Antnio Ramalho

RASTREIO OFTALMOLGICO EM PERINATOLOGIA

INTRODUO

O exame oftalmolgico do recm nascido (RN) merece uma ateno especial, no s pelo seu interesse em despistar eventuais anomalias oculares, mas igualmente porque permite diagnosticar diversas patologias sistmicas com repercusso ocular. Permite tambm estabelecer alguns conselhos genticos, dado que cerca de 80% das cegueiras da infncia so geneticamente determinadas (1).

Entre as particularidades e limitaes deste exame, no podemos deixar de referir a ausncia de qualquer colaborao por parte dos recm-nascidos e o facto, igualmente importante, da funo visual no ter ainda atingido o desenvolvimento completo.

As indicaes do exame oftalmolgico precoce nos recm-nascidos esto referenciadas: aos RN prematuros (especialmente os RN prematuros submetidos a oxigenoterapia) aos RN sujeitos a traumatismos obsttricos ou anxia neo-natal.

Em idades posteriores, o exame oftalmolgico dever efectuar-se aquando da presena de doenas sistmicas, com repercusso ocular e/ou quando o mdico de famlia ou os familiares so alertados por uma viso aparente, um estrabismo ou uma aparncia anmala dos globos oculares.

HISTRIA CLNICA
1. ANAMNESE O exame deve seguir um protocolo estabelecido, iniciando-se por uma recolha de informao, com uma incidncia especial sobre: - Gravidez, onde se pesquisar a medicao eventualmente efectuada, possveis episdios febris, leses drmicas, doenas venreas ou outras infeces.

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- Parto, destacando-se pela sua importncia, a idade gestacional, o peso ao nascimento, o ndice de Apgar, traumatismos obsttricos, episdios anxicos, convulses, tentativas de reanimao, e caso tenha sido efectuado, a durao e o nvel de oxignio suplementar. - Aps o Parto, onde se devam referir, no s eventuais doenas subsequentes que tenham ocorrido, mas igualmente a medicao que tenha sido administrada.

2. EXAME OFTALMOLGICO

A) Acuidade Visual A retina central nos RN imatura, tendo diversos estudos estabelecido que a acuidade visual mxima nos 2 primeiros meses de vida cerca de 20/400. Alm disso, a avaliao da viso em recm-nascidos difcil devido sua falta de ateno constante. Nesta idade o RN no responde a alvos acomodativos, mas pode interpretar-se como evidncia de viso o facto do RN seguir a face, movimentar a cabea em direco a uma fonte luminosa ou para a janela (2). B) Reflexo Fotomotor O exame da pupila um exame muito importante no RN. Deve incluir :

- a observao da sua simetria, do seu contorno - a existncia e qualidade do reflexo fotomotor directo e consensual.

A ausncia, ou uma grande limitao do reflexo fotomotor evoca uma leso localizada ao nvel do globo ocular ou das vias pticas anteriores. C) Movimentos Oculomotores e Movimentos Palpebrais

Nas primeiras semanas de vida, a posio dos olhos muito varivel. Enquanto alguns RN so ortofricos, a maioria exibe uma exotropia intermitente ou constante, a qual desaparecer em alguns meses.

Em idades inferiores a 3 meses, difcil afirmar a existncia dum estrabismo, dado ser normal nesta idade uma incoordenao oculomotora. No entanto, se o desvio persistir alm da idade de 6 meses, ele seguramente patolgico (3).

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Nos RN, observa-se frequentemente, quando diminui a intensidade luminosa, uma retraco no patolgica das plpebras acompanhadas dum movimento ocular para baixo, um quadro semelhante aos olhos em pr-do-sol, tpico da hidrocefalia. Este aspecto desaparecer aos 3-6 meses de idade.

O nistagmo optocintico dever igualmente ser observado. Basicamente, consiste na introduo dum tambor a atravessar lentamente o campo visual da criana, permitindo detectar a existncia dum nistagmo cujo componente rpido oposto ao trajecto do tambor.

D) Exame Lmpada de Fenda Nos RN, o segmento anterior ocular melhor examinado com uma lmpada de fenda porttil. Alm de permitir estudar a crnea, a profundidade da cmara anterior, a ris, o cristalino, permite tambm constatar a persistncia de restos da membrana pupilar (membrana de Wachendorf).

