70 HUMANIZAR O HUMANO: BASES PARA A COMPREENSO DA PROPOSIO DE HUMANIZAO NA ASSISTNCIA SADE Adir Valdemar Garcia1 Cleonete Elena Argenta2

2 Kristiane Rico Sanches3 Marcia Lange de So Thiago4 RESUMO Neste artigo faz-se uma reflexo sobre a significao de humanizao com vistas a entender a sua incorporao no sistema de sade brasileiro. Tal significao se materializa no mbito da sade como Poltica Nacional de Humanizao (PNH). A formulao de uma Poltica Nacional de Humanizao decorreu de insatisfaes dos usurios, bem como de profissionais da sade para com a assistncia prestada. A PNH , portanto, um instrumento a ser utilizado para que a assistncia sade se realize respeitando parmetros tcnicos objetivos, bem como as subjetividades de todos os envolvidos no processo assistencial: usurios, profissionais e gestores. Sua efeti vao depende do cumprimento de uma srie de quesitos relacionados prpria efetivao da sade como direito de todos e dever do Estado. A grande questo a possibilidade de realizao e sustentao efetiva dos direitos em sociedades de classe. Palavras-chave: Humanizao dos servios; Polticas pblicas; SUS; Assistncia sade. 1 INTRODUO O processo de constituio da sade pblica no Brasil expressa o embate travado no seio da sociedade por suas classes sociais, expresso da prpria organizao do modo de produo capitalista. Apesar disso, no se pode dizer que os ganhos obtidos pela

classe dos trabalhadores e por aqueles postos margem da sociedade e que constitu em 1 Pedagogo. Mestre em Educao. Doutor em Sociologia Poltica. Atua na Diviso de Planej amento e Pesquisa da Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Prof. MSc. Osvaldo de Oliveira Maciel. E-mail: adirvg@yahoo.com.br 2 Enfermeira. Especialista em Gerontologia e em Metodologia do Ensino de Enferma gem. Atua na Diviso de Planejamento e Pesquisa da Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Prof. MSc. Osvaldo de Oliveira Maciel. E-mail: cleoneteargenta@bol.com.br 3 Administradora. Mestre em Administrao. Diretora da Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Prof. Msc. Osvaldo de Oliveira Maciel. E-mail: kristianesanches@hotmail.com 4 Assistente Social. Especialista em Servio Social na rea da Famlia e em Desenvolvi mento de Recursos Humanos em Sade. Atua na Diviso de Gesto Escolar da Escola de Sade Pblica de Santa Catarina Prof. Msc. Osvaldo de Oliveira Maciel. E-mail: m.lange@gmail.com R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

os

sem trabalho

foram frutos, unicamente, da fora destes. necessrio destacar que

o prprio capital exige determinadas condies para o seu desenvolvimento e, neste sentido, as polticas de educao e de sade so fundamentais. Mas isso no permite que se exclua desse processo a inteno de muitos em construir uma sociedade onde as condies de vida da populao fossem diferenciadas, refletindo todo um movimento que visava controlar a produo e reproduo do capital e, com isso, humaniz-lo . Essa no uma histria brasileira, mas a histria do prprio capitalismo. Isto leva a crer que humanizar o humano algo inerente prpria histria humana, o que, por sua vez, implica em uma reflexo complexa em torno dessa busca. No que diz respeito sade, especificamente realidade brasileira, as lutas sociais resultaram no estabelecimento do Sistema nico de Sade (SUS). Apesar de a estrutrao do sistema ter sido considerada um grande avano, no se deu sem uma srie de percalos, muito menos conseguiu, at o momento, responder ao que preconiza. A sade pblica no Brasil ainda vive momentos de agonia e tem sido protagonista de cenas inaceitveis a considerar-se as condies tcnicas e econmicas atuais. Filas, falta de atendimento, demora, servios insuficientes e em geral mal estruturados, investimento insuficiente, trabalhadores insatisfeitos com suas condies de trabalh o e salarial, so elementos bastante comuns nesse cenrio. Tudo isso gera uma insatisfao social para com o sistema pblico de sade. O Ministrio da Sade, com o propsito de intervir nesse cenrio, dentre outras iniciativas, regulamentou em maio de 2000 o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), visto serem os hospitais o espao onde tal condio se concretiza de modo mais efetivo. O PNHAH, a partir de 2003 cede lugar Poltica Nacional de Humanizao (PNH), que passa a orientar a humanizao da sade. Trata-se de uma pesquisa terica com o objetivo de explorar o tema humanizao por meio da apresentao de autores que se dedicam ao estudo deste, bem como de outros temas relacionados. Caracteriza-se como hermenutica dialtica por ocupar-se da arte de compreender textos e considerar os dilogos dos vrios autores citados (MINAYO, 2007). As reflexes ora apresentadas podem contribuir para que se entenda a busca dos seres humanos no sentido de humanizar suas condutas. Para tanto, apresenta-se o conceito genrico de humanizao para, posteriormente, refletir-se sobre sua apropriao como conceito fundamental na assistncia sade. R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

