agentes alquilantes, que so os antineoplsicos mais estudados e considerados os agentes antitumorais mais utilizados.

o DNA formado por 4 nucleotdeos e cada um deles composto por 3 elementos: grupo fosfato, um acar (desoxirribose) e uma base nitrogenada. Cada nucleotdeo tem sua prpria base. As bases nitrogenadas so a citosina, adenina, timina e guanina e, atravs do seu pareamento, o DNA pode se duplicar. Os grupos fosfatos e a desoxirribose servem de ponte entre as bases. Os antimetablitos, como o nome j diz, inibem a biossntese de componentes essenciais para a formao do DNA, substituindo-os. Isso s possvel porque esses antineoplsicos so estruturalmente semelhantes aos compostos naturais encontrados em nosso corpo, como os aminocidos (funo, entre outras, de formar as protenas), as vitaminas (necessrias para o trabalho enzimtico normal do metabolismo), as enzimas (responsveis por acelerar as reaes qumicas do nosso organismo) e outros componentes utilizados como substratos nas vrias reaes orgnicas, comprometendo o metabolismo e a viabilidade da clula. Atuam na fase S do Ciclo Celular, portanto so Ciclo Celular Especficos (CCS). Encontramos, para uso clnico, os seguintes: anlogos do cido flico (CCS); antagonistas das pirimidinas (CCS); anlogos das purinas (CCS). alcaloides de plantas: Alcaloides Esses antineoplsicos da se vinca: produtos ligam s naturais nitrogenados que derivados os

biossinteticamente de aminocidos. Sua ao se d pela inibio do fuso mittico. tubulinas, protenas compem microtbulos do fuso. Como a tubulina fica modificada, todo o processo fica prejudicado e, consequentemente, a diviso celular na metfase interrompida. Esses quimioterpicos so Ciclo Celular Especficos (CCS).

Epipodofilotoxinas
Epipodofilotoxinas: so derivados semissintticos da podofilotoxina, extrada da raiz do podofilo (Podophyllum peltatum). Tem como ao bloquear as clulas nas fases S e G2 e inibir a enzima topoisomerase II. Existem dois tipos de topoisomerases1, a I e a II, que so enzimas importantes para a duplicao do DNA. A topoisomerase II age na topologia do DNA, quebrando as ligaes da fita dupla do DNA, sendo necessria na transcrio e na replicao, o que promove leso no DNA.

Taxanos
Taxanos: ster alcaloide derivado do teixo ocidental (Taxus brevifolia) e do teixo europeu (Taxus baccata). Sua ao se d tambm pela inibio do fuso

mittico, dimerizao da tubulina e estabilizao dos tbulos, o que resulta no bloqueio da multiplicao celular. Os antibiticos antitumorais atuam: aumentando a produo de radicais livres reativos (alguns dos quais inibem a sntese de RNA e de protenas, causando a morte celular); como alquilantes (a alquilao ocorre atravs da formao de radicais livres e da ligao cruzada no DNA ou por quebra das cadeias); inibindo DNA) e, inibindo a funo do DNA por intercalao (modificao estrutural das bases, a base alterada pode emparelhar incorretamente com uma base no complementar, originando mutaes no DNA). embramos alguns exemplos de protocolos estabelecidos e o tipo de neoplasia tratada: FEC (Fluorouracil, Epirubicina e Ciclofosfamida) um dos protocolos utilizados no tratamento do cncer de mama. ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vimblastina, Dacarbazina) um dos protocolos utilizados no tratamento da doena de Hodgkin; MINE (Ifosfamida, Mitoxantrona e Etoposide) um dos protocolos utilizados para o tratamento de linfomas; CAM (Ciclofosfamida, Actiomicina e Metotrexate) um dos protocolos utilizado no tratamento da doena trofoblstica gestacional; CHOP (Ciclofosfamida, Doxurrubicina, Vincristina e Prednisona) um dos protocolos utilizado no tratamento da leucemia linfoctica crnica; VCMP (Vincristina, Melfalano, Ciclofosfamida e Prednisona) um dos protocolos utilizado no tratamento de mielomas; ECF (Epirrubicina, Cisplatina e 5-Fluorouracil) um dos protocolos utilizados no tratamento de cncer de esfago. O objetivo da utilizao da quimioterapia, antes do ato cirrgico, o de reduo da massa tumoral, com consequente aumento da margem de segurana e sucesso na cirurgia. J no ps-operatrio, visa a erradicar as clulas remanescentes locais e os possveis mbolos metastticos liberados durante o procedimento, melhorando as chances de cura do paciente. No que se refere radioterapia, existem drogas que so radiossensveis e, quando combinadas, atuam de forma sinrgica potencializando os efeitos de ambas. Devemos observar que a quimioterapia apresenta finalidades distintas e classifica-se em: a atuao de enzimas (so drogas txicas para a topoisomerase II, provocando vrias quebras indevidas na cadeia de

 Curativa quando usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor, em casos em que o tratamento quimioterpico se prope a curar o paciente. Alguns tipos de tumores so passveis de cura com quimioterapia exclusiva: tumores testiculares, leucemias, tumores da infncia e linfomas. Nesses casos, o tratamento feito com doses intensivas visando a aumentar as chances de cura. Adjuvante quando se segue cirurgia curativa. feita aps a cirurgia, perodo em que o paciente est aparentemente sem doena, mas ainda existe risco de recidiva para o caso. Cncer de mama e de clon, entre outros, so frequentemente tratados com quimioterapia adjuvante. Nessas doenas, j ficou comprovado que a quimioterapia adjuvante atrasa o aparecimento de metstases e melhora um pouco os ndices de cura. Neoadjuvante ou prvia tratamento cirrgico ou visando uma complementao Essa forma de teraputica com a cirurgia e/ou radioterapia. feita antes de um radioterpico. quimioterapia visa a diminuir o tumor primrio, facilitando a cirurgia posterior. Utilizada frequentemente em casos de cncer de mama, de pulmo e de bexiga. Paliativa a finalidade no mais a cura e sim o controle dos sinais e sintomas como forma de melhorar a qualidade de sobrevida do paciente. Aplicada em casos em que j existe metstase, em casos de tumores que no so passveis de cura definitiva. So situaes especficas em que a quimioterapia tem a finalidade de diminuir ou eliminar os sintomas da doena, bem como aumentar a sobrevida do paciente. As doses geralmente usadas nesses casos so menos agressivas. as drogas quimioterpicas so qumicos potentes, apresentam uma srie de efeitos colaterais:

Nuseas e vmitos
Esses sintomas foram uma constante quando se comeou a utilizar o tratamento quimioterpico, com determinadas drogas. Atualmente, existem medicamentos potentes usados rotineiramente para controlar as nuseas, que podem durar vrios dias aps o tratamento. Ressalta-se, tambm, que existem alguns tipos de drogas quimioterpicas que no causam tais efeitos.

Alopecia queda de cabelos

Alguns quimioterpicos causam a queda completa dos cabelos, enquanto outros no. Esse efeito no pode ser evitado, porm importante lembrar que

uma situao reversvel, considerando que os cabelos comeam a nascer 2 a 3 semanas aps o trmino do tratamento. Em tratamentos mais prolongados, pode haver queda temporria de pelos do corpo, clios e sobrancelhas.

Queda da imunidade e infeces

As clulas do sangue, responsveis pela defesa do nosso organismo, so muito sensveis a vrios tipos de quimioterapia. A diminuio dos glbulos brancos (leuccitos) chama-se leucopenia e, quando muito intensa, podem surgir infeces por falta de defesa do organismo. Tais infeces, em geral, se manifestam com febre, calafrios e devem ser comunicadas imediatamente ao mdico. Nesses casos, pode ser necessrio o uso de antibiticos por alguns dias, at que o nmero de leuccitos seja suficiente. Alguns produtos que aceleram a produo de leuccitos so usados com frequncia no tratamento.

