UNIVERSIDADE PAULISTA

MICHELLE CRISTINA DA SILVEIRA

O Processo de Elaborao do Luto em um Paciente com Diagnstico de Esquizofrenia: Um Estudo de Caso

So Paulo 2013

MICHELLE CRISTINA DA SILVEIRA

O Processo de Elaborao do Luto em um Paciente com Diagnstico de Esquizofrenia: Um Estudo de Caso

Trabalho de concluso de curso para obteno do ttulo de Especialista em Sade Mental para Equipes Multiprofissionais apresentado Universidade Paulista UNIP.

Orientadores: Ana Carolina Schmidt de Oliveira e Hewdy Lobo Ribeiro

So Paulo 2013

Silveira, Michelle Cristina da O processo de elaborao do luto em um paciente com diagnstico de esquizofrenia: um estudo de caso./ Michelle Cristina da Silveira. So Paulo, 2013. 30 f. + 1 CD Trabalho de concluso de curso (especializao) apresentado ps-graduao lato sensu da Universidade Paulista, So Paulo, 2013. rea de concentrao: Sade mental. Orientao: Prof. Ana Carolina Schmidt Orientao: Prof. Hewdy Lobo 1. Elaborao do luto. 2. Esquizofrenia. 3. Mental. 4. Sade. I.UNIP. II. Ttulo. III. Silveira, Michelle Cristina da.

MICHELLE CRISTINA DA SILVEIRA

O Processo de Elaborao do Luto em um Paciente com Diagnstico de Esquizofrenia: Um Estudo de Caso

Trabalho de concluso de curso para obteno do ttulo de Especialista em Sade Mental para Equipes Multiprofissionais apresentado Universidade Paulista UNIP.

Aprovado em: BANCA EXAMINADORA ______________________________________/____/____ Prof. Coordenador Hewdy Lobo Ribeiro Universidade Paulista UNIP ______________________________________/____/____ Ana Carolina Schmidt de Oliveira Universidade Paulista - UNIP

No existem atividades humanas sem riscos... o risco maior da grande viagem est na capacidade de se preparar... O que importa na verdade, o material de que feita a vontade e no o barco... No mar, conta mais, infinitamente mais que a experincia, a iniciativa, o respeito e a capacidade de aprender. preciso ir alm de mares demarcados... Uma travessia no termina em qualquer lugar, mas num ponto preciso, escolhido e alcanado. E, quando no se toca esse ponto, travessia nenhuma existe. Fernando Pessoa

RESUMO INTRODUO: O luto reconhecido como uma das experincias mais dolorosas que o sujeito humano pode vivenciar. Para sua elaborao o enlutado dever lanar mo de recursos emocionais que possam ajud-lo no a superar, mas sim, resignificar a sua vida mesmo com a ausncia da pessoa amada. A esquizofrenia um transtorno mental progressivo e incapacitante caracterizado pelo empobrecimento de algumas funes psquicas e que fazem com que o sujeito diagnosticado possa perder a sua funcionalidade na vida. OBJETIVOS: Este trabalho se prope a compreender o processo de elaborao do luto em um paciente com diagnstico de esquizofrenia. MTODO: Levantamento Bibliogrfico e Estudo de um Caso Clnico. RESULTADOS: Foram utilizados nove artigos cujo tema central consistia em luto ou esquizofrenia. Nas bases de dados escolhidas para a pesquisa no foram encontrados artigos que trouxessem a interseco direta dos temas. CONSIDERAES FINAIS: Encontrou-se que sujeitos enlutados e com diagnstico de esquizofrenia apresentam dificuldades maiores que a populao sem este diagnstico para o enfrentamento de situaes de luto, justamente, por apresentarem uma fragilidade emocional que os incapacita diante da vivncia de situaes de estresse importantes. Descritores: Elaborao do Luto, Esquizofrenia e Sade Mental.

ABSTRACT INTRODUCTION: Mourning is recognized as one of the most painful experiences that the human subject can experience. For their elaboration the mourner must make use of emotional resources that can help oneself not to be overcome but a new meaning to your life even with the absence of the lost person. Schizophrenia is a mental disorder characterized by progressive and disabling impoverishment of some mental functions and make the subjected diagnosed might lose your functionality in life. OBJECTIVES: This work intends to understand the process of elaboration of mourning in a patient with diagnosis of schizophrenia METHOD: Bibliographical Database lifting and Study of a Clinical Case. RESULTS: We used nine articles whose main theme was to mourning or schizophrenia. In the databases selected for the research had not been found articles that bring the direct intersection of themes. FINAL CONSIDERATIONS: It was found that mourners subjected with diagnosis of schizophrenia present greater difficulties than the population without this diagnosis to coping with situations of mourning, precisely because they have an emotional fragility that incapacitates front the experience of stressful situations. Keywords: Elaboration of Mourning, Schizophrenia and Mental Health.

