Dr.

Oswaldo Cruz

PROF. DR. MRCIO ANTNIO MOREIRA GALVO

Textos do Departamento de Cincias Mdicas | Escola de Farmcia

ORIGEM DAS POLTICAS DE SADE PBLICA NO BRASIL: DO BRASIL-COLNIA A 1930

ORIGEM DAS POLTICAS DE SADE PBLICA NO BRASIL: DO BRASIL-COLNIA A 1930

Textos do Departamento de Cincias Mdicas | Escola de Farmcia

PROF. DR. MRCIO ANTNIO MOREIRA GALVO

Presidente do Colegiado de Medicina
Mestre em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz Doutor em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais Ps-Doutor pela UTMB (University of Texas Medical Branch at Galveston -USA) Professor do Departamento de Cincias Mdicas da Escola de Farmcia da Universidade Federal de Ouro Preto

UFOP

EXPEDIENTE

REITOR Prof. Dr. Joo Luiz Martins VICE-REITOR Prof. Dr. Antenor Rodrigues Barbosa Jnior

UFOP

ESCOLA DE FARMCIA DIRETOR Prof Dr Luiz Fernando de Medeiros Teixeira VICE-DIRETORA Prof Dr Andra Grabe Guimares CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CINCIAS MDICAS Prof. Dr. George Luiz Lins Machado Coelho PRESIDENTE DO COLEGIADO DE MEDICINA Prof. Dr. Mrcio Antnio Moreira Gaivo PROFESSORES DO DEPARTAMENTO DE CINCIAS MDICAS Prof Dr Adriana Maria de Figueiredo Prof. Dr. George Luiz Lus Machado Coelho Prof Joo Milton Martins Penido Prof. Dr. Mrcio Antnio Moreira Galvo Prof Maria Lilian Sales
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APRESENTAO

ste primeiro Caderno de Textos do Departamento de Cincias Mdicas da Escola de Farmcia da Universidade Federal de Ouro Preto reveste-se de uma contextualizao histrica por se tratar de um nmero comemorativo da Aula Inaugural do Curso de Medicina desta Universidade. O tema abordado extremamente oportuno j que resgata a importncia do papel da Escola de Farmcia de Ouro Preto na histria da Sade Pblica mineira e brasileira desde os primrdios do Ensino Mdico no Brasil.

PROF. DR. MRCIO ANTNIO MOREIRA GALVO Presidente do Colegiado de Medicina

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SUMRIO

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INTRODUO OS ENSAIOS DE SADE PBLICA NO BRASIL-COLNIA E NO IMPRIO. AS POLTICAS DE SADE PBLICA NA PRIMEIRA REPBLICA CONCLUSO REFERNCIAS

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I - INTRODUO

Ao estudarmos as origens da Sade Pblica no Brasil, deparamos com inmeras situaes, que se parecem com momentos vividos por ns em pocas atuais. Assim acontece, por exemplo, com a questo da municipalizao versus centralizao, fenmeno que se sucede durante todo o perodo colonial, com o poder e a responsabilidade sobre a Higine Pblica alternando-se entre um poder central e o poder das Cmaras Municipais. Essa questo perdura tambm durante o Imprio, poca de intensa polmica sobre a Higine Pblica entre o poder leigo das Cmeras e a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, detentora do saber mdico nacional na poca, para desembocar nas campanhas sanitrias do incio do sculo, quando o Congresso transfere para o poder central a responsabilidade pelos problemas sanitrios do Distrito Federal, a fim de que possam ser

tomadas as medidas exigidas pelo momento. Toda essa questo nos remete a pocas mais recentes do incio da Nova Repblica, quando da discusso da Reforma Sanitria com sua proposta de municipalizaco das Aes de Sade. A Reforma pregava, dentro de um contexto geral, a autonomia dos municpios sobre seus prprios problemas como forma de modernizao da estrutura existente e que os opositores da idia colocavam como principal dificuldade para viabilizao dessa autonomia o problema do despreparo do poder local, da mesma forma que os antigos antimunicipalistas. Outra questo que nos bastante atual a polmica entre Medicina Preventiva e Curativa. Essa questo vem ganhando corpo desde o Brasil-Colnia e se impondo como discusso dominante, medida que se comeou a vislumbrar uma idia mais concreta de Medicina Social no

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trabalho, moradia e alimentao se impe como causalidade mais evidente dessa alta mortalidade, so exemplos claros de que a nossa Sade Pblica continua voltada para problemas que possam vir a ameaar as elites dominantes. A questo das origens do Ensino Cirrgico e Mdico no Brasil e sua relao com a sade pblica tambm discutida de passagem nesse texto, mostrando que algumas referncias histricas devem ser revistas e atualizadas. Enfim, toda essa coincidncia entre teses e discusses levantadas no presente e no passado sobre Sade Pblica reflete bem a inconsistncia de nosso sistema poltico, em que as alternncias no poder, os interesses defendidos por ele e a falta de continuidade das aes, ora nos jogando para frente rumo a um avano real, ora nos fazendo retroceder, ocasionam perdas no restituveis, ou seja, vidas humanas.

Pas. Isso fica mais evidente principalmente a partir do sculo XIX, com a importao das idias europias sobre a Polcia Mdica. A partir da, a dicotomia entre esses dois tipos de Medicina fica bem demarcada, com desdobramentos que seriam responsveis pela atual organizao de nossos servios de sade. Questo polmica at hoje, dentro da prpria Medicina Preventiva, o problema das campanhas sanitrias com sua viso unilateral sobre o processo causal da doena, o que reflete a no-superao ainda nos dias de hoje do modelo da Medicina Preventiva Cientfico-Biolgica do final do sculo XIX e incio do sculo XX. A volta de molstias pestilenciais, como a febre amarela, o dengue nas regies centro-sul do Pas, com a incrementao de medidas em evidncia no incio do sculo e a priorizao que elas recebem em detrimento do combate a outras doenas de maior taxa de mortalidade, em que a questo das condies de

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II - OS ENSAIOS DE SADE PBLICA NO BRASIL-COLNIA E NO IMPRIO

De acordo com Roberto Machado e colaboradores, a Sade Pblica Brasileira teve seu nascimento no sculo XIX, por peculiaridades histricas que distinguem esse perodo dos trs primeiros sculos da colonizao no Brasil. No entanto, eles fazem algumas observaes sobre a Medicina nesses primrdios, a fim de que possamos realmente situar o sculo XIX como um marco. Inicialmente, ele chama a ateno para a principal preocupao da Coroa com a sade da Colnia, que era a de fiscalizao, entendida como forma privilegiada de articular a atividade mdica no poder soberano. A chamada Fisicatura, rgo mximo para as questes de sade, era, na verdade, um tribunal, com leis, alvars, regimentos e poder restrito regulamentao da profisso, que visava punir os infratores com o objetivo de reservar para a medicina o espao da doena. A existncia da Fisicatura no revela, tambm, nenhuma preocupao com a formao de uma esfera autnoma e especfica de conhecimento a que o poder poltico central deva recorrer. No entanto, a Fisicatura no capaz de cobrir os vrios aspectos da questo da sade, reduzindo-se legalizao da prtica curativa. Da a necessidade de se caracterizar, como foi colocada nessa poca, a questo da sade das populaes, dos habitantes da cidade, da sociedade enfim. E, quando procura-se estabelecer a relao entre sade e sociedade, o tema principal abordado, na poca, era o da sujeira e o dever de zelar pela limpeza da cidade. As Ordenaes Filipinas de 1604, que regiam todas as Cmaras Municipais das cidades e vilas de Portugal e