Baixa do nmero de plaquetas no sangue

Plaquetas so corpsculos do sangue responsveis pela coagulao e por estancar sangramentos. Alguns quimioterpicos so responsveis pela diminuio temporria no nmero de plaquetas, propiciando sangramento. As transfuses de sangue so usadas para a sua reposio.

Anemia
Os glbulos vermelhos tambm podem ser atingidos pela quimioterapia, e a sua baixa quantidade no sangue se traduz por anemia, um quadro, em geral, associado a cansao e fraqueza. A anemia pode ser corrigida por alguns tipos de medicao ou por transfuso de sangue. drogas antineoplsicas, observando que elas apresentam a capacidade de provocar modificaes no perfil celular com ao deletria sobre os mais variados sistemas do organismo. os efeitos da exposio podem se manifestar de forma tardia, quando cumulativa1, ou de forma imediata, dependendo da concentrao, do tipo e do perodo de exposio ao agente. A possibilidade de absoro das drogas antineoplsicas se d pelas vias respiratria, cutnea e mucosa. A Resoluo COFEN - 210/1998 dispe sobre as Normas Tcnicas de Biossegurana Individual, Coletiva e Ambiental dos procedimentos a serem realizadas pelos profissionais de Enfermagem que trabalham com quimioterapia antineoplsica. A Resoluo COFEN-257/2001 acrescenta a primeira resoluo e faculta ao Enfermeiro o preparo de drogas quimioterpicas antineoplsicas. Precaues: O profissional deve estar totalmente paramentado com gorro, culos, mscara, avental do tipo cirrgico e luvas. Conferir a medicao recebida da farmcia com a prescrio do mdico.

 Conferir se a medicao est com a etiquetagem correta, que deve conter os seguintes dados: nome do paciente, nome da droga, quantidade, lquido utilizado na diluio e a via de administrao. Verificar integridade dos frascos e/ou das seringas que contm as medicaes. Conferir na prescrio mdica a via de administrao, o tempo de infuso e a quantidade de medicao a ser administrada. Escolher bem o local para puno e uma veia de bom calibre, checando o retorno venoso e tomando todos os cuidados para evitar o perigo representado pelo extravasamento de drogas vesicantes e irritantes.

Saiba Mais
O extravasamento de drogas antineoplsicas pode ser prevenido, diagnosticado precocemente e ter intervenes e seguimento de enfermagem mais adequados, por meio da utilizao de protocolos especficos. (CHANES, DIAS, GUTIRREZ, 2008, p.263) Para mais detalhes acesse aqui No abrir o suspiro do equipo2 para agilizar a infuso, pois isso facilita a disperso de partculas no ar. Ter, no local, recipientes prprios para o descarte dos frascos e seringas com restos de quimioterpicos, conforme RDC 306/2004. Relatar em impresso prprio as intercorrncias relacionadas s reaes adversas provocadas pela quimioterapia. as leses podem ser provocadas por fatores, tais como: a reduo da capacidade de gerar ATP (Adenosina trifosfatada); perda da integridade da membrana celular; defeitos na sntese de protenas; danos ao citoesqueleto; leso do cido desoxirribonucleico (DNA). para todos esses fatores, at determinado ponto, a clula pode elaborar mecanismos de adaptao e reparao, retornando ao seu estado original, se o estmulo nocivo for retirado. Caso isso no ocorra, o normal que a clula morra. O DNA uma molcula que est continuamente sujeita aos estresses que resultam tanto dos processos metablicos celulares internos quanto da exposio aos agentes genotxicos do ambiente, que so um solo frtil para a formao das neoplasias. os genes que promovem o crescimento celular autnomo os oncogenes e seus equivalentes celulares normais os proto-oncogenes. Os proto-oncogenes so reguladores fisiolgicos da proliferao celular e da diferenciao; osoncogenes caracterizam-se pela capacidade de promover o crescimento celular na ausncia de sinais mitognicos normais. As alteraes

genticas mais comuns envolvem a ativao de proto-oncogenes ou a inativao de genes supressores tumorais. Na maioria das clulas, o dano no DNA no reparado pode resultar em apoptose, que seria o desejado, ou levar a um crescimento celular descontrolado e, subsequentemente, o cncer. A necrose o tipo de morte celular que ocorre, principalmente, como resultado final de um dano anormal provocado por fatores fsicos, qumicos e biolgicos, entre os quais podemos citar como mais deletrios as temperaturas extremas, a radiao, os traumas, os produtos txicos, a falta de oxignio e os agentes infecciosos e os quimioterpicos. A sequncia dos eventos deflagrados pela morte celular por necrose tecidual inclui a ruptura da membrana citoplasmtica e dos organoides intracelulares. Com isso, ocorre o extravasamento de substncias txicas e de enzimas lticas nos tecidos adjacentes, o que provoca uma reao inflamatria intensa. Necrose-A leso tecidual local resultante do extravasamento de quimioterpicos vesicantes e irritantes, e a resposta sistmica representada pela Sndrome de Lise Tumoral considerada como uma emergncia oncolgica so exemplos bem dramticos de necrose. Essa sndrome caracterizada pela morte de um grande nmero de clulas neoplsicas induzida pelo volume do tumor ou mediada pela quimioterapia recente, ou , ainda, provocada pelo somatrio dessas condies. Por isso, a necrose considerada sempre patolgica. a apoptose um mecanismo de controle celular geneticamente ativado em eventos, como na destruio de clulas suprfluas durante a embriognese, na involuo de clulas hormnio-dependentes (como as do tecido mamrio das mulheres ps-menopausa), nas clulas sanguneas envelhecidas ou aps reao inflamatria, na eliminao de clulas tumorais e nas injrias teciduais, inclusive nas produzidas pela radiao e por quimioterpicos. A clula em processo de apoptose apresenta, como principais caractersticas diferenciadoras da necrose tecidual, a ativao de enzimas que degradam seu DNA nuclear e as protenas citoplasmticas. A membrana plasmtica permanece intacta, mas sua estrutura alterada envolvendo os organoides celulares, formando os corpos apoptticos que se tornam alvos primrios dos fagcitos. Alteraes na entrada das drogas, mediadas por carreador Methotrexate (MTX), Melfalan (LPAM), Mecloretamina (HN2). Alteraes Diminuio MTX. na da concentrao ativao intracelular Doxorrubicina (AraC), (DOX), Actinomicina D (ActD), alcaloides da Vinca. Arabinosil-citosina Fluorouracil (5FU), Mercaptopurina (6MP), Tioguanina (6TG),