A medio da tenso intraocular efectua-se, dum modo geral, sempre que a crnea se apresenta turva e aumentada de dimetro (megalocrnea).

E) Exame do Fundo Ocular O colrio midritico utilizado e necessrio para a realizao deste exame dever ser completamente seguro e possuir uma semi-vida curta.

Em caso algum, na tentativa de abrir as plpebras com os dedos, se dever exercer qualquer presso indirecta sobre os olhos, dado que a vascularizao papilar do RN frgil, e deste modo poder levar a interpretaes erradas de atraso de mielinizao ou atrofia ptica.

Devem estudar-se diversos elementos, segundo uma determinada ordem: Mcula O RN apresenta a mcula como uma zona escura, de limites indefinidos e sem reflexo foveolar. S ao fim do 1. ano que a mcula assume as caractersticas do adulto (3). Papila ou Disco ptico Uma papila facilmente observada num RN poder levar a una suspeita forte de eventual ambliopia, dada a dificuldade que constitui a sua observao. A papila apresenta uma colorao rosa plido, bordos bem delimitados e com uma escavao reduzida ou ausente.

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Vasos Sanguneos So observados no que se refere ao calibre arterial, colorao das veias e eventual persistncia de vestgios do sistema hialoideu.

Retina A sua colorao habitualmente plida nesta idade. A exposio do limite mais anterior da vascularizao da retina necessita, habitualmente, duma depresso escleral. neste limite que se desenvolve a Retinopatia da permaturidade.

F) Exame sob Anestesia Geral necessrio: - em presena duma megalocrnea - duma crnea opaca - quando existem dvidas sobre o fundo ocular. SEMIOLOGIA GERAL

1) ANOMALIAS DO TAMANHO DOS GLOBOS OCULARES a) Ciclopia Caracteriza-se pela presena dum olho nico, usualmente localizado na regio mediana. Raramente acontece isolada. Associa-se com diversas patologias sistmicas ou cranianas graves (trisomia 13 e deleco do brao curto do cromossoma 18). incompatvel com a vida (4). b) Anoftalmia a ausncia de globo ocular (ausncia de formao das vesculas pticas). As plpebras, os clios, as conjuntivas e os msculos extraoculares so normais, pois no derivam embriologicamente da neuroectoderme.

Pode ser hereditria, tipo autossmica recessiva ou induzida por drogas (Talidomida). Ocasionalmente est associada com o S. Trisomia 13 (1). c) Globo Ocular Qustico Congnito De etiologia desconhecida,

representando uma paragem de desenvolvimento da vescula ptica.

d) Microftalmia Corresponde a olhos de pequeno tamanho, mas cujos componentes, no entanto, podem ser normais.O tamanho do globo ocular cerca de 2/3 do tamanho normal. O comprimento normal cerca de 24 mm, e o
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olho com microftalmia tem cerca de 16-18.5 mm. Usualmente bilateral e associado com hipermetropias graves (superior a 6 dioptrias), esferofaquia e catarata (2).

A variedade mais grave desta patologia a microftalmia com quisto, usualmente localizado inferiormente. e) Colobomas Anomalia congnita, resultante do deficiente encerramento da fenda fetal. Os colobomas podem ser completos (envolvem todas as estruturas relacionadas com o encerramento da fenda fetal: no disco ptico, na retina, na coride, no corpo ciliar, na ris e no cristlino) ou parciais (ris).

So usualmente bilaterais, podendo envolver a coride, a retina, o nervo ptico, o corpo ciliar e a ris. 2) ANOMALIAS DA PLPEBRA E DA RBITRA

a) Criptoftalmia ou Ablefaria Malformao rara, autossmica recesssiva, caracterizada pela ausncia de desenvolvimento das plpebras.

O olho pode ser normal, excepto pela ausncia duma verdadeira crnea, causada pela fuso entre a crnea e a pele suprajacente. Noutros casos, o olho apresenta-se gravemente desorganizado. b) Colobomas da Plpebra So as malformaes palpebrais mais frequentes. So uni ou bilaterais, e localizam-se quer na plpebra superior, quer na plpebra inferior.

So fendas ou entalhes triangulares, surgindo isolados ou associados a um sindroma malformativo: Sndrome de Goldenhar (displasia aurculo-ocular e vertebral) e Sndrome de Franceschetti (disostose mandbulo-facial).

