Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Medicina Interna Nr.4

ef clinica : Vlada Tatiana Dumbrava , profesor universitar, doctor habilitat in stiinte medicale

Foaie de observa ie clinic

a pacientului Vilcu Fiodor , 56 ani

Diagnosticul clinic : Ciroza hepatica de etiologie virala (HCV), activitate moderata , evolutie progresiva, subcompensata( ChildPugh B- 6 puncte) , stadiul F4 (scara Metavir) . Steatoza hepatica. Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine si endocrine. Obezitate gradul I. Diabet zaharat tip II , forma medie, subcompensat (retinopatie diabetica neproliferativa). Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt . IC gradul II (NYHA) .

Chisinu 2013

DATE GENERALE
Nume , prenume: Vilcu Fiodor Vrsta : 56 ani(19.04.1957) Domiciliu : Raionul Nisporeni , satul Balanesti Loc de munc: invalid gradul III Trimis de: SR Nisporeni Asigurare : Contra plata Grupa sanguina : IV (A) Rh + Data si ora spitalizarii :15.03.2013 ora 10 22 Sectia : Sectia Hepatologie salonul 1 Tipul internarii : Programat Diagnosticul de trimitere : Hepatita cronica de etiologie virala C cu activitate moderata in asociere cu steatoza hepatica.Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocine si endocrine. Obezitate gradul I. Diabet zaharat tip II , forma medie. Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt . IC gradul II (NYHA) Diagnosticul clinic principal : Ciroza hepatica de etiologie virala (HCV), activitate moderata , evolutie progresiva, subcompensata( ChildPugh A-B 7 puncte) , stadiul F4 (scara Metavir) . Steatoza hepatica. Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine si endocrine. Obezitate gradul I. Diabet zaharat tip II , forma medie, subcompensat (retinopatie diabetica neproliferativa). Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt . IC gradul II (NYHA) .

Diagnosticul clinic e argumentat in baza:

I. ANAMNEZA BOLII (anamnesis morbi)

1. Acuze la internare: la momentul examinarii pacientul nu prezinta acuze 2. Istoricul actualei boli: Din spusele pacientului se considera bolnav din anul 2005 , cind pentru prima data efectuind un examen general din propria vointa a fost depistat cu Hepatita virala C (nivelul ALT =246 mmol/l) . Pacientul s-a adresat la medicul terapeut din Nisporeni , fiindu-i prescris tratament (pacientul nu-l tine minte) si internat in sectia de profil (tratament urmat pe parcursul anului 2005 de 2 ori).In anul 2006 pacientul din propria initiativa se adreseaza la Spitalul De Boli Infectioase din Chisinau, datorita aparitiei acuzelor ca dureri in regiunea epigastrica si hipocondriaca dreapta, cu caracter de centura , postprandial (alimente grase), grea matinala, discomfort abdominal, fatigabilitate ;unde a primit tratament corespunzator , dar cu persistenta nivelului ridicat de ALAT= 186,3 mmol/l. A fost trimis la SCR , internindu-se in sectia Hepatologie pentru confirmarea diagnosticului.Din 2006 pacinetul se afla la evidenta cu hepatita cronica de etiologie virala HCV, activitate moderata .Periodic de 2 ori pe an pacientul se interneaza pentru diagnostic si tratament Concluzie pe anamneza bolii: se presupune o patologie cronica hepatica

II. ANAMNEZA VIEII(anamnesis vitae)

Date biografice S-a nscut n 1957 n satul Balanesti , raionul Nisporeni . Alimentaia insuficient n cantitate si calitate ,cu nerespectarea regimului alimentar (masa de 2 ori/zi) , cu regim de dieta. Consumul de lichide este normal. Condiii de via sunt satisfctoare. b) Condiiile de munc :A inceput activitatea la vrsta de 21 ani lucrind ca tractorist pina la 40 ani , apoi 10 ani a facut fintiini , din 2007 pina in present nu lucreaza . Noxele : vibraii , zgomote puternice , variaii de temperatur , stres psiho-emoional. Serviciul a necesitat o suprasolicitare fizic de lung durat i astfel pacientul nu a respectat regimul de munc i odihn si nici cel de alimentatie.Din 1971-1980 a donat singe. c) Anamneza sexual : cstorit ( a 2-a sotie, prima a decedat de cancer), are 2 copii ambii sanatosi. d) Deprinderi nocive : nu prezint deprinderi nocive, nu utilizeaz alcool, cafea, alimente picante, dulciuri. Nu fumeaz( a fumat pina in 1976) e) Antecedente patologice: - 1979 - Ulcer gastric - 1997 Cardiopatie ischemica .HTA gradul II risc aditional inalt.IC gradul I NYHA( urmeaza tratament la domiciliu cu comp.Diroton 5 mg seara, Indap 2,5 mg si Verospiron 50 mg dimineata.In crize- Captopril 50 mg oral+25 mg sublingual ) - 1981 Diabet zaharat tip II ,forma medie ,subcompensat. - 2008-2009 Pancreatita cronica cu dereglarea functiei exocrine si endocrine. - 2011- Retinopatie diabetica neproliferativa(la consult.oftalmologului. f) Anamneza eredo-colateral : mama a fost bolnava de hepatita cronica virala C. g) Anamneza alergologic: negativa h) Vaccinoprofilaxia conform calendarului de vaccinari.Contact cu bolnavi infectiosi TBC- neaga .
a)