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Entretanto, a iniciativa de organizar o espao social, visando impedir doenas ou aumentar o nvel de sade, parece no fazer parte das atribuies da Cmara. A denncia dos habitantes aciona um processo, que depende do habitante na medida em que, muitas vezes, a Cmara incapaz de realiz-lo eficazmente. A sade da populao est na dependncia da presena de obstculos: quando aparecem e so sentidos pelos habitantes como algo nefasto, so afrontados pela Cmara de modo local, disperso e sem continuidade. Atravs de uma ao pontilhada, pensa-se em evitar a doena, retirando a sujeira-interveno que depende, entretanto, da ao privada. Tambem o mdico que recebe salrio fixo proveniente dos vencimentos da Cmara no algum encarregado de dirigir ou orientar os encargos de sade; , no mximo, assessor da Cmara nas "visitas de sade" aos navios, feitas sobretudo quando h perigo de peste, alm de ser o mdico dos oficiais das Cmaras e de suas famlias. Logo, no h nenhum carter social de preocupao desse mdico com a sade da populao. O que caracteriza, portanto, a Fisicatura e as Cmaras a atribuio pura e simples de fiscalizar seja o exerccio da Medicina, seja o bom funcionamento da

Colnias, fixando as atribuies gerais dos municpios, situavam a limpeza como um de seus encargos. A fiscalizao do comrcio de alimentos tambm aparece em alguns documentos como problema que deve ser abordado pelas Cmaras Municipais. O porto um local da cidade privilegiado como objeto da ao municipal, j que ponto de contato entre o interno e o externo, via de penetrao de pestes.
A considerao tanto da cidade quanto do Porto, do ponto de vista da doena possvel, adquire sua significao mais profunda na quadro da poltica metropolitana, que procura maior controle comercial e militar na colnia, na medida em que se articula com a defesa da riqueza e do territrio. freqente nos documentos a nfase dada no particular cuidado de sua majestade com a sade dos povos e conservao do Estado. A populao, vital para defender a terra e faz-la produzir, aparece como elemento a ser preservado em vida, como vassalos do Rei, povoadores de uma terra disputada e produtora, neste contexto que sujeira e doena articulam-se como binmio a ser evitado. Como tambm a partir dele que se explica o medo e o perigo da peste, na medida em que ela dizima as populaes, a ponto de paralisar a cidade e mesmo de diminuir a mo-de-obra.1
MACHADO. Roberto et al. Danao da Norma; Medicina Social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978. 559p.
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No caso da lepra, a iniciativa de apontar a proliferao dos lzaros como ameaa cidade e populao parte da Cmara Municipal e daqueles que ela denomina "povo". Os mdicos eram chamados a dar seu parecer sobre o problema, de formar uma idia aproximada sobre o nmero de lzaros e de formalizar um plano de combate. O combate lepra se dava, na verdade, atravs do combate ao leproso e era traduzido pelo isolamento, pela criao de Lazareto e pela inspeo dos navios. O combate lepra como doena quase inexistente, limitando-se aplicao de alguns remdios e restrio aos "abusos" de cirurgies. A grande medida a excluso do leproso da cidade para dar a ele, antes de tudo, num gesto de "caridade", um abrigo, local intermedirio entre a cidade e a sepultura. Se verificarmos, na prtica, a situao desses Lazaretos - administrados, na maioria das vezes, por religiosos e auxiliados por escravos, normalmente, criminosos com a pena a cumprir-constataremos que eles no ofereciam condio mnima para abrigo dos doentes, alm de no contarem com a assistncia de um mdico. Com esse exemplo, tornou-se clara a ausncia de um Projeto que visasse a transformao do espao para eliminar causas de doena, como a construo de uma cidade produtora e propiciadora de sade dos habitantes; a interveno anterior doena, ao que abrangesse toda

cidade baseada em denncia de irregularidade, visando impedir que um mal se propague, atravs da promulgao de leis e punio dos infratores. Portanto, a administrao portuguesa no se caracterizou, pelo menos at a segunda metade do sculo XVIII pela organizao do espao social, visando a um ataque planificado e continuado s causas da doena, agindo dentro de uma perspectiva mais de combater o mal do que o de cultivar um bem. A sade no aparece como algo que possa ser produzido, incentivado, organizado, aumentado; s percebida negativamente por causa da realidade representada pela doena. Pelas anlises da Fisicatura e das Cmaras Municipais, ficou clara a inexistncia, no perodo citado, de um Projeto de Medicina Social, principalmente de acordo com o nosso interesse, no que tange ao campo da Sade Pblica. A afirmao dessa inexistncia poderia, entretanto, encontrar dificuldades e mesmo dar lugar a uma objeo, como no caso de doenas que atingem um nmero elevado de pessoas, propagando-se por contgio e por isso denominadas de peste. Para combat-Ias, provavelmente organizaram-se estratgias que abrangiam a cidade e sua populao. Pegaremos o caso da lepra para analisar a ao do poder colonial sobre uma doena desse tipo e verificar a existncia ou no de um Projeto de Medicina Social nessa ao.

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representado pelos Vice-Reis, se atribui a tarefa de conhecer as causas de doenas do Rio de Janeiro, visando a uma interveno na cidade. O negro e o leproso so ento circunscritos - como portadores de um perigo a ser evitado. Os armazns de desembarque de escravos so transferidos para locais afastados, objetivando separar os escravos sadios dos doentes, e mesmo evitando contato imediato dos recm-chegados com a populao. Paralelamente a isso, ocor reram medidas de transformao urbana, como a abertura e o calamento de ruas, a construo de estradas, pontes e fontes, a secagem de pntanos e a drenagem de guas estagnadas. Deve ser salientada, ainda, a consulta feita pela Cmara aos mdicos considerados notveis sobre as razes de insalubridade do Rio e sobre as principais doenas endmicas e epidmicas. O documento de consulta j sugere algumas respostas, ao inquirir sobre causas de origem natural, como a umidade e o calor, ou produzidas pelo homem, como a imundcie, alm de causas morais e dietticas. Os pareceres mdicos criticam, assim, a direo de algumas ruas, por impedir a livre circulao do ar; o tipo de construo das casas, por dificultar a renovao do ar; as guas estagnadas, por exalarem "pestferos vapores" e a imundcie das praias, praas e casas, por alterar, corromper e degenerar o ar, tornando-o propcio a enfermidades. Uma srie de aspectos delimitada como possvel de

a sociedade e no somente os doentes, bem como a criao de espaos teraputicos e no de excluso. No final do sculo XVIII, o enfoque um pouco diferente. O poder colonial assume como um dos objetivos da prpria administrao, a questo da recuperao do estado de sade de seus habitantes. So exemplos disso o Hospital Militar e o Leprosrio. O Hospital, com o objetivo primrio de reintegrao do soldado tropa, um primeiro passo da transformao da prpria instituio hospitalar. O Projeto de criao de um novo hospital, no meramente estabelecido em bases filantrpicas, como ocorria com essa instituio no incio do perodo colonial, desencadeia, assim, um discurso abrangente sobre a vida da populao, o trabalho e a defesa. O hospital passa a se articular como os problemas mais gerais que enfrenta o governo da cidade. O ensino mdico ser um dos aspectos dessa ofensiva, que tem por objetivo geral combater os desmandos e o cio de uma populao sem trabalho, a que se prope o Governo. O Leprosrio aparece tambm transformado em entidade assistencial, presidida por critrios mdicos de localizao, organizao e funcionamento, em que o isolamento do leproso incurvel protege a cidade do perigo do "contgio". Nesse preciso momento, o Estado portugus,

