A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

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REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

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A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

REFERNCIAS:
BURNS, Yvone R; MACDONALD, Julie. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos, 1999. BRUSCHINI, S. Ortopedia peditrica. So Paulo: Atheneu,1993. FONSECA, Allan H. Feliz et al. Artrogripose mltipla congnita: apresentao de um estudo de caso e reviso bibliogrfica. Belm: UFPA,1996. GABRIEL, Maria R. Serra et al. Fisioterapia em e traumatologia, ortopedia reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. GUIMARES,L; MORAES, R. A Interveno da cinesioterapia motora em crianas portadoras de artrogripose mltipla congnita do tipo Amioplasia em Membros Superiores: Estudo de

Caso. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Fisioterapia) - Universidade da Amaznia,2003. GORDON, B. Avery et al. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recm- nascido. 4 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. HEBERT, Sinsio; XAVIER, Renato. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. So paulo: Artmed, 2000. JONES, K. Lyons. Padres reconhecveis de malformaes congnitas . 5 ed. So Paulo: Manole, 1998. KISNER,C.; COLBY, L.A. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de medicina fsica e reabilitao de KRUSEN. So Paulo: Manole, 1994.V2.

RICHARDS, Stephens. Atualizao em conhecimentos ortopdicos: pediatria. So Paulo: Atheneu, 2002. SALTER, Robert Bruce. Princpios e leses do sistema msculo-esqueltico. Rio de Janeito: MEDSI, 1999. SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em pediatria. 3 ed . So Paulo: Santos, 1995. TACHDJIAN, Mihran O. Ortopedia Peditica: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia peditrica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. WEINSTEINS, STUART L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole, 2000.

Lato& Sensu, Belm, v.5, n.1, p. 6, jun, 2004.

A ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Tarsila Fagury Videira Secco1

RESUMO:
O presente artigo, realizado atravs de reviso bibliogrfica, tem como objetivo fornecer informaes bsicas sobre a atuao da cinesioterapia motora no tratamento da artrogripose do tipo distal, enfatizando os exerccios mais adequados a serem utilizados nas deformidades dos ps e das mos. Dados adicionais sobre os conceitos, etiopatogenia, caractersticas clnicas e mtodos de avaliao da artrogripose distal so apresentados, contribuindo para ressaltar a importncia desse recurso fisioteraputico para restabelecer os movimentos ativos e passivos das extremidades, entre outros comprometimentos do sistema msculo- esqueltico.

PALAVRAS-CHAVE: Artrogripose, Cinesioterapia Motora

Acadmica do 4 Ano de Fisioterapia e Monitora da disciplina de Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana. * Artigo elaborado sob orientao das professoras Maria Tereza Duarte de Souza, da disciplina Citologia & Gentica Humana/ Histologia & Embriologia Humana, Biloga, mestre em educao, e Anglica Homobono Machado, da disciplina Psicomotricidade e Prtica Corporal, fisioterapeuta e mestre em teoria e pesquisa do comporamento. Lato & Sensu, Belm, v. 5, n. 1, p. 136-141, jun, 2004.

Jos Paiva

INTRODUO
A artrogripose uma doena sem causa aparentemente definida e sem protocolo de tratamento perfeitamente estabelecido. As primeiras referncias da artrogripose datam de 1841, em texto de Otto, no qual descreve crianas com aparncia monstruosa, devido a sua deformidade. De acordo com Richards (2002), o termo Artrogripose derivado do grego, Artrogriposes, e literalmente significa articulaes tortas, encurvadas ou em gancho, englobando em um termo inespecfico um grupo amplo e heterogneo de malformao congnita, que tem como caracterstica mltiplas contraturas articulares (BURNS; MACDONALD, 1999; HERBERT; XAVIER, 2000; TACHDJIAN, 2001). Assim, nesta patologia to incapacitante, nota-se o papel importante da cinesioterapia motora, j que esta no atua apenas no campo das deformidades, mas tambm no desenvolvimento global do indivduo, sendo que grande parte do tratamento consiste em alongar os tecidos moles rgidos; em mobilizar as articulaes delicadamente; em incentivar os movimentos ativos de tronco e membros; em ajudar esses pacientes a adquirirem habilidades na realizao de atos funcionais, alm de estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, de forma que as etapas coincidam o

melhor possvel com as etapas cronolgicas de evoluo natural. Desta forma, a criana estar sendo mobilizada e estimulada em sua funo motora.

