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TRATAMIENTO EMERGENTE DE LAS LESIONES OSTEOMUSCULARES El alcance de las lesiones musculoesqueleticas depende de la cantidad de energa absorbida por un px politraumatizado.

Fractura (Fx)-. Alteracin en la arquitectura normal del hueso Lesin peditrica puede ser de, o atravs de, la placa de crecimiento cartilaginosa = invisible en la Rx. Tipo de Fracturas Fractura: Aguda -. Bordes bien definidos y afilados en los fragmentos Crnica-. Bordes con aspecto redondeado y esclerticos por resorcin de hueso en los extremos de la fractura Rotura incompleta del hueso Nios = Fractura en tallo verde Adultos = Infartos Fracturas por sobrecarga (estrs) -. Se debe a un traumatismo crnico repetitivo que produce roturas microscpicas por sobrecarga del hueso mas all de su limite elstico (por uso excesivo) Fractura patolgica-. El hueso se rompe en una zona debilitada por una enfermedad preexistente. Se considera las Fx en hueso osteoporotico (Fx. Por insuficiencia o fragilidad)

Fractura: Abierta-. Herida don comunicacin del foco de fractura con el ambiente o Gravedad: Laceracin de la piel Energa de la fx Gravedad de contaminacin (osteomielitis = urgencia) Lesin de partes blandas Fx intraarticular-. Dada por una carga compresiva o axial a travs de una articulacin. Si no se resuelve da una artrosis postraumtica (Fx. Condileas). Fx. De los Huesos largos-. Epfisis: entre la placa de crecimiento y la superficie articular Metafisis: entre la epfisis y difisis comprende la placa de crecimiento Difisis: eje del hueso entre metafisis proximal o distal

oo notas de ciruga 2 parcial

Fracturas clasificacin segn su patrn de disrupcin cortical: Transversa = Flexin Oblicua = Flexin Espiral = Fuerza rotacional Conminuta o fragmentacin o Fragmento en ala de mariposa -. Zona de conminucion en uno de fractura simple

Desplazamiento (Coronal o sagital): Translacin : relacin del fragmento proximal con el distal Angulacin: Angulo creado por los fragmentos de fx desplazados Rotacin: se requiere una Rx. De gran tamao para observarla Fractura+ lado del cuerpo + hueso lesionado + localizacin del hueso + desplazamiento Otras lesiones Esguince-. Lesin en un ligamento pero mantiene la continuidad Clasificacin: Grado I -. No inestabilidad Grado II -. Inestabilidad Leve Grado III -. Inestabilidad Significativa Principios de Fijacin Fijacin Externa Estabilizacin de un segmento de una extremidad lesionado mediante el uso de clavos o alambres conectados a barras mediante abrazaderas o anillos. Clavo es el nico que no es externo Usos principales: 1. Fx abiertas 2. Fx en pacientes inestables que no toleran la anestesia 3. Fx en las que no se recomienda fijacin interna 4. Fx con lesin vascular asociada 5. Ciruga especializada de reconstruccin de la extremidad Fijadores externos constan de tres elementos 1. Clavos-. Sirven para conectar el hueso con el resto del fijador Nunca introducirlos en piel de vitalidad dudosa o infectada 2. Conectores (abrazaderas) -. Conectores para asegurar los clavos a las barras 3. Barras oo notas de ciruga 2 parcial 2