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doena da populao na perspectiva de criao e fortalecimento de segurana e conseqente manuteno do Brasil como colnia. Essa anlise decorre da posio assumida pelo centro do poder no que diz respeito sade, na medida em que a autoridade do Vice-Rei que aciona, atravs da Cmara, o processo das consultas. A questo da sade e de suas condies no nasce dos mdicos, mas da conscincia da doena como um problema social que parte ainda de fora do poder constitudo da Medicina; cabe ao governo tomar as providncias. Embora isso no signifique uma exterioridade da Medicina em relao poltica, ou uma existncia do saber mdico desvinculado de qualquer relao de poder, a Medicina no parece ser vista como uma prtica poltica especfica, como um poder especializado que deve assumir a responsabilidade dos indivduos e da populao, atuando sobre as condies naturais e sociais da cidade. O sculo XIX assinala para o Brasil um processo de transformao poltica e econmica que atinge igualmente o mbito da Medicina, inaugurando duas de suas caractersticas: a penetrao na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da reflexo e da prtica mdica, e a situao de apoio cientfico indispensvel ao exerccio de poder do Estado. A transformao do objeto da Medicina significa

interveno, a partir da referncia degenerao do ar. O primeiro deles diz respeito urbanizao; porm, os pareceres no se restringem urbanizao, estendendo-se ao domnio da alimentao pensada tanto em relao deteriorao do ar da cidade (mercado de peixes, armazm de carne seca) quanto elemento que, inserido, poder ser prejudicial ou benfico sade. Mas esses documentos de 1798 vo alm de uma anlise do clima, da urbanizao e da alimentao, situando tambm a imoralidade como causa de doena. Com relao a essa ltima causa, solues para evitar a vadiagem so propostas como, por exemplo, enviar pare o campo famlias que no tm condies econmicas de viver na cidade porque comem, moram, dormem e respiram pessimamente. Vemos o quanto abrangente a problemtica da doena e como essa anlise mdica representa no s uma anlise de um caso isolado ou espordico, mas tambm assinala a tematizao da morbidade e da mortalidade da populao do Rio de Janeiro pelo levantamento geral das causas patolgicas encontradas. Na poca, essa anlise no era exclusiva dos mdicos, mas se inseria de maneira homognea no tipo de discurso da administrao portuguesa da segunda metade do sculo XVIII, ao colocar temas como a ociosidade, o trabalho, a desordem social e a

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a defesa e a sade do "povo" da nova terra. Dentro desse quadro, inserem-se modificaes importantes no mbito da Medicina, com a criao do Ensino Cirrgico no Brasil e da Provedoria de Sade. Quanto questo do Ensino Cirrgico, gostaramos aqui de abrir parnteses e citar Joo AmiIcar Salgado, mdico, historiador e professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, o qual tenta mostrar que o advento do Ensino Cirrgico no Brasil anterior chegada da Coroa Portuguesa, em 1808, e que o Ensino que se irradiou a partir de Vila Rica (hoje Ouro Preto), em 1801, teve influncia importante sobre a Sade Pblica Brasileira da poca, pelo perfil do profissional da egresso:
De 1500 a 1801, os poucos mdicos de nvel superior que chegaram ao Brasil, onde saber ler j era execeo, eram demandados para afazeres afastados do atendimento de doentes. Assim a maioria dos profissionais de sade no tinha esta qualificao ou melhor no tinha qualificao nenhuma, pelo menos do ponto de vista da elite europia. Assim, a iniciativa de criar cursos para formar apenas cirurgies, ou seja profissionais que no gozaram de nvel superior na poca, foi correta, no sentido de alcanar a crescente populao da Colnia. Para form-los eram necessrios cirurgies capacitados ou, se disponveis, mdicos. Isso no foi fcil, tanto que os cursos de cirurgia do Rio e de So Paulo no vingaram. S o de Vila Rica se prolongou por vrios anos. Quando D. Joo VI chega ao Brasil, em 1808, so criados mais dois cursos de cirurgia, um em Salvador e outro no Rio de

fundamentalmente um deslocamento da doena para a sade. No mais a ao direta sobre a doena de uma forma isolada que move o projeto mdico. O "Mdico Poltico" deve dificultar ou impedir o aparecimento da doena, lutando, em nvel de suas causas, contra tudo o que possa interferir no bem fsico e moral da sociedade. Vislumbra-se, assim, um novo tipo de relao com o Estado o fato de a Medicina penetrar em tudo, inclusive no aparelho estatal. O importante que essa relao no de justaposio ou de apropriao, nem de uma racionalidade cientfica e neutralidade poltica por parte da Medicina. Observando uma inadequao entre seu projeto e o modo de ao dos aparelhos de Estado, os mdicos impem sua racionalidade por tticas variadas, como as de assessoria, de crtica e de penetrao tanto nos rgos do Estado quanto nas instituies da sociedade civil. A Medicina, ao estabelecer novas relaes de poder, deve operar, lgica e historicamente, ao longo de uma srie de modalidades de confronto com o governo, a populao e o indivduo. A transferncia da Corte Portuguesa para o Brasil, em 1808, desencadeia transformaes que sero importantes para a relao entre o Estado, a Sociedade e a Medicina. Quando o poder central instala-se, atribui a ele mesmo determinadas funes; garantir o enriquecimento,

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PROF. DR. MRCIO ANTNIO MOREIRA GALVO Janeiro. S em 1832 estes dois ltimos passam a nvel superior, surgindo as Faculdades da Bahia e do Rio. Em Minas, em vez de seu curso de cirurgia passar a nvel superior, ele deu lugar, em 1839, primeira Escola de Farmcia isolada da Amrica Ibrica. Curiosamente, nesta poca j havia, em Ouro Preto, mdicos capacitados para atuar como docentes de uma faculdade de medicina, tanto que o brilho e a sobrevivncia da Escola de Farmcia se deveram a notveis docentes mdicos. Ora, os doentes no deixavam de adoecer e, assim, os farmacuticos, com pouco mais credencial que os boticrios (farmacuticos no-formados), passaram a clinicar como estes. Acontece que boticrios e farmacuticos aceitavam atuar em lugares longnquos e, com isso, acabaram propiciando uma ateno sade no s democrtica, mas de boa qualidade para a cincia da poca. Podemos mesmo dizer que % sabendo-se o que se ensinava nas faculdades de medicina comparado com o que se ensinava na Escola de Farmcia de Ouro Preto % os farmacuticos eram mais confiveis do que os poucos dispersivos mdicos em exerccio, egressos das faculdades da Bahia, do Rio ou do exterior. Isto porque a maioria destes passou a viver como polticos, fazendeiros, burocratas e/ou professores, atividades para as quais s valiam do ttulo de doutor, sendo excepcional o exerccio efetivo da competncia suposta no diploma.2

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Minas Gerais antes da chegada da Corte Portuguesa ao Brasil, em 1808, tambm citada por Machado et al. Esses autores afirmam que, at o sculo XIX, o nmero de mdicos diplomados mnimo, j que a proibio do ensino superior era um ponto bsico da poltica de Portugal com relao ao Brasil colonial. No entanto, a Fisicatura habilita os chamados "cirurgies prticos" que tenham servido por alguns anos nos Hospitais de Santa Casa de Misericrdia. No intuito de implantar o Ensino Superior de Medicina, as Cmaras Municipais de Minas Gerais propem a criao de uma Faculdade de Medicina financiada por elas mesmas, o que negado pelo Conselho Ultramarino em documento enviado s Cmaras. Esse documento argumenta "que poderia ser questo poltica, se convinham essas aulas de arte e cincias em colnias (...), que podia relaxar a dependncia que as colnias deviam ter ao Reino"3 "A instalao da Corte portuguesa no Brasil, em 1808, modifica essa situao. A criao do Ensino Cirrgico agora colocada como til ao restabelecimento da sade 4 do povo. A sade torna-se objeto do poder central." Quanto Provedoria, a sua criao assinala o