1-DEFINIO
Segundo Gordon (1999) a Artrogripose uma sndrome incomum do sistema msculoesqueltico, porm facilmente reconhecvel, aparente imediatamente aps o nascimento, por causa da notvel rigidez e grave deformidade em vrias articulaes dos membros, dando criana o aspecto e sensao de boneca de pau (SALTER, 1999). A caracterstica dessa patologia a falta de movimento ativo e passivo nas extremidades afetadas, havendo uma distoro das articulaes, bem como limitao de movimentos secundrios, a fraqueza muscular ou desequilbrio muscular e a disfuno (TECKLIN, 2002). As formas distais de Artrogripose se caracterizam por apresentar comprometimento maior nas extremidades, predominantemente em mos e ps, sendo menor ou inexistente o comprometimento dos demais segmentos corpreos. O tipo I seria o que compromete somente as extremidades distais, no qual o polegar encontra-se fletido e aduzido, os dedos esto fletidos com sobreposio de uns sobre os outros, os ps so tortos ou com deformidades grave,

e os dedos dos ps esto contrados em flexo. O tipo II se subdivide em a, b,c, d, e, baseia-se em outras caractersticas clinicas. Tachdjian (2001) afirma que a artrogripose distal tem carter hereditrio autossmico dominante.

2- ETIOPATOGENIA
Segundo Tecklin (2002) a etiologia de artrogripose no conhecida, mas provavelmente multifatorial. Um fator comum a todas estas condies e que leva a contraturas mltiplas congnitas a falta ou a limitao, chamada tambm de acinesia ou discinesia, respectivamente, de movimentos intra-uterinos, e acredita-se que esta seja a principal causa do aparecimento da sndrome. A falta persistente de movimentao intra-uterina leva ao aparecimento de contraturas articulares e desenvolvimento subseqente anormal das articulaes, alm da fibrose muscular e das estruturas periarticulares. A falta ou diminuio dos movimentos fetais pode ser ocasionada por neuropatias, miopatias, alteraes do tecido conectivo e distrbios dos processos mecnicos. vlido destacar que as neuropatias so responsveis por 90% de todos os casos de Artrogripose, como defeito na formao de clulas do corno anterior da medula ou degene-

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rao destas, leses do motoneuronio inferior e leso pr-natal do sistema nervoso central (BRUSCHINI, 1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; RICHARDS, 2002; TECKLIN, 2002; WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2002). Jones (1998) afirma que o desenvolvimento articular inicia secundariamente no interior das condensaes mesenquimatosas iniciais do osso pr-cartilaginoso, em torno da 5 semana e meia de idade. Na 7 semana, a maioria dos espaos articulares j esto presentes e, em torno da 8 semana, observa-se a movimentao dos membros.O mesmo autor afirma que as contraturas articulares podem ser secundrias a fatores intrnsecos do desenvolvimento fetal, tais como o incio precoce de problemas neurolgicos, musculares e/ou articulares, ou a fatores extrnsecos tais como a gemelaridade e a construo fetal. Segundo Fonseca (1996) a teoria mais aceita para o explicar o aparecimento da sndrome a de obstruo mecnica intra-uterina do feto e a posio viciosa das extremidades, pois desta forma o movimento normal se restringe, porque as articulaes se fixam, levando o feto a uma retrao dos ligamentos e tecidos periarticulares. Ainda considera-se causas mecnicas decorrentes de um maior ou menor espao intra-uterino, como

