Alma Ata y la Institucionalizacin de la Atencin Primaria de Salud . En Werner D y Sanders D.

Cuestionando la solucin: Las polticas de atencin primaria de salud y supervivencia infantil. HEALTHWRIGHTS 200.

La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, realizada en 1978 en Alma Ata (Kazajstn), en la antigua URSS, supuso un potencial avance mundial en los derechos sobre la salud. En la Conferencia, apadrinada por la OMS y el UNICEF, participaron ministros de salud de ms de 100 pases. Virtualmente todas las naciones representadas se comprometieron con el objetivo Salud para Todos en el Ao 2000. 9 Adems, ratificaron la amplia definicin de la OMS de la Salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social.10 Todo esto fue enunciado en la Declaracin de Alma Ata, cuyo documento final aparece recogido al completo en las pginas 22 y 23. Para lograr el ambicioso objetivo de Salud para Todos, las naciones del mundo -junto a la OMS, el UNICEF y las principales agencias financieras- se comprometieron a trabajar por la cobertura de las necesidades bsicas de la poblacin con un planteamiento integral y progresista denominado Atencin Primaria de Salud (APS). Como mencionamos al final del Captulo 2, muchos de los principios de la Atencin Primaria de Salud fueron tomados de China y de diferentes experiencias de Programas de Salud Basados en la Comunidad no gubernamentales, pequeos y poco conocidos, de Filipinas, Amrica Latina y otros pases. La ntima conexin de muchas de estas iniciativas con movimientos polticos reformistas explica en parte por qu los conceptos subyacentes en la APS han recibido tanto crticas como elogios por su carcter revolucionario. Implicaciones sociales y polticas de la Atencin Primaria de Salud y la Declaracin de Alma Ata Tal como fue propuesto en Alma Ata, el concepto de APS tena fuertes implicaciones sociopolticas. Primero, apuntaba explcitamente la necesidad de una estrategia de salud integral que no slo abasteciera de servicios de salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, econmicas y polticas de la falta de salud. En concreto, tal como se concibi en Alma Ata, dicha estrategia deba promover una distribucin ms justa de los recursos: El compromiso poltico por la Atencin Primaria de Salud implica algo ms que un apoyo formal por parte de los gobiernos y los lderes de la comunidad [...] Para los pases en desarrollo en particular, implica la transferencia de una mayor cantidad de recursos sanitarios a la mayora desatendida de la poblacin. Al mismo tiempo, es necesario aumentar los presupuestos nacionales de salud hasta que toda la poblacin tenga acceso a una atencin de salud bsica [...] Tambin es necesaria una poltica clara por la cual los pases ms influyentes se comprometan a realizar una distribucin ms justa de los recursos para permitir a los

