AFECES RESPIRATRIAS DO RN AO ADOLESCENTE

Prova Didtica Prof. Dr. Durval Damiani Afeces Respiratrias

Distrbios Respiratrios do Recm-Nascido Infeces do Trato Respiratrio Distrbios No Infecciosos (Refluxo Gastro Esofgico, Atelectasias, Inalantes Txicos, Afogamentos) Asma Fibrose Cstica Outros (Hipertenso Pulmonar Primria, Apnia do Sono, Discinesia Ciliar)

Infeces Respiratrias Agudas Trato respiratrio

SUPERIOR Resfriado comum Gripe Faringite Otite mdia Sinusite

INFERIOR

Traqueobronquite Laringite Bronquiolite Pneumonia

Importncia Epidemiolgica Infeces Respiratrias As doenas respiratrias agudas e particularmente as infeces respiratrias agudas, so uma das causas mais comuns de morbimortalidade na infncia

 A mortalidade por infeces respiratrias na infncia cerca de 4 a 5 milhes de crianas (1/3 da mortalidade infantil mundial). Infeces Agudas das Vias Areas Inferiores - Epidemiologia 20 a 35% das admisses hospitalares 20% dos bitos em crianas menores de 5 anos OMS, 2007 Pases em Desenvolvimento 500 a 900 milhes de episdios/ano Sikolia DN, 2002 90% dos bitos por doena respiratria Sikolia DN, 2002 Principal causa de mortalidade Kabra SK, 2000 Impacto das Infeces Respiratrias das Vias Areas Inferiores Impacto agudo: Tosse, crises de sibilncia, pneumonias, insuficincia respiratria aguda Perda de uma noite de sono internao bito Impacto tardio: Chiado recorrente, asma, bronquiolite obliterante DPOC? Doenas Agudas das Vias Areas Inferiores Brasil

Causas de bito o 1 Afeces Neonatais o 2 Doenas Infecciosas e Parasitrias o 3 Doenas do Aparelho Respiratrio o 11% dos bitos: < 1 ano o 13% dos bitos: 1 a - 4 anos Doenas Agudas das Vias Areas Inferiores o Principal causa de hospitalizao o Principal responsvel pelos bitos de causa respiratria Estado e Municpio de So Paulo o Doenas do Aparelho Respiratrio: 2 causa Capital de So Paulo o 1 causa de bito entre crianas de 1 a 4 anos

Vulnerabilidade do Paciente Peditrico

MECANISMOS DE DEFESA DO SISTEMA RESPIRATRIO

Defesa Pulmonar Mecanismos Envolvidos Anatmicos e mecnicos Imunolgicos - Imunidade natural ou inata - Imunidade adaptativa ou adquirida Defesa Pulmonar Mecanismos Anatmicos / Mecnicos Fatores aerodinmicos Impactao / filtrao Espirros / reflexo da tosse Barreira epitelial / muco Transporte mucociliar

Fatores aerodinmicos - Estrutura tbulo - alveolar bifurcada - Adultos = 500 m2 e 7000 / ar / dia - Crianas < Vias areas > Resistncia > Acmulo de muco > Ocluso - Tamanho das partculas: > 5 - 10 micra - impactao no nariz 2 5 micra - penetrao varivel < 2 micra - atingem os cinos

MUCO: Composio o gua - 95% o Glicoprotenas - 4% produzidas pelas cl goblet, mucosas, serosas e cl Claras o Protenas e Lpides - 1% produzidos localmente ou transudato fluidos teciduais: lisozima, lactoferrina, IgG, IgM, IgE, IgA, IgA secretora, Hist, LCT, Citocinas, Complemento, Surfactante, Albumina, alfa1 antitripsina, Peroxidase o Produo diria = 0,5 ml / Kg

Defesa Pulmonar Funes do Muco

Lubrificao Umidificao Isolamento Armadilha para partculas e microorganismos Superfcie de ao dos clios e molculas de defesa Defesa Pulmonar Controle da produo de muco

