Adrian Landeros Daz Tcnicas de Modificacin de Conducta Universidad del Valle de Mxico Campus Lomas Verdes Mara J.

Ferro T. Profesor agregado de la Facultad d Odontologa de la Universidad Central de Venezuela Resumen: El objetivo de este artculo consisti en dar a conocer las diferentes tcnicas de modificacin de la conducta para tratar los tipos de problemas de la conducta que se pueden presentar los pacientes durante la atencin odontolgica. Las tcnicas de modificacin de conducta son tiles para crear conductas nuevas que nunca se haban observado en el repertorio conductual del paciente, mantener o incrementar conductas deseables y reducir conductas que entorpezcan el desempeo en la clnica odontolgica. Palabras clave: Tcnicas de modificacin de conducta, clnica odontolgica. Abstract: The objective of this article consisted of presenting the different techniques from modification of the conduct to deal with the types problems about the conduct that can be presented/displayed during the dentistry attention. The techniques of modification of conduct are useful to create new conducts that never had been observed in behavior of the patient, to maintain or to increase desirable conducts and to reduce conducts which they obstruct in the dentistry clinic. INTRODUCCION En La atencin odontolgica de un paciente, muchas veces nos encontramos con pacientes que podramos llamar difciles no por el tratamiento que requieren, sino por la disposicin de ste al servicio que se le presta, en tal sentido este artculo pretender dar a conocer al estudiante o al odontlogo las tcnicas de modificacin de conducta que servirn como herramientas tiles para crear, mantener conductas en niveles ptimos deseables o incrementar y reducir una conducta dada, observable, medible y seleccionable, en el paciente que no es adecuada para realizar procedimientos en boca. TECNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA Las tcnicas de modificacin de conducta se pueden clasificar en tres grupos 1. 1) para implantar una conducta, 2) mantener o incrementar una conducta, y 3) reducir una conducta. A continuacin se detallar cada una y haremos ms nfasis en aquellas que tengan mejor aplicacin en el mbito odontolgico. I. TECNICAS PARA IMPLANTAR CONDUCTAS Se utiliza la tcnica o tcnicas para implantar una conducta cuando esta conducta no se encuentra en el repertorio del paciente. Las cinco (5) tcnicas ms comnmente aplicadas son las siguientes: 1. Moldeamiento, 2. Modelamiento, 3. Instigacin, 4. Instrucciones verbales,

