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LITASE BILIAR: COLELITASE, COLECISTITE AGUDA, COLEDOCOLITASE E PANCREATITE BILIAR

Introduo : A prevalncia de clculos biliares, nos adultos, estimada mediante estudos epidemiolgicos de necrpsia e de investigao clnica de 15 a 20%. A litase vesicular rara na criana, comea a ser identificada na adolescncia, apresenta um marcado acrscimo na incidncia entre os 35 e 55 anos e aumenta, gradualmente, a partir dos 55 anos. Estimativas baseadas em estudo de necrpsia indicam que, aproximadamente, 50% dos pacientes idosos tm colelitase aos 75 anos de idade. A incidncia da litase biliar maior nas mulheres com mltiplas gestaes e est, discretamente, aumentada em pacientes obesos(1). A histria natural da litase biliar indica que 40 a 60% dos portadores de colelitase so assintomticos
(2)

A incidncia do desenvolvimento de sintomas varia de 10 a 30%, durante um

seguimento de 2 a 15 anos(2). Dos pacientes que se tornam assintomticos, 60 a 70% se apresentam sob a forma de colecistite calculosa; nesse grupo, os sintomas so moderados e de interpretao difcil em 20% dos casos. A colecistite aguda ocorre, aproximadamente, em 20% dos casos, e cerca de 10% apresentam outras complicaes da colelitase, como ictercia, colangite e pancreatite(1). A incidncia dessas complicaes aumenta nos pacientes idosos, onde coexistem outras afeces como diabetes, disfunes cardiorespiratrias e renais.

Etiologia da litase biliar. Os clculos biliares humanos so classificados qumica e morfologicamente em duas categorias: clculos de colesterol e clculos pigmentares (pretos e marrom) ; os ltimos perfazem apenas 10% dos clculos vesiculares, os outros 90% so de colesterol (amarelo-esbranquiados) puros ou mistos.

Jos Sebastio dos Santos Professor Doutor junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica

Os defeitos metablicos e da secreo de lipdios biliares e a disfuno da vescula biliar so as bases para formao dos clculos biliares. O aumento da sntese de colesterol ocorre nos obesos, nas usurias de anticoncepcionais orais, na gravidez, no envelhecimento, na diabete melito, nos caucasianos (europeus e chilenos), na perda ponderal acentuada, ou nas situaes de ingesta aguda e de forma exagerada calorias ou na ingesto crnica de gordura polisaturada. Outros defeitos so hiposecreo de sais biliares que ocorre na cirrose biliar e na colongite esclerosante e a perda anormal observada na resseo ileal ou outras sndromes de m absoro que podem estar associadas ou no hipersecreo de colesterol . Estas alteraes levam a supersaturao de colesterol na bile com formao do ncleo de cristais na vescula biliar. Os cristais crescem e unem se uns aos outros e com outros componentes da bile como a mucina, bilirrubina e o clcio formando os clculos conhecidos. As hipteses aventadas para formao dos clculos pigmentares inclui a concentrao excessiva de bilirrubina no conjugada insolvel, a deficincia relativa da

concentrao de sais biliares necessrios para solubilizar o aumento da bilirrubina no conjugada e outros fatores como o possvel excesso de clcio e mucina na vescula e a disfuno vesicular. H associaes clnicas bem estabelecidas ou fatores de risco para a litase vesicular por clculos pigmentares. As mais importantes so a hemlise crnica como a doena falciforme, a talassemia, a esferocitose hereditria, o uso de prtese de vlvula cardaca, a cirrose avanada, a infestao biliar por parasitas e a infeco biliar bacteriana.

COLELITASE
Apresentao clnica .A dor a principal queixa na maioria dos pacientes sintomticos com clculos biliares. Embora os pacientes com litase biliar, geralmente sejam considerados como portadores de colecistite crnica, esta no uma designao completamente precisa porque a formao de clculos biliares, e no a inflamao, a primeira etapa da litase biliar. . Nos pacientes que nunca apresentaram colecistite aguda, as alteraes histolgicas na parede da vescula biliar consistem em fibrose e infiltrao por celulas redondas com espessamento mnimo. A mucosa geralmente se apresenta intacta. Podem ser cultivadas bactrias da bile ou dos clculos biliares em cerca de 10% dos pacientes, mas a infeco bacteriana no considerada como fator de contribuio para os sintomas ou achados patolgicos na doena da vescula biliar noaguda. A dor biliar visceral e resulta da obstruo trans itria do canal cstico por um clculo . Exceo feita aos pacientes com colecistite aguda, o quadro no se acompanha de

