Dilemas na promoo da sade no Brasil: reflexes em torno da poltica nacional*

1 Psicloga; ps-doutora em Sade Comunitria; professora, departamento de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN. <traverso@ufrnet.br>TRAVERSOYPEZ, M.A. 224 Interface - Comunic, Sade, Educ, v.11, n.22, p.223-38, mai/ago 2007

Introduo Embora o desenvolvimento conceitual das expresses promoo de sade e preveno de doenas pertena apenas s ltimas dcadas, as idias relacionadas com esses conceitos no so novas. Desde a antiguidade, mdicosfilsofos tm refletido sobre a necessidade de promover sade e, especialmente, prevenir doenas, mediante a observao da relao entre sade e certas prticas sociais. Na Grcia Antiga, segundo Rosen (1994, p.39), no modo ideal de vida equilibravam-se nutrio, excreo, exerccio e descanso. Contudo, eram poucas as pessoas que podiam seguir esse regime, fazendo tradicionalmente parte de uma higiene aristocrtica. A histria da sade pblica, segundo o autor citado, ilumina o fato de quanto foi gradual e complexo fazer extensivas essas preocupaes de promover a sade e prevenir e tratar doenas para toda a populao nos Estados modernos, estando a essncia dessa conscincia imbricada no prprio desenvolvimento da sade pblica. Essas inquietaes aparecem, assim, vinculadas incipiente medicina social do incio do sculo passado e, posteriormente, sade pblica. Desde a dcada de 1870, com o Relatrio Lalonde e a conferncia de Alma Ata sobre ateno primria no Canad, bem como a partir da primeira conferncia internacional sobre promoo da sade em Ottawa (1986), o desenvolvimento conceitual acerca da promoo da sade aparece atrelado a uma concepo mais abrangente e complexa do processo sade-doenacuidado, o qual aponta,

principalmente, para os determinants socioeconmicos envolvidos nesse processo (Souza & Groundy, 2004; Buss, 2003; Brasil, 2002). Contudo, a multiplicidade de concepes e a polissemia do termo evidenciam a impossibilidade de definies unvocas ou de relaes unilineares e aponta para a multideterminao e a complexidade2 do fenmeno em estudo, por envolver redes simblicas diversas e multifacetadas (Buss, 2003; Czeresnia, 2003; Radley, 1994). Assim, enquanto as aes preventivas objetivam evitar o surgimento de doenas especficas, a promoo est mais preocupada com o bem-estar geral de pessoas e comunidades, partindo, ento, de uma concepo positiva de sade (Czeresnia, 2003). Na perspectiva da promoo, a Organizao Mundial de Sade - OMS define a sade como recurso que permite s pessoas manter uma vida, individual, social e economicamente produtiva e compreende a promoo da sade como
um processo social e poltico, no limitado a abraar aes direcionadas a fortalecerem as habilidades e capacidades dos indivduos, mas envolvendo, tambm, aes dirigidas a mudar as condies sociais, ambientais e econmicas, de forma a amenizar o seu impacto na sade pblica e individual. (WHO, 1998, p.1)

Ao pensar a sade de forma to abrangente, como aponta Czeresnia (2003, p.46), est se lidando com algo to amplo como a prpria noo de vida , envolvendo tanto aspectos individuais como aspectos macro-estruturais, bem como sua permanente interao. O objetivo deste artigo destacar alguns dos dilemas e aspectos problemticos nas concepes e idias sobre promoo da sade, bem como o desafio de pensar sobre a temtica diante das profundas iniqidades sociais existentes no contexto brasileiro. Aprofunda-se, ainda, essa reflexo no mbito da Poltica Nacional de Promoo da Sade, instituda mediante Portaria no. 687, de 30 de Maro de 2006,
visando promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais. (Brasil, 2006, p.19)

