Contenido ideal de un enunciado y omisiones ferecuentes de redaccin y sntesis

El relato de la enfermedad actual es la sntesis de la informacin relevante e idealmente debe incluir al menos lo siguiente: Factores de riesgo para el caso particular Manifestaciones del padecimiento, sntomas, signos e informacin relevante de laboratorio Semiologa de las manifestaciones Datos objetivos, de exploracin fsica, laboratorio, estudios de imagen y estudios especiales La evolucin del paciente en general y de cada una de las manifestaciones hasta el momento actual. El tratamiento recibido y si ste cambio o no la historia de la enfermedad. En la redaccin del enunciado de la enfermedad el joven clnico comete algunas omisiones frecuentes, entre ellas las siguientes: No incluir un relato somero de los factores de riesgo contenidos en los subcaptulos de datos preliminares y antecedentes. Solo incluir sntomas (no signos ni datos de laboratorio) y poco o nada de su semiologa. No incluir signos y de hacerlo, poco o nada de su semiologa. No incluir datos de laboratorio y de hacerlo, poco o nada de su semiologa. Solo incluir el primer episodio de la enfermedad (no anotar la evolucin en el hospital o en su domicilio). No incluir la teraputica empleada, que puede ser mdica o quirrgica, ni detallar la teraputica en lo particular (la teraputica con frecuencia cambia la historia natural de la enfermedad). No detallar el estado actual del paciente ni de sus manifestaciones. Para mejor comprensin de lo anterior se recurre al ejemplo de un caso clnico de infarto miocrdico, en un paciente que tiene 7 das de hospitalizacin y 8 das de inicio de su enfermedad actual. 1. Factores de riesgo para el caso Masculino de 66 aos de edad, fumador de una cajetilla diaria desde hace 40 aos, diabtico desde hace 21 aos e hipertenso mal controlado desde hace 15 aos; antecedente de infarto miocrdico hace 2 aos, seis das despus fue dado de alta con recomendaciones y medicacin. (Esta informacin incluye los factores de riesgo conocidos del infarto y es el preludio o nota preliminar del enunciado). 2. Sntomas y semiologa del padecimiento actual Ingresa al hospital a las 13 horas el da 4 de junio del presente ao, dos horas despus de inicio de dolor

retroesternal intenso, irradiado a hombro izquierdo y cuello, la molestia comenz una hora despus de haber cenado y al estar ya reposando; el dolor fue opresivo y se acompa de nusea, sudoracin, ansiedad y dificultad para respirar; el paciente utilizo, sin resultados, isorbide sublingual para atenuar el dolor; todas las molestias persistieron sin modificaciones hasta su llegada, 2 horas despus, al hospital. 3. Signos fsicos y semiologa Al ingresar al hospital se observa al paciente con palidez extrema, piel hmeda y fra; la frecuencia cardiaca en 76 por minuto, y la presin arterial en 140/85; la auscultacin de corazn y pulmones es normal a excepcin de frote pericrdico audible con mayor precisin e intensidad en medio precordio; permaneci en la sala de urgencias durante de una hora, no presento modificacin alguna en los hallazgos fsicos. (ste enunciado incluye los signos fsicos y su semiologa hasta su llegada al hospital, incluyendo una hora de estancia en la sala de urgencias) 4. Datos de laboratorio y su semiologa 10 minutos despus de ingresar al hospital, el electrocardiograma muestra ondas Q anormales, con ondas P e intervalo PR normal, hay marcada elevacin del segmento ST en derivaciones II, III, aVF, V6 de 3-5 mm; hay cambio en la onda T en derivaciones II, aVF, V5 y V6. Se solicitan los siguientes exmenes de laboratorio: creatinfosfoquinasa (CPK) y la fraccin miocrdica (MB) de la (CPK), transaminasa glutmico oxaloactica (TGO) y deshidrogenada lctica (DHL); (en caso de infarto, la CPK se eleva en las primera 8 horas y alcanza su mximo a las 24, para regresar a cifras normales en dos o tres das, la TGO se eleva a los 8 o 12 horas alcanzando su mximo a las 24-48 horas, se normaliza entre 3 y 5 das; la DHL se eleva a las 24-48 horas alcanzando su mximo a los 43 o 6 das para descender a cifras normales en 1 o 2 semanas despus del infarto). (ste enunciado incluye los hallazgos positivos, hasta entonces, de los exmenes de laboratorio) 5. Teraputica empleada que en este caso cambia la historia de la enfermedad Al llegar al hospital se le administra al enfermo, sin resultado favorable, nitratos por va sublingual (isorbide), 15 minutos despus se le aplica un analgsico potente (meperidina) que mitiga el dolor en aproximadamente 20 minutos; desde su llegada se le suministra oxigeno continuo mediante sonda nasal; una vez que se certifica el diagnstico de infarto miocardico se le perfunde por va intravenosa estreptoquinasa y activador del plasmingeno (medicamentos trombolticos), desapareciendo por completo el dolor y sntomas asociados en aproximadamente 10 minutos. (ste enunciado incluye los tratamientos aplicados y como consecuencia de ello el cambio en la historia de la enfermedad)