inflamao aguda. Portanto, o paciente pode apresentar dor e a vescula

biliar

estar

macroscopicamente normal ou estar assintomtico apesar da fibrose avanada da vescula biliar. Considerados todos os aspectos da doena, possvel fazer um diagnstico bastante preciso a partir da histria. A confirmao da impresso original deve ento ser obtida por meio da demonstrao dos clculos biliares. Nas apresentaes tpicas, o paciente tem episdios de dor na poro superior do abdome, geralmente no epigstrico ou hipocndrio direito, mas algumas vezes em outros pontos da regio superior do abdome . A dor pode ser precipitada por uma refeio, porm, mais comumente, no h evento estimulante, e a dor pode comear at mesmo noite. A dor biliar constante e a descrio como clica inadequado. Uma crise tpica consiste em dor que aumenta durante 15 minutos a 1 hora, que permanece em um plat durante 1hora ou mais e, depois, diminui lentamente. Em um tero dos pacientes, a dor tem um incio sbito e, menos freqentemente, o alvio tambm sbito. A dor que dura mais de 5 a 6 horas deve sugerir colecistite aguda. Em ordem decrescente de freqncia , a dor mais observada no epigstrio, no hipocndrio direito, no hipocndrio esquerdo e em vrias partes do precrdio ou da poro inferior do abdome (3). incorreto considerar a dor localizada em outro local, alm do quadrante superior direito, como atpica da litase biliar. A dor irradia-se para outras partes do abdome ou para o dorso em mais da metade dos pacientes, quase sempre para a escpula, poro mdia do dorso ou extremidade do ombro direito. A crise est associada a vmitos e sudorese na maioria dos

indivduos, e o vmito geralmente produz certo alvio. Como nos outros tipos de dor visceral, o paciente com dor biliar geralmente se apresenta inquieto e ativo durante uma crise. O intervalo entre as crises pode ser de semanas, meses ou anos, e a imprevisibilidade de sua durao uma caracterstica da doena. A atividade da doena tende a se manter com as mesmas caractersticas durante longos perodos. O exame fsico geralmente normal, mas alguns pacientes apresentam dor na regio da vescula biliar durante uma crise de clica biliar. A distenso crnica da vescula biliar pode ser causada pela obstruo crnica do canal cstico. A vescula biliar nesta condio contm um lquido mucide claro no infectado. Os pacientes com vescula hidrpica podem ou no apresentar sintomas.

Diagnstico. Aproximadamente 15% dos clculos biliares contm clcio suficiente para serem observados em radiografias simples do abdome, mas, sem estudos adicionais, no possvel ter certeza de que os clculos esto realmente dentro da vescula biliar.

Os principais mtodos para visualizao dos clculos biliares so a ultra-sonografia e o colecistograma oral. A especificidade e a sensibilidade de ambos os exames so muito altas, superando 95%. A ultrassonografia pode mostrar clculos biliares (material ecognicos que produzem uma sombra acstica) ou sendimento(material ecognico que se estende em camadas e no produz sombra acstica). Clculos muito pequenos podem no produzir sombra e, portanto, podem no ser percebidos ou ser confundidos com sedimento. Raramente, a fibrose avanada e a contrao da vescula biliar ao redor dos clculos biliares tornam impossvel localizar a vescula biliar ou os clculos, um achado que tambm deve levantar a possibilidade de cncer da vescula biliar. A colecistografia oral um excelente mtodo de diagnstico de clculos biliares e possibilita a avaliao funcional da vescula. Todavia a ultra-sonografia possui a mesma preciso, no exige preparo do pacie nte, no envolve radiao ionizante e sua realizao mais simples. Embora a ultra-sonografia seja o primeiro exame pedido , o colecistograma oral no deve ser considerado um exame obsoleto. Se os resultados da ultra-sonografia forem negativos e a litase ainda for considerada uma possibilidade, deve ser realizado um colecistograma oral. Se tanto a ultra-sonografia quanto o colecistograma oral forem normais e os sintomas forem altamente sugestivos, os prximos exames devem ser a ultra-sonografia endoscpica ou a colangiografia retrgada endoscpica (com enchimento da vescula biliar) ou o exame da bile duodenal para pesquisa de cristais de colesterol ou grnulos de bilirrubinato.

Diagnstico diferencial. Como os sintomas de colecistite crnica no so altamente especficos, a histria do paciente, os achados ao exame fsico e os exames complementares devem ser, todos, cuidadosamente avaliados. As doenas mais comuns a serem consideradas no

diagnstico diferencial so, a lcera pptica, a esofagite de refluxo, a pancreatite, a doena renal, as leses do clon (diverticulite e carcinoma), e a angina pectoris. A endoscopia gastrintestinal alta seria indicada para alguns pacientes com sintomas de refluxo. Quando disponveis, as medidas do pH da regio inferior do esfago podem ser teis. A dor da angina pectoris de menor durao que o episdio de dor biliar, mas a localizao da dor no to especfica para cada uma destas condies como algumas vezes considerado. Deve ser realizado um eletrocardiograma, em alguns casos durante uma prova de esforo.