2 HUMANIZAR O HUMANO Quando faz-se referncia ao fato de ser necessrio humanizar o que , por si, humano, tem-se a sensao de que isso parece estranho. Alguns autores refletiram a e ste respeito e procuraram explicar essa busca dos seres humanos no sentido de humanizarem-se . Deslandes (2004) destaca a dificuldade de lidar com o termo humanizao pelo fato de este resultar na condio de humanizar o humano. E realmente isto se torna u m problema que s pode ser equacionado quando se entende que s se humano quando se expressa determinadas condutas. Isto implica em uma questo: a partir do que ta is condutas se estruturam? Duas possibilidades recebem maior destaque na literatura : Tais condutas refletem a natureza humana, sendo que, neste caso, necessrio assumir que a natureza humana boa , ou seja, constitui-se de atributos capazes de possibilitar uma convivncia harmoniosa e de respeito vida, tomada como uma relao humanizada; ou tais condutas no refletem uma natureza humana , mas expressam a construo histrica do ser humano e, neste caso, o resultado reflete as relaes sociais historicamente estabelecidas. A palavra humano aparece, ento, como adjetivo contrapondo-se ao adjetivo desumano, e no como substantivo, contrapondo-se a nohumano. Arruda (2003), partindo de uma viso sistmica, reflete a respeito da construo do Homo e diz que a histria de dez milnios tem se prestado a convencer a humanidad e de que a competio, o egosmo e a agressividade so elementos da natureza humana. O autor discorda de que esta seja a natureza humana e formula trs hipteses em seu estudo para dar sustentao a sua posio. As hipteses so: a) O diferencial evolutivo, que permitiu espcie tornar-se dominante sobre todo o planeta, no foi a agressividade nem a competitividade, mas a sociabilidade, a coo perao e a solidariedade. Com a sedentarizao da espcie, sedimentaram-se divises do trabalho bas eadas na apropriao privada de bens e dos frutos de trabalho de outros. Isto levado ao ex tremo com a globalizao do sistema do capital, o que torna agressivos e competitivos no apenas os indivduos, mas a espcie em quase todo o planeta e na relao com o prprio planeta. b) Os seres humanos trazem consigo uma constelao de potencialidades e R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

probabilidades que nos cabe desenvolver. No de modo isolado, mas na socializao e na interao com os outros e com o mundo. c) A educao um fim em si, pois se constitui em processo permanente de o homo realizar sua vocao ontolgica e histrica de ser sempre mais. nisto que consiste a evoluo consciente do homo. tambm um meio a servio de um determinado projeto de homo e de sociedade. [...] (ARRUDA, 2003, p. 33). O que se pode depreender dessa posio do autor que o homo naturalmente bom e que sua condio de desumano est diretamente relacionada s relaes estabelecidas e que resultam num determinado tipo de estrutura social. Neste sen tido, o carter desumano foi construdo historicamente e, portanto, pode ser desconstrudo, possibilitando um retorno natureza do homo . Para o autor, o trabalho e a educao esto no cerne de todo esse processo, tanto como meio de sustentao da condio desumana, considerando a manuteno da explorao do trabalho e a condio da educao como elemento de manuteno do status quo, quanto como meio a ser utilizado para negar esta ordem. Portanto, no se trata do trabalho e da educao em si, mas do papel desempenhado por estes dentro de uma determinada forma social. Afirma que a atualidade, com o nvel de desenvolvimento alcanado, permite humanidade reorganizar sua histria em torno daquelas atitudes e comportamentos que durante milhes de anos fizeram os membros da espcie convergir, coordenar suas aes e comparrtilhar entre si os meios de vida e o prazer da convivialidade e da amorosidade (ARRUDA, 2003, p. 31). No cabe aqui especificar os meandros dessa reflexo, extremamente complexa, mas indispensvel que reflita-se sobre a possibilidade de, em sendo esta viso corre ta, o homo retornar a sua condio humana. O autor, como j referido anteriormente, sugere que o caminho para tal seja o estabelecimento de uma economia solidria, portanto uma mudana nas relaes de trabalho, bem como de um processo educacional emancipatrio. Arruda destaca que a agressividade e competitividade herdadas no processo evalutivo da humanidade podem ser superadas a partir da aplicao da inteligncia e da vontade consciente do homo. medida que a conscincia evolui, afirma o autor, maior se torma o papel da educao no desenvolvimento dos atributos comportamentais da espcie, o que permite o domnio e a superao dos instintos e a construo de relaes efetivamente conscientes tornando o homo co-autor e no mais simples objeto da evoluo. Para Arruda (2003, p.161) [...] a presena de uma inteligncia cada vez mais R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

elaborada e de uma capacidade comunicativa cada vez mais eficaz seriam diretamen te proporcionais ao grau de evoluo dos sentidos da cooperao, da solidariedade e do amor. Tudo isso faz com que Arruda defenda que uma outra forma de organizar as relaes sociais, cooperativa e solidria, do mbito local ao global, no s possvel como representa a tendncia dominante da prpria evoluo do ser humano. Mesmo que o autor destaque a necessidade desta profunda transformao, cabe enfatizar que sua proposio que uma economia solidria se constitua e se fortalea dentro do capitalismo e que venha a oferecer uma alternativa sistmica economia do capital. Ele reconhece que apesar do progresso das experincias de economia solidri a, tal proposio ainda est centralizada no espao microeconmico da empresa, sem pretender constituir-se num movimento que lute para implantar um projeto macroeconmico e sociopoltico capaz de superar o sistema capitalista (ARRUDA, 2003, p. 238). Porm, afirma que o fenmeno da economia solidria no tem passado desapercebido por vrios governos, a exemplo do que aconteceu na Frana de Lionel Jospin que criou um Ministrio de Economia Solidria e na Colmbia e Equador, pases onde a Economia Solidria foi reconhecida legalmente ao lado dos setores estatal e privado. Cita tambm o caso brasileiro onde negociaes se iniciaram no primeiro governo Lula, a partir da atuao de redes que trabalham na promoo de iniciativas e redes econmicas solidrias, para que fosse criada uma poltica pblica de promoo da economia solidria no apenas como forma emergencial para superar os problemas sociais gerados pelos programas de ajuste estrutural orquestrados pelo Fundo Mon etrio Internacional (FMI), mas sobretudo como um modo autnomo, solidrio e sustentvel de organizar no Brasil a economia, o mundo do trabalho e o desenvolvimento, e de promover relaes fraternas, justas e pacficas com as economias de outros povos e naes (ARRUDA, 2003, p. 240). O que se viu acontecer foi uma Frana fazer a opo por um governo com claras intenes de desmontar o Estado de Bem-Estar Social. Sarkozy, eleito em 2007 tem por funo recolocar a Frana na disputa econmica global. No caso brasileiro, mesmo aps a reeleio, a proposio central do governo Lula garantir ao Brasil uma posio de destaque dentro da ordem global do capital. A incorporao de redes de economia solidria, e mesmo a sua regulamentao legal no significa que estejam sendo dados passos em direo substituio da ordem social do capital. Pelo contrrio, o sistema, historicamente, tem assimilado todas as proposies que, no momento, possam colaborar para diminuir as insatisfaes e presses sobre si. Porm, o que prevalece, R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

