ESTMAGO E INETSTINO Los CE que alcanzan el estmago pocas veces provocan dificultades importantes .

Por lo general, es apropiada la observacin y el tratamiento expectante por que los CE que alcanzan el estmago suelen ser propulsados por el peristaltismo a lo largo de todo el tracto digestivo, con su expulsin en pocos das. Los objetos pueden progresar ms all del esfago pero quedan impactados, sobre todo en la salida del estmago o en la vlvula ileocecal , aunque pueden surgir complicaciones en cualquier punto de la porcin intestinal del tracto del tracto digestivo. Si el CE es un bezoar, una masa de comida o de de material no alimentario indigerible, puede detectarse una masa palpable en la exploracin abdominal. Si esto no es as, la exploracin fsica suele ser poco til, ya que slo en pocos casos permite detectar signos indirectos de la presencia de un cuerpo extrao o de sus complicaciones. Anamnesis Los signos y sntomas de un objeto intraluminal varan desde ninguno, un dolor abdominal vago, una obstruccin y peritonitis relacionada con la perforacin . Sin embargo la mayora de los pacientes tienen antecedentes de ingestin de artculos o tienen o las circunstancias apuntan la posibilidad y caractersticas del objeto intestinal. El mdico de urgencias encuentra en ocasiones pacientes psiquitricos o con razones mal intensionadas para la ingestin de un cuerpo extrao. Por ejemplo los presos pueden contemplar la ingestin de un CE como una forma de salir de la crcel fig (53-10).

El transporte de drogas ilegales representa una causa relativamente frecuente de ingestin de cuerpo extrao. La rotura de los paquetes que contienen la droga, en especial si se trata de cocana, puede tener consecuencias inmediatas y mortales. Con menor frecuencia, estos paquetes pueden ocasionar una obstruccin intestinal. Pueden producirse vmitos, incluso en ausencia de obstruccin intestinal. El transporte corporal que supone la deglucin de paquetes de droga preparados con anterioridad, debe distinguirse del escondite corporal, que supone la ingestin apresurada de la droga sin preparar en paquetes para evitar el acoso policial. Estos ltimos tienen ms probabilidad de sufrir los efectos txicos de la droga por que sta no se encuentra empaquetada de forma adecuada y es ms facil la identificacin de signos radiolgicos positivos. Las drogas ms habituales en estas condiciones son la cocana y la herona, y con menos frecuencia anfetaminas y cannabinoides.

Otro aspecto importante de la anamnesis es la presencia de implantes mdicos en el tracto digestivo. Los implantes dentales pueden migrar y causar complicaciones en el tracto digestivo distal. Las endoprtesis esofgicas expandibles emigran hasta en el 25% de los pacienets y suelen localizarse en el estmago, pero tambin pueden ocasionar obstruccin a nivel del intestino delgado. Los pacientes con CE digestivos deben ser interrogados sobre la posibilidad de que se trate de un bezoar. El hbito de masticar el pelo puede ocasionar tricobezoares, que en pocos casos se extienden desde el estmago hasta el intestino delgado como una "coleta" (Sndrome de Rapunzel). Los fitobezoares (compuestos de materia vegetal) y lactobezoares (leche coagulada) pueden causar tambin complicaciones, por lo general en el estmago. Los lactantes con lactobezoares por leche adaptada no digerida pueden tener antecedentes de prematuridad y suelen recibir leche adaptada con una porcin casena/suero elevada. Otros bezoares pueden estar compuestos de material infeccioso (p. ej., bezoares fngicos) o inorganicos (litobezoar). Otros CE intestinales especficos mencionados previamente en el apartado de la impactacin esofgica, son tambin importantes en el tracto digestivo distal. Las pilas del botn pueden romperse en el intestino y las espinas de pescado pueden atravesar la mucosa gstrica. Diagnstico por imagen El paso inicial es la radiografa simple, que es diagnstica con frecuencia (fig. 53-11). La radiografa simple en dos proyecciones es til en situaciones como la ocultacin de droga y la ingestin de moneda. La Rx simple es positiva en el 90% de los transportadores de drogas aproximadamente, pero casi siempre es negativa en las que las esconden, as como los que ingieren viales de crack. L rx permite identificar los paquetes de drogas, pero puede producirse resultados falsos negativos y se recomienda la radiografa de contraste o la TC de seguimiento. La Rx con contraste del tracto digestivo superior tiene un xito moderado en los pacientes en los que sospecha la ingestin apresurada de droga o en los transportadores humanos de droga. El contraste es til tambin para delimitar los bezoares. La TC permite identificar CE en el estmago y el intestino y puede ayudar a diagnosticar la ingestin de droga, pude llegar a identificar el aire atrapado que contienen los paquetes, tambin sirve para identificar complicaciones.

Tratamiento La regla general es la observacin. Cabe esperar que los objetos romos pasen con facilidad, verificando su expulsin mediante inspeccin de las heces. Si existe alguna preocupacin concreta pueden tomarse radiografas seriadas. Los objetos cortantes pueden recubrirse mediante fibrogastroscopia, aunque atraviesan el tracto digestivo hasta en el 90% de los casos. Los objetos con una anchura superior a 2 cm deben extraerse de forma temprana, porque es posible que no atraviesen el ploro, as como aquellos con una longitud superior a 6 cm. porque es probable que se atasquen en el duodeno . La ciruga es necesaria en el 1% de los casos de CE intestinal. La observacin debe mantenerse hasta que 1) El objeto se encuentre en las heces del paciente, 2) el objeto produzca perforacin u obstruccin intetsinal, por lo que obliga a una intervencin quirrgica inmediata o 3) el objeto no presenta signos de progresin por el tracto digestivo en dos exploraciones radiograficas separadas en 24 horas, lo que indica que se ha impactado y obliga a una extraccin activa. Lo habitual es que los paquetes de droga atraviesen el tacto digestivo de forma espontnea. Esto puede facilitarse con solucin de polietilenglicol y/o laxantes. Si se han ingerido paquetes con cocana, puede ser aconsejable la alcalinizacin del contenido gstrico (para favorecer la hidrlisis de la cocana en su metabolito inactivo benzoilecgonina). Si el paciente presenta una obstruccin intestinal o una intoxicacin por droga debe contemplarse la extraccin inmediata de los paquetes de droga. La mayora de los expertos creen que nunca est indicada la extraccin endoscpica por el riego de rotura y la toxicidad de la droga. Las pilas de botn son otro tipo de cuerpo extrao con implicaciones teraputicas peculiares. Las pilas intactas que se encuentran en el estmago, pueden tratarse mediante observacin sin necesidad de extraccin inmediata como en los casos de impactacin en el esfago. Deben obtenerse Rx repetidas al da siguiente para confirmar el avance hacia el intestino, con nueva Rx cada 3 a

4 das para confirmar la progresin distal. Si el CE no ha salido despus de las primeras deposiciones lquidas, una nueva Rx puede identificar la pila en el recto de donde puede ser evacuada de forma digital. La ciruga est indicada cuando la pila no avanza, aparecen signos de rotura o aparecen sntomas como dolor abdominal. El tratamiento de los Bezoares depende del tipo y localizacin. Con frecuencia se emplean el tratamiento diettico, la extraccin endoscpica y disolucin enzimtica. Los lactantes con lactobezoar deben recibir una dieta elemental y permanecer en observacin.