Os pacientes com pancreatite crnica , muitos dos quais so alcolatras, podem apresentar queixas abdominais altas vagas semelhantes quelas de pacientes com litase biliar . Embora os clculos biliares possam causar pancreatite aguda, a pancreatite litisica (em contraste com a pancreatite alcolica) raramente leva a fibrose crnica com disfuno endcrina e excrina.

Todavia, se for descoberto um paciente sintomtico com pancreatite crnica e clculos biliares, a colecistectomia deve ser geralmente realizada como uma primeira tentativa para fornecer alvio da dor. Como a atividade do clon aumenta aps a alimentao (reflexo gastroclico), leses do clon, como adenocarcinoma ou doena diverticular do clon , podem estar associadas a

desconforto ps prandial. Quando o desconforto est localizado no lado direito do abdome, como pode acontecer nas neoplasias do lado direito, a sndrome pode ser muito semelhante litase biliar. Os clculos ou infeces renais podem produzir dor abdominal direita, o que geralmente diagnosticado com exame de urina e de imagem .

Tratamento . A colecistectomia o nico tratamento definitivo e indicada para a maioria dos pacientes sintomticos. Em funo da prevalncia elevada da colelitase em algumas regies e da histria natural relativamente silenciosa da colelitase assintomtica, a indicao da colecistectomia nesta circunstncia recomendada de forma seletiva em : crianas,em funo da expectativa de vida mulheres em idade frtil pacientes portadores de clculos grandes (maiores que 1,5 cm) em funo do risco de colecistite aguda e clculos pequenos e numerosos (menores que 0,5cm) em funo dos riscos de coledocolitase e pancreatite biliar Pacientes com cancerofobia Pacientes diabticos Pacientes que tm dificuldade para o acesso aos Servios de Sade.

As vantagens da cirurgia por videolaparoscopia e os progressos da anestesiologia para anestesia geral em procedimentos ambulatoriais, associada ao preparo educacional dos pacientes e dos profissionais de sade, tm possibilitado o tratamento dos pacientes com colelitase sintomtica em Regime de Cirurgia Ambulatorial. Os programas dos Mutires da Sade, realizados nos fins de semana, no HCFMRP-USP, incluem, dentre outras operaes, a colecistectomia videolaparoscpica em regime ambulatorial(4). A seleo dos pacientes envolve critrios especficos e gerais (tabela 1).

Tabela 1

Variveis empregadas na seleo dos pacientes para colecistectomia em regime ambulatorial. Favorvel < 70 I e II Desfavorvel > 70 III e IV

Critrios de seleo Idade ASA

ndice de massa corporal Ictercia Apresentao Personalidade Social

< 35 Ausente dor biliar Motivado ter ncleo familiar, morar prximo e ter acesso a transporte e comunicao

> 35 Presente colecistite aguda Ansioso morar sozinho, distante e no ter acesso a transporte e comunicao

Poucos dias antes da cirurgia, os pacientes da lista de espera selecionados segundo os critrios explicitados, so consultados pela equipe cirrgica e em seguida entrevistados pela equipe de enfermagem e do servio social, mediante protocolo para incluso no tratamento ambulatorial; os acompanhantes sempre participam desta etapa. No dia da cirurgia, a equipe de enfermagem e a equipe do servio social certificamse de que os pacientes esto preparados para o ato cirrgico e para deixarem o hospital aps liberao pela equipe mdica. Os pacientes so, ento, admitidos na sala pr-anestsica do centro cirrgico e aps avaliao do anestesiologista, inicia-se a hidratao intravenosa que deve ser generosa durante a operao, para permitir que o paciente, mesmo com ingesto insuficiente, nas primeiras horas, no sofra desidratao. Na induo anestsica administra-se o antibitico profiltico. Com o objetivo de obter bom relaxamento muscular, boa analgesia, reverso rpida e baixo ndice de emese, recomenda-se a anestesia geral. Custos parte, estas vantagens so

evidentes com o emprego da anestesia venosa total, mediante associao do proprofol, alfentanil e atracrio que determina bom relaxamento, rpida recuperao, boa analgesia e baixo ndice de emese(5). No fim da operao so aplicados analgsicos intravenosos e antiemticos, e dentre estes ltimos o ondansetron representa droga de alta eficcia no controle das nuseas e vmitos aps a operao, permitindo realimentao mais rpida. Aps a cirurgia o paciente mantido na Sala de Recuperao Anestsica at receber alta. No ps-operatrio as medicaes antiemtica e analgsica so mantidas por cerca de 3 dias, em funo da evoluo dos sintomas. Tanto as orientaes pr quanto ps-operatrias e a forma de proceder o acesso aos servios de sade nas intercorrncias so enfatizadas na consulta mdica e nas entrevistas da enfermagem e do servio social; as orientaes so sempre fornecidas ao paciente e ao acompanhante em folheto explicativo. Nos ltimos anos foram programados 4 mutires para colecistectomia

videolaparoscpica com o objetivo de operar 40 pacientes em cada um.