Os dilemas conceituais da promoo da sade As dificuldades inerentes definio conceitual sobre promoo de sade so decorrentes da prpria dificuldade de se definir sade, no s pelas diferentes dimenses que perpassam o conceito: social, psicolgica, econmica, espiritual, alm da biomdica, mais tradicional. A maior dificuldade reside no fato da sade ser, antes de mais nada, uma experincia individual. As formas como as pessoas percebem sua sade e os meios como cuidam dela so to diversas quanto as diferentes formas de significar e experimentar a vida (Radley, 1994). So formas perpassadas por processos de subjetivao dependentes das histrias de vida das pessoas, bem como da complexa rede de interaes que fazem parte do cotidiano das mesmas. Radley & Billig (1996) propem ir alm do conceito sociolgico de representaes sociais e do conceito psicolgico de atitudes. Os autores explicam que, geralmente, eles so reificados e tratados como coisas estticas, sugerindo que as crenas e os discursos sobre sade-doena sejam considerados como verses desses

processos, os quais aparecem em contextos sociais, interacionais e experienciais especficos. Existem, tambm, dilemas ticos quando se deve decidir entre iniciativas limitadas a certos grupos caracterizados como grupos de risco ou generalizadas para toda a populao. No menos problemtico, ainda, definir limites, no sentido de respeitar a liberdade de ao das pessoas, no sendo toa que as prticas de interveno da sade pblica tm sido, muitas vezes, apontadas como formas de controle social (Radley, 1994); bem como campanhas de preveno de doenas criticadas por seu vis estigmatizante, repressivo ou gerador de pnico (Lupton, 1999). Percebe-se, ainda, que h poucos anos, quando se falava de promoo de sade, associava-se esta primordialmente adoo de comportamentos saudveis, centrando, ento, a ateno nos indivduos. At hoje no faltam textos priorizando tal tendncia, especialmente no campo da psicologia da sade mais tradicional. A preocupao pela adoo de comportamentos saudveis fundamenta-se na premissa de que boa parte dos problemas de sade esto relacionados com estilos de vida e a estratgia para trabalhar essa dinmica foi a educao para sade. Porm, reconhece-se que existem muitas formas de educar, sendo que campanhas e palestras de informao, objetivando mudanas de condutas, tendem a negligenciar o que Freire 2003, p.22) colocou com tanto acerto: ensinar no transferir conhecimento, mas criar as possibilidades para sua produo ou para sua construo . O que nos traz de volta aos aspectos psicossociais do processo. Por isso, para Radley (1994), quanto maior for a repetio de campanhas simplistas apontando riscos lineares de causa-efeito, menor ser a probabilidade das pessoas sentirem-se afetadas por tais mensagens. Da que abordagens reducionistas e homogeneizadoras, assim como a transmisso e/ ou imposio vertical daquilo que os tcnicos e profissionais consideram saudvel, to comum nos trabalhos ditos de promoo ou educao para sade, estejam geralmente fadadas ao fracasso (BriceoLen, 1996). Isso aponta a necessidade de substituir o modelo linear/vertical por outro que esteja mais atento s formas dialgicas de trabalho, levando em considerao a teia de interdependncias na qual o trabalho em sade est inserido. Briceo-Len (1996), inspirado nos critrios de Paulo Freire, lembra que, em toda ao humana, mais importante que as palavras, ou seja, que nossas prticas lingsticas, o que expressamos em todo o leque de nossas prticas cotidianas. Sugere, assim, que sejam considerados os efeitos da comunicao no verbal e a dimenso educativa no intencional das aes cotidianas, insistindo que educao no apenas o que se exprime nos programas educativos, mas por meio de toda ao sanitria. Destaca, igualmente, que, nessa dinmica de educao para sade, no tem um algum que sabe e outro que no sabe, mas dois que sabem coisas diferentes; da a afirmao de que a ignorncia no um buraco a ser preenchido, mas um cheio a ser transformado (p.12). Portanto, o universo de significaes fazendo parte desse conhecimento leigo deve ser considerado, e no simplesmente rejeitado em funo de um conhecimento dito cientfico ou verdadeiro. Em outras palavras, a promoo de estilos de vida que promovam sade deve ser uma preocupao tanto individual quanto social, considerando at mesmo o gradativo aumento da populao idosa e o conseqente crescimento das doenas