SUMRIO 1 - Introduo ............................................................................................................................. 08 1.1 - Luto ......................................................................................................................... 08 1.2 - Esquizofrenia ......................................................................................................... 09 2 - Metodologia ........................................................................................................................... 13 3 - Caso Clnico .......................................................................................................................... 14 4 - Resultados ............................................................................................................................. 18 5 - Discusso ............................................................................................................................... 22 6 - Consideraes Finais ............................................................................................................ 27 7 - Referncias Bibliogrficas ................................................................................................... 28

1. INTRODUO 1.1 Luto Segundo Kovcs (1992) as perdas e sua elaborao fazem parte do cotidiano j que podem e so vividas em todas as fases da vida do ser humano. Simples mudanas relacionadas ao desenvolvimento normal da espcie, como evoluir da infncia para a adolescncia e desta para a vida adulta, despertam sentimentos como: angstia, medo, insegurana e tristeza e por ter tal conotao, carrega em si aspectos relacionados morte / perda o que implica na elaborao de um luto. Bowlby (2004) entende o luto como sendo uma resposta ao rompimento de um vnculo significativo e geralmente, pode vir acompanhado de sintomas como tristeza, desnimo, falta de interesse no mundo externo, dificuldade em esboar sentimentos, inibio das atividades, diminuio da auto-estima, culpa e punio. O mesmo autor (2004) diz: A perda de uma pessoa amada uma das experincias mais intensamente dolorosas que o ser humano pode sofrer. (p. 04). Kluber-Ross (2002), destacou a existncia de algumas fases no processo de luto: - Negao: que uma proteo da psique no sentido de ganhar tempo para viabilizar outros recursos emocionais para o enfretamento daquela situao inesperada; - Raiva: pode surgir quando o sujeito no consegue mais manter a negao. Esta fase est carregada de outros sentimentos como revolta e ressentimento. Geralmente uma fase difcil, pois, por projet-la no ambiente externo, o paciente acaba afastando algumas pessoas que no suportam tais agressividades; - Barganha: est diretamente relacionada com a forma que o sujeito se coloca na vida. Muitas vezes, a barganha aparece pela relao de troca, ou seja, o sujeito pensa que conseguir melhoras a partir dos seus bons comportamentos ou boas aes; - Depresso: surge com a conscientizao da irreversibilidade dos fatos, aqui inicia-se o processo de aceitao da morte. Franco (2002) completa o conceito falando das diferentes dimenses psquicas atingidas no processo de luto:

- Dimenso Intelectual: desorganizao, falta de concentrao, desorientao e negao; - Dimenso Emocional: choque, entorpecimento, raiva, culpa, alvio, tristeza, medo, confuso; - Dimenso Fsica: alterao do apetite, do sono, do peso; - Dimenso Espiritual: sonhos, perda ou aumento da f; - Dimenso Social: perda da identidade, isolamento, perda da habilidade de do interesse em se relacionar socialmente. A autora ressalta, ainda, que cada pessoa vivencia o luto sua maneira, sendo uma experincia nica e particular devido caractersticas subjetivas de personalidade e a forma de vinculao em relao pessoa perdida. De acordo com Parkes (1998) muito comum que as pessoas que sofreram a vivncia de uma perda entrem em um processo de colapso emocional que pode, muitas vezes, ocasionar um abalo na sua sade mental e dificultar o processo de elaborao. O luto no se trata de um conjunto de sintomas com incio aps uma perda, mas sim, de um emaranhado de quadros clnicos que se interpe fase fase considerando as diferenas de pessoa para pessoa (PARKES, 1998): A O enlutado permanece com o pensamento na pessoa perdida com a inteno de traz-la de volta. Esta fase tambm reconhecida como topor ou entorpecimento; B Lembranas dolorosas e repetitivas sobre a experincia da perda. Pode-se iniciar aqui o processo de conscientizao da irreversibilidade da morte; C Busca pelo sentido da perda, processo de transformao da nova realidade; Ainda para este autor, h alguns aspectos importantes que influenciam no processo de elaborao do luto, so eles: Relao com o Morto: Importncia do vnculo com a pessoa perdida, grau de parentesco e segurana que o mesmo proporcionava ao enlutado; Gnero: Dados epidemiolgicos (1998) apontam que as mulheres tm a tendncia a terem mais problemas que os homens para vivenciar o luto; Idade: Geralmente, compreende-se melhor a perda de um idoso do que a de uma pessoa jovem que ainda estava para realizar projetos na vida; Experincias na Infncia: Vnculos iniciais inseguros; Experincias Posteriores: Perdas anteriores; Doena Mental Prvia: Maior fragilidade para lidar com estresse;

Tipos de Mortes: Prematura, mltiplas, violentas, que trazem uma carga de culpa para o enlutado, que permite uma preparao prvia como o caso dos adoecimentos crnicos ou degenerativos, por exemplo, lutos no autorizados ou no reconhecidos; Caractersticas da Personalidade do Enlutado; Religiosidade: Crenas, f; Fatores Culturais e Familiares: Valores morais; Apoio Social: presente ou no; Perdas Simultneas Perda Principal; Para Bowlby (2006) as emoes mais drsticas provocadas por uma perda so: o medo do

abandono, a saudade da pessoa perdida e a raiva por no reencontr-la. Porm, o que se observa uma intensa dificuldade da pessoa enlutada para reconhecer e expressar tais sentimentos no favorecendo a possibilidade de vivncia saudvel do luto. Reconhece que a nica forma do sujeito aliviar a dor causada pela perda falar sobre ela, desta forma, lidar bem com o luto significa poder enfrentar os sentimentos evocados pela perda, transformar a nova realidade que se impe e se voltar para prpria vida, apesar do sofrimento. Todavia, para alcanar este nvel de vivncia o sujeito precisar lanar mo de importantes recursos emocionais de enfrentamento. Este trabalho se prope a estudar como um paciente com diagnstico de esquizofrenia vivenciou esta experincia do luto, considerada pelos autores citados complexa e sofisticada, apresentando, supostamente, a vivncia de uma realidade diferente. 1.2 Esquizofrenia Historicamente, o psiquiatra francs Benedict Morel (1808 1873) foi o primeiro a utilizar o termo demncia precoce para os pacientes que hoje apresentam o diagnstico de esquizofrenia. Esta ltima uma palavra de origem grega composta de dois termos: Skhizein que significa rasgar, dividir, separar e phrnos que quer dizer pensamento. Foi cunhada pela primeira vez em 1906 pelo psiquiatra suo Paul Eugen Bleuler (1857 1939) que acreditava que no se tratava de pacientes dementes, mas sim, doentes acometidos por alguma dissociao do pensamento (STERIAN, 2011).

