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LATINOAMERICANA F U N D A M E N T A L DE PSICOPATOLOGIA

Rev. Latinoam. Psicop. Fund., II, 4, 52-61

Consideraes sobre o diagnstico em psicanlise*

Theodor S. Lowenkron

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O psicanalista deve se preocupar em fazer diagnstico para realizar um tratamento psicanaltico? Seria desaconselhvel o interesse do analista pelo diagnstico, pois estaria rotulando seu paciente e prejudicando o futuro do processo analtico? Eis duas posies que podem ser aparentemente opostas, mas que se fazem presentes no cotidiano da prtica na clnica psicanaltica. Ser que essas posies podem influenciar a psicanlise do novo sculo? Para introduzir o debate sobre o tema, apresento, de modo breve, o ponto de vista de Freud sobre a questo do diagnstico em psicanlise, lano mo de um caso clnico para exemplificar o exerccio do diagnstico psicanaltico, articulado com a contribuio de alguns autores para a compreenso do caso clnico em particular. H unanimidade e n t r e o s a n a l i s t a s d e q u e a p a l a v r a ferramenta essencial na tarefa teraputica. Ela tambm deve ser considerada bsica para a nomeao do sofrimento humano, para melhor encontrarmos, juntos com o paciente, a sada possvel das trevas de seu mal-estar. Palavras-chave: Processo psicanaltico, diagnstico, caso clnico
* Classificado para apresentao no XVII Congresso Brasileiro de Psicanlise, Rio de Janeiro, Abril/1999.

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Introduo
O psicanalista deve se preocupar em fazer um diagnstico preliminar para realizar um tratamento psicanaltico? A formulao de um diagnstico preliminar pelo psicanalista significaria interesse em rotular seu paciente, pondo em risco o futuro do processo analtico? Eis duas posies que podem ser aparentemente opostas, mas que se fazem presentes no cotidiano da prtica na clnica psicanaltica. Ser que essas posies podem influenciar a psicanlise do novo sculo? Para introduzir o debate sobre o tema, apresento, de modo breve, o ponto de vista de Freud sobre a questo do diagnstico em psicanlise, lano mo de um caso clnico para exemplificar o exerccio do diagnstico psicanaltico, articulado com a contribuio de alguns autores para a compreenso do caso clnico em particular. Pretendo, desse modo, comear a responder s indagaes apresentadas inicialmente, com vistas a contribuir para o debate maior sobre O Homem, a Psicanlise e o Novo Sculo.

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Freud e o diagnstico
A importncia da avaliao diagnstica na clnica psicanaltica j est presente nos primrdios de sua prtica. Freud (1895) chama a ateno, no entanto, para uma questo que se coloca paradoxalmente em relao a essa avaliao: a de que, embora a pertinncia do diagnstico s possa ser confirmada

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aps uma anlise profunda, o estabelecimento de um diagnstico condio sine qua non para a determinao do tratamento. O psicanalista em seu procedimento de investigao no campo da prtica clnica privilegia a escuta. Sua avaliao predominantemente subjetiva, pois baseia-se principalmente no discurso do paciente e na subjetividade do analista que ouve. Assim, a investigao diagnstica privilegia o espao inter-subjetivo que se estabelece na comunicao de inconsciente para inconsciente. Segundo a metfora da comunicao telefnica usada por Freud (1912), a escuta do analista capta e transforma, semelhante s vibraes telefnicas, segundo seu inconsciente, as ondas sonoras do dito do analisando com os derivativos de seu inconsciente.