Se requiere de vigilancia y atencin continua

Fijacin interna Reduccin abierta y fijacin interna(RAFI) -. Se hace una incisin en o cerda del foco de fractura con una reduccin de la fx bajo visin directa y una estabilizacin rgida con: Placas Tornillos Alambres Combinadas Se usa en: 1. Fx periarticulares 2. Fx del esqueleto axial Clavos y tornillos Son los mas sencillos Se colocan con frecuencia va percutnea Agujas de kirschner-. Estabilizacin de fragmentos pequeos Provisional Tornillos Se utilizan para compresiones interfragmentarias Tcnica de colocacin de Tirafondos Bandas de Tensin Se usan para evitar el desplazamiento en tensin de un foco de Fx. Convierten la fuerza de tensin de un lado en una fuerza de compresin a travs de toda la superficie de contacto. Se usan en Fx. De olcranon rotula y trocnter. Placas Permiten la distribucin uniforme de fuerzas en toda su longitud y tienen funciones biomecnicas. Placas de neutralizacin o Se usan para proteger otra fijacin Placa de sostn o Se emplean para contrarrestar las fuerzas que se producen a traves de un foco de fx durante la carga axial o cualquier placa puede ser colocada como placa de sostn Placa de Compresin o Aumentar la estabilidad de la fijacin cuando pueden ponerse en contacto los 2 fragmentos de las fx principal oo notas de ciruga 2 parcial 3

Placa puente o Se usa en Fx conminuta y segmentara o Da estabilidad rgida a un hueso largo o El problema seria la desvitalizacion de los fragmentos conminutos y segmentarios

Clavos intramedulares Se colocan en el canal medular de los huesos largos Funciones son estabilizar y puentear a su vez dar control de las fuerzas axiales, de flexin y rotatoria Enclavado cerrado (incisin a distancia) no se abre el foco de Fx Los clavos pueden ser: o Acanalados o Lisos o Slidos o Canulados Agujeros de tornillos pueden ser o Ovalados = Bloqueo dinmico o Redondos = Bloqueo esttico Clavos pueden introcirse de proximal a distal o viceversa corresponde a anterogrado y retrogrado Fresado se utiliza para eliminar el hueso trabecular y hacerlo mas ancho o Provoca aumento de presin del canal medular. o Aumento de temperatura del hueso cortical. o Embolizacion de contenido de medula sea.

Evaluacin del paciente Anamnesis o Es esencial para conseguir un Dx y Tx precisos o Se investiga el mecanismo (descripcin del accidente ) o El edo. General de salud o Posicin de la extremidad antes y despus o Edo de ambulacin antes del accidente o Sntomas neurolgicos transitorios (desmayo adormecimiento, parestesias y espasmos) o Incontinencia de esfnteres despus del accidente

oo notas de ciruga 2 parcial

Evaluacin en la sala de traumatologa Segn los protocolos del Soporte Vital Traumtico Avanzado Los primeros 5 min. de reanimacin se dedican a asegurar la va respiratoria, establecer la ventilacin y mantener el soporte circulatorio Detectar lesin intraabdominal Se comprueba la inestabilidad plvica Se calcula la escala de Glasgow Lesin craneoenceflica o TAC Lesiones vasculares perifricas y osteomusculares Lesiones maxilofaciales

Todas las Fx. Abiertas deben recibir Tx. En las primeras 8 horas Tx. Inicial consiste en antibiticos, profilaxis antitetnica y cobertura de la herida As se mantiene hasta que llega a Qx en el paciente grave Cuando el paciente esta estable puede completarse el cierre de la herida, la reconstruccin articular compleja y la reparacin de lesiones maxilofaciales Las Fx. plvicas graves y las lesiones de la columna cervical precisan de atencin inmediata. Las extremidades se retrasan hasta la valoracin secundaria. Signos de Fx plvica Explorarse desde el comienzo de la reanimacin Contusiones y edemas masivos en flancos o nalgas son indicativos de hemorragia importante Sangre en el meato ureteral (lesin genitourinaria ) Palpacin de la snfisis y la articulacin sacroiliacas (determinar la separacin) Antecedente de rodadura o compresin lateral Exploracin rectal y vaginal Fx. Acetabulares o Lesin de Morel- Lavalle-. Lesin equimotica sobre el trocnter mayor que representa una lesin por desguantamiento subcutneo.