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Para Dalgalarrondo (2008) a esquizofrenia o tipo principal das psicoses e, este transtorno manifesta-se apresentando sintomatologia negativa e positiva. Entende-se a sintomatologia negativa pela perda e empobrecimento de algumas funes psquicas tais como: - Embotamento afetivo (pouca empatia); - Retrao social (isolamento do convvio com pessoas); - Empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia); - Diminuio da vontade (avolio); - Negligncia quanto si mesmo (diminuio do auto-cuidado); - Lentificao e empobrecimento psicomotor; J a sintomatologia positiva, de acordo com Dalgalarrondo (2008), trata-se da manifestao de contedos produzidos: - Alucinaes (alterao da senso-percepo envolvendo os sentidos audio, viso, tato, olfato, paladar); - Delrios (Alterao do pensamento, geralmente com contedo paranide, auto-referente ou de influncia); - Comportamento e idias bizarras; - Agitao psicomotora; O Manual Diagnstico Estatstico DSM-IV - TR (2002), considera o diagnstico de esquizofrenia como de Eixo I, ou seja, entre os Transtornos Clnicos. Conceitua, ainda, que para o diagnstico de esquizofrenia h a necessidade da presena de no mnimo dois dos critrios a seguir, com durao significativa em pelo menos um ms. So eles: - Delrios; - Alucinaes; - Discurso Desorganizado; - Comportamento amplamente desorganizado ou catatnico; - Sintomas negativos; Ainda para o DSM-IV-TR (2002) o sujeito com esquizofrenia apresenta afeto inadequado, como por exemplo, risos sem estmulo, perda de interesse ou do prazer, humor depressivo ou ansioso, perturbaes no padro do sono, dificuldades de concentrao, ateno e memria.

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Para a Classificao Internacional das Doenas da Organizao Mundial da Sade CID10 (1993), a esquizofrenia um transtorno crnico e, inevitavelmente, deteriorante, especialmente por apresentar sintomatologia complexa. Alguns dados de Neto et al (2006) dizem que epidemiologicamente, a esquizofrenia atinge aproximadamente 1% da populao mundial tendo um ndice de morbidade de 60% devido sua sintomatologia incapacitante e um ndice de mortalidade de 10% por suicdio. Os sintomas comeam a se manifestar na adolescncia ou no incio da idade adulta. Nos homens entre 17 e 27 anos e nas mulheres, de forma bimodal, no final da adolescncia e aos 40 anos. Etiologicamente, entende-se e a manifestao da esquizofrenia, como a maioria dos transtornos mentais, como multicausal. Fala-se em influncias de fatores genticos, cerebrais, ambientais e de desenvolvimento (NETO et al, 2006). Para a psicanlise de Freud (1894), nas psicoses h um conflito entre o mundo exterior e o ego. Ele acreditava que ocorreria uma defesa uma situao traumatizante atravs da rejeio da realidade. Aps o processo de rejeio, h a construo de uma nova realidade com o objetivo psquico de ser compatvel com as capacidades internas do sujeito. Tal processo pode, como explica Freud em seu artigo sobre Neurose e Psicose (1924[1923]), desencadear alguns sintomas da esquizofrenia. A esta nova produo mental que vem no lugar do contedo rejeitado, Freud deu o nome de construo delirante (STERIAN, 2011, p. 98). Para afastar-se desta realidade incmoda, o sujeito dito psictico desinveste sua energia do objeto que poderia relacionar-se ao fato que o mesmo quer negar. Para haver uma alucinao necessrio um evento traumtico que o ego do sujeito no capaz de suportar, esta lembrana ser, ento, rejeitada pela conscincia. De forma a confirmar as ideias de Freud, Dalgalarrondo (2008) compreende que psicodinamicamente o incio abrupto da esquizofrenia pode se dever a uma tentativa de rompimento com uma realidade difcil de tolerar. Assim, tendo em vista que o luto uma das experincias mais difceis de se vivenciar emocionalmente (BOWLBY, 2004), se faz importante a compreenso deste fenmeno e as suas consequncias na sade mental dos sujeitos com diagnstico de esquizofrenia. A presente pesquisa tem como objetivo compreender o processo de elaborao do luto em um paciente com diagnstico de Esquizofrenia, tendo em vista identificar as possveis dificuldades e

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recursos emocionais desenvolvidos pelo sujeito neste processo; e identificar o impacto da falta dos vnculos familiares no cotidiano de um paciente com diagnstico de esquizofrenia.

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2 METODOLOGIA A partir do modelo da reviso bibliogrfica, que implica fazer um levantamento das informaes tericas sobre determinado assunto em bases de dados reconhecidas cientificamente, este trabalho se props a fazer uma interseco entre teoria e prtica, ou seja, incluir a busca da literatura atual sobre os temas luto e esquizofrenia com complementaes e discusso de dados atravs de um caso clnico. Os dados para o caso clnico foram coletados a partir da reviso do pronturio de um paciente com diagnstico de esquizofrenia em uma unidade de Hospital-Dia Psiquitrico da cidade de So Paulo. O projeto foi submetido a aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas da Universidade Paulista - UNIP. Inicialmente buscou-se nas bases de dados Medline, Scielo Google Acadmico, artigos com os descritores luto AND esquizofrenia, porm no foi encontrado nenhum artigo que abordasse os temas em conjunto. Desta forma, foi necessria a busca dos referidos temas separadamente com os seguintes descritores: esquizofrenia, luto, reaes psquicas perdas e elaborao do luto, luto e sade mental. O perodo da pesquisa contemplou os anos de 2006 2013, sendo excludos artigos que abordavam os temas esquizofrenia tardia, luto antecipatrio e artigos que no tenham como tema principal a esquizofrenia ou o luto. As dissertaes e teses foram consideradas. Pensou-se neste perodo pelo interesse em produes cientficas atuais que possam agregar ao conhecimento e s aes prticas sobre o assunto. Os artigos selecionados foram analisados e comparados.

