Urgente chirurgicale abdominale

Traumatismele abdominale
Traumatismele abd = leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului - particulariti caracteristice traumatismelor abdominale: - poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani - efectul este mai important dac musculatura este relaxat - o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferior i bazin) - unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul - orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale).

I. Etiopatogenie i clasificare

- frecvena = 10-14% , primul loc din punct de vedere al gravitii - politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) i membrelor (30%) - sexul masculin: 80,9% - orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a Clasificarea anatomopatologic contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale abd fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor - in funcie de str morfologice interesate: contuzii abd cu leziuni parietale / viscerale / mixte (leziuni parietale i viscerale); plgi abdominale (traumatisme deschise, rni): nepenetrante (peritoneu parietal integru) / penetrante (interesare i a peritoneului parietal) - fiecare dintre variante poate fi: plag simpl (fr leziuni viscerale) / cu interesare visceral (ex. traumatismul renal). Moduri de aciune ale agentului vulnerant contuziile abdominale: - percuie: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n micare e proiectat asupra agentului vulnerant; - compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul n micare; - lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie brusc), contralovitur (n cderi de la nlime n picioare sau n ezut); - suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap; - explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale; - mecanisme complexe. viscerele cavitare: - predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire) - explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc) - smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu inerie mare). viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale: - zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant) - smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur). Circumstane etiologice ale traumatismelor abdominale: - accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.); - accidente de munc (industrie, agricultur, construcii); - accidente de sport i joac; - accidente casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.); - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.; - tentative de sinucidere. Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant:

- agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse (coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru); - leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sczut (2%) - 35% - plgi nepenetrante, restul de 65% - numai 35-40% prezint i leziuni viscerale - leziunile viscerale = unice sau multiple - viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers; - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu interesare plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de natura proiectilului (glon, schij) i de viteza de deplasare

II. Anatomie patologic

A. Leziunile parietale 1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal): - agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal - alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale - nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic. 2. Hematomul subaponevrotic: - localizat mai ales n teaca dreptului abdominal - apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne - aspectul local este n funcie de intensitatea sngerrii i de integritatea foiei anterioare a tecii dreptului - tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului este intact - echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism. 3. Eventraia posttraumatic: existena unei soluii de continuitate musculo-aponevrotice, ruptura peritoneului parietal - dac defectul parietal este mic exist riscul strangulrii viscerelor herniate. 4. Plgile parietale nepenetrante. 5. Evisceraia posttraumatic - consecina plgilor penetrante abdominale - prezint risc de strangulare a viscerelor eviscerate, cu instalarea unui sindrom subocluziv sau chiar a unei ocluzii nete. B. Leziunile viscerelor cavitare 1. Stomacul - rar interesat n cursul traumatismelor abdominale (3% n timp de pace, 13% n timp de rzboi) - leziunile gastrice sunt frecvent asociate altor leziuni viscerale. - tipuri: - contuzii ale stomacului: - localizate frecvent n regiunea antropiloric - de la simplu hematom intramural pn la ruptur parietal complet sau incomplet (cu mucoas intact), sau pn la adevrate dilacerri gastrice; - plgi ale stomacului: unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare att a peretelui anterior ct i a celui posterior al stomacului) frecvente cele penetrante (nepate sau mpucate) 2. Duodenul - este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal. - poate prezenta: - contuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, fr ntreruperea continuitii esuturilor - hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare - rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); pot fi - intraperitoneale (cu peritonit) - retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale: spaiul retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr-un amestec de snge, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd o coloraie galben-verzui pata Winiwater) - plgi duodenale intra sau retroperitoneale

3. Intestinul subire i mezenterul - cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele abdominale nchise sau deschise. - pot prezenta: - hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui intestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar; - rupturi ale intestinului; - plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos) pn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc (efectele cinetice se sumeaz cu cele termice i vibratorii, realiznd explozia intestinului); - leziuni ale mezenterului: - hematom - rupturi: verticale mai puin grave, paralele cu intestinul - mai grave - funcie de sediul i ntinderea leziunii: rupturile situate n imediata vecintate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; - rupturile lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalitii unei poriuni ntinse de intestin. 4. Colonul i mezourile sale - n principiu aceleai tipuri lezionale ca i intestinul subire - unele particulariti legate de: - prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul ascendent i cel descendent) leziunile acestora sunt mult mai grav evolutive dect cele ale segmentelor mobile intraperitoneale - coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit. 5. Rectul patologie traumatic particular : - plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului; - traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice sau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat); - traumatisme rectale particulare: - corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase de pete sau pasre, etc.) - corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale - explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici sau ca urmare a unor aa-zise glume. C. Leziunile viscerelor parenchimatoase 1. Ficatul: poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abd, precum i n traumatismele complexe toraco-abd a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic: - hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a pn la 2-3 litri de snge; hematoamele mici se pot resorbi spontan, iar ele voluminoase se pot rupe secundar dup cteva ore-zile producnd ruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundar; - plgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin arme de foc, cu dilacerri importante ale parenchimului hepatic; - cavitatea central este o leziune proprie ficatului, aprnd compresiunea circumferenial a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zon de necroz central i hematom ce se evacueaz prin cile biliare hemobilie; - smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice). b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave). 2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante: - rupturi i plgi ale splinei; - hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroz i calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar (interval asimptomatic Baudet) i hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar ntr-un viscer din vecintate;

III. Diagnostic

- smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice, dei excepional exist cazuri n care spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan (constituie aa-zisele plgi uscate). - clinic: - semn Kehr: sensibilitatea hipocondrului stg cu iradiere n umrul stg, accentuate la inspir sau la flectarea trunchiului pe bazin - semn Ballance: matitate regional la percuia flancului stng 3. Pancreasul: rar lezat n traumatismele abdominale (1-2%) - cel mai adesea interesat n contuziile abdominale n care agentul vulnerant acioneaz perpendicular pe peretele abdominal i strivete pancreasul de coloana vertebral - clasificarea Herve i Arrishi / Lucas = 4 leziuni fundamentale n traumatismele pancreasului: - contuzia simpl cu integritatea capsulei i canalelor pancreatice; - ruptura pancreasului cu rupturi canaliculare superficiale; - ruptura pancreasului cu seciunea Wirsungului; - zdrobirea pancreasului interesnd ntreaga structur glandular. - spasmul constant al sfincterului Oddi determin scurgerea i difuziunea intra i/sau extraglandular a sucului pancreatic, cu apariia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice posttraumatice D. Hematomul retroperitoneal = colecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale - sursa sngerarii poate fi reprezentat de: - fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractur sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului - leziuni ale vaselor mari retroperitoneale, ale glandelor suprarenale, ale rinichiului. E. Traumatismele rinichiului: cea mai frecvent surs de sngerare retro-peritoneal a) Leziuni ale parenchimului renal: - fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple / fisura renala parenchimatoase subcapsulare; - fisura renal cu capsul rupt (40%) hematom perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal; - zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru hemostaz. b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral. - investigarea funciilor vitale si aprecierea gradului de contien - examenul rapid al tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan lezional - politraumatism = examenul clinic se desfoara concomitent sau dup executarea msurilor pt restabilirea funciilor vitale - obligativitatea examinrii bolnavului n dinamic la intervale scurte

1. Anamneza - de la bolnav (dac starea sa de contien o permite) sau de la nsoitori i urmrete n general urmtoarele elemente: - timpul scurs de la accident - tipul accidentului, natura agentului vulnerant i condiiile n care a acionat; - poziia corpului n momentul impactului; - momentul traumatismului n raport cu diverse acte fiziologice (ingestia de alimente, defecaia, miciunea), deoarece starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor cavitare poate influena tipul i gravitatea leziunilor; - localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii abdominale spontane (accentuarea durerii la examinri repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic); - semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparintori: hematemez, melen, hematurie, rectoragii; - afeciuni abd /extraabd preexistente traumatismului care favorizeaz ruptura unor viscere: splenomegalie, steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumori hepatice, chist de ovar, piosalpinx, etc.; - boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori agravani cu implicaii prognostice. 2. Examenul clinic obiectiv - urmrete s evidenieze prezena i amploarea ocului, leziunile peretelui abdominal, prezena sindroamelor abd majore (sindromul peritonitic i/sau de hemoragie intern). - dificultile majore de diagnostic sunt ridicate n special de contuziile abdominale i plgile nepenetrante. - examenul clinic trebuie completat obligatoriu de: cale venoasa mare, sonda nazo-gastrica, sonda vezicala

- la sfritul unui examen clinic corect i complet trebuie s se poat rspund ct mai corect la urmtoarele ntrebri: - dac traumatizatul este sau nu este n stare de oc; - dac leziunile sunt parietale i / sau viscerale, cu eventual precizare a acestora; - dac exist sau nu leziuni viscerale extraabdominale asociate. a) Examenul general - urmrete n primul rnd evidenierea ocului - amploarea iniial nu poate fi totdeauna asociat cu existena unei leziuni viscerale - se poate remite dup o reanimare corect i nu mai apare dac nu exist leziuni viscerale majore. - ocul hipovolemic: apare cnd pierderea de snge este mai mare de 30% din volumul sangvin normal; de principiu, ocul care nu rspunde la o terapie intensiv corect condus impune intervenia chirurgical; - ocul septic: nsoete de regul leziunile viscerelor cavitare, apare mai trziu, la 6-12h de la accident, intensitatea i amploarea fiind n funcie de septicitatea coninutului viscerului lezat; este mai complex i mai grav dect ocul hipovolemic b) Examenul clinic obiectiv propriu-zis: inspecie, palpare, percuie i auscultaie + tueul rectal i / sau vaginal 3. Investigaii paraclinice a) Investigaii biologice: - grup sangvin, Rh (investigaii obligatorii); - hemoleucogram: hemoglobina i hematocritul aprecierea gravitii i evoluiei sindroamelor hemoragice; trebuie urmrite n dinamic - valoarea hematocritului poate fi la nceput normal, hemodiluia care duce la scderea hematocritului ncepnd la 30 minute de la debutul hemoragiei i artnd valoarea real a deficitului hematic abia la 12 ore; hiperleucocitoza nsoete de regul sindroamele peritonitice secundare leziunilor viscerelor cavitare, dar este ntlnit constant la valori care depesc 15000/mmc i n rupturile de ficat sau splin (95%); - examenul de urin: evideniaz hematuria; n plus poate ateniona asupra unor eventuale afeciuni preexistente traumatismului (hepatice, renale, diabet) ce pot influena negativ evoluia bolnavului; - amilazele serice i urinare; - rezerva alcalin i gazele sangvine; - ureea, ionograma, glicemia: importante n aprecierea bilanului biologic general. b) Investigaii radiologice (efectuate doar n cazurile cu dg incert n care starea pac permite o temporizare a interveniei) - rx abdominal simpl: relev pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, colecii lichidiene (hematom subcapsular splenic, hematom retroperitoneal), nivele hidroaerice (ileus dinamic), corpi strini intraabdominali, fracturi de bazin - rx toracic simpl: obligatorie n toate traumatismele abdominale; - examenul gastroduodenal cu gastrografin (nu bariu, deoarece trecerea sa eventual n peritoneu poate da procese inflamatorii reacionale generatoare ale unor ocluzii postoperatorii precoce); - urografia intravenoas: impus de prezena hematuriei sau a altor semne ce ridic suspiciunea unei rupturi de rinichi; - cistografia: cnd se suspecteaz o leziune vezical; - explorarea cu substan de contrast a plgilor abdominale, lombare, fesiere sau perineale. c) Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: - investigaie simpl i extrem de util - se practic n patru cadrane sau, de obicei, numai n cadranul inferior stng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei bispinoase - indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte i la politraumatizaii cu leziuni craniene i/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat - contraindicat la gravide, la pac cu distensie abd important i la cei cu operaii abdominale multiple n antecedente - puncia pozitiv extrage snge, bil, lichid intestinal, urin, etc. - performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin tehnica lavajului peritoneal: - puncia lavaj este considerat pozitiv dac analiza lichidului de spltur evideniaz > 100.000 hematii/mmc > 500 leucocite/mmc > 100 U. amilaz/litru