crnicas degenerativas. No existe cura mdica para muitos dos problemas crnicos de sade, mas apenas intervenes paliativas de altos custos econmicos e sociais. Portanto, bom ter tambm cautela quando a promoo da sade apresentada como estratgiaprioritria de ao na ateno primria sade como se fosse possvel atingir a utopia de sociedade sem doenas. Como Campos (1997) destaca, pode ser pretexto para sucatear o investimento em servios de sade de qualidade. Observa-se, assim, que os argumentos justificando a preocupao pela promoo de sade variam. Encontram-se desde aqueles com uma perspectiva humanista, centrados na necessidade de trabalhar com uma concepo mais abrangente de sade, at argumentos mais pragmticos, que concebem a promoo como uma reao acentuada medicalizao da sade e suas limitaes iatrognicas, ou os com um vis mais economicista, voltando o foco para os altos custos envolvidos na moderna tecnologia mdico-farmacutica. Considerando que, em qualquer tipo de concepo e argumentao, esto implcitas premissas sobre a relao indivduo-sociedade, acredita-se ser relevante a ateno a essa complexa teia de interdependncias que perpassa as prticas relacionadas com o processo sade-doena e as formas diferenciadas de interveno (Traverso-Ypez, 2001). No toa, por exemplo, que a imagem de indivduos induzidos a mudar seus estilos de vida para terem sade tende a se associar idia de uma sociedade harmnica e sem conflitos de classe, deixando de lado os determinantes socioeconmicos que influenciam os processos sade-doena. Todavia, como observado por Rosen (1994), ao longo da histria tem sido patente essa relao inversamente proporcional entre precariedade existencial e sade, expressa hoje em dados epidemiolgicos em cada pas, bem como entre pases mais e menos desenvolvidos, embora as peculiaridades dessa relao continuem sendo debatidas at hoje (Coburn, 2004, 2000). O trabalho de Wilkinson (1996), Sociedades doentes: as aflies da desigualdade, bem como de Wilkinson & Marmot (2003) sobre os determinantes sociais da sade, evidenciam que um dos maiores determinantes de estatsticas to diferenciadas de sade da populao tem a ver com o grau de desigualdade social. Esses trabalhos deixam em evidncia que mais importante que os bens materiais de uma sociedade (no caso de uma nao, falamos do produto interno bruto ou PIB) o combate s desigualdades sociais e s mazelas que estas acarretam, refletindo no bem estar e na sade geral da populao. A promoo da sade e os empecilhos das desigualdades sociais no Brasil Sem entrar na polmica que as pesquisas de Wilkinson (1996) e Wilkinson & Marmot (2003) tm gerado no mundo desenvolvido, entre epidemiologistas de diversas tendncias, a viso ampliada de sade implcita nesses trabalhos tem sido o arcabouo conceitual para as novas propostas na rea. Observa-se que o Brasil passa a aderir oficialmente a essa viso mais abrangente de sade desde o final da dcada de 1980, com a institucionalizao do Sistema nico de Sade (SUS). No entanto, at hoje, constata-se um profundo hiato entre o que est no papel e as prticas cotidianas. No caso da implementao das polticas de promoo da sade, a dificuldade ainda maior, como conseqncia da multiplicidade e complexidade dos aspectos envolvidos,

entre esses: as desigualdades socioestruturais e as injustas relaes de poder afetando negativamente mais de um tero da populao brasileira. Desde a Carta de Otawa, j mencionada, at a Quinta Conferncia Internacional no Mxico, em 2000, insistiu-se, com maior nfase, na sade como elemento necessrio para o desenvolvimento social e econmico, bem como no imperativo de se abordarem os determinantes sociais, econmicos e ambientais, os quais influenciam as condies de sade das populaces (Brasil, 2002). Isso coloca a promoo como prioridade fundamental das polticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais (Brasil, 2002, p.30). Considera-se que o desafio da proposta baseia-se no fato de o Brasil estar entre os trs pases com o maior ndice de desigualdades sociais do mundo, apesar de estar tambm entre as dez economias mais ricas do planeta (IBGE, 2003). Contudo, os empecilhos gerados por esse alto grau de iniqidade social e, especialmente, a banalizao que a acompanha, tendem a ser pouco considerados na literatura e nos documentos oficiais sobre promoo da sade. Como refere Coburn (2004, 2000), no possvel limitar o estudo aos efeitos das desigualdades sociais, mas deve-se prestar mais ateno aos seus aspectos ideolgico-estruturais, ou seja, complexa rede de interdependncias socioeconmicas e poltico-ideolgicas. Aponta-se, assim, que a ascenso do neoliberalismo, num mundo globalizado, subverte as bases ideolgicas do Estado de Bem-estar (Coburn, 2004, 2000; Mehry, 1997), exacerbando individualismos e falta de solidariedade. Em pases de capitalismo dependente, como o Brasil que nunca atingiu, nem de perto, esse Estado de Bem-estar, mas adotou apenas alguns dos seus princpios no escopo dos servios pblicos as polticas neoliberais orientadas pelo mercado entram permanentemente em conflito com aquelas de fundo social, tendendo a inviabilizar, de um modo ou de outro, as expectativas referents s polticas de sade mais progressistas (Paim & Almeida Filho, 2000). Outro problema adicional que as iniciativas de promoo da sade, fazendo parte da vida institucional, alm de serem expresso de concepes diferenciadas sobre esses termos, so bastante restritas a espaos, pessoas e momentos conjunturais, que confirmam e destacam as grandes limitaes de uma sade pblica desenvolvida no contexto de uma poltica econmica neoliberal. Analisando os discursos da Poltica Nacional de Promoo da Sade no Brasil Com base nas consideraes anteriores, enfatiza-se uma possvel contribuio da Psicologia Social crtica ao processo de trabalho em promoo da sade. Como qualquer trabalho em sade, a promoo envolve um conjunto de aes que tem como objetivo o atendimento a determinadas necessidades das pessoas (Brasil, 2005b). Portanto, esse trabalho sempre uma ao de encontro com um outro, perpassado pelas experincias de vida, pelos saberes de sade, pelas prticas e materialidades do sistema assistencial. De forma que concepes e argumentaes sobre o tema no apenas expressam posicionamentos, mas sendo sempre relacionais, geram tambm formas de ao e formas de subjetivao na vida em sociedade, sendo, portanto, eminentemente psicossociais.