A tentativa de implantao do Ensino Mdico em

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SALGADO, Joo Amikar. Transformaes e pesperctivas da Educao Mdica em Minas Gerais. IN: CONGRESSO MINEIRO DE EDUCAO MDICA,Uberaba, maio de 2007. (Palestra de abertura) MACHADO. Robero et al. Danao da Norma; Medicina Social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978. 559p. 4 Ibidem.
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epidemias. EIa no aprofundou o novo tipo de saber mdico sobre a cidade, instrumento de luta contra a desordem urbana que comeava a ser diagnosticada como tambm no criou mecanismos de difundir esse saber e lutar por sua efetivao. Assim, mesmo delineando melhor o objeto da Higiene Pblica e recebido um rgo mdico, a Provedoria, como instrumento de poder, a Polcia Mdica fracassou. Em 1828, fica abolido o lugar de Provedor-Mor de sade, passando s Cmaras a tarefa de inspecionar a sade pblica. Estas, no entanto, no so idnticas s do perodo anterior que, como vimos, so alheias a qualquer projeto de Higiene Pblica. No regulamento de 1828, aparece a disposio fundamental da nova organizao das Cmaras: a perda das atribuies judiciais at ento garantidas a elas pelas Ordenaes Filipinas. A essa restrio corresponde, entretanto, uma expanso na rea da atuao administrativa, importante do ponto de vista da Higiene Pblica. Com o desaparecimento da Provedoria desaparece a Medicina Social que aos poucos se esboava? Tentaremos dar essa resposta examinando a atuao das Cmaras. Ao pesquisar os documentos que dispem sobre a competncia das Cmaras, vemos que a Higiene

momento em que uma instncia propriamente mdica assume o controle das medidas de Higiene Pblica. Um ano depois elaborado pelo provedor um regimento que, alm de organizar as idias j expressas em 1808, materializa o novo tipo de prtica - poltica e mdica que diz respeito sociedade. Nele aparece, com clareza, que atribuio da Provedoria realizar uma poltica mdica de instituir a quarentena dos navios em um Lazareto, dispor de saneamento para a cidade, controlar os alimentos, pastagens, matadouros e aougues pblicos. Surge no Brasil a Polcia Mdica, idia formulada na Alemanha e muito difundida na Europa nos sculos XVIII e XIX, definida como o conjunto de teorias, polticas e prticas que se aplica sade e ao bem-estar da me e da criana, preveno de acidentes, ao controle e preveno de epidemias, organizao de estatsticas, ao esclarecimento do povo em termos de sade, garantia de cuidados mdicos, organizao da profisso mdica e ao combate ao charlatanismo. Do ponto de vista da Higiene Pblica, a Polcia Mdica, nesse momento, parece no ter conseguido se estabelecer na sociedade, j que no contava com um poder organizado, capaz de impor esse tipo de medicina, atravs da elaborao de anlises sanitrias da cidade, planos, estatsticas mdicas, estudo de endemias e

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projeto de realizao de uma Medicina Social. Com relao ao primeiro objetivo dessa Sociedade de Medicina - a Higiene Pblica - lutar por uma Medicina Social significa lutar pela criao ou reformulao dos regulamentos sanitrios, pelo controle de sua aplicao por mdicos, por mudana de costumes, por interveno em hospitais, prises e outros lugares pblicos, pelo controle da venda de medicamentos, pelo estudo de epidemias, endemias e doenas contagiosas, etc. Por suas comisses permanentes, a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro elabora o saber da nascente Medicina Social Brasileira e planeja sua implantao na sociedade. Assim, devemos destacar o trabalho da comisso de molstias reinantes, da comisso de vacina e da comisso de consultas gratuitas. Mas, sem dvida, onde a sociedade de medicina elaborou melhor sua viso de Medicina Social e coordenou sua ofensiva de implantao foi em sua comisso de salubridade geral, a qual prope a extino ou a transformao disciplinar de tudo que possa ser obstculo ao funcionamento ordenado da cidade. Esse programa logo efetiva a participao da Sociedade na problemtica da Higiene Pblica como uma de suas principais intervenes. Ainda sob a influncia da Sociedade de

Pblica aparece integrada e ao mesmo tempo diluda nos trs principais setores da administrao urbana, ou seja, nas questes urbanstica, econmica e populacional. No existe um discurso autnomo em relao questo da Higiene, nem tampouco existe exigncia no sentido de saber quem delibera a respeito desse quesito, sendo o cargo de Provedor de Sade da Cmara ocupado pelo segundo vereador mais votado. A esse encargo leigo de sade se oporo os mdicos da poca, denunciando o que passaram a chamar de higiene "desmedicalizada". Nessa poca, inicia-se a grande ofensiva da Medicina brasileira que procura se implantar como Medicina Social. Em 1829, surge a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, a qual lutar para impor-se como guardi da sade publica, em meio situao conturbada da poca, a Sociedade de Medicina fundamenta sua investida atravs do Projeto de organizao de uma sociedade perfeita. Distrbio poltico e distrbio urbano so dois temas presentes nos debates mdicos da recm-criada sociedade, que se diz possuidora dos meios para alcanar uma sociedade ordenada, disciplinada, oferecendo luz para a sada do caos, e se justificando como Medicina Social. Dentro desse contexto, a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro estabelece como objetivos fundamentais a Sade Pblica e a defesa da Cincia Mdica, parte integrante do

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opunha com seu discurso de ordem. Nessa poca, entretanto, os mdicos ainda estavam longe no s de conseguir a medicalizao da vida social formulada em seus discursos, mas tambm de deter o prprio controle da Higiene Pblica. que as Cmaras Municipais recm-incumbidas da Sade Pblica so ainda muito frgeis para intervir de forma efetiva nessa questo. Assim sendo, os mdicos, sempre que possvel, aproveitavam para denunciar as Cmaras Municipais por sua incompetncia, por constiturem um saber leigo incapaz de refletir sobre a sade, e por sua situao de fragilidade no fazer cumprir a legislao sanitria. Ento, durante todo o tempo em que as Cmaras estiveram responsveis pela Sade Pblica, os mdicos criticaram o direito dos governos municipais de se encarregarem da Polcia Mdica. Mas, paralelamente crtica, sempre existiu uma segunda ttica: a assessoria terica ao poder das Cmaras. por isso que no podemos pensar o perodo em que as Cmaras foram responsveis pela Sade Pblica como uma quebra na implantao da Medicina Social ou como a existncia de uma higiene "desmedicalizada. A Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro a principal responsvel pela elaborao de toda a legislao sanitria da poca, por isso, a reivindicao dos mdicos

Medicina e Cirurgia, a Cmara Municipal do Rio de Janeiro organiza, em 1830, e promulga, em 1832, um cdigo de posturas, que retoma em sua parte referente salubridade as aquisies formuladas desde 1798 pelos primeiros pareceres mdicos e desenvolvidas, em 1809, pela Provedoria de Sade. Em 1832, a Polcia Mdica est, enfim, integrada como parte da legislao municipal. Continuamente, a comisso vai produzindo documentos com novas anlises concretas do espao social, novas propostas de Polcia Mdica e crticas insuficincia da legislao sanitria. V-se, assim, como a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro procura elaborar o saber da Medicina Social Brasileira e intervir na realidade, assessorando e criticando a execuo das medidas de higiene que at 1850 estaro sob controle das Cmaras Municipais. Ela se constitui como a grande organizadora da ofensiva da Medicina na primeira metade do sculo XIX. Em 1835, essa Sociedade transformada em Academia Imperial de Medicina a convite da regncia e aceitabilidade por parte de seus membros. Essa mutao constitui aceitao pelo governo de suas proposies e objetivos. No se deve deixar de considerar que, para essa deciso, devem ter infludo no s a srie de epidemias que ocorreram a partir de 1832, como as revoltas de 1835 (Cabanagem, Farrapos), j que a elas a Medicina se