5. Sugerencias. 1. Moldeamiento: es el reforzamiento sistemtico e inmediato de aproximaciones a la conducta blanco (conducta que se desea instaurar) hasta que esta aparezca en el repertorio de conducta es decir se instale 1. Se debe especificar con precisin al paciente, la conducta seleccionada para el moldeamiento, seleccionar reforzadores potentes y utilizarlos cada vez que la conducta del paciente se aproxime a la deseada. Por ejemplo si queremos ensearle a un paciente correctamente la tcnica de cepillado, debemos primero especificarle que deseamos que aprenda a cepillarse los dientes de manera adecuada y hacer hincapi en la importancia de un buen cepillado para su salud oral, luego le explicaremos la forma en que debe agarrar el cepillo, una vez que lo sostenga bien lo recompensaremos hacindole saber que lo hizo apropiadamente, posteriormente le ensearemos a realizar vibracin y barrido en cada zona ordenadamente por cuadrante reforzando cada vez que lo haga adecuadamente y corrigindolo cuando se equivoque hasta que el paciente domine correctamente la tcnica de cepillado. 2. Modelamiento: es el aprendizaje mediante la observacin e imitacin, consiste en una herramienta en la que se utiliza un modelo que ejecute conductas verbales y motoras exactas que se esperan del paciente, mientras ste observa y escucha. Este modelaje puede ser en vivo o por medio de filmaciones lo que se vendra siendo modelaje simblico 1. Para el uso eficaz del modelamiento se deben seleccionar modelos competentes con estatus o prestigio, la complejidad de la conducta modelada debe ser apta para el nivel de comportamiento del paciente, utilizar refuerzos positivos luego de emitir la conducta esperada 2. Cuando queremos utilizar el moldeamiento como estrategia para implantar una conducta adecuada ante el procedimiento odontolgico como por ejemplo ante la colocacin de la anestesia bucal en un paciente que nunca se le ha colocado la anestesia y tiene miedo, se debe escoger un paciente que sirva como modelo, al cual se le haya aplicado anestesia previamente y se haya comportado correctamente, en la prxima cita en que se requiera la colocacin del anestsico, se cita al paciente que deseamos imite la conducta, se realiza el procedimiento con movimientos lentos, con el objeto de que paciente no observe brusquedad y le produzca seguridad y concluido el paciente modelo se atiende al paciente aprensivo recompensando inmediatamente despus cada intento correcto en que la conducta se aproxime a lo esperado. 3. Instigacin: es una ayuda especial, manual, verbal o visual, que se le da al paciente durante la intervencin para incrementar el xito en la actividad 1. Las instigaciones pueden clasificarse en fsicas, visuales y verbales 3. Las instigaciones fsicas, a su vez pueden ser totales y parciales. La instigacin fsica total es el mximo grado de apoyo y ayuda, tambin conocido como asistencia u orientacin manual o fsica, se utiliza para obtener del paciente respuestas motoras como la utilizacin correcta del hilo dental, en donde se le toma la mano al paciente y se le gua en la ejecucin de las respuestas motoras componentes de la destreza en la tcnica que se est enseando. En la medida en que el paciente demuestre una ejecucin ms diestra, se procede a disminuir gradualmente la ayuda fsica, reduciendo la firmeza con que se sostenan los dedos, hasta lograr que el paciente realice la tcnica solo de manera adecuada. En la instigacin fsica parcial, se proporciona una seal fsica (tocarle los dedos al utilizar el hilo dental) a manera de sugerencia de la parte del cuerpo que debe mover para realizar la actividad motora. Las instigaciones visuales son

indicadores visuales adicionales para producir una respuesta, se utiliza cuando por ejemplo le decimos al paciente que abra la boca y adicionalmente abrimos la boca, surte el efecto de instigador visual y produce en el paciente la respuesta esperada. Las instigaciones verbales son sugestiones auditivas adicionales como por ejemplo sonar los dedos para indicarle al paciente que se culmin el tratamiento realizado durante la cita en cuestin. 4. Instrucciones verbales: son normas o pautas especficas que indican a la persona el comportamiento concreto a producir, es decir que resultados y bajo que circunstancias en particular. Las instrucciones verbales especficas aceleran el proceso de aprendizaje 2. Consiste en decirle al paciente exactamente lo que va a hacer, en una situacin donde pueda tener dificultades para ejecutar o recordar la ejecucin. Las instrucciones deben ser sencillas, cortas y deben contener palabras que sepamos que el paciente comprende y evitar trminos tcnicos o en tal caso aclararle muy bien el significado, para obtener la respuesta esperada 1. Cuando hacemos un rcipe debemos adicionalmente darle las instrucciones verbales para explicarle minuciosamente cuantas veces va ha tomar el medicamento y a que horas, durante cuantos das y aclarar cualquier pregunta con relacin a la medicacin. 5. Sugerencias: existen dos clases de sugerencias la sugerencia directa es una incitacin para iniciar una serie de respuestas y es dirigida especficamente a un determinado paciente, por ejemplo se le dice al paciente: "que te parece si colocamos anestesia para evitar que algo te pueda molestar". La sugerencia indirecta es cuando se incita a otra persona diferente de aquel al que se desea ensear, en este caso el operador delante del paciente al cual esta planificado efectuarle una tartrectoma, l dice al asistente: "sabes el paciente anterior se port excelentemente cuando le realic la limpieza."

II. TECNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR CONDUCTAS Cuando queremos hacer nfasis en mantener o incrementar una conducta seleccionada denominada conducta blanco, podemos utilizar las siguientes tcnicas como las ms efectivas y comunes: 6. Reforzamiento, 7. Contratos de contingencia, 8. Economas de fichas.

6. Reforzamiento: el reforzamiento se puede clasificar en: reforzamiento positivo, negativo, descriptivo e intermitente 1. El reforzamiento positivo consiste en suministrar una consecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 4. Es cualquier estmulo que aumente una conducta 5. Esta tcnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencin odontolgica cuando se le da un premio, como un sello o una calcomana al paciente infantil, luego de portarse bien durante el tratamiento; tambin si se le ofrece una sonrisa u otro gesto afectuoso al paciente cuando tiene una conducta adecuada ante una actividad

especfica; el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a travs de la suspensin de un evento aversivo inmediatamente despus que se presenta la respuesta deseada 6. Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huda o de evitacin 5. Este procedimiento no es muy recomendable, un ejemplo, lo representa el hecho de decirle al paciente que tiene unas manos feas y que se le van a deformar las uas si sigue comindoselas, el reforzamiento descriptivo lo conforman los comentarios explicativos, donde se destaca el comportamiento adecuado 1, este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador. Si explicamos que el hecho de no moverse permite realizar mejor los tratamientos odontolgicos y elogiamos al paciente, estamos utilizando este reforzamiento; y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento, donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias, no cada vez que se emita 6, es muy aconsejable este tipo de reforzamiento, ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco, por ejemplo cuando el paciente interrumpe reiterativamente durante el tratamiento, el odontlogo lo recompensar en un promedio de una a tres veces o cada cinco minutos en que no interrumpa. 7. Contratos de contingencia: es un contrato o acuerdo entre dos o ms partes, que establecen las responsabilidades de cada una, en relacin con un determinado objeto o actividad. Las caractersticas que deben tener un contrato de contingencia son: la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido. Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada, las recompensas deben ser frecuentes pero en pequeas cantidades, el contrato debe exigir y recompensar logros, el contrato debe ser justo para ambas personas, los trminos en que se establece deben ser claros, el contrato debe ser honesto y positivo. Las condiciones para poner en prctica un contrato de contingencia son: el contrato debe ser negociado y acordado libremente entre las parte, debe especificar la conducta deseada y la recompensa esperada, el reforzador debe proporcionarse segn los trminos del contrato 1. Durante la realizacin de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato de contingencia verbal explicndole al paciente que no quiere la colocacin de anestesia, que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesar brevemente de accionar la turbina. Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente, donde se estipule que si el nio se deja realizar todo el tratamiento odontolgico, su representante le comprar una bicicleta. 8. Economas de fichas: es un programa de refuerzo sistemtico donde se premia con fichas a los sujetos que presentan conductas deseadas, las fichas ganadas pueden cambiarse por alimentos, actividades o privilegios 5, el sistema de economa de fichas posee las siguientes ventajas: disminuye el nmero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despus de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 1. Esta tcnica se utiliza en nios y las fichas adems de fichas plsticas pueden ser puntos, estrellas, caras sonrientes, tarjetas de puntuacin, estampillas, dinero de juguete, entre otros. Antes del tratamiento se le explica al nio que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental, se establecen las reglas para darle las fichas, se le dice cual ser la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita, se concreta el nmero de fichas para obtener el

reforzador y si no cumple con el nmero convenido las puede guardar para la prxima cita, se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumpli con lo pautado. III. TECNICAS PARA REDUCIR CONDUCTAS Si lo que se pretende es reducir la frecuencia con la que se observa una conducta, podemos utilizar con xito las tcnicas siguientes: 9. Extincin, 10. Saciedad, 11. Castigo, 12. Reforzamiento de conductas incompatibles.