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3 CASO CLNICO Paciente: J. A. R. G. C. Idade: 18 anos Data de Nascimento: 22/05/1994 Escolaridade: Ensino Mdio Incompleto Hiptese Diagnstica: F20.0 Pontuao na Escala de Avaliao Global do Funcionamento (AGF): 20 Histria Inicial: Iniciou tratamento psiquitrico em fevereiro de 2012 devido sensao de perseguio, aps fuga de casa, foi encaminhado para internao em hospital psiquitrico. Famlia refere importante isolamento social e afetivo h dois anos. Os mesmos citam que J. fez uso espordico de maconha no sabem dizer quanto mas, referem abstinncia h mais de um ano. Saiu da internao psiquitrica e foi encaminhado para tratamento em Hospital-Dia em julho de 2012. Esteve em tratamento na instituio entre este ms (julho de 2012) e janeiro de 2013 com frequncia de duas vezes por semana em perodo integral (das 8h s 17h) realizando atividades de psicoterapia e terapia ocupacional. Seu projeto teraputico tinha como objetivos: - Estmulo convivncia social; - Melhora ou diminuio dos sintomas psicticos; - Realizao de tarefas. No incio do tratamento quando lhe fora perguntado se estava gostando das atividades disse: um bom lugar!, sem mais argumentar, porm, segundo a famlia, J. no apresentava nenhuma resistncia para ir ao local das terapias. Mostrava-se, na maioria das vezes, indiferente ao contato com outras pessoas sejam elas familiares, terapeutas ou colegas do grupo. Apresentava de forma frequente, latncia em suas respostas e dificuldade de escolha quando algo lhe era proposto. Nas situaes em que algum lhe dirigia a palavra, realizava pobre contato visual demonstrando, possivelmente, um incmodo e apresentando, geralmente, respostas monossilbicas.

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Ao escolher sua comida durante o almoo, apresenta dificuldade e desorganizao misturando bolos doces com comidas salgadas, ignorando ou no compreendendo a orientao dada pela equipe sobre comer a sobremesa em separado. Observou-se que J. tinha uma tendncia de usar sua mo esquerda para realizar as atividades, negligenciando a existncia da sua mo direita, mesmo em prticas nas quais demandaria o uso das duas mos como, por exemplo, cortar um papel com a tesoura. Quando era questionado, no respondia nada e aps um perodo de latncia, comeava a usar as duas mos. Famlia refere que o mesmo sempre foi destro e no mostram conhecimento sobre alguma possvel leso alm de contatarem que ele apresentava este mesmo comportamento em casa. Histria Pregressa: J. no conseguiu dar nenhuma informao sobre a sua histria, tudo que ser relatado a seguir, so informaes passadas pelos tios / cuidadores: Relataram gestao e desenvolvimento normais. Pais se separaram em 2002, quando J. tinha 8 anos. Por conta disso, ele passou a morar com a me na casa dos avs maternos. Em 2001, me de J. descobre cncer de ovrio e inicia tratamento com quimioterapia. Em 2003, o irmo de 18 anos de um outro casamento do pai, falece em um acidente automobilstico. O pai de J., por sua vez, culpabilizando-se, pois, havia dado o carro no qual o filho sofrera o acidente, inicia quadro diagnosticado como depresso e passa a fazer tratamento psiquitrico com uso de antidepressivos. Seis meses depois da perda do filho, ainda em 2003, sofre um infarto e, tambm, vem a falecer. Em 2005, av materna que auxiliava nos cuidados com J. e a qual, segundo familiares, ele era muito apegado, falece o dia do Natal. Dez meses depois, falece, tambm o av materno cuidador. J. passa a ficar aos cuidados unicamente da me que sofria pelas frequentes recidivas do cncer. Segundo informaes, em janeiro de 2012 a me de J. desmaia na casa da famlia e acolhida por ele que a pega no colo e a coloca na cama para pedir socorro. A famlia a leva para o hospital e,

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em menos de 24 horas, ela falece. Neste dia, tios de J. referem que o mesmo disse: Agora eu estou realmente sozinho!. Dez dias depois da morte da me, o cachorro da famlia que tinha 19 anos, ao qual J. era bastante vinculado, tambm, falece. Aps esta seqncia de perdas, J. fica aos cuidados de trs tios maternos. Estes se revesam entre si e o mesmo passa a ficar um perodo com cada um. Nesta poca, segundo os tios, se deu o incio das sensaes de perseguio e a primeira internao psiquitrica em fevereiro de 2012. Desfecho do Caso Durante todo o tratamento no Hospital-Dia o supracitado paciente J. apresentou importantes dificuldades para se vincular tanto aos colegas do seu grupo quanto aos terapeutas. Diversas estratgias foram privilegiadas na tentativa de acess-lo para a construo de um vnculo teraputico. Houve a proposta de contatos individuais, sugesto de atividades que pudessem interess-lo a partir de dados trazidos pela famlia (mang, desenhos, pinturas...), porm, tais esforos no tiveram sucesso. J. comparecia ao tratamento, porm, de fato, no estava ali. A equipe acreditava que sua produo psictica era constante, pois, o paciente muitas vezes, esboava reaes faciais de estranheza, muita latncia em suas respostas e, at mesmo mutismo no ltimo ms que conseguiu estar presente no Hospital-Dia. Em dezembro de 2012 com o advento das festas de Natal e Ano Novo, alguns pacientes solicitaram autorizao para se ausentarem do tratamento por uma semana ou quinze dias. A equipe teve a funo de avaliar caso por caso e concedeu tais autorizaes para os pacientes que encontravam-se estveis em seu quadro psiquitrico. Os familiares de J. solicitaram a licena pelo perodo de um ms, pois, toda a famlia viajaria para um stio. A equipe foi contundente ao orientar que tal perodo era demasiado grande para o caso de J., e que o adequado e autorizado seria de somente uma semana. Os familiares mantiveram a postura alegando que, precisariam descansar e que se responsabilizariam por aquela deciso alm dos cuidados ao paciente no perodo. Equipe manteve as orientaes, porm, os familiares agiram como disseram. Em janeiro de 2013 J. retorna ao tratamento, porm, com aparncia muito emagrecida e abatida. No perodo da manh do seu primeiro dia de retorno no consegue interagir nem com a