III.

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus)

1.Inspecia general Starea general a bolnavului: de gravitate medie. Contiina bolnavului: clar. Poziia bolnavei : activ.Expresia feei: obinuit.Tipul constituional: hiperstenic. Conformaia corpului: talia=178 cm, masa corpului 98 kg (obezitate gradul I) Tegumentele i mucoasele vizibile sunt palide. Pielea este uscat, turgorul si elasticitatea sunt reduse. esutul adipos subcutanat este dezvoltat excesiv . Edeme periorbitale,maleolare, pretibiale nu prezinta.Ganglionii limfatici nu se palpeaza. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente. Glanda tiroid nu se palpeaz. Muchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus n membre,cu diminuarea sensibilitatii tactile.Oasele: nu sunt prezente deformaii. 2.Sistemul respirator Inspecia

Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este liber. Toracele de conformaie normal, fr deformaii globale.Tipul respiraiei este toracic, frecvena micrilor respiratorii este 19/min. Palpaia Cutia toracic rezistent, elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase Percuia Sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice. Auscultaia Frecvena respiraiei 19/min. Pe aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult. 3. Sistemul cardio-vascular Inspectia La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale : nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n epigastru nu se determin. Palpaia La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng V, cu 1,5 cm lateral de linia medioclavicular, este ritmic . ocul cardiac nu se determin Percuia: fara schimbari patologice Auscultaia: Zgomote cardiace ritmice, clare . Sufluri absente. FCC = 78 bti/min Puls = 78 bti/min TAs = 170/100 mmHg Tad = 165/90 mmHg (TA max= 220/110 mmHg in anul 2001) Investigarea vaselor sangvine La inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfctoare a pereilor arterelor. Puls capilar lipsete . Inspecia i palparea venelor: venele gtului nu sunt turgescente i nu pulseaz. Nu este notat dilatarea varicoas a venelor, nici hiperemia tegumentelor deasupra lor. 4. Sistemul digestiv Acuze Uneori prezint dureri in regiunea epigastrica si hipocondriaca dreapta, cu caracter de centura , postprandial (alimente grase), grea matinala, discomfort abdominal, fatigabilitate. Icterul lipsete . Amrciune, uscciune n gur: absente . Simptome dispeptice: eructaie, pirozis, grea, vom: neag. Apetitul este scazut, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal, deglutiia libera. Scaunul este n mediu de 1 dat la 2 zile. Inspecia Cavitatea bucal are mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba umed ,saburata. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, fr hemoragii. Vlul palatin nehiperemiat. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric,nu

particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin. Nu prezint semne ale interveniei chirurgicale. Palpaia Palpaia superficial Abdomenul este moale, indolor la palpare. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu se determin. In regiunea hipocondrului drept doloritate moderat. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate. Palpaia profund dup Obrazov Strajesco Indolor pe toat suprafaa abdomenului. Percuia La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Proba de fluctuaie (cu obstacol i fr el) - negativ Auscultaia La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng Palpaia Splina nu se palpeaz. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen n rebordul costal drept i hipocondrul drept prezenta. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 14 cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3 i 5 8 cm. Palpaia Ficatul +5 cm, suprafaa neted, marginea rotugit Auscultaia La auscultaie suflu nu se determin. 5. Sistemul uro-genital Miciunea liber, indolor. Diureza : 6-7ori/zi. Diureza nocturn - 1data pe noapte. Inspecia Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, nu sunt mobili , nu sunt prezente senzaii dureroase. Palparea regiunii suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas. Percuia: Simptomul Jordani negativ bilateral.Percutia vezicii urinare - vezica goala. 6. Sistemul hematopoietic La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin. 7. Sistemul endocrin