As crianas habitualmente adaptam-se sem complicaes da exposio crnica da crnea, razo pela qual se atrasa o tratamento cirrgico reparador at aos 12-18 meses (1).

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c) Epicantus Patologia hereditria, autossmica dominante, caracterizada pela presena duma prega de pele em forma de crescente, a qual se inicia na plpebra superior e cobre o ngulo interno normal da fenda palpebral.

caracterstica da raa Mongol, estando igualmente presente no Sndrome de Down.

O Epicantus inverso tem uma origem e trajecto oposto do epicantus comum. d) Epiblefaron uma patologia hereditria, autossmica dominante, e sem qualquer significado, a no ser a associao com um entropion.

Consiste numa prega de pele, de disposio horizontal, na plpebra inferior e que corre paralela ao bordo palpebral. e) Anquiloblefaron uma ausncia de separao entre o bordo palpebral superior e inferior.

O tratamento cirrgico, dependendo da gravidade da situao.

f) Blefarofimose Consiste numa diminuio simtrica do tamanho da fenda palpebral.

um aspecto caracterstico do Sndrome de Waadenburg. g) Ptose De etiologia gentica ou traumtica, devida falncia de desenvolvimento completo do msculo elevador da plpebra superior.

A associao com uma pupila mitica sugere o diagnstico de Sndrome de Horner.

O tratamento da ptose congnita cirrgico. Usualmente efectua-se a sua correco pelos 3-4 anos de idade, excepto a indicao precoce de cirurgia na ptose unilateral e completa.

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Uma variedade rara de ptose congnita o Sndrome de Marcus Gunn, caracterizado pela elevao das plpebras em ptose quando o doente abre a sua boca. h) Entropion e Ectropion No entropion, o bordo das plpebras volta-se para dentro, levando o contacto dos clios com o globo ocular. Localiza-se frequentemente na plpebra interior. O ectropion caracteriza-se pelo virar para fora do bordo palpebral. Ambas as patologias tm um tratamento cirrgico.

I) Distiquase uma patologia hereditria, autossmica dominante, caracterizada pela presena duma segunda fila de pestanas, associada a uma ausncia de glndulas de Meibomius.

Apresenta-se como uma fonte constante de irritao, eroses e lceras da crnea.

O tratamento consiste numa exciso cirrgica ou na electrolise individual dos folculos pilosos.

J) Angiomas da Plpebra So angiomas tuberosos ou soub-cutneos, caracterizados por aumentarem de tamanho com o choro. A probabilidade de extenso intraorbitria impe a realizao de uma T.A.C. Embora ocorra uma regresso espontnea, habitualmente, pelos 5-6 anos de idade, deve proceder-se ao seu tratamento se houver algum risco de ambliopia (3). L) Quisto Epidermide Localizao habitual na cauda do supraclio. A palpao mobilizvel em relao aos planos profundos.

A exerese dever ser sistemtica devido ao risco de eroso progressiva dos ossos. M) Tumores Orbitrios da Criana Apresenta-se, classicamente, como uma exoftalmia, unilateral e pouco redutvel.

O exame local dever apreciar as caractersticas da exoftalmia e a sua influncia sobre a viso e a motilidade ocular.

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exame geral dever incidir

sobre a

pesquisa de sinais

cutneos

da

Neurofibromatose de Recklinghausen, palpao do abdmen e das fossas lombares.

Na criana, ao contrrio do adulto, estes tumores nascem da rbita. Raramente resultam duma propagao orbitria dum tumor da vizinhana, ou duma metstase.

Os tumores primitivos so dominados pelos sarcomas orbitrios, os quais so caracterizados pela sua rapidez de evoluo. N) Traumatismos Orbito-Palpebrais Os hematomas orbito-palpebrais reabsorvemse, em regra, espontaneamente. A drenagem cirrgica, habitualmente rara, apenas necessria no Sndrome de compresso do nervo ptico.

A delgadez das paredes orbitrias da criana, por outro lado, torna-a facilmente exposta a fracturas e perfuraes.

A fractura do canal ptico, muito rara, traduz-se normalmente, por cegueira homolateral, com midrase e fundo do olho normal. A descompensao cirrgica pode ser tentada, mas a recuperao ir depender sobretudo do estado do nervo ptico (2).