deceleaz pigmeni biliari sau particule alimentare. - numai puncia pozitiv are valoare diagnostic absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude existena unei leziuni viscerale abd dac semnele clinice i celelalte investigaii paraclinice o indic i impun laparotomia exploratorie de urgen d) Alte investigaii: - arteriografia selectiv: util n rupturile n 2 timpi ale viscerelor parenchimatoase; poate fi folosit i ca mijloc de hemostaz prin embolizarea vasului ce sngereaz; - scintigrafia; - echografia abdominal; - colecistocolangiografia; - splenoportografia; - laparoscopia: util n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu persistena semnelor clinice de leziune visceral, sau la politraumatizai, unde simptomatologia abdominal poate fi mascat sau estompat de alte leziuni. 4. Aspecte importante de reinut - tabloul clinic general este dominat de 2 elemente: ocul primar i sindroamele abd majore (peritonitic / hemoragie intern). socul primar - domin tabloul clinic la debut; poate domina tabloul clinic un timp ndelungat - este iniial un oc reflex - n general se remite sub terapie volemic i sedative - dac este grav poate masca semne abdominale importante cum ar fi contractura muscular - poate fi n mod eronat atribuit unor leziuni viscerale abdominale (n special parenchimatoase), ducnd la o laparotomie intempestiv i inutil, dup cum este posibil i eroarea de a atribui ocului unele semne care indic de fapt o leziune visceral important. - dac situaia nu impune laparotomia de urgen, 3-4 ore de observaie + terapie intensiv de deocare clarific tabloul clinic - n perioada de observaie terapia de deocare se va limita la sedative i terapie volemic, antialgicele majore fiind contraindicate deoarece pot masca contractura sau aprarea muscular. Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluat prin calcularea Indicelui Traumatic Abdominal (ITA) - se nsumeaz indicii traumatici ai fiecrui organ interesat n traumatism - fiecare indice = produs dintre Scorul Lezional Abreviat (SLA) modificat (I = minim, II = minor, III = moderat, IV = major, V = maxim) i un factor de risc propriu fiecrui organ abdominal: V pentru dudoden i pancreas IV pentru ficat, colon i vase mari III pentru splin, rinichi i ci biliare extrahepatice II pentru stomac i intestin subire I pentru vezicula biliar - exemplu: o plag abdominal mpucat ce a produs o leziune major de splin, o leziune moderat de stomac i o leziune minor de colon are ITA = 26 (splin = 4 x 3 ; stomac = 3 x 2 ; colon = 2 x 4). ITA > 25 se coreleaz cu creterea important a complicaiilor postoperatorii, n timp ce ITA < 10 exclude aceste complicaii Clasificare schematic a leziunilor viscerelor abdominale dup gravitate (SLA): a) Traumatisme hepatice: - gradul I = avulsie a capsulei sau fisur parenchimal cu adncime < 1 cm; - gradul II = rupturi de parenchim cu adncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul < 10 cm sau plag penetrant periferic; - gradul III = rupturi parenchimale adnci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plag penetrant central; - gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masiv a unui ntreg lob hepatic - gradul V = distrugere extensiv bilobar sau leziune retrohepatic a VCI b) Traumatisme splenice: - gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafa sau leziune capsular fr sngerare cu adncime < 1 cm - gradul II = hematom subcapsular neexpansiv cu 10-50% din suprafa, hematom intraparenchimatos neexpansiv cu d < 2 cm, leziune capsular cu sngerare activ sau leziune cu adncime parenchimal de 1-3 cm care nu implic vasele trabeculare - gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafa sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu sngerare activ, hematom intraparenchimatos cu d > 2 cm sau expansiv sau leziune cu adncime parenchimal > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare

- gradul IV = hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ, respectiv leziune cu interesarea vaselor segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizri majore ( > 25% din splin) - gradul V = zdrobirea splinei sau leziune vascular hilar cu devascularizarea acesteia. c) Traumatisme pancreatice: - gradul V = leziune - gradul I = contuzie simpl; duodenopancreatic ce necesit - gradul II = leziuni parenchimale superficiale; DPC. - gradul III = leziuni ale canalului Wirsung la nivel corporeof) Traumatisme intestinale: caudal; - gradul I = contuzia / secionarea - gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic; seroasei - gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului i - gradul II = plag penetrant; coledocului sau duodenului, sau ale ambelor. - gradul III = ruptur pe < 25% din d) Traumatisme gastrice: circumferin sau 2-3 leziuni - gradul I = lezarea unui singur perete gastric; perforative; - gradul II = prezena unei leziuni penetrante; - gradul IV = ruptur pe > 25% din - gradul III = distrucie parietal minor; circumferin sau 4-5 leziuni - gradul IV = leziune ce necesit rezecie gastric minimal; perforative; - gradul V = leziune ce necesit rezecia a > 35% din - gradul V = leziune ce intereseaz i stomac. circulaia nutritiv sau > 5 leziuni e) Traumatisme duodenale: perforative. - gradul I = contuzie duodenal; g) Traumatisme colonice: - gradul II = leziune total a grosimii peretelui dd < 25% din - gradul I = afectarea seroasei; circumferin; - gradul II = leziune parietal unic; - gradul III = leziune duodenal cu defect parietal - gradul III = afectare parietal < 25%; circumferenial > 25%, fr interesare a vascularizaiei; - gradul IV = afectare parietal > 25%; - gradul IV = leziune duodenal major ce intereseaz - gradul V = afectare major a ntregul perete duodenal i circulaia nutritiv; peretelui colonic i a aportului sangvin

IV. Tratament

A. Tratamentul de urgen / de prim ajutor la locul accidentului / dispensarul medical / pe timpul transportului: - obiective: - scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi; - evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor; - restabilirea i meninerea funciilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgical calificat. - mijloace terapeutice de prim ajutor: - asigurarea libertii cilor aeriene superioare; oxigenoterapie pe sond nazal sau masc; - hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile; - autotransfuzia prin ridicarea membrelor inf sau prin poziie Trendelenburg; perfuzia de snge, plasm sau substitueni; - combaterea durerii cu antialgice obinuite (morfina i derivaii ei pot fi folosite numai dac diagnosticul lezional este cert sau bolnavul trebuie transportat la mare distan). - trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimrii cardio-respiratorii (RCR): - resuscitarea de baz (de urgen, basic cardiac life support = BCLS), cu 3 obiective: A (airway) = eliberarea cilor respiratorii; B (breath) = respiraie artificial; C (circulation) = restabilirea circulaiei - resuscitarea avansat (advanced cardiac life support = ACLS), cu 3 obiective: D (drugs) = medicamente (adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii perfuzabile, etc.); E (ECG) = fibrilaie ventricular ? asistolie ? complexe bizare ? F (fibrillation) = tratamentul fibrilaiei ventriculare - resuscitarea prelungit (prolonged life support), cu 3 obiective: G (gauging) = evaluarea cauzelor i a anselor de recuperare; H (human maintaining) = resuscitarea cerebral; I (intensive care) = terapie n regim ATI. B. Tratamentul n serviciul de chirurgie: echip complex - tratamentul medical: - combaterea ocului - antibioticoterapia profilactic, cu spectru larg, nceput precoce, n doze mari, indicat la: - toi bolnavii cu plgi penetrante abdominale - pt. leziuni viscerale - meninut cel puin 7 zile - seroprofilaxia antitetanic obligatorie la toi traumatizaii - tratamentul chirurgical urmrete - rezolvarea sindromului peritonitic (ndeprtarea cauzei de contaminare peritoneal, lavaj abundent i drenaj)

- rezolvarea sindromului hemoragic (hemostaz chirurgical). STOMAC Plgile gastrice = avivare margini, sutur n 2 straturi Plgi delabrante, ntinse = rezecie gastric cu GDA sau GEA RECT Toaleta minuioas a cavitii peritoneale, aspiraia Poriunea intraperitoneal: sucului gastric, drenaj - plgi mici: sutur primar cu drenaj presacrat Sonda nazo-gastric = obligatorie pn la reluarea - plgi ntinse: rezecie anterioar de rect Dixon, tranzitului operaie Hartmann eventual cu reintegrare de Complicaii imediate = hemoragie, peritonit prin ans dezunire anastomotic Hematomul subperitoneal: Complicaii tardive = abcese subhepatice sau - sutura n 2 straturi a plgilor decelate ( perei subfrenice ampul rectal, faa posterioar a rectului) - drenaj extraperitoneal DUODEN - eventual colostomie temporar Hematomul intramural = incizie i evacuare Poriunea perineal sau anal: Plgi mici = sutur primar - inspecie canal anal, ampul rectal, spaiu Plgi extinse cu risc de stenoz = nfundare capete i perirectal GEA - suturi pe cale endoanal Defecte duodenale largi = duodenojejunoanastomoz latero-lateral (Tomoda) FICAT Ruptura duodenal subampular = sutura plgii i Leziuni mici, cu hemoragie moderat sau inexistent GEA cu excludere piloric (Vaughan) = drenaj subhepatic Plgi liniare fr pierdere tisular: INTESTIN SUBIRE - sutur simpl cu fire n U de catgut Plgi mici = sutur primar - pedicul epiploic vascularizat de nvelire Plgi alturate mici = unire orificii i sutur - colagen micronizat Plgi multiple, etajate = rezecie ans cu - manevra Pringle = control hemostaz pentru 15 anastomoz min; sub prednisolon 20 min Asocierea contuziei mezenterice = rezecie ans cu Plgi profunde anfractuoase : anastomoz - debridare excizie drenaj cu hemostaz la vedere Suprafaa de afectare mezenteric dicteaz - leziuni marginale rezecie atipic hepatic ntinderea rezeciei Plgile arterei hepatice: sutur simpl, grefon venos sau sintetic COLON Plgile arborelui biliar: colecistectomie, coledocorafie Plgi de dimensiuni mici = excizie margini cu sutura cu tub Kehr, anastomoze coledoc-duoden sau primar coledoc-jejun, reconstrucie cu grefon Plgi extinse cu contaminare fecal = exteriorizare Complicaii postoperatorii: leziune: - hemoragia - anus temporar pe baghet - necroza: septic suprainfecie de esuturi - dup 10-14 zile colonul vindecat este reintegrat nedebridate, devitalizate; poate evolua spre abdominal peritonit, septicemie; necesit antibioterapie, - dac nu se vindec transformare n colostom corticoterapie, hepatotrofice prin montare sond Pezzer - fistulele biliare: duc la peritonite biliare Traumatisme ntinse de colon transvers i sigmoid : - rezecie colic segmentar, anus temporar n SPLINA eav de puc Atitudine conservatoare sau chirurgie minim: - sigmoidul beneficiaz i de operaie Hartmann 1. Hematom subcapsular simplu, neexpansiv (I, (nfundare capt distal) II) Traumatisme ntinse de colon ascencent i 2. Fisuri ce pot fi suturate, plombate cu epiploon descendent: sau nchise cu colagen micronizat - hemicolectomie dreapt cu 3. Rezecie parial ileotransversoanastomoz 4. Fisurile multiple = procedeu de contenie - hemicolectomie stng, anus iliac temporar, atele din material sintetic anastomoz colorectal ulterior 5. Utilizare de fragmente splenice nvelite n epiploon Indicaii de splenectomie (TRAUB): 1. Leziuni majore asociate 2. Leziuni multiple i/sau profunde, necontrolabile 3. Afectare de hil 4. Imposibilitatea hemostazei

