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Avaliao e Interveno Psicolgica na Perda Gestacional

Brbara Nazar1, Ana Fonseca2, Anabela Arajo Pedrosa3 & Maria Cristina Canavarro4

Resumo A perda gestacional constitui um acontecimento potencialmente traumtico, devido ao seu carcter normalmente inesperado e imprevisvel. Ao processo de luto subsequente a este evento esto subjacentes algumas tarefas (nomeadamente, a aceitao da morte e a expresso emocional da dor que lhe est associada), existindo um conjunto variado de manifestaes emocionais, cognitivas, comportamentais e fisiolgicas que constituem reaces esperadas face s circunstncias. Embora apenas uma minoria dos casais que se confronta com uma perda gestacional desenvolva psicossintomatologia clinicamente significativa, os profissionais de sade mental podem ter um papel relevante na promoo da aceitao da perda e da expresso emocional, bem como na integrao deste acontecimento. O presente trabalho debrua-se sobre as especificidades da vivncia do luto perante uma situao de perda gestacional, salientando os diversos parmetros que devem ser alvo de avaliao clnica cuidada e propondo estratgias teraputicas especficas para cada um dos principais objectivos da interveno clnica. Palavras-Chave: Perda Gestacional, Avaliao, Interveno, Luto.

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Evaluation and Psychological Intervention in Pregnancy loss

Abstract Pregnancy loss, due to frequently being unexpected and unpredictable, is a potentially traumatic event. The subsequent grief process is characterized by some tasks (namely, accepting the death and expressing the associated feelings), and there is a group of emotional, cognitive, behavioral and physiologic symptoms which are expected to occur, considering the circumstances. Although only a small percentage of couples dealing with a pregnancy loss will show clinically significant psychosymptomatology, mental health professionals may have a relevant role in promoting the acceptance of the loss and the emotional expression, as well as the integration of this event. The present work focuses the specificities of grief experience due to pregnancy loss, pointing out the factors which should be carefully assessed and presenting specific therapeutic strategies for each of the main goals of clinical intervention. Key-Words: Pregnancy Loss, Assessment, Intervention, Grief.

Doutoranda em Psicologia da Sade da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra. Colaboradora da Unidade

de Interveno Psicolgica da Maternidade Dr. Daniel de Matos, Hospitais da Universidade de Coimbra.

2

Doutoranda em Psicologia Clnica da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra. Colaboradora da Unidade de

Interveno Psicolgica da Maternidade Dr. Daniel de Matos, Hospitais da Universidade de Coimbra.

3

Psicloga Clnica da Unidade de Interveno Psicolgica da Maternidade Dr. Daniel de Matos, Hospitais da Universidade de Coimbra. Doutoranda

em Psicologia da Sade da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra.

4

Professora Associada com Agregao da Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra. Coordenadora da

Unidade de Interveno Psicolgica da Maternidade Dr. Daniel de Matos, Hospitais da Universidade de Coimbra.