Columna Cervical se estabiliza con collarn cervical duro Torcica, lumbar y sacra se mantiene a el paciente en posicin supina plana en todo momento. o Si se requiere mover al px se utiliza una tcnica de Rodadura oo notas de ciruga 2 parcial 5

Observar: o Deformidad, edema y equimosis Localizacin del dolor es en la lnea media o en la zona paravertebral Defectos neurolgicos evaluar: o Sensibilidad perianal y el tono del esfnter anal o Reflejos tendinosos profundos o Reflejos patolgicos Bulbocavernoso Babinsky

En todos los pacientes politraumatizados hay que realizar Rx. AP, Lateral y de Odontoides de la columna cervical.(se debe de ver desde la apfisis odontoides hasta T1 para considerarse valida).

Lesiones en la columna cervical Segn sus mecanismos de lesin: o Traumatismo directo sobre el propio cuello o Movimiento de la cabeza respecto al esqueleto axial o La carga axial directa sobre el crneo que produce fuerzas de compresin axial a travs de las vrtebras cervicales. Fractura estallido (es mas frecuente en la columna lumbar) Fx estallido = columna media Fx por compresin = columna anterior Tx comienza con inmovilizacin estricta y precaucin sobre la columna. Los signos cardinales de una Fx reciente son: o Deformidad o Edema o Equimosis o Crepitacin o Dolor a la palpacin y al movimiento

Pruebas forzadas manuales de las articulaciones = para valorar la integridad de las estructuras ligamentosas.

Dx. Por imagen El protocolo exige: Lateral de columna cervical AP de trax y pelvis

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Valoracin secundaria = Rx de extremidades. Proyecciones Ortogonales Es una AP y lateral verdaderas del hueso a 90 entre si Dan posicin y direccin de los fragmentos.

Todas las extremidades con deformidad deben rotarse a su posicin anatmica antes de obtener una Rx. El objetivo de la evaluacin de las Fx intraarticulares es la cuantificacin de la incongruencia articular Complejas = TAC = desplazamiento y posicin de los fragmentos Rx. Simple = Caractersticas generales de la Fx y la alineacin del miembro. Rx en posicin forzada (de estrs) -. Se realizan en sospecha de lesin ligamentosa o de la placa de crecimiento pero que no es evidente en la Rx. Simple. Separacin de la articulacin o fisis es diagnostica Lesiones ligamentosas de la columna cervical Rx. En flexin- extensin activa La mejor proyeccin lateral del hombro = Proyeccin axilar Para evaluar el acetbulo se usa = Proyecciones de Judet o proyecciones oblicuas a 45 Proyecciones de pelvis Proyeccin de entrada (estrecho superior de la pelvis) son a 60 direccin caudal = se ven las alas sacras y el desplazamiento de las articulaciones sacroiliacas en el plano anteroposterior. Proyecciones de salida (estrecho inferior de la pelvis) son de 45 direccin ceflica = se ve el sacro en Fosse y se ven mejor los agujeros sacros Resonancia magntica Usos: Partes blandas Fx recientes (primeras 24 hrs.) Fx por sobrecarga Lesiones de la medula espinal Patologa intraarticular Tx Inicial Comienza sobre terreno oo notas de ciruga 2 parcial 7

Reduccin e inmovilizacin

oo notas de ciruga 2 parcial

TRASPLANTE DE ORGANOS ABDOMINALES Trasplante renal Indicaciones Puede prolongar la vida por lo menos 10 aos. Las 3 causas ms comunes de insuficiencia renal tratada con trasplante de rin son: 1. Diabetes Mellitus 2. Enfermedades Glomerulares 3. Hipertensin En afroamericanos es la nefrosclerosis hipertensiva la causa mas comn Evaluacin y preparacin de los candidatos Los mejores receptores son las personas jvenes que no tengan una enfermedad sistmica capaz de daar el rin trasplantado, ni desembocar en su muerte por causas extrarrenales. Examen medico habitual a todos los candidatos abarca: Ac contra citomegalovirus Depuracin de creatinina Pruebas serolgicas para la sfilis El VIH VHB y C Examen paratifoideo Perfil de coagulacin oo notas de ciruga 2 parcial