Parte-se, assim, da dimenso relacional-responsiva da vida humana, ou seja, da constante interao das prticas sociais, influenciadas e influenciando tudo o que est volta (Spink, 2004; Bakhtin & Voloshinov, 1992). A concepo de (inter)ao como uma atividade significada deixa claro o carter construtivo dos processos psicossociais, como tambm a constituio social da subjetividade, mas sempre dentro dos limites dos condicionantes contextuais. Sendo geralmente processos no reflexivos, a ateno a essa dinmica, perpassando aes e prticas sociais, permite ir alm das formas verbais e corporais de comunicao, tornando as pessoas mais cientes e ligadas s materialidades e s racionalidades produzidas, ou seja, s redes simblicas de variadas naturezas que perpassam as aes de sade, inclusive as de promoo da sade. Considera-se a facilidade de falar dessa perspectiva socioecolgica, mas bem mais complicado pensar essa complexidade em termos operativos, ou em prticas cotidianas, devido ao padro linear de raciocnio no qual a socializao se d (Mariotti, 2000; Morin, s/d). A dificuldade de lidar com a processualidade da vida e a multiplicidade de aspectos em continua interao reside na necessidade de buscar certezas, o que leva ao reducionismo, simplificao, ao imediatismo, busca das causalidades simples e previso, para poder controlar. Diante dessas consideraes, qualquer leitura das novas propostas de ordenamentos sociais deve ser acompanhada de processos de reflexo e de autoreflexo, pela tendncia a reproduzir os parmetros simblicos aos quais as pessoas esto condicionadas. Assim, no caso da poltica de promoo da sade, acredita-se ser resultado da presso internacional somado conscincia, em muitos dos gestores, sobre as limitaes de um modelo de sade que continua centrado na doena. Contudo, nesse teor de reflexo crtica, de se questionar se as prticas discursivas, ou formas de ao perpassadas pela linguagem, implcitas na poltica, viabilizam as mudanas necessrias. Para o estudo da Poltica Nacional de Promoo da Sade (Brasil, 2006), adotou-se a estratgia de anlise foucaultiana do discurso, sintetizada por Willig (2001) e utilizada na anlise do Programa de Promoo da Sade 1996-2000 da Comisso Europia, por Sykes et al. (2004). A anlise documental apresenta-se em seis etapas: 1) identificando as construes discursivas que lidam com a temtica de promoo da sade e aprofundando-se sobre as formas em que esse discurso construdo no texto; 2) situando as vrias construes discursivas em discursos mais amplos, apontando, especialmente, para os juzos de valor envolvidos; 3) com base nesses discursos, apreendendo a funo que eles tm e, portanto, a orientao para a ao implcita nos textos; 4) desvendando os posicionamentos que as pessoas envolvidas ocupam dentro da estrutura de direitos e deveres propostos, bem como as formas de ver e se situar no mundo; 5) apontando a forma em que a relao entre construo discursive e posicionamentos envolvidos abrem ou fecham possibilidades de ao e de certos tipos de prticas em detrimento de outras; 6) explorando a relao entre posicionamentos e formas de subjetivao que estes geram entre os participantes.