3) ANOMALIAS DO SISTEMA LACRIMAL

A patologia mais frequente encontrada na criana a obstruo do canal nasolacrimal. Usualmente atribuda presena de restos epiteliais na poro inferior do canal.

O RN apresenta os olhos cronicamente colados e exsudao purulenta. Habitualmente a repermeabilizao destas vias lacrimais ocorre at aos seis meses de idade. Quando tal no se verifica est indicada a realizao duma sondagem das vias lacrimais (4). 4) CONJUNTIVITES A maioria das conjuntivites bacterianas infantis so banais e respondem

favoravelmente a uma antibioterapia local. A excepo a conjuntivite a gonococos do RN, que surge normalmente entre as 24-48 horas de vida, e caracterizada por um edema palpebral bilateral, quemose intensa e exsudao serosanguinolenta, que rapidamente se torna purulenta (1).

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As conjuntivites virais epidmicas so igualmente de bom prognstico, excepto a conjuntivite lenhosa, a qual pode deixar graves sequelas corneanas. 5) PATOLOGIAS DA CRNEA

A) Infeco Qualquer irritao da crnea traduz-se por uma fotofobia e lacrimejo, com blefaroespasmo. A queratite dentrtica herptica a leso infecciosa da crnea mais frequente.

B) Glaucoma Congnito Os glaucomas congnitos podem ser primrios (disgensias, por anomalias do desenvolvimento embrionrio do ngulo iridocorneano) ou secundrias a uma patologia congnita, ocular ou geral.

O glaucoma congnito primitivo consiste numa patologia grave, rara e habitualmente bilateral. Existe ao nascimento em 1/3 dos casos e surge no decurso do 1. ano de vida em 88% dos casos. A sua clnica (fotofobia com lacrimejo, aumento das dimenses e turvao da crnea, hipertonia palpao digital) necessita ser conhecida por todos, pois somente uma cirurgia precoce poder evitar a cegueira (3).

Os glaucomas secundrios a uma patologia congnita ocular ou geral (tumores de sobrecarga trabecular, bloqueio pupilar por ocluso do ngulo e sinquias inflamatrias) tm um quadro clnico semelhante ao do glaucoma congnito, mas o seu mecanismo e tratamento so totalmente diferentes. C) Mucopolissacaridoses Entre as formas que apresentam opacificao da crnea, encontram-se: D. de Hurler, S. de Maroteaux-Lamy, D. Scheie e a D. Morquio.

D) Distrofias da Crnea Usualmente hereditrias e bilaterais, existindo sob diversas formas. A idade de descoberta varivel, tal como a perda de acuidade visual. E) Traumatismo Corneano O traumatismo pelo frceps pode estar na origem dum edema e turvao da crnea, com estrias finas corneanas. A leso da crnea devido aplicao do frceps sobre o olho e compresso directa da globo ocular entre o frceps e o pavimento da rbita.

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A gravidade desta patologia funo directa da sua localizao em relao ao eixo ptico. F) AUSNCIA DE CRNEA uma anomalia congnita, extremamente rara, em que a crnea substituda por tecido fibroso escleral. Habitualmente associado a ausncia de cmara anterior e cristalino. G) MEGALOFTALMO ANTERIOR Consiste no aumento do tamanho do segmento anterior do globo ocular, mantendo-se normal a presso intraocular.

H) MICROCORNEA Caracteriza-se por uma crnea com um dimetro inferior a 11 mm. Pode estar isolada ou associada a colobomas, persistncia da membrana pupilar, microfaquia, cataratas congnitas. I) ANOMALIAS DA SUPERFICIE DA CRNEA Caracterizam-se por afectar as duas superfcies da crnea e se classificarem em: - crnea plana - queratoglobo - queratocone

J) OPACIDADES CRNEA LOCALIZADAS - LEUCOMA CONGNITO - EMBRIOTOXON ANTERIOR (ou arco juvenil) - EMBRIOTOXON POSTERIOR

DIFUSAS - ESCLEROCRNEA CONGNITA - ESTAFILOMA ANTERIOR CONGNITO

6) ANOMALIAS DA IRIS

A) Anirdia Doena hereditria, autossmica dominante, usualmente bilateral. A ausncia de ris raramente completa, ocorrendo frequentemente em associao com o Tumor de Wilms. rara.