mais destruidor do que que nunca, o capital. A crise financeira recente expresso cabal disso. Em nome da salvao da economia mundial resguarda-se a parcela do capital que conseguir sobreviver crise. Mesmo as recentes investiduras venezuela nas, bolivianas e equatorianas com vistas ao estabelecimento do chamado socialismo do sculo XXI no parecem ser mais que uma busca de maior regulao do capital. Regulao essa j tentada pela social-democracia no incio do sculo XX em contraposio ao iderio liberal, e que se mostra possvel quando pode ser assimilada pelo sistema ou quando aparece claramente como uma necessidade deste. Cabe lembr ar que regulao diferente de controle. Neste caso, Mszros (2002) tem razo ao reafirmar a tese marxista de que o capital um sistema sciometablico incontrolvel. Essas reflexes so importantes visto que o discurso da humanizao est calcado na concepo de que o homo pode construir uma relao social solidria e de respeito, que no caso da concepo de Arruda (2003), seria reflexo da natureza humana. Puccine e Ceclio (2004, p. 5), aps a anlise de diversos trabalhos publicados em revistas cientficas da rea da sade, constataram que a preocupao com a humanizao e com a satisfao do usurio tomaram algumas direes. Segundo os autores, ora aparece como uma noo de amenizao da lgica do sistema social, centrado sobretudo numa crtica tecnologia e como tentativa de criar um capitalismo humanizado ; ora como a busca de uma essncia humana perdida, ou seja, como um movimento de restaurao moral; ora como uma negativa existencialista da realidade concreta, imaginando uma autonomia das emoes e afetividades individuais da prxis humana; ora como processo de organizao institucional que valoriza a escuta no ato assistencial; ora como valorizao de direitos sociais. A desumanizao da medicina, de acordo com trabalhos compilados por Puccini e Ceclio (2004), tem a ver com a questo da formao mdica e seu carter clssico, idealizado na literatura romntica, ter sido perdido por fora da tecnologia . A reumanizao , portanto, se daria por meio da volta ao passado, retomando-se o carter tcnico e moral perdido do profissional mdico. Porm, esta uma discusso que, sem estar devidamente articulada com as relaes sociais, no passa de uma saudade idealizada , uma inconformada racionalidade religiosa perdida. Segundo os autores, necessrio atentar para os limites destas proposies R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

humanizadoras frente s concepes e valores da humanidade. Neste sentido, chamam a ateno para o tom discursivo redundante do movimento de exigncia de humanizao das atividades humanas. As aes humanas so pertencentes ao homem, sejam elas boas ou ms, ento, por que falar em humaniz-las? Os autores entendem a humanizao como a busca da essncia humana , que pode ser encontrada nas relaes sociais, das quais o homem tambm um produto. Destacam que cresce a tendncia de concretizar a humanizao como um processo trazido de fora do homem como ser social: ou pela noo de Deus como origem e fonte de uma essncia perdida; ou por causa da natureza com seus instinto s racionais de qualidade; ou pelo resgate de uma essncia humana externa e imutvel inerente a todos os indivduos da espcie. Estas insterpretaes tm em comum o fato de se constiturem em resposta a problemas reais, baseados em diagnsticos causais e solues que acabam por diluir o carter histrico-social no s dos problemas, como da prpria idia de humanizao. Para os autores, a humanizao deve ser entendida como um aspecto da realidade humana que se transforma com o passar do tempo, assim co mo o prprio homem. Portanto, a humanizao, neste caso, no tomada como natureza humana, como busca da essncia perdida , mas como o conjunto das relaes sociais. Neste sentido, Puccini e Ceclio (2004) diferenciam-se de Arruda (2003) que, por s ua vez entende que existe uma essncia humana (boa) e que a desumanizao resultado das relaes sociais estabelecidas. Para Puccini e Ceclio (2004, p. 8), A essncia humana, portanto, no o que esteve sempre presente na humanidade, mas a realizao gradual e contnua das possibilidades imanentes humanidade, dos valores prprios do gnero humano, como o trabalho, a socialidade, a universalidade, a conscincia e a liberdade. A expresso e a hierarquia dos valores explicitam ou so as condies de explicitao, em cada poca, de uma determinada essncia humana. Segundo os autores, arriscado reafirmar a definio genrica do humanismo clssico, entendido como qualquer atitude que afirme que a dignidade humana o valo r supremo, devendo, portanto, ser defendida dos ataques polticos, econmicos e religiosos. Essa definio, por buscar uma essncia do homem anterior sua existncia prtica, pode implicar na excluso de certos seres humanos da humanidade no sentido nobre. Como dito anteriormente, eles entendem a humanizao como o conjunto das relaes sociais e no como algo abstrato e imanente a cada indivduo ou algo universal que se manifesta nos indivduos. A humanizao no se limita, neste caso, a um R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