 Inspecia:esutul celulo-adipos subcutanat este excesiv, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin. Dezvoltarea fizic e complet. Acromegalia, faa n lun plin, exoftalmie- absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative. Inspecia si palpatia glandei tiroide: La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.Glanda tiroid nu e mrit. Suprafaa neted, consistena moale. Nu sunt noduli. Deasupra tiroidei sufluri nu se determin. 8. Sistemul nervos Contiina: clar. Dispoziia: echilibrat. Somnul bun. Prezint cefalee moderat. Variaiile barometrice le suport relative bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neag. Convulsii nu prezint. Sensibilitatea tactil n regiunea distal a membrelor i inferioare este redus, mai accentuat al membrului sting. Acuitatea vizual este neinsemnat scazuta. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin. Mersul- simetric.

IV. Planul examinrii ulterioare a bolnavului

1. Analiza general a sngelui ( leucocite,trombocite eritrocite,Hb,Ht): pentru a depista sau a exclude un proces inflamator si hipersplenismul. 2. Analiza biochimic a sngelui : sindrom citolitic-ALAT,ASAT,LDH ,Fe seric ; sdr.colestatic- Bb totala/fractiile ei, FA,ureea,GGTP, colesterolul total; sindrom imunoinflamator leucocite,limfocite, proba cu timol, VSH, IG.;sdr.hepatopriv : creatinina, P totala, protrombina, albumina ; evaluarea gradului de activitate i de insuficien hepatic) 3. Analiza general a urinei : pentru a depista sau a exclude afectarea rinichilor 4. Screening serologic (HBeAg, anti-HBe, anti-HBcor IgM, anti-HCV IgM, etcanti-HDV IgM) - Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice n caz de suspecie la etiologie viral; 5. Autoanticorpii: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici - Diagnostic diferenial al etiologiei cirozei hepatice n caz de suspecie la etiologie autoimuna ; 6. -fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar) 7. Transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric i urinar - Excluderea unor boli ereditare (hemocromatoza, boala Wilson) 8. USG organelor abdominale 9. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi deTc99 ( diagnosticul diferenial al hepatomegaliei i splenomegaliei ,diagnosticul diferenial dintre proces difuz i de focar n ficat) 10.FEGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie) 11. USG Doppler a sistemului portal (Aprecierea gradului de hipertensiune portal. Monitoringul hipertensiunii portale n dinamic, pe fundal de tratament antihipertensiv, Evaluarea hipertensiunii portale preoperatorii) 12. ECG 13. Microradiografia cutiei toracice

14. Consultatia oftalmologului

V. Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Analiza general a sngelui 18.03.2013 Indici Hemoglobina Eritrocite Indicele cromatic Trombocite Leucocite Neutrofile segmentate Neutrofile nesegmentate Eozinofile Limfocite Monocite Indici VSH Ureea Creatinina Colesterol total Tg ALT AST -Amilaza GGT Lipaza Glucoza Bilirubina total Bilirubina direct Proteina Protrombina Valori normale 120-140 g/l 3,7 - 4,7 *10 12 /l 0,85-1,05 180,0-320,0 4,0 - 9,0 *10 9 /l 47-72% 1-6% 0,5-5% 19-37% 3-11% Valori normale 2-10 mm/h 2,5-9,2 mmol/l 27,0-71 umol /l 3,5-5,2 mmol/l < 1,5 g/l 0,0-55,0 U/l 5,0-46,0 U /l 25,0-125,0 U/l 9,0-64,0 U/l 8,0-78,0 U/l 3,9-5,5 mmol/l 3,4-20,5 umol/l 0,0-8,6 umol/l 65-85 g/l 90-105% 06.03.2013 7,0 70,3 4,3 1,3 131,2 92,4 44,3 104,7 42,4 5,2 (max.16) 20.7 7,8 75,8 69% 18.03.2013 138 4,25 0,27 90 7,2 59 4 1 37 3 30 Concluzie :

trombocitopenie(Sindromul de hipersplenism sever) , semne sindromul imunoinflamator (VSH crescut)

2. Analiza biochimic a sngelui 18.03.2013 Concluzie crescute amilaza, AST,ALT(sdr. citolitic) Bb totala(sdr. Colestatic), Protrombina miscorata (sdr.hepatopriv) 3. Analiza general a urinei 18.03.2013: Indici Cantitatea Densitatea relativ Culoarea Transparena Reacia Epiteliu plat Epiteliu de tranziie Leucocite Valori normale 800-1500 ml/zi 1010-1030 Galben-pai Transparent Acid sau slab neutr 0-3 n c/v 0-3 n c/v 1-2 n c/v 06.03.2013 140 1025 galben tulbure acid unic 0-1 0-1