1) Construes discursivas Destaca-se que no texto da Poltica (Brasil, 2006) a promoo da sade aparece inserida em diferentes construes discursivas, apresentadas segundo a ordem de apario: Como uma das estratgias de produo de sade: a promoo da sade aparece articulada s demais polticas e tecnologias do SUS, como possibilidade de focalizar os determinantes sociais da sade. Define-se, especificamente, como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo sade-adoecimento,
como, por exemplo, violncia, desemprego, subemprego, falta de saneamento bsico, habitao inadequada e/ou ausente, dificuldade de acesso educao, fome, urbanizao desordenada, qualidade do ar e da gua ameaada, deteriorada. (Brasil, 2006, p.14)

Igualmente, prope uma viso ampliada da sade, apontando para o carter coletivo das escolhas e opes nos modos de viver, em lugar da perspective individualizante e fragmentada que coloca os sujeitos e as comunidades como os responsveis nicos pelas vrias mudanas/ arranjos ocorridos no processo sade-doena ao longo da vida (p.14). Insiste ainda que as intervenes em sade ampliem seu escopo para ir alm dos muros das unidades de sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida (p.14). Contudo, percebe-se que, embora identificando os efeitos nocivos decorrentes das precrias condies de vida e das profundas iniqidades sociais existentes no Brasil contemporneo, no se problematiza a banalizao/naturalizao do regime de injustias imperante. De fato, essa banalizao no apenas coloca srias restries s possibilidades de implementao dos princpios e predicados das novas polticas, mas tende a atuar a favor da institucionalizao e reproduo das mesmas desigualdades. Assim, a evocao dos problemas sociais identificados como modos de viver deixa de refletir sobre como e porque eles aparecem, e as suas formas de se reproduzirem, e, por conseguinte, impossibilita operacionalizar algum tipo de ao. Estreita relao com o conceito de vigilncia em sade: na Poltica (Brasil, 2006), enfatiza-se a necessidade de um movimento integrador na construo de consensos e sinergias (p.15), visando que as polticas pblicas sejam mais favorveis sade e vida. Fala-se, portanto, de polticas que incentivem o protagonismo dos cidados, a participao social, o exerccio da cidadania, o trabalho em rede, com a sociedade civil organizada. Sugere que essa exigncia da participao de todos os atores sociais envolvidos, usurios, movimentos sociais, trabalhadores da sade ou gestores, deve ser construda mediante a gesto compartilhada. Contudo, esse convite a formas democrticas de convivncia est em desencontro com as formas hierrquicas de relacionamento vigentes numa sociedade to vertical e estratificada como a nossa. Vale ressaltar que, como Sen (2001) aponta, a pobreza no somente pobreza de ingressos, mas tende a condicionar o que ele denomina pobreza de qualificao, termo no qual est implcita a privao crnica de possibilidades de ao, escolhas, recursos, poder e direitos civis, culturais, econmicos, polticos e sociais para grandes setores da populao. esse conjunto de limitaes que gera a experincia subjetiva de dficit estrutural que se expressa como anomia social, inviabilizando a participao e o envolvimento das pessoas.

 Articulao transversal da estratgia: acertadamente, argumenta-se, na Poltica (Brasil, 2006), sobre a necessidade de uma articulao transversal que permita
visibilidade aos fatores que colocam a sade da populao em risco e s diferenas entre necessidades, territrios e culturas presentes no nosso pas, visando a criao de mecanismos que reduzam as situaes de vulnerabilidade, que defendam radicalmente a eqidade e incorporem a participao e o controle sociais na gesto das polticas pblicas (p.16).

