Cuerpo Mdico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud

Curso Nacional de Actualizacin Teraputica y Emergencias Peditricas

25, 26 y 27 de Enero del 2013

Manejo de intoxicaciones en la sala de emergencias

Csar Amanzo Lpez
Mdico Pediatra Hospital de Emergencias Grau - EsSalud Instructor de la Escuela de Emergencias EsSalud cesaramanzo@yahoo.es http://pediatriavital.blogspot.com/

Intoxicacin
Es la exposicin de un nio a una o varias sustancias que son txicas o que pueden serlo en determinadas condiciones. Una intoxicacin se produce por exposicin, ingestin, inyeccin o inhalacin de una sustancia txica.

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 Aunque la mayora de las ingestiones intencionales en nios pequeos producen pocas secuelas, varios medicamentos y agentes txicos son mortales cuando se ingiere en dosis pequeas.
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Lo ms importante es saber valorar adecuadamente cada caso en concreto, para evitar acciones teraputicas intiles o iatrognicas, como para no subestimar situaciones de verdadera gravedad.
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Algunos datos epidemiolgicos

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Reporte anual 2011 Centro de Control de Envenenamientos de la Asociacin Americana (AAPCC)

desconocido 6%

1 131 250 exposiciones humanas

< 20 aos 20 aos 52,64% 41,47%
< 20 aos 41%

20 aos 53%

< 6 aos < 3 aos

48,9% 36,2%

Clinical Toxicology (2012), 50, 9111164

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Reporte anual 2011 Centro de Control de Envenenamientos de la Asociacin Americana (AAPCC)

Ruta de exposicin 83.2%

7%
Ingestin Drmica

6.1%
Inhalatoria/Nasal

4.3%
Ocular

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Caractersticas intoxicacin
Tipo intoxicacin: Accidentales y voluntarias. Tipo sustancia: ms vendidas y con mayor presencia en hogar. Formas de exposicin

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Ingestin Inhalacin Cutnea Ocular Picadura Otros

75.0% 7.5% 6.6% 6.2% 3.5% 1.2%

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Reporte anual 2011 Centro de Control de Envenenamientos de la Asociacin Americana (AAPCC)

Razn de la exposicin

Intencional 20% No intencional 80%

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Epidemiologa

La frecuencia segn edad tiene dos picos: entre 2-5 aos y en la adolescencia.
Edad infantil: predomina sexo masculino 56%, frente al femenino 44%. En adolescencia: predomina sexo femenino78%, frente al masculino 22 %.

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Existen dos grandes grupos de pacientes con intoxicaciones:

Nios <5 aos de edad: Constituyen el grupo ms numeroso. Las intoxicaciones se caracterizan por ser:
Accidentales Habitualmente en el hogar De consulta cuasi-inmediata Los nios suelen estar asintomticos El txico es conocido

Adolescentes (nios > 12 aos) Las intoxicaciones se distinguen por:

Ser intencionales (generalmente con intencin recreacional y menos suicida). Muchas veces, fuera del hogar. Consultar con tiempo de evolucin ms prolongado. Generar sntomas con mucha frecuencia. Manejo ms complejo.

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Epidemiologa
7% Urgencias Factores predisponentes: 100% Prevenibles Stress familiar. 92% ocurren en casa Nio con personalidad especial. 50% recurrencia Cambio de hbitos. Falta vigilancia.

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Las 10 exposiciones peditricas en < 6 aos de edad reportado AAPCC Las sustancias ms frecuentemente implicadas son:

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Cosmticos y productos de cuidado personal. Productos de limpieza. Analgsicos. Medicamentos tpicos. Cuerpos extraos. Medicamentos para el resfro y la tos Plantas. Pesticidas. Vitaminas. Antihistaminicos.
Jill Baren, Pediatric Emergency Medicine. 2008
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Los agentes ms peligrosos son:

Productos domsticos e industriales: Hidrocarburos. Organofosforados. Custicos. Los productos domsticos no farmacuticos : Hidrocarburos. Plaguicidas. Alcoholes/glicoles. Productos de limpieza de desages y cocinas.
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Medicamentos: Paracetamol. Benzodiazepnas. Antihistamnicos. Ac.acetilsaliclico. Barbitricos. Antidepresivos.