Nos dois primeiros mutires, realizados em 1996 e 1997, foram operados 79 pacientes; no terceiro e quarto mutires realizados em 1999 e 2000, foram operados 80 pacientes. As operaes so realizadas em um nico dia, sempre aos sbados, das 8:00 s 19:00 horas. So formadas 8 equipes com voluntrios do HCFMRP-USP, do Hospital So Francisco e da Santa Casa de Ribeiro Preto. A evoluo das variveis estudadas esto na tabelas 2 e 3.

Tabela 2 - Mutires de Colecistectomia Videolaparoscpica em Regime Ambulatorial HCFMRPUSP. Classificao dos pacientes e durao dos procedimentos Mutires I e II ASA I ASA II ASA III Tempo operatrio (h) Permanncia hospitalar (h) 35 (44,5%) 45 (51,5%) 3 (3,8%) 1,44 + 0,85 14,1 + 5,9 III e IV 59 (73,7%) 21 (26,2%) 1,10 + 0,5 8,9 + 3

Risco anestsico cirrgico

Tabela 3 - Mutiro da Colecistectomia Videolaparoscpica em Regime Ambulatorial HCFMRPUSP. Ocorrcnias e intercorrncias.

Ocorrncias I e II Converso Internao Coleperitneo Hemoperitneo Reoperao Aspecto da Vescula Escleroatrfica Normal 18 (22.8%) 61 (77.2%) 1 (1,2%) 4 (5,0%) 2 (2,5%) 1 (1,2%) 1 (1,2%)

Mutires III e IV 1 (1,2%) 2 (2,5%) 1 (1,2%) -

4 (5%) 76 (95%)

O rigor na aplicao dos critrios gerais e especficos para incluso dos pacientes portadores de litase biliar sintomtica no tratamento do Programa dos Mutires associado

evoluo tcnica dos profissionais justifica a reduo das intercorrncias e complicaes nos dois ltimos mutires. Os pacientes devem receber alta da sala recuperao anestsica orientados no tempo e no espao, em condies de compreender as instrues a serem seguidas no domiclio, estveis do ponto de vista cardiovascular e respiratrio, sem sinais de reteno urinria e dor intensa. Ademais, a capacidade para ingerir lquidos, sem nusea ou vmito, deve ter sido retomada, assim como a de locomover com pouco auxlio.A comunicao com a equipe mdica e de enfermagem garantida via bip e telefone. Aps 24 horas, o mdico ou a enfermeira entram em contato com o paciente ou familiar para fazer a evoluo e reforar as orientaes. As intercorrncias que demandam avaliao mdica so atendidas inicialmente nas Unidade Bsicas de Sade. Em funo do resultado desta avaliao que o paciente encaminhado para o hospital. O retorno no hospital feito entre o 7 e o 10 dia, de ps-operatrio para avaliao geral e retirada de pontos, se for o caso.

COLECISTITE AGUDA
A colecistite aguda pode resultar de estase biliar, da infeco ou da isquemia da vescula. Na maioria dos casos (90%) h obstruo do ducto cstico por clculo (6). O processo inflamatrio, inicialmente, de natureza qumica e h indcios de que concentraes elevadas de sais biliares, colesterol e lisolecitina iniciem este processo(6) . A estase e o trauma da mucosa pelos clculos promovem a liberao da fosfolipase A que converte lecitina em lisolecitina. A lisolecitina estimula a produo de prostaglandina (PGE2 ) pela mucosa(7) o que inibe sua capacidade de absoro e aumenta a produo de muco; a estase com o conseqente aumento de presso intravesicular impede o fluxo sangneo e linftico , propiciando o aparecimento de isquemia (6 ) . A infeco provavelmente um evento secundrio. A inflama o, a estase, o ph cido e a isquemia favorecem a proliferao bacteriana. A cultura da bile positiva em 50% dos casos sem perfurao da vescula e, em 80%, nas gangrenas vesiculares; a incidncia de cultura positiva aumenta em funo da idade, especialmente aps os 60 anos(8) . Os germes mais freqentes encontrados so entricos aerbios e anaerbios; os aerbios mais observados so a Escherichia Coli, Klebisiela, Proteus e Streptococcus fecalis. Os anaerbios freqentes so Peptostreptococus, Cloristridium perfingens e Bacteriides fragilis. Uma incidncia alta de complicaes psoperatrias, sobretudo infecciosas, observada em pacientes com cultura biliar para bactrias patognicas(9) . Em cerca de 10% dos casos, a infeco pode evoluir para empiema de vescula com grangrena enfisematosa, em virtude da presena de anaerbios. Os pontos de necrose da parede vesicular podem perfurar, causando abscessos perivesiculares ou periotonite.