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equipe nem com seus colegas. Todos lhe perguntavam como havia sido suas frias e J. s conseguia responder de forma monossilbica. Equipe o observou mais aptico e introspectivo. Durante o intervalo do grupo no perodo da tarde, sem informar a equipe, J. que sempre contava com um acompanhante, ausentou-se do Hospital-Dia sozinho. Permaneceu desaparecido por quase 24 horas sendo encontrado por vizinhos prximo casa onde uma das suas tias morava. Estava machucado e sujo e no soube dizer o que o levou a sair do Hospital daquela maneira sem informar a equipe ou seus familiares, no sabendo informar nem mesmo qual caminho fez para chegar at ali. Em consulta com a mdica psiquitrica responsvel pelo Hospital-Dia na poca, os familiares foram orientados a encaminharem J, para a internao, pois, o paciente, na avaliao da mesma, estava em mutismo e provavelmente com importantes produes psicticas, se colocando em risco e podendo colocar outras pessoas em risco tambm. Familiares, novamente, foram contrrios s orientaes da equipe assinaram um termo de responsabilidade e retiraram o paciente da instituio, ficando a equipe sem a possibilidade de ajudar J. a lidar com seu sofrimento.

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4 RESULTADOS Privilegiou-se a busca de artigos nas bases de dados Scielo, Lilcs e Google Acadmico, porm, no foram encontrados artigos com a interseco dos temas luto and esquizofrenia. Assim, optou-se pela busca dos temas em separado, ou seja, uma pesquisa enfocando o tema esquizofrenia e outra enfocando o tema luto. Muita produo cientfica sobre o tema esquizofrenia puramente foi encontrada nas bases de dados: Scielo, Lilcs e Google Acadmico. Porm, procurou-se estabelecer um filtro inicial pelo ano de publicao estabelecendo o perodo de 2006 2013. Aps, este primeiro filtro, passou-se a excluir os artigos pela leitura dos ttulos e alguns pelos resumos que no tivessem foco nos recursos emocionais que os pacientes com este diagnstico tm preservados ou no. Sendo assim, utilizaremos para este trabalho cinco artigos com esta proposta. Sobre o tema luto houve maior dificuldade, j que o foco da busca estava no processo de elaborao do luto e nas possveis dificuldades emocionais presentes nesta vivncia, alm da relao do luto com a sade mental. As bases de dados buscadas foram Scielo, Lilcss e Google Acadmico no perodo de 2006 2013. Foram excludos os artigos que no explicitassem os temas acima descritos. Ressaltamos dois artigos que falam especificamente do processo de elaborao do luto por adolescentes, no total, sero revisados quatro artigos. Os estudos selecionados seguem de forma resumida na tabela abaixo:
Autor. Ano. F. LEMOS, C. C. 2007 M. Ttulo Amostra Metodologia Resultados sujeito Concluses foi Relacionamento a Teraputico entendida de importante atua e reintegrao paciente diagnstico como tcnica que na e com de

ARAJO, M. O Relacionamento Um paciente Estudo qualitativo O M., Teraputico A. Cuidado S., Dispensado um L., Narrativas de um Dirio de Campo. no de um CAPS e de Fortaleza. durante encontros um com modalidade Relacionamento diagnosticado

descritivo encorajado dez enfrentar paciente satisfao necessidades bsicas

com conflitos pessoais, uma

CARVALHO, Esquizofrnico:

esquizofrenia na interao grupal.

reorganizao do

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Teraputico. BOUSSO, R. A Complexidade e No consta. S, 2011 a Simplicidade da Vivncia do Luto. Estudo do luto terico Vivncia

esquizofrenia. A pessoa

sobre a vivncia considerada parte enlutada merece na da vida humana e cuidados que tem seu especiais que significado importncia acordo um. com e possam favorecer de o seguimento da a sua vida mesmo do ente querido. alteraes Espera-se com os na estudos atuais populao geral.

histria de cada com a ausncia FERREIRA JUNIOR, C. et al., 2010 Alteraes B. Cognitivas Esquizofrenia: Atualizao. na No consta. Estudo sobre alteraes cognitivas esperadas pacientes diagnstico esquizofrenia. terico As

as cognitivas

esquizofrenia so que instrumentos a principal causa sejam elaborados nos da incapacidade afim de diminuir do as cognitivas possibilitar perdas e uma com funcional de sujeito.