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1. Introduo A designao perda gestacional abrange um conjunto de situaes de perda que podem verificar-se ao longo da gestao ou aps o parto, englobando o aborto espontneo, a morte fetal (nado-morto), a morte neonatal, a interrupo mdica da gravidez, a interrupo voluntria da gravidez e o diagnstico de anomalias congnitas no feto/beb (Public Health Agency of Canada, 2000). A Organizao Mundial de Sade distingue as perdas que se verificam antes da expulso ou extraco do beb do corpo da me, independentemente da idade gestacional (sendo que a morte intrauterina pode ocorrer antes do incio ou j durante o trabalho de parto) das que ocorrem j aps o nascimento constituindo, at ao 7 dia aps o parto, uma morte neonatal precoce e, entre o 7 e o 27 dia posteriores ao parto, uma morte neonatal tardia. As perdas ocorridas nestes dois perodos (antes e aps nascimento) reflectem causas diferenciadas: enquanto as mortes fetais se associam com mais frequncia a complicaes obsttricas ou do parto, a problemas de sade maternos ou, numa percentagem significativa dos casos, a uma causa que no chega a ser identificada, a morte que ocorre aps o parto deve-se principalmente a malformaes graves, prematuridade, complicaes obsttricas ou durante o parto, dificuldades de adaptao vida extrauterina e infeces resultantes de prticas erradas aps o parto (World Health Organization, 2006). Os dados disponibilizados pelo Instituto Nacional de Estatstica (2009) permitem concluir que, nos ltimos anos, se tem verificado em Portugal uma diminuio gradual e consistente no nmero de mortes de fetos/bebs verificadas entre as 28 semanas de gestao e os primeiros 7 dias aps o nascimento. Em 2008, esta situao verificou-se, em mdia, 4 vezes por cada 1000 partos (incluindo nados vivos e bitos fetais de 28 ou mais semanas). A ocorrncia deste tipo de perdas , na grande maioria das vezes, inesperada e imprevisvel, verificando-se com frequncia no contexto de uma gravidez sem intercorrncias (Brownlee & Oikonen, 2004). Estas caractersticas contribuem para aumentar o choque sentido pelos pais perante a notcia da morte do beb, acentuando a dificuldade destes em aceitar este evento, pois o seu carcter sbito impede que os membros da famlia se preparem emocionalmente e mobilizem os seus recursos e estratgias de coping (Callister, 2006). Face a isto, a perda gestacional pode constituir-se como um acontecimento potencialmente traumtico, induzindo reaces intensas de psicossintomatologia que, quando particularmente acentuadas, podem requerer ateno clnica (Rolim & Canavarro, 2001). Neste trabalho, descreveremos brevemente o processo de luto do casal, identificando as principais manifestaes a ele associadas, bem como as tarefas que lhe esto inerentes. Posteriormente, sero apresentados os principais objectivos da interveno psicolgica neste mbito, sendo mencionadas as reas a avaliar e sugeridas algumas estratgias de interveno, consideradas eficazes, a utilizar.

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2. O luto por perda gestacional O luto corresponde a um conjunto variado de sentimentos e comportamentos que normalmente se verificam aps uma perda e, para a pessoa que a sofre, confrontar-se com ela e encarar o mundo diferente em que ter agora de viver, so etapas necessrias para que o processo de luto seja bem-sucedido (Worden, 2003). Worden prope a existncia de quatro tarefas que a pessoa em luto deve resolver, de forma a concluir este processo de forma adaptativa. Em primeiro lugar, necessrio aceitar a realidade da perda, ultrapassando a tendncia inicial de negar este acontecimento doloroso. Subsequentemente, o indivduo necessita de reconhecer e lidar com a sua dor, caso contrrio esta manifestar-se- atravs de outros sintomas, nomeadamente somticos. No caso especfico da perda gestacional, a falta de reconhecimento, por parte da rede de apoio, da intensidade do sofrimento inerente perda pode levar os seus membros a transmitir ao casal a mensagem de que o luto desnecessrio, dificultando a concretizao desta tarefa (Public Health Agency of Canada, 2000). De seguida, o sujeito precisa de fazer ajustamentos a diversos nveis atingidos pela perda: externos (relativos ao funcionamento da pessoa no seu dia-a-dia), internos (referentes identidade da pessoa e aos diversos papis que assume, nomeadamente o de me e pai que, na ausncia de mais filhos, a pessoa pode no saber se continua ou no a cumprir) e espirituais (envolvendo as crenas, valores e assunes da pessoa). Por fim, o processo de luto fica concludo quando a pessoa capaz de integrar emocionalmente a perda e, assim, prosseguir a sua vida. Isto no implica abdicar da relao com o beb, mas sim geri-la de uma maneira que permita que os pais continuem a sua vida aps a perda. A perda gestacional engloba, para alm do sofrimento pela morte do beb que o casal planeou e desejou, perdas secundrias adicionais que intensificam o sentimento de luto: mudanas na estrutura familiar planeada, devido ausncia de um dos seus membros; uma oportunidade de exercer a parentalidade; estatuto ou identidade social (por exemplo, incluso ou excluso no grupo de amigos com filhos); expectativas e sonhos em relao gravidez e vida em geral; o sentimento de segurana e controlo em relao vida; auto-estima e crena de controlo no corpo (Callister, 2006; Heustis & Jenkins, 2005). Este tipo de perda constitui um acontecimento particularmente exigente, na medida em que diz respeito a uma relao que envolve apenas os pais do beb e que est assente no em memrias do passado, mas sim em expectativas de futuro (Fonseca, 2008). Para alm disso, pode constituir a primeira experincia de luto dos pais do beb, atendendo sua idade jovem, afectando simultaneamente ambos os membros da dade conjugal, o que compromete a sua capacidade de apoio mtuo (Kavanaugh & Wheeler, 2003; Lang, Goulet, & Amsel, 2004). A inexistncia de rituais sociais associados morte de um beb (por exemplo, funeral), a desinformao dos membros da rede social acerca de como apoiar o casal face situao e a desvalorizao do evento, considerado pela sociedade como menos significativo do que a morte de uma criana mais velha ou de um adulto, acentuam a falta de recursos com o que o casal se pode defrontar nestas circunstncias, influenciando a sua capacidade para lidar com o acontecimento (Brownlee & Oikonen, 2004; Rolim & Canavarro, 2001). Por fim, o facto de a perda entrar em conflito com as crenas mais bsicas das pessoas, conwww.revistaperitia.org | Todos os direitos reservados | Reproduo proibida sem permisso do editor Caso esteja interessado em aceder ao artigo completo por favor aceda rea Subscrever (menu esquerdo).

