NeumoClnica

Los casos singulares de la Neumologa

VOLUMEN I

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SUMARIO:
Editorial 3

3.1.

Es el tratamiento emprico del sndrome de apnea obstructiva del sueo el tratamiento definitivo? Sndrome de apnea obstructiva del sueo y repercusin en la salud Puede la sintomatologa clnica ser diagnstica de sndrome de apnea obstructiva del sueo?

3.2. 3.3.

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NEUMOCLNICA
Editores: Pedro Martn Escribano Jos Luis Viejo Bauelos Realizado por: FAES Mximo Aguirre, 14 48940 Lamiaco-Leida. Vizcaya Editado y coordinado por: GRUPO LUZN 5, S.A. Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14. 28027 Madrid. e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es

DIVISION

GRUPO

Ttulo original: NEUMOCLNICA Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL. S.V.P. N: 872-L-CM Depsito legal: Composicin e ilustracin: Grupo Luzn 5, S.A. Madrid. Imprime: Egraf, S.A. Madrid. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escrito del titular del copyright. Correspondencia: Martn Escribano P. Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid. Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75. e-mail: pme01m@nacom.es Viejo Bauelos JL. Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 Burgos Tfno. 947 28 18 00

Editorial
l sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo se caracteriza por un cuadro de somnolencia diurna, trastornos neuropsiquitricos y cardio-respiratorios secundarios a episodios repetidos de obstruccin de la va area superior durante el sueo, producindose desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios que dan lugar a un sueo no reparador. La apnea, definida como el cese de flujo areo durante el sueo superior a 10 seg, puede ser central con ausencia incluso de movimiento toracoabdominal, obstructiva con movimiento toracoabdominal en ausencia de flujo areo oronasal, o mixta. La hipopnea se identifica por un descenso en la amplitud de los movimientos toracoabdominales de un 50% durante al menos 10 seg. Se considera anormal la presencia de un ndice apnea/hipopnea superior a 10 por hora. (Nmero de apneas ms nmero de hipopneas por hora de sueo). La incidencia y la prevalencia del sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) no se conoce con exactitud, pero puede estimarse por algunos estudios entre el 3% y 6% en personas de edad media de 30 a 60 aos. Tiene importancia la asociacin de este sndrome con el incremento de accidentes de trfico, secundarios al aumento de la somnolencia diurna. Se plantean hoy en da algunas cuestiones sobre el sndrome de apnea obstructiva del sueo. Respecto a la sintomatologa clnica, que es variada en este sndrome: hipersomnia diurna, embotamiento mental, apnesia, falta de concentracin, impotencia, depresin, cefalea, sonambulismo, enuresis, convulsiones, reflejo gastroesofgico y ronquido, ste casi siempre presente, cabe preguntar si es diagnstica de por s. En todos los casos, aunque exista una sintomatologa florida la confirmacin diagnstica se establece por polisomnografa convencional, que incluye estadiaje del sueo, monitorizacin del flujo respiratorio y movimientos toracoabdominales, saturacin de oxgeno, determinacin de la posicin corporal y movimientos peridicos de las piernas, y electrocardiograma.

Editorial

Respecto al tratamiento, una cuestin principal es si el tratamiento emprico es un tratamiento definitivo. Descartados otros sndromes afines: narcolepsia, sndrome de resistencia de la va area superior, sndrome de piernas inquietas y desrdenes del horario sueo-vigilia, el tratamiento actual del SAOS debe ser individualizado, incluyendo medidas no invasivas como prdida de peso, abstinencia de alcohol, regulacin del sueo y tratamiento de la obstruccin nasal. En gran nmero de pacientes puede estar indicada la presin positiva continua en la va area superior (CPAP nasal) durante la noche, lo que mejora la estructura del sueo y la calidad del mismo, produciendo una drstica reduccin de la somnolencia diurna. Para algunos pacientes seleccionados pueden estar indicadas tcnicas quirrgicas como la uvulopalatofaringoplastia (UPPP), con resultados favorables en un 30-60% de los pacientes sometidos a esta ablacin de la vula y parte del tejido farngeo adyacente. Por tanto, el sndrome de apnea obstructiva del sueo es un problema importante de salud que ocupa una faceta cada vez mayor en la actividad neumolgica y que con sus distintos aspectos singulares demuestra el inters actual por este sndrome. Los casos clnicos de este fascculo, responden algunas de las cuestiones planteadas.

Los Editores

3.1.

Es el tratamiento emprico del sndrome de apnea obstructiva del sueo el tratamiento definitivo?
M. L. ALONSO LVAREZ, J. TERN SANTOS, L. RODRGUEZ PASCUAL

Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. Burgos.

arn de 44 aos de edad, de profesin vendedor de productos qumicos, ambulante durante gran parte del da. Sin antecedentes patolgicos de inters. Anamnesis: presenta clnica de 3 aos de evolucin de trastornos del sueo, siendo enviado a la consulta ante la presencia de despertares nocturnos frecuentes, hipersomnolencia diurna y pausas de apnea nocturnas. Al reinterrogar al paciente, refiere ser roncador importante de menos de 5 aos de evolucin, coincidiendo con la aparicin simultnea de hipersomnolencia diurna en situaciones activas, tales como leyendo, en reuniones, hablando con otras personas e incluso conduciendo; cansancio diurno, disminucin de la capacidad de concentracin y de rendimiento y cefalea matutina frecuente. Asimismo refiere aumento de la disnea con grandes esfuerzos, sensacin de falta de aire nocturno y despertar sobresaltado. No refiere ortopnea ni dolor torcico ni expectoracin hemoptoica. Tampoco refiere la existencia de sintomatologa infecciosa. El resto de anamnesis por aparatos fue negativa. El paciente previamente no haba dado importancia a esta sintomatologa, habindole pasado desapercibida, hasta el momento en que requiere realizar paradas frecuentes en carretera y otras maniobras (abrir ventanillas, msica alta, etc.) para vencer el sueo; como consecuencia de dichas alteraciones, el paciente dej de conducir. En los ltimos aos refiere disminucin progresiva del rendimiento requiriendo mayor nmero de horas para realizar el mismo trabajo, repercutiendo todo ello nega-

tivamente sobre su situacin sociolaboral. Tambin presentaba una ganancia ponderal de 7 kg de peso en los 7 ltimos aos. La puntuacin en la escala de EPWORTH fue de 16, con presencia de somnolencia activa. La puntuacin en una escala subjetiva valorada del 0 al 10, respecto a la repercusin negativa que la sintomatologa produca en la vida diaria del paciente, fue la mxima de 10 puntos. Exploracin fsica: La tensin arterial era de 140/90 mmHg y presentaba obesidad importante. Buen estado general, bien perfundido, normocoloracin cutneomucosa, eupneico en reposo, no presenta cianosis central ni perifrica ni aumento del trabajo respiratorio. Talla: 160 cm, peso: 78 kg, ndice de masa corporal: 30,46. Permetro del cuello: 40 cm. Cabeza y cuello: no se palpan adenopatas en cadenas superficiales, no existe ingurgitacin yugular, presenta cartidas rtmicas y simtricas. Faringe y bveda palatina normales. Posicin mentoniana, articulacin mandibular y maniobra inspiratoria nasal normales. Auscultacin cardaca rtmica a 80 lpm, sin soplos ni otros ruidos sobreaadidos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin broncoespasmo. Abdomen: blando, sin signos de irritacin peritoneal, ni organomegalias. Extremidades inferiores: no hay

Es el tratamiento emprico del sndrome de apnea obstructiva del sueo el tratamiento definitivo?

edemas ni signos de trombosis venosa profunda; pulsos medios presentes. Exploraciones complementarias: Hemograma: hematocrito 47%; hemoglobina 16 g/dl; resto normal. Bioqumica general incluido el perfil heptico: dentro de lmites normales. Radiografa de trax: ndice cardiotorcico normal. Vasculatura y parnquima pulmonar sin alteraciones significativas. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, eje a 30, sin alteraciones especficas de la repolarizacin. Pruebas funcionales respiratorias: FVC 4.140 (115%), FEV1 3.000 (103%), FEV1/FVC 93,4%, normales. Oximetra nocturna: presencia de desaturaciones nocturnas, con saturacin de oxgeno mnima de 67%, media de 90% y basal de 96%. Ante dicha anamnesis y los resultados de las exploraciones complementarias previamente presentados, se instaura tratamiento con BIPAP nocturna, a presiones de IPAP: 16; EPAP: 6. De forma emprica y valorado clnicamente el paciente, quien presentaba mejora de la sintomatologa al cabo de un mes de iniciado dicho tratamiento, se solicit la realizacin de polisomnografa (PSG) nocturna y, si fuera necesario, titulacin de presin necesaria para el adecuado control. Se realiza PSG nocturna mediante registro de dos canales electroencefalogrficos (EEG: C3A2/O2A1), electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG) tibial y submentoniano, electrocardiograma (ECG), flujo oronasal medido por termistor, movimientos torcicos y abdominales mediante bandas, y posicin corporal y saturacin de la oxihemoglobina mediante pulsioximetra. Se comienza el registro nocturno de forma basal y en funcin de los eventos respiratorios (apneas e hipopneas fundamentalmente de carcter obstructivo) aparecidos, se coloca CPAP a mitad de noche con objeto de titular la presin necesaria que corrija dichos eventos respiratorios y normalice la estructura del sueo. El tiempo total del estudio fue de 433 minutos (m) con un tiempo total de sueo de 413 m. La eficiencia del sueo

fue del 92% y presentaba una estructura del sueo distribuida en los siguientes estadios: 4,2% vigilia; 26% estadio I; 44% estadio II; 5,1% estadio III; 6,1% estadio IV; 15% estadio REM. El nmero total de apneas fue de 188 (150 de tipo obstructivo, 38 de tipo mixto y 21 de tipo central) con una duracin mxima de 33 segundos. El nmero total de hipopneas fue de 6, todas ellas de carcter obstructivo, siendo el ndice apnea/hipopnea por hora de sueo en fase NO REM de 35,3 y en fase REM de 32,6 con un ndice apnea/hipopnea (IAH) global de 32,6. Del total de los 215 eventos respiratorios ocurridos durante toda la noche, 183 tuvieron lugar previamente al inicio de la titulacin de CPAP, suponiendo un IAH global previo a la titulacin de CPAP de 45,75. La saturacin basal de la oxihemoglobina era del 95%, con una saturacin mnima de 85% y media de 94%, siendo el tiempo total de sueo con saturaciones por debajo del 90% de 3,6%. El paciente presenta una estructura de sueo que aparece fragmentada por mltiples episodios de despertar o arousals, con un ndice de 23,84/hora de sueo. Hipnograma (fig. 1): globalmente se observan dos partes claramente diferenciadas, antes y despus de la colocacin de CPAP. 1. Presencia de eventos respiratorios en la primera mitad de la noche, coincidiendo con fases superficiales de sueo (fases I y II), con un ndice apnea/hipopnea en torno a 45, con presencia de un ndice apnea/hipopnea (IAH) superior a 100 en la tercera hora del estudio. En el grfico observamos como en la 4.a hora del estudio el nmero de eventos respiratorios desciende bruscamente, coincidiendo con el inicio de titulacin de CPAP, en la segunda parte de la noche. En la 5.a hora del estudio, coincidiendo con la fase REM del sueo, el IAH vuelve a aumentar y se sita de nuevo en torno a 50, requiriendo aumento de la presin de CPAP. Posteriormente disminuyen los eventos respiratorios progresivamente hasta la ausencia total de los mismos al finalizar la noche, con presin de CPAP de 6,4 cm de agua, con la que se corrigen totalmente y se consigue la titulacin completa. 2. Saturacin de oxihemoglobina por debajo del 90% en la primera mitad de la noche, con desaturaciones ms marcadas hasta alcanzar valores mnimos del 85% coincidiendo con momentos de mayor nmero de eventos respiratorios. En la segunda mitad de la noche, la saturacin de la oxihemoglobina supera el 95%, sin descender en ningn momento por debajo del 90%.

3. Alteraciones en el ritmo cardaco, sincrnicas con la presencia de eventos respiratorios y de desaturaciones del oxgeno. 4. Alteracin de la estructura del sueo, con presencia de fases superficiales de sueo (I y II) en la primera mitad de la noche, interrumpidas por despertares, sin alcanzarse fases profundas de sueo ni fases REM. Es llamativa la alternancia continua, en esta primera parte, de fases I y II de sueo. Mejora de la estructura del sueo en la segunda mitad de la noche, alcanzndose fases profundas III y IV y fases REM con gran disminucin de los despertares, a partir del inicio de la titulacin de la CPAP y alcanzada la presin espiratoria necesaria que corrige los eventos respiratorios. 5. Presencia a lo largo de toda la noche de mltiples despertares, que fragmentan la estructura del sueo, fundamentalmente en la primera mitad de la noche, para posteriormente disminuir progresivamente a lo largo de la segunda mitad de la noche. La presencia de movimientos de piernas no es llamativa y no cumple criterios de movimientos peridicos de las piernas.