Caso Clnico
Ao relatar o caso clnico de que me valho para a discusso do tema, as idias expressas por Tuckett (1994, 1995) sobre comunicao dos fatos clnicos em psicanlise so bastante oportunas: tornar a experincia do analista o mais transparente possvel o nico modo de tentar concretizar o que pode ser concretizado na situao irredutivelmente subjetiva que o setting psicanaltico. A anlise de Rui foi um processo com durao de seis anos, mantido numa freqncia de quatro sesses semanais. Rui, quando veio anlise, era um jovem de 20 anos, filho nico de um casal mais velho. O pai, j falecido, parecia a Rui, quando este era criana, ter idade de ser seu av. Vinha anlise com manifestao sintomtica de impotncia, presente desde os 13 anos, e, na anlise, se evidenciou uma estrutura de personalidade obsessiva. No incio da etapa final, foi introduzida a estria de impotncia sexual do pai, com provvel componente orgnico. Tanto o pai quanto a me procuravam encobrir essa situao de sofrimento do casal, por meio do enaltecimento das qualidades de conquistador do pai poca de sua juventude, favorecendo, de acordo com Winnicott (1982[1960]), a organizao do falso self de Rui, auto-denominado garanho. Desse modo, pode-se entender que o sintoma com o qual Rui veio anlise tinha o papel positivo de expressar seu conflito, em nvel inconsciente, contra a submisso ao modelo familiar proposto. A esses dados, acrescenta-se que a me havia lhe dito que a impotncia do pai se iniciara poca em que Rui contava trs anos de idade, dentro do perodo em que, segundo Freud (1916-17), o complexo de dipo encontra-se no apogeu. Essa condio provavelmente favoreceu a escolha de objeto incestuoso pela me, o que dificultou enormemente a resoluo do conflito nuclear de Rui na poca da adolescncia. A lacuna na satisfao materna, decorrente da impotncia paterna, favoreceu junto criana, que se fez testemunha disso, a abertura para uma suplncia possvel.

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A me de Rui s verbalizou a estria de impotncia do pai quando o marido veio a falecer. Rui contava 17 anos e reagiu com o que denominou surto de clarividncia: mecanismo de negao do luto, expresso pela intensificao do falsoself e vivido no mito do garanho. O conhecimento da impotncia paterna mantevese recalcado at fase adiantada da anlise. Somente quando questionado por uma jovem para quem se exibia como garanho, deu-se conta da defesa manaca contra sua condio de impotncia, e, ento, entrando em contato com o seu sofrimento, resolveu pedir ajuda. O trabalho em conjunto com Rui no processo analtico, e a elaborao da neurose de transferncia possibilitaram tanto a superao da sintomatologia quanto as transformaes no modo de circulao do desejo em sua estrutura de personalidade.

O diagnstico do caso clnico


Os tempos do diagnstico

evidente que poca do perodo do incio da anlise j havia um esboo diagnstico, que me permitiu aceitar desenvolver o processo psicanaltico com Rui. Entretanto, no perodo final, estava em condies mais favorveis para organizar o diagnstico com mais elementos.
Neurose clnica ou carter neurtico?

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Dentro de uma perspectiva nosogrfica freudiana que considera a existncia das neuroses, das psicoses, das perverses e das afeces psicossomticas, Rui est situado no terreno das neuroses. A manifestao sintomtica de impotncia com a qual Rui vem para a anlise est presente em todas as classes de neurose, conforme assinala Otto Fenichel (1973), no apontando ainda para uma especificidade de tipo de neurose. No entanto, logo na primeira entrevista, quando Rui afirma querer tratar apenas da impotncia e no precisar de ajuda para o todo de sua personalidade, evidenciase o uso do mecanismo de isolamento, ou seja, a tentativa de isolar seu sintoma de tal modo que suas conexes com o todo do sujeito ficam rompidas. Alm disso, considerando o modo garanho com que Rui se apresentava socialmente s moas, nos primeiros tempos da anlise, demonstra o empenho no uso da formao reativa, tentativa inconsciente de minimizar a perda de auto-estima decorrente da condio de impotncia que estava vivendo. Posto que os mecanismos de defesa principais da Neurose Obsessiva so o isolamento, a formao reativa e a anulao, Rui, ento, lana mo de mecanismos que so tpicos do espectro dessa forma de neurose