2. Examen serologic marcheri virali (2010) Hbs Ag negativ Anti- HCV- pozitiv(2,876) Anti Hbcor- negativ Anti- HCV Ig M pozitiv(2,282) Anti Hbcor Ig M - negativ 5. USG organelor abdominale (2013) Ficatul LD: 14 cm N=9cm LS: 7 cm N=7cm.Contur net, neregulat,parenchim neomogen, ecogenitate difuza crescuta . V. portae 1,2cm N=1,2cm .V. lienalis 1.00cm N=0,6 cm . Pancreasul 2.62 x 2.92 x 2.09 , contur net. Parenchim omogen; ecogenitate omogena. Splina : 12 *6 ,N= 8-12 cm.Rinichiul drept : Norma.Rinichiul sting: Norma Concluzie : Hepatomegalie pe contul LS a ficatului.Splenomegalie moderata (12x6 cm).Semne de hipertensiune portala(v.porta= 12mm ,v.lienala=10 mm ).Pancreas marit in dimensiuni,neomogen cu

ecogenitate crescuta.Vezica biliara deformata cu peretii ingrosati.De aici rezulta hipertensiunea portala. 6. Investigarea virusului hepatitei C(PCR) 2012 ARN viral hepatitei C = 1.001.628 copii/ml 7 . Scintigrama hepatosplenic cu izotopi deTc99 19.03.2013 Leziuni difuze pronuntate a ficatului.Splenomegalie.

8. FEGDS 2010 - Varice esofagiene gradul I. 9. Electrocardiograma( 18.03.2013) Ritmul sinusal cu FCC de 72b/min.Axa electrica a cordului orizontala.Dereglari de conducere prin ramura dreapta a fasciculului Hiss. 10. Test fibro scan ( 2012) - Coeficient mediu de elasticitate hepatica 27,3 kPa ce corespunde stadiului F4 de fibroza(scara Metavir) 11. Microradiografia cutiei toracice (04.03.13) - fara modificari 12. Consultatia oftalmologului - Retinopatie diabetica neproliferativa

de etiologie virala (HCV), activitate moderata , evolutie progresiva, subcompensata( Child-Pugh B- 6 puncte) , stadiul F4 (scara Metavir) . Steatoza hepatica. Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine si endocrine. Obezitate gradul I. Diabet zaharat tip II , forma medie, subcompensat (retinopatie diabetica neproliferativa). Hipertensiune arteriala gradul II, risc aditional inalt . IC gradul II (NYHA) .

Conform sindroamelor depistate mai sus: 1) Sindromul algic(periodic) 2) Sindromul asteno-vegetativ 3) Sindromul colecistic 4) Sindromul colestatic 5) Sindromul insuficientei hepatocelulare( hepatopriv) 6) Sindromul de hipersplenism 7) Sindromul hipertensiunii portale Putem sa stabilim DIAGNOSTICUL CLINIC : Ciroza hepatica

VI. Diagnosticul Diferential

Pacientul (Ciroza hepatica)
Etiologie Hepatita cronica virala C

Ciroza cardiaca
- boala cardiaca ischemica ,cardiomiopatiile

Hemocromatoza
acumularii fierului in organismul uman

Acuze

Nu sunt specifice

-boala cardiaca valvulara -bolile pulmonare primitive -boala pericardica. discomfort in hipocondrul drept, hepatomegalie sensibila. Congestia severa conduce la hepatomegalie masiva si icter. Refluxul hepatojugular este prezent fata de congestia hepatica din cadrul sdr.Budd-Chiari. Fumatul , alcoolul,medicamentele.

-oboseala

Factori de risc

Obezitatea,hepatita virala C, stresul,AVC tip ischemic

,-dureri articulare, de obicei la nivelul mainilor, soldurilor, genunchilor si/sau gleznelor ,-slabiciune -scadere in greutate -dureri abdominale -scaderea apetitiului sexual, impotenta -poliurie (mictiuni in cantitate crescuta). afectiune hepatica de cauza neclara -afectiune hepatica de cauza cunoscuta si niveluri anormale de fier -diabet zaharat tip 2 cu marire in dimensiuni a ficatului, analize hepatice modificate si/sau afectiune cardiaca -debut timpuriu si inexplicabil al durerilor articulare, bolilor cardiace sau disfunctiilor sexuale -niveluri scazute de hormoni sexuali. ------------------------------

Radiografia toracica

Fara patologii

Scanarea prin radionuclizi Biopsia hepatica

Leziuni difuze pronuntate a ficatului.Splenomegalie . nefectuata

Poate evidentia hipertensiune venoasa pulmonara, edem pulmonar sau interstitial, epansament pleural. identificarea ischemiei cardiace Se recomanda in cazurile de transplant cardiac cu ascita pentru a exclude ciroza hepatica.