Peritonitele
Peritonitele = un grup de afeciuni abdominale, caracterizate prin inflamaia (generalizat sau localizat) a peritoneului. - peritoneul = membrana mezotelial care tapeteaz faa intern a pereilor cavitii abdominale (peritoneul parietal) i viscerele abdominale (peritoneul visceral) - cele dou foie ale peritoneului se continu una cu cealalt iar ntre ele se gaseste cavitatea peritoneal - proprieti specifice: - suprafa foarte extins (1,7 m2) - funcie secretorie + de resorbie - funcie de aprare (mecanisme imune locale,chemotactism) - sensibilitate (inervaie foarte bogat) - n anumite condiii patologice, cavitatea peritoneal devine real, prin acumularea unor secreii: puroi, snge, ascit transudat (ascit) exudat - acumulare intraperitoneal de lichide, n mod - acumulare intraperitoneal de lichide, n pasiv mod activ - cauza: modificri hemodinamice locale (crete - cauza: vasodilataie, permeabilitii presiunea n sistemul portal i cav inferior) capilare - lichidul are o compoziie asemntoare plasmei - lichidul e bogat n fibrin, mucus i sanguine elemente celulare - apare n sindromul de iritaie peritoneal Clasificare 1. Dup calea de ptrundere peritonite primitive peritonite secundare - seroasa peritoneal este inoculat de la - seroasa peritoneal este inoculat prin distrugerea distan integritii tractului digestiv (proces patologic - sursa infeciei = focar situat la distan de intraabdominal) peritoneu - sunt cele mai frecvente (95%) - sunt rare (sub 5%) - sunt pluribacteriene - sunt monobacteriene - reprezint adevratele peritonite chirugicale 2. Dup evoluie: acute / cronice 3. Dup agentul cauzal aseptice (chimice): inflamaia nu este de natur bacterian, ci chimic, iritativ (HCl, sruri biliare, fermeni pancreatici) septice (bacteriene) Principalele boli cauzatoare de Cele mai frecvente bacterii identificate peritonit bacterian n peritonite - apendicita acut - aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, - ulcerul gastric i duodenal perforat Klebsiela) - salpingita acut - aerobi gram negativi (Enterococi) - colecistita acut - anaerobi (Bacteroides, Clostridium) - pancreatita acut - fungi (Candida) 4. Dup extensia procesului inflamator peritonite generalizate (difuze): procesul inflamator se extinde la ntreaga seroas peritoneal peritonite localizate: inflamaia se localizeaz doar la o parte a cavitii peritoneale

Cauze de peritonit secundar 1- perforaie apendicular; 2 - perforaie ulceroas; 3 - perforaie colecistic; 4 - perforaie tubar; 5 - perforaie tubar; 6 - perforaie sigmoidian; 7- perforaia intestinului subire; 8 - ganglion limfatic abcedat, perforat; 9 - plag penetrant i perforant

Cile de inseminare a peritoneului n peritonitele primare A - calea genital ascendent B - calea hematogen C - calea limfatic transdiafragmatic D - calea transmural E - calea urinar

Germeni aerobi: E. Coli, Aerobacter, streptococ, Klebsiella, Pseudomonas, Proeus, stafilococ auriu si altii Germeni anaerobi: bacteroides, stretococ anaerob, stafilococ anaerob, clostridia si ali germeni. . Anatomie patologic - n fazele iniiale, seroasa i pierde luciul, devenind congestiv (din cauza edemului masiv) - peretele intestinal se ngroa (hiperemie, edem, distensie); inflamaia peritoneului, duce la paralizia musculaturii intestinale subiacente - legea Stokes - epiploonul devine turgescent, edemaiat, dirijat spre focarul infecios - datorit modificrii permeabilitii capilare, apare exudatul peritoneal la nceput, are aspect clar; ulterior devine tulbure, purulent, urt mirositor, coninnd detritusuri; ansele noat n puroi - nu n toate cazurile ntlnim acelai tablou: - peritonitele uscate, aprute prin lips de reactivitate: cantitatea de lichid peritoneal este foarte mic - peritonitele secundare aprute prin permeaie parietal: fara perforaie macroscopic (infarct intestinal) - clasificare peritonite secundare in functie de tipul revarsatului peritoneal examimnat macroscopic intraoperator: - peritonite sero-fibrinoase: peritonite in faza initiala / produse prin perforatii acoperite (de obicei, gastroduodenale) - peritonite purulente: peritonite avansate, al caror revarsat marturiseste prin aspectul sau purulent conflictul in curs dintre germenii agresori si sistemul defensiv antimicrobian al organismului - peritonitele fecaloide: sunt cele mai septice dintre variante intrucat continutul colic se revarsa nemijlocit in cavitatea peritoneala; asemenea peritonite se produc mai ales prin perforatii la nivelulcolonului proximal (de staza si resorbtie) - peritonitele biliare: se intalnesc fie sub forma de peritonite prin permeatie (colecistite acute,hidrops, empiem, necroze fara perforatie) sau prin revarsat biliar in cavitatea peritoneala (colecistite gangrenoase perforate) Fiziopatologie - indiferent de etiologie, peritonitele genereaz o serie de modificri fiziopatologice locale i generale, care evolueaz n cadrul unui oc hipovolemic i toxico-septic, determinnd n final organele s nu mai poat menine homeostazia organismului - acut aspect sumbru = CHAOS: Cardiovascular Shock + Homeostasis + Apoptosis + Organ disfunction + Immune Suppression - aceast evoluie depinde de doi factori: 1. numrul i virulena germenilor infectani 2. reactivitatea particular a pacientului

I. Peritonite acute difuze

Tabloul clinic A. Simptomatologie 1. Semne funcionale durerea:

- simptomul cel mai constant, care atrage atenia asupra cavitii abdominale - se vor preciza urmtoarele caractere ale durerii: debutul, sediul, evoluia, iradierea, paroxismele - se zice c bolnavul artnd cu degetul locul dureros, arat i sediul perforaiei. - caracteristici ale durerii: - poate fi violent, aprut brusc, n plin stare de sntate aparent, asemntoare cu o lovitur de pumnal - caracteristic perforaiei ulceroase - alteori este de intensitate crescut progresiv, nsoit de febr i vrsturi perforaie apendicular - poate fi estompat, acompaniat de febr, rspndit difuz n tot abdomenul peritonit de cauz ginecologic, sau cea aprut la bolnavi denutrii, cu reactivitate sczut - poate fi camuflat de o plag operatorie, bolnavul confundnd-o cu durerea provocat de aceasta - n peritonitele postoperatorii - debutul n epigastru al durerii, violent, sugereaz ulcerul gastric sau duodenal perforat - debutul n hipocondrul drept, poate fi datorat unei colecistite acute - durerea, n scurt timp de la apariie, are tendin de generalizare n tot abdomenul - poate iradia n umrul drept sau stng, spre zona interscapular iritare peritoneului subdiafragmatic - durerea este exacerbat de micrile bolnavului, obligndu-l s ia diferite poziii antalgice - intens, accentuat de micri, tuse - localizarea evoluie fazic: iniial in dreptul viscerului perforat, ameliorat un interval de 12 ore, ulterior generalizat in intreg abdomenul - evolutie simptomatologie: 1. Durere, stare generala alterata, contractura musculara 2. Ameliorarea durerii, starea generala relativ buna, contractura persista 3. Durere, varsaturi, distensie abdominala, tahicardie vrsturile nu caracterizeaz peritonitele n faza de debut, dar totui sunt prezente - la nceput sunt alimentare, apoi biliare (prin mecanism reflex.); n fazele tardive, sunt fecaloide (mecanism paralitic) - duc la deshidratarea bolnavului, la pierderi de clor i astfel la accentuarea ocului toxic oprirea tranzitului intestinal (fecal i gazos): ncetinirea tranzitului sau oprirea lui, caracterizeaz peritonita difuz - exista forme care evolueaz cu fals diaree, la copii / n cazul peritonitelor primitive (streptococice, pneumococice) sughiul: semn tardiv i grav - apare prin iritarea nervului frenic - este agravat i de staza gastric la bolnavii incorect aspirai 2. Simptome obiective inspecie: - abdomenul e imobil, retractat, nu particip la micrile respiratorii - la bolnavii slabi, se evideniaz relieful muchilor drepi abdominali - tusea este dureroas (semnul tusei) sau imposibil palpare - durerea provocat - sediul dureros maxim sugereaz locul de debut al iritaiei peritoneale - semnul Blumberg - decompresiunea brusc a peretelui abd dup o palpare blnd, profund, poate fi dureroas - aprarea muscular marcheaz debutul iritaiei peritoneal - reprezint contractura voluntar a muchilor drepi abdominali, ca rspuns la palpare - aprarea muscular poate fi nvins printr-o palpare blnd i progresiv (semnul Oudard) - contractura muscular = cel mai constant i sigur semn al peritonitei = contractur involuntar i neprovocat a musculaturii abdominale - caracteristici: dureroas, tonic permanent i invincibil * in toat patologia nu pare s fie un semn att de util, de decisiv, de indispensabil i salvator. Acest semn este cel mai bun avertisment al primei zile. - MONDOR - poate fi localizat unilateral i atunci deplaseaz uor ombilicul de aceeai parte (semnul Cotin-Meyer) - atunci cnd este generalizat, d aspectul clasic de abdomen de lemn - poate fi mascat de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor trebuie difereniat de falsa contractur a fricoilor, simulanilor sau psihopailor (dispare atunci cnd sustragem atenia pacientului de la actul palprii) percuia: dureroas n dreptul focarului de infecie (semnul Mandel sau semnul rezonatorului)

- se asociaz cu hiperestezie cutanat (Dieulafoy) - poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate auscultaia: evideniaz n fazele avansate linitea abdominal. tueul rectal sau vaginal: informaii asupra fundului de sac Douglas (durere, bombare) / coexistenei unui proces inflamator genital 3. Semne clinice generale febra: - n general mare (38-39 ), are o evoluie n platou, sau prezint o cretere progresiv - o temperatur normal, nu exclude peritonita * S reii c la o temperatur de 37C un bolnav poate s aib peritonit, este un mare pas. MONDOR - lipsa creterii temperaturii poate apare la vrstnici sau tarai frisoanele: mici i repetate, n general / frison solemn, n peritonitele primitive pulsul: lipsa concordanei dintre puls i temperatur, este un semn de mare gravitate (crus medicorum) tensiunea arterial: scade atunci cnd se instaleaz starea de oc dispneea i respiraia superficial: respiraia este scurt i rapid iar ochii bolnavului sunt strlucitori faciesul peritoneal: fa palid-pmntie acoperit de sudori reci, nas ascuit, ochi nfundai n orbite, cearcne albastre, brbie proeminent, bti ale aripilor nazale B. Examinri paraclinice laborator - hiperleucocitoza (peste 12.000/mm3); exist si peritonite cu leucogram normal / leucopenie (vrstnici, tarai) - hematocrit crescut (cu hemoconcentraie) - ureea crescut (secundar suferinei renale) - acidoz mixt - ionograma (tulburri ale Na, K, Cl) examen radiologic: pneumoperitoneu, anse intestinale destinse (ileus), nivele hidroaerice dispuse n mozaic, lichid peritoneal ecografie computer tomografie: deceleaz lichidul din cavitatea peritoneal laparoscopia: ofer posibilitatea inspectrii cavitii peritoneale Important de reinut - n peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite trebuie s fie clinic *contractura abdominal odat aprut, ora discuiilor a fost ncheiat. A sosit momentul bisturiului. MONDOR - diagnosticul pozitiv este dificil de precizat n formele fruste sau n cele astenice ale peritonitei: vom cuta aici aprarea muscular, mai dificil de evideniat dect contractura i vom avea n permanen n minte faptul c semnele locale trec pe planul doi, sindromul septic fiind cel care predomin - diagnosticul etiologic al unei peritonite este important de precizat, n scopul alegerii cii optime de abord; anamneza, vrsta i sexul pacientului, sediul maxim al durerii la debut sunt elemente care uureaz stabilirea unui diagnostic etiologic. - exist situaii n care diagnosticul este confirmat doar intraoperator: Mai bine s regret la masa de operaie, dect la cea de necropsie. - IACOBOVICI Forme clinice 1. Forma acut: cea mai frecvent 2. Forma supraacut: caracterizat prin intensificarea tuturor semnelor de iritaie peritoneal 3. Forma subacut: prezint o simptomatologie atenuat, prognosticul este favorabil 4. Peritonita toxic - semnele generale domin tabloul clinic, semnele locale sunt estompate - apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonit i care reacioneaz paradoxal - sunt grave, frecvent duc la deces 5. Peritonitele astenice - forma astenic de la nceput, se ntlnete rar, ndeosebi la bolnavii tratai cu cortizon - forma neglijat, este peritonita care a ajuns ntr-un stadiu terminal, atunci cnd semnele clinice sunt extrem de estompate - forma rcit prin antibiotice, apare ca o form .decapitat., care evolueaz fr contractur i chiar fr durere 6. Peritonita postoperatorie - de cele mai multe ori, la cteva zile postoperator, apare simptomatologia clar a unei peritonite