9. Extincin: es la discontinuacin o eliminacin del reforzador de una conducta que anteriormente se reforzaba 5, 7. La manera ms efectiva de erradicar una conducta reforzada anteriormente es ignorndola y para ello se debe ser constante y persistente 5. Por lo general en el inicio de la aplicacin de esta tcnica la persona se confunde por la ausencia del reforzador que antes obtena y por ende por lo general aumenta la conducta blanco por un lapso breve y durante el transcurso del programa la conducta en cuestin disminuye hasta extinguirse 7. Un ejemplo de esta tcnica lo representa el paciente infantil que llora durante el tratamiento y el operador sin querer refuerza la conducta atendindolo, consintindolo o dicindole que no llore, cuando se da cuenta decide utilizar un programa de extincin para disminuir la conducta del llanto, ignorando el llanto, aplicando las siguientes medidas: antes que el nio llore se le realizan preguntas de su inters (mascotas, juguetes, etc.), sigues realizando el procedimiento y habla con el representante, actuar como si no oyera los llantos, perseverar hasta lograr la extincin del llanto. 10. Saciedad: es la disminucin o eliminacin de una conducta inadecuada consecuente al reforzamiento continuo y aumentado de la misma conducta 8. Cuando el paciente en varias oportunidades pide permiso para ir al bao, con lo que interrumpe o demora la atencin odontolgica, se le puede indicar que vaya durante cinco (5) minutos al bao y no salga hasta tanto no termine de hacer lo debido y luego no volver hasta concluir el tratamiento pautado en la cita. 11. Castigo: consiste en suministrar un estmulo punitivo inmediatamente despus de presentarse la conducta blanco, provocando que la frecuencia de esta disminuya 2. Es aplicar al sujeto un estmulo adversivo como consecuencia de una respuesta inaceptable 1. Es cualquier estmulo que al estar presente disminuye la probabilidad de que se produzca una respuesta 5. El castigo puede ser positivo cuando se aade un estmulo adverso o negativo cuando se elimina un estmulo placentero 7. La persona que proporciona el castigo debe mantener la calma durante su administracin, ya que la ira y la frustracin pueden reforzar el comportamiento no deseado pueden alterar la consistencia o intensidad del castigo 2. Es una tcnica que se recomienda cuando las tcnicas menos adversivas han sido ineficaces, ya que pueden provocar comportamientos agresivos, efectos emocionales secundarios como el llanto y