Excluderea cirozei hepatice

Confirmare

Spondilita VII. TRATAMENT SCOP: Oprirea evoluiei bolii Meninerea strii de compensare i inactivitate Prevenirea decompensrii i complicaiilor

Tratamentul complicaiilor n caz de apariie a acestora.

A. Nefarmacologic

Regimul II Dieta 9 Scopul : - normalizarea metabolismului glucidelor - prevenirea dereglarii metabolismului lipidic - asocierea cu diabet zaharat Se recomanda : - vitamine si fibre alimentare - brinza negrasa de vaci, peste slab,produse de mare, piine din faina integrala - temperatura bucatelor obisnuita - mese de 4-5 ori pe zi Valoare nutritionala: - Proteine=90-100 g(50%-animale) - Lipide= 75-80 g(30% vegetale) - Glucide=300-350 g - Sare de bucatarie = 12 g - V.energetica= 2300-2500 kcal - Lichid liber repartziat intre mese

B. Farmacologic(Luind in considerare ca pacienta are trombocitopenie( < 90000) ce este

o contraindicatie absoluta pentru tratament antiviral, pacientei nu-I vor fi prescrise antivirale. (tratament etiologic). 1. Sol. Pentilin 5 ml( vasodilatator periferic cu ameliorarea circulatiei 2. 3. 4.

5.

6.

7. 8. 9.

sangvine) + sol.NaCl 9%- 200 ml Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v (antioxidant) Sol.Riboxina 2%- 5 ml i/m (vasodilatator) Sol.MgSO4 5 ml i/v (esenial n activitatea multor enzime i sisteme enzimatice i joac un rol important n transmiterea impulsului nervos i excitabilitatea muscular. ) Sol.Cocarnit 2 ml i/m( coninut de vitamine, cofermeni i ATP, destinat restabilirii, meninerii i intensificrii proceselor metabolice la nivel de esuturi i organe) Sol.Ranitidin 2 ml i/v (Antiulceros ce apartine antagonistilor receptorilor H2 asupra carora actioneaza printr-un mecanism specific, competitiv si selectiv, inhiband marcat secretia acida gastrica. ) Sol.Berlition 24 ml+sol.NaCl 0,9%-100 ml i/v( acid lipoic,coferment) Sol.Hepasol 8%- 250 ml i/v (hepatoprotector, dezintoxicant) Insulina Humulin 10 ml( insulina cu actiune rapida) 12UA - dimineata

10 UA - seara C. Tratamente balneo-terapeutice(sanatorii) si fizioterapeutic

RECOMANDARI:
Evidenta la medicul de familie La fiecare 3-6-12 luni se efectuiaza USG si alfa fetoproteina( pentru excuderea cancerului hepatic) Dieta 9 Medicamentos : - Sol.Vit.C 5%- 5 ml i/v - Sol.Riboxina 2%- 5 ml i/m (vasodilatator) - Sol.MgSO4 5 ml i/v - Sol.Cocarnit 2 ml i/m - Sol.Ranitidin 2 ml i/v - Sol.Berlition 24 ml+sol.NaCl 0,9%-100 ml i/v - Sol.Hepasol 8%- 250 ml i/v (hepatoprotector, dezintoxicant) - Insulina Humulin 10 ml( 12UA - dimineata 10 UA - seara

PROFILAXIE:
Nu exista profilaxie activa cu vaccine sau cu Ig specific pentru virusul C. Monitoringul si tratamentul adecvat a pacientei. Evitarea folosirii alcoolului, medicamentelor hepatotoxice fara prescriptia medicului Vaccinarea contra hepatitei A si B Excluderea donarii singelui, organelor. Igiena personala stricta.

BIBLIOGRAFIE:
Protocol clinic national Ciroza hepatica de etiologie virala compensate la adult aprobat de consiliul de experti ai MS 2008.

 Protocol clinic national Hepatita cronica virala C la adult aprobat de consiliul de experti ai MS 2012 Curs de prelegeri Gastroenterologie 2012, autor prof.univ Dumbrava Vlada-Tatiana. Internet