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B) Membrana Pupilar Persistente a paragem de regresso da poro anterior da cobertura vascular do cristalino, em qualquer estdio do seu desenvolvimento. Embora seja frequentemente encontrada, s raramente interfere com a viso. C) Anisocoria Quando as pupilas so de diferentes tamanhos. Doena hereditria, autossmica dominante, ocorrendo em cerca de 25% de indivduos normais (3). Dever sempre ser diferenciada de diversas patologias neurolgicas. D) Heterocromia uma doena hereditria, autossmica dominante, consistindo numa diferena de colorao entre as duas ris.

E ) Colobomas ris Podem ser totais ( se envolvem 1 quadrante ) ou parciais ( entalhe do bordo pupilar ) . So relativamente frequentes (1/6000 casos). Associao com membrana pupilar persistente . 7) UVEITES As uveites anteriores isoladas so raras no RN (observam-se unicamente pelos 4-5 anos no decurso da artrite reumatide juvenil). Contrariamente, as corioretinites (dominadas pela retinocoroidite a toxoplasma e a citomegalovitus) so comuns nesta idade (1). 8) ANOMALIAS DO CRISTALINO

A) Catarata As cataratas congnitas so as que surgem antes ou imediatamente aps o nascimento. Classificam-se habitualmente segundo a sua morfologia e clnica B) Esferofaquia uma patalogia hereditria, autossmica recessiva, caracterizada pela presena dum cristalino esfrico e pequeno (micro-esfero-faquia), e com potencialidade de poder causar glaucoma por bloqueio pupilar. C) Lenticone uma protuso axial cnica da superfcie anterior ou posterior do cristalino. Patologia hereditria, autossmica dominante ou recessiva D) Umbilicao o oposto do lenticone, ou seja, uma depresso da superfcie do cristalino.

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E) Ectopia Lentis Geralmente bilateral. Pode ocorrer isolada ou associada habitualmente com um Sindroma dismrfico (S. Marfan, S. Marchesani,

Homocistinria). Clinicamente, manifesta-se por uma acuidade visual m, iridodonsis e complicao eventual por glaucoma. F) Coloboma um entalhe, mais ou menos profundo do bordo do cristalino. Associa-se habitualmente com dfice das fibras zonulares. 9) LEUCOCRIA A pupila branca ou leucocoria testemunha uma opacidade situada atrs da ris.

O exame biomicroscpico permite: 1) no confundir com as opacidades corneanas da rea central (Anomalia Peters) 2) precisar algumas caractersticas clnicas (situao, forma, extenso, eventual vascularizao, conexes com o cristalino e vtreo) 3) precisar outros elementos clnicos (uni ou bilateral, tamanho ocular normal ou ligeiramente menor).

As causas mais comuns de leucocria, aps as cataratas, so as doenas tumorais e a retinopatia da permaturidade. A) Cataratas Compreende as cataratas congnitas e ps-natais. As cataratas congnitas so caracterizadas clinicamente pela presena de uma pupila branca, o sinal digito-ocular, um estrabismo (formas unilaterais) ou um nistagmo (formas bilaterais). Sob o ponto de vista etiolgico, destacam-se a hereditariedade, embriofetopatias (rubola, toxoplasmose congnita, varicela, herpes, gripe) e s. malformativos. B) Retinopatia da Prematuridade A retinopatia dos prematuros (RP) devida ocluso dos vasos perifricos da retina da criana prematura, consequncia duma concentrao muito elevada de oxignio. A isqumia local resultante estar associada com o desenvolvimento subsequente de proliferao neovascular. O aumento de sobrevida de crianas de baixo peso ao nascimento leva, paralelamente, a um aumento de incidncia da RP. Em crianas com um peso ao nascimento de 750 gramas ou menos, 9 em cada 10 desenvolver RP (4). As publicaes mais recentes sobre esta patologia, no entanto, parecem demonstrar que o oxignio no ser a nica causa na gnese de RP, apontandose para uma etiologia multifactorial.