melhor qualidade de vida ao sujeito portador esquizofrenia. KOVCS, M. Desenvolvimento J, 2008 da Tatatologia: Estudos sobre a Morte e o Morrer. No consta. Levantamento Bibliogrfico sobre Compreende-se A educao para nos da no dar sobre que a educao a morte pouco os para a morte trabalhada para mbitos tal com na receitas ela de

principais autores necessria tema. fala sobre

que estudam este abrir espao de sociedade atual e assunto corriqueiro vivncia humana. espera-se

como passar por tal vivncia, mas sim, uma busca de sentido para a

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mesma. MOTA, M. O Morte para Mental. a Luto do em Cinco Investigaram vivncias as O luto pela morte Notou-se a perda das do pai na como amadurecimento, em o suporte social, das especialmente, a figura materna vivncias como facilitadora dificuldade expresso fator prejudica compromete emocional. S JUNIOR, Avaliao A. SOUZA, C., 2007 M. Funcional Esquizofrenia. do No consta. na Reviso da Considera-se Uma a mais do sistematizada auxilia no de dos do processo com deteco disfuncionais propostas teraputicas. avaliao R., Comprometimento Literatura sobre o importante comprometimento mensurao funcional esquizofrenia. funcional paciente diagnstico esquizofrenia escalas. de como que e o de adolescncia tem possibilidade de de prprias funo e das M. A., 2008 Adolescentes pela Adolescentes Risco e Preveno o morte causas diversas.

Pai: que perderam experincias Sade biolgico por Inventrio em Auto-Avaliao 18 anos

pai perda atravs do caractersticas

para Jovens de 11 particularidades

entrevistas semi- neste perodo do da vivncia, e a estruturadas. desenvolvimento.

desenvolvimento

na comprometimento

de mbitos que esto

atravs do uso de para a focar as

SANTANA, L. A. 2008

Comportamento Esquizofrenia: Estratgia Operante de

Uma com

pessoa Sesses gravadas Observou-se que As modificaes ntegra objetivo anlise comportamento com o influenciou de comportamento do verbal do sujeito e os o observadas foram relevantes.

M., Verbal

e de 24 anos e transcritas na o ambiente social comportamentais

diagnstico de esquizofrenia.

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Interveno.

verbal paciente.

do procedimentos da anlise diminuir inadequao comportamento verbal. foram a do importantes para

SILVA,

R. Esquizofrenia: Uma Reviso.

No consta.

Reviso bibliogrfica sintomatologia, tratamentos modelos esquizofrenia.

H a necessidade A farmacoterapia de estudos que fundamental ao tratamento, porm, compreende-se a que o tratamento deve-se outros de do no incluir nveis interveno. algumas e particularidades sobre esquizofrenia.

C. B., 2006

sobre a histria, esclaream

experimentais da manisfestao da integral

TANIS, B., Especificidade 2009 Elaborao Luto Adolescncia.

Dois

Relatos de casos O clnicos verificar

luto

traz

a A

funo

no Processo de adolescentes na
o pai.

com perspectiva de vivncia as inacabada e

da terapeuta

do que perderam objetivo

processo de luto o adolescente de de continncia, a estabilidade e para as

questes inerentes analista deve ter a oferecer relativas ao luto funo pela morte do pai. propiciar

completude e a pacincia, resignificao do acompanhar processo.

ambivalncias do processo da perda do objeto.

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5 - DISCUSSO A esquizofrenia uma doena psiquitrica complexa que manifesta-se atravs de alteraes em diversas funes mentais do sujeito incluindo o pensamento, comportamento, percepo, emoo e sentimento. Tem caractersticas graves e persistentes o que torna a esquizofrenia uma doena crnica e, dependendo da forma como se apresenta e dos recursos suportivos do sujeito diagnosticado, tambm, incapacitante (ARAJO, LEMOS e CARVALHO, 2007). Foi observado no caso de J. prejuzos importantes referentes funcionalidade da vida. Desde o diagnstico no realizava nenhuma tarefa em casa ou na instituio de forma autnoma, precisando o tempo todo de algum que o lembrasse o que fazer, at mesmo em relao ao auto-cuidado. So observadas alteraes cognitivas importantes nos pacientes diagnosticados com esquizofrenia durante todo o curso evolutivo da doena. Em avaliaes neurocognitivas, estudos mostram alteraes de habilidades especficas da inteligncia, os quais, podem comprometer fatores cognitivos gerais, alem do funcionamento cotidiano do paciente. Pode se ressaltar, neste caso, um comprometimento da cognio social que considerado o fator responsvel pelo isolamento social do paciente e est presente desde o primeiro episdio psictico. Esta questo parece ser consequncia de disfunes na atividade neuronal e no da diminuio ou paralizao da mesma. Como resultado, h prejuzos na capacidade funcional do paciente, inclusive, nas habilidades sociais e emocionais (FERREIRA JUNIOR, et al, 2010). J. no conseguia relacionarse com as pessoas, sejam elas seus colegas de grupo, terapeutas ou mesmo familiares. Havia um empobrecimento, aparentemente, do interesse pelos outros, em alguns momentos, nos passava a impresso de que ele nem mesmo os notava. Dentre os distrbios do comportamento na esquizofrenia, segundo Silva (2006) h a incluso do comportamento catatnico que foi descrito como um conjunto de movimentos, posturas e aes complexas com ao involuntria. A anedonia ou perda da capacidade de sentir prazer tida como a caracterstica central da esquizofrenia. Podendo abranger: a perda de prazer em comer, beber, cantar e, at mesmo se relacionar. O embotamento afetivo pode ser considerado comum. Pode-se notar que J. estava incomodado com algo, a partir da observao do seu comportamento facial que apresentava por vezes, expresso interpretada pela equipe como de