 Aumento

da

inativao

metablica

6MP,

6TG,

AraC,

Cisplatinum (DDP) e outros alquilantes. Alteraes da protena alvo MTX, alcaloides da Vinca, Fluorodeoxiuridina (FUDR), hormnios esteroides. Alteraes do metabolismo celular AraC, 5FU, MTX, 6MP. Alteraes dos nveis de cofatores 6TG, FUDR. Alteraes nos mecanismos de reparo celular alquilantes e nitrosureias. Aumento nos nveis da protena-alvo MTX, FUDR, Deoxicoformina, Fosfonoacetil aspartato. Aumento da produo de Di-hidrofolato-redutase - com a subsequente resistncia ao Metotrexato . Aumento da expresso da Timidilato-sintase que pode resultar em resistncia ao 5-fluorouracil. Alteraes nas molculas de Topoisomerase II que podem levar resistncia a Antraciclinas e Epipodofilotoxinas Aumento dos nveis de Glutationa S-transferase enzima com a funo fisiolgica de proteger as clulas de danos induzidos por radicais livres, levando resistncia a agentes alquilantes, Cisplatina e Antraciclinas Alteraes na estrutura das tubulinas levando ao aumento da resistncia aos compostos taxoides e aos alcaloides da Vinca. O desenvolvimento de mecanismo de reparo do DNA e a produo da protena Alquiltransferase O6 (Alquilguanina) a qual contribui para a resistncia a Nitrosureia, Triazina e agentes alquilantes. pacientes apresentam enjoo e vmitos provocados por determinados quimioterpicos. Essas reaes podem ser to intensas que, sem a interao benfica representada pela associao de substncias antiemticas, como os antagonistas serotoninrgicos e dopaminrgicos utilizados como adjuvantes, muitos protocolos seriam interrompidos. Alm disso, a ordem de infuso dessas medicaes tambm necessria, para que seus efeitos sejam sentidos. Da mesma forma que os antidepressivos tricclicos, os analgsicos opioides so utilizados na clnica da dor do paciente oncolgico. H que se ter em mente que esses medicamentos apresentam como efeito indesejado a inibio da motilidade do Trato Gastrointestinal (TGI) e que, portanto, essa lentificao tende a diminuir a absoro dos medicamentos coadministrados.

Em contraste, os laxativos e os antagonistas dopaminrgicos como a metoclopramida, a domperidona e o haloperidol tendem a aumentar a absoro de outros medicamentos, porque aceleram o trnsito do trato gastrointestinal. (SECOLI, 2001)

uso

de anticidos com

antineoplsicos

tambm

deve

ser

bem

acompanhado. Esses medicamentos alteram o pH gstrico e podem aumentar ou diminuir a absoro de outros frmacos, dependendo do tipo do anticido (alumnio Al, magnsio Mg, clcio Ca ou hidrxido) e do frmaco associado. (SECOLI, 2001) Ao citar esses elementos, entre eles o clcio, nos vm mente o cido pamidrnico, importante inibidor da reabsoro ssea e da homeostase do clcio. O Pamidronato um medicamento importante na inibio da osteolise, induzida por determinados tipos de tumores como no mieloma mltiplo. Quando usado em combinao com tratamento antineoplsico, induz um abrandamento da progresso das metstases sseas e o controle da hipercalcemia. Normalmente, esse medicamento prescrito com um intervalo de tempo de, aproximadamente, 30 dias entre as infuses. Os indutores enzimticos apresentam a capacidade de aumentar a metabolizao de outros medicamentos, reduzindo seus nveis plasmticos. Vrios deles so utilizados em quimioterapia, sendo mais comuns os glicocorticoides, que tambm obedecem a uma ordem de infuso. Outra questo deve tambm ser destacada: como o fgado, os rins apresentam importncia no metabolismo de algumas drogas, atuando na sua reabsoro ou excreo. As alteraes do pH urinrio interferem no grau de ionizao de bases e cidos fracos, afetando as respostas farmacolgicas. Por esse motivo, muitas vezes, medicamentos como o bicarbonato, entre outros, so utilizados para alcalinizar a urina como forma de facilitar a excreo de outras drogas ou evitar leses. Sabemos da importncia da associao dos antineoplsicos nos protocolos de quimioterapia. Essa associao tem por objetivo a adio, somao e a potencializao dos efeitos deletrios para as clulas neoplsicas. A ordem de infuso adotada no protocolo Fluoruracila (5-FU) + cido folnico pode contribuir de forma positiva para as aes do 5-FU, desde que seja obedecida uma ordem para infuso que permita a otimizao farmacodinmica das aes citotxicas do derivado pirimidnico. Tal fato decorre das aes inibitrias, em parte, do 5-FU sobre a enzima Timidilato sintase (TS). Essa enzima tem papel essencial na sntese de DNA, constituindo-se importante alvo para drogas quimioterpicas, como o 5-FU. Muitas clulas tumorais tm nveis relativamente baixos de folato reduzido, podendo influenciar na eficincia de ao da inibio da TS.

Portanto, a administrao antes do cido folnico um mecanismo otimizador das aes farmacodinmicas do 5-FU sobre a clula tumoral. Em protocolos clssicos, o cido folnico funcionaria como substrato para a clula tumoral. J em outros protocolos que incluam o Metrotexato (MTX), a infuso do cido folnico deve se feita aps o MTX. O cido folnico ajuda a prevenir o aparecimento de depresso da medula ssea e da mucosite, reduzindo a toxicidade aps o uso de antagonistas do cido flico. Tambm foram observados episdios mais acentuados de neutropenia e estomatite quando, no esquema de Taxol e Docurrubicina, se administrou Taxol (Paclitaxel ou PCF) antes da Doxurrubicina e por perodos de infuso mais longos do que o recomendado. Da mesma forma, o sinergismo citotxico da combinao Cisplatina e Gencitabina bem discutido. demonstrado que a infuso de Cisplatina deve ser seguida pela Gencitabina, e, quando essa ordem de infuso mantida, passa a existir maior possibilidade de induo na formao de um nmero maior de alquilaes do DNA. No entanto, tais efeitos, representados pelas citotoxicidades, tm sido minimizados com a introduo de uma classe muito especial de medicamentos: os citoprotetores, mais conhecidos comomedicamentos de resgate. Trs tipos de citoprotetores esto disponveis para uso, dos quais dois so quimioespecficos o Dexrazone (nome comercial: Cardioxane) e a Mesna V e um de amplo espectro V a Amifostina (nome comercial: Ethiol). O citoprotetor Mesna utilizado na profilaxia da cistite hemorrgica induzida pela Ifosfamida e pela Ciclofosfamida. A Mesna se liga Acrolena, um derivado txico da Ifos e da CTX, protegendo as vias urinrias. Para que seus efeitos citoprotetores sejam mantidos, deve ser administrada em trs tempos, a saber: 15 a 30 minutos antes da infuso, chamada de zero hora; 4 horas e 8 horas aps o uso das drogas alquilantes referidas. A Amifostina utilizada para reduzir a toxicidade acumulativa associada administrao da Cisplatina e, portanto, deve ser administrada 30 minutos antes da Cisplatina (CDDP). A Dexrazone utilizada para reduzir a incidncia e a severidade da cardiopatia associada administrao da Doxorrubicina, e deve ser administrada 30 minutos antes desta. as clulas sanguneas so formadas na medula ssea e tm como precursoras as chamadas stem cells (clulas-tronco da medula ssea ou clulas totipotentes). Quase todos os agentes quimioterpicos so txicos medula ssea em graus variados e, por isso, so chamadas de drogas mielossupressoras ou mielotxicas. A mielodepresso considerada o efeito colateral mais comum, mais importante e de

maior potencial de letalidade. fator dose limitante e responsvel pelo intervalo obrigatrio entre as aplicaes de quimioterapia preconizadas nos protocolos. A susceptibilidade do tecido sanguneo aos quimioterpicos justificada pela sua rpida diviso celular. Assim, a medula ssea torna-se incapaz de renovar as clulas sanguneas, tendo como consequncia a leucopenia, anemia e trombocitopenia Essa monitorizao se d atravs da observao do Nadir, que constitui o tempo transcorrido entre a aplicao da droga e o aparecimento do menor valor de contagem hematolgica. Segue-se a esse perodo a recuperao da medula, at atingir os valores prximos do normal. O grau de mielodepresso tambm varivel, como j citado, e pode ser classificado em nveis de toxicidade. importante salientar que existem variaes individuais que devem ser consideradas pouca idade, desnutrio, comprometimento da funo heptica ou renal, entre outros , pois alteram o Nadir para mais ou para menos. Esta alterao ocorre tambm com os diferentes protocolos, ou seja, um pode ser mais txico para a medula ssea do que o outro. No geral, a maioria dos antineoplsicos apresenta um Nadir que varia de 7 a 14 dias. Algumas drogas so mais leucopnicas do que trombocitopnicas e vice-versa. A primeira alterao que percebida no sangue a leucopenia, pois a vida mdia dos granulcitos de 6 a 8 horas. J as plaquetas apresentam vida mdia de 7 a 10 dias, constituindo a segunda queda hematolgica perceptvel. Alm dessas, existem as alteraes nas clulas precursoras dos eritrcitos, as quais sero percebidas somente quando o tratamento for mais prolongado ou severo, pois os glbulos vermelhos tm vida mdia de 120 dias. o diagnstico de enfermagem e a elaborao das prescries com os cuidados a serem prestados pela equipe de Enfermagem uma atribuio privativa do enfermeiro, conforme Resoluo COFEN 358/2009.