- n alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de sedative i antialgice sau confundate cu o banal durere postoperatorie; - n asemenea cazuri, peritonita poate fi bnuit datorit urmtoarelor semne: - nereluarea tranzitului digestiv - reapariia stazei gastrice dup o perioad de evoluie favorabil - tulburri respiratorii - oligurie cu evoluie spre IRA Diagnostic diferenial A. Abdomenul acut medical 1. Colica biliar se exclude prin localizarea tipic n hipocondrul drept, iradiere posterosuperioar interscapulovertebral drept, sau n umrul drept 2. Colica reno-ureteral, se caracterizeaz prin durere violent cu sediul lombar care iradiaz anterior, spre organele genitale externe i se nsoete de polakiurie i hematurie 3. Colica saturnin: antecedentele profesionale, lizereul gingival, temperatura normal i dozarea plumbului sanguin confirm diagnosticul 4. Colica tabetic, apare n plin puseu acut al bolii; R.B.W. este pozitiv; evideniem semnul Argyll-Roberston (anizocorie, neregularitatea conturului pupilar, abolirea reflexului fotomotor cu pstrarea celui de acomodare) 5. Porfiria acut: durere intens, ileus dinamic, febr, hiperleucocitoz, care au caracter intermitent; n contact cu aerul, urina devine brun nchis i conine porfibilinogen (testul WatsonSchwartz) 6. Cauze rare: purpura reumatoid, periarterita nodoas, pileflebita, infarctul renal sau splenic B. Falsul abdomen acut medical 1. Infarctul miocardic acut se poate nsoi de dureri epigastrice i vrsturi - antecedentele coronariene ale bolnavului, caracterele durerii - creterea transaminazelor serice, a LDH-ului, precum i aspectul EKG tipic, confirm infarctul 2. Afeciuni toracice care pot debuta cu dureri abdominale, dar fr contractur: embolia pulmonar, pneumonia bazal, pleurezia purulent, pericardita 3. Zona Zoster: dureri abdominale difuze, fr contractur muscular i cu fenomene de acompaniament toracic (ndeosebi atunci cnd e localizat pe ultimii nervi abdominali) 4. Gripa: n cursul epidemiilor de grip crete frecvena peritonitelor de cauz apendicular 5. Intoxicaii generale: hiperazotomia, coma diabetic 6. Falsul abdomen acut de origine medicamentoas: eritromicina, izoniazida, beta-blocante C. Abdomenul acut chirurgical 1. Infarctul entero-mezenteric - frecvent la cardiaci - durere profund, intens, sindrom pseudoocluziv - fals sindrom de hemoragie intern 2. Ocluzia intestinal: - abdomenul este mai mult destins dect contractat - examenul radiologic evideniaz imagini hidro-aerice 3. Pancreatita acut: dg dif dificil durerea epigastric violent cu iradiere n bar, terenul obez, sindromul fals de hemoragie intern cu oc, sindromul pseudoocluziv cu lipsa diagnosticului de organ, amilazele crescute, vin n sprijinul diagnosticului 4. Hemoperitoneul, poate mbrca aspectul de peritonit: sarcina extrauterin rupt, ruptura foliculului de Graaf 5. Torsiunea de organe: durerea este violent, debutul este brusc - contractura este rar - palpatoric, putem evidenia tumora (chist ovarian, fibrom uterin pediculat,torsiunea marelui epiploon) 6. Adenita mezenteric: prezint aprare muscular, evolueaz favorabil sub tratament antiinflamator Tratament - prognosticul peritonitelor este sever i depinde de: etiologie, timpul de evoluie pn la tratament, terenul bolnavului - rata mortalitii este de 10-20% i crete la 80% n cazul peritonitelor neglijate - tratamentul vizeaz trei obiective principale: reanimarea, antibioterapia i intervenia chirurgical 1. Reanimarea trebuie s fie rapid i susinut si urmrete urmtoarele obiective: a) punerea n repaus i decomprimarea tubului digestiv (aspiraie nazogastric, interzicerea oricrei alimentaii orale) b) reechilibrarea hidric, electrolitic i energetic (glucoz, ser fiziologic, Ringer, snge, plasm, soluii de aminoacizi)

c) prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute (oxigenoterapie,aspirarea secreiilor nazotraheale, tapotaj toracic, traheostomie) 2. Antibioterapia - antibiotice cu spectru larg, att pentru germeni aerobi, ct i pentru anaerobi sau fungi - flora dominant n etajul supramezocolic este aerob, n special E. coli i foarte rar flora anaerob - n peritonitele biliare, pe lng E. coli, se pot ntlni germeni anaerobi (Clostridium) - n etajul submezocolic, flora dominant este cea anaerob (Bacteroides, Clostridium) - n peritonitele nozocomiale, produse cu germeni provenii din mediul spitalicesc, predomin bacteriile multirezistente 3. Tratament chirurgical a) alegerea momentului operator: bolnavii se vor opera ct mai urgent posibil, dar se va ine cont de starea general a acestora i de tarele asociate (aici intr n discuie pregtirile preoperatorii energice, chiar dac acestea temporizeaz cu mai multe ore momentul operator) b) alegerea interveniei chirurgicale - dac diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua intit, direct pe focarul septic - dac diagnosticul nu se cunoate, vom efectua o laparotomie median supra i subombilical (extins la nevoie) - tratamentul leziunii se va efectua prin trei modaliti: a) nchiderea direct a perforaiei (excizie - sutur) b) drenajul extern al organului perforat c) rezecia parial sau extirparea organului perforat - lavajul minuios al cavitii peritoneale, va consta n splarea abundent cu ser fiziologic cald - drenajul cavitii peritoneale va asigura evacuarea coleciilor i va oferi indicii asupra integritii anastomozelor (drenurile se vor plasa att n vecintatea focarului, ct i n zonele declive: Douglas, spaii parieto-colice, subfrenic) - n ciuda unui tratament complex i corect instituit, evoluia bolnavilor poate fi nefavorabil: - deces n 2-5 zile prin oc toxico-septic - abcese reziduale (peritonite localizate), constituite dup 7-10 zile postoperator - ocluzia intestinal prin bride - factori de prognostic nefavorabil n evoluia unei peritonite acute - vrsta peste 85 de ani (mortalitatea crete de la 21% la 60%) - tarele asociate, terenul neoplazic (cresc mortalitatea de la 21% la 57%) - existena ocului (crete mortalitatea la 59%) - factorul patogenic (mortalitatea prin perforaia ulcerului duodenal variaz ntre 3 - 13%; mortalitatea prin peritonita postoperatorie variaz ntre 30-60%) - insuficiena visceral (cnd exist un organ insuficient, mortalitatea = 10%; crete la 90% dac exist trei organe insuficiente)

II. Peritonite primitive

- apar n absena unui focar infecios care ar putea contamina cavitatea peritoneal (nu provin n urma unei perforaii viscerale, a unui proces inflamator abdominal sau n urma unui traumatism extern care ar putea contamina cavitatea peritoneal) - pot aprea la orice vrst, dar mai ales la copii pe un teren nefrotic sau la aduli cu ciroz i ascit - clinic se manifest prin - debut brutal - semne generale de infecie (febr, vrsturi precoce, persistente, abundente) - dureri abdominale intense, fr o localizare precis - semne locale: abdomen destins, cu zone de edem parietal decliv, contractura este mai rar ntlnit dect aprarea muscular - n majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene (2/3 din cazuri streptococul, 1/3 pneumococul, foarte rar gonococul) - calea de contaminare: - hematogen - limfatic - transmural (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fr efracia acestuia) - genital ascendent (vagin - uter - tromp - peritoneu) - de la o infecie urinar (nefrit) - tratamentul peritonitelor primare se bazeaz pe antibiotice i nu pe chirurgie

Forme etiologice 1. Peritonita primar la cirotici cu ascit sunt infecii monomicrobiene (frecvent E. coli)

 n mod normal sngele din sistemul port este steril; n caz de ciroz hepatic, se produce fenomenul de translocare bacterian, n urma cruia microbii ptrund n circulaia general, contaminnd nodulii limfatici mezenterici i portali, precum i lichidul de ascit diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal mortalitatea este ridicat (50%) 2. Peritonita streptococic este produs de streptococul beta hemolitic, la pacieni purttori de focare infecioase: angin, erizipel, otit, infecii puerperale, scarlatin intraoperator, evideniem o mare cantitate de puroi de aspect mat, galben cenuiu, fr false membrane, fr tendin de nchistare; peritoneul este intens congestionat, iar ansele intestinale sunt mult destinse 3. Peritonita pneumococic era cauza principal a peritonitelor primitive din era preantibiotic este mai sczut ca frecven n zilele noatre (apare la copii ntre 5 i 10 ani) cauza: pneumococul ncapsulat focarul: afeciunea pulmonar sau orofaringian a pacienilor, care au o rezisten sczut a organismului intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false membrane; se constat tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele intestinale sunt congestionate 4. Peritonita gonococic se ntlnete la fetie i femei tinere cu igien precar; calea de propagare este cea ascendent, de la organele genitale externe poate s apar i la brbai, n mod excepional (de la o epididimit blenoragic); n acest caz, calea de inoculare este hematogen dup un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite n 4-5 zile; din acest motiv MONDOR caracteriza boala ca un trznet sau incendiu de 48 de ore. lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat n fibrin o form particular o reprezint perihepatita din cadrul sindromului Curtis-Fitzhugh datorat infeciei cu Clamidia trachomatis: de la focarul salpingian, infecia urc spre zona perihepatic, imitnd o colecistit acut!! n acest caz ecografia este normal, iar frotiul vaginal confirm infecia cu Clamidii. 5. Peritonita TBC frecvent la persoane tinere (pn la 40 de ani) cauza: focarul tuberculos intraoperator, evideniem dou aspecte: a) peritonita umed (ascitic) - lichidul peritoneal este transparent, glbui, cu tendin la coagulare - pe seroas se evideniaz granulaiile miliare specifice (noduli numeroi, mici ct gmlia acului, rspndii difuz) b) uscat (fibrocazeoas, adeziv) - lichidul este n cantitate redus, seroasa este ngroat, se evideniaz conglomerate pluriviscerale cu localizare median, ceea ce confer abdomenului un aspect caracteristic (abdomen n .obuz.) Tratamentul peritonitelor primitive a) general: reechilibrare hidroelectric, tratamentul tarelor organice b) antibioterapie: precoce i n doze mari, pn la dispariia semnelor generale i locale c) chirurgical: - f des nu se poate exclude o alt cauz, ndeosebi peritonita apendicular, astfel nct se impune laparatomia exploratorie - evacuarea puroiului, urmat de lavajul peritoneal i drenajul decliv, reprezint gesturi chirurgicale obligatorii - n cazul peritonitelor TBC, iradierea intraoperatorie cu raze UV, poate aduce o ameliorare local i general important

III. Peritonitele acute localizate

- reprezint colecii purulente limitate la o parte a cavitii peritoneale - survin datorit funciei de aprare a peritoneului, care ncearc s limiteze infecia, pe care ns nu o poate nvinge total - mai puin grave dect peritonitele acute difuze, dar pot genera complicaii severe (ruptura n marea cavitate peritoneal, septicemie) - dup topografia cavitii peritoneale, se pot localiza n: A. Etajul supramezocolic: delimitat cranial de cupola diafragmatic, iar caudal de colonul transvers cu mezoul su i ligamentele frenico-colice drept i stng