77 conjunto de aes para amenizar as contradies sociais, sendo necessrias rupturas que possibilitem ir alm da satisfao das necessidades necessrias 5, buscando valorizar as necessidades radicais. 6 Ressaltam que o que se deve levar em conta a finalidade, o potencial e a direo desse movimento para o enriquecimento humano, podendo intervir socialmente, colocando em jogo as amarras culturais, sociais, polticas e econmicas que travam a conquista de novos padres universais e solidrios de qualidade de vida. No que diz respeito sade, os autores afirmam que: medida que o movimento pela humanizao se eleva da predicao moral para uma preocupao operativa do direito sade, com a reorganizao dos servios e das prticas em sade, ele incorpora de maneira simbitica a categoria da satisfao dos usurios. A novidade caracterstica da humanizao/satisfao radical , portanto, a possibilidade de abrir a organizao para o cidado indo alm da mensurao de graus quantitativos de satisfao, incorporando a opinio e reivindicaes da populao neste processo de mudanas e contribuindo para uma tomada de conscincia mtua dos profissionais e cidados de novas finalidades e projetos comuns para a sade (PUCCINI e CECLIO, 2004, p. 10). Os autores atentam para o fato de o movimento da humanizao radical, como proposto, ter natureza mais flexvel por no estar focado apenas na qualificao. Ir alm da qualificao do fazer acaba por condicionar e limitar o alcance autnomo desse movimento, pois ele no se resolve nos limites setoriais e sim em um projeto poltic osocial mais amplo. Apesar de todos os avanos no que diz respeito rea da sade, Puccini e Ceclio lembram que a tica do direito sade abrangente e radical , no seu mago, antagnica lgica social de funcionamento do sistema capitalista (PUCCINI e CECLIO, 2004, p. 12). Para os autores, a proposio da humanizao radical pode possibilitar transformaes na estrutura social e nas relaes sociais vigentes. Neste caso, impingem a essa proposio o sentido de estratgia , pois podem levar para alm do seu papel de melhorar, especificamente, as relaes e condies materiais da assistncia sade. Minayo (2004), refletindo sobre a questo da humanizao da sade a partir das 5 Os autores baseiam-se na compreenso de Marx, para quem as necessidades necessria s so aquelas produzidas historicamente. medida que o homem vai satisfazendo suas necessidades , este ato e o instrumento de satisfao adquirido levam criao de novas necessidades. 6 A compreenso de necessidades radicais baseada em Heller. Para ela, as necessida des radicais so partes da constituio das necessidades necessrias do corpo social do capitalismo, mas impossveis de serem satisfeitas dentro desta ordem. Por isso, elas motivam a prxis que transcen de a sociedade que as determina. R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

anlises feitas por Deslandes (2004), faz um breve apanhado do humanismo como doutrina referente aos interesses e valores humanos e que se sobrepe aos valores religiosos e transcendentais. Em relao ao setor sade, diz a autora, o humanismo, se ja em seus aspectos de personalismo cristo ou de existencialismo laico, aponta para trs questes: a) A centralidade do sujeito em intersubjetividade: esse sujeito no apenas o profissional com boa vontade e delicado no trato com os pacientes, ou que cria um ambiente favorvel, mas que, principalmente, reconhea a humanidade do outro, que por sua vez pensa, interage, tem lgica e expressa a sua intencionalidade. Isso im plica em cumplicidade, universalidade e solidariedade com todos os envolvidos. b) O fato de o ser humano ser uma sntese de seus atos: a autora cita Boltanski, que em seu livro As classes sociais e o corpo , refere-se situao vivida pela categoria mdica posta entre a idia de misso humanista, a lgica comercial e projeto de investigao. A lgica comercial vem ditando a prxis deste profissional em contraposio ao sentido da solidariedade e da cumplicidade humanas vividas intersubjetivamente. c) O fato de o modelo mdico tecnicista e instrumental ainda ser referncia, a despeito da crise da cincia racionalista. A formao dos profissionais de sade ainda fortemente marcada pelo positivismo e teorias mecanicistas, o que leva o enfermo a ser tratado como um corpo e no algum portador de liberdade e de auto-determinao. O que se pode depreender, considerando estes trs pontos, que tem havido um esforo no sentido de construir novas formas de relao no mbito da sade, porm, alguns elementos tais como a lgica comercial e o modelo tecnicista e instrumental fortificados por traos estruturais do sistema sciometablico do capital acabam determinando, ainda, a manuteno do que tem sido julgado como elementos desumanizadores. No caso da PNH, no h uma perspectiva de transformao sistmica radical, ou seja, a proposio de superao do capitalismo, mas sim a perspectiva de construo de relaes sociais que garantam a dignidade do ser humano, especificamente nos servios de sade. Logicamente, tal proposio no fica restrita a esse mbito, mas este o locus para seu desenvolvimento. No documento HumanizaSUS Poltica Nacional de Humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS , publicado pelo Ministrio da Sade em 2004, aparecem as R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

seguintes perguntas: E por que falar em humanizao quando as relaes estabelecidas no processo de cuidado em sade se do entre humanos? Estaramos com esse conceito querendo apenas tornar mais humana a relao com o usurio , dando pequenos retoques nos servios, mas deixando intocadas as condies de produo do processo de trabalho em sade? (BRASIL, 2004, p. 6). Na continuidade, o documento expressa que necessrio cuidado afim de no banalizar a essncia da PNH, visto que algumas iniciativas se apresentam, em geral , de modo vago e associadas a atitudes humanitrias, filantrpicas, voluntrias e revelador as de bondade, ou seja, caracterizando-se como um favor e no um direito sade. Outro aspe cto a ser considerado que o alvo dessas iniciativas, na maioria das vezes, o usurio que , ao final, permanece como um objeto de interveno do saber do profissional. Esquece-se do trab alhador que, quando includo em alguma dessas iniciativas, aparece apenas como algum que ta mbm ser humano, merecendo alguma ateno dos gestores. O ato de humanizar tomado como ofertar atendimento de qualidade articulando os avanos tecnolgicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condies de trabalho dos profissionais (BRASIL, 2004, p. 6). A humanizao da sade implica, portanto, no cumprimento dos deveres do Estado no que diz respeito ao oferecimento de uma rede de servios capazes de responder objetivamente s necessidades da populao, em termos materiais, bem como de considerar a subjetividade dos envolvidos no processo. A humanizao da assistncia est, ento, intimamente imbricada com a condio de o Estado capitalista possiblitar, diretamente a partir de uma estrutura pblica, ou indiretamente, a partir da garan tia de condies para que a populao busque no mercado, a satisfao de suas necessidades relacionadas sade. Neste caso, estara-se tratando dos nveis de preveno, tratamento e cura de doenas, pois, a considerar-se a compreenso de sade como resultado de mltiplos determinantes, a discusso torna-se extremamente mais complexa. O que se pode concluir que a busca da humanizao do humano est sim relacionada ao estabelecimento de relaes sociais, objetiva e subjetivamente, que possibilitem uma vida digna . Ter sade faz parte disso, portanto, humanizar os servios de sade tambm condio para tal. Parece tambm que a compreenso da humanizao como reflexo das relaes sociais historicamente estabelecidas expressa melhor a concepo de humanizao da PNH, o que, na nossa compreenso, ultrapassa a noo de existncia de uma natureza humana . S no se pode negar que todas as R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