Frotis de papanicolau Tipado ABO y HLA Evaluacin urolgica Evaluacin digestiva Examen psiquitrico

Infecciones y tumores malignos son contraindicaciones absolutas. Tipado de grupo sanguneo y pruebas de histocompatibilidad. Antigenos HLA son codificados en el brazo corto del cromosoma 6 Locus del HLA- A, B y C = MHC I Locus del HLA- DP, DQ y DR = MHC II Una compatibilidad cruzada positiva (Suero del receptor con clulas del donante en presencia del complemento) = Contraindicacin de trasplante. Operacin Pretrasplante Cualquier reconstruccin de vas urinarias que pueda necesitar el paciente debe realizarse antes del trasplante. Seleccin y tratamiento de los donantes vivos El trasplante temprano reduce el riesgo de necrosis tubular aguda posterior al trasplante. La supervivencia del injerto es mejor con los riones vivos. Los riones de donante vivo representan alrededor del 40% de todos los trasplantes de rin. Una mortalidad de 0.03%. Complicaciones son: Hemorragias Nauseas y vmitos Infeccin de las heridas Fibromialgia Trombosis venosa profunda Embolia del pulmn Rabdomiolisis Donantes son considerados aquellos de edad entre 18 y 60 aos y un estado de salud excelente. El donante vivo debe tener normales los dos riones se confirma mediante las pruebas de funcionales corrientes, la urografa IV y las imgenes obtenidas de los vasos renales. El rin izquierdo es el preferido como donante. oo notas de ciruga 2 parcial 10

Seleccin y tratamiento de los cadveres donantes Criterios de Muerte cerebral son 2 exploraciones intrahospitalarias separadas cuando mnimo por 12 hrs. que verifiquen la perdida de las funciones por parte de todo el encfalo. No es posible diagnosticarla en prescencia de hipotermia intensa, notable hipovolemia o una concentracin toxica de barbitricos Donantes > 60 aos o entre 50 y 60 aos que murieron por ictus, eran diabticos, hipertensos o con concentracin elevada de creatinina = donantes con criterios ampliados. Dos mtodos de conservacin de los riones de cadver Refrigeracin simple-. Se consigue baando el aloinjerto en una solucin de conservacin fra y guardndolo a una temperatura de 4 a 10C se utiliza la solucin de la UW (catinica mucho K+, poco Na+); es recomendada en corto plazo Perfusin pulstil continua-. Circular por el rin plasma homologo crioprecipitado o una solucin de conservacin.

Operacin del receptor Se realiza con anestesia general. Se evita la administracin excesiva de relajantes musculares

BIOLOGIA TUMORAL Y MARCADORES TUMORALES Neoplasia-. Proliferacin incontrolada de clulas transformadas. Tumor-. Tumefaccin causada por inflamacin. Incidencia-. Numero de casos nuevos en un tiempo determinado (se expresa casos/100,000 habitantes y ao). Prevalencia-. Numero de pacientes con una enfermedad en una poblacin. Riesgo durante la vida-. Riesgo que tiene una persona de desarrollar o fallecer por un cncer. Riesgo relativo-. Relacin entre factores de riesgo especficos y un tipo de cncer concreto. oo notas de ciruga 2 parcial 11

Canceres mas frecuentes: Hombres-. Prstata Pulmn Colon Recto Vejiga urinaria

Mujeres Mama Pulmn Colon Recto Uterinos (cervicales y endometriales)

A nivel mundial 1 de cada 8 fallecen de cncer Biologa tumoral Serie de cambios definidos en la fisiologa celular para la produccin de un tumor-. Autosuficiencia respecto a las seales de crecimiento Falta de sensibilidad ante las seales de inhibicin de crecimiento Evasin de la apoptosis Potencial de replicacin ilimitado Angiogenia mantenida Infiltracin tisular y metstasis Edicin inmunolgica

Autosuficiencia respecto de las seales de crecimiento Las clulas tumorales y el estroma producen en conjunto factores autocrinos y paracrinos que condicionan en forma directa o indirecta el crecimiento del tumor y actan en forma soluble, ligada a la matriz o a las clulas. Autocrinas potencian el crecimiento de las clulas tumorales(fases tardas) Paracrinas actan sobre la clulas del husped o la MEC para generar un microambiente de soporte (fases iniciales).