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trariando a ordem natural do ciclo de vida (os mais velhos devem morrer primeiro do que os mais novos) e a assuno de que a vida tem um sentido e uma finalidade, torna ainda mais difcil a tarefa de aceitao da morte do beb (Rolim & Canavarro, 2001). A panplia de reaces subsequentes a uma perda habitualmente conceptualizada em quatro categorias: manifestaes emocionais, cognitivas, comportamentais e fisiolgicas (Callister, 2006; Fonseca, 2008; Kavanaugh & Wheeler, 2003). Estes diferentes tipos de sintomas, mais intensos nos primeiros meses aps a perda, desenvolvem-se de forma idiossincrtica, no que diz respeito sua diversidade e intensidade, sendo notria a variabilidade interindividual verificada a este nvel (Fonseca, 2008; Kavanaugh & Wheeler, 2003). Apesar disto, possvel identificar, em cada uma destas reas, aquelas que constituem as manifestaes mais frequentes. A nvel emocional, destacam-se os sentimentos de tristeza, solido, culpa, raiva, irritabilidade, vazio, ansiedade, choque, desespero, desamparo, desiluso, desesperana, inadequao e fracasso. Cognitivamente, baixa auto-estima, confuso, dificuldades de concentrao, falta de memria e pensamentos que traduzem preocupao com o beb, constituem os sintomas mais referidos. Na dimenso comportamental, mais notria a presena de agitao, fadiga, choro, isolamento e a tendncia para procurar ou, opostamente, evitar estmulos associados ao beb. Por fim, as sensaes somticas mais vezes citadas prendem-se com aperto no peito, n na garganta, dificuldade em respirar, palpitaes, tenso muscular, nuseas, dormncia, falta de energia, insnia e pesadelos (Callister, 2006; Fonseca, 2008; Kavanaugh & Wheeler, 2003). Os estudos indicam que, de forma geral, a me tende a demonstrar mais emoo e a viver um perodo de luto agudo mais intenso e com maior nmero de manifestaes. Tal deve-se, por um lado, ao facto de a mulher poder estar mais ligada ao beb, sobretudo quando a perda ocorre nos primeiros meses de gravidez e, por outro, sobrecarga adicional de vivenciar fisicamente a perda. Sendo a pessoa que carrega o beb, a me pode manifestar maior sentimento de culpa em relao perda, sentindo-se por vezes responsvel por este desfecho, particularmente quando no possvel identificar uma causa mdica para a perda. J o pai apresenta tendencialmente uma resposta de luto mais controlada e com menos sinais externos, por sentir a necessidade de ser forte e tomar conta da esposa. Normalmente, o homem retoma com maior rapidez as rotinas dirias e os compromissos profissionais (Callister, 2006; Heustis & Jenkins, 2005). Face a estas disparidades entre gneros na vivncia do luto (designadas por luto incongruente), a perda gestacional pode constituir uma presso acrescida para a relao conjugal (Badenhorst & Hughes, 2007; Callister, 2006). A maioria dos autores aponta como referncia para definir o perodo normal de ajustamento perda os doze meses aps a morte. No entanto, verificam-se opinies mais flexveis, que sugerem limites temporais variveis entre os 14 e os 24 meses subsequentes perda. Torna-se essencial evitar a tendncia de dicotomizar as reaces de luto como normais versus patolgicas, favorecendo preferencialmente uma perspectiva que conceptualize estas manifestaes num continuum. Importa salientar que, apesar disso, os diwww.revistaperitia.org | Todos os direitos reservados | Reproduo proibida sem permisso do editor Caso esteja interessado em aceder ao artigo completo por favor aceda rea Subscrever (menu esquerdo).