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Ento, dentre as Neuroses Clnicas, que se organizam em suas formas bsicas nas apresentaes Obsessiva, Histrica e Fbica, Rui est no mbito da Neurose Obsessiva. Entretanto, a formao reativa predomina como manifestao do carter anal enquanto a anulao, mecanismo no prevalente no caso de Rui, um dos mecanismos subjacentes nos sintomas da Neurose Obsessiva propriamente dita. Numa tentativa de sntese e preciso podemos dizer que Freud (1895, 1896, 1908, 1909, 1917), definiu a especificidade da Neurose Obsessiva, considerando os mecanismos de defesa, a vida pulsional e o ponto de vista tpico. Os mecanismos de defesa presentes so o deslocamento do afeto para representaes distantes do conflito original, o isolamento, a anulao retroativa. A vida pulsional marcada pela regresso, com fixao na fase anal, expressando ambivalncia entre amor e dio. O ponto de vista tpico evidencia uma relao de sofrimento sob a forma da tenso entre o ego e um superego severo. Acrescenta-se o mecanismo de formao reativa, base do carter anal, em que os sintomas no esto presentes. Neste ponto, devemos deixar marcado que a fisionomia clnica das neuroses pode ser vista em dois nveis: sintomas neurticos e carter neurtico. No carter neurtico o conflito defensivo no se traduz pela formao de sintomas, mas por traos de carter, modos de comportamento, uma organizao do conjunto da personalidade. A expresso carter neurtico ou Neurose de Carter evoca um quadro neurtico que no revela sintomas, mas acarretam dificuldades constantes na relao com o meio. Assim, considero que Rui est situado no mbito do carter neurtico obsessivo. O modo cavalheiresco demais, decorrente da educao esmerada que seus pais procuraram imprimir em sua infncia, levou-o a certa inadaptao com o grupo de sua idade no incio da adolescncia, expresso da organizao do carter. J na Neurose Obsessiva o sujeito atormentado por sintomas. So as obsesses ou pensamentos desagradveis recorrentes que esto presentes, podendo chegar a realizar compulses ou rituais, manifestaes egodistnicas, ou seja, o sujeito experimenta como problemas e deseja livrar-se deles. No o que estava evidente na manifestao clnica apresentada por Rui. Se considerarmos que o Carter Obsessivo se manifesta num comportamento perfeccionista e inflexvel, vivido de modo geral sintnico, ou seja, visando evitar angstia, era o que predominava em Rui. Os traos de personalidade em Rui eram ego-sintnicos, uma vez que a manifestao sintomatolgica de impotncia sexual foi a que justificou demanda de anlise e que ele afirmava, a princpio, que para o todo de sua personalidade no precisava de ajuda. As primeiras contribuies sobre o Carter Obsessivo ou anal so de Freud (1908), em O carter e o erotismo anal, e de Abraham (1921), em Contribuies teoria do carter anal. Eles estabeleceram uma ligao entre traos de carter, particularmente a obstinao, a parcimnia e a ordem, e a fase anal do

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desenvolvimento. Os sujeitos com essas caractersticas de personalidade eram vistos como tendo regredido da ansiedade de castrao da fase edpica para o perodo anal. A dificuldade que os sujeitos com carter anal tm de expressar agresso foi relacionada com as lutas empreendidas com a figura materna no treinamento de hbitos de higiene; esses sujeitos tm uma histria infantil marcada por dura disciplina. A teimosia poderia ser vista como conseqncia da reao ao treinamento de higiene e dura disciplina. Gabbard (1985) apresenta elementos para alm das vicissitudes da fase anal enfocando a auto-estima. Os sujeitos com carter anal sofrem de insegurana por experimentarem a vivncia de no terem sido suficientemente amados por seus pais. So tambm vistos como controladores pelas pessoas significativas de seu relacionamento, uma vez que, em decorrncia da baixa auto-estima, no se sentem seguros no amor do outro, sendo levados a temer a perda das fontes de proviso de estima. Tambm a pulso agressiva e destrutiva dirigida ao objeto, inconscientemente, pode contribuir para o temor de perder os outros. A busca de perfeio traz a fantasia de que se alcanarem esse estgio receberiam a aprovao parental que lhe faltou na infncia. Os padres rgidos e dogmticos so compensadores da insegurana e ambivalncia. Apesar da distino ser clara e til entre Neurose Obsessiva e Carter Obsessivo, existem similaridades nas bases psicanalticas delas. Preferimos nos valer do conceito de Estrutura para superar a oposio entre neurose com ou sem sintomas, acentuando o modo de organizao do desejo e da defesa, em vez de expresses manifestas do conflito, por meio de sintomas ou traos de carter.
Estrutura obsessiva