Evasin de la muerte celular Defectos en las vas de transmisin de seales de muerte celular y su resistencia a la muerte celular Apoptosis -. Muerte celular programada Depende de un receptor = va extrnseca Independiente de receptor = va intrnseca Tipos de muerte celular diferente de la apoptosis: Necrosis-. Se debe a trastornos fisiopatologicos es la destruccin celular no regulada oo notas de ciruga 2 parcial 12

Autofagia-. Proteolisis de las protenas de larga duracin y los organelos en los lisosomas Catstrofe mittica-. Fallo en un punto de control en G2 a la hora de bloquear las mitosis cuando se lesiona el ADN.

Senescencia es la detencin permanente del crecimiento Capacidad de replicacin ilimitada Cuando se supera un limite de replicacin (excepto de clulas madre, linfocitos y clulas de las lneas germinales) senescencia Los tumores tienen actividad aumentada de la telomerasa Clulas madre son el origen mas probable de los tumores Angiogenia mantenida Invasin tumoral y metstasis Son la causa del 90% de las muertes por canceres Metstasis es la suelta de algunas clulas tumorales con infiltracin del torrente sanguneo o los linfticos. Crecimiento en sitios preferenciales Las metstasis no son aleatorias Inmunovigilancia e inmunoedicion Inmunovigilania-. Vigilancia continua del cuerpo para identificar las clulas transformadas Inmunoedicion-. La presin continua de los tumores determinan este proceso en el cual se desempea un doble papel. Las interacciones entre el sistema inmunitario intacto y las clulas tumorales evolucionan en tres fases: Fase de eliminacin -. Es el intento de eliminar las clulas tumorales si falla se pasa a la fase de equilibrio Fase de equilibrio-. Aqu existe un equilibrio entre el crecimiento de las celulas tumorales y la eliminacin del tumor Fase de escape-. El sistema inmune no consigue ya contener al tumor. El sistema inmunitario innato es la primera linea de defensa contra las celulas transformadas oo notas de ciruga 2 parcial 13

El sistema adaptativo es la segunda linea de defensa Carcingena Genetica del cancer Es la ganancia de funcion de oncogenes o una perdida de funcion de los genes supresores (antioncogenes). Mutacion en linea germinal = mutaciones que se heredan y estan presentes en todas las celulas El paciente al que se dx = caso probando Determinan que el paciente tienda a acumular mutaciones somaticas Mutaciones somaticas = son la mayoria de las mutaciones y son adquiridas p-53 es el gen que con mas frecuencia sufre mutaciones Hereditarios bilateral multifocal edades tempranas Sndromes de cncer familiar Retinoblastoma tumor retiniano peditrico gen RB1 se asocia a sarcomas, melanomas y tumores de SNC cuando es unilateral se deben a mutaciones somaticas Espordico unilateral tardo

Sndrome de Li-Fraumeni Sarcomas, cncer de mama y neoplasias cerebrales Es definido de la siguiente manera: o sarcoma < de 45 aos o familiar en primer grado con cancera diagnosticado < 45 aos o familiar en primer o segundo grado con un sarcoma a cualquier edad y con cncer <45 aos Mutacin en el gen TP53 Autosmicos dominante

Poliposis adenomatosa familiar 1% de los canceres colorrectales Autosmicos dominante (gen APC) 14