B. Etajul submezocolic, care se ntinde ntre colonul i mezocolonul transvers i sigmoid cu mezoul su. C. Etajul pelvin, care e cuprins ntre mezocolonul sigmoid i peritoneul care acoper viscerele pelvine. Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice i ale fundului de sac Douglas - iniial pereii coleciei sunt formai de structurile care o delimiteaz; ulterior, peretele se organizeaz fibroplastic, devenind dur i gros; cavitatea este locuit de puroi. - simptomatologia difer dup localizarea coleciei; de multe ori ns semnele generale sunt cele care atrag atenia asupra existenei unui proces septic A. Abcesele supramezocolice a1. Abcesul interhepatofrenic - durere la baza hemitoracelui i hipocondrului drept - tahipnee cu polipnee - sindrom de iritaie frenic (sughi, dureri pe traiectul nervului frenic) a2. Abcesul subfrenic stng - reprezint o colecie purulent situat ntre hemidiafragmul stng i sustentaculum lienis - durere spontan la baza hemitoracelui i hipocondrului stng; durere la palparea spaiilor intercostale; edem parietal a3. Abcesul subhepatic - durere abdominal difuz sau n punct fix (CARNOT) - aprare muscular dureroas, fr contractur adevrat - matitate dureroas n hipocondrul drept a4. Abcesul bursei omentale - simptomatologie neltoare, nespecific - descoperit intraoperator B. Abcesele submezocolice - dureri locale - aprare muscular - tulburri de tranzit intestinal (mai ales constipaie) - n general, mbrac tabloul clinic al unor ocluzii intestinale febrile C. Abcesele pelvine - sindrom de supuraie profund - semne de localizare pelvin (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie, diaree) - tueul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas, care este dureros (.iptul Douglasului.) Investigaii paraclinice - examenul radiologic standard ofer puine relaii singurul semn pozitiv este dat de prezena nivelului hidroaeric extralumenal - ecografia descrie peretele i coninutul coleciei, permind puncia ghidat a acestuia - computer tomografia confirm diagnosticul; precizeaz sediul abcesului, ntinderea i mai ales permite puncia acestuia Tratament a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic - reprezint tratamentul de elecie, eficacitate de 85% - complicaiile variaz ntre 0-15% (suprainfecia, perforaiile digestive, pleurale, vasculare) b. Abord chirurgical - indicat n eecul drenajului percutan, sau cnd se impun gesturi chirurgicale suplimentare (adresate fistulei sau organului care a generat abcesul) - calea trebuie s fie ct mai direct, evitnd contaminarea pleurei sau peritoneului; n coleciile profunde sau multiple, se indic laparotomia exploratorie.

HDS

Hemoragii digestive i intraabdominale

Definitie = pierderea de sange cu oricare localizare intre esofagul superior si ligamentul Treitz - severitatea poate varia intre pierderea de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cu expresie oculta, dar cu modificari pe hemograma si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic - hemoragia digestiva acuta semnificativa este considerata atunci cand Hb scade cu minimum 2 g/dl. Epidemiologie - HDS mortalitate si o morbiditate importante

- incidenta aproximativa: 50 - 150/ 100 000; foarte probabil peste 50% din episoadele de HD au loc in spital - desi procedeele de diagnostic precum si tratamentul medical, endoscopic si chirurgical sunt in mare progres, mortalitatea generala fata de acum 50 de ani nu este foarte mult ameliorata in foarte multe din studiile efectuate. - acest lucru suprinzator este explicat de incidenta ulcerului gastric care a crescut in numai 5 ani intre 1990 si 1995 cu 20 % si a ulcerului gastric hemoragic cu 100% tot pentru aceiasi perioada - acest fapt se datoreaza in special consumului in crestere vertiginoasa de AINS responsabile de peste 80% din HD - mortalitatea generala pt HD = 5-12 % o contributie importanta la mentinerea acestui nivel ca si in urma cu 50 de ani fiind si cresterea duratei vietii si a consumului de AINS la varste inaintate - la 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua sau pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea este de 30-40%. La 15- 30% din pacientii cu HD se practica interventia chirurgicala( date SUA- 1995). Hematemeza = eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de cafea - culoarea se datoreaza hematinei produsa prin digestia in stomac a hemoglobinei - apare numai in sangerarile suprajejunale prezenta ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; - este urmata de aparitia de scaune melenice - pentru a deveni zat de cafea este necesar ca sangele sa stea cateva ore in stomac. Melena = scaun negru moale, lucios si foarte urat mirositor - caracterele depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei - inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore - cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange - inca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa coada a melenei prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa Rectoragia = eliminarea de sange de cauza rectala Hematochezia = pierderea de sange proaspat prin scaun, care poate apartine oricarui sediu digestiv. - 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare - in principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior determina aparitia de sange rosu

Cauze de HDS (dupa Lange)

A) Leziunile ulceroase, erozive si inflamatorii ulcerul esofagian, gastric, duodenal/ inclusiv in sindromul Zollinger Ellison, ulcerul de stress esofagitele hernia hiatala, gastroduodenitele eroziv - hemoragice leziunile caustice Intre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat - agenti infectiosi: Helicobacter pylori, Cytomegalovirus, Herpes simplex - medicamente: AINS si aspirina, tetraciclina /chinidina/clorura de potasiu - ce pot determina pill induced ulcer, anticoagulante B) Leziuni traumatice: Mallory Weiss, corpi straini C) Leziuni vasculare: varice , malformatii arteriovenoase si sindromul Rendu-Osler, ectazia vasculara gastrica atrala- Watermelon stomach, gastropatia portal hipertensiva, fistula aorto-enterica, telangiectazia indusa de iradiere D)Tumori - benigne: leiomiomul, lipomul, polipii - maligne: adenocarcinomul, limfomul, leiomiosarcomul, carcinoidul, melanomul, tumori metastatice

Clinic
- manifestarile clinice: hematemeza si/sau melena - determinate de - gradul hemoragiei (cantitatea totala de sange pierduta) - rapiditatea hemoragiei (cantitatea de sange pierduta in unitatea de timp) - nivelul hemoglobinei preexistente. - semnele clinice ale HDS: - proprii hemoragiei (hematemeza, melena, hematochezie) - induse de hemoragie (comune oricarei hemoragii): paloare tegumentara, transpiratii reci, FC, hTA soc - manifestarile sunt agravate de afectiunile preexistente sau asciate - un rol important il are o anamneza corecta si completa informatii despre un consumuld de AINS, anticoagulante orale, corticosteroizi sau consum cronic de etanol, daca exista un istoric de boala ulceroasa,

suferinta cronica hepatica, istoric de HDS sau alte manifestari hemoragice: cutanate, urogenitale din diverse coagulopatii. - examenul clinic obiectiv: - tegumente palide, reci, transprate - pacientul poate fi agitat sau dimpotriva, somnolent, chiar confuz pana la comatos - inspectie: echimoze, petesii, stelute vasculare, purpura, circulatie colaterala, eritem palmar - examinare abd: - hepato-splenomegalia, ascita, mase tumorale - adomenul poate fi sensibil la palpare - se examineaza si celelalte segmente, aparate si sisteme: cap, nas, gat (mai ales in cazul unui epistaxis), cardiopulmonar, in special in prezenta unor comorbiditati - se efectueaza obligatoriu tuseul rectal! - diagnosticul pozitiv de HDS se stabileste din anamneza si examenul clinic obiectiv, de regula, in aproximativ 80% din cazuri - se stabileste existenta (a nu se omite examinarea prin tuseu rectal!) si severitatea sangerarii prin examen clinic si paraclinic.

Paraclinic
- principale - analize de laborator: - HLG, Ht, Hb - explorarea functiei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraza (utile sunt si gammaGT, fosfataza alcalina); - examen sumar de urina; - explorarea functiei renale: uree, creatinina; a functiei pancreatice (amilaza,lipaza serica); - ionograma serica, glicemie, parametri ASTRUP, teste de coagulare; - determinarea Rh, a grupului sanguin si a compatibilitatii de grup - endoscopia digestiva superioara (EDS): nr int chirurgicale si riscul mortalitatii - trebuie efectuata cat mai precoce, de catre persoane calificate - sensibilitate de 90-95% - identifica tipul si localizarea leziunii, determina sursa, caracterul, gravitatea si activitatea sangerarii - alte investigatii: rx baritat, cu radioizotopi (marcarea hematiilor cu technetiu) / arteriografia selectiva mai putin utile in urgenta - investigarea radiologica simpla a toracelui sau/si abdomenului aduce informatii despre boala de baza sau afeciunile asociate. - ecografia abdominala in urgenta utila in - hepatopatii cronice (ex: modificarile ecografice din ciroza hepatica) - tumori abdominale - ectazie de aorta abdominale etc. - CT substanta de contrast: stabilirea unui diagnostic precis si a conduitei de urmat - ECG este obligatorie la toti pacientii cu HDS: poate pune in evidenta leziuni ischemice miocardice preexistente HDS sau induse de anemia posthemoragica Clasificarea Forrest a HDS din punct de vedere endoscopic: Tip I - sangerare activa, pulsatila, in jet- continua, in panza Tip II - stigmate de sangerare recenta- cheag aderent la leziune- vas vizibil in crater Tip III - leziuni cu potential hemoragic.

Diagnosticul diferential
- alte hemoragii digestive; - alte afectiuni: epistaxis de diverse etiologii (in special daca sangele este inghitit), cu afectiuni cardiopulmonare hemoptizia/sputa hemoptoica; - modificari ale coloratiei scaunului date de consumul unor legume (sfecla rosie, spanac), viscere (ficat), a unor medicamente (fier, bismuth, carbune medicinal);

Evolutie si complicatii
- 70-80%: vindecare spontana - riscul de resangerare este mare in varicele esofagiene (70%), vas vizibil Forrest II (57%), sau alte stigmate (6%) - mortalitatea este in jur de 8-10% fara EDS, 4% cu EDS.

- complicatii: - hematologice - anemia posthemoragica si coagulopatia de consum de natura hemodinmica hipoperfuzia organelor vitale ischemia miocardica (pana la IMA), ischemie cerebrala, IRA oligoanurica - ale bolii de baza - ale med administrate (alergii, hepatite posttransfuzionale etc) - legate de EDS.