A colecistite aguda acalculosa representa 2 a 10% de todos os casos de colecistite aguda(10) . Ocorre mais freqentemente em pacientes que esto gravemente enfermos, com traumatismos, queimaduras sepse, neoplasias e diabetes. O emprego da nutrio parental total em pacientes hipotensos, que necessitam mltiplas transfuses de sangue, suporte ventilatrio e que esto spticos reune condies favorveis ao desenvolvimento da colecistite aguda acalculosa. A patognese no totalmente compreendida, mas provavelmente envolve alguma condio de estase biliar com aumento da concentrao biliar isquemia por hipoperfuso, agravada com a hipotenso e a vasoconstrio simptica, seguida de leso da mucosa, obstruo funcional e invaso bacteriana. Nos primeiros dias da crise biliar, a parede da vescula est hiperemiada, edemaciada e pode apresentar pontos de necrose. A vescula est distendida pelo contedo biliar e com a reabsoro dos sais biliares aparece exsudato inflamatrio ou raramente pus ou sangue. Aps o trmino da crise, a mucosa cicatriza e a parede torna-se fibrosada.

Manifestaes clnicas . A crise tpica comea com dor abdominal aguda, contnua, geralmente em pacientes que j apresentam dor biliar; o ataque na maioria dos casos noturno, entre 23 e 2 horas, o que, talvez possa ser atribudo, migrao dos clculos para o infundculo facilitada pelo decbito dorsal(11) . A obstruo da vescula e o processo inflamatrio que envolvem o peritnio parietal e visceral so as causas da dor. Inicialmente, a dor mal localizada, pode ser referida no epigstrio ou quadrante superior esquerdo com irradiao para a escpula, precrdio ou dorso, antes de se deslocar para o quadrante superior direito e tornar-se mais intensa e associada palpao. Esse padro reflete a dor visceral decorrente da obstruo do ducto cstico, perdura por mais de 4 horas, ao contrrio da clica biliar, que tem durao inferior . Quando a vescula se inflama surge a dor parietal. H piora da dor com a movimentao e com a inspirao profunda. O quadro acompanhado de anorexia, nuseas e v mitos, que no so to intensos quanto na pancreatite e na obstruo intestinal. A temperatura, hiperpirexia freqente e a taquicardia moderada. Ao exame fsico geral, 20% dos pacientes esto ictrcios. Geralmente a ictercia leve (bilirrubina total < 4,0mg/dl). Cerca de 40% dos pacientes ictricos, com colecistite aguda apresentam clculos no ducto biliar comum(7) . Nos outros casos a ictercia parece decorrer do edema pericoledociano pela impactao do clculo no infundbulo da vescula (Sndrome de Mirizzi), da colestase intra-heptica ou do aumento da permeabilidade do epitlio da vescula bilirrubina conjugada(12) . Na palpao da regio subcostal direita, observa-se sinais de irritao peritoneal traduzidas por dolorimento, contratura muscular e dor descompresso brusca. Se o paciente respira, profundamente, durante a palpao profunda da rea subcostal, sente dor aguda que o obriga a interromper subtamente a inspirao (Sinal de Murphy). Nesta manobra, a vescula geralmente, varia de 37,2 a 38,8C; a

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inflamada atingida pela mo do examinador. Em aproximadamente um tero dos pacientes, palpa-se a vescula biliar ou um plasto, no restante dos casos a fibrose crnica limita o aumento do rgo ou a defesa do paciente e a hepatomegalia impedem o contato da vescula com a mo do examimador. Quando a dor e a sensibilidade se tornam intensas, a febre excede 38,8C, a leucocitose se eleva acima de 15.000/mm3 e o paciente apresenta calafrios, o empiema vesicular ou a perfurao podem estar presentes(11) , sendo necessria a operao de urgncia. fundamental enfatizar que a descrio clnica tpica est ausente em um tero dos pacientes acima de 60 anos de idade e em 20% dos pacientes internados em Centro de Terapia Intensiva. Estes pacientes podem apresentar febre, confuso mental e alteraes da perfuso perifrica; os sinais de defesa peritoneal no aparecem e s vezes possvel palpar a vescula ou um plasto. O quadro insidioso pode levar ao protelamento da operao com aumento das taxas de complicao e mortalidade. Nesses pacientes idosos a presena de febre e leucocitose so fatores que influenciam, positivamente, o prognstico, refletindo um melhor desempenho imunolgico nesses casos .