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versos estudos realizados nesta rea apontam prevalncias de cerca de 10-15% de reaces maternas consideradas extremas, preenchendo critrios para atribuio de um diagnstico de perturbao de humor (Fonseca, 2008; Kavanaugh & Wheeler, 2003). Rolim e Canavarro (2001) salientam alguns dos factores que influenciam a reaco emocional perda, organizando-os em trs reas: variveis associadas aos pais; variveis associadas ao beb; e variveis relacionadas com a rede de apoio. No que respeita primeira categoria, de salientar, a nvel individual, o papel de factores como a idade, as caractersticas de personalidade, as crenas religiosas, a histria de psicopatologia prvia e a histria de aprendizagens prvias. No domnio relacional, destaca-se o relacionamento entre o pai e a me, bem como a ligao ao beb (associada a factores como a motivao e o desejo de ter um filho, a durao da gestao e a (in)existncia de perdas anteriores). Quanto s caractersticas do beb, assumem relevo a natureza e a gravidade dos problemas mdicos (se identificados), o tipo e a durao do tratamento, bem como o prognstico (quando aplicvel), o peso e a idade gestacional. Finalmente, o apoio familiar e social disponvel, o tipo de relacionamento com a famlia alargada e as atitudes dos profissionais de sade assumem-se como os factores com maior relevncia ao nvel da rede social.

3. O papel do psiclogo na perda gestacional Ao contactar com um casal que experiencie uma perda gestacional, a primeira tarefa do psiclogo passa por proceder a uma avaliao cuidadosa dos diferentes domnios de vida de cada um dos progenitores. No domnio individual, necessrio identificar o ponto do processo de luto em que se encontra a famlia, bem como conhecer a experincia anterior dos pais relativamente a situaes de perda e a sua forma habitual de gerir situaes de crise. Tratando-se de uma das variveis com maior peso na determinao da reaco perda actual, a histria psiquitrica prvia constitui um dos parmetros mais importantes a avaliar, assim como as caractersticas de personalidade de cada membro do casal. No que respeita s variveis directamente associadas perda, so de salientar as significaes atribudas gravidez, a ligao emocional ao beb e as possveis diferenas na forma como o casal lida com este acontecimento. No domnio familiar e cultural, assumem particular relevo as relaes interpessoais entre os diversos membros (entre o casal, com os outros filhos e com a famlia de origem), o sistema de apoio familiar, os recursos sociais, profissionais e financeiros disponveis e as prticas culturais e religiosas adoptadas pelo casal. No domnio fsico, interessa ter em conta a histria mdica e reprodutiva do casal, o estado de sade da me aps o parto, a medicao que lhe receitada e a existncia de problemas que possam afectar futuramente a sua capacidade reprodutiva. Por ltimo, no domnio espiritual, deve ser avaliado aquilo que d sentido vida para o casal, o tipo de f que professa, o significado que associa perda e os factores a que a atribui (Public Health Agency of Canada, 2000; Rolim & Canavarro, 2001). No processo de avaliao, igualmente necessrio ter em conta um conjunto de sintomas que Kavanaugh & Wheeler (2003) consideram exigir ateno clnica particular e urgente. A nvel fsico e comportawww.revistaperitia.org | Todos os direitos reservados | Reproduo proibida sem permisso do editor Caso esteja interessado em aceder ao artigo completo por favor aceda rea Subscrever (menu esquerdo).