Managementul pacientului cu HDS

- prespital - asezarea bolnavului in clinostatism (riscul de aspiratie traheobronsica in cazul alterarii statusului neurologic) - scurta anamneza si un examen clinic rapid diagnostic prezumtiv - determinarea functiilor vitale (puls, TA, SpO2, FR) orienteaza catre conduita de urmat: abord venos periferic cu cateter de calibru mare, administrare de solutii, medicamente si oxigenoterapie. Se ia in considerare si intubatia orotraheala (IOT). In cazul transportului pacientilor la distante mari, se considera administrarea de sange O I negativ prin sistemul la intalnire. - UPU: - examen clinic amanuntit, monitorizarea semnelor vitale, abord venos, daca nu a fost facut in prespital (se considera montarea unui cateter central), se continua oxigenoterapia cu debit mare (se considera IOT unde este cazul) - se recolteaza sange, se monteaza sonda nazogastrica de calibru mare si cateter Foley - se administreaza solutii si medicamente - inregistrare ECG + se decid investigatiile paraclinice suplimentare: imagistice (Rx, CT, ecografie, EDS) impreuna cu medicii specialisti (gastroenterolog, hematolog si chirurg) solicitati in consult

Tratamentul HDS
1. resuscitarea volemica prin administrarea de solutii si sange, precum si de medicamente 2. realizarea hemostazei prin: EDS (fig. 5), sonda Blackemore sau chirurgical. 1. Resuscitarea volemica - solutii cristaloide: salina (NaCl 0,9%), Ringer/Ringer lactat, bicarbonat de sodium 8,4%, macromoleculare: dextran 40 sau 70, hidroxietilamidon 20%, sau solutii de gelatina - se considera si administrarea de glucoza 5%, 10% la pacientii cu afectiuni asociate, in special cardiace - se instituie cat mai precoce administrarea de sange sau/si produsi de sange izogrup, izoRh (sange integral, masa eritrocitara, plasma, factori de coagulare) in functie de severitatea si factorii asociati/declansatori ai HDS. - medicamentele specifice tratamentului HDS: antisecretorii: IPP (pantoprazol, omeprazol) i.v. si blocantii de receptori H2 i.v. (ranitidina, famotidina) somatostatina ideal inainte de EDS - in bolus i.v. 250g, urmata de o p.e.v.de 250g/ora, nu mai putin de 24 ore - analog sintetic: octreotidul 50g bolus i.v., apoi p.e.v. cu 25-50 g/ora, 1-5 zile. substantele vasoactive: dopamina, dobutamina, se indica dupa reechilibrarea volemica antihemoragicele (vitamina K, adrenostazin, venostat, etamsilat) sunt controversate - tratamentul oral se indica in HDS uoare inactive, cu antisecretoare (blocanti H2, IPP, sucralfat). 2. Hemostaza - EDS terapeutica injectarea de substante: adrenalina 1/10000, substante sclerozante, alcool, cianoacrilat, trombina, fibrina coagulare: electrocoagulare(mono, bi sau multipolara), termocoagulare sau fotocoagulare(laser cu argon) tehnici mecanice: cliparea/ligaturarea in special a varicelor esofagiene rupte. - tratament chirurgical al HDS - indicat in sangerarile masive si continue in care EDS si tratamentul medicamentos esueaza - consta din: suntul portosistemic transjugular sau porto-cav (in cazul varicelor esofagiene), rezectia tumorilor (cancer esofagian, gastric etc) dupa reechilibrarea volemica si in conditii de siguranta oncologica si transplantul hepatic. - masuri profilactice educarea populatiei in vederea: - renuntarii la fumat, a diminuarii consumului de alcool si a unei diete si a unui regim de viata echilibrate - instruirii in privinta importantei tratarii infectiei cu Helicobacter pylori, a evitarii tratamentului cu AINS sau corticosteroizi

- HDS nonvariceale: profilaxie + tratamentul bolii de baza cu antisecretorii, trebuie realizat corect si complet - HDS variceale: aceeasi conduita, mai putin prostaglandinele, dar se pune accent pe tratarea bolii de baza ciroza hepatica prin reducerea ascitei si a hipertensiunii portale.

HDI
- originea in leziuni ale intestinului subtire, sub unghiul duodeno-jejunal, colon si rect - mult mai rare decit cele superioare si de obicei nu atit de grave, dar pun probleme dificile de diagnostic - cauze care tin de intestinul subtire: - destul de rare la adult (sub 2% din HD), mai frecvente la copil, unde sunt mai greu de recunoscut - tranzitul baritat este ceva mai greu de interpretat, numai angiografia celiomezenterica putind obiectiva causa - leziuni responsabile: tumori benigne si maligne, ulcere pe mucoasa gastrica heterotopica-localizata in diverticul Meckel, ulcerul intestinului subtire-endocrin sau medicamentos, infarctul intestinomezenteric, boala Crohn - cauze care tin de colon: in sp leziuni ale colonului drept (cele ale colonului sting se manifesta prin rectoragie) tumori benigne sau maligne, diverticuloza, malformatii vasculare, rectocolita ulcerohemoragica.

Diagnostic
1. afirmarea originii joase a hemoragiei EDS si aspiratia gastrica elimina cauzele inalte de hemoragie 2. examenul clinic: - durerile abdominale asociate, prezenta tulburarilor de tranzit-diaree. - tuseul anal exclude fisura anala, hemoroizii, prolapsul sau tumora anorectala. - diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic si confirmarea se face colonoscopic, arteriografic sau prin clisma baritata. - HDI care necesita internare = < 1% din internari cauza majora = diverticuloza (30-50%) si angiodisplazia (20-30%) - hemoroizii sunt cea mai comuna cauza la pacientii mai tineri de 50 de ani - simptomele HDI variaza de la melena, hematochezie, anemie cronica prin hemoragii oculte, pina la soc prin hemoragie masiva - rata de mortalitate variaza intre 10-20%, si este crescuta la bolonavii in virsta cu comorbiditati.

Cauze si patogenie
1. Diverticuloza - etiologia dominanta in HDI; majoritatea singerarilor apar fara diverticuluita asociata (aceasta nu creste riscul de hemoragie) - diverticulul = sac in peretele colonic care se dezvolta intro zona de slabiciune musculara - vasele care insotesc mucoasa protruzionata prin musculara colonica sunt prinse in diverticul, iar trauma repetata, contractia si relaxarea musculara duce la eroziunea vaselor si singerarea lor - aproximativ 75% din diverticuloza apare pe colonul sting - factorii de risc pentru hemoragiile diverticulare sunt: lipsa fibrelor din dieta, constipatia, virsta inaintata si utilizarea de AINS. 2. Angiodisplazia - una dintre cele mai frecvente cauze ale HDI - leziunile apar mai ales pe colonul proximal - sunt leziuni degenerative care se dezvolta din contractia colonica cronica care obstrueaza drenajul venos al mucoasei in timp capilarele mucoase devin incompetente si formeaza malformatii arteriovenoase - singerarile din angiodisplazie sunt mai masive deoarece provin din reteaua venoasa. 3. Colita ischemica - cauzata de hipotensiune si vasoconstrictie friabilitate mucoasa - adesea se dezvolta pe colonul sting si rect - pacientii cu comorbiditati, aritmii si insuficienta cardiaca sunt mai succeptibili 4. Neoplasmele (olipi sau carcinoame): cancerul de colon = cauza predominanta a hemoragiilor neoplazice, responsabila de 10% dintre singerarile rectale la pacientii mai in virsta de 50 de ani. 5. Colita infectioasa - cauzata de: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E. Coli 0157:H7 si Entamoeba histolytica - determina diaree cu febra, dureri abdominale joase si tenesme. 6. Colita idioptica: boala Crohn si colita ilcero-hemoragica - pot determina diaree cu singe la 50% din pacienti, iar 4% dintre acestia vor experimenta hemoragii majore

- leziunea este mucoasa, asemanatoare cu cea descoperita la pacientii cu colita ischemica, unde mucoasa este friabila, eritematoasa, edematoasa si ulcerata - in boala Crohn severa, procesul inflamator se poate extinde la seroasa ducind la perforatie colonica. 7. Colita indusa prin iradiere - determina modificari ale mucoasei cu teleangiectazii care singereaza - iradierea pelvina si abdominala poate conduce la complicatii cu ulceratie, devreme post-iradiere sau la 9-15 luni. 8. Alte cauze vasculare ale HDI sunt: poliarterita nodosa si boala Wegener. Bolile anorectale sunt reprezentate de hemoroizi, fistule, fisuri si determina tipic singerari intermitente cu singe rosu. SIDA/HIV este o cauza rara de HDI. Este datorata infectiilor intestinale oportuniste: CMV, ulcerul colonic idiopatic, sarcomul Kaposi si limfomul. AINS-aspirina in mod special este o cauza comuna de HDI la batrini. Aspirina si anticoagulantele cresc riscul de HDI.

Semne si simptome
- evaluarea HDI incepe cu un istoric medical al pacientului, care ar trebui sa determine daca este primul episod sau se repeta, daca exista consum de AINS in antecedente, prezenta bolilor sistemice: SIDA, boli inflamatorii intestinale, poliarterita nodosa. La pacientii cu cancer terbuie considerata radioterapia si chimioterapia. - pacientii terbuie intrebati despre prezenta unor coagulopatii, care ar exacerba HDI. - pacientii care prezinta febra, dureri abdominale si diaree dupa consumul unor alimente neceesita investigatii pentru o boala infectioasa intestinala. - prezentarea clinica a HDI variaza in functie de sediul hemoragiei si etiologia ei: HDI din colonul drept scaune maro, stg rosii - singerarile pot fi prezente sub forma de melena sau hematochezie. - melena = scaun cu singe negru, digerat, ca pacura, pastos, fetid - dg dif: scaunul colorat in negru de la medicamente: bismut, carbune, fier - este necesara o pierdere de minim 50 ml de singe in tubul digestiv, sub aceasta cantitate pierderile sanguine se deceleaza in scaun ca hemoragii oculte - hematochezia este scaunul cu singe rosu, amestecat sau in picaturi sau rectoragie. - prezentare clnica diferita: - un pacient tinar: febra, dureri abdominale joase sub forma de colici, diaree cu singe, tenesme si istoric de consum de alimente poate pleda pentru o boala infectioasa intestinala. - un pacient in virsta: HDI nedureroasa si simptome minime cauzate de hemoragie diverticulara sau angiodisplazie - HDI in HDI in diverticuloza angiodisplazie - intermitenta - moderata/severa, fara simptome antecedente, 70-80% autolimitanta anemie, teste - de ob fara durere, posibil crampe abdominale usoare datorita singelui hemocult pozitive si intestinal care declanseaza contractii spasmodice ale peretilor colonici sincope - resangerare in 25% - poate declansa socul si hipotensiunea - pierderea de singe cronica, intermitenta, rectala de obicei nu este provocata de diverticuloza - colita ischemica: poate determina durere abdominala sau nu si este asociata cu diaree sanguinolenta - cancerul colonic: colon drept HDI insidioasa, anemie feripriva; colonul sting HDI activa, singe proaspat * ambele situatii: pacient emanciat, cu sindrom paraneoplazic - colita ulcerativa depinde de forma usoara sau grava a leziunilor mucoase singerarile minime pana la masive, cu crampe abdominale, diaree si deshidratare. - scaderea in greutate si febra se intilnesc in bolile severe - boala Crohn: de obicei febra, diaree fara singe si durere abdominala. Examinen fizic - ex tegumentul, orofaringele, nasofaringele, abdomenul si zona anorectala pentru a determina sediul singerarii - HDS se poate prezenta cu melena daca este masiva este necesara intubarea nasogastrica si examinarea lavajului si aspiratului gastric, pentru prezenta de singe sau bila

- odata ce singerarea este evaluata ca fiind inferioara trebuie estimata cantitatea de singe pierdut si efectele asupra sistemului cardio-circulator - tuseu rectal pentru a exclude singerarile de cauza anorectala-hemoroizii.

Diagnostic
- 3 modalitati pt evidentierea sediului: colonoscopia, scanarea cu radionuclizi si angiografia. - alte metode endoscopice: rectoscopia, anuscopia, video-capsula endoscopica, enteroscopia cu dublu baln Colonoscopia - metoda initiala de diagnostic la majoritatea pacientilor - rata de precizie in identificarea surselor singerarii de 70-80% - oportunitati terapeutice in trat ectaziilor vasculare, diverticulozei hemoragice, leziunilor neoplazice si proceselor ulcerative Avantajele Dezavantajele - localizarea hemoragiei - necesitatea efectuarii de catre un personal - se poate efectua cauterizarea, sclerozarea, calificat vasoconstrictia, fotocoagularea laser - necesita o pregatire a colonului de 3-4 zile - leziunile care s-au oprit din singerare pot fi - este posibila perforatia colonica evidentiate - necesita sedarea pacientilor cu hemoragii acute - problemele tehnice fac diagnosticul si tratamentul dificil

Scanarea cu radionuclid - mai sensibila in determinarea singerarilor la rate de 0. 1-0. 5 ml/minut - tehnica: marcarea eritrocitelor cu Tc 99 - procedeul este efectuat de obicei inaintea angiografiei deoarece detecteaza singerarile la o rata mai mica decit aceasta Avantaj Dezavantaje e - sensibil - mai sensibila decit angiografia dar mai putin specifica chiar decit endoscopia si angiografia neinvazi - scanarea trebuie facuta in cele citeva minute de la injectarea coloidului (eliminare v rapida) - terbuie efectuata in timpul singerarii active Angiografia - efectuata cind cele doua metode anterioare nu au reusit sa identifice sediul HDI - mai intii este canulata artera mezenterica superioara, deoarece majoritatea hemoragiilor sunt din colonul drept. Daca explorarea este negativa se canuleaza artera mezenterica inferioara si cea celiaca Avantaje Dezavantajele - det cu acuratete sediul hemoragiei la o rata de 1- - sensibilitate de 30-47% 1. 5 ml/min - poate fi efectuata doar in hemoragiile active -poate folosi vasopresina sau embolizarea - complicatii (9%): tromboze, embolizare si (terapeutic) insuficienta renala -nu necesita pregatirea anterioara a colonului - examenul diagnostic terbuie sa includa si o biopsie pentru anatomo-patologie. Diagnosticul diferential: intre HDS si HDI - se vor exclude ingestia de alimente sau medicamente care modifica culoarea si consistenta scaunului.