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Janeiro. Consolidou-se, ento, a reforma dos Servios Sanitrios do Imprio, que foram divididos em Servio Sanitrio Terrestre e Servio Sanitrio Martimo, Foi institudo um Conselho Superior de Sade Pblica, que teve funo apenas normativa sobre questes de higiene e salubridade geral. Resta afirmar que essa organizao de servios caracterizou-se por sua enorme ineficincia, j que correspondia a uma sociedade escravista pouco preocupada com os problemas sanitrios da fora de trabalho e com as exigncias do mercado internacional.

do exerccio da Polcia Mdica por um rgo mdico. O que a Medicina Social nascente no pode aceitar a inadequao entre saber e poder. A fim de reverter essa situao, alm do papel de criticar e assessorar s Cmaras, ela ir penetrar nessas Cmaras e no prprio Estado pela infiltrao por parte de seus membros. A partir de 1849, com os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro, ficou demonstrada a precariedade da organizao sanitria municipal. Em 1850, foi criada a junta de Higiene Pblica, visando unificar os servios sanitrios do Imprio. Em 1885, era ainda enfatizada a mesma situao sanitria precria do Rio de

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III - AS POLTICAS DE SADE PBLICA NA REPBLICA

O desenvolvimento da Sade Pblica no Brasil, a partir do final do sculo XIX, significou, sem dvida, uma profunda mudana nas prticas dominantes at ento. Particularmente em relao ao saber mdico-sanitrio, destacou-se a adoo dos saberes experimentais, fundamentados pela Bacteriologia e Microbiologia e os questionamentos dos saberes tradicionais, baseados na teoria dos miasmas, de acordo com o processo observado nos principais centros capitalistas. Nos programas de sade predominaram, ento, aes em relao ao saber e organizao de servios de sade voltados para as doenas coletivas: a) Hegemonia do modelo etiolgico baseado no controle dos insetos e animais vetores; b) Concentrao da investigao em instituies estatais; c) Influncia do modelo organizado para as instituies cientficas do Instituto Pasteur. Essas mudanas nas prticas de Sade Pblica esto intimamente ligadas s transformaes no carter das relaes de produo imperantes no pas, implementadas a partir de fins do sculo XIX. Consolidaram-se, em determinadas regies, novas formas de produo subordinadas racionalidade capitalista e articuladas ao Mercado Internacional. Nas regies onde a racionalidade capitalista tornou-se hegemnica, impunha-se a necessidade de polticas pblicas orientadas para a preservao da fora de trabalho. o

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cientfica, o auxlio de institutos bacteriolgicos e de anlises qumicas. Na parte administrativa, havia a carncia de servios apropriados, suficientes e com autoridade para intervir nas constantes epidemias. A necessidade de ampliar o comrcio externo e abrir as fronteiras para a entrada de trabalhadores europeus obrigava a busca de solues rpidas para os problemas sanitrios. Assim, o combate s epidemias levou ao surgimento, em 1892, de laboratrios de Sade Pblica e organizao de um servio sanitrio para o Estado. medida que o processo imigratrio se intensificou no estado de So Paulo, entre 1885-1889 surgiram as epidemias de febre amarela nas cidades do interior. Alm disso, os imigrantes traziam para esse Estado doenas relativamente raras na rea, como a clera, a escarlatina e o tifo. Os interesses do Governo do Estado e a necessidade de proteger os imigrantes das doenas colocaram os novos servios sanitrios e o Instituto Bacteriolgico em posio favorvel para expanso. A partir de 1893, sob direo de Adolfo Luiz, o Instituto Bacteriolgico realizou uma srie de investigaes sobre doenas e epidemias no estado e na cidade de So Paulo. Nessa poca comeou, tambm, a aplicao sistemtica das tcnicas de Bacteriologia e da Parasitologia na prtica de Sade

caso das regies situadas no estado de So Paulo, onde as empresas agrcolas de caf se localizaram, e dos centros urbanos que estavam sob a influncia do processo comercial, manufatureiro e industrial: a cidade do Rio de Janeiro e os centros urbanos de So Paulo. Assim sendo, desde o momento em que se instaura a hegemonia das classes ligadas produo capitalista do caf, foram buscados padres de atuao sanitria diferentes dos que predominaram no perodo escravista. A organizao sanitria foi viabilizada em contraposio ameaa que, principalmente, a varola, a peste e a febre amarela, nas reas urbanas, significava para a fora de trabalho imigrada e nacional e mesmo para as classes dominantes. A ao sanitria tambm objetivou criar determinadas condies bsicas de existncia das cidades porturias, num perodo de transio para a rbita da acumulao industrial. Embora tenha sido Oswaldo Cruz quem, de fato, introduziu a chamada Medicina Cientfica no Brasil foi em So Paulo que primeiramente surgiram os empreendimentos de Higiene Pblica visando manuteno da fora de trabalho. Antes mesmo da criao de modernas instituies de Sade Pblica, as classes dominantes estaduais perceberam que a organizao sanitria estaria sem meios de ao. Faltava, na parte

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Janeiro. A situao de crise sanitria, assinalada pela presena da epidemia, acelerou a criao de instituies mdicas dedicadas ao combate da peste, da febre amarela e da varola. Foi tambm essa motivao imediata para a organizao do Instituto Soroterpico Municipal, em 1900, localizado na Fazenda Manguinhos. Essa mobilizao de recursos contra a epidemia da peste no Rio de Janeiro impulsionou igualmente mudanas nas iniciativas do poder central em relao Sade Pblica. Tornou-se clara a necessidade de uma organizao sanitria que fosse alm das prticas esboadas no plano municipal e estadual, e que tivesse a capacidade de interveno em nvel nacional. A necessidade de estabelecer planos de saneamento para a cidade transpareceria nas primeiras discusses do Governo Provisrio Republicano. Ainda em 1889, um ms aps os republicanos assumirem o poder, foram tomadas providncias relativas ao Servio da Polcia Sanitria e adotadas medidas para impedir ou atenuar o desenvolvimento das epidemias em todo o territrio nacional. Algumas doenas foram consideradas de notificao compulsria, e a vacinao obrigatria contra a varola instituda para crianas at 6 meses de idade. A legislao de 1889. apesar de procurar apresentar um carter abrangente, refletiu ainda a extrema dificuldade de

Pblica. Durante o surgimento da peste em Santos, em 1889, se organizaria um laboratrio sob direo de Vital Brasil, para fabricao de soros e vacinas contra a doena. O trabalho pioneiro de Emlio Ribas, a partir de 1897, traduziu os esforos em Sade Pblica no estado de So Paulo. A ao de Emlio Ribas se estenderia at 1918, com larga aplicao de medidas sanitrias e combate intensivo contra epidemias (em especial a febre amarela) e doenas endmicas. O que vem sendo exposto ressalta que, em fins do sculo XIX, o combate febre amarela, principalmente, revelou-se como verdadeira chave para o desenvolvimento da Sade Pblica no Brasil. A extrema virulncia da enfermidade entre trabalhadores estrangeiros colocou-a como um dos f atores inibitrios da imigrao. Sua presena impediu tambm a expanso do comrcio internacional. Desde 1849, a doena permaneceu endmica ao longo da costa e epidmica nas cidades importantes, com taxa de mortalidade especfica muito alta. At 1900, a regularidade com que a febre amarela atacava o R io de Janeiro, a grande susceptibilidade dos estrangeiros doena e o fracasso da Medicina em resolver o problema deram ao Brasil a reputao de uma das reas mais insalubres dos trpicos. Em 1889, irrompe a epidemia de peste no Rio de