Diagnstico: este paciente presenta un sndrome de apnea obstructiva del sueo de carcter moderado, con importante repercusin clnica (hipersomnolencia diurna) y sociolaboral (abandono de la conduccin). La segunda parte del estudio, en la que se realiza la titulacin de la CPAP, indica que la presin necesaria para corregir los eventos respiratorios es de 6,4 cm de agua. Tratamiento: Higinico-diettico: prdida de peso, hasta valores adecuados de su ndice de masa corporal. Presin area positiva continua nasal mediante depsito CPAP nocturna a presin de 6,4 cm de agua, con la cual se corrigen los eventos respiratorios y se normaliza la estructura del sueo. Evolucin: con CPAP a 6,4 cm de agua, el paciente mejora clnicamente con desaparicin de la sintomatologa diurna que motiva su estudio, y sin volver a presentar episodios de somnolencia durante la conduccin de automviles y otro tipo de maquinaria, lo que le ha permitido la reinsercin total en su medio laboral y conducir durante horas sin necesidad de detenerse para evitar la somnolencia.

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Es el tratamiento emprico del sndrome de apnea obstructiva del sueo el tratamiento definitivo?

Fig. 1

Fig. 2: Sistema de tratamiento CPAP.

Fig. 3: Sistema de tratamiento BIPAP.

3.2.

Sndrome de apnea obstructiva del sueo y repercusin en la salud

M.L. ALONSO LVAREZ, J. TERN SANTOS, L. RODRGUEZ PASCUAL

Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. Burgos.

arn de 53 aos, casado; trabaja como profesional de la conduccin (taxista), residente en medio rural. Fumador de 20 cigarrillos/da desde hace 35 aos y bebedor de 2 vasos de vino al da, sin otros antecedentes patolgicos de inters, ni otros hbitos txicos. El paciente es remitido a nuestro hospital, ante la presencia de importante somnolencia diurna. Refiere ser roncador habitual desde hace ms de 5 aos, de carcter estrepitoso, hipersomnolencia diurna de menos de 5 aos de evolucin que le aparece en cualquier momento del da y realizando cualquier actividad, tales como sentado y leyendo, viendo la televisin, sentado en sitios pblicos, de pasajero en viajes en los que l no conduca, sentado despus de comer y conduciendo. Aunque l no reconoce haber presentado ningn accidente de trfico cuando iban con l pasajeros, s relata que viajando sin acompaantes ha tenido que detenerse en ms de una ocasin, ante el peligro de quedarse dormido, realizando siestas de corta duracin que le permitan seguir conduciendo. Asimismo, el paciente refiere presentar sensacin de ahogos nocturnos que le obligan a incorporarse en la cama, sequedad bucal al despertarse, sensacin de falta de descanso nocturno, impotencia sexual, dificultad para concentrarse o falta de agilidad mental con olvidos de situaciones cotidianas, adems de sufrir frecuentes pesadillas como si realmente las estuviera viviendo en la realidad. En alguna ocasin el paciente ha presentado palpitaciones y sensacin de mareos, sin prdida de conocimiento ni movimientos convulsivos. Dichas situaciones las sufre fundamentalmente coincidiendo con los momentos nocturnos en los que se despierta con sensacin de ahogo.

El resto de anamnesis por aparatos fue negativa, salvo por la presencia de habitual aerofagia. La puntuacin en la escala de EPWORTH fue de 17, con presencia de somnolencia activa. La puntuacin en una escala subjetiva de valoracin de la repercusin negativa de la clnica en la vida del paciente, valorada de 0 (nula repercusin) a 10 (repercusin mxima) fue de 8. Exploracin fsica: Hbito corporal con obesidad de predominio troncular y fundamentalmente a nivel del permetro abdominal, cuello corto. Normocoloracin cutneo-mucosa, con presencia de alguna telangiectasia a nivel de las mejillas. Eupneico en reposo, sin presentar cianosis central ni perifrica ni aumento del trabajo respiratorio, aunque ante pequeas movilizaciones requiere movimientos respiratorios ms rpidos (taquipnea ante realizacin de esfuerzo). Talla: 156 cm; peso: 70 kg; ndice de masa corporal: 28; permetro del cuello: 42 cm. Presenta tensin arterial de 110/70 mmHg; afebril, buen estado general, caliente y bien perfundido. Cabeza y cuello: no se palpan adenopatas en cadenas ganglionares superficiales ni existe ingurgitacin yugular, las cartidas son rtmicas y simtricas. La bveda palatina elevada, rea farngea muy pequea con presencia de hipertrofia amigdalar y engrosamiento vulo-palatino. Articulacin mandibular, posicin mentoniana y maniobra inspiratoria nasal normales. Auscultacin cardaca: tonos cardacos arrtmicos, con presencia de algn extrasstole. Auscultacin pulmonar: hipoventilacin glo-