Exames laboratoriais e de imagem . Durante a crise, o nmero de leuccitos , em mdia, de 12.000/mm3 e h desvio esquerda. Elevaes discretas dos nveis sricos de

bilirrubinas, fosfatase alcalina e das aminotransferases so freqentes e atribudas inflamao do parnquima heptico e ou ductos biliares; a elevao progressiva e acentuada da bilurrubina direta sugere coledocolitase. A amilase pode atingir nveis de 500U/dl e elevaes maiores sugerem pancreatite. A incidncia de litase biliar em pacientes que apresentam abdmem agudo de diversas etiologias de aproximadamente 30%(13) ; desta forma, necessrio que haja critrios seguros para o estabelecimento do diagnstico de colecistite aguda. Os exames clssicos, como a colecistografia oral e a intravenosa, esto praticamente abandonados como opo inicial, pois dependem de trnsito e absoro normais do tubo digestivo, alm da integridade excretria do fgado que podem se alterar na colecistite aguda. As radiografias simples do abdmem raramente fornecem achados especficos da colecistite aguda, mas so importantes para avaliar outra condio no diagnstico diferencial , como a lcera pptica perfurada ou a obstruo intestinal. A avaliao radiolgica simples pode demonstrar cerca de 15% dos clculos biliares que apresentam clcio suficiente para torn- los radiopacos, bem como a vescula em porcelana e os sinais de colecistite aguda complicada tais como ar na parede vesicular, que sugere colecistite enfisematosa e ar na via biliar indicativo de fstula biliodigestiva. A cintilografia da vias biliares o exame de escolha para o diagnstico de colesistite aguda calculosa. No h diferena entre a sensibilidade da cintilografia e da ultrassonografia que

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de 97%, mas a especialidade da cintilografia maior que a da ultrassonografia (93 e 64%, respectivamente)(14). A sensibilidade da cintilografia menor na colescistite acalculosa porque o ducto cstico pode estar prvio. Na cintilografia, os anlogos radioativos marcados do cido iminodiactico (TC 99 m HIDA, DISIDA) so injetados por via intravenosa onde grande parte captada pelos hepatcitos e excretada na bile. Normalmente, em 20 minutos visualiza-se a vescula biliar de 80% dos pacientes e em 50 minutos de quase todos. O prolongamento do exame por 4 horas, ou a injeo intravenosa de morfina melhora o rendimento do exame. Possivelmente, a morfina cause contrao do esfncter de Oddi, aumentando a presso intraluminar da rvore biliar, o que melhora as imagens seriadas captadas pelo contador. A falta de marcao da vescula biliar, com visualizao da via biliar principal e duodenal, um achado indicativo de colecistite aguda. Resultados falso-positivos so obseravdos em pacientes com jejum prolongado, em regime de hiperalimentao parenteral total, em pancreopatas, em alcolatras ou portadores de doena hepatocelular, o que justifica, nesses casos, cautela na interpretao do exame A ultrassonografia o exame preferido para avaliao inicial, porque pode ser realizado rapidamente, mais barato, detecta dilatao dos ductos biliares e fornece imagens de rgos adjacentes. O leo adinmico, a obesidade e a localizao dos clculos no infundbulo e no ducto cstico so fatores limitantes. Embora o exame em algumas situaes no confirme o

diagnstico de colecistite aguda, os clculos so demonstrados na maioria dos pacientes. Os achados de espessamento da parede vesicular, lama biliar, lquido perivesicular, disteno biliar e hipersensibilidade ecogrfica local, apesar de acrescentar sensibilidade e especificidade, so apenas sugestivos e no conclusivos de colecistite aguda. Esses sinais podem estar presentes em pacientes com colecistite crnica, com insuficincia cardaca congestiva, com insuficincia renal, com pancreatite, com sepse, com lcera perfurada e com abscessos intra-abdominais. Os achados da tomografia computadorizada e da ressonncia nuclear magntica so inespecficos. A tomografia pode ser usada como complemento ultrassonografia no diagnstico de abscesso perivesicular. O tempo necessrio para completar esses exa mes, os custos elevados e o rendimento baixo os tornam proibitivos na investigao de rotina da colecistite aguda. A escolha do exame de imagem no nosso meio recai sobre a ultrassonografia. um exame rpido, no invasivo, no se utiliza de radiao ionizante, no depende das funes de excreo heptica, til na avaliao do ducto biliar e do pncreas e presta-se avaliao de gestantes. A cintilografia, alm do problema de disponibilidade, tem a desvantagem de fornecer poucas informaes sobre outros aspectos da afeco biliar. um exame que pode ser reservado para pacientes com resultados sonogrficos normais, mas com fortes suspeitas de colecistite aguda.

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Assim,

os

dados

clnicos

laboratoriais,

associados

aos

achados

ultrassonogrficos, ainda que este exame no seja eficiente para verificar a permeabilidade do ducto cstico, permitem diagnstico de colecistite aguda na maioria dos casos.