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esses anos uma fonte de atrito inesgotvel entre tendncias centralizadoras e descentralizadoras. Em 1897, quando so unificados os servios de sade do Estado na Diretoria Geral de Sade Pblica, foi destacada a importncia do item constitucional que chamava a ateno para a interferncia do Estado em problemas de atribuio do poder local, como em caso de epidemias. Ainda nesse ano, a Diretoria Geral de Sade Pblica dividiu, para eficcia dos Servios Sanitrios Martimos, o litoral brasileiro nos Distritos Sanitrios do Rio de Janeiro, Belm e Recife. Enquanto a Policia Sanitria dos Portos ganhava impulso devido s exigncias do comrcio exportador o Estado, no tocante ao espao urbano, procurava intervir em tudo o que podia ameaar a produtividade dos indivduos. Em 1902, por causa das questes relacionadas dificuldade de interveno nas moradias em plena epidemia de peste no Rio de Janeiro, o Congresso transfere para o poder central a responsabilidade pelos problemas sanitrios do Distrito Federal. No entanto, a legislao permanecia incompleta, por no poder obrigar os moradores de habitaes consideradas insalubres a obedecer a medidas preconizadas pelas autoridades. Isso s viria com Oswaldo Cruz.

operacionalizar prticas de Sade Pblica nacionalmente. Exceto em relao ao saneamento dos portos, a legislao sanitria central estava predominantemente pautada pelos problemas mdico-sanitrios do Rio de Janeiro. Essa caracterstica iria, at os anos 20, transparecer em toda a legislao federal de Sade Pblica. Em 1890, foi constitudo o Conselho de Sade Pblica. Explicitaria, ento, a preocupao com o espao urbano do Rio de Janeiro, sendo que uma inspetoria geral de Higiene ocupar-se-ia da inspeo das habitaes populares, do Servio de Vacinao, da alimentao pblica e do consumo e fabrico de bebidas nacionais. E ainda dessa poca as primeiras leis, ainda que tmidas, sobre as condies de trabalho industrial. Em 1892, foi criado o Laboratrio de Bacteriologia; em 1893, a inspetoria Geral de Sade dos Portos e, em 1894, o Instituto Sanitrio Federal com funes semelhantes ao Laboratrio de Bacteriologia, ou seja, de estudar a natureza, etiologia, tratamento e profilaxia das molstias transmissveis. Embora as questes de Sade Pblica estivessem sob a responsabilidade do municpio, o apoio financeiro do Estado possibilitou a interferncia sobre os problemas sanitrios do Rio de Janeiro, o que foi durante

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Sade Pblica em 1903, com o objetivo primeiro de eliminar a febre amarela do Rio de Janeiro. Para conseguir esse objetivo, ele necessitava obter apoio da populao para as medidas a serem adotadas, assim como convencer o meio mdico em geral da eficcia de suas medidas, centradas no combate ao vetor e na vigilncia de doentes. Para destruir os mosquitos, a Polcia Sanitria instituda por Oswaldo Cruz teve que intervir nos domiclios, mesmo sem o consentimento dos moradores. Mais do que fazer o papel de mandar retirar entulhos, limpar os depsitos de gua e remover tudo o que pudesse servir de reservatrio para o mosquito, ela interferiu no espao urbano com a demolio de vrias habitaes coletivas e casas de cmodos. A execuo da campanha dentro dessas caractersticas deflagrou grande resistncia por parte de camadas populares urbanas e da classe dominante. Aquelas por se verem, de uma hora para outra, expulsas de suas moradias e mesmo pela violao de seu domiclio: esta por j nutrir um sentimento oposicionista ao regime vigente e pela reao sintomtica de oportunismo poltico. Apesar das resistncias, a campanha da febre amarela se realizou no perodo de maio a dezembro de 1903, quando foi iniciada a campanha contra a peste.

Oswaldo Cruz surgiria durante o Governo Rodrigues Alves (1902-1906) ; este, alis, j se preocupara com a questo sanitria, quando governador de So Paulo, ao antever que a luta sanitria seria vital para o xito econmico do Pas. Um estudo do governo de Rodrigues Alves mostraria que as questes relativas a saneamento e remodelao da cidade do Rio de Janeiro foram priorizadas em detrimento de outras. Tanto que mesmo antes das campanhas sanitrias de Oswaldo Cruz j se impunha uma reforma urbana? cujo alvo era a populao pobre do centro da cidade. As medidas preconizadas, como as demolies de construes antigas com expulso dos moradores, o reesquadrinhamento de ruas, as leis sobre o comrcio e a permanncia de vagabundos e animais nas ruas, atingiriam predominantemente os hbitos e os costumes da populao pobre e da classe mdia baixa. A reforma urbana preparou (minou) o terreno por onde as campanhas sanitrias de Oswaldo Cruz iriam se desenvolver e, sobretudo, reforou o d e s co n te n t a m e n to d e to d o s o s e xc l u d o s e marginalizados pelo avano inexorvel e elitista de uma nova racionalidade urbana. Oswaldo Cruz assumiu a Diretoria Geral de

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vacinao obrigatria. Em 31 de outubro de 1904, a lei foi aprovada pelo Congresso e regulamentada em novembro do mesmo ano. A sua aprovao trouxe reao violenta por alguns parlamentares, militares, parte da imprensa e de setores da sociedade civil (o grupo dos positivistas e camadas populares). A insurreio que se seguiu foi um movimento de propores jamais vistas na histria da Sade Pblica Brasileira, por ter sido uma pgina de sangue e violncia, Sufocada a insurreio, a lei da vacina obrigatria deixou de ser posta em vigor, tendo declinado significativamente o nmero de pessoas vacinadas nos perodos subseqentes. A doena, no entanto, sofreu uma queda natural em sua incidncia nos 3 anos seguintes, voltando a ter uma manifestao epidmica em 1908, quando morreram mais de 9.000 pessoas com varola no Rio de Janeiro. Oswado Cruz permaneceria frente da Diretoria Geral de Sade Pblica at 1908. Sua prtica, orientada pelo modelo de Polcia Mdica elaborado em fins do sculo XIX, teve alto reconhecimento no meio estatal, por realmente diminuir os ndices de mortalidade de algumas doenas e por atender aos interesses das classes dominantes. A partir de 1908, o Instituto de Patologia Experimental de Manguinhos e denominado Instituto

Durante os quatro meses do ano seguinte, Oswaldo Cruz voltou a ser alvo dos mais variados antagonismos. Afinal, o combate peste tambm enquadrava o espao urbano e necessitava da contribuio direta dos proprietrios das moradias, que seriam os responsveis pela execuo das modificaes determinadas em seus imveis, as quais eram sempre onerosas. Basicamente, o combate a essa doena consistia no isolamento do doente e na desinfeco da zona empestada, com a extino de ratos e pulgas transmissoras. Como citado, vez por outra demolies e modificaes na arquitetura das habitaes eram necessrias. No meio mdico, a resistncia foi menor, porque o combate peste j estava cientificamente assentado. Todo esse descontentamento gerado nas campanhas contra a febre amarela e contra a peste foi sendo guardado para ter seu desaguadouro na insurreio contra a campanha sanitria da varola, ltima executada por Oswaldo Cruz na conjuntura do incio do sculo. Essa ltima campanha, embora no interviesse no espao urbano, intervinha no corpo das pessoas pela aplicao de uma vacina que a muitos causaria temor at mesmo em autoridades mdicas e civis. Em junho de 1904, comearam no senado os debates em torno da aprovao da lei que institua a

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insensibilidade do Estado ante os problemas reais de sade da populao est no exemplo da tuberculose. A tuberculose foi, nessa poca, uma das principais causas de mortalidade da populao. Entretanto, a tuberculose nunca se caracterizaria como doena transmissvel que atacasse, indiscriminadamente, as diversas classes sociais, predominando nos satures populares. Da a baixa importncia conferida a ela, o que pode ser visto na pouca aceitao de medidas de controle propostas pelo prprio Oswaldo Cruz, o qual, ao trabalhar o controle da doena, percebeu os limites do modelo sanitarista e props leis de proteo aos trabalhadores, alm de lhes proporcionar melhores condies de moradia e alimentao. O fracasso das propostas de Oswaldo Cruz revela que as polticas de Sade Pblica s se tornaram realidade porque atenderam aos interesses das classes dominantes. O desenvolvimento capitalista nessa poca tornou-se possvel sem que fosse necessrio intervir na alta mortalidade provocada pela tuberculose, o que no ocorria com as doenas epidmicas como a peste, a febre amarela e a varola. Apesar do pouco caso do Estado para com os problemas reais de sade da populao, o agravamento desses problemas nos anos compreendidos entre 1910 1920 viriam a criar um clima prprio para o surgimento de