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Historia clnica dirigida

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Historia clnica breve

Txico conocido
1. Calcular la cantidad ingerida, un sorbo en un nio de: 3 aos es aprox. 5 ml. 10 aos es aprox. 10 ml adolescente es aprox. 15 ml 2. Tiempo transcurrido desde la exposicin. 3. Tratamiento domiciliario. 4. Primeros sntomas. 5. Posibilidad de ingestin mltiple. 6. Contactar con un Centro Toxicolgico para recoger informacin sobre las complicaciones y el tratamiento.
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Historia clnica breve Txico desconocido (sospecha de intoxicacin)

1. Antecedentes de pica o ingestin accidental conocida. 2. Estrs ambiental importante (llegada de un nuevo
hermano, conflictos matrimoniales, enfermedad de uno de los padres, etc.).

3. Medicamentos consumidos en la casa. 4. Visitas a otros hogares.

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Identificacin txico.-Anamnesis
Sustancia : nombre e ingredientes. Cantidad ingerida. Tiempo desde ingesta. Dnde y por qu. Sntomas y tratamientos instalados. Descartar maltrato infantil.

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Claves sugestivas de intoxicacin aguda

Inicio brusco Alteracin aguda de la conciencia. Cambio agudo e inexplicable de la conducta. Convulsiones. Olores inusuales. Acidosis o alcalosis metablica de causa desconocida. Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedad previa. Vmitos incoercibles. Cianosis. Introduccin de medicacin nueva en la casa (enfermedad familiar). Nios con edad de 1 a 5 aos o adolescente. Antecedente de pica o ingestin accidental. Conflictos emocionales. Compromiso multiorgnico. Clnica y/o exmenes discordantes.
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Exploracin fsica
1. Alteracin de los signos vitales: PA, FC, FR,t, PA 2. Alteracin del nivel de conciencia: excitacin, depresin, coma. 3. Alteracin del comportamiento. Alucinaciones. Ataxia. 4. Estado de la funcin neuromuscular. Convulsiones. Temblor. Distonas.

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Exploracin fsica
5. 6. 7. 8. Alteraciones pupilares: miosis, midriasis. Movimientos extraoculares, fondo de ojo. Boca: lesiones corrosivas, olor, hidratacin. Cardiocirculatorio: frecuencia cardaca, arritmias, perfusin perifrica, Shock.

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Exploracin fsica
9. Respiratorio: frecuencia respiratoria, auscultacin. 10. Digestivo: motilidad, vmitos, diarrea. 11. Piel: eritema, cianosis, quemaduras, signos vegetativos. 12. Olores del aliento y ropas.

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Sospechar intoxicacin en casos de:

Alteracin del nivel de conciencia Ataxia Conducta anormal Convulsiones Dificultad respiratoria Shock Arritmias Acidosis metablica o vmitos sin otra enfermedad que los justifique.

En general en cuadros clnicos complejos que se inician bruscamente, sobre todo en nios menores de 5 aos. Hallazgos fsicos especficos pueden sugerir el diagnstico (Sndromes txicos).
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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Anticolinrgico Sntomas y signos Fiebre, taquicardia, hipertensin, arritmia cardiaca, delirio, psicosis, convulsiones, coma, visin borrosa, midriasis, leo paraltico, piel caliente y roja, enrojecimiento facial (Flushing), retencin urinaria, disminucin de movimientos intestinales.

Sustancia txica: atropina, antihistamnicos, antipsicticos, antispasmdicos, antidepresivos tricclicos

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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Sntomas y signos Simpaticomimtico Fiebre, hiperactividad, taquicardia, hipertensin, arritmia, temblores, mioclonas, psicosis, convulsiones, alucinaciones, midriasis, piel sudorosa, vmitos, diarrea.
Sustancia txica: anfetaminas, metanfetamina, metilfenidato, cocana, pseudoefed rina, cafena, albuterol, teofilina
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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Sntomas y signos Opiceos/clonidina Estado mental alterado (euforia, diversos grados de coma), bradicardia, hipotensin, hipotermia, miosis, respiracin superficial, bradipnea.

Sustancia txica: opiceos, clonidina, otros imidazolinas (tetrahidrozolina).

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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Sntomas y signos Efectos muscarnicos: Colinrgico
(organofosforados y Sialorrea, lagrimacin, sudacin, broncorrea, miosis, carbamato) visin borrosa, incontinencia urinaria, diarrea, vmitos, bradicardia, bloqueo A-V.