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Com base numa perspectiva epistemolgica, uma estrutura um modelo abstrato constitudo de um conjunto de elementos e de leis de composio internas aplicadas a esses elementos. Os traos diagnsticos estruturais surgem do dizer do analisando como expresso do desejo que se esboa em sua fala, so sinais que aparecem como ndice do funcionamento da estrutura psquica. A especificidade da estrutura do sujeito predeterminada pela economia do desejo, testemunhada pela trajetria corrente de circulao do mesmo no espao inter-subjetivo em questo. Segundo Jol Dor (1991, 1991[1987]), devemos abordar a estrutura obsessiva a partir do processo do desejo do sujeito diante da funo flica. As vicissitudes do complexo de dipo desenvolvem-se na dialtica do ser e do ter, na elaborao que conduz o sujeito de uma posio, em que est identificado como falo da me, a uma segunda posio. Aceitando a castrao simblica, identifica-se ou

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com aquele que supostamente tem o falo ou, ao contrrio, com aquele que supostamente no o tem. Na dialtica edipiana existe a possibilidade da passagem do ser ao ter. O pai faz a lei. Se o pai suposto fazer lei me, sob a condio de que a me suposta desejar o que no tem, o que o pai possui. nesse deslocamento de atributo flico que se efetua a passagem do ser ao ter. Foi significada para a criana no discurso materno que o objeto do seu desejo estritamente dependente da pessoa do pai. Desse modo, pode mobilizar a criana na dimenso do ter. De um lado, a criana percebe que a me dependente do pai do ponto de vista do seu desejo, mas, por outro, no parece receber por inteiro do pai o que suposto esperar. Essa lacuna na satisfao materna induz, junto criana que se faz testemunha disso, a abertura favorvel para uma suplncia possvel. Para a me existe uma vacncia parcial dessa satisfao, sendo a criana um complemento possvel. O obsessivo tenta desconhecer ter feito a experincia da castrao, a qual impede a iluso de totalizao, de domnio da globalizao. Adere ao fantasma do gozo sem falta. A partir do momento em que atinge um objetivo, embarca numa nova empreitada. A ambivalncia entre a nostalgia flica e a perda implicada pela castrao inscreve o obsessivo numa posio estruturalmente especfica com relao ao pai. O isolamento tem a misso de desconectar um pensamento da seqncia lgica em que se inscreve. O elemento psquico neutralizado afetivamente. Os obsessivos falam de si a partir de um posto de observao neutro, lanando mo da narrativa e da racionalizao. A anulao retroativa um processo compulsivo que consiste em colocar em cena, ou em ato, um comportamento oposto quele que o sujeito acaba de afirmar. Esse mecanismo pe em evidncia o conflito presente, a oposio entre o amor e o dio para com o objeto de investimento. No mais das vezes, a vertente do dio que se esfora por anular o componente de amor. A dialtica da estrutura obsessiva: escapar do seu desejo e anul-lo o quanto puder a cada vez que se encontra engajado autenticamente. A estratgia obsessiva consiste em se apropriar de um objeto vivo para transform-lo em objeto morto, cuidando para que assim permanea. O objeto pode deixar de representar o papel de morto, provocando inquietao e dio do obsessivo que vive a mudana como uma traio.

Concluses
Quanto ao referencial terico utilizado na anlise de Rui, baseei-me fundamentalmente em Freud. No entanto, seguindo o modelo da ateno flutuante do analista na sesso, optei pela abordagem do que denomino teoria flutuante, ou