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Desarrollo de varios cientos a miles de plipos adenomatosos Segunda a tercera dcada de vida Indistinguible de la forma espordica Extracolonicas: o Plipos digestivos altos o Tumor desmoides o Carcinoma de tiroides Sndrome de Gardner o Osteomas mandibulares o craneales o Quistes epidermoides o Mltiples tumores cutneos y de partes blandas PAF atenuado: o < de 100 adenomas o Plipos + proximales al colon o 15 aos + tarde que el PAF Poliposis asociada a MYH(PAM) o Autosmica rescesiva o Suele aparecer a los 50 aos o Extracolonicas: Carcinoma de mama Plipos digestivos altos

Carcinoma colorrectal no poliposico hereditario o sndrome de Lynch Autosmicos dominante Clasificacin o Tipo 1-. Solo cancer colorrectal o Tipo 2-. Extracolonicos adems De endometrio y ovario Colon derecho Se produce a los 44 aos

BRCA1 y BRCA2 MEN1 Autosmicos dominante Tumores en: o Paratiroides o Pncreas (islotes pancreticos) o Hipofisiarios 15 Genes supresores Asociado al cncer de mama 1-. Es mas asociado a otros canceres Varones tienen riesgo aumentado de cncer de prstata

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MEN2

Se pierde la funcin de la menina

Son dos subtipos o A Feocromocitoma Hiperparatiroidismo o B Feocromocitomas Carcinoma medular de tiroides Neuromas mucosos en la lengua, labios y rea subconjuntival Ganglioneuromatosis Habito corporal mafanoide

Sindrome de von Hippel- Lindau Autosomico dominante Tumores muy vascularizados en multiples organos o Hemangioblastomas de retina y SNC o Quistes renales carcinoma de celulas claras o Feocromocitomas Mutacion en el gen VHL = mecanismos de respuesta celular a la hipoxia

Carcinogenos Cualquier agente que contribuye a la formacin de tumores se le conoce como carcinogeno La clasifiacion segn la IARC Grupo 1-. Demostrado en humanos Grupo 2-. o 2-. Probables pero evidencia limitada en humanos demostrada en animales o 2B-. posiblemente carcinogenos en humanos pero evidencia limitada y no suficientes en animales Grupo 3-. Inadecuados tanto en humanos como en animales Grupo 4-. Probablemente no carcinogenos Las sustancias pueden actuar de forma directa o indirecta (se transforman en metabolitos) Indirectos son los mas frecuentes. ADN es el diana principal de los carcingenos qumicos. La capacidad de producir mutacin = potencial mutgeno oo notas de ciruga 2 parcial 16

Prueba de Ames-. Mtodo mas frecuente para valorar el potencial mutgeno Capacidad que tiene un carcingeno qumico de causar mutacin en la bacteria Salmonella typhimurium. Por radiacin: UV-. Solo canceres de piel Ionizante -. Multiples canceres Carcinogenos infecciosos Por accion directa (oncogenes) o indirecta(no oncogenes) Marcadores tumorales Indicadores de alteraciones celulares, bioquimicas, moleculares o geneticas que permiten reconocer una neoplasia. Aportan: Diagnostico Cantidad de tumor (carga tumoral) Clasificacion de subtipos Valor pronostico Eleccion de tratamiento y prediccion Marcador tumoral ideal: Exclusivo para un tumor Toma de muestra es sencilla Prueba reproducible, rapida y barata Marcadores tumorales de tipo proteina

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TUMORES OSEOS Ontologa ortopdica-. Tratamiento y asistencia de los individuos con neoplasia primaria o secundaria del sistema musculoesqueletico. El hueso tiene la propiedad nica de regenerarse. Simuladores seos que afectan al esqueleto: Restos cartilaginosos embriolgicos Hemangiomas Islotes seos Los trayectos de puncin con aguja fina y de las biopsias con aguja gruesa o abierta con bistur pueden albergar = la reseccion Qx. Definitiva del tumor maligno debe incluir el trayