2.

6 Nervo lingual Os danos sensoriais ao nervo lingual decorrente da remocao de terceiros molares inferiores sao observados entre 0,6% a 22% dos casos (GOMES et al., 2005; LYDIATT, 2003). O exato mecanismo da injuria ao nervo lingual decorrente da cirurgia de remocao de terceiros molares inferiores ainda e controversa, entretanto os principais fatores causais citados sao: perfuracao da cortical lingual durante a odontoseccao ou osteotomia, uso de cinzel, martelo por via lingual, uso de abordagem cirurgica pelo plano lingual, profundidade de impactacao ossea, experiencia do cirurgiao e tempo gasto no procedimento. (HILLERUP e STOLTZE, 2007; POGREL e GOLDMAN, 2004). Efeitos sensitivos temporarios ao nervo lingual apos exodontias de terceiros molares estao em torno de 15% dos casos, enquanto os danos permanentes ocorrem em uma magnitude de 0,3% a 0,6% dos casos (HILLERUP e STOLTZE, 2007; ROBINSON e LOESCHER, 2004). Injurias de natureza temporaria ocorrem ao nervo lingual em ate 23% dos casos, contudo ocorrem de forma permanente em ate 2% dos casos (RENTON et al., 2003). A impaccao mesioangular e a mais relacionada com parestesia lingual, atingindo 30,26% dos casos. Os dentes de mais dificil remocao sao os classe C e classe III de Pell-Gregory (ROSA et al., 2007). Injurias ao nervo lingual muitas vezes sao relatadas quando se emprega um afastamento ou retracao lingual, geralmente associado ao uso inadequado do retrator (afastador) ou devido ao seu formato nao favorecer a manipulacao de tais tecidos podendo provocar lesoes. Entretanto em aproximadamente 83% dos casos ocorre resolucao espontanea do incidente (POGREL e GOLDMAN, 2004). Curetagens no fundo do alveolo apos a exodontia podem acarretar em lesao ao nervo alveolar inferior bem como incisoes para acesso a terceiros molares inferiores ou em deslocamentos exagerados dos tecidos moles na regiao lingual tambem podem gerar danos ao nervo lingual (CHIAPASCO, 2006). 2.7 Diagnostico e tratamento A relacao entre o teste clinico neurosensitivo e a presenca ou ausencia de trauma ao nervo alveolar inferior ou nervo lingual define a capacidade de indicar a ocorrencia de parestesia evidenciada atraves das respostas dos testes de diagnostico sensitivo especifico para a area atingida (POORT, VAN NECK e VAN DER WAL, 2009; RENTON et al., 2003; ROSA et al., 2007). O teste clinico neurosensitivo e dividido em duas categorias as quais se fundamentam no estimulo pelo contato cutaneo, sao eles os mecanoceptivos e os nociceptivos. O teste mecanoceptivo e dividido em dois subgrupos: o de toque estatico luminoso e o direcional (feito com uma escova); ja o teste nociceptivo e realizado atraves de instrumentos pontiagudos e pela sensibilidade termica (POORT, VAN NECK e VAN DER WAL, 2009; RENTON et al., 2003). Os testes de sensibilidade termica utilizados para avaliacao da ocorrencia de parestesia podem ser influenciados por alguns fatores, tais como: idade do paciente, atencao e familiaridade com o protocolo do teste, alem de fatores sistemicos como uso de drogas e polineuropatias. Ja os fatores locais incluem diferencas de densidade dos termoreceptores e diferencas nos tipos de receptores termicos orofaciais bem como sua profundidade nos tecidos (RENTON et al., 2003). Segundo Prado (2004), os principais achados clinicos diagnosticos para traumas graves incluem: Formigamento na lingua, labio e bochechas; Alteracoes na mastigacao e no paladar; Sinal de disparo (relato de choques no local traumatizado apos palpacao); Resposta minima ou ausente a instrumentacao na area inervada pelo nervo traumatizado; Aumento no patamar de temperatura. Antes de iniciar o tratamento, e dever do profissional analisar primeiramente a etiologia da parestesia, pois, se estiver diante de uma infeccao, provavelmente ministrara antibioticos para tratamento inicial. Uma conduta bastante realizada e o tratamento medicamentoso: vitamina B1 associada a estricnina na dose de 1 miligrama por ampola, em 12 dias de injecoes intramusculares. Outra forma seria o uso de cortisona, 100 miligramas a cada 6 horas durante os 2 ou 3 primeiros dias,

para que, se houver melhora, haja um espacamento entre as doses iniciais. Contudo, nao ha um tratamento efetivo para a parestesia, os sintomas tendem a regredir dentro de um a dois meses, embora haja uma melhora com o uso de histamina ou medicamentos vasodilatadores (ROSA et al., 2007). Em casos de neurotmese, a microcirurgia para aproximacao dos nervos lesados e uma tecnica bastante realizada e tem sido estudada em animais, de forma a se realizar a aproximacao logo apos a injuria, seguida ou nao de irradiacao laser. (EPELBAUM, 2007). Apos a contestacao de trauma nervoso, Prado (2004) indica a cirurgia exploratoria como primeiro recurso a ser utilizado, ja que nao ha recursos na radiologia ou outras tecnicas de diagnostico para definir a extensao do trauma, sendo o tempo de intervencao controverso, entretanto os reparos feitos logo apos o trauma tem mais sucesso do que os tardios. Afirma ainda que o uso de enxerto nervoso favorece a anastomose do nervo. A abordagem cirurgica e realizada de forma transoral realizando a exposicao do local do trauma atraves da remocao de uma camada de osso mandibular. Apos a exposicao do nervo, a extensao do trauma e avaliada. Quando comprovada a transeccao, suturam-se delicadamente os dois extremos, porem quando os dois extremos do nervo nao possam ser aproximados passivamente, um enxerto nervoso deve ser suturado entre os extremos favorecendo a regeneracao dos axonios. Mesmo quando nao ha transeccao, deve-se realizar a resseccao da regiao afetada e a coaptacao dos extremos. Quando o nervo e seccionado, as celulas de Schwann e os fibroblastos do tecido conectivo perineural proliferam numa tentativa de cobrir tal defeito. A taxa de avanco da extremidade do axonio atraves do tecido cicatricial e de aproximadamente 0,25 mm/dia (PRADO, 2004).