Produzidas pelas glndulas submucosas cl. Goblet, cl claras e transudato Controle da produo por agentes farmacolgicos endgenos e exgenos: - Simpaticomimticos, histamina, der. Aarac. Leucotrienos e neuropeptdeos Mudanas na composio -> espessamento -> alt. Clearance -> obstruo Defesa Pulmonar Mecanismos Anatmicos / Mecnicos Clios o epitlio das Vias areas varia de colunar pseudo-estratificado ciliado at os bronquolos e depois epitlio cubide - Batimento rtmico que transporta o muco e as partculas nele aderidas em direo faringe Clearance Mucociliar Atividade ciliar Muco

Atividade Ciliar

 nariz, traquia, brnquios principais: 13-27 Hz pequenos brnquios, bronquolos e ouvido mdio: 7-12 Hz /\ temperatura \/ umidade relativa do ar /\ freqncia \/ freqncia Defesa Pulmonar Mecanismos Anatmicos / Mecnicos Tosse - componente fisiolgico importante da defesa pulmonar e um indicador de doena Funes principais: Defesa contra aspiraes Clearance de partculas ou gases capazes de induzir reflexo da tosse Maior participao tosse e clearance muco entre laringe e 16 gerao brnquios Fisiologia da Tosse

Defesa Pulmonar Reflexo da Tosse Iniciado por estmulos vagais, trigeminais, glossofarngeo ou receptores do nn. frnico Receptores da tosse: concentrados nas reas de impactao como laringe, carina, bifurcao de grandes brnquios.

Defesa Pulmonar Mecanismos Imunolgicos Imunidade Inata lisozima - lactoferrina colectinas b defensinas protenas secretoras das cl. Clara macrfagos, neutrfilos, clulas APC Complemento Famlia das Catelicidinas (LL-37) Imunidade Adquirida Imunidade Humoral Igs Imunidade Celular Linfcitos Defesa Pulmonar Imunidade Inata Colectinas: Conglutinina Lectina ligadora de Manose Protena do surfactante A e D (SP-A, SP-D) defensinas sintetizadas cl epiteliais das Vias areas Atividade contra Gram + e Gram - , C albicans, A fumigatus Ao quimiottica para linf. T e Cl dendrtica Fibrose cstica - < ao pelo aumento sais Protenas secretora de cl Claras (CCSP) importante para vrus (adenovrus) Modulam resposta inflamatria pulmonar Defesa Pulmonar Funes Imunomoduladoras do Surfactante Surfactante = Lipoprotenas Protenas A e D (SP- A e SP-D) - COLECTINAS Participam da imunidade inata e in vitro estimulam a fagocitose, quimiotaxia, produo radicais O2, regulam a liberao de citocinas e estimulam a proliferao de linfcitos (SP-A) Lpides do surfactante - Suprimem a proliferao de Linfcitos - Imunossupressores Mecanismos de Defesa Pulmonar Mediadores Solveis do Bal LISOZIMA - sntese pelos MO alv. e cl. epiteliais ao bactericida direta ou + IgA e Compl. LACTOFERRINA - sntese cl. epiteliais e Neutr. quela Fe - inibe cresc. Bacteriano liga-se ao LPS FIBRONECTINA - sntese MO alv e outras clulas opsonizao e fator quimiottico e de replicao de Fibroblastos (Yamauchi - J Clin Invest 80:1720, 1987) ALFA-1 ANTITRIPSINA - 0,7% prot. BAL inibe atividade proteoltica de bacterias e paciente Defesa Pulmonar Funes dos M Alveolares CLULA APC - ingesto, degradao e apresentao de Ag aos Linf. T CLULA EFETORA - fagociitose e morte intracelular aps ativao pelo gama-INF CLULA REGULADORA - secreo de mediadores inflamatrios, sendo alguns supressores (pex. PG suprimem Linfcitos)