Diagnstico

diferencial

.Afeces

intra-abdominais,

retroperitoneais,

pleuropulmonares e cardacas devem ser consideradas no diagnstico diferencial. A lcera pptica simples perfurada pode ser aventada, mas a histria clnica pregressa e os achados clnicos mais expressivos da perfurao associada presena do

pneumoperitneo contrib uem para o diagnstico. A pancreatite aguda , facilmente, confundida com a colecistite aguda, visto que os achados fsicos so similares e a elevao da amilase pode ocorrer na colecistite aguda. A pancreatite, tambm pode ser complicao da coletitase ou estar associada s colecistite e colangite. A apendicite aguda pode simular a colecistite aguda, em funo da localizao subheptica do apndice. A ultrassonografia, em geral, capaz de identificar qual destes rgos est agudamente inflamado. As afeces que se manifestam com dor no hipocndrio direito precisam ser consideradas. Na hepatite aguda, a elevao das aminotransferases, a ausncia de leucocitose e a sintomatologia sugestiva so teis no diagnstico. A isquemia miocrdia produzir alteraes eletrocardiogrficas caractersticas. Na insuficincia cardaca, com distenso da cpsula heptica haver outras alteraes prprias da cardiopatia congestiva. A pneumonia lobar inferior, direita, pode causar dor e sensibilidade abdominal; geralmente a dor ventilatria dependente e h anormalidade ausculta e ao exame radiolgico de trax. As afeces renais podem produzir dor e sensibilidade similares s afeces biliares, no entanto, os outros sintomas urinrios e o exame de urina auxiliam o diagnstico. Nos casos difceis, a reavaliao clnica, a observao, e a repetio dos exames subsidirios so valiosos para a definio do diagnstico.

Tratamento. O paciente deve ser internado e colocado em jejum. Infundem-se solues eletrolticas para manter a hidratao, repor perda pelos vmitos ou dficit pela reduo da ingesta por via oral; o objetivo garantir o dbito urinrio adequado e os eletrlitos plasmticos dentro da normalidade. Inicia-se antibioticoterapia porque se sabe que a bile se tornar infectada em mais de 50% dos casos, em 48 horas, predominantemente por germes entricos. No muito importante se o antibitico tem ou no excreo biliar, o que se espera um bom nvel srico. O esquema inicial deve consistir em um nico agente; a cefoxitina pode ser suficiente para a maioria dos casos.

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Os pacientes que evoluem com sepse requerem esquemas associativos que incluem aminoglicosdeo mais clindamicina ou metronidazol, ou imipenem-cilastina, isoladamente. Na colecistite aguda simples, o processo infeccioso pode ser controlado pela remoo completa da vescula e a terapia antimicrobiana ser considerada profiltica e mantida apenas por 24 horas. Nos pacientes com infeco intraperitoneal j estabelecida, os antibiticos so mantidos. Suspenso dever ocorrer na ausncia de febre, de ictercia, aps normalizao da contagem dos leuccitos, e a declarao do paciente de estar se sentido bem. A analgesia pode ser obtida com a administrao de espasmolticos (N-butilbrometo de hioscina) associados a diclofenaco sdico intramuscular que pode suprir a produo de muco pela vescula biliar, ou indometocina, por via intravenosa, que teria a vantagem de inibir a sntese de prostaglandina e reduzir a presso intravesicular. Caso no haja vmitos e prejuzo da funo intestinal, dispensa-se a aspirao gstrica, o que diminui o desconforto do paciente. Aproximadamente 60% dos pacientes com colecistite aguda evoluem de maneira satisfatria com o tratamento conservador, 30% experimentam pouca melhora e 10% necessitam de operao de urgncia(15). importante enfatizar que cerca de um tero dos pacientes que tem evoluo satisfatria apresentam apisdio recorrente de colecistite aguda em at 8 semanas, aps o tratamento clnico inicial. Estes aspectos evolutivos as colecistite aguda podem ter contribudo para o estabelecimento histrico da controvrsia entre o tratamento cirrgico precoce, realizado na internao hospitalar inicial, geralmente aps 24 a 48 horas e o tratamento tardio, eletivo e programado entre 4 e 6 semanas aps o episdio agudo. A mortalidade e a morbidade nas duas abordagens so similares. parte as vantagens mdicas, o custo total, o tempo de internao e os dias de trabalho perdidos favorecem do ponto de vista econmico a operao precoce(16) . No contexto atual, a operao precoce efetuada por equipes experientes a opo adotada para o tratamento da colecistite aguda calculosa e no calculosa. Deve ser enfatizado que operao precoce no significa operao de emergncia. A abordagem em carter de emergncia est indicada em torno de 50% dos pacientes, sobretudo em idosos com colecistite aguda, que no respondem s medidas clnicas iniciais ou pioram na vigncia do tratamento conservador. A presena de massa inflamatria no hipocndrio direito, a deteco de gs na vescula biliar e canais biliares, a peritonite generalizada e o desenvolvimento de obstruo intestinal devem ser tratados com operao de urgncia. A maioria das operaes so realizadas de 24 a 48 horas da admisso, com o enfermo devidamente avaliado e preparado. A colecistectomia a operao de escolha, e possvel executla em cerca de 95% dos casos(17). As indicaes para explorao dos canais biliares so as mesmas de uma operao eletiva. A necessidade de procedimentos complementares colecistectomia precoce equivale-se colecistectomia retardada.