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A informao obtida pelo estudo CRYO-ROP mostra que o tratamento (criocoagulao, fotocoagulao e vitrectomia) benfico. O estudo demonstrou que 50% sofrem uma diminuio dos resultados desfavorveis aps o tratamento, relativamente aos no tratados (2). C) Retinoblastoma o tumor ocular mais frequente na infncia, com um desenvolvimento espontaneamente bilateral atravs em duma 25-35% dos casos. O ou Tumor apresenta surge uma

mutao

gentica

hereditariedade autossmica dominante. Ocorre em 25% de crianas com S. de deleco do cromossoma 13q-(4). O tumor apresenta uma potencialidade de propagao ao longo do nervo ptico ou uma disseminao metasttica. Clinicamente pode manifestar-se por uma pupila branca, estrabismo e/ou complicaes evolutivas. O diagnstico confirmado pelo achado radiolgico de calcificaes intraoculares. D) Persistncia do Vtreo Primitivo Unilateral em 90% dos casos, resultando da falncia de regresso espontnea dos sistema vascular hialideu e da tnica vascular lentis (2). Caracteriza-se pela presena de pupila branca em olho microftlmico. O diagnstico coloca-se em presena de alongados processos ciliares inseridos numa massa fibrovasculat retrolenticular. E) Displasia da Retina Patologia bilateral, caracterizada pela presena duma

pupila branca, em olho microftlmico. F) Descolamento da Retina Os descolamentos idiopticos so raros nas crianas. As etiologias mais comuns nas crianas so os traumas oculares, os tumores, inflamaes, doenas vasculares e heredodegenerescncias vitreoretinianas. 10) MALFORMAES CONGNITAS DA ESCLERTICA A) ESCLERTICA AZUL- A esclertica apresenta uma colorao azulada, uniforme, cor essa devida ao pigmento da uvea.

B) ECTASIA CONGNITA DA ESCLERA uma ectasia peripapilar, no fundo da qual se encontra o disco ptico.

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11) OUTRAS CAUSAS DE DIMINUIO DA ACUIDADE VISUAL A) Hemorragias Retinianas So relativamente frequentes e consequncia habitual do traumatismo obsttrico. S h risco de ambliopia se ocorrer numa localizao macular. B) Leses Nervo ptico As patologias predominantes so a aplasia ou hiplopasia papilar. As atrofias pticas precoces, so raras, podendo surgir no quadro da Osteopetrose de Albers-Schonberg, nas cranioestenoses e na hidrocefalia.

C) Heredodegenerescncias Corio-retinianas A amaurose congnita de Leber uma das patologias sempre a considerar em presena duma criana cega. Inicialmente, o fundo ocular normal, excepto uma ligeira fragilidade vascular. S posteriormente que surge o aspecto clnico de retinopatia pigmentar. O diagnstico realizado com a existncia duma extino do ERG. D) Aplasia ou hipoplasia da mcula So raras e ocorrem geralmente associadas a malformaes congnitas como a microftalmia e os colobomas.

13 )ANOMALIAS DOS VASOS DA RETINA Segundo a classificao de Duke-Elder, consideram-se os seguintes tipos : - anomalias de ramificao vascular - anomalias de trajecto - tortuosidades vasculares - dilataes venosas congnitas - cruzamentos vasculares anormais - direco anormal vasos - vasos aberrantes da mcula - ansas vasculares no vtreo - anastomoses arterio-venosas congnitas - aneurismas congnitos CONCLUSO Um exame oftalmolgico sistemtico e bem orientado, permite detectar, entre outras, as patologias oculares responsveis pela cegueira na infncia, e que so por ordem decrescente: - degenerescncias corio-retinianas e maculopatias

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- atrofia ptica - catarata - glaucoma - tumor da retina -microftalmias e anomalias congnitas, colobomatosas ou no.

Por outro lado, importante salientar que, na ausncia de anomalias visveis do globo ocular, o comportamento da criana poder pressupor uma alterao visual major, nomeadamente: a ausncia de interesse aparente em relao ao mundo exterior, a ausncia de perseguio dos objectos grandes e coloridos, e ausncia duma reaco luz mesmo intensa. BIBLIOGRAFIA 1- Mandrerieux N., Dufier J., Examen et smiologie gnral du Nourrison, Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Paris, 21765A10, 1072: 1-18. 2- Fontaine M., Ophthalmologie du Nouveau-n et du Nourrison, Smeiologie gnral et diagnostic, Encyclopdie Mdico-Chirurgicale, Paris, 21765A10, 1072: 1-18.. 3- Isenberg S., The eye of the Neonate, American Academy of Ophthalmology; Vol. VII, Mdule 1, 1989: 1-19. 4- Scheie H., Albert D., Texbook of Ophthalmology, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 9th edition, 1977: 1-44.

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