Oswaldo Cruz, assumindo decises de ponta no campo da produo de medicamentos para a Sade Publica. Em 1914, elaborado novo regulamento para a Diretoria Geral de Sade Pblica. As caractersticas desse novo regulamento, exceto algumas pequenas alteraes, so praticamente as mesmas vigentes desde o Brasil Republicano: Polcia Sanitria Martima com ampliao das inspetorias no litoral brasileiro; Polcia Sanitria nos domiclios, lugares e logradouros pblicos, ainda com direcionamento para o Rio de Janeiro, mas sem o rigor do incio do sculo. Com relao ao trabalho industrial, a postura ainda mais liberal, no prevendo a interveno reguladora direta do Estado nas relaes de trabalho. At 1920, quando criado o Departamento Nacional de Sade, a atuao se pautar por campanhas sanitrias orientadas para problemas de sade que ameacem concretamente as relaes de produo. Assim que no restante do pas se situam as campanhas contra a malria, especialmente em momentos de expanso de fronteiras como na construo de estradas de ferro. Est a tambm a preocupao com a Amaznia, explicitada no trabalho de estabelecimento de bases da profilaxia dessa rea realizado tambm por Osvvaldo Cruz, no perodo de 1912 - 1913. Um contraponto importante para mostrar a

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avanava, surgia uma imprensa operria, ocorriam grandes manifestaes de massa, como a greve geral de 1917, levando as classes dominantes a se preocuparem com a possibilidade de uma verso brasileira da Resoluo Bolchevique de 1917 ocorrida na Rssia. Esse contexto levaria, como j dissemos, o Estado a rever sua posio diante da questo social. Assim, surge a primeira Lei de Acidentes de Trabalho, em 1919, e o Departamento Nacional de Sade em 1920. Porm, antes mesmo da epidemia de 1918 e da grave crise social que culminariam na criao do Departamento Nacional de Sade, j havia uma inquietao cultural e ideolgica nos meios mdicosanitrios do Pas. Isso se deu, principalmente, a partir de 1916, com a publicao do Relatrio da Expedio de Artur Neiva e Belisrio Pena ao interior do Pas em 1912. Tambm Monteiro Lobato se dedicou a denunciar as condies de viso do homem do interior, evoluindo de uma viso em que ele apontava a miscigenao como causa de tudo para uma posio em que o homem em consumido pelas doenas endmicas e o saneamento do Pas que seria a questo bsica. Seu melhor perodo foi por volta de 1918 com artigos publicados no estado de So Paulo.

revoltas populares, principalmente no final desse perodo, e para uma modificao da postura do Estado diante da situao, atravs da emergncia de um projeto de Organizao Sanitria Nacional no incio da dcada de 20. O agravamento da situao de sade da populao dou-se principalmente em funo da crise econmica dos anos 10, com acentuamento da recesso por causa de incio da Primeira Guerra Mundial em 1914. Como era de se esperar, as conseqncias mais penosas da recesso se abateram sobre as classes populares, que sofreram os efeitos do desemprego, da reduo de salrios, das ms condies de trabalho nas fbricas e da escassez de gneros alimentcios no mercado interno. A ocorrncia, em fins de 1918, de uma extensa crise sanitria, provocada por uma epidemia de gripe, "a gripe espanhola", viria a demonstrar na prtica, que as condies de vida das populaes urbanas tinham atingido nveis baixssimos, pela alta mortalidade que a gripe ocasionou na cidade do Rio de Janeiro e em praticamente todos os centros urbanos de importncia econmica no Pas. Diversas foram as reaes das vrias foras sociais a essa extensa crise social e sanitria em fins dos anos 10. O movimento operrio respondeu com greves e sublevaes. Alm do mais, o movimento sindical

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qual congregou os maiores nomes do pensamento sanitarista na poca, difundindo suas idias no Pas, atravs da Revista Sade, seu principal rgo de divulgao. Um dos principais objetivos da Liga PrSaneamento era rejeitar a ideologia colonialista, que apontava como causa do atraso do Pas e de sua situao sanitria a composio tnica da populao e a miscigenao racial. Alm do mais, tentou fortalecer a idia da formao de um servio de Sade Pblica, o qual pudesse enfrentar os problemas das reas urbanas, e a gravssima situao sanitria das reas rurais. To d o e s s e m o v i m e n t o t e r i a c o m o conseqncia criao, em maio de 1918, ainda no Governo de Wenceslau Brs, do Servio de Profilaxia Rural, com o propsito de controlar o que eram considerados as trs grandes endemias das regies agrrias do pas: a ancilostomose, a malria e a doena de Chagas. A criao desse servio pouco alteraria a situao sanitria das regies agrrias. Para dar soluo aos problemas sanitrios nacionais, a Liga Pr-Saneamento sugeriria a criao de um Ministrio de Higiene e Sade Pblica ou, pelo menos, um Departamento Nacional de Higiene, o qual compreenderia: 1) Uma Inspetoria de Sade Pblica do Distrito Federal;

Essa inquietao, na verdade, viria desde o incio do sculo com a publicao, em 1912, da obra Os Sertes", de Euclides da Cunha, a qual propunha uma retomada da conscincia nacional pela da volta das nossas origens. O relatrio Neiva-Pena possibilitou as elites urbanas tomar conhecimento da situao social e mdicosanitrias dos sertes. Durante todo o relatrio, a preocupao maior a denncia das condies sociais injustas no campo, assim como a crtica da viso difundida pelas oligarquias de que a causa da pobreza no nordeste seria o clima. O relatrio, porm, se posiciona de modo ambguo com relao a superao da pobreza e da doena na regio, pois se por um lado ele fala na inviabilidade de paliativos, por outro as medidas propostas, como a colonizao por meio de imigrao europeia e o servio mdico itinerante para toda a regio, no colocam em xeque a estrutura de poder vigente. Embora no tenha tido resultados prticos imediatos, a misso de Neiva e Pena teve o mrito de reavivar nos meios cientficos e polticos a preocupao pelos sertes. Em setembro de 1917, Belisro publica Saneamento do Brasil em que ele se posiciona de maneira mais avanada politicamente do que com seu trabalho anterior com Neiva. Essa obra foi o ponto de partida para a criao da Liga Pr-Saneamento do Brasil, a

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Os Servios de Profilaxia Rural no Distrito Federal, nos Estados e no Territrio do Acre, o controle sobre a qualidade dos alimentos, e a vigilncia das condies de trabalho de mulheres e crianas, alm do convnio entre o Estado e a Fundao Rockfeller para a profilaxia da febre amarela seriam as principais inovaes da legislao de 1920. O novo cdigo sanitrio de 1920 deu maiores poderes ao Governo Federal para intervir nos Estados. Em poucos meses, onze Estados haviam firmado acordos com o Governo Federal para a criao de postos de profilaxia no interior. Em 1922, perto de 100 postos rurais estavam em funcionamento, alm dos postos abertos pela Fundao Rockfeller. Durante a presidncia de Artur Bernardes, os servios de sade tornaram-se ainda mais centralizados sob a tutela federal, sendo exemplo disso as atividades de saneamento entre 1923-1925, atravs das campanhas de Higiene Infantil e Antituberculose movidas pelo Governo Federal. O Departamento de Sade Pblica, consolidado pelos sucessivos decretos entre 1920 e 1924, institucionalizaria de maneira irreversvel as prticas sanitrias no interior do aparelho do Estado na Primeira Repblica.