el miedo en general. Ejemplos del castigo son las nalgadas, reprimendas, trabajo adicional no deseable o la privacin de algo que se considera deseable, durante la consulta el operador puede reprender o regaar al paciente por comerse las uas, fumar, no cepillarse los dientes. Existen cuatro tipos castigo 2 : castigo fsico (aversivo), reprimenda, tiempo fuera y costo de respuesta a) El castigo fsico suelen llamarse estmulos aversivos, ejemplo cachetadas, pellizcos, entre otros, b) las reprimendas son estmulos verbales muy negativos contingentes a la conducta no apropiada, ejemplo "no cierres la boca", c) el Tiempo fuera consiste en retirar a la persona de un ambiente de reforzamiento, para ubicarlo en un espacio fsico que no lo es, por un tiempo limitado y especfico con el objeto de disminuir la conducta blanco 8. Es una tcnica muy utilizada cuando no podemos suspender la administracin del reforzador que mantiene la conducta que se desea modificar, de tal forma que al excluir el sujeto de la situacin cuando presenta la conducta blanco y as pierda el contacto con los estmulos discriminativos y reforzadores 4. El perodo de aislamiento no debe ser muy prolongado, cinco minutos aproximadamente suelen ser eficaces para lograr el efecto deseado en la conducta 2. Segn Lewellen citado por Walter y Shea 8 , plantea que existen tres tipos de tiempo fuera, que son los siguientes: 1) tiempo fuera observacional, en el cual se retira al paciente de la situacin de reforzamiento (rea de tratamiento odontolgico) para conducirlo a un rea alejada de la actividad, hacer que cierre los ojos mientras se realiza el procedimiento que ocasiona la conducta indeseable o quitar de la bandeja el instrumental que produce ansiedad; 2) tiempo fuera de exclusin, en la cual el paciente se aleja de la situacin que refuerza la conducta blanco por una que no lo es en el rea de tratamiento; 3) tiempo fuera de aislamiento, en este caso el paciente abandona el rea de tratamiento y de dirige a una habitacin aislada. El tiempo fuera se clasifica 4 en: a) tiempo fuera parcial, en el cual se retiran los estmulos discriminativos y reforzadores sin alejar al paciente de la situacin odontolgica; b) tiempo fuera total, se retira al paciente de la situacin reforzante y se le conduce a una situacin exenta del reforzamiento. d) el costo respuesta consiste en eliminar cierta cantidad predeterminada de reforzadores, luego de la ocurrencia de una conducta en particular 3. Es un procedimiento de supresin conductual que no utiliza la estimulacin aversiva 4. Tener que pagar la consulta por no asistir a la cita odontolgica, es un ejemplo de costo respuesta. 12. Reforzamiento de conductas incompatibles: es la disminucin de una conducta que es incompatible con la conducta que deseamos modificar 1. Se aplica reforzando al paciente por cualquier otra conducta diferente a la conducta inapropiada que se quiere modificar, ejemplo al nio que acostumbre a agarrarle la mano al operador para intentar retirarla mientras se le est trabajando en boca, se le pide que coloque la mano en los bolsillos y se le refuerza el buen comportamiento dicindole que es un nio muy obediente por meterse las manos en el bolsillo. Existen otros mtodos para obtener cambios conductuales las cuales son aplicadas por psiclogos y psiquiatras, sin embargo es importante que el futuro odontlogo las conozca, a saber: La terapia cognoscitiva del comportamiento centra la atencin del paciente en sus ideas negativas e irreales y pretende interrumpir el circulo vicioso llevndolo a pensar de una forma ms lgica, real y positiva sobre su situacin en la vida. Una forma de terapia cognoscitiva es la desensibilizacin

sistemtica: trata sobre una tcnica para disminuir determinados miedos aprendidos o reacciones fbicas en una persona, comprende tres etapas: 1. entrenar al sujeto en la relajacin muscular total, 2. construir una lista de estmulos evocadores de ansiedad y 3. compaginar la relajacin con los estmulos evocadores de la ansiedad 1. El objetivo de la desensibilizacin sistemtica es condicionar una respuesta de relajacin y evitar el miedo al estmulo ambiental 5. El terapeuta establece una jerarqua de las situaciones que provocan menor ansiedad hasta las que causan mxima ansiedad, luego los ensea a relajar su mente, aflojar los msculos tensos y a relajarse, una vez dominada la relajacin profunda, se comienza a trabajar segn la jerarqua de ansiedad de menor a mayor ansiedad, se le pide al paciente que imagine las situaciones menos amenazadoras y que den una seal cuando se empiezan a sentir tensos, al percatarse de la seal se les indica que olviden la escena y se concentren en la relajacin, pasado un tiempo se les pide que vuelvan a la situacin y se repite el proceso hasta que el paciente se sienta completamente relajado con la escena y luego se avanza un paso ms en la jerarqua hasta que logran imaginar la situacin ms atemorizante sin experimentar ansiedad 7. En odontologa utilizamos esta tcnica iniciando el tratamiento con los procedimientos ms sencillos que implican menor ansiedad en el paciente en un estado de relajacin siguiendo el orden jerrquico de complejidad o mayor ansiedad. Terapia de inoculacin de estrs, donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes. Esta terapia implica tres etapas: 1. el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresantes, 2. consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones y 3. el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales 7. En situaciones odontolgicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontolgicas que a l le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren), posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por ltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente fciles de manejar y luego en otras ms difciles. Terapia racional-emotiva, cuyo objetivo es mostrar al paciente que su interpretacin errnea de los hechos les est ocasionando problemas y les ensea a juzgarse con un criterio ms objetivo. Para corregir las creencias ilgicas los terapeutas que son muy directivos utilizan los mtodos de persuasin, confrontacin, reto, rdenes y argumentos tericos 7. Est basada en que la mayor parte de los problemas emocionales cotidianos y la relacin con sus conductas provienen de las afirmaciones irracionales que el individuo hace sobre s mismo, trata de ensear al paciente a contrarrestar las afirmaciones irracionales, con afirmaciones ms positivas y realistas 10. Terapia cognitiva de Beck, consiste en identificar los pensamientos disfuncionales que pueden causar emociones desagradables. Los pensamientos disfuncionales pueden ser: pensamiento dicotmico, pensar en trminos absolutos como pensar que uno es un desastre por sacar malas calificaciones; inferencia arbitraria, consiste en sacar una conclusin basada en una evidencia inadecuada, ver una persona con el ceo fruncido y pensar que expresa desaprobacin hacia l o ella; sobregeneralizacin, extraer una conclusin a partir de pocos casos, como suponer que por un error ya no se puede realizar nada con xito; magnificacin, consiste en exagerar el sentido o significado de un acontecimiento particular, por ejemplo, creer que tener una caries es algo terrible o catastrfico. Una vez que el paciente ha identificado el pensamiento inadecuado, el terapeuta lo ayuda a disear un sistema que lo permite determinar objetivamente los pensamientos realmente exactos en una situacin determinada 11. Tcnica de afrontamiento, se centra en la