Sndrome de apnea obstructiva del sueo y repercusin en la salud

bal, con algunos roncus distribuidos por ambos campos pulmonares que se modifican con la tos. Ausencia de broncoespasmo. Abdomen: globuloso, blando y depresible, sin palparse organomegalias. Ruidos intestinales presentes, sin signos de irritacin peritoneal y con presencia de timpanismo a la percusin. Extremidades inferiores: sin edemas, con pulsos pedios perifricos presentes, no se palpan cordones venosos. Exploraciones complementarias: Anlisis de sangre: hemograma: 5.200.000 hemates/mm3, hemoglobina 16,1 g/dl; hematocrito 50%; 10.800 leucocitos/mm3; 200.000 plaquetas/mm3; velocidad de sedimentacin globular 8. Bioqumica general: glucosa 84 mg/dl; urea 32 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; cido rico 6 mg/dl; protenas totales 7,2 g/dl; colesterol 208 mg/dl; triglicridos: 390 mg/dl. Perfil heptico: GOT 16 u/l; GPT 39 u/l; GGT 60 u/l; fosfatasas alcalinas 191 u/l; LDH 340 u/l. Hormonas tiroideas: T4 1,14 ngr/dl; TSH 2,07 u/ml. Gasometra arterial basal (respirando aire ambiente): pH 7,41; PaCO2 34 mmHg; PaO2 81 mmHg; SaO2 96%. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 lpm, con presencia de algn extrasstole supraventricular aislado y sin alteraciones especficas de la repolarizacin. Pruebas funcionales respiratorias (PFR): normales. FVC 3.620 ml (89,1%), FEV1 3.320 ml (96,7%), FEV1/FVC 91,8%, MMEF 25-75 114%. Radiografa de trax: signos secundarios de obesidad con elevacin de ambos hemidiafragmas. ndice cardiotorcico normal y vasculatura y parnquima pulmonar sin alteraciones radiolgicas significativas. Radiografa de fosas nasales y cavum: sin hallazgos de inters. Ante la clnica referida por el paciente y los hallazgos exploratorios y de pruebas complementarias realizadas, el siguiente paso fue la realizacin de una polisomnografa nocturna. Polisomnografa nocturna (PSG): se realiza polisomnografa nocturna mediante registro de dos canales electroencefalogrficos (EEG: C4A2/O2A1), electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG) tibial y submentoniano, electrocardiogama (ECG), flujo oronasal medido mediante termistor, movimientos torcicos y abdominales mediante bandas, posicin corporal y saturacin de la oxihemoglobina mediante pulsioximetra nocturna continua, siendo posteriormente corregida manualmente siguiendo los criterios convencionales. El tiempo total del estudio fue de 438 m con un tiempo total

de sueo de 309 m. La eficiencia del sueo fue del 71% y la estructura del sueo se distribuye en los siguientes estadios: 30% vigilia; 35% estadio I; 35% estadio II; 0,5% estadio III; 0,1% estadio IV y 0% estadio REM. A lo largo del registro se recoge un total de 241 apneas de tipo obstructivo con una duracin media de 28 segundos y mxima de 67 segundos, 34 apneas de tipo mixto con una duracin media de 22 segundos y mxima de 45 segundos y 15 apneas de tipo central con una duracin media de 11 segundos y mxima de 18 segundos; y un total de 5 hipopneas de carcter obstructivo, con una duracin media de 31 segundos y mxima de 42 segundos. Siendo el ndice apnea/hipopnea por hora de sueo (IAH) en fase NO REM de 57,3 y en fase REM de 0% (no se observa en todo el registro ningn momento de fase REM), y por tanto el IAH global fue de 57,3. La saturacin de la oxihemoglobina basal fue de 94%, con una saturacin media a lo largo de la noche del 91% y mnima del 65%. El tiempo total de sueo con saturaciones por debajo del 90% fue del 36,5%. El paciente presenta una estructura de sueo que aparece fragmentada por mltiples episodios de despertares, que suponen un ndice de 80,8 por hora de sueo. Hipnograma (fig. 1): globalmente observamos la existencia de gran nmero de eventos respiratorios que producen una alteracin de la estructura del sueo y desaturaciones de la oxihemoglobina, as como gran cantidad de despertares nocturnos. 1.- El primer grfico corresponde a la medicin continua de los eventos respiratorios (apneas ms hipopneas) corregidas manualmente: observamos la existencia de eventos respiratorios a lo largo de toda la noche, con un ndice de apnea/hipopnea (IAH) superior a 50 a partir de la tercera hora del estudio, y aumentando progresivamente, llegando a ser mayor de 70 en la quinta hora del estudio, momento en el cual se presenta el mayor IAH, continuando posteriormente con valores en torno a 70 y sin descender por debajo de 50 en ningn momento hasta la finalizacin del estudio, donde presenta un valor superior a 60. 2.- El segundo grfico corresponde a la medicin continua de la saturacin de la oxihemoglobina mediante pulsioximetra: podemos observar que, partiendo de una saturacin basal del oxgeno del 94%, la saturacin se mantiene superior al 90% durante las tres primeras horas del estudio, comenzando posteriormente a presentar desaturaciones de la oxihemoglobina que hacen descender la saturacin del oxgeno por debajo del 90% y llegando a una saturacin mnima del 65% en la sptima hora del estudio. Hay que destacar la existencia de desaturaciones en forma de tpicos dientes de sierra, que coinciden con la existencia en el primer grfico de mayor nmero de eventos respiratorios.