Estreitamente relacionada proposta de integralidade, que implica alm da articulao e sintonia entre as estratgias de produo da sade, na ampliao da escuta dos trabalhadores e servios de sade na relao com os usurios, quer individual e/ou coletivamente [...] e de intersetorialidade, considerada como uma articulao das possibilidades dos distintos setores de pensar a questo complexa de sade [...] (Brasil, 2006, p.16), essa articulao transversal uma das mais difceis de serem viabilizadas no cotidiano dos servios pblicos. Devido s relaes desiguais de poder vigente, os gestores e as pessoas de forma geral tm marcadas dificuldades para se comunicar uns com os outros, as quais podem se agravar quando levados a trabalhar em favor de aes consensuadas e solues inovadoras (p.17), como sugere a citada Poltica. Estratgia de fortalecimento dos princpios do SUS: coloca-se, ainda, a promoo da sade como estratgia de fortalecimento dos princpios de integralidade, eqidade, responsabilidade sanitria, mobilizao e participao social, intersetorialidade, informao, educao e comunicao. Porm, no h reflexo sobre todos os empecilhos e dificuldades para a implementao de tais princpios nas quase duas dcadas de SUS. Na Poltica (Brasil, 2006), destaca-se, tambm, como um desafio de produo de sade (p.18), acabar com as dicotomias e trabalhar na articulao sujeito/coletivo, pblico/privado, estado/sociedade, clnica/poltica, setor sanitrio/outros setores, objetivando terminar com a excessive fragmentao que caracteriza o processo sade-adoecimento, to presente no modelo biomdico vigente. Estabelecimento dos aspectos operacionais: o objetivo geral, os objetivos especficos e as diretrizes, com diversas expresses, repetem essa preocupao por promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes, insistindo sempre na viso ampliada de sade e na promoo da autonomia, da co-responsabilidade, da participao social, a fim de cumprir com os princpios pregados pelo SUS. Deve-se destacar que foi significativa a mudana em relao ao documento preliminar para discusso (Brasil, 2005), no qual quatro dos seis objetivos misturavam a idia de promoo de sade com preveno da doena, j que fazia reiterada referncia a fortalecer aes de preveno e controle de doenas e agravos no transmissveis (DANT) e transmissveis (Brasil, 2006, p.19). Estratgias de implementao e as aes: observa-se que as orientaes para a implementao, na sua grande maioria, esto voltadas para os gestores. As responsabilidades so distribudas entre o gestor federal, o gestor estadual e o gestor municipal. H a preocupao por qualificar esses profissionais, a fim de garantir a incluso da promoo da sade e da preveno de doenas e agravos no transmissveis nas aes da ateno primria e, mais especificamente, na Estratgia

da Sade da Famlia. Como j destacado, desconsideram-se as dificuldades de implementao e de operacionalizao dessas estratgias nesse contexto de ateno primria caracterizado pelo baixo poder aquisitivo dos usurios do servio e a hegemonia do modelo biomdico centrado na cura. Como observado no Nordeste, a demanda por servios curativos to alta que deixa, s pessoas envolvidas, pouco espao ou disposio para aes de promoo de sade (Traverso-Ypez et al., no prelo). Por isso, preocupante observar que s aes focais para o binio 2006- 2007 centram-se, preferencialmente, em questes tais como: alimentao saudvel, prtica corporal/atividade fsica, preveno e controle do tabagismo, reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas, reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito, preveno da violncia e estmulo cultura de paz, e promoo do desenvolvimento sustentvel. Representam aes importantes, mas que precisam ser situadas no contexto sociocultural correspondente que as inibe ou dificulta em funo das limitaes do prprio ambiente. 2) Tipos de discurso Nessa leitura, a poposta situar o vis das diferentes construes discursivas, atentando especialmente para os juzos de valor que perpassam os discursos. Diferente da proposta original da poltica, que inclua tambm discursos cientificistas, nos quais conhecimento e evidncias cientficas aparecem como garantia de ao, tanto alinhados preocupao economicista, quanto s formas de avaliao, o nico tipo de discurso que se observa na verso definitiva : Discurso poltico-prescritivo: at pelo carter do documento, na maioria das construes discursivas, percebe-se a nfase poltico-prescritiva, de forma a parecer que apenas pelo fato de ser citado j norma de ao, sem considerar ou refletir sobre a viabilidade dos mesmos:
Entende-se que a promoo da sade apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantao de uma poltica transversal, integrada e intersetorial, que faa dialogar as diversas reas do setor sanitrio, os outros setores do Governo, o setor privado e no-governamental, e a sociedade, compondo redes de compromisso e co-responsabilidade quanto qualidade de vida da populao, em que todos sejam participles na proteo e no cuidado com a vida. (Brasil, 2006, p.18)