pases en desarrollo y, de forma muy especial, a los menos desarrollados, poner en marcha la Atencin Primaria de Salud.11 La APS tambin hacia hincapi en la estrecha relacin entre salud y desarrollo en los sectores ms empobrecidos de la comunidad. (Desdichadamente, para hacer la declaracin ms aceptable a las diferentes polticas de los pases representados -de Mozambique al Zaire, de China a Corea del Sur, y de EE.UU. a la URSS- no se realiz una exposicin detallada de la forma en que haba que realizar este desarrollo.) As: No es defendible ninguna distincin entre desarrollo social y econmico [...] Ms an, los factores sociales son la fuerza impulsora del desarrollo. El propsito del desarrollo es permitir a las personas mantener una vida econmicamente productiva y socialmente satisfactoria. Puesto que la Atencin Primaria de Salud es la clave para lograr un nivel aceptable de salud para todos, tambin ayudar a que las personas alcancen su propio desarrollo econmico y social. Por tanto, la Atencin Primaria de Salud debera ser parte integrante del desarrollo general de la sociedad.12 La Declaracin de Alma Ata tambin mantiene que, para plantear y llevar a la prctica de forma eficaz la APS, la participacin comunitaria ha de ser fundamental. La notable participacin de los usuarios haba sido un signo comn de los programas basados en la comunidad que haban sido estudiados en el proceso de elaboracin de la Declaracin. Esta afirma que la autoest ima y la conciencia social son factores clave en el desarrollo humano y recalca la importancia de la participacin comunitaria en la decisin de las estrategias y en planificar, poner en marcha y controlar los programas de desarrollo.13 Los participantes en Alma Ata tambin reconocieron que la APS, por s misma, poda contribuir al desarrollo y servir como un medio para la accin organizada y para despertar la conciencia social. De la misma forma, se dieron cuenta de que el proceso desencadenado por una mayor concienciacin y movilizacin era potencialmente revolucionario y que, por lo tanto, era probable encontrar la oposicin de aquellos que queran preservar el orden establecido: Se puede ver que la correcta aplicacin de la atencin primaria de salud tendr consecuencias a largo plazo, no slo en el sector de la salud sino tambin en otros sectores sociales y econmicos comunitarios. Es ms, influir de forma importante en la organizacin general de la comunidad. La oposicin a dicho cambio es de esperar...14 Puesto que el UNICEF y la OMS representan a gobiernos, tienen que ser cuidadosos para no pronunciar conceptos revolucionarios de forma muy descarada. Como ha sealado un activista de la salud, Vincent Navarro, este sera el verdadero taln de Aquiles de la Declaracin. La mayor parte del lenguaje usado permite suficiente libertad de interpretacin para que gobiernos puedan acomodarlo como ellos quieran. Esto socava la esencia y debilita el poder de la exigencia de Alma Ata de Salud para Todos y de los cambios radicales en las estructuras de poder y en los sistemas econmicos que requiere.

Resistencia a la Atencin Primaria de Salud En el despertar de Alma Ata, ministros de salud de pases subdesarrollados -incitados por especialistas y agencias financieras internacionales- comenzaron a poner en marcha programas nacionales basados en la Atencin Primaria de Salud. Era previsible que en aquellos pases en los que el pueblo apenas ejerca liderazgo alguno (es decir en la mayor parte de los pases), pronto apareceran resistencias a la aplicacin del componente liberador de la APS. Como resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y atrajeron fondos bajo el cartel de la APS. Pero, en la prctica, tendan a tratar la Atencin Primaria de Salud como una extensin del mismo sistema mdico occidental hecho desde arriba, y lo extendieron hacia reas deprimidas. Para mantener la nueva imagen, se adopt el lenguaje progresista de Alma Ata; expresiones como participacin popular, decisiones en manos del pueblo y liberacin pasaron a formar parte del nuevo argot oficial. Se formaron Promotores Comunitarios de Salud (PCS) pero, en vez de convertirlos en los miembros ms importantes del equipo de salud, fueron relegados a la posicin ms baja y servil de la jerarqua sanitaria existente. Los servicios que se les permiti cubrir, especialmente los curativos, eran normalmente tan limitados que era muy difcil para los PCS ganarse el respeto del pueblo. Lejos de convertirse en el deseado agente de cambio, el papel del promotor de salud se convirti en el de un siervo civil: lacayo, no liberador.15 En resumen, el potencial transformador de Alma Ata se qued en gran parte en la mesa de dibujo. El uso de la Declaracin de Alma Ata para neutralizar exitosos proyectos de salud basados en la comunidad Como mencionamos en el captulo previo, muchos de los Programas Comunitarios de Salud que fueron la inspiracin para la APS no eran slo iniciativas sobre salud. Formaban parte de una lucha ms amplia de la gente marginada por mejorar su bienestar y sus derechos. Como tales, se encontraban a menudo con una seria oposicin. Incluso programas que no proponan de forma explcita cambios sociales en sus objetivos suponan una amenaza para los intereses creados, por su insistencia en sealar las causas originales de la falta de salud y por querer poner primero a los ltimos. 16 Tanto la organizacin comunitaria, como la forma de despertar conciencias dirigidas a ese fin, eran vistas a menudo por las autoridades locales como una fuente de problemas. Los esfuerzos de las bases para poner la salud en manos del pueblo se convirtieron en una seria amenaza no slo para las elites y los gobiernos, sino tambin para la clase mdica, que durante largo tiempo haba mantenido un poderoso monopolio del saber y de la capacidad de curar. Su aversin a abandonar este control, combinado con los procedimientos burocrticos de los gobiernos, acarre grandes obstculos al desarrollo de estos nuevos programas. Se hizo evidente cierta oposicin a estos programas progresistas de salud; en algunos pases autoritarios, los PCS fueron acosados o arrestados. Ms a menudo, sin embargo,