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3.- El tercer grfico corresponde a la medicin continua de la frecuencia cardaca a lo largo de toda la noche: la frecuencia cardaca con la que se inicia el estudio y en estado de vigila es de 75 lpm. A lo largo del registro podemos observar como la frecuencia cardaca es menor que durante la vigilia, existiendo momentos de aumento de la frecuencia cardaca, que coinciden con la presencia en el segundo grfico de desaturaciones de la oxihemoglobina ms marcadas. 4.- El cuarto grfico corresponde a la representacin continua de la estructura del sueo, distribuida en estadios segn se puede observar en el eje de ordenadas: comenzando el estudio en vigilia, podemos observar la presencia de una latencia al sueo alargada, permaneciendo en vigilia prcticamente durante la primera hora de la noche. Posteriormente, podemos observar como existe una alteracin de la estructura del sueo durante toda la noche, con predominio de fases superficiales de sueo (fases I y II), alternando continuamente dichas fases con vigilia. Prcticamente hay ausencia de fases profundas de sueo, alcanzndose la fase III tan slo en

dos ocasiones en la quinta y sptima hora del estudio y de breve duracin, pasando rpidamente a fases ms superficiales de sueo; ausencia completa de fase IV y de fase REM. 5.- El quinto grfico corresponde a la representacin en la parte superior de los despertares transitorios y, en la parte inferior, de despertares de mayor duracin: se puede observar la existencia de mltiples que fragmentan la estructura del sueo, fundamentalmente a partir de la tercera hora del estudio y hasta el final de la noche. Diagnstico: el caso presentado corresponde a un paciente con sndrome de apnea obstructiva del sueo, con gran alteracin de la estructura del sueo y gran nmero de eventos respiratorios. Tratamiento: Higinico-diettico: prdida de peso. CPAP nocturna va nasal.

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Sndrome de apnea obstructiva del sueo y repercusin en la

Fig. 1

Fig. 2: Paciente con Sndrome de apnea obstructiva del sueo en tratamiento con CPAP.

Fig. 3: Mismo paciente durante el tratamiento.

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3.3.

Puede la sintomatologa clnica ser diagnstica de sndrome de apnea obstructiva del sueo?
M.L. ALONSO LVAREZ, J. TERN SANTOS, L. RODRGUEZ PASCUAL

Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. Burgos.

arn de 42 aos de edad, residente en medio rural, de profesin seleccionador de cereales. Como nico antecedente patolgico indica la presencia de un plipo nasal pendiente de intervencin quirrgica; fumador de 10 cigarrillos/da desde hace 21 aos y bebedor de 3-4 vasos de vino los fines de semana. Clnicamente el paciente refiere ser roncador moderado, con presencia de hipersomnolencia diurna de ms de 5 aos de evolucin, que aparece en situaciones de la vida diaria tales como leyendo, viendo la televisin, sentado en sitios pblicos, de pasajero en viajes, despus de comer e incluso hablando con otras presonas y conduciendo, aunque sin haber tenido ningn accidente de trfico hasta el momento de su estudio. Tambin refiere la presencia de alteracin de la capacidad de concentracin y escasa agilidad mental, crisis de sueo irresistible durante el da que le obligan a dormir pequeas siestas que son reparadoras, episodios de prdida de tono muscular desencadenados por fuertes emociones (enfados, llanto y fundamentalmente con la risa) que pueden incluso hacerle caer al suelo, episodios de parlisis del sueo al despertarse o al dormirse. La puntuacin en la escala de EPWORTH fue de 18 puntos, con presencia de somnolencia activa. La puntuacin en una escala subjetiva de valoracin de la repercusin negativa que produce la sintomatologa en el paciente, siendo una escala continua de 0 (nula repercusin) a 10 (mxima repercusin), fue de 7. Exploracin fsica: Buen estado general, bien perfundido, normocoloracin cutneo-mucosa, eupneico en reposo, sin presencia de aumento