sustitucin de pensamientos negativos por otros positivos, para tratar situaciones estresantes que estn fuera de su control. Destaca el papel de la autoinstruccin (dicindose a s mismo que hacer en diversas situaciones) para lograr los cambios de comportamiento deseados 12. Mtodo de solucin de problemas, corrige el razonamiento errneo, enseando al paciente cmo actuar usando razonamientos lgicos para solucionar satisfactoriamente problemas personales, para solucionar racionalmente los problemas personales del paciente se le da una orientacin general, se define el problema, generacin de alternativas, toma de decisiones y verificacin de los progresos para asegurar que se solucione el problema 13. CONCLUSIN Existe una serie de tcnicas de modificacin de conductas que pueden ayudar a orientar o canalizar las conductas no deseadas que pueda presentar el paciente durante el tratamiento odontolgico. Las tcnicas de modificacin de conducta deben ser perfeccionadas por el futuro odontlogo, o en su defecto, cuando el caso lo amerite; deber remitir al paciente a que consulte un psiclogo o un orientador de la conducta y lo ayude a tener un mejor desempeo en la clnica odontolgica. RECOMENDACIN Se recomienda un entrenamiento, a travs de cursos de ampliacin, facilitados por personal calificado en orientacin de la conducta, dirigidos hacia el estudiante y/o profesional que desee ampliar su conocimiento y aplicacin de estas y otras tcnicas de modificacin conductual. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Fraga, J. (1992). Tcnicas de modificacin de conducta. Tesis mimeografiada. Facultad de Humanidades. Escuela de Psicologa de la U.C.V. Caracas. 2. Martin, G y Pear, J (1999). Modificacin de conducta. Prentice Hall. Madrid. 3. Sulzer-Azarof, B y Mayer, R. (1983). Procedimientos de anlisis conductual aplicado con nios y jvenes. Trillas. Mxico. 4. Ribes, E. (1984). Tcnicas de modificacin de conducta. Trillas. Mxico. 5. Reeve, J. (1994). Motivacin y emocin. McGraw-Hill. Madrid. 6. Kazdin, A. (1978). Modificacin de la conducta y sus aplicaciones prcticas. El manual moderno. Mxico. 7. Morris, Ch. (1992). Psicologa. Un nuevo enfoque. Prentice-Hall Hispanoamericana, S.A. Mxico. 8. Walter, J; Shea, T. (1987). Manejo conductual. Manual moderno. Mxico. 9. Skinner,B. (1973). Tecnologa de la enseanza. Labor. Barcelona. 10. Ellis, A. y Bernard, M. (1985). Clinical applicaations of rational-emotive therapy.

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