LEUCOPENIA
a forma mais sria de mielossupresso, uma vez que a linfopenia e a granulocitopenia (em especial a neutropenia4) levam a uma supresso das imunidades celular e humoral, com consequente aumento da susceptibilidade aos quadros infecciosos graves. Os agentes antineoplsicos so particularmente txicos a esta linhagem de glbulos brancos, havendo, portanto, necessidade de completa ou quase completa recuperao medular antes de novas aplicaes. No geral, pacientes com leuccitos > 4.000/mm3 ou com granulcitos > 1.500/mm3 podem receber nova dose de quimioterpico; no entanto, com contagens abaixo desses nveis, necessria uma reduo da dose ou seu adiamento. para avaliao de toxicidade medular, os valores de neutrfilos so mais representativos, uma vez que os granulcitos ou neutrfilos representam a soma

entre os bastonetes e segmentados, e seus valores podem estar rebaixados em pacientes com contagem de leuccitos normal. Ao avaliar o leucograma, recebemos a contagem total de leuccitos, em nmero absoluto e a contagem diferencial em %. Portanto, necessrio fazer uma pequena regra de trs para obtermos o nmero absoluto de neutrfilos (segmentados + bastes). Por exemplo, se em 3000 leuccitos/mm3, encontrarmos 15% de neutrfilos, estamos frente a uma neutropenia clinicamente significativa, pois o nmero absoluto total de neutrfilos de 450/mm3. a neutropenia o principal fator de risco isolado para quadros infecciosos, ou seja, as infeces so mais frequentes e severas em pacientes neutropnicos. Outros patgenos relacionados aos quadros de infeco, porm menos frequentes, so as microbactrias, os vrus, os protozorios e outros parasitas. Portanto, fundamental que a enfermagem saiba prevenir e detectar precocemente as infeces e atuar no seu controle o mais rpido possvel, uma vez que quadros de infeco grave em pacientes neutropnicos podem evoluir para septicemia, choque sptico e morte em at 24h.

Diagnstico de Enfermagem: Risco de infeco (NANDA, 2010), relacionado leucopenia.

Relacionamos, a seguir, uma lista de intervenes de enfermagem para esse diagnstico. Avaliar sinais de infeco. Avaliar sinais vitais e iniciar curva trmica. Avaliar hemograma. Na presena de alteraes indicativas de infeco, colher amostras de sangue e urina para cultura. Evitar procedimentos invasivos, mas, se necessrio for, atentar para tcnica assptica. Trocar curativos, solues endovenosas e os equipos de acordo com a frequncia e a tcnica estabelecida pela instituio. Utilizar tcnica meticulosa de lavagem das mos antes dos cuidados. Orientar quanto importncia de se manter uma rotina de higiene corporal. Introduzir uso de cremes hidratantes quando a pele apresentar-se ressecada. Orientar quanto necessidade de manter-se afastado de aglomeraes, locais fechados e pessoas portadoras de doenas infectocontagiosas. Esclarecer ao paciente para evitar banhos em rios, mar e piscinas pblicas. Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada.

 Encorajar o paciente a tossir e respirar profundamente e com regularidade, encaminhar ao fisioterapeuta, se necessrio.

Diagnstico de Enfermagem: Hipertermia (NANDA, 2010), relacionada leucopenia.

As intervenes de enfermagem so as seguintes: Colher amostras de sangue e urina para cultura. Iniciar/manter curva trmica. Avaliar sinais vitais. Avaliar hemograma. Iniciar antibioticoterapia e tratamento antipirtico prescritos. Se persistir temperatura, aplicar compressas frias ou encaminhar o paciente ao banho frio.

TROMBOCITOPENIA
comumente provocada pelos efeitos mielossupressores de alguns antineoplsicos. Entretanto, algumas doenas de base ou tratamentos anteriores tambm podem iniciar ou agravar a reduo do nmero de plaquetas. A principal e mais grave consequncia dessa reduo o

sangramento. Assim, valores plaquetrios abaixo de 50.000/mm3traduzem um risco moderado e, quando esse valor cai para 10.000/mm3, temos um risco acentuado de sangramentos. Podem, ento, ocorrer hemorragias cerebral, gastrointestinal e/ou do trato respiratrio, com consequncias fatais, se no houver interveno adequada. Uma contagem plaquetria superior a 100.000/mm permite a administrao de 100% da dose seguinte de quimioterapia prevista; j nveis inferiores necessitam de ajuste de dose, adiamento e/ou transfuso de plaquetas.

Diagnstico de Enfermagem: Risco de leso (NANDA, 2010), relacionada trombocitopenia.

Listamos os cuidados a seguir. Avaliar o paciente em busca de sinais e sintomas de sangramentos leves e graves. Proceder prescrita; Monitorizar hemograma. Evitar procedimentos invasivos. Proporcionar um ambiente seguro. a transfuso de Concentrado de Plaquetas, quando

 Orientar quanto aos sinais e sintomas de sangramento e quanto necessidade de report-los equipe de sade. Orientar quanto ao perigo de utilizar objetos cortantes. Orientar quanto higiene oral. Mostrar a importncia de um hbito intestinal regular. Orientar a pacientes do sexo feminino que a menstruao poder vir mais profusa durante o perodo de plaquetopenia. Orientar quanto ao risco do uso de aspirinas. Pacientes em uso de corticosteroide oral devem ser orientados para ingeri-lo com leite ou anticido. anemia quando o nvel de hemoglobina inferior a 13g/dl nos homens e 12g/dl nas mulheres. So mltiplas causas que, no paciente com cncer, incluem perda sangunea (sangramento tumoral /cirurgia), deficincias nutricionais (ferro, cido flico e vitamina B12), infiltrao tumoral em medula ssea, mielossupresso cumulativa associada a tratamentos anteriores, doena metasttica, algumas neoplasias, diminuio da produo de eritropoetina, radioterapia em reas prximas medula ssea, infeco por parvovrus B195 e o tratamento quimioterpico. Contudo, drogas citostticas em doses convencionais raramente causam anemia severa a ponto de exigir transfuso sangunea, pois, como j foi falado, os eritrcitos apresentam vida til de 120 dias, em mdia.