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mental, so preocupantes sinais como perda ou ganho de peso acentuado, incapacidade de iniciar ou manter actividades da vida diria e abuso de lcool ou de substncias que alteram o estado de humor. A nvel emocional, sintomas de ansiedade ou depresso que interfiram no funcionamento pessoal ou social, ideao suicida e respostas emocionais desadaptativas (por exemplo, raiva ou culpa) que se intensifiquem com o passar do tempo merecem ateno clnica. A nvel social, no devem ser ignorados os sintomas de isolamento acentuado, dificuldades nas relaes interpessoais (com o cnjuge, filhos, familiares ou amigos) ou sentimento de solido devido inadequao ou ausncia da rede de apoio. A interveno clnica junto do casal que vive uma perda gestacional deve assentar numa postura de empatia e compreenso, sendo que o psiclogo deve esforar-se por transmitir a sua preocupao e interesse atravs de mensagens sensveis, como o caso de Estou triste por vocs, Como tm estado face a isto?, Isto deve ser muito difcil para vocs, Estou aqui, disponvel para vocs, Levem o tempo que precisarem e O que posso fazer para vos ajudar? (Limbo & Wheeler, 2003; Lothrop, 1997). O primeiro objectivo da interveno clnica no mbito da perda gestacional passa por promover a aceitao da realidade da perda. Assim, o casal deve ser ajudado a olhar para o beb como uma pessoa real, um membro da famlia que nasceu e morreu. Existem diversas actividades que, sobretudo no caso de perdas que ocorrem numa fase mais avanada da gravidez ou j aps o parto, podem proporcionar a concretizao deste propsito, nas quais se incluem, a ttulo de exemplo, a possibilidade de os pais e outros familiares verem o beb, darem-lhe banho, vestirem-no e passarem algum tempo com ele, segurando-o e tirando fotografias. Os pais e os irmos do beb podem ser incentivados a oferecer-lhe objectos significativos como roupa, cobertores, desenhos, cartas ou brinquedos. De forma a conferir uma identidade ao beb, pode ser sugerido aos pais que escolham um nome para lhe dar. Outra das estratgias a utilizar no mbito deste primeiro objectivo passa por ajudar a criar memrias e recordaes do beb e da relao com ele mantida estas incluem fotografias, a pulseira de identificao do beb, ecografias, uma madeixa de cabelo do beb, impresses das suas mos e/ou ps, roupas, cobertores ou quaisquer outros artigos que a famlia considere especiais. Organizar um lbum de recordaes ou elaborar um dirio da gravidez e da experincia de parto constituem actividades possveis a propor aos pais. Nesta fase inicial, a criao de rituais pode ser particularmente til, incluindo uma cerimnia de atribuio do nome ao beb, uma cerimnia fnebre ou religiosa (quando tal permitido em Portugal, esta possibilidade aplica-se, no caso das mortes intrauterinas, apenas aos nados-mortos com um mnimo de 500 gramas de peso ou que j tenham atingido a 24 semana de gestao), ou aces simblicas como plantar uma rvore. No demais salientar que o casal precisa de tempo para tomar este tipo de decises, no devendo ser apressado nem pressionado. Deve ser dada ao casal a oportunidade de repensar algumas opes, como a de ver ou no ver o beb, e nenhuma alternativa deve ser imposta aos pais por exemplo, insistir na realizao ou no realizao de um funeral. Pode ser importante facilitar o contacto do casal com outros pais e mes que tenham vivido situaes semelhantes, aumentando a sua rede de apoio (Lothrop, 1997; Public Health Agency of Canada, 2000).
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O segundo grande objectivo da interveno corresponde a facilitar a expresso emocional e a vivncia do luto. Nesta fase, pretende-se ajudar os pais a identificar e a expressar as suas emoes, devendo o psiclogo ouvir atentamente o casal e demonstrar empatia pela sua vivncia, normalizando as suas experincias. Frequentemente, face ausncia de um ponto de referncia, a pessoa pode ter dificuldade em avaliar se as reaces emocionais que demonstra so ou no adequadas perante a perda com que est a lidar. importante, portanto, que o casal obtenha informao acerca das diversas manifestaes emocionais, cognitivas, comportamentais e fisiolgicas que podem ocorrer associadas s vrias fases do processo de luto. Para alm disso, importa preparar os pais para as situaes ou datas que podem contribuir para intensificar estas reaces de luto. Neste leque, incluem-se circunstncias como o incio da lactao, o regresso a casa sem o beb e o contacto com mulheres grvidas ou com bebs pequenos, e tambm datas relevantes como as que esto associadas gravidez (a data prevista para o parto, o aniversrio da data em que o casal foi informado da gravidez) e perda (aniversrio da morte do beb), dias de celebrao (dia da Me e dia do Pai) e de reunio familiar (por exemplo, o Natal) (Fonseca, 2008; Lothrop, 1997; Rolim & Canavarro, 2001). Atendendo s diferenas normalmente verificadas entre homens e mulheres no que respeita vivncia do luto, torna-se relevante incentivar a comunicao entre o casal acerca do que cada um dos membros sente, preparando-os para possveis disparidades na forma de cada um lidar com o acontecimento. Na tentativa de evitar que estas divergncias interfiram na relao conjugal, o terapeuta pode promover junto do casal diversas actividades, incluindo a partilha da vivncia do luto e de tempo passado em conjunto, bem como competncias potencialmente teis como a capacidade de aceitar as diferenas na forma como cada um vive a perda, de ser sensvel s necessidades do outro e de ser flexvel na gesto das responsabilidades (Kavanaugh & Wheeler, 2003). O psiclogo deve ainda focar as diferentes tarefas inerentes ao processo de luto, apoiando o casal na progresso pelas vrias etapas. O terceiro e ltimo objectivo da interveno psicolgica consiste em ajudar o casal a integrar a perda e a prosseguir a vida. No que respeita ao favorecimento da integrao da perda, o psiclogo deve comear por identificar as crenas inconsistentes com a perda que, posteriormente, sero modificadas de forma a adequar-se experincia vivida. Tambm poder revelar-se necessrio apoiar o casal na tarefa de construo de novas crenas sobre o mundo e a vida. Atendendo a que a perda gestacional contraria algumas das assunes bsicas dos indivduos, o casal poder precisar de procurar um sentido para a perda e reaver o sentimento de controlo sobre a vida. importante destacar que, embora a pessoa no tenha o poder de controlar os acontecimentos que surgem na sua vida, possui a capacidade de escolher como quer reagir perante eles e qual a importncia que lhes atribui. Desta forma, procura-se estimular a aceitao da situao e a adaptao s circunstncias. A segunda etapa desta fase final da interveno passa por promover comportamentos que permitam que o casal prossiga a sua vida. Para isso, importante motivar o casal para restabelecer algumas das suas rotinas prvias ocorrncia da perda, que podem incluir tarefas profissionais e domsticas, bem como actividades de lazer. Retomar actividades gratificantes constitui um passo imwww.revistaperitia.org | Todos os direitos reservados | Reproduo proibida sem permisso do editor Caso esteja interessado em aceder ao artigo completo por favor aceda rea Subscrever (menu esquerdo).