Defesa Pulmonar Imunidade humoral IgA no Trato Respiratrio Produzida localmente plasmcitos submucosa Presente no BAL > concentraes que Igs [IgAsecr.] 3 - 6x > [IgG] nas VAS 50% da IgA da submucosa do tipo IgA2 que resistente ao proteases bacterianas IgA dimrica - componente secretor - 95% FUNES: anti-adeso, neutralizao, aglutinao para vrus e bactrias= ao antissptica e anti-inflamatria Mecanismos de Defesa Especficos IgA secretora Previne aderncia e absoro antgeno Neutraliza patgenos extracelulares Diminui acesso de IC circulao sistmica Dmero de IgA + Cadeia J + CS CS - Glicoprotena Epitelial Transmembrana protege IgA de enzimas Mecanismos de Defesa Especficos IgA SECRETORA SUBCLASSES: 1 e 2 PROTEASES ANTI- IgA 1 - Haemophilus influenzae - Streptococcus pneumoniae - Neisseria meningitidis

Novos vrus respiratrios: sculo 21 Novos coronavrus (SARS) Influenza aviria Metapneumovrus humano Bocavrus humano Novos Poliomavrus (KI e WU) A descoberta do Bocavrus e novos poliomavrus Shotgun sequencing Pool de amostras ou amostra nica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Extrao de RNA/DNA Sntese de cDNA Amplificao aleatria (primers randmicos) Seleo de fragmentos (600 a 1500bp) Clonagem Filtragem Seqenciamento bidirecional de 384 clones Programas de edio das seqncias

Etiologia de infeces respiratrias agudas adquiridas na comunidade em crianas Faixa etria AGENTES Estreptococo grupo B Enterobactrias Citomegalovrus Listeria monocytogenes (raro) VRS, parainfluenza Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Bordetella pertussis

0- 3 sem

3 sem - 3 meses

4 meses 4 anos

VRS,parainfluenza, influenza, adenovirus, rinovirus Streptococcus pneumoniae Moraxella Catarrhalis Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Infeces virais de vias areas Incidncia

5 anos 15 anos

Cerca de 30% dos episdios de doena respiratria aguda so causados por vrus respiratrios Ordem de freqncia Vrus respiratrio sincicial (RSV) (> 35%) Rinovrus (18-25%) Parainfluenza (10-30%) Influenza (10-20%) Adenovrus, Coronavrus (5%) Metapneumovrus humano (hMPV) (~2% ?) Infeces virais de vias areas inferiores Sndromes clnicas Laringotraqueobronquites Bronquiolites Pneumonias virais Bronquiolite viral aguda Conceito Bronquiolite aguda uma infeco viral que acomete o trato respiratrio inferior. H necrose e descamao epitelial, alm da secreo de muco, que levam obstruo de pequenas vias areas. Hiperinsuflao pulmonar, atelectasia e sibilncia Bronquiolite viral aguda Importncia Epidemiolgica > 125.000 hospitalizaes/ano em < 1 ano de idade (EUA) Afeta 11-12% das crianas < 1 ano de idade Representa 1-2% de todas hospitalizaes em < 1 ano Mortalidade = 0,5-1% das crianas hospitalizadas

Shay DK et al. JAMA 1999;282:1440-46 Barcy TL et al. J Family Pract 1997;45(6):473-81 Gasto anual EUA: 340 milhes de dlares/ano Gasto anual Canad: 18 milhes de dlares/ano Custo mdio por internao no Canad :3026 dlares Risco de morte em pases da Amrica Latina: 30 vezes maior

(Organizacin Panamericana de la Salud, 1995) Langley JM et al. PICNIC study. J Pediatr 1997;131:113-7 Barcy TL et al. J Family Pract 1997;45(6):473-81 Efeitos da infeco viral nas vias areas

Bronquiolite viral aguda

Bronquolo normal

Bronquiolite viral aguda Bronquiolite viral aguda Patogenia Replicao em epitlio respiratrio Progresso para trato respiratrio inferior aspirao de secrees de clula a clula Necrose e proliferao epitlio bronquiolar

Destruio clulas epiteliais ciliadas Infiltrado linfocitrio e macrfagos Edema Produo excessiva de muco Migrao clulas inflamatrias