los proyectos fueron frustrados por otros mtodos ms elaborados. Para hacer superfluos los programas comunitarios de salud, introdujeron costosos programas gubernamentales en las mismas comunidades (olvidando a menudo zonas que no tenan ningn tipo de servicios).17 Provistos de trabajadores de salud uniformados, bien pagados y acreditados, estos puestos oficiales dependan directamente del gobierno. Estaban bien abastecidos de medicinas no esenciales con envoltorios de colores, con instrucciones de que las distribuyeran generosamente -en completo contraste con la tica de la APS de los programas comunitarios de salud, que buscaba el uso responsable y limitado de los medicamentos-. As, estos nuevos programas patrocinados por los gobiernos contribuan a minar el potencial empuje progresista de las iniciativas comunitarias. Entonces, de forma irnica, la Declaracin de Alma Ata, que construa su filosofa sobre las luchas populares por la salud de los Programas de Salud Basados en la Comunidad, fue pronto utilizada por los gobiernos autoritarios como un pretexto para deshacerse de esos programas verdaderamente comunitarios. Bajo la excusa de que todos los servicios de salud a la comunidad deban unificarse bajo la bandera de la APS, procedieron a asimilar, incorporar o cerrar los programas autnomos desarrollados por la comunidad. Ahora, casi dos dcadas despus de la Declaracin de Alma Ata, muchos crticos han concluido que la APS fue un experimento que fracas. Otros argumentan que, en su sentido pleno, liberador, la Atencin Primaria de Salud nunca se intent llevar a cabo. 18 A pesar de todos los esfuerzos contra ella, sin embargo, hay algunas experiencias que tuvieron xito -o al menos cierto xito temporal-. Durante los aos ochenta, los gobiernos de Mozambique y Nicaragua llevaron a cabo iniciativas en la lnea del protocolo de Alma Ata. Ambos pases fueron alabados por la OMS por aumentar su cobertura de APS y mejorar de forma muy importante sus estadsticas de salud. Las claves de estos xitos se debieron a: (1) la presencia de un deseo poltico de responder a las necesidades bsicas de salud de toda la poblacin; (2) la participacin popular activa en el intento de lograr este objetivo; y (3) el aumento de la igualdad social y econmica. Desgraciadamente el temprano xito de las experiencias de Mozambique y Nicaragua fue breve. Los gobiernos de Sudfrica y Estados Unidos, respectivamente -preocupados por los modelos alternativos que estos pases podran suponer para sus vecinoslanzaron campaas desestabilizadoras diseadas para detener su progreso. Promotores de salud de ambos pases se convirtieron en objetivo mortal de fuerzas paramilitares subvencionadas por las superpotencias regionales y mundiales.19 Cuando los dos pases fueron incapaces de mantener su incipiente progreso, los opositores a la APS (y al desarrollo orientado a la equidad) usaron este dato para argumentar que los xitos de estas alternativas de apoyo al pueblo eran transitorias e insostenibles. Sin embargo, el peor ataque a la APS vino desde el propio sistema internacional de salud pblica. Las poderosas instituciones mundiales de salud pusieron en marcha una campaa internacional para despojar a la APS de sus componentes de ms alcance, potencialmente revolucionarios, y reducirla as a un planteamiento limitado con el cual las estructuras de poder nacionales y mundiales pudieran sentirse ms cmodas. Este desmantelamiento de la APS ser el tema del prximo captulo.