6. Evolucin del paciente en general y de cada una de las manifestaciones Una hora despus de llegar al hospital, y despus de la tombolisis coronaria, el paciente prcticamente est asintomtico; cuando finaliza la administracin del tromboltico se inicia heparina intravenosa en infusin continua a razn de 1000 unidades internacionales/hora, con ello se intenta mantener el tiempo de coagulacin al doble de los valores normales. 8 horas despus se reporta la CPK y la MB aumentadas; al mismo tiempo el trazo electrocardiogrfico es prcticamente normal. El paciente es trasladado en condiciones estables a la sala de cuidados intensivos coronarios, ah permanece 3 das y durante ese tiempo estuvo prcticamente asintomtico. 7. Estado actual del paciente y de sus manifestaciones Permaneci en la sala de cuidados intensivos por tres das con una evolucin estable. Hoy, en el sptimo da de hospitalizacin, el paciente esta totalmente asintomtico, no hay sntomas, signos ni datos de laboratorio anormales. La DHL ayer se normaliz (seis das despus de su ingreso). Se prepara su alta para ser controlado en la consulta externa. 8. Enunciado final integrado (se incluyen todos los apartados) Masculino de 66 aos de edad, fumador de una cajetilla diaria desde hace 40 aos, diabtico desde hace 21 aos, e hipertenso mal controlado desde hace 15; infarto miocrdico hace 2 aos con 6 das de hospitalizacin (no precisa detalles), fue dado de alta prescribindole medicamentos; despus de ello nunca acudi a consulta. Ingresa al hospital el da 4 de junio del presente ao a las 13 horas, dos horas despus de inicio de dolor retoesternal intenso, irradiado a hombro izquierdo y cuello, la molestia se inicia una hora despus de haber cenado y al estar ya reposando; el dolor fue opresivo y se acompa de nusea, sudoracin, ansiedad y dificultad para respirar; molestias que acompaaron al dolor en toda su duracin; el paciente utilizo, sin resultados favorables, Isorbide sublingual; todas las molestias persistieron sin modificaciones hasta su llegada, a la sala de urgencias 2 horas despus. La exploracin en la sala de urgencias revela a un paciente con palidez extrema, piel hmeda y fra; la frecuencia cardiaca es normal de 76 por minuto, y la presin arterial de 140/85; la auscultacin de corazn y pulmones es normal a excepcin de frote pericrdico ms fuertemente auscultable en medio precordio; durante su estancia, de una hora, en la sala de urgencias no presento modificaciones en los hallazgos fsicos. Se solicitan exmenes de laboratorio: creatinfosfoquinasa (CPK) y la fraccin miocrdica (MB) de la (CPK), transaminasa glutmico oxaloactica (TGO) y deshidrogenada lctica (DHL).

A su llegada al hospital se le administra al enfermo sin resultados favorables nitratos por va sublingual, 15 minutos despus se le aplica un analgsico potente (meperidina) que mitiga el dolor en aproximadamente 20 minutos; al mismo tiempo se le suministra oxigeno continuo mediante sonda nasal. Una vez que se certifica el diagnstico de infarto se le perfunde por va intravenosa estreptoquinasa y activador del plasmingeno (sustancias trombolticas), desapareciendo por completo a los 10 minutos el dolor y los sntomas asociados. Una hora despus de llegar al hospital, y despus de la tombolisis coronaria el paciente prcticamente esta asintomtico; cuando termina la administracin del tromboltico se inicia heparina intravenosa en infusin continua para tratar de mantener a razn de 1000 unidades internacionales/hora para mantener el tiempo de coagulacin al doble de los valores normales. Se enva en condiciones estables a la sala de cuidados intensivos coronarios en donde permanece 3 das. Se prepara su alta para ser controlado en la consulta externa.