Efectos nicotnicos:
Palidez, fasciculaciones, debilidad muscular, parlisis de los msculos respiratorios, taquicardia, hipertensin, hiperglicemia.

Efectos a nivel del SNC*:

Cefalea, ansiedad, inquietud, confusin, psicosis, disartria, ataxia, diversos estados de coma, depresin del centro respiratorio y cardioestimulador.
* Los carbamatos no producen estos sntomas, no pasan la BHE.

Sustancia txica: Pesticidas organofosfatos y agentes/gases nerviosos (sarin, soman), insecticidas carbamato, nicotina
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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Barbitricos, sedantes hipnticos, etanol. Sntomas y signos Sedacin, confusin, delirio, alucinaciones, coma, ataxia, hipotensin, bradipnea, hipotermia, miosis o midriasis, diplopia, visin borrosa, nistagmus, disartria, ataxia, vesculas y bulas en la piel.

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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Abstinencia de narcticos Sntomas y signos Hipertensin, taquicardia, insomnio, bostezos, calambres musculares, desasosiego, alucinaciones, midriasis, piel en "carne de gallina".

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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Salicilatos Sntomas y signos Fiebre, taquipnea, diversos grados de alteracin del sensorio, convulsiones, "tinnitus", vmitos.

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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Fenotiacinas Sntomas y signos Hipotermia, hipotensin ortosttica, taquicardia, QT largo, bradipnea, distintos grados dealteracin del sensorio, convulsiones, disfagia, disfona, miosis, sndrome extrapiramidal (temblores, torcolis, opisttonos, crisis oculogiras, "trismus", protusin de la lengua).

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Sndromes txicos (Toxndromes)

Sndrome txico Xantinas Sntomas y signos Taquicardia, hipotensin, arritmias, taquipnea, agitacin, temblores, convulsiones, vmitos.

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Diagnstico diferencial - intoxicaciones

Infecciones SNC Traumatismo encefalocraneano. Enfermedades metablicas congnitas y adquiridas. Procesos obstructivos intestinales Cardiopatas descompensadas Cuadros psicticos

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Intoxicacin grave por producto desconocido

Exmenes de laboratorio:
Recuento sanguneo. Gasometra. Electrolitos. Glucosa, urea, creatinina. Osmolaridad, anion-gap. Enzimas hepticas. Pruebas de coagulacin. Carboxihemoglobina y metahemoglobina. Sedimento de orina: pH, hemoglobina, mioglobina, cristales

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Utilidad del aliento

Acetona : salicilatos y acetona Alcohol Almendras: cianuro Ajo : organofosforados Violetas : trementina Hidrocarburo : gasolina, kerosene

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Tratamiento general

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Medidas urgentes
Mantener con vida al paciente Tratar al paciente,no al txico Control de signos vitales Valoracin ABCD de reanimacin : Va Area permeable Comprobar Respiracin Constatar Circulacin Evaluacin Neurolgica.

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Tratamiento General
Independientemente del txico, es esencial atender los problemas: Respiratorios Hemodinmicos Neurolgicos que puedan atentar contra la vida del nio.

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Tratamiento General
1. Monitorizar: FC, FR, PA, Temperatura rectal. 2. Soporte respiratorio: Mantener va area permeable: maniobra frente-mentn o traccin mandibular. aspirar secreciones cnula orofarngea. Administrar oxgeno. Si est indicado recurrir a intubacin y ventilacin mecnica.
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Tratamiento General
3. Soporte hemodinmico: Obtener un acceso intravenoso (EV) en todos los pacientes con intoxicacin potencialmente seria. Administrar fluidos para corregir el shock (NaCl 0.9%: 10-20 ml/kg). Correccin de las arritmias y de la acidosis. Tratar la hipo o hipertermia.
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Tratamiento General
4. Soporte neurolgico: Si el paciente esta agitado o tiene convulsiones, administrar diacepam 0,3 mg/kg. Estar listo para ventilar.

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En todo paciente en coma o con alteracin de conciencia:

Mantener va area libre. Colocar SNG. Canalizar va endovenosa. Obtener una glicemia.

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Alteracin de conciencia Administrar:

Glucosa: 0,5-1 g/kg EV (2- 4ml/kg glucosa 25%) Si hay alteracin del nivel de conciencia con hipoglucemia.