oligodrmnios, presena de anormalidades morfolgicas do tero, cistos no ovrio, sendo que todas estas atuariam diminuindo o espao para a mobilizao fetal. Shepherd (1995) e Fonseca (1996) afirmam que a fisiopatologia definida como uma aplasia ou hipoplasia de grupos musculares durante o desenvolvimento embrionrio. Esta aplasia atribuda s alteraes ocorridas nas clulas do corno anterior da medula, sendo que referidas clulas so responsveis pela formao da inervao que ir ocorrer na musculatura esqueltica, conseqentemente ocorrer uma deficincia na funo muscular. Devido a degenerao dessas clulas, ocorrer perda do trofismo e tnus muscular e do contrabalanceio normal dos msculos antagonistas. Na patologia tambm existe grande variao muscular, chegando a faltar grupos musculares. O quadro microscpico do tecido muscular, na maioria das formas de Artrogripose, mostra alteraes atrficas grosseiras, sendo levemente pigmentado, de denervao e, em alguns casos, poder ocorrer a substituio do tecido muscular por tecido adiposo, fibroso, fibroadiposo ou fibrocartilaginoso, especialmente as que unem ossos longos, como o cotovelo e o joelho. Essa substituio leva limitao do arco de movimento, rigidez articular e ao aspecto de boneca

de pau na criana, alm do aspecto fusiforme da articulao (GABRIEL ET AL, 2001; GORDON ET AL, 1999; RICHARDS, 2002; SALTER 1999). Nos processos neurognicos mais comuns, encontram-se alteraes na proporo e predominncia do tipo de fibras musculares, amioplasia, hipoplasia e atrofia por denervao. Encontra-se tambm infiltrao de tecido fibroso nas partes moles periarticulares. Como conseqncia aos fatores citados acima, as articulaes controladas pelos msculos no se movem normalmente no tero e, em conseqncia, no se desenvolvem normalmente tambm aps o nascimento. Essas alteraes musculares so estticas, porm as anomalias secundrias das articulaes tendem a se tornar mais graves durante os anos de crescimento, por isso faz-se necessrio acompanhamento mdico e fisioteraputico (SALTER, 1999).

3 - CARACTERSTICAS CLNICAS
Segundo Tecklin (2002) as caractersticas clnicas comuns na artrogripose incluem: 1. Extremidades descaracterizadas que freqentemente tm formato cilndrico, sem pregas cutneas; 2. Articulaes rgidas com contraturas

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significantes; 3. Deslocamentos das articulaes, especialmente do quadril; 4. Atrofia e mesmo falta de grupos musculares; e 5. Sensibilidade intacta, embora os reflexos tendneos profundos possam estar diminudos ou ausentes.

4 - MTODOS DE AVALIAO
A avaliao inicial de crianas com artrogripose requer uma equipe multidisciplinar, composta por um pediatra, um neurologista, um geneticista, um fisioterapeuta, um terapeuta ocupacional,um assistente social e, naturalmente, um ortopedista. Segundo Jones (1998) a avaliao deve constar da histria referente artrogripose, no que diz respeito ao seguinte: I. s informaes sobre o incio e as caractersticas dos movimentos fetais (freqentemente diminudos), do tipo de parto (freqentemente plvico) e lquido amnitico (o oligodrmnio) devido a compresso enquanto que o polidrmnio secundrio diminuio de ingesta fetal , s vezes observado em situaes associadas com anormalidades neurolgicas; II. Do padro global das anomalias em que as anomalias, no articulares correlacionadas podem indicar que a artrogripose faz parte de