Diagnsticos de Enfermagem:
Percepo sensorial perturbada (auditiva/ cinestsica) (NANDA,

2010), relacionada anemia; Fadiga (NANDA, 2010), relacionada anemia; Intolerncia atividade (NANDA, 2010), relacionada anemia cuidados de enfermagem: Avaliar o paciente em busca de sinais e sintomas de anemia. Avaliar hemograma. Proceder transfuso de Concentrado de Hemcias e/ou administrar Eritropoetina recombinante, quando prescritos. Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada. Administrar suplementos frricos quando prescritos. Incentivar perodos mais prolongados e frequentes de sono e repouso. Proporcionar um ambiente seguro e providenciar cobertas e roupas adicionais. Administrar oxignio, se necessrio.

as nuseas e os vmitos como: agudos: ocorrem tardios: persistem uma ou a duas horas aps 24 a aplicao aps da a quimioterapia e so sensveis ao tratamento com antiemticos, desenvolvem-se horas administrao do quimioterpico e so menos frequentes nos pacientes que conseguem controle na fase aguda, antecipatrios: ocorrem antes da aplicao do quimioterpico e resultam aparentemente de mecanismos de condicionamento inconsciente. teraputica antiemtica objetiva impedir os episdios de nuseas e vmitos. Assim, percebe-se, com frequncia, o seu sucesso sobre os fenmenos agudos. sua incidncia est intrinsecamente relacionada com o potencial emtico de cada droga. Outros fatores, tais como: dose, via e velocidade de aplicao, as caractersticas individuais do paciente, assim como a combinao de drogas, influenciam na incidncia desses efeitos colaterais. O mecanismo da nusea e do vmito ainda no bem conhecido. A nusea intermediada pelo sistema nervoso autnomo, j o vmito ocorre pela estimulao de um reflexo complexo, coordenado pelo centro do vmito, uma estrutura localizada na medula oblongata1, prxima aos centros reflexos que controlam as funes cardiovascular e respiratria. Esse compartilhamento das vias eferentes responsvel pelos sinais e sintomas de taquicardia, sudorese, fraqueza e tontura que acompanham a nusea; a bradicardia e a diminuio da presso arterial durante o vmito e o aumento da frequncia e profundidade da respirao logo aps. O centro do vmito pode ser estimulado pelas seguintes reas: Zona quimiorreceptora do gatilho: localizado no quarto ventrculo, essa estrutura contm receptores para histamina, dopamina, acetilcolina e opiceos. Os quimioterpicos (presentes na circulao sistmica e liqurica) ativam esta zona, que estimula o centro do vmito atravs de mediadores como a serotonina e a dopamina. Mucosa visceral: clulas da mucosa do estmago e do intestino delgado (enterocromafins), danificadas pela atuao do antineoplsico, liberam serotonina, prostaglandina e outros neurotransmissores. A serotonina, por sua vez, ativa seus receptores ao nvel das fibras vagais

aferentes, que estimulam o centro do vmito e a zona quimiorreceptora do gatilho. Crtex cerebral: sons, sinais e odores condicionados quimioterapia, assim como ansiedade, dor, aumento da presso intracraniana, odores e sabores desagradveis, estimulam o crtex cerebral atravs das vias hipotalmicas e do sistema lmbico. o sistema responsvel pelo fenmeno da nusea e do vmito antecipatrio. Via vestibular: vias aferentes vestibulocerebelares originrias no labirinto do ouvido interno, em resposta movimentao corporal rpida. rgos: impulsos viscerais vagais e simpticos provenientes do corao, pulmes, tero, rins e trato gastrointestinal em resposta a fenmenos de inflamao, obstruo, distenso, irritao e isquemia. A escolha do antiemtico, a dose, o modo e a frequncia de administrao devem considerar a potencialidade emtica do quimioterpico, a dose administrada e as caractersticas individuais de cada cliente. Esses medicamentos podem ser administrados na pr-infuso do antineoplsico, imediatamente antes e/ou repetidos em intervalos programados ou somente quando necessrio. Os antiemticos podem ser classificados em trs grandes grupos.

No primeiro grupo, temos os antagonistas da serotonina.

Antagonistas competitivos e altamente potentes e seletivos do receptor da serotonina (5-HT3). Esses medicamentos antagonistas bloqueiam de modo seletivo a ativao dos receptores 5-HT3 pr-sinpticos nos neurnios perifricos envolvidos nesse reflexo (trato gastrointestinal) e no SNC (zona quimiorreceptora), interrompendo, dessa forma, o processo de estimulao do vmito. Sua atuao potencializada quando associadas Dexametasona. Exemplos de antagonistas da serotonina: Ondasetron, Granisetron, Tropisetron, Dolasetron.

No segundo grupo, esto os antagonistas da dopamina. So os seguintes:

Fenotiaznicos: diminuem a estimulao vagal sobre o centro do vmito e bloqueiam os receptores de dopamina na zona quimiorreceptora do gatilho. Exemplos: Cloridrato de Clorpromazina, Cloridrato de Prometazina. Anlogos das benzamidas: inibem os receptores dopaminrgicos do centro do vmito. Temos a Metoclopramida, que age no nvel central, bloqueando a zona quimiorreceptora do gatilho, e noperifrico, estimulando a mobilidade do trato gastrointestinal. Butirofenonas: neurolpticos, inibidores potentes da dopamina e agem sobre o centro do vmito e na zona quimiorreceptora do gatilho. Exemplos de butirofenonas: Haloperidol, Droperidol.

E o terceiro grupo refere-se s drogas miscelnea:

Benzodiazepnicos: diminuem a ansiedade, aumentam a sedao e provocam amnsia temporria. Exemplos de benzodiazepinicos: Lorazepan, Diazepan. Glicocorticosteroides: utilizados em altas doses associados a outros medicamentos antiemticos, ou como agente nico, quando se trata de quimioterpico de baixo poder emetognico. Interferem na sntese e na atuao da Prostaglandina, uma das substncias que estimula o centro do vmito. Exemplos: Dexametasona, Metilprednisolona. Anti-histamnicos: so representados pelo Dimenidrato, que diminui a estimulao vestibular e a Difenidramina, indicada na preveno e controle das reaes distnicas agudas relacionadas aos antagonistas da Dopamina. Antagonistas do receptor NK-1 (ou antagonistas do receptor da substncia P): o receptor da Neuroconina-1 (NK-1) um dos componentes do reflexo do vmito, pois controla a ao emetognica da substncia P, presente nos aferentes vagais que inervam a rea pstrema e o ncleo do trato solitrio do crebro. Os antagonistas dessas substncias agem seletivamente sobre os receptores NK-1. So utilizados associados a um corticosteroide e a um antagonista do receptor 5-HT3. Exemplo: Aprepitante2. consiste na resposta inflamatria das membranas mucosas ao dessas drogas antineoplsicas. Quando acomete cavidade oral, chamada de estomatite, em esfago chama-se esofagite e em regio do reto denomina-se proctite. A estomatite caracterizada por hiperemia, edema, ulcerao, dor, sialorreia, queimao e, algumas vezes, hemorragia e infeco secundria. Pouco pode ser feito para prevenir esse efeito colateral, que, muitas vezes, responsvel pela interrupo do tratamento quimioterpico para permitir a recuperao da mucosa. As medidas que devem ser adotadas tm por objetivo prevenir complicaes maiores e aliviar a dor e o desconforto. Afirma-se que os quimioterpicos apresentem um efeito estomatotxico direto e indireto: Direto: quando o epitlio de revestimento das mucosas oral e gastrointestinal formado por clulas de rpida diviso celular, o que torna essas membranas altamente sensveis ao dos quimioterpicos; Indireto: a intensidade da mucosite est diretamente relacionada queda dos granulcitos ocorrida durante o perodo de Nadir3 dos antineoplsicos, o que associa a estomatite a uma resposta imunolgica suprimida. O problema pode agravar-se se

houver necessidade antibioticoterapia, devido alterao da flora bacteriana normal promovida pelos antibiticos. Modificadores da resposta biolgica (por exemplo, as interleucinas) tambm esto relacionados ocorrncia de mucosite. Essas drogas exercem uma ao citotxica direta sobre as clulas da mucosa oral e um efeito indireto, pela ao dos altos nveis de linfocinas, que induzem uma resposta inflamatria exacerbada. A mucosite pode ser classificada em leve, moderada ou severa, de acordo com critrios objetivos de alteraes que envolvem os lbios, a lngua, a mucosa oral, a saliva, a deglutio e os dentes, em graus que variam de 1 a 4. A gravidade da mucosite definida pela somatria desses valores. manuteno da integridade da mucosa, preveno de infeco secundria, alvio da dor e manuteno de uma ingesta hdricocalrica adequada. Para tanto, fundamental a observao diria da cavidade oral dos pacientes, antes, durante e aps o tratamento quimioterpico, especialmente em protocolos sabidamente mais agressivos mucosa do trato gastrointestinal. A mucosa oral normal apresenta-se mida, rosada, limpa e intacta.