del trabajo respiratorio ni cianosis central ni perifrica. Talla: 171 cm; peso: 93 kg; ndice de masa corporal: 31,8; permetro del cuello: 42 cm; tensin arterial de 110/70 mmHg. Cabeza y cuello: no se palpan adenopatas en cadenas ganglionares superficiales ni existe ingurgitacin yugular; las cartidas son rtmicas y simtricas. rea farngea estrecha. Articulacin mandibular, posicin mentoniana y maniobra inspiratoria nasal normales. Auscultacin cardaca: rtmica, sin ruidos sobreaadidos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular globalmente conservado, sin broncoespasmo. Abdomen: blando, depresible, con ruidos intestinales presentes y sin signos de irritacin peritoneal ni palpacin de organomegalias. Extremidades inferiores: no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda; pulsos pedios presentes. Exploraciones complementarias: Anlisis de sangre: hemograma y bioqumica general, incluido perfil heptico y coagulacin plasmtica, dentro de lmites normales. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto, sin alteraciones especficas de la repolarizacin. Radiografa de trax: ndice cardiotorcico y parnquima pulmonar sin alteraciones. Gasometra arterial basal: pH 7,38; PaCO2 39,1 mmHg; PaO2 72 mmHg; bicarbonato 23,6 mmol/l; SaO2 95%. Pruebas funcionales respiratorias (PFR): normales. FVC 5.880 ml (130%), FEV1 4.860 ml (129%),

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Puede la sintomatologa clnica ser diagnostica de sndrome de apnea obstructiva del sueo?

FEV1/FVC 82%. Ante la clnica referida por el paciente y los resultados de las pruebas complementarias previamente mencionadas, se decidi la realizacin de una polisomnografa nocturna. Polisomnografa nocturna: se realiza polisomnografa nocturna mediante registro de dos canales electroencefalogrficos (EEG: C3A1/O1A2), electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG) tibial y submentoniano, electrocardiograma (ECG), flujo oronasal mediante termistor, movimientos torcicos y abdominales mediante bandas, posicin corporal y saturacin de la oxihemoglobina mediante pulsioximetra. Se comienza el registro de forma basal y en funcin de los eventos respiratorios que van apareciendo se coloca CPAP a mitad de noche, con objeto de titular la presin necesaria que corrija tales eventos respiratorios. El tiempo total del estudio fue de 430 m, con un tiempo total de sueo de 400 m. Latencia al sueo NO REM de 10 m. La eficiencia del sueo fue del 91%, con una estructura de sueo distribuida en los siguientes estadios: 7,1% vigilia; 11% estadio I; 55% estadio II; 4,5% estadio III; 8% estadio IV y 14% estadio REM. Presencia de 115 apneas de carcter obstructivo con una duracin media de 18 segundos y mxima de 42 segundos, 36 apneas de carcter mixto con una duracin media de 24 segundos y mxima de 31 segundos y 4 apneas de carcter central con una duracin media de 13 segundos y mxima de 16 segundos. El nmero total de hipopneas fue 22, de las cuales 19 eran de carcter obstructivo, 2 de tipo mixto y 1 de tipo central. El ndice de apnea/hipopnea en fase NO REM fue de 28,8 con un IAH de 13,7 en fase REM, siendo el ndice global de 26,5 y el IAH despus de la colocacin de CPAP de 0,9. La saturacin basal de la oxihemoglobina fue del 91% con una saturacin mnima del 68% y media del 91%. El tiempo total del estudio con saturaciones por debajo del 90% fue de 17,5 m. El paciente presenta una estructura de sueo fragmentanda por mltiples despertares, suponiendo un ndice de despertares por hora de sueo de 17. Hipnograma (fig. 1): globalmente, se diferencian claramente dos partes, antes y despus de la CPAP: 1. El primer grfico corresponde a la representacin de los eventos respiratorios (apneas ms hipopneas): inmediatamente al inicio del estudio el nmero de eventos respiratorios se encuentra en torno a 50, coincidiendo con fases superficiales de sueo I y II, para descender en torno a 5, coincidiendo con fases profundas (fase IV) al final de la segunda hora del estudio y posteriormente aumentar de nuevo, siendo el valor ms alto en torno a 100, en la cuarta hora del estudio. Coincidiendo con el inicio de CPAP, el nmero de eventos disminuye bruscamente, caracterizan-