uma sndrome de defeitos mltiplos, como a sndrome da trissomia 18; III. Da anlise articular e esqueltica, na qual esto indicadas a avaliao fsica e radiolgica das articulaes e do sistema esqueltico, sendo importante sempre investigar a presena de escoliose ou luxao de quadril; IV.Da anlise das pregas palmares e plantares, em que a ausncia das mesmas ou a presena de pregas anormais so secundrias forma ou funo aberrante no desenvolvimento inicial das mos e dos ps; V.Da pesquisa de depresses, sendo que os achados de depresses aberrantes implicam um incio precoce do problema durante a vida fetal, resultando numa aproximao sseocutnea anormal; e VI.Da distino entre contraturas articulares causadas por um problema intrnseco ao feto versus aquelas devidas constrio uterina. As contraes de carter intrnseco so simtricas e o polidrmnio freqentemente est presente. H uma ausncia das pregas de flexo. Em contraste, as crianas com contraturas de carter extrnseco apresentam anomalias de posicionamento dos membros, orelhas grandes e frouxido de pele. As pregas de flexo so normais ou, freqentemente, exageradas. importante para a famlia se fazer a distino.

5 - ATUAO DA CINESIOTERAPIA MOTORA NA ARTROGRIPOSE DO TIPO DISTAL

Sheperd( 1996 ) diz que o tratamento da artrogripose do tipo distal deve ser o mais rpido possvel, junto a uma equipe multidisciplinar, a fim de alcanar a longo prazo o mximo de funo. O tratamento da fisioterapia precede qualquer tipo de interveno cirrgica, e importante para a melhora e manuteno da funo articular. Um dos recursos utilizados na fisioterapia a cinesioterapia, compreendida como sendo o uso do movimento ou exerccio como forma de terapia; entretanto, tais exerccios devem ser aplicados com a criana despida, para favorecer movimentos mais amplos e sensaes cinestsicas mais ricas. Kisner; Colby( 1998 ) relatam que uma das metas da cinesioterapia a mobilidade e flexibilidade. A cinesioterapia engloba as manobras de relaxamento, alongamento e mobilizao das articulaes. As mesmas autoras afirmam que as manobras de relaxamento flexibilizam as cinturas escapular e plvica, favorecem a ao torcica e abdominal, mobilizam as articulaes em sua amplitude mxima e provocam alongamento muscular teis para que o beb conhea seu

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alongamento de tendes. A correo da deformidade do polegar melhorar a capacidade de percepo. A liberao do adutor do polegar e o alongamento do espao da membrana interdigital concretizam esse objetivo.

CONSIDERAES FINAIS
Os pacientes acometidos de artrogripose do tipo distal tm na cinesioterapia motora um importante aliado no restabelecimento de seus movimentos ativos e passivos das extremidades. Atravs da referida tcnica, possvel retornar a mobilidade e flexibilidade do aparelho msculo-esqueltico, desde que observado rigorosamente o tempo necessrio para se atingir a tal meta. Considerando-se que a artrogripose do tipo distal acomete principalmente ps e mos, de suma importncia que o fisioterapeuta faa um trabalho constante de exerccios e uma avaliao peridica dessas extremidades, propiciando ao paciente uma melhora em tempo mais rpido possvel. Alm de restabelecer o lado fsico do paciente, certamente a cinesioterapia motora pode agir como um fator importante na melhora da auto- estima do paciente.

corpo. J o alongamento aumenta a extensibilidade dos tecidos moles e mobilidade articular. O alongamento dever ser mantido por um tempo mnimo de vinte segundos e repetido pelo menos cinco vezes na mesma sesso. J a mobilizao articular importante para prevenir o aparecimento de possveis contraturas e para manter ou melhorar a amplitude de movimento. Como a artrogripose do tipo distal acomete principalmente os ps e as mos, importante que o fisioterapeuta es-

teja constantemente avaliando e tratando tais regies. Ainda Kisner; Colby (1998) informam que o p torto uma deformidade comum na artrogripose, assim como os tipos eqino, varo, cavo e aducto.As liberaes de tecidos moles so bastante usadas nesses tipos de ps. A deformidade presente no punho por flexo, pronao e desvio ulnar. Pode ser feito liberao de tecido mole. difcil melhorar a funo da mo por capsulotomias e

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REFERNCIAS:
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