vertentes explicativas da necessidade de humanizar o humano aspiram um modo diferente de relao social. necessrio, porm, saber como esse modo diferente pode se estabelecer e no que isto implica. 3 A HUMANIZAO DA SADE NO BRASIL: CONSIDERAES Segundo Benevides e Passos (2005), o tema humanizao no campo da sade no Brasil, mesmo que timidamente, j aparece na XI Conferncia Nacional de Sade ocorrida em 2000 cujo ttulo era Acesso, qualidade e humanizao na ateno sade com controle social . Neste mesmo ano foi lanado o Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar. O Sistema nico de Sade, criado em 1990 a partir da Constituio Federal de 1988, surge como resposta aos anseios sociais de estabelecer um sistema de sade q ue pudesse atender a todos, pautado nos princpios da universalidade, da integralidad e e da eqidade. No que diz respeito compreenso de sade, a Constituio Federal, no seu artigo 196 afirma que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediant e polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988). Tal compreenso reforada e mais especificada pela Lei 8.080/90 que, no seu artigo 3, destaca que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a sade, a educao, o transporte, o lazer, o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas (BRASIL, 1990). A consolidao do SUS fruto de todo um movimento de luta pela democratizao poltica do pas que teve como referncia, no que tange sade, o movimento sanitrio, liderado pelo Partido Comunista Brasileiro, que deu origem Reforma Sanitria brasileira (COHN, 1995). Desde a garantia do direito sade, garantia esta que cabe ao Estado, que a sociedade brasileira luta para que o SUS se concretize da forma como foi proposto. A realidade expressa, ento, a existncia de um direito, o direito sade, cuja R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

efetividade s possvel a partir do acesso das pessoas a uma srie de outros direitos condicionantes (direito habitao, ao trabalho, ao lazer, educao, alimentao, ao transporte, saneamento bsico, meio-ambiente saudvel, etc.) que esto longe de serem garantidos e alguns que no podem s-lo, como no caso do direito ao trabalho. Isto, por si s, constitui-se em um n quando se luta pela efetividade do direito sade. Tudo isso leva ao descrdito e desconfiana dos usurios para com os servios pblicos de sade. Descrdito e desconfiana que corroiam naquele momento, e ainda corroem, a base de sustentao do SUS, exigindo respostas imediatas a uma srie de questes. As queixas relacionadas ao atendimento prestado pelo sistema de sade, inmeras e freqentes, no se referiam e nem se referem apenas falta de medicamentos, condies dos equipamentos, capacidade de atendimento e demora no agendamento das consultas e de exames. Com acentuada freqncia os usurios criticam o modo como foram atendidos, relatando que o profissional pareceu no se sensibiliz ar com a sua dor , nem o olhou nos olhos e tratou logo de atender o prximo . Merhy (2008), ao analizar a perda da dimenso cuidadora na produo da sade destaca que o usurio, normalmente, no reclama da falta de conhecimento tecnolgico por parte daquele que o atende, mas da falta de interesse e de responsabilizao dos diferente s servios em relao a si E ao seu problema, sentindo-se inseguro, desinformado, desamparado, desprotegido, desrespeitado e desprezado. Para o autor, um modelo assistencial centrado no usurio e na defesa radical da vida implica no reordename nto das relaes entre as tecnologias leves e duras, mediadas pelas leves-duras, sendo q ue o territrio das tecnologias leves base de atuao de todos. Cabe lembrar que os profissionais da rea da sade esto, freqentemente, submetidos a uma rotina impregnada de tenses que envolvem toda a equipe. Tm em seu ambiente de trabalho muitas pessoas circulando, vrios tipos de sons, queixas de colegas e pacientes, angstia, tristeza, dor, morte e, ainda, longas jornadas de t rabalho, seja por possuir duplo ou triplo vnculo ou por optarem pela hora planto e sobreavi so a fim de garantir uma melhor remunerao e, por conseguinte, uma suposta melhor qualidade de vida. O termo cuidado tem sua origem no latim cogitaru, significando o pensado, reflexo, ateno. Boff (1999, p. 91) coloca o sentido de cuidado cogitare-cogitatus como sendo o mesmo que cura: cogitar, pensar, colocar ateno, mostrar interesse, revelar uma atitude de desvelo e de preocupao . Representa, desta forma, mais que um momento de ateno. na realidade uma atitude de preocupao, ocupao, R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