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As vias de acesso empregadas so a laparotomia e a videolaparoscopia; a escolha feita em funo de fatores associados ao paciente, doena biliar e formao profissional do cirurgio.

COLEDOCOLITASE
A maioria dos clculos do coldoco so provenientes da vescula biliar. Todavia, os clculos podem formar-se primariamente nos ductos com estase biliar, obstruo parcial ou dilatao significativa. Cerca de 15% dos pacientes com colelitase apresentam coledocolitase; essa prevalncia vem caindo em funo do aumento da taxa de colecistectomia videolaparoscpica. A coledocolitase pode apresentar-se sob quaisquer das seguintes formas: assintomtica, com dor biliar, com ictercia, colangite ou pancreatite. A coledocolitase no resolvida associada colestase crnica pode causar cirrose biliar secundria com insuficincia heptica e formao de abscesso heptico. As principais alteraes laboratoriais para o diagnstico so a elevao da concentrao de bilirrubina e da fosfatase alcalina. O diagnstico de imagem pode ser feito mediante ultra-sonografia abdominal; caso o exame no demonstre a litase na via biliar, mas a suspeita persiste, preconiza a ultra-sonografia endoscpica ou a colangiografia por Ressonncia Nuclear Magntica (CRNM). A CRNM oferece informaes relevantes para a elaborao da estratgia

teraputica: dimetro da via biliar, nmero e tamanho dos clculos bem como sua localizao. O tratamento depende das condies gerais do paciente, da forma de apresentao da doena, dos antecedentes como a colecistectomia prvia, da presena de doenas associadas (cirrose com hipertenso portal) e dos recursos humanos e materiais da Instituio. O objetivo principal do tratamento a remoo do clculo da via biliar principal que pode ser feito pela via endoscpica nos pacientes submetidos a colecistectomia prvia, colangite aguda grave e pancreatite aguda grave. A colecistectomia associada remoo dos clculos caledocianos atravs do ducto cstico ou mediante coledocolitotomia por videolaparoscopia pacientes com bom risco cirrgico tratados eletivamente. Nas situaes em que a via biliar est dilatada (acima de 1,5cm de dimetro) com paredes fibrosadas ou com afilamentos segmentares preconiza-se, aps a coledocolitotomia, a derivao da via biliar com o duodeno, nos pacientes idosos com risco cirrgico elevado, ou com o jejuno, nos pacientes mais jovens, e com bom risco cirrgico. uma excelente opo para os

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PANCREATITE AGUDA BILIAR

A pancreatite aguda biliar (PAB) uma complicao da litase biliar potencialmente grave. Freqentemente decorre da migrao de clculos da vescula para o coldoco. Geralmente os clculos so eliminados com as fezes e a erradicao dos clculos biliares previne a recorrncia da doena. A influncia da permanncia do clculo no coldoco sobre a evoluo da PAB aps sua instalao ainda no est bem estabelecida , o que explica, em parte, a controvrsia acerca da indicao e do momento da realizao da papilotomia endoscpica nesta afeco. O diagnstico da PAB baseado na histria clnica. O quadro clnico caracterizado por dor forte no andar superior do abdome associada a nuseas e vmitos, paresia intestinal e eventualmente sinais de colestase. investigao laboratorial registra-se freqentemente

hipramilasemia e hiperlipasemia. A presena da litase na vescula biliar ao ultra-som(US) e as alteraes pancreticas e peripancreticas tomografia computadorizada (TC) consubstanciam o diagnstico. H duas modalidades de abordagem teraputica mais frequentemente empregadas na PAB. Em nosso meio, o tratamento inicial consiste de jejum, hidratao e analgesia, seguido de colecistectomia e colangiografia intra-operatria no perodo de 7 a 10 dias. Caso haja colestase e febre neste perodo de tratamento clnico, preconiza-se tambm a colangiografia endoscpica retrgada (CPRE), seguida de papilotomia se houver coledocolitase. A soluo para a coledocolitase diagnosticada mediante colangiografia intra-operatria pode ser dada durante o ato cirrgico mediante laparotomia ou videolaparoscopia ou no ps operatrio mediante a realizao de papilotomia endoscpica; o objetivo destes procedimentos remoo dos clculos da via biliar principal. Por outro lado, alguns servios indicam a papilotomia precoce, no perodo de 24 a 72 horas, seguida ou no de colecistectomia(18). Com o advento da Colangio-pacreatografia por Ressonncia Magntica (CPRM) pode-se avaliar com acurcia semelhante CPRE as vias biliares e sistema ductal pancretico(19) , o que fundamental para a seleo da teraputica mais apropriada nos casos de PAB. A CPRM apresenta ainda a vantagem de no ser invasiva como a CPRE que em algumas vezes por si s pode agravar o quadro de pancreatite pr-existente.

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