Observa-se a ambigidade desse dilogo entre as diversas reas do setor sanitrio, o que se agrava mais em relao aos outros setores do Governo e do setor privado. Tambm falar de redes de compromisso e coresponsabilidade parece interessante, mas nada fcil de se atingir no atual contexto de profundos individualismos e competitividades. 3) Orientao para ao A ateno aqui se volta para os objetivos que os tipos especficos de construo discursiva tentariam atingir, bem como para as concepes implcitas nessas construes: Construdos os discursos com esse carter hierrquico-prescritivo, a promoo da sade, em lugar de proposta-processo, tende a aparecer como algo acabado,

inquestionvel e, especialmente, fcil de acontecer. A ambigidade nos discursos, bem como a desconsiderao da teia de interdependncias envolvidas e as dificuldades a serem superadas, deixam vaga a definio das responsabilidades, impossibilitando cobranas se estas no forem assumidas. Justifica-se, tambm, a construo dos discursos centralizando as aes em tcnicos e gestores especialistas. Legitima-se, assim, o investimento, muitas vezes exagerado, de pagamentos para esses especialistas, dando menos relevncia ao conjunto mais amplo de atores sociais, representado pelos usurios do SUS e pelos trabalhadores da sade envolvidos nas aes diretas junto a esses usurios. 4) Posicionamentos Esta fase da anlise est mais atenta s formas como a construo dos objetos discursivos posicionam os diferentes atores sociais. Percebe-se que, embora usem termos como cidadania e envolvimento ativo, novamente, a ambigidade dos discursos e especialmente a prpria dinmica destes - verticais e impositivos - tende a deixar o pblico (os usurios, comunidade ou populao) passivo. De acordo com Sykes et al. (2004), observa-se que a nfase no grupo ou na coletividade deixa as pessoas posicionadas como homogneas, negligenciando as profundas diferenas socioculturais, especialmente em contextos de privao econmica. Assim, no discurso fala-se dos cidados ou populao de forma geral:
na articulao entre promoo e vigilncia da sade refora-se a exigncia de um esforo integrado na construo de consensos e sinergias e na execuo das agendas governamentais, a fim de que as polticas pblicas sejam cada vez mais favorveis sade e vida e estimulem e fortaleam o protagonismo dos cidados em sua elaborao e implementao... (Brasil, 2006, p.15)

Contudo, predomina, nos discursos, uma relao verticalizada, outorgando sempre o papel central e executivo aos tcnicos-gestores do processo. Assim, a grande maioria das aes e atividades que implicam uso de recursos referees burocracia pblica, especialmente gestores no mbito federal, estadual e municipal. So comuns atividades de apoio cooperao tcnica ou divulgao e mobilizao de gestores, gerentes e trabalhadores da sade, no entanto, observam-se poucos casos de propostas concretas de ao para se chegar populao usuria. Insiste-se, ainda, em premissas de relacionamento quase impossveis de acontecer no dia-a-dia:
o trabalho em rede com a sociedade civil organizada favorece que o planejamento das aes em sade esteja mais vinculado s necessidades percebidas e vivenciadas pela populao nos diversos territrios e, concomitantemente, garante a sustentabilidade dos processos de interveno nos determinantes e condicionantes de sade.(Brasil, 2006, p.15)

Deixa-se de lado, entre outras coisas, a falta de vontade poltica para gerar verdadeiras mudanas nas relaes de poder vigentes. 5) Prticas Aqui considera-se relevante fazer uma leitura do tipo de prticas que tais construes discursivas viabilizam no texto da Poltica (Brasil, 2006). Fica bvio que os

receptores dos discursos, sejam quais forem o pblico, a cidadania ou a populao so posicionados como passivos e condicionados aos ditames dos gestores, tcnicos e especialistas tendo, assim, pouca ou nenhuma possibilidade de assumir as responsabilidades de suas aes de sade. Por outro lado, tcnicos, gestores e especialistas, posicionados como autoridades, apontam para a legitimidade de qualquer medida tomada por eles. Contudo, o mais preocupante a grande distncia e uma quase total impossibilidade de dilogo entre a elite de gestores e especialistas e a maioria da populao na base da pirmide social, usuria da sade pblica, e para quem essas prticas so, supostamente, desenhadas. 6) Processos de subjetivao Quanto dinmica de interanimao dialgica ou de influncias mtuas, esses posicionamentos e as prticas que so viabilizadas condicionam processos de subjetivao dos atores envolvidos. Assim, as relaes verticais institudas posicionam a populao usuria do servio pblico como passiva e a condicionam a se comportar dessa forma. No adianta falar de empoderamento ou do desenvolvimento de autonomia se essas pessoas tm sido posicionadas sem voz e sem iniciativa (Sykes et al., 2004). Concebidas como um grupo homogneo, as pessoas, temendo mostrar suas individualidades, podem deixar de exprimir qualquer posicionamento. Igualmente, o poder social atribudo aos gestores condiciona muitas dessas pessoas a se sentirem superiores e a reforarem relaes autoritrias com os que esto a sua volta. Assim, a anlise mostra que os discursos no so neutros, mas carregados de intenes, juzos de valor e posicionamentos que viabilizam certo tipo de prticas sociais em detrimento de outras, sempre em interdependncia com a dinmica das prticas sociais/institucionais de tipo vertical e autoritrio na qual se inserem. O que essa perspectiva vertical baseada em noes de objetividade desconsidera que o bem-estar sempre uma produo conjunta e relacional. Os conceitos de cuidado e promoo de sade devem ser definidos interacional e dialogicamente (Riikonen, 1999). A interao autoritria e o foco nas patologias tende a deixar de lado as competncias potenciais dos usurios, fortalecendo as relaes de poder institudas. Pontos para continuar a reflexo Ressalta-se que a postura epistemolgica da modernidade (ns, cientistas, aqui, as transformaes e os nossos objetos, l fora) tende a gerar criaes intelectuais de realidade. Isso, como destaca Santos (1995, p.19), decorre tanto do peso da racionalidade cientificista moderna quanto da rapidez e intensidade das mudanas sociais que:
se, por um lado, torna a realidade hiper-real, por outro lado, trivializa-a, banaliza-a, uma realidade sem capacidade para nos surpreender ou empolgar. Uma realidade assim tornase, afinal, fcil de teorizar, to fcil que a banalidade do referente quase nos faz crer que a teoria a prpria realidade com outro nome, isto , que a teoria se auto-realiza.