responsabilizao e envolvimento afetivo com o ser cuidado (REMEN, 1993; WALDOW, 2004; SILVA et al, 2001). Cuidar, para Boff, ainda mais que um ato; uma atitude que abrange mais que um momento de ateno, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro. Constitui-se, portanto, como caracterstica primeira do ser humano. o cuidado que revela a natur eza humana e a maneira mais concreta de ser humano. A ausncia do cuidado faz com que o homem deixe de ser humano, desestruturando-se, definhando, o que o leva perda do sentido morte. Cabe a ele, ao longo da vida, fazer com cuidado tudo o que empreender, caso contrrio, prejudica a si mesmo e pode destruir o que estiver a s ua volta. O cuidado apenas passa a existir quando a vida de algum adquire significad o para ns. Nesse sentido, passamos a cuidar e participar do destino do outro, de su as buscas, sofrimentos e xitos. O cuidado, para Mayeroff (1971 apud Waldow, 2004), se d principalmente em funo de outra pessoa, mas tambm por coisas e idias. Desta forma salienta que cuidar de outra pessoa, em um sentido maior, ajud-la a crescer e se realizar e no simplesmente desejar o bem, gostar, confortar e manter ou simplesmente ter inter esse no que acontece com outra pessoa. O cuidado tambm deve ser dispensado ao cuidador e isso implica em levantamento das necessidades da equipe, pensar no ambiente onde esta trabalha, em conhecer as situaes geradoras de estresse, implica, pois em preveno. necessria a preocupao real do profissional para consigo, sendo que a equipe tambm deve sentirse cuidada e valorizada por seus gestores. Assim, certamente saber devolver este cuidado aos pacientes. Uma das questes que est intimamente relacionada ao cuidado o tempo. Remen, (1993, p. 129) diz que, normalmente, culpa-se as presses do tempo pelas limitaes nos cuidados sade e defende-se que, se houvesse mais tempo, as limitaes desapareceriam. Os seres humanos esto limitados por essas presses do tempo, porm tm o livre arbtrio e podem fazer escolhas. O tempo profissional e o tempo pessoal so considerados como coisas totalmente distintas. A autora faz uma referncia ao profissional como ora se colocando e sendo apenas um profissional da sade, ora se ndo apenas uma pessoa, e questiona, ainda, como isso possvel, pois no pode uma pessoa, com experincias pessoais, despir-se delas para cuidar de outro ser humano, no cas o o R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

paciente, sem que ocorra uma desumanizao do profissional. Ora, ocorrendo a separao, cria-se o distanciamento com relao ao outro (paciente) e envia-se a mensagem para que este tambm se distancie. Para que o profissional, seja til, de maneira responsvel, precisa utilizar o tempo de maneira sbia, atendendo as necessidades das pessoas, cuidando-se de si mesmo e se desenvolvendo a fim de aj udlas (REMEN, 1993, p. 133). A autora destaca uma questo de suma importncia que o fato de o trabalho na rea da sade ser o trabalho de um coletivo. Portanto, se todos utilizarem o tempo c om qualidade, o paciente, na seqncia do atendimento, se sentir acolhido. Portanto, no tempo da vida , poucos minutos podem ter muita qualidade. Muitas vezes, percebe-se problemas na qualidade do tempo como se fossem problemas na quantidade do tempo, sendo que os problemas na qualidade do tempo podem se transformar rapidamente em problemas na quantidade do tempo. Caprara e Franco (1999, p. 2) listam estudos que destacam o fato de o profissional dever ser responsvel pela efetiva promoo da sade , no considerando apenas os aspectos biolgicos, mas tambm os aspectos psquicos e sociais que envolvem o paciente. As queixas e os estudos relativos ao assunto demonstram que os servios de sade continuam centrados em questes biolgicas, questes essas que, no raramente, tambm so negligenciadas. Esses autores, ao entenderem que os profissionais de sade devam ser responsveis pela efetiva promoo da sade, impingem a estes uma tarefa herclea, considerando a limitao de possibilidades e de poder dos profissionais para tal, vi sto que a promoo da sade depende de uma gama enorme de aes, se for compreendida como tem sido evidenciada nas diversas Conferncias Mundiais, ou seja, como uma poltica que considere que a sade resulta de uma srie de fatores individuais e coletivos, econmicos, sociais, polticos, tnicos, religiosos, culturais, psicolgicos, laborais, biolgicos e ambientais que interagem num processo dinmico. Logicamente, servios de sade de qualidade, incluindo profissionais cientes da necessidade de estabelecer uma relao efetiva e de respeito com os usurios, fazem parte do rol de aes para a promoo da sade, mas apenas um dos fatores. A literatura destaca a relao profissionais/usurios como um dos elementos centrais no processo de humanizao dos servios de sade. No o nico, mas um dos que tm recebido maior ateno. Tal compreenso resultou no Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), lanado pelo Ministrio da Sade R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

em 2000. O objetivo do PNHAH era

buscar iniciativas capazes de melhorar o contato

humano entre profissional de sade e usurio, entre os prprios profissionais e entre o hospital e a comunidade, de modo a garantir o bom funcionamento do Sistema nico d e Sade SUS (BRASIL, 2001, p. 2). Referindo-se baixa qualidade dos servios, o manual do PNHAH destaca os problemas de comunicao dentro do sistema como um dos fatores determinantes. A boa comunicao entre profissional e usurio, bem como entre os profissionais, incluindo os gestores, condio para o processo de humanizao da sade, segundo a maioria dos estudiosos. Segundo Deslandes (2004), apesar de se constituir como alicerce de um amplo conjunto de iniciativas, ainda no se tem uma definio mais clara do conceito humanizao da assistncia . Para a autora, tal conceito tem se caracterizado mais como uma diretriz de trabalho, ou como um movimento de uma parcela de profission ais e gestores do que realmente como um aporte terico-prtico. Destaca que tal conceito ainda gera provocaes tendo em vista que resulta na condio de humanizar o humano, o que, de certa forma, causa estranhamento. Afirma que a noo de humanizao geralmente empregada para a forma de assistncia que valorize a qualidade do cuidado no que se refere a questes tcnicas, associadas ao reconhecimento dos direi tos do paciente, bem como de sua subjetividade e cultura. A noo de humanizao implica ainda na necessria valorizao do profissional e do dilogo intra e interequipes. A autora analisou as proposies do PNHAH e destacou seus eixos discursivos no que diz respeito compreenso de humanizao . Diz que, nestes documentos, a humanizao aparece como: oposio violncia; capacidade de oferecer atendimento de qualidade, articulando os avanos tecnolgicos com o bom relacionamento; melhoria das condies de trabalho do cuidador; e ampliao do processo comunicacional. Afirma que tais documentos no apresentam definies mais precisas sobre o conceito, mas expressam afinidades com a perspectiva hermenutica gadameriana em funo do destaque dado comunicao. Neste sentido, ressalta que a possibilidade comunicacional constitui-se em referncia conceitual mais importante, o que leva concluso posta no Manual do PNHAH de que sem comunicao no h humanizao. Porm, afirma Deslandes, os documentos no problematizam a natureza sociolgica da (im)possibilidade comunicacional, j que muitos elementos, tais como as interaes sociais, as relaes de saber-poder, de trabalho, de gnero, etc. podem caracterizar-s e como impeditivos para a efetivao do dilogo. Cita Habermas para sustentar que R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