ANOREXIA
Inmeros fatores podem levar o paciente com cncer anorexia (perda do apetite), entre eles, o uso de drogas antineoplsicas (nuseas, mucosite/dor, perda do paladar). A enfermagem deve estar atenta a este risco, identificando os pacientes susceptveis, avaliando-os do ponto de vista nutricional e instituindo as intervenes adequadas para o caso. O tratamento da anorexia objetiva, fundamentalmente, oferecer medidas de suporte nutricional visando manter o paciente hgido4. Pacientes que recebem quimioterapia tambm podem apresentar diarreia.

DIARREIA
A diarreia, quando no tratada ou de difcil controle, pode colocar o paciente sob risco de depleo fluida, desequilbrio eletroltico, escoriao de pele e mucosa e at de morte, alm de ocasionar estresse fsico e emocional. A diarreia do paciente com cncer pode estar relacionada a vrias causas, entre elas: ansiedade, alteraes alimentares, medicaes, infeces, radioterapia em regio plvica ou abdominal, tumores do aparelho digestivo, subocluso intestinal e agentes antineoplsicos.

o trato gastrointestinal formado por clulas que apresentam intensa atividade mittica, o que as torna mais susceptveis aos efeitos deletrios dos

quimioterpicos. Ocorre uma descamao das clulas da mucosa, sem reposio adequada, levando irritao, inflamao e alteraes funcionais que levam diarreia. Ou seja, o que ocorre basicamente uma desproporo entre os processos de absoro e secreo no intestino delgado. Por isso, o tratamento deve ser institudo imediatamente, evitando-se, assim, complicaes como desidratao, desequilbrio hidroeletroltico, fraqueza, diminuio da ingesto e absoro calrica e perda de peso. Consiste fundamentalmente em dieta adequada, hidratao rigorosa e cuidados com a regio perineal e perianal. A prescrio de antidiarreicos pelo mdico deve ser cautelosa e contraindicada em diarreias infecciosas. Algumas vezes, torna-se necessria a associao de antibiticos para tratar diarreias infecciosas. Outras drogas so teis no controle da diarreia, tais como os anticolinrgicos, que reduzem a secreo gstrica e diminuem o peristaltismo intestinal; os opioides, que tm efeito semelhante; e o octreotida, um anlogo da somatostatina que inibe a liberao dos hormnios intestinais, provoca uma diminuio do peristaltismo intestinal, aumenta o transporte de gua e eletrlitos atravs da mucosa e reduz o fluxo sanguneo intestinal. Por vezes, faz-se necessria a interrupo temporria do tratamento quimioterpico para que a mucosa consiga a completa regenerao.

CONSTIPAO
A constipao outro efeito colateral dos antineoplsicos a ser considerado; frequentemente acompanhada de anorexia, desconforto, dor e distenso abdominal. A constipao prolongada pode ocasionar nuseas, vmitos e desequilbrio eletroltico. Devido mielodepresso, comum nesses pacientes, de fundamental importncia a preveno da constipao, uma vez que a predisposio a infeces e sangramentos contraindica a utilizao de supositrios e enemas. As medidas preventivas consistem em dieta rica em fibras, ingesta hdrica rigorosa e incentivo ao exerccio fsico e deambulao. Para alguns casos de constipao, indicado o uso de drogas com efeitos laxativos, sejam eles expansores de massa ou estimuladores do peristaltismo.

DIAGNSTICO
Fadiga, Intolerncia atividade, relacionadas anorexia e diarreia.

INTERVENO
Incentivar perodos mais prolongados e frequentes de sono e repouso. Atentar para os nveis de eletrlitos. Encaminhar ao Servio de

Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada. Iniciar balano hdrico. Atentar para os nveis de Risco de desequilbrio do volume de lquidos, relacionado diarreia e vmitos. eletrlitos. Incentivar ingesta hdrica. Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada. Pesar o paciente diariamente. Orientar quanto importncia de uma boa higiene oral. Incentivar bochechos e gargarejos com solues prescritas e/ou preconizadas pela instituio. Encaminhar o paciente para o servio odontolgico. Integridade tissular prejudicada, Risco de infeco, relacionados ao dano s mucosas. Avaliar diariamente a mucosa oral e as regies perianal e perineal. Orientar quanto importncia de uma boa higiene perianal e perineal. Avaliar sinais vitais e iniciar curva trmica. Colher amostras de fezes e sangue, se surgirem sinais de infeco. Aplicar gelo em mucosa oral, em caso de sangramento. Dficit no autocuidado para higiene oral, Dor aguda, relacionados mucosite. Orientar quanto importncia de uma boa higiene oral. Administrar solues anestsicas conforme prescrio.

 Orientar o paciente a realizar as refeies aps a aplicao da substncia anestsica em mucosa oral e orofaringe. Manter lbios lubrificados. Fornecer gelo ou orientar o paciente para levar picols ou sorvetes para serem ingeridos durante o tratamento quimioterpico (crioterapia). Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada. Administrar medicao antiemtica de acordo com o protocolo adotado. Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para Nusea, relacionada toxicidade gastrointestinal. estruturao de uma dieta adequada. Proporcionar um ambiente tranquilo e livre de rudos e odores. Em caso de mese, registrar quantidade e caractersticas das eliminaes gstricas. Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionada mucosite, nuseas, anorexia e constipao. Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada. Observar e registrar aceitao da dieta. Administrar antiemtico, conforme prescrio. Orientar o paciente a realizar as refeies aps a aplicao de substncias anestsicas em

mucosa oral e orofaringe. Risco de constipao, relacionada ao uso de alguns quimioterpicos. Incentivar ingesta hdrica. Estimular deambulao e exerccios fsicos se tolerados. Administrar laxativos, conforme prescrio. Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada. Diarreia, relacionada a uso de alguns quimioterpicos. Observar, avaliar e registrar as caractersticas, quantidade e frequncia das eliminaes intestinais. Encaminhar ao Servio de Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada. Iniciar balano hdrico. Incentivar ingesta hdrica. Atentar para os nveis de eletrlitos. os antineoplsicos atuam no organismo de forma sistmica. Assim, ao agir em todas as clulas (neoplsicas ou no), em especial as de diviso rpida, os antineoplsicos produzem efeitos deletrios comprometedores, que exigem assistncia de enfermagem adequada. A cardiotoxicidade, ou toxicidade cardaca, pode ser aguda ou crnica. em Aguda: ocorre durante as primeiras horas aps a aplicao bolus das drogas cardiotxicas. sinusal, As manifestaes ventricular (taquicardia contrao

apresentadas

prematura e alteraes na onda T e ST) so transitrias, e no contraindicam aplicaes posteriores da mesma droga. Crnica: pode manifestar-se durante o tratamento ou aps

semanas, meses ou anos depois do trmino do tratamento. Tambm chamada de sndrome de cardiomiopatia cumulativa, caracterizada por insuficincia cardaca congestiva e falncia cardaca. Tem uma evoluo frequentemente progressiva e irreversvel, sendo imprescindvel, portanto, a preveno e deteco precoce da cardiotoxicidade, uma vez que o tratamento das manifestaes tardias no traduz bons resultados. As drogas cardiotxicas agem diretamente sobre as clulas das fibras cardacas (micitos), ligando-se s molculas de ferro ou cobre na presena de oxignio. Esse complexo inibe a peroxidao lipdica, permitindo a formao de radicais de oxignio que danificam o micito, ocasionando fragmentao e

desintegrao das miofibrilas, edema das mitocndrias e presena de corpsculosde incluso intracelular. Essa fibra cardaca lesada perde sua contratilidade normal, ocasionando cardiomegalia e consequente aumento de demanda de oxignio. O tratamento sintomtico feito com uso de digitlicos e diurticos. A aplicao de quimioterpicos cardiotxicos geralmente interrompida, uma vez que seu efeito cumulativo.