Desse modo, uma maior nfase na reflexidade, nas relaes dialgicas e no senso crtico - valores basilares para desenvolvimento de uma reflexo crtica por parte dos

diferentes atores sociais -, seria salutar na poltica pblica de promoo da sade e, em geral, em todas as nossas polticas e prticas de sade. De nada adiantam polticas bem intencionadas se so inviabilizadas pela falta de vontade poltica e pela distribuio desigual de poder, ou pelas prprias prticas institucionalizadas, dentro das quais tende-se a atuar com automatismos e de forma no reflexiva. A prtica reflexiva, em permanente interao com outros, constitui um dos pontos centrais nessa variedade de abordagens da Psicologia Social crtica. Essas abordagens, como apontam Domenech & Ibaez (1998), devem ser entendidas como uma disposio ou sensibilidade especial para a elaborao de reflexes generativas. Reflexes que questionem as premissas dominantes da cultura e que propiciem a reconsiderao de tudo aquilo que se apresenta como evidente, gerando, assim, novas alternativas de ao social (p. 21). Essa dinmica tambm ir apontar as razes de nossas racionalidades, bem como das materialidades operando no campo social, visando desenvolver uma ontologia crtica de ns mesmos. Em termos de Foucault (1994, p.30), essa ontologia crtica
no deve ser entendida como teoria, nem como doutrina, nem como corpo de conhecimentos estveis que vo em aumento. Deve ser concebida como uma atitude, um ethos, uma vida filosfica em que a crtica do que somos seja, ao mesmo tempo, anlise histrica dos limites que nos so impostos, bem como a experimentao da possibilidade de transgresso.

Esse tipo de prtica faz parte do cuidado de si mesmo. Implica um controle reflexivo dos vieses condicionados pelas limitaes sensoriais, pelos instintos e pelo ego, bem como pelos condicionamentos socioestruturais, pressupondo a negociao de contradies e conflitos (Morin, 2001; Mariotti, 2000; Csikszentmihaly, 1993). Cuidar, aqui, um conceito operativo estreitamente ligado ao conceito de tica relacional. Essa concepo de tica seria, antes de mais nada, uma postura autocrtica das formas como as pessoas se posicionam em diferentes prticas sociais, no encontro com o outro. Como processo relacional, no pode ser considerado como algo definitivo e acabado, mas como um vir-a-ser e como uma categoria de orientao para a ao. O que essa perspectiva sugere, ainda, fugir dos excessivos racionalismos e intelectualismos, to caros nos momentos atuais. A linguagem tecnicista e o pensamento dito cientfico so problemticos por tenderem a reproduzir as diferenas de poder. Como sugerido por Riikonen (1999), essas posturas afastam do momento inspirador vivencial da interao e do dilogo. Inibem, de certa forma, as possibilidades potenciais de gerar, nesse encontro com os outros, prticas conjuntas de promoo de sade que, de forma geral, o autor considera como contextos, momentos, experincias, e projetos de vida geradores de bem-estar (Riikonen, 1999, p.144).