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seja, busquei enriquecer com autores que melhor me ajudassem a lidar com a possibilidade de entender a situao clnica que procurava elaborar. Rui proporcionou a oportunidade de follow-up, por meio de um telefonema interestadual, cerca de dois anos aps o trmino da anlise. Comunicou que havia se mudado de estado, casado e exercia sua atividade profissional em emprego pblico, alcanado por concurso que tinha feito poca do final da anlise. Retomando os questionamentos introdutrios, devemos afirmar que existe uma ambigidade em torno da qual se coloca o problema do diagnstico no campo da clnica: estabelecer um diagnstico preliminar para decidir quanto conduo da cura, enquanto a pertinncia deste diagnstico s poder ser confirmado aps um certo tempo de tratamento. Na clnica analtica, o ato diagnstico necessariamente, de partida, um ato deliberadamente posto em suspenso e relegado a um devir. Mas preciso, no entanto, circunscrever, o mais rpido possvel, uma posio diagnstica para decidir acerca da orientao da cura. Quanto especificidade da estrutura de um sujeito, essa se caracteriza por um perfil predeterminado da economia do seu desejo, que governado por uma trajetria estereotipada, por assim dizer, de traos estruturais. E em funo dos amores edipianos que se constitui a entrada em cena de uma estrutura psquica. Freud, a esse respeito, se referia escolha da prpria neurose. Esses amores edipianos so o desenvolvimento da relao que o sujeito trava com a funo flica, com a funo paterna. Para melhor precisar o diagnstico oportuno evidenciar claramente no apenas a noo de estrutura, mas tambm a distino entre sintomas e traos estruturais. Uma discriminao rigorosa entre a identidade do sintoma e a identidade dos traos estruturais. Por fim, h unanimidade entre os analistas de que a palavra ferramenta essencial na tarefa teraputica, the talking cure. Penso que ela tambm deve ser considerada bsica para nomeao do sofrimento humano o diagnstico , para melhor encontrarmos, juntos com o paciente, a sada possvel das trevas de seu mal-estar.

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Referncias bibliogrficas
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Resumos
El psicoanalista debe preocuparse en hacer diagnostico para realizar un tratamiento psicoanalitico? No sera aconsejable el inters del analista por el diagnostico, pues estara rotulando su paciente y perjudicando el futuro del proceso analtico? He dos posiciones que pueden ser aparentemente opuestas, pero que hallanse en el cotidiano de la practica en la clinica psicoanalitica. Esas posiciones pueden influenciar la psicoanlisis del nuevo siglo? Para iniciar la discusin sobre el tema, presento el punto de vista de Freud sobre la cuestin del diagnostico en psicoanlisis, presento un caso clnico para ejemplificar el ejercicio del diagnostico psicoanaltico, articulado con la contribucin de algunos autores para la comprencin del caso clnico en particular.

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Los analistas son unnimes en decir que la palabra es la herramienta esencial en la tarea teraputica. Ella tambin debe ser considerada basica para el nombramiento del sufrimiento humano, para mejor encontrarmos junto con el paciente la salida possible de las tinieblas de su malestar. Palabras llave: Proceso analtico, diagnostico, clinica social Est-ce que le psychanaliste doit se proccuper en faire diagnostic pour raliser un traitement psychanalitique? Serait inappropri lintrt de lanalyste pour le diagnostic, car il serait en tiquetant son patient et prjudiciant le devenir du processus analytique? Voici deux positions qui peuvent tre apparemment opposes, mais qui sont prsents dans le quotidien de la pratique clinique psychanalitique. Ces propositions peuvent influencer la psychanalyse du nouveau sicle? Pour introduire le debat sur ce sujet, je present le point de vue de Freud sur la question du diagnostic en psychanalyse, je prsent un cas clinique pour exemplifiquer lexercice du diagnostic psychanalitique, avec la contribution de quelques-uns auteurs pour la comprhension du cas clinique en particulier. Il y a unanimit entre les analystes de que le mot est outil essentiel dans la tche thrapeutique. Elle aussi doit tre considere essentiel pour la nomination du souffrance humain, pour trouver avec le patient lissue possible de las tnbres de son malaise. Mots cles: Processus analytique, diagnostic, clinique social Must the psychoanalyst worry about diagnosing so as to carry out a psychoanalytic treatment? Would the analysts interest in the diagnosis be inadvisable, for he would be labelling his patient and harming the future of the analytic process? These two positions may seem apparently opposite, but theyre both present in the daily practice in the psychoanalytic clinic. Can these positions influence the psychoanalysis of the new century? In order to introduce the debate about the theme, I present briefly, Freuds point of view about the question of diagnosis in psychoanalysis and use a clinical case to examplify the usage of psychoanalytic diagnosis linked with some authors contribution to the comprehension of the clinical case specified. There is unanimity among the analysts that the word is an essential tool in the therapeutic task. It must also be considered basic for the assigning of names to human suffering, so that we can more successfully find, together with the patient, the possible solution to his uneasiness. Key words: Psychoanalytic process, diagnosis, clinical case

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