DIAGNSTICO

INTERVENO
Observar sinais e sintomas de alteraes cardacas durante e aps a aplicao do quimioterpico. Administrar medicamentos

Dbito cardaco diminudo.

conforme prescrio. Controlar sinais vitais. Controlar peso. Monitorizar balano hdrico. Manter o paciente em posio Fowler. Administrar oxignio.

Padro respiratrio ineficaz.

Providenciar perodos de repouso frequentes.

Risco de desequilbrio do volume de lquidos.

Controlar peso. Monitorizar balano hdrico. Orientar sobre a necessidade de perodos maiores de repouso. Administrar oxignio. Manter o paciente em posio

Intolerncia atividade.

Perfuso tissular perifrica ineficaz.

Fowler. Observar colorao e temperatura das extremidades. Aquecer extremidades.

O fgado o rgo responsvel pelo metabolismo de muitas drogas, inclusive dos quimioterpicos. Assim sendo, algumas drogas provocam reaes

hepatotxicas, que tm incio com danos s clulas do parnquima, causando uma elevao transitria das enzimas hepticas (TGO, TGP, DHL e fosfatase alcalina). O irreversvel. Essas alteraes podem evoluir para uma hepatomegalia, seguida de ictercia e dor abdominal, provocada pela obstruo do fluxo sanguneo do fgado. Essa obstruo leva a
1

quadro

pode

ser

reversvel

como

interrupo

temporria

do

tratamento, mas tambm pode evoluir para necrose ou fibrose heptica de carter

alteraes

no

metabolismo

das

gorduras,

necrose

hepatocelular, colestase , hepatite e doena veno-oclusiva (DVOH). Os sinais e sintomas que acompanham a hepatotoxicidade so: ictercia, fezes de colorao clara, anorexia, nusea, prurido e descamao da pele, urina de colorao escura, dor abdominal, hepatomegalia, ascite, alteraes mentais, tremores nas mos, alteraes laboratoriais, elevao das enzimas hepticas, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, elevao do tempo de protombina, reduo do fibrinognio. O tratamento sintomtico e consiste na administrao de antiemticos, antiespasmdicos, suporte nutricional e cuidados com a pele. importante o acompanhamento dos exames laboratoriais, em especial das enzimas hepticas, pois a interrupo do quimioterpico, algumas vezes, necessria para reverter o processo de disfuno heptica. Nos casos de doena veno-oclusiva heptica (DVOH) o tratamento exige, alm de todos os cuidados citados acima, reposio de albumina, restrio hdrica, diurticos e administrao de dopamina (dose renal).

DIAGNSTICO

INTERVENO
Observar sinais e sintomas de hepatotoxicidade. Avaliar nvel de conscincia.

Confuso escrias sanguneas.

aguda,

Acompanhar funo heptica.

os

exames

de

relacionada elevao das

Instituir medidas de segurana. Instituir alimentao parenteral se o paciente apresentar impossibilidade de alimentar-se.

Integridade irritao escrias. Nuseas.

da tecidual

pele pelas

prejudicada, relacionada

Aplicar cremes lubrificantes. Registrar qualquer alterao da pele.

Instituir alimentao parenteral

se

paciente

apresentar antiemtico

impossibilidade de alimentar-se. Administrar prescrito. Em caso de mese, registrar quantidade e caractersticas das eliminaes gstricas. Pesar o paciente diariamente. Avaliar abdominal. Avaliar presena de edemas. Avaliar sinais vitais. Dor aguda, relacionada hepatomegalia. Registrar dbito urinrio. Restringir ingesta hdrica em caso de doena veno-oclusiva medicamentos heptica (DVOH). Administrar de DVOH. prescritos indicados para quadros circunferncia

NEUROTOXICIDADE
Os antineoplsicos podem ser txicos ao sistema nervoso central (SNC), como um todo, ou causar neurotoxicidade mais limitada, afetando apenas o sistema nervoso central ou apenas o perifrico. Os sintomas podem ser leves e transitrios ou severos, com alteraes significativas e risco de mortalidade. Esses sintomas esto divididos em dois grupos. O primeiro diz respeito s anormalidades centrais: encefalopatia (confuso, depresso, sonolncia, insnia, agitao, tonturas e cefaleia), sndrome cerebelar (dismetria, fala pastosa, ataxia, nistagmo, vertigem, nuseas e vmitos) e convulses. O segundo grupo refere-se s anormalidades perifricas: neuropatia perifrica (parestesias, formigamento e dormncia em extremidades, diminuio dos reflexos tendinosos profundos, dor na mandbula, dor na garganta, mialgias, fraqueza muscular e impotncia), neuropatia craniana (ototoxicidade2, perda do paladar e neurorretinite3 ptica), neuropatia autonmica (constipao intestinal, alteraes urinrias, quadriparesias4 e paraparesias5), aracnoidite e irritao menngea (nuseas, vmitos, rigidez de nuca, cefaleia, febre, tontura, paralisias e encefalopatia). O tratamento das alteraes neurolgicas sintomtico e inclui antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes e opioides. fundamental, no entanto, a desc

DIAGNSTICO

INTERVENO
Avaliar sinais e sintomas de neurotoxicidade. Controlar nveis sricos de magnsio. Administrar magnsio conforme prescrio. Instituir medidas de segurana. Manter cabeceira elevada.

Confuso aguda, devido a anormalidades centrais.

Hipertermia, devido irritao menngea.

Incentivar o repouso. Verificar sinais vitais. Administrar antipirtico prescrito. Encaminhar ao Servio de

Risco de constipao, relacionado s anormalidades perifricas e ao uso de opioides, anticonvulsivantes e antidepressivos.

Nutrio e Diettica para estruturao de uma dieta adequada. Incentivar ingesta hdrica. Estimular deambulao, se possvel. Administrar laxativos conforme prescrio. Encaminhar ao servio de

Deambulao prejudicada, Risco de leso, Risco de disfuno neurovascular perifrica, relacionados neuropatia perifrica.

fisioterapia. Observar a integridade dos membros superiores e inferiores. Orientar a respeito dos cuidados de proteo com os membros que apresentam neuropatia perifrica. Promover ambiente tranquilo.

Dor aguda.

Administrar medicamento prescrito.

Eliminao urinria prejudicada.

Avaliar e registrar dbito urinrio.