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inquietude. Porm, ele nunca, no perodo que esteve no Hospital-Dia, conseguiu verbalizar suas angstias ou preocupaes, todavia, estava claro que elas existiam. Segundo Santana (2008) os comportamentos apresentados por uma pessoa com o diagnstico de esquizofrenia podem assumir diferentes manifestaes como: isolamento, recusa no auto-cuidado, fala considerada inadequada, no valorizao da necessidade de uma vida profissional ou o simples contentamento com uma existncia sem objetivos, responsabilidades, indiferena e insensibilidade social. Expectativas em relao vida esto geralmente diminudas na esquizofrenia quando os pacientes se acomodam s circunstncias adversas sem empenho ou motivao para a resoluo de problemas. A forma aptica com a qual J. se apresentava, possivelmente, ratifica tais descries, pois, havia pouca ou nenhuma iniciativa no seu fazer. Como exemplo h a situao acontecida em uma tarde na qual era realizada atividade grupal na parte externa do Hospital-Dia. Com o incio de uma chuva, os outros pacientes levantaram-se, organizando seus materiais para irem para a rea coberta, entretanto, J. permaneceu esttico com o olhar fixo e sem expresso, como que alheio ao que estava acontecendo. Somente com o estmulo e a orientao da terapeuta que se levantou e se juntou aos outros. Ainda segundo Santana (2008) entende-se que h influncia do ambiente sobre o comportamento de uma pessoa com diagnstico de esquizofrenia, sugerindo que no existe uma deteriorizao da personalidade do mesmo, mas sim, so as respostas ambientais que perdem a funo social e se tornam deterioradoras, a partir, da sensao que o sujeito diagnosticado tem de desvalorizao ou desqualificao do meio s suas reaes e vontades. Observa-se atravs dos estudos de S Jnior e Souza (2007) que a mudana de hbitos sociais, como a diminuio do tempo ocioso e o aumento do contato social, melhoraram alguns sintomas da doena devido aos estmulos cerebrais criados nestas atividades. Talvez, tal concluso terica, justifique a aparente falta de progressos no tratamento de J. uma vez que ele rejeitava o contato social e ficava muito tempo ocioso. H indcios de que o diagnstico da esquizofrenia se relaciona com a influncia de eventos estressores psicossociais no curso da doena. Sabe-se que diversas doenas de etiologia biolgica podem ser influenciadas por particularidades psicossociais como: perda de familiar prximo, mudana de moradia, provas escolares e etc. Desta forma, pacientes com diagnstico de esquizofrenia podem apresentar pioras sintomatolgicas diante destes tipos de estresses. Com base neste entendimento, compreende-se o modelo da vulnerabilidade e estresse psicossocial que

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integra aspectos biolgicos e psicossociais influenciando na doena, corroborando para que a forma, intensidade e curso dos sintomas esquizofrnicos sejam vistos como uma mescla entre o grau de vulnerabilidade biolgica do paciente e a intensidade do estresse ambiental (SILVA, 2006). A partir destes preceitos pode-se compreender a gravidade da manifestao da esquizofrenia no paciente J. Diante da seqncia de perdas importantes vivenciadas por ele, reconhece-se um ambiente altamente estressor, o qual, no tendo ele recursos para lidar emocionalmente, preferiu isolar-se, possivelmente, atravs da sua psicose. A partir de todo este apanhado terico sobre as limitaes emocionais e cognitivas de uma pessoa diagnosticada com esquizofrenia, pode-se compreender que pode haver uma dificuldade maior para o paciente com este diagnstico de vivenciar situaes de extrema fragilidade como o caso do luto, (MOTA, 2008), especialmente, porqu sabe-se que para o sujeito lidar com as perdas, inmeras variveis emocionais esto envolvidas e estas podem favorecer ou comprometer o processo. O luto uma experincia dinmica, individualizada e multidimensional que causa sofrimento emocional intenso e tristeza profunda pela perda da figura significativa. Deve ser considerado como um episdio de vida inevitvel e imprevisvel, para o qual no deve-se propor resoluo, nem pensar em superao. O luto deve sim ser visto com um evento que se torna parte da vida de maneira nica e mutvel ao longo do tempo tendo seu segmento natural atravs de uma ressignificao e transformao da relao com a pessoa perdida. Sendo assim, a elaborao de um luto no se d com a resoluo do sofrimento ou volta normalidade, mas sim, com a incorporao da perda na vida do enlutado, de tal modo que ele possa seguir a vida adiante com as marcas desta experincia, entretanto, com a possibilidade de continuar e avanar na vida (BOUSSO, 2011). Ainda segundo esta autora (2011), a maneira saudvel de lidar com o luto se faz quando possvel enfrentar os sentimentos diversos evocados pela perda, conviver com a nova realidade que se impe, alm, da vivncia de momentos nos quais se possa evitar a dor e se voltar para si mesmo. Com a constatao de que a figura perdida no ir voltar o sujeito enlutado necessitar de tempo e de recursos emocionais para se reajustar e transformar a sua prpria identidade sem ela e, sua maneira. No caso de J., foram observadas importantes dificuldades de lidar com o processo de luto uma vez que seu posicionamento era de isolamento e pouca abertura para o contato. Teve-se a