Tratament
Resuscitare: - stabilirea accesului intravenos si administrarea de solutii saline - semnele de status hemodinamic modificat: dispnee, tahipnee, tahicardie, puls rapid, TA cu mai mult de 10 mmHg fata de normal indica pierderea a peste 15% din volumul circulant - Ht <18% transfuzie sanguina; coagulopatie INR >1. 5 plasma congelata; trombocitemia transfuzie trombocitara Colonoscopia terapeutica - la pacientii care sunt stabili hemodinamic cu singerari moderate se efectueaza colonoscopia localizarea singerarii optiunile terapeutice includ coagularea sau injectarea de agenti vasoconstrictori sau sclerozanti - hemoragie diverticulara injectarea cu adrenalina si cliparea metalica pot fi folosite - singerare recurenta segmentul afectat poate fi rezecat

- angiodisplazie: coagularea termica sau fotocoagularea sunt de obicei eficiente - colonoscopia este utila si in cazurile de colita post-iradiere si polipi - colita de iradiere: aplicatii topice de formalin, laser YAG si coagulare cu argn - hemoragiile prin polipi necesita polipectomia Angiografia terapeutica - la pacientii la care sediul HDI nu poate fi determinat prin colonoscopie se indica angiografia terapeutica - injectarea selectiva de vasopresina si embolizarea prin catter - HDI sse opreste la 91% din bolnavi dar reapare la oprirea terapiei la 50%. - injectarea intraarteriala de vasopresina incepe da le rate de 0. 2 U/minut, cu repetarea angiografiei la 20 de minute - daca hemoragia persista vasopresina este crescuta la 0. 4-0. 6 U/minut - odata ce aceasta este controlata injectarea continua 12-48 de ore - complicatii: ischemia miocardica, HTA, aritmiile, hipoNa, infarctizarea intestinala si decesul - contraindicata la pacientii cu boala coronariana si boala arteriala perifrica - alternativa la vasopresina este embolizarea cu gelatina, alcool polivinilic si celuloza oxidata. Metoda este utila unde este ineficienta vasopresina sau este contraindicata. Chirurgia - indicatii: - hemodinamica instabila cu HDI activa, persistenta - singerari persistente, repetate - transfuzii peste 4 unitati in 24 de ore - pac stabili hemodinamic stabilirea sediului singerarii preoperativ; - pac instabili cu hemoragie activa laparotomie exploratorie cu endoscopie intraoperatorie - dupa ce sediul hemoragiei a fost identificat, este folosita vasopresina intraarteriala ca masura temporara pentru a reduce hemoragia inainte de colectomia segmentala - metoda are rata de mortalitate de 10% si morbiditate de 8. 6%. - colectomia cu refacerea secundara a tranzitului este indicata in diverticuloza severa, in angiodisplazie cu hemoragie continua si cancere intestinale

Ocluzia intestinal
Def: sindrom clinic plurietiologic i pluripatologic caracterizat prin oprirea patologic a tranzitului intestinal i consecinele acestuia indiferent de cauz i mecanism. I. sunt urgene chirurgicale, care pun probleme dificile: 1. diagnostic: - la debut, includ noiunea de oprire a materiilor i a gazelor 2. terapeutice: - aprecierea urgenei depinde n mare parte de mecanismele ocluziei; - corijarea tulburrilor umorale, care sunt responsabile de gravitatea bolii II.- au un polimorfism clinic extraordinar: 1. oprirea tranzitului pe intestinul subire sau pe colon 2. pot releva mecanisme diferite, cu consecine locale diverse: obturarea / strangularea / spasmul sau paralizia intestinului III. multe probleme se pun n prezena unei ocluzii: 1. afirmarea existenei, identificarea sindromului ocluziv 2. precizarea sediului 3. precizarea mecanismului !!!NB: clinica singur nu poate preciza toate detaliile, necesit: radiografie, laborator sindrom chirurgical de urgen caracterizat prin patru simptome eseniale: 10 - trei semne funcionale: 1. Durere, 2. Vrsturi, 3. Oprirea materiilor i gazelor 20 - un semn fizic: 4. Meteorismul 30 alte semne: 1 tueu rectal / tueu vaginal 2 cicatrici abdominale 3 orificii herniare 4 examen radiologic

Diagnostic

10. Triada funcional permite afirmarea ocluziei intestinale: 1. durerea (primul semn): - debut variabil, brutal sau lent, progresiv crescnd, mobil, paroxistic - evolueaz n crize colicative separate prin perioade de acalmie 2. vrsturi: - semn reflex, constant, dar adesea tardiv - uneori simple greuri alimentare, puin bilioase n rest, intoleran absolut 3. oprirea materiilor i gazelor: definete sindromul

- dificil de apreciat la debut (oprirea gazelor este semnul cel mai precoce) - oprirea este marcat n primele ore de golire a coninutului din segmentul subiacent obstacolului 20. Un semn fizic abdomen 1. meteorism de forme variabile: - adesea difuz: creterea de volum a abdomenului - alteori localizat: semn Langier: - median, central, periombilical - oblic, traversnd abdomenul - n cadru, desennd colonul 2. imobil sau animat de unde peristaltice: semn Schlange - survin n paroxism dureros - semnaleaz ocluzia - care se propag sub tegumente, urmnd un traiect fix; - se termin n punct fix. 3. suplu, elastic, dureros la palpare, fr contractur parietal = semn negativ major 4. sonor: - la percuie = timpanism - la auscultaie = zgomote hidroaerice !!! NB: aceste patru semne cardinale de ocluzie intestinal afirm diagnosticul, dar nu ntotdeauna att de net pentru a i le atribui NB: oprirea tranzitului intestinal, n marea majoritate a ocluziilor intestinale, este consecina unui obstacol mecanic. Examenul complementar va cuta alte semne. 30.. alte semne 1.tueu rectal: - ampula rectal goal - tensiunea moale a Douglasului 2. cutarea de cicatrici abdominale i palparea orificiilor herniare 3. necesitatea examenului radiologic permite afirmarea ocluziei pe constatarea imaginilor hidroaerice permite afirmarea ocluziei pe oprirea pasajului baritat 4. ultrasunete, CT, laparoscopie !!! NB: analiza fin a acestor simptome permite n unele cazuri de a aduce precizri despre sediul si mecanismul ocluziei

Sediul ocluziei
1. durere 2. vrsturi 3. oprirea tranzitului pentru materii i gaze

10 ocluzia nalt (IS) = alura acut a bolii debut brutal, foarte vie abundente, precoce, rapid fecaloide tardiv, uneori mascate prin golirea diareic a captului inferior, sub obstacol

20 ocluzia joas (IG) = alura subacut a bolii debut progresiv, mai puin vie, evoluie lent absente sau tardive precoce, absolute, are mai mare valoare

Mecanism
10 ocluzii mecanice (majoritatea) 1. obturarea Cauze - corp strin: calcul biliar, ghem de viermi intestinali (ascarizi), fecalom - alterarea peretelui intestinal: tumori, stenoze congenitale / inflamatorii / canceroase - compresiuni extrinseci !!! NB: ocluziile prin obturare evolueaz lent, adesea obstacolul nu se creeaz ntr-o zi. durerile paroxistice, ritmice, pentru nvingerea obstacolului sunt percepute de bolnav 2. strangularea - realizeaz leziuni imediate foarte grave Cele mai frecvente cauze: - torsiunea ansei - volvulus: intestin subire, cec, colon pelvin - strangularea ansei prin cudura n unghi ascuit pe o brid peritoneal - invaginaie intestinal acut - incarcerarea prin orificii herniare: hernie extern / intern !!! NB: vasele peretelui intestinalsunt lezate, iar necroza i perforaia sunt consecinele precoce n absena interveniei chirurgicale NB: este indispensabil diagnosticul precoce de ocluzie prin strangulare

10. Ocluzii functionale - nu au obstacole veritabile, ci: - spasm sau - paralizia peretelui intestinal:

- Legea Stokes = inflamaia unei seroase antreneaz paralizia musculaturii subiacente (ex: in contact cu abces apendicular, vezicular, genital) - pseudoobstrucia colonului Heheage Ogilvie (1948) prin ineria parasimpaticului caudal - acest diagnostic de mecanism este dificil: - ocluzia mecanic se nsoete adesea de factor funcional - ocluzia pe bride se nsoete de volvulus - ocluzia funcional se poate nsoi de o alt urgen abdominal (apendicit, sarcin ectopic rupt, ulcer perforat, chist ovar, etc.) i care mascheaz afeciunea responsabil.

Examenul clinic prezena triadei funcionale evoc ocluzia.

1. Inspecia: minuios efectuat de fa i profil - cicatrici abdominale - meteorism: difuz / localizat - peristaltism - se caut atent n timpul crizelor dureroase - se manifest prin micri ondulatorii - se noteaz: punctul de plecare, traiectul, punctul de oprire 2. Palparea - practicat cu blndee, mna ncalzit, pus a plat, cu deprimarea blnd a peretelui, ncepnd cu zonele mai puin dureroase - vom gsi rezistena elastic; nu va fi confundat cu contractura abdominal - meteorismul: - suplu, elastic, dureros la palpare - mobil adesea, traduce ondulaiile peristaltice, - se alungete i se micoreaz = semn Schlange - absena contracturii peretelui - starea cecului: plat sau destins - puncii particular dureroase - palparea sistematic a orificiilor herniare - uneori descopera tumora abdominal (invaginaie, abces retrocecal, ileus biliar,cancer ). 3. Percutia 4. Auscultatia 5. Tueu rectal / tueu vaginal: - sonoritate timpanic - zgomote hidroaerice - afirm vacuitatea ampulei rectale - eventual matitate (semn spontane sau provocate - aprecierea fundului de sac Douglas Gangolphe): prin percuie - precizeaz existena : tumor, - localizat ans plin cu - linite absolut n final colecie pelvin lichid; - decliv lichid intraperitoneal NB: examenul clinic al abdomenului n ocluzia intestinal acut: 1. afirm diagnosticul 2. difereniat: sindroame medicale / chirurgicale 3. recunoate uneori: sediul ocluziei, mecanismul ocluziei S emnele clinice sunt dificil de interpretat, necesit investigaii, examen radiologic

Examenul radiologic

- tehnica: - cliee n poziii diferite: fa, profil, lateral, trendelenburg - cu substan de contrast: se urmrete progresia - rezultate: diagnostic pozitiv: prezena imaginilor hidroaerice = nivel lichid orizontal, iar deasupra, o bul clar, rotunjit = aer - se difereniaz de: - gazele normale n duoden i ileon terminal - colecii piogene intraabdominale diagnostic de sediu: A. clieu fr preparare (!!! NB: distincia nu este uoar) - ocluzie intestin subire - ocluzie colica - imagini hidroaerice mici i - imagini hidroaerice puin numeroase numeroase - mai nalte dect largi, voluminoase - periombilicale - periferice - mai largi dect nalte - perei groi cu anurile colice: aspect - aspect - tuburi de org / trepte de haustrat scar - margini subiri i regulate

B. Lavaj baritat n cazuri dificile de difereniat (!!! NB: pot fi cazuri de eroare) - ocluzie intestin subire - ocluzie colic - nconjoar larg bula neagr cu nivel - substana se oprete net pe un punct al lichidian tractului colic - injecteaz cadrul colic diagnostic etiologic: - cancer colic = imagine stenozant / lacunar - volvulus colon pelvin = distensie n cercel, imagine n spiral la lavaj - invaginaie intestinal = imagine n cocard - ileus biliar = imagine de calcul