2) Uma Inspetoria Geral de Profilaxia Rural e Urbana dos Estados; 3) Uma Inspetoria de Sade dos Portos e Rios; 4) Unia Inspetoria de Demografia Sanitria. A proposta de organizao defendia tambm a possibilidade de estados e municpios criarem servios prprios, desde que fossem evitados "os atritos de competncias". A criao do Departamento Nacional de Sade Pblica durante o Governo de Epitcio Pessoa viria como desaguadouro natural desses movimentos do final da dcada de 10. Atravs do Departamento Nacional o Estado abordaria questes que durante a ordem republicana, ou vivera como experincia isolada, ou simplesmente transformara em questo policial. A direo do Departamento dada a Carlos Chagas em 1920, o qual levou adiante algumas proposies da Reforma Sanitria at 1926. Entretanto, o esforo da criao de uma organizao sanitria nacional e que respondesse a algumas das reivindicaes operrias no foi obra de um s indivduo, sendo resultado, principalmente, das grandes mudanas polticas no pensamento mdicosanitrio e da presso que a questo social passou a exercer em fins dos anos 10.

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baseadas na experincia do incio do sculo. O prestgio dessas prticas deveu-se a eficcia que seus mtodos demonstraram em relao a determinadas doenas que ameaavam os interesses dominantes na sociedade. Mesmo a ocorrncia de doenas, como a febre amarela no Rio de Janeiro em 1928-1929, no abalou a crena na eficcia dessas prticas, servindo apenas para questionamentos sobre as opes estratgicas de controle da doena, que levaram ao convnio com a Fundao Rockfeller. O Saneamento Rural recebeu menor ateno durante a presidncia de Washington Lus. Alguns Postos de Profilaxia Rural no Nordeste chegaram a ser fechados em decorrncia de cortes nos gastos pblicos. Entretanto, as atividades que visavam o despertar da conscincia sanitria do povo prosseguiram durante os ltimos anos da Repblica Velho. Belisrio Pena, ento Inspetor Federal de Educao Sanitria, deu prosseguimento a sua cruzada de muitos anos, percorrendo de 192 7 a 1930 o interior dos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e vrios estados do Nordeste. Essas atividades revelavam que o movimento sanitrio no perdera ainda seu vigor como ideologia. Na verdade, vrias foras polticas e institucionais concorreram para o crescimento do

Como desdobramento do movimento articulado em torno da extinta Liga Pr-Saneamento do Brasil os intelectuais da Sade Pblica criariam, em 1923, a Sociedade Brasileira de Higiene, verdadeira linha auxiliar de atuao do Departamento Nacional de Sade Pblica. Atravs da Sociedade Brasileira de Higiene, os profissionais da Sade Pblica tiveram como prtica a realizao de freqentes Congressos Nacionais de Sanitaristas. Entretanto, logo ocorreria uma ruptura com a gerao nacionalista da Liga Pr-Saneamento do Brasil. O movimento bsico seria contra os compromissos assumidos pelo Estado com a Fundao Rockfeller como o objetivo de profilaxia da febre amarela e outras doenas em algumas regies do Pas. Numa conjuntura de asceno dos movimentos militares de contestao da hegemonia burguesa agrria (Tenentismo) e da emergncia de tentativas de modernizao da cultura dominante (Semana de Arte Moderna, em 1922), um grupo de intelectuais da Sade Pblica, liderados por Carlos Chagas, ainda apostaria na defesa da ordem reinante. Assim, nos Congressos Brasileiros de Higiene, aps 1923, permaneceu distante a reflexo da questo social como um problema de Sade Pblica. Na verdade, os Congressos Brasileiros de Higiene registraram a institucionalizao das prticas de Sade Coletiva,

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Paradoxalmente, o movimento manifestamente contrrio ao Governo Federal favoreceu uma causa que encontrava amplo respaldo do aparelho de Estado. Isso se explica, em parte, pelo fato de os rebeldes e os sanitaristas terem compartilhado ideais reformistas.

movimento sanitarista. Uma que merece ser destacada foi o Tenentismo, mais precisamente os revolucionrios da Coluna Prestes. Entre 1924 e 1927, a marcha da Coluna pelo interior do Pas contribuiu para a idia da reforma social e poltica definida pelos propagandistas do saneamento.

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IV - CONCLUSO
Os anos vinte constituram a fase de maior politizao do movimento sanitrio no Brasil As Polticas de Sade - que refletem essa fase de agitao poltica em torno da questo do Saneamento - em nenhum momento concretizaram os objetivos de um Belisrio Pena ou de um Monteiro Lobato, mas representaram os primeiros passos naquela direo. Aparentemente, a ideologia da "Redeno dos Sertes" pegara. Entretanto, no perodo ps 30, o movimento perdeu progressivamente o vigor dos ltimos dez a quinze anos da Repblica Velha. A chave para a compreenso do esvaziamento do movimento sanitrio a partir de 30 est no fato de que a relevncia poltica do movimento esteve no nas polticas da Sade da dcada de 20, mas na fora ideolgica de suas bandeiras. E o governo Vargas, com sua poltica populista de incorporao da Poltica Social como um dever do Estado, exerceu um efeito paralisante sobre o movimento. Primeiramente atravs da burocratizao - a criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica em 1930 retira da bandeira da Reforna Sanitria sua fora ideolgica e transforma-a em projeto governamental. Na verdade, o movimento no precisava de Ministrio. Demandava a mobilizao poltica da populao do interior em termo da bandeira do Saneamento. Essa mobilizao exigia que Vargas estivesse determinado a enfrentar as oligarquias agrrias e a promover a elevao dos padres de Sade e Saneamento dentro das fazendas e nas sedes dos municpios. Essas eram as condies que no se verificaram durante a era de Vargas para a erradicao das "Grandes Endemias'' dos campos. O segundo fator responsvel pelo fim do movimento sanitarista foi a Inveno da Conquista da Brasilidade atravs da Ocupao da Fronteira em detrimento do combate a opresso poltica e s doenas endmicas nos territrios j conquistados do interior

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em manobras que poupa o novo regime do enfrentamento com as oligarquias do Grande Serto; o "Estado Administrativo" de Vargas sepultou a Ideologia de Redeno dos Sertes e deixou de realizar a erradicao das endemias no Pas.

brasileiro. Assim, com a crescente burocratizao no perodo, por um lado, e a formulao da Ideologia da Ocupao da Fronteira, por outro, deslocam o "Projeto de Construo da Nacionalidade dos Sertes para a Fronteira"

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V - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1 - COSTA, Nilson do Rosrio, Lutas Urbanas e Controle Sanitrio : origens das polticas de sade no Brasil Petrpolis: Vozes; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1985. 12 1 p. 2 - MACHADO, Roberto et al. Danao da Norma; Medicina Social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 19 78, 559p. 3 - ROSEN, George. Da Polcia Mdica Medicina Social: ensaios sobre a histria da assistncia mdica. Rio de Janeiro: Graal, 1979. 401 p.

4 - SALGADO, Joo Amilcar. Transformaes e Perspectivas da Educao Mdica em Minas Gerais, IN: CONGRESSO MINEIRO DE EDUCAO MDICA, Uberaba, maio de 2007. (Palestra de abertura) 5 - SANTOS, Luiz Antnio de Castro. O Pensamento Sanitarista na Primeira Repblica; uma ideologia de construo da nacionalidade. [s.n.t.] 6 - SINGER. Paul et al. Prevenir e Curar; o controle social atravs dos servios de sade, 2.ed. Rio de Janeiro: ForenseUniversitria. 1981, 166p.

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