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oportunidade de observ-lo em duas situaes as quais o tema luto esteve, indiretamente, presente. Em uma delas, o grupo realizava uma atividade com jornal, na qual a orientao era de que todos os pacientes buscassem uma reportagem que lhes chamassem ateno para ler e discutir com o grupo. J., tentava realizar a atividade com certa latncia aps a orientao, porm, demonstrando certo entendimento da proposta. Ao se deparar com a palavra morte em uma reportagem do jornal, colocou sua mo em cima da palavra e paralisou, no conseguindo mais voltar para a tarefa, nem mesmo com a orientao individualizada da terapeuta, permanecendo mais introspectivo e isolado no decorrer do dia. Em um outro momento, o grupo estava em uma atividade de cinema assistindo ao filme Um sonho possvel, J. estava atento e sem resistncia proposta. Contudo, houve uma cena na qual a personagem principal perde seu pai, aps esta explicitao, J. muda sua posio na sala se colocando de costas para a TV e no mais assistindo ao filme. Quando abordado pela terapeuta sobre o qu havia acontecido, no consegue dizer sequer uma palavra. A partir de tais episdios pode-se supor que J. no estava conseguindo lidar com a sua dor e que, talvez, fosse mais fcil para ele evitar o tema. Deve-se entender que todo este processo de elaborao do luto complexo, tendo influncias em circunstncias anteriores morte, no prprio momento e aps o bito que podem dificultar o processo de luto. Distores como o adiamento, a inibio ou cronificao do processo so outros pontos que podem complicar a vivncia desembocando em sintomas fsicos e/ou mentais. (KOVCS, 2008). O acontecimento de perdas mltiplas, ou seja, morte de vrias pessoas da mesma famlia outro complicador, uma vez que torna o processo do luto crnico e demanda resistncia do enlutado para lidar com estresse permanente e tristeza profunda de forma contnua. Diante de tal situao, segundo Kovcs (2008) podem ocorrer sentimentos ambivalentes, tristeza pela perda e raiva pelo abandono, desejo da morte para alvio do sofrimento, que pode provocar culpa, podendo ser este um fator de risco para o luto complicado. Na histria de J. h a ocorrncia de perdas mltiplas, ou seja, em sua vida em um curto espao de tempo (10 anos), ocorreu a perda do irmo, do pai, dos avs maternos cuidadores, da me e de seu animal de estimao. Tal montante pode prejudicar de forma contundente a possibilidade de elaborao do luto. Acredita-se na dificuldade, inclusive, de permitir a formao de novos vnculos justificados pelo importante isolamento social apresentado. Tal ocorrncia pode dever-se ao medo de perder estes novos vnculos ou em uma instncia ainda maior, ser uma

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dificuldade de confiar em algum, uma vez que as figuras mais importantes de sua vida, em algum momento o abandonaram.

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6 CONSIDERAES FINAIS Diante da literatura sobre luto est claro a necessidade de recursos emocionais potentes que os enlutados devem lanar mo para passar de forma mais saudvel por este momento de dor e tamanha fragilidade. Nos casos de pacientes esquizofrnicos vimos que h, no geral, perdas de recursos cognitivos e emocionais que os habilitem a lidar com importantes episdios estressantes. Desta forma, chegamos a provvel concluso de que, enlutados com diagnstico de esquizofrenia apresentam dificuldades maiores para a elaborao do processo de luto, por estarem, geralmente absortos da realidade e por no terem condies de sustentar tamanha dor, sucumbem ao processo de isolamento, com pouca fora e motivao para reagir. No conseguimos esgotar o tema, e realmente, no era esta a inteno deste trabalho. Entretanto, nos fica a dvida: No houvesse J. passado por perdas mltiplas em sua histria de vida, seu adoecimento psquico teria sido menos drstico? Teria sua psiqu condies de suportar melhor os efeitos devastadores da esquizofrenia no houvesse tamanho sofrimento se sobrepondo? Esperamos novos estudos cientficos para nos ajudar a esclarecer, ou pelo menos, compreender melhor tais inter-relaes.

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7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ARAJO, M. F. M., LEMOS, A. C. S., CARVALHO, C. M. L. O Relacionamento Teraputico no Cuidado Dispensado um Esquizofrnico: Narrativas de um Dirio de Campo. Revista Brasileira em Promoo da Sade. vol. 20, n. 002, p. 116-123, 2007, Fortaleza. Disponvel em: < http://ojs.unifor.br/index.php/RBPS/article/view/1012> Acesso em 25/01/2013. BOUSSO, R. S. A Complexidade e a Simplicidade da Vivncia do Luto. Revista Acta Paulista de Enfermagem. vol. 24, n. 03, 2011. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002011000300001> Acesso em 25/01/2013. BOWLBY, J. Formao e Rompimento dos Vnculos Afetivos. 4 ed. So Paulo: Martins Fontes, 2006. BOWLBY, J. Perda: Tristeza e Depresso. Vl 03, 3 ed. So Paulo: Martins Fontes, 2004. DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. FERREIRA JUNIOR, B. C. et al. Alteraes Cognitivas na Esquizofrenia: Atualizao. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. Vol. 32, n. 02, p. 57-63, 2010. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/rprs/v32n2/v32n2a06.pdf>. Acesso em 25/01/2013. FRANCO, M. H. P. (org). Formao e Rompimento de Vnculos: O Dilema das Perdas na Atualidade. So Paulo: Summus Editorial, 2010. FREUD, S. A Perda da Realidade na Neurose e na Psicose. Vol. XIX, 1924. Disponvel em: < http://lacan.orgfree.com/freud/textosf/perdarealidadeneurosepsicose.pdf> Acesso em 24/12/2012. KOVCS, M. J. Morte e Desnvolvimento Humano. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1992 KOVCS, M. J. Desenvolvimento da Tatatologia: Estudos sobre a Morte e o Morrer. Paidia. vol. 18, n. 41, p. 457-468, 2008. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/paideia/v18n41/v18n41a04.pdf> . Acesso em 25/01/13. KLUBER-ROSS. Sobre a Morte e o Morrer. 8 ed. So Paulo: Edart, 2002. Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. DSM- IV- TR. 4 ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002. MOTA, M. M. A. O Luto em Adolescentes pela Morte do Pai: Risco e Preveno para a Sade Mental. Tese de Doutorado Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, 2008. Disponvel em: < http://psi21.com.br/ojs/index.php/CBPA/article/viewFile/15/15> Acesso em 25/01/2013.

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