Evoluia anatomoclinic i fiziopatologic:

1. faza iniial de lupt: diagnostic dificil de afirmat, tratamentul aplicat are anse de vindecare 2. faza secundar, astenic: diagnostic evident, dar prea tardiv - ntinderea leziunilor intestinale - gravitatea perturbrilor umorale, care nu mai pot fi corectate - ridicarea obstacolului nu mai este eficient pentru a evita decesul 3. faza final: atonie intestinal: - numeroase teorii (microbiene, toxice, etc.) nu pot explica tulburrile generale n ocluzie - teoriile moderne: i sindromul general al ocluziei intestinale este comparabil din oc, n care domin exhemia plasmatic - prima preocupare n faa unei ocluzii: dac este vorba de o leziune intestinal simpl sau asociat cu o leziune mezenteric, ce intereseaz pediculul vasculo-nervos Consecinele distensiei n ocluzia intestinal 1. durere colic descrcare de Ach i histamin + reflex scurt 2. presiunea intestinal crete la 20-30 cm 3ap 3. tulburri circulatorii locale: - hiperemie iniial - staz venoas, cnd apare distensia - ischemie prin staz / reflex anoxia accentueaz distensia, hiperpermeabilitate, necroza ansei - alterarea sistemului nervos parietal paralizia i atonia favorizeaz distensia - oc nervos prin aciuni reflexe 4. tulburri n ritmul i amplitudinea micrilor respiratorii: hipoventilaie anoxie 5. absorbia intestinal scade la 8% -10% 6. pierderi de lichide i electrolii prin: - vrsturi, lipsa de ingestie, diminuarea absorbiei intestinale - exhemie plasmatic hemoconcentraie Tulburari in echilibrul apei si al electrolitilor - deshidratarea hipoton (mai - deshidratare hiperton frecvent) pierdere lichide izotone i hipertone si nu inger consum ap lichide pierde Na+ presiunea osmotic EC migrarea apei din hemoconcentraie celule sete scade masa sanguin ureea colaps hemoconcentraie Echilibrul acido-bazic: - acidoza metabolic (frecvent): nu se alimenteaz catabolism endogen - alcaloza metabolic: vrsturi, aspiraie gastric - hipokaliemie ( fora contraciei musculare): vrsturi, hiperfuncie cortico-suprarenal - hiponatremie: n deshidratarea hipoton Hipoproteinemie Hiperglicemie cu hiperazotemie

Diagnosticul ocluziei intenstinale

1. Este abdomen chirurgical sau nu? 1. sindroame dureroase nefretice, hepatice: - apiretice, cu greuri, vrsturi, balonare, puncte dureroase precise, cu iradieri, balonare - ocluzia la nceput nu are febr, nu are contractur abdominal 2. colici uterine, ovariene, testicul ectopic: nu exista tulburri funcionale ale intestinului, ansa perceptibil, vrsturi 3. Intoxicaii alimentare, uremice, com diabetic, crize tabetice 4. Aeciuni pulmonare

- ocluzie paralitic n infecie peritoneal - ocluzie spasmodic postoperator

4. Este mecanic, diagnostic de sediu: 1. antecedente 2. durerea iniial: - ombilical intestin subire - sacrate volvulus colon pelvin NB: sediul ocluziei este acolo unde se nate durerea i unde moare peristaltismul 3. vrsturi: 2. Este o leziune chirurgical, dar este ocluzie? - intestin subire: frecvente i violente 1. Hemoragia intern ex. extrauterin: colaps, - ocluzie joas: rare sau absente oc NB: cu ct sunt mai frecvente, sunt mai aproape 2. Torsiune de organ: de pilor: - chist ovar tueu vaginal - prezena bilei i a sucului pancreatic = ocluzie - torsiune mare epiploon dd cu bloc apendicular, subvaterian invaginaie - ocluzii duodenale = varsaturi = 10 l - torsiune vezicul biliar palpare 4. meteorism: - torsiune stomac, splin, tromp uterin - rare - localizat epigastric = ocluzie nalt 3. Peritonite - se complic cu ocluzii paralitice - abdomen destins - spre nainte = ocluzie nalt 4. Pseudostrangulri herniare are hernie, dar - lateral = ocluzie colon (semn boala este alta Laugier) 5. Hernii mici, necunoscute de bolnav, dar - cec: - plat = ocluzie intestin subire strangulate - destins = ocluzie colon (semn Bouveret) 6. Ocluzii combinate - tumor + ocluzie 5. peristaltism: 7. Pancreatit acut, infarct - viu i scurt ocluzie intestin subire enteromezenteric - lent i lung ocluzie colon 8. Dilataie acut gastric 6. diaree sngernd: - invaginaie ileal = puin abundent 3. Este ocluzie, dar este mecanic? - invaginaie colon = mai abundent Concluzii: A. Clinic: 1. ocluzie intestin subire: 1. evoluie rapid

2. ocluzii colice: 1. alur subacut

2. alterarea rapid a strii generale 3. oprirea scaunelor i a gazelor 4. examen: meteorism median, periombilical, cec plat !!! NB: cu ct ocluzia este mai grav i precoce, sediul su este mai sus, pe intestin subire, cu excepia: volvulus cec sau colic neoplasm brusc stenozat B. Radiologic

2. absena frecvent a vrsturilor 3. oprirea precoce i absolut a scaunelor i gazelor 4. starea general mult timp bine conservat 5. examen: meteorism important n cadru la debut cec dilatat i dureros semn Bouveret tueul rectal descoper uneori cauza

Sediul ocluziei - Nauryn

1. ocluzia acut duodenal subvaterian: vrsturi profuze, iritante, abdomen plat, chiar retractat, oligurie marcat de la nceput 2. ocluzia jejunoileal: vrsturi frecvente, foarte rapid fecaloide, meteorism periombilical, persistent, viu, scurt, oligurie, colaps rapid 3. ocluzia ileal terminal sau ileocecal: vrsturi fecaloide, precoce, cu semne fizice numeroase i clare, meteorism, timpanism, zgomote intestinale, peristaltism violent, dureri aproape continue, lipsa gazelor, uneori rezultat pozitiv la tueul rectal 4.ocluzia colonului transvers: fr vrsturi fecaloide, vrsturi rare, meteorism mai ales n dreptul ombilicului cu sonoritate subhepatic, peristaltism lent 5.ocluzia colonului descendent i sigmoid: vrsturile pot lipsi, meteorism mare sau n cadru (tip batracian), ce deformeaz asimetric abdomenul, stare general bun, rezultate pozitive la rectoscopie sau la tueul rectal / vaginal

5. Diagnosticul naturii ocluziei - leziune: n interiorul lumenului / pe pereii ansei a. ocluzia produs prin obstrucie 1. teren vrstnic 2. anatomie - distensia ansei deasupra obstacolului - lipsa de tulburri n circulaia ansei - hipertrofia n forme cronice 3. Antecedente - crize Koenig - criz dureroas - hiperperistaltism - zgomote hidroaerice - debaclu de materii i gaze - antecedente subocluzive 4. semne funcionale progresive 5. oprirea progresiv a scaunelor i gazelor 6. examen - meteorism - considerabil, difuz - animat de unde peristaltice - zgomote hidroaerice la auscultare - tueu rectal poate percepe tumora 7. radiologie: - niveluri hidroaerice puin numeroase - calcul n ileus biliar

/ leziune pe mezou b. ocluzia produs prin strangulare 1. teren : copil, adult tnr 2. antecedente: peritonita TBC, cicatrici abdominale 3. anatomie: - meteorism localizat prin distensia ansei strangulate - paralizia ischemic a ansei 4. semne funcionale alarmante: - dureri brutale la debut, paroxistice - vrsturi precoce, incoercibile 5. oprirea scaunelor i gazelor, adesea nlocuire de diaree 6. alterarea rapid a strii generale 7. examen - meteorism semn Von wahl - localizat, asimetric - timpanic semn kiwul = sigmoid - elastic - imobil(fr ondulaii peristaltice)

6. Diagnosticul etiologic a. evident: 1. cicatrici, bride 2. traumatism vechi toracic- hernie diafragmatic 3. tumor pelvin: chist ovar, sarcin ectopic rupt, torsiune anex

4. sindrom infecios: apendice (mezoceliac ntotdeauna), vezicular, salpingian, sigmoidian NB: febra i hiperleucocitoza pot traduce suferina ansei b. presupus: n funcie de varst, sediu i mecanism 1. nou-nscut: imperforaie anal, boala celiac, volvulus sau malformaie congenital (atrezie, megacolon) 2. sugar: invaginaie 3. copil: diverticul Meckel, TBC, megacolon congenital, hernii interne, viermi intestinali, corpi strini, tumor 4. sarcina: volvulus, hernie intern NB: diagnostic dificil 5. adult 6. btrni - strangulare bride - cancer: cel mai des = obstrucie - volvulus: colon pelvin, intestin subire, cec - ileus biliar - hernii interne - volvulus colon pelvin - neoplasm, ileit terminal - apendicit acut - ileusuri prin boluri alimentare, ileus paralitic - traumatism: hernie diafragmatic - TBC intestinal 7. ocluzii postoperatorii 8. descoperite operator - precoce: - mecanice - brid sau bre - bride TBC, stenoz TBC sau tumoral - paralitice pe IS - secundare (dup 5-8 zile de inflamaie): abces Douglas, - hernie intern strangulat abces subfrenic - corp strin alimentar, parazii, !!! NB: mascate de antibiotice devin mecanicemedicamente cdere ans - compresie tumor, carcinomatoz - tardive: brid, volvulus, stangulare

Tratament: nu lsai soarele s apun peste o ocluzie intestinal

NB: indicaiile operatorii n ocluziile intestinale sunt legate de justeea diagnosticului i starea bolnavului A. Reechilibrarea hidroelectrolitic i nutriional: - deshidratare hipoton, extracelular sau / i global: ser fiziologic pentru umplerea spaiului extracelular - acidoz metabolic bicarbonat - hipopotasemie corectare dup reluarea diurezei; hipocloremie - proteine - tratament antiinfecios - tratament general: analeptice, vitamine, antitrombotice, profilaxia atelectaziei pulmonare, alimentaie raia caloric B. Rezolvarea distensiei gastrointestinale - aspiraie digestiv continu - rolul valvulei Bauhin C. Rezolvarea obstruciei digestive - operaie: - imediat dup reechilibrare (2-3 ore) - se amn: proces inflamator, abces pelvin, TBC - diferenierea obstruciei de strangulare - decompresiunea intraoperatorie - dirijarea manual n sus sau n jos a coninutului fa de obstacol (manevra Monk Moynihan) - enterostomie de decompresie - tehnica Baker Intestin subire 1. nealterat - nlturare obstacol (apendice, tromp, d. Meckel) - devolvulare, dezinvaginaie - strangulare seciune inel (NB: WinslowVase!) - tumor ablaie - TBC rezecie sau derivare 2. nealterat, dar nu se poate lua obstacolul Intestin gros 1. ans nealterat: - rezecie cu exteriorizare - rezecie cu anastomoz 2. ans alterat: - rezecie hemicolectomie dr cu ileotransversoanastomo Ocluzii funcionale 1. ileus funcional - aspiraie gastric continu - tratament medical 2. episod inflamator: pelviperitonit - aspiraie - antiinflamatoare - drenaj pe cale joas

- cecostomie - derivaie intern 3. alterat: - rezecie larg + anastomoz - infarct de mezenter: tratament general

z - colectomie stng cu colostomie 3. cazuri grave - cecostomie - enterostomie pe ans dilatat

Ocluzii postoperatorii 1. imediate: - aspiraie gastric: dilataia acut gastric - rehidratare - restabilire peristaltism 2. precoce: - peritonit: localizat / generalizat - obstacol nlturare 3. tardive (dup 8-14 zile): brid, incarcerare, aglutinare anse D. Profilaxia recidivei ocluziilor: - chirurgie curat, fiziologic - tehnici chirurgicale