existem impossibilidades comunicacionais a serem consideradas para que os espaos de dilogo sejam mais viveis de se efetivarem. Alm disso, atenta para o fato de o texto oficial (documentos do PNHAH) reconhecer como uma dessas impossibilidades o uso de uma objetividade cientfica utilitarista, o que aproxima o contedo de tais documentos da perspectiva habermas iana, visto indicarem nas entrelinhas que as possibilidades comunicacionais s se ampliam se toda a cultura de atendimento hospitalar caminhar para um novo modelo, para uma nova cultura de atendimento . Esta s se viabilizaria se for incentivada uma abertura de dilogo, do nvel de gesto tessitura mais cotidiana do encontro entre profissionais, profissionais e usurios (DESLANDES, 2004, p. 8). De acordo com a mesma autora, o texto oficial aponta a via da formao como o elemento capaz de promover uma tranformao na cultura de atendimento. Agumenta que no se mudaria tal cultura apenas com capacitaes dirigidas aos profissionais, o que no descarta a necessidade de um investimento srio na formao, desde a graduao com vistas ao estabelecimento de novos parmetros para a ao, o que introduziria mudanas na cultura da assistncia. Rivera (2003 apud DESLANDES, 2004) destaca que mais comunicao se constitui em estratgia genrica para a mudana cultural. Para Deslandes (2004) um aspecto pouco explorado nos documentos do PNHAH relaciona-se s condies estruturais de trabalho a que so submetidos os profissionais da rea da sade, normalmente mal remunerados e com uma carga considervel de trabalho. Neste sentido, a humanizao da assistncia tem que considerar a produo da assistncia, humanizando-a. Este um aspecto de suma importncia, pois se a proposta humanizar o atendimento, no tem como p-la em prtica se aquele que presta o atendimento no estiver em condio para tal. Profissionais insatisfeitos com a sua condio enquanto trabalhador, em especial sua condio salarial e de participao na gesto dos servios, sem condies de trabalho adequadas, com cargas horrias ampliadas por falta de profissionais ou como forma de complementao salarial, dificilmente estaro dispostos a refletir e a praticar o que considerado um atendimento humanizado. Diz-se anteriormente que a comunicao destacada como elemento central pelos autores que analisam a humanizao dos servios de sade. O prprio documento do PNHAH destaca que a falta de comunicao acaba por provocar um mal uso dos R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

recursos disponveis, o que implica em mais dificuldades para a prestao do atendimento. Em relao a este aspecto parece ser necessrio dispensar mais ateno gesto dos servios e a uma verificao e anlise dos aspectos que levam os profissionais, neste caso especialmente os da medicina, a desconsiderarem, confo rme avalia o MS, a necessidade de uma avaliao mais detalhada o que poderia evitar o us o de recursos e equipamentos que, feita uma primeira anlise mais criteriosa, poderi am ser dispensados. Por exemplo, a solicitao de exames que poderiam ser dispensados se fosse feita uma anamnese criteriosa. No incomum, muito pelo contrrio, o fato de profissionais da rea da sade, para sobreviverem, terem mais de um emprego, inclusive dentro de uma mesma carga horria, a exemplo de mdicos contratados por 30 horas a serem cumpridas no perodo da manh e que atendem neste mesmo perodo em clnicas ou consutrios particulares. A hora planto cumprida nos hospitais tambm denota essa necessidade de ter um ganho a mais. No se caracteriza como outro emprego, mas cumpre o mesmo papel. Logicamente isto no pode ser analisado apenas em funo de um baixo salrio. H que se considerar que este sistema faz com que os indivduos busquem cada vez mais e, em alguns casos, mesmo ganhando um salrio acima da mdia, isto continua ocorrendo. Mas a desvalorizao do profissional no se d somente em relao ao salrio. Rotinas de trabalho que desestimulam, excesso de tarefas, por exemplo, tambm demonstram o pouco cuidado com aquele que tem por funo, cuidar. O PNHAH pe em cena uma discusso extremamente necessria. preciso refletir sobre a humanizao da assistncia hospitalar. Porm, se mostrou limitado diante do problema que, por sua vez, ultrapassa a assistncia hospitalar, atingind o o SUS em si. Isto implicou na necessidade de se pensar algo para alm de um programa . O resultado foi a criao, em 2003, da Poltica nacional de humanizao (PNH). Benevides e Passos (2005a, p. 570) registram que a partir de 2004 ocorre uma ampliao significativa do raio de ao da PNH, que parte do desenvolvimento de um intenso processo de discusses e pactuaes envolvendo estados, municpios e servios. Afirmam que, atravs de dispositivos, tais como os Grupos de Trabalho de Humanizao, as Oficinas e atividades de apoio institucional, entre outros, a PNH se capilarizava resistindo s habituais determinaes verticais e normalizadoras do MS. Para os autores, isto que leva compreenso de humanizao do SUS: R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