 Realizar cateterismo vesical de alvio. Realizar cateterismo vesical de demora. Administrar antiemtico conforme prescrio. Proporcionar um ambiente Nusea. tranquilo e livre de rudos e odores. Em caso de mese, registrar quantidade e caractersticas das eliminaes gstricas. Promover ambiente tranquilo. Padro de sono perturbado. Administrar medicao prescrita. Auxiliar o paciente nas Dficit no autocuidado para alimentao, banho, higiene, vestir-se, arrumarse, relacionado s anormalidades centrais e perifricas. atividades de alimentao e higiene. Se possvel, solicitar a presena permanente de um acompanhante. Avaliar diariamente a capacidade do paciente de realizar tais tarefas. ontinuidade do agente causador da toxicidade. O tratamento quimioterpico provoca tambm toxicidade dermatolgica, podendo evidenciar-se imediatamente, durante a infuso ou aparecer tardiamente, entre 6 a 12 horas aps a administrao da droga. Existem duas toxicidades dermatolgicas, a local e a sistmica. A toxicidade dermatolgica local aquela em que os efeitos txicos locais variam desde um desconforto passageiro na rea de aplicao da droga at quadros de necrose tissular severa. Nos casos de extravasamento da droga, a morbidade dependente do tipo de droga, da quantidade extravasada e sua concentrao, da localizao do extravasamento, das condies do paciente e do intervalo entre o acidente e o seu reconhecimento e tratamento. Quando extravasadas as drogas vesicantes provocam irritao severa com formao de vesculas e destruio tecidual, e as drogas irritantes provocam dor e

queimao, podendo ocasionar, alm da dor, reao inflamatria no local de puno e ao longo da veia utilizada para aplicao.

Toxicidade dermatolgica sistmica

J alteraes a toxicidade como dermatolgica nas unhas, sistmica apresenta urticria, de recidiva reao as seguintes pscaractersticas: alteraes eritema, hiperpigmentao, cutnea

fotossensibilidade,

radioterapia e alopecia. Risco de leso ou Integridade da pele prejudicada, relacionados sua exposio ao quimioterpico ou de extravasamento, a interveno de enfermagem tem de atender os seguintes itens: No se deve administrar a droga vesicante em infuso contnua prolongada em veia perifrica. Evitar uso de veias puncionadas h mais de 24 horas. Escolher a veia e local de puno que ofeream a melhor proteo. Aplicar calor nos membros superiores. Para fixar o dispositivo intravenoso (jelco ou scalp) utilize micropore fino ou filme transparente. Administrar soluo fisiolgica 0,9% antes da quimioterapia e observar a rea de puno. O quimioterpico, principalmente os vesicantes, sempre que possvel deve ter sua infuso feita em push, mas sempre concomitantemente infuso do soro de manuteno. Testar o retorno venoso a cada 2ml de droga administrados. Aps a aplicao da droga, lavar o acesso venoso. Indicar precocemente o uso de cateteres centrais em pacientes sob maior risco. Em situaes em que o diagnstico de enfermagem (NANDA, 2010) Integridade da pele prejudicada, devido ao extravasamento, for identificado devese: Parar imediatamente a infuso mantendo a agulha no local. Conectar uma seringa ao dispositivo venoso e aspirar a medicao residual. Aplicar o antdoto prescrito ou definido em protocolo da instituio. Remover a agulha e elevar o membro. Aplicar gelo local durante 15 a 20 minutos, quatro vezes ao dia, nas primeiras 24 a 48 horas. Aplicar compressa morna durante 15 a 20 minutos, quando a droga extravasada foi Vincristina, Vimblastina ou Etoposide.

Outro diagnstico de enfermagem (NANDA, 2010) possvel o Distrbio na imagem corporal, relacionado alopecia e hiperpigmentao, deve-se tomar as seguintes atitudes: Orientar sobre a utilizao de perucas, bons, chapus ou lenos. Evitar exposio da pele luz solar. Orientar quanto a utilizao de cremes hidratantes.

Toxicidade pulmonar: Os sinais e sintomas mais comuns incluem tosse

produtiva, dispneia, taquipneia, ortopneia, expanso torcica incompleta ou assimtrica, estertores, febre, cianose, fadiga, anorexia, confuso mental (hipxia), perda de peso e taquicardia. As alteraes pulmonares podem ser progressivas, irreversveis e fatais, mesmo depois da suspenso da droga e do tratamento com corticosteroides. Padro respiratrio ineficaz, Confuso aguda ou Fadiga, devemos: Avaliar sinais e sintomas de toxicidade pulmonar. Manter o paciente em Fowler. Administrar oxignio em baixas concentraes. Administrar medicamento prescrito. Encaminhar ao servio de fisioterapia. Se surgirem sinais que indiquem o diagnstico de enfermagem (NANDA, 2010) intitulado Hipertermia, deve-se: Incentivar ingesta hdrica. Desestimular a permanncia no leito. Administrar antipirtico prescrito. Avaliar quantidade e aspecto de secrees traqueobrnquicas. J em situaes de Perfuso tissular ineficaz (NANDA, 2010), necessrio: Pesar o paciente diariamente. Observar colorao e temperatura das extremidades. Manter extremidades aquecidas e protegidas.

TOXICIDADE VESICAL E RENAL

Muitos quimioterpicos so excretados e eliminados pelos rins, outros so apenas excretados atravs dos rins como metablitos ou droga ativa. Esses quimioterpicos podem lesar diretamente as clulas renais ou provocar uma nefropatia obstrutiva como resultado da precipitao de substncias. Os sinais e sintomas comumente encontrados nas toxicidades bilateral, aumento da presso arterial e frequncia renais so: alteraes no volume urinrio, disria, hematria, edema perifrico respiratria, estase de jugular, aumento de peso, nuseas e vmitos, anorexia, dor lombar e ou nos flancos, alteraes laboratoriais

(aumento dos nveis sricos de ureia, creatinina, cido rico, potssio e diminuio do clearence de creatinina). J os sintomas mais comuns de toxicidade vesical incluem disria, hematria, aumento da frequncia urinria, urgncia urinria, dor lombar e ou sacral e ou suprapbica e alteraes laboratoriais (hematria e eventualmente proteinria, no exame de urina e, anemia no hemograma). O tratamento e preveno de agravos incluem: suspenso temporria da droga, hiper-hidratao (exceto nos casos de anria, onde so administrados diurticos), monitorizao hdrica (balano hdrico) e de eletrlitos (bioqumica, em especial ureia e creatinina), dilise nos casos mais graves, manuteno de um pH urinrio igual ou superior a 7, analgsicos e antiespasmdicos em caso de dores, reposio sangunea e irrigao vesical nos casos graves de hemorragia, administrao de mercaptoetano sulfonato sdio (Mesna) para proteo vesical. Diagnsticos de enfermagem (NANDA, 2010): Eliminao urinria prejudicada, ou Risco de desequilbrio do volume de lquidos, ou Incontinncia urinria, ou Reteno urinria, necessrio: Instalar hiper-hidratao venosa antes da aplicao do quimioterpico e prolong-la por 24 a 48 horas conforme prescrio ou protocolo. Alcalinizar a urina. Verificar o pH urinrio pelo menos a cada 6 horas. Administrar medicamento vesicoprotetor durante a aplicao do quimioterpico e trs aplicaes posteriores a cada quatro horas. Administrar manitol conforme prescrio. Incentivar a hiper-hidratao oral. Atentar para sinais e sintomas de sobrecarga cardiopulmonar. Aplicar o quimioterpico somente quando o dbito urinrio for igual ou superior a 150 ml/h. Iniciar balano hdrico rigoroso. Pesar diariamente o paciente. Avaliar aspecto da urina. Orientar o paciente a urinar frequentemente. Acompanhar a densidade urinria, as dosagens de eletrlitos, ureia e creatinina sricas, oclearance de creatinina e urina tipo I antes e depois da aplicao do quimioterpico. Com a ocorrncia do diagnstico de enfermagem (NANDA, 2010) Dor aguda, deve-se administrar medicamento prescrito.