Obstruo de bronquolos e alvolos

Bronquiolite viral aguda Aspectos funcionais

Bronquiolite viral aguda

Bronquiolite Viral Aguda Quadro Clnico n-=49 crianas com hMPV no trato respiratrio inferior Achados Sintomas % Sinais %

Tosse Coriza Febre Irritabilidade Anorexia Sibilncia Diarria Vmitos

90 88 52 43 33 22 17 10

Rinite Sibilncia Mb timpnica anl Faringite Roncos Rales

77 52 51 39 20 8

Bronquiolite Viral Aguda Vrus respiratrio sincicial Famlia Paramyxoviridae Vrus RNA, envelopado 2 grupos antignicos: AeB Genoma linear que codifica pelo menos 10 protenas especficas 3 glicoprotenas de membrana: F, G e SH

Causa bronquiolite - 20-30% dos casos Pico de hospitalizaes aos 2 m de idade Hospitalizaes nos EUA 80.000/ano

Bronquiolite Viral Aguda Metapneumovrus Humano Identificado em 2001 por Van den Hoogen et al. Famlia Paramyxoviridae Crescimento lento e pouco efeito citoptico Estudos em amostras estocadas: Vrus circulando h pelo menos 50 anos Aos 5 anos de idade, populao j entrou em contato com o hMPV Quadro clnico similar ao VRS Idade mdia no incio e diagnsticos clnicos de infeces do trato respiratrio inferior, causados por metapneumovrus humano, comparados a outros vrus respiratrios Diagnstico p Bonquiolite 59 65 28 22 61 Crupe 18 11 64 41 21 Pneumonia 8 21 7 28 14 Exarceb. da Asma 14 3 2 0 4 0,009 <0,001 <0,001 0,48 P

Vrus

Idade Mdia (m) 11,6 13,0 15,1 20,0 10,9 -

Meta- pneumovirus Virus Respiratrio Sincicial Parainfluenza Influenza Adenovirus

49 103 58 32 28

0,24 0,008 0,005 0,13

Bronquiolite Viral Aguda Fatores que influenciam a gravidade Histria de atopia ou asma na famlia Baixo peso ao nascer Prematuridade Baixas condies socioeconmicas Pais tabagistas Doenas pulmonares crnicas Doenas neurolgicas adquiridas ou congnitas Cardiopatias congnitas com hipertenso pulmonar Imunodeficincias adquiridas ou congnitas

Bronquiolite Viral Aguda Grupos de alto risco

Prematuros

risco 10x > que ca de termo 25-30% dos pctes internados por VRS

Displasia 59% so infectados anualmente 60% destes so internados broncopulmonar Cardiopatias congnitas

31% so infectados anualmente 54% destes so internados

Mortalidade 1-3% Qual a seqela tardia mais grave das infeces respiratrias virais? Bronquiolite obliterante Infeco respiratria viral estmulo para leso / remodelamento das vias areas reduo da funo pulmonar Bronquiolite obliterante Bronquiolite obliterante ps-infecciosa Sibilncia, tosse, taquipnia, dispnia, estertores persistentes, contnuos, por mais de 6 semanas aps infeco respiratria viral ou por Mycoplasma pneumoniae Obstruo progressiva ao fluxo areo pouco responsiva a broncodilatadores Dependncia de O2 persistente Internaes freqentes por crises de sibilncia, pneumonias ou atelectasias Padro extremo de remodelamento das vias areas

Bronquiolite obliterante ps-infecciosa Etiologia Adenovrus (3, 7, 21) Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis e vrus do sarampo. Sndrome aspirativa recorrente Transplante de medula ssea Colagenoses Inalao de substncia txicas

Infeco grave por adenovrus aos 18 meses: seqela tardia

Cintilografia de perfuso com 99m-Tc Leso vascular 2ria: dficit perfusional

Associao: Vrus e asma

Bronquiolite viral aguda pelo VRS desencadeia asma ou simplesmente identifica os bebs com maior risco para sibilncia subseqente? Maior parte das informaes vm dos estudos de coorte Grande importncia atribuda ao VSR Dvidas quanto aplicabilidade das informaes de estudos internacionais nossa realidade Implementao de novas tcnicas de diagnstico viral e descoberta de novos agentes virais: novas perspectivas Infeces Virais de Vias Areas e Asma Estudos iniciais caso-controle:

Efeitos na idade escolar de infeces precoces por VSR (com internao)

Aumento significativo no risco de chiado; risco de asma aps 5 anos de idade (?)