do a la segunda parte del estudio la prctica ausencia de eventos respiratorios. 2. El segundo grfico corresponde a la representacin de la saturacin de la oxihemoglobina de forma continua a lo largo de la noche. Partiendo de una saturacin basal del 91%, la primera parte de la noche se caracteriza por la presencia de desaturaciones marcadas en forma de dientes de sierra, llegando a un mnimo del 68% en la tercera hora del estudio y coincidiendo con la presencia de eventos respiratorios en el primer grfico. A partir de la cuarta hora de estudio, la saturacin se mantiene ms estable, presentando dos momentos de desaturaciones en la quinta y sptima hora del estudio, coincidiendo de nuevo con la presencia de eventos respiratorios. 3. El tercer grfico corresponde a la representacin de la frecuencia cardaca de forma continua, observndose la existencia de modificaciones de la frecuencia cardaca coincidiendo con episodios de desaturacin de la oxihemoglobina. 4. El cuarto grfico corresponde a la representacin de la estructura del sueo, distribuida en estadios, representados en el eje de ordenadas. Al poco tiempo de iniciado el estudio el paciente alcanza fase II de sueo, destacando en la primera parte de la noche el predominio de fases superficiales de sueo I y II, que son interrumpidas por episodios de despertares, alcanzndose fases profundas tan slo en dos ocasiones: al final de la primera hora de la noche (fase IV de breve duracin) y en la tercera hora del estudio (fase IV), con total ausencia de fase REM en esta primera parte. A partir de la cuarta hora del estudio, destaca la alternancia existente entre sueo REM y sueo NO REM, sobre todo en la ltima hora del estudio. 5. El quinto grfico corresponde a la representacin de despertares transitorios en la parte superior del grfico; y episodios de despertares completos en la parte inferior del grfico. Destaca la existencia de mltiples despertares que fragmentan la estructura del sueo, fundamentalmente en la primera mitad del estudio, observndose una disminucin progresiva de los mismos a partir de la cuarta hora del estudio y hasta el final de la noche. Con todos los resultados previamente descritos se concluy que el paciente presentaba un sndrome de apena obstructiva del sueo y se instaur tratamiento con CPAP a 7 cm de agua, con la cual se haba finalizado el estudio, corrigindose los eventos respiratorios y mejorando la estructura del sueo con disminucin de los despertares nocturnos y alcanzndose fases REM de sueo.

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Tras la instauracin del tratamiento y en el control evolutivo, a pesar de un buen cumplimiento del tratamiento con CPAP, el paciente refera que haba mejorado la hipersomnolencia diurna, pero continuaba presentando crisis de sueo invencibles que le obligaban a dormir pequeas siestas diurnas, as como la persistencia de los episodios de prdida de tono muscular y de parlisis del sueo. En esta situacin se decidi la realizacin de una nueva prueba que ayudara al dignstico del paciente y a su adecuado tratamiento. Test de latencias mltiples del sueo (MSLT) (fig. 2): se realizan tres siestas diurnas en las que al paciente se le deja dormir espontneamente sin impedirle el sueo, separadas por un intervalo de dos horas entre ellas. En la primera siesta la latencia al sueo NREM fue de 2 m y la latencia al sueo REM de 9 m. En la segunda siesta, tras un intervalo de 2 horas, la latencia al sueo NREM fue de 1,5 m y la latencia al sueo REM de 5,5 m. Y en la tercera siesta, tras otro intervalo de 2 horas, la latencia al sueo NREM fue de 30 segundos y la latencia al sueo

REM de 5 m. En definitiva, muestra una latencia media al sueo NREM de 1 minuto 10 segundos y dos episodios REM de aparicin en 5 minutos. En el grfico de representacin de los estadios de sueo podemos observar las tres siestas realizadas, separadas por intervalos de dos horas. Vemos como la latencia al sueo REM y al sueo NREM (como se ha dicho previamente) estn acortadas. Diagnstico: con todas la pruebas realizadas, se concluy que el paciente presenta una doble patologa responsable de su sintomatologa: un sndrome de apnea obstructiva del sueo de carcter moderado asociado a narcolepsia. Tratamiento: Tratamiento con CPAP a 7 cm de agua (con lo que se consegua la desaparicin de los eventos respiratorios) para el control del sndrome de apnea obstructiva del sueo. Tratamiento neurolgico de la narcolepsia.

TABLA I Diagnstico diferencial del sndrome de apnea obstructiva del sueo

La narcolepsia El sndrome de resistencia de la va area superior (RAVAS) Movimientos peridicos de piernas (PLMS) Sndrome de piernas inquietas Hipersomnia idioptica Trastornos del ciclo circadiano sueo-vigilia Parasomnias Neurofrmacos Roncopata crnica Hipoventilacin alveolar central idioptica

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Puede la sintomatologa clnica ser diagnostica de sndrome de apnea obstructiva del sueo?

Fig. 1

Fig. 2

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