87 como processo de subjetivao que se efetiva com a alterao dos modelos de ateno e de gesto em sade, isto , novos sujeitos implicados em novas prticas de sade. Pensar a sade como experincia de criao de si e de modos de viver tomar a vida em seu movimento de produo de normas e no de assujeitamento a elas (BENEVIDES; PASSOS, 2003, p. 570, grifo nosso). Destacam tambm que a criao de novas prticas de sade, a mudana dos modelos de ateno e de gesto do processo de trabalho em sade significa apostar em polticas pbli cas que se constituem em uma estranha e paradoxal relao com a mquina do Estado. Essa re lao paradoxal se expressa no do funcionamento de uma mquina que se apresenta como rep ublicana e que, no entanto, experimenta uma relao de tenso, e at mesmo de repulso, frente cois a pblica. Entendendo que o plano pblico se constitui a partir das experincias de cada homem e que a PNH considera a humanidade como fora coletiva que impulsiona e direciona o movimento das polticas pblicas e, em no havendo uma imagem definitiva e ideal de Homem, os autores destacam que s nos resta aceitar a tarefa sempre inconclusa da reinveno de nossa humanidade, o que no pode se fazer sem o trabalho tambm constante da produo de outros modos de vida, de novas prticas de sade (BENEVIDES. PASSOS, 2003, p. 570, grifo nosso). Reforam que isto s pode ser feito quando nos organizamos coletivamente em movimentos de resistncia ao j dado, a exemplo do que ocorreu com a constituio do SUS e mesmo na proposio da PNH. Alertam ainda que a dimenso da sade como direito no pode esgotar a experincia concreta do movimento constituinte e contnuo de reinveno do SUS. 4 CONCLUSES Os elementos apresentados levam a crer que os seres humanos tm a possibilidade de construrem relaes que permitam uma convivncia pautada na defesa incondicional da vida. O problema reside no fato de considerar tal possibilidade dentro de estruturas sociais divididas em classes. Ora, em estruturas sociais onde o in teresse particular se sobrepe ao interesse coletivo, a dificuldade da defesa da vida de t odos uma realidade. No se pode desconsiderar as lutas em prol dos direitos sociais, dentre eles, o direito sade que, em ltima instncia, depende da efetivao de uma srie de outros direitos. As lutas no mbito da sade pblica no Brasil vm resultando em uma srie de R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

expedientes cuja finalidade o oferecimento de uma assistncia qualificada, ou seja , que atenda aos preceitos tcnicos, ao respeito e ao cuidado. A PNH fruto recente dessas lutas. Reflete a busca do aprimoramento do Sistema nico de Sade, expresso concreta da defesa da sade como direito de todos e dever do Estado. Cabe salientar que o capitalismo, com sua dinmica peculiar, tem levado os povos a sempre buscarem formas de resolver problemas conjunturais que muitos ignoram ser resultado da estrutura do prprio sistema do capital expressos em suas crises ou na persistncia de alguns fenmenos, tais como: pobreza, desemprego, dentr e outros. J se viveciou a experincia de um mercado mais desregulado, um pouco regulado, e bem regulado e em nenhum desses momentos teve-se a garantia de construo de um aparato social sustentvel e contnuo que pudesse realmente expressar o conjunto dos direitos institudos legalmente. Considerando que esta possa ser a n ica ordem possvel, talvez no resta muito mais do que ficar reinventando a humanidade . Porm, necessrio refletir se a humanidade tem tempo para isto, visto que esta ordem a coloca, segundo vrias cincias, numa condio de autodestruio. Mas, novamente necessrio atentar para o fato de que a humanidade construiu sua histria e que pode escolher um final diferente. A proposio de humanizao radical , apresentada para a rea da sade, pode se constituir em estratgia que venha a colaborar para a construo de outra ordem. Como posto anteriormente, a PNH no traz em si uma proposio revolucionria , mas busca o estabelecimento de uma condio de sade que se diferencia da atual, que possibilite uma melhor qualidade da assistncia a partir do envolvimento de gestor es, profissionais e usurios. HUMANIZATION: BASES FOR THE COMPREHENSION OF THE PROPOSITION OF HUMANIZATION IN THE AID TO THE HEALTH ABSTRACT In this article, a reflection is presented on the meaning of humanization so as to understand its incorporation into the Brazilian Health System. Such meaning materializes itself in the realm of health as National Policy of Humanization (N PH). The proposal of a National Policy of Humanization was the result of the dissatis faction and complaints of both the users and the health professionals in relation to the health R. Sade pbl. Santa Cat., Florianpolis, v. 2, n. 1, jan./jul. 2009

care given. The NPH is, therefore, an instrument to be used so that the health c are can be given following objective technical parameters, as well as the subjectivities of all people involved: users, professionals and managers. Its implementation requires following through demands related to the understanding of health as a right of e veryone and as the obligation of the State. The main issue is the possibility of the hav ing and maintaining rights in a society made up of social classes. Keywords: Humanization; Health; National Policy of Humanization; SUS. REFERNCIAS ARRUDA, M. Humanizar o infra-humano: a formao do ser humano integral: homo evolutivo, prxis e economia solidria. Petrpolis: Vozes, 2003. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo modismo? Interface Comunicao, Sade, Educao, v.9, n.17, p.389-406, mar/ago 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/icse/v9n17a14.pdf> Acesso em: 21 fev. 2008. ______. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 10, n. 3, p. 561-571, Rio de Janeiro, jul./set. 2005a. Disponvel em: <HTTP://wwwscielo.br/pdf/csc/v10n3/a14v10n3.pdf> Acesso em: 10 mai. 2007. BOFF, L. Saber cuidar: tica do humano 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual do programa nacional de humanizao da assistncia hospitalar. Braslia, 2001. Disponvel em: <http://www.saude.sc.gov.br/Eventos/Humaniza_SUS/Manual_%20Politica_Humanizacao. doc >. Acesso em: 26 abr 2006. ______. Ministrio da Sade. HumanizaSUS: poltica nacional de humanizao: a humanizao como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS. Braslia, 2004. ______. Constituio Federal da Repblica Federativa do Brasil promulgada em 5 de outubro de 1988, 41. ed. rev. e ampl. So Paulo: Saraiva, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponvel em: <http://www.saude.sc.gov.br/legislacao_sus/leis/LEI-8080.htm> Acesso em: 21 maio 2009. CAPRARA, A.; FRANCO, A. L. S. A relao paciente-mdico: para uma humanizao da prtica mdica. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, n. 3, p. 1-12, Rio de Janeiro, jul./se t. 1999. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311 X199900030002...> Acesso em 17 abr. 2006. COHN, A. Mudanas econmicas e poltica de sade no Brasil. In: LAURELL, Asa Cristina (Org.). Estado e polticas sociais no neoliberalismo. So Paulo: Cortez, 1995. p.225 -244. compaixo pela terra. 12 ed. Petrpolis: Vozes,

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