Sims et al, Br Med J 1978; 1(6104): 1114. Mok J & Simpson H, Br Med J 1982; 285: 333337. Pullan C & Hey E, Br Med J 1982; 284: 11651169. Murray M et al, Arch Dis Child 1992; 67: 482487. Streptococcus pneumoniae

Uma das principais causas de doena e morte em crianas, pessoas com doenas subjacentes e idosos. Causa mais comum de pneumonia bacteriana adquirida na comunidade 25-30% das pneumonias da comunidade que requerem hospitalizao

Criana com quadro febril agudo, tosse e taquipnia.

Resistncia Penicilina Perodo: 1993 2004

Pneumonias atpicas Pneumonite afebril do lactente Pneumonias por Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Organismo pleomrfico, sem parede celular Formato alongado, core na extremidade (adeso) Produo de toxinas: ciliostase, lise celular Mycoplasma pneumoniae Epidemiologia Ocorrncia universal Infeco endmica + epidemias a cada 4 a 7 anos Surtos em escolas, quartis, instituies Transmisso por gotculas (via respiratria) Contatos ntimos: taxa infeco ~ 90% perodo de incubao: 10 a 14 dias

Faixa etria + acometida: 5 a 14 anos (?) Japo: pico incidncia 3 a 4 anos (Nagayama et al, 1988) EUA: 14% das pneumonias 3 a 6 anos (Hammerschlag et al, 1993) Mycoplasma pneumoniae Quadro clnico

 Espectro varivel (leve grave) curso gradual, insidioso sintomas gerais: cefalia, mal estar, faringite, febre moderada tosse seca / paroxstica tosse produtiva com secreo mucide Ausculta pulmonar alterada: roncos, estertores, sibilos Derrame pleural: at 20% dos casos (pequeno, unilat) Otalgia (miringite bolhosa) Rash cutneo: eritema multiforme (10 a 25%) Desencadeamento de crise asmtica Anemia falciforme: sndrome torcica aguda Artrite, miosite, miocardite, encefalite, neuropatia, etc Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae Epidemiologia Prevalncia (estudos soro-epidemiolgicos): distribuio universal sorologias positivas: - 10 a 60% da popul. de acordo com regio - em mdia ~ 50% da popul. adulta (sugere re-infeces) 10 a 25% > no sexo masculino alta prevalncia de Acs com a idade casos descritos como psitacose C. pneumoniae Chlamydia pneumoniae Quadro Clnico

espectro varivel e ainda pouco conhecido em geral quadros leves pneumonia em ~ 10% infectados sintomas gerais: cefalia, mal estar, faringite, febre moderada tosse seca + rouquido Concluses

Organismos atpicos so causas comuns de pneumonias adquiridas na comunidade em crianas. O isolamento destes patgenos difcil. Pneumonias atpicas podem ser graves (hospitalizao, UTI). Macroldeos representam a principal opo teraputica para pneumonias atpicas em crianas.

As afeces respiratrias e, especialmente, os quadros infecciosos constituem-se em entidades muito freqentes e envolvem todos os profissionais que lidam com a criana, num perodo que vai desde o RN at o adolescente. No h especialidade mdica imune ao conhecimento de tal afeco... As afeces respiratrias e, especialmente, os quadros infecciosos constituem-se em entidades muito freqentes e envolvem todos os profissionais que lidam com a criana desde o RN at o adolescente. No h especialidade imune ao conhecimento de tal afeco...