Naloxona: 0,1 mg/kg/dosis. EV, IM (>20 kg: 2mg/dosis). c/ 2 a 3 minutos. si hay alteracin del nivel de conciencia con miosis, bradipnea o sospecha de intoxicacin por opiceos.
Flumazenil: 0,01 mg/kg EV(dosis mx. 0,2 mg) si hay alteracin del nivel de conciencia con sospecha de intoxicacin por benzodiacepinas y ausencia de contraindicaciones (ingestin concomitante de txicos
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epileptgenos, epilepsia previa o dependencia grave de benzodiacepinas).

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ABCD tratamiento intoxicaciones

Evitar la absorcin del txico Favorecer la adsorcin del txico Favorecer eliminacin del txico Antagonizar el txico

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Para evitar absorcin:

1. Descontaminacin piel y faneras. 2. Descontaminacin de ojos 3. Emesis y Lavado gstrico
Contraindicaciones absolutas: compromiso conciencia, ingesta custico. Contraindicaciones relativas: < 6 meses, debilitados, enfermedad cardiaca severa, ingesta hidrocarburos.
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Emesis.- Jarabe Ipecacuana

Provoca vmito en 15 a 30 minutos Dosis : 6-12 meses: 5-10 ml ( no repetir) 1-12 aos: 15 ml ( se puede repetir) > 12 aos: 30 ml (se puede repetir) Efectos adversos : letargia, vmitos, diarrea y retraso en tratamiento.
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Favorece adsorcin .- Carbn activado

Principal adsorvente Dosis: 1-3 gr/K en 100-200 ml agua Usar en forma contnua, en horario Adsorve gran cantidad frmacos,incluso de liberacin retardada Dilisis intestinal. No contraindicaciones.

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Aumenta eliminacin txico

Eliminacin renal:
Diuresis forzada Diuresis osmtica

Dilisis peritoneal y hemodilisis Irrigacin total intestinal

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Antdotos
Son antagonistas que revierten o impiden la accin de un txico y aunque representan una opcin tentadora,el tratamiento con medidas de apoyo es mucho ms importante Se usan en pacientes estables Muchos tienen efectos secundarios

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Txico y antdoto
Txico
Anticolinrgicos

Antdoto
Fisostigmina

Antocolinestersicos (organofosforados, Carbamatos) Antidepresivos tricclicos

Anticoagulantes orales Betabloqueadores Benzodiazepinas Bloqueadores de canales de calcio Cobre Digoxina Etilenglicol, Metanol
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Atropina Pralidoxima Bicarbonato de sodio

Vitamina K Glucagn Flumazenil Calcio Penicilamina Fragmento Fab antidigoxina Etanol

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Txico y antdoto
Txico
Flor Fenotiacinas

Antdoto
Gluconato de Calcio 10% Difenhidramina Biperideno

Hierro
Isoniazida

Desferoxamina
Vitamian B6 (piridoxina)

Metahemoglobinemia

Azul de metileno

Metales pesados: arsnico, oro, plomo, Arsnico: dimercaprol. mercurio, talio. Oro: dimercaprol. Plomo: dimercaprol, EDTA, Penicilamina, DMSA. Talio: azul de prusia. Mercurio: dimercaprol, DMSA
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Monxido de carbono

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Oxgeno al 100%.

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Txico y antdoto
Txico
Narcticos y opiceos (codena, morfina, petidina, pentazozina, metadona, difenoxilato, propoxifeno). Paracetamol Paraquat y Diquat

Antdoto
Naloxona

N-Acetilcistena Tierra de Fuller

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Errores de la teraputica toxicolgica

1. Olvidar en casos crticos el soporte cardiopulmonar frente a otro mtodo. 2. No proteger va area del enfermo en coma profundo. 3. Retrasar oxigenoterapia en intoxicaciones por monxido de carbono. 4. Retrasar lavado en exposicin a custicos y insecticidas.

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Errores en la teraputica toxicolgica

5. Intentar neutralizar con lcalis las ingestas de cidos y viceversa. 6. No valorar el tiempo de ingesta, ni la dosis al decidir lavado gstrico. 7. Inducir vmito en enfermos con depresin de conciencia. 8. Practicar lavado gstrico con enfermo en posicin inadecuada. 9. No valorar beneficio del carbn activado.

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