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portante, embora o estado de humor da pessoa possa lev-la a evitar este comportamento imediatamente aps a perda. Proceder ao planeamento pormenorizado das actividades dirias pode constituir um apoio importante para o casal, ao fornecer orientao acerca da gesto do tempo e do tipo de actividades a desempenhar. Ensinar o casal a recorrer a tcnicas distractivas e de descentrao, de forma a evitar o foco constante na perda, tambm uma estratgia bastante til nesta etapa. Por fim, incentivar o investimento nas relaes interpessoais (quer nas j existentes, quer atravs do estabelecimento de novos laos), dotando as pessoas de competncias de comunicao assertivas teis no contacto com terceiros (caso seja abordado o tema da perda, por exemplo) pode constituir um recurso importante, ao contribuir para aumentar a rede social de apoio de que o casal ir dispor (Rolim & Canavarro, 2001).

4. Concluses Como foi mencionado, apenas uma minoria dos indivduos que lidam com uma perda gestacional apresenta reaces psicopatolgicas graves que exigem interveno clnica especializada. No entanto, e face falta de apoio que os casais podem sentir, fruto da dificuldade que h, socialmente, em prestar a estas pessoas o necessrio apoio emocional face a uma situao de crise potencialmente disruptiva, consideramos particularmente pertinente o papel do psiclogo, enquanto profissional de sade experiente e capaz de, empaticamente, compreender o sofrimento destas pessoas, estando apto a estimular o uso de recursos pessoais facilitadores de reaces adaptativas e promovendo a resoluo adequada das diferentes tarefas do processo de luto e a adaptao a este evento.

5. Referncias Bibliogrficas
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11. Rolim, L. & Canavarro, M. C. (2001). Perdas e luto durante a gravidez e o puerprio. In M. C. Canavarro (Ed.). Psicologia da gravidez e da maternidade (pp. 255-297). Coimbra: Quarteto Editora. 12. Worden, J. W. (2003). Grief counselling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner (3 Ed.). Hove: Brunner-Routledge. 13. World Health Organization (2006). Neonatal and perinatal mortality: Country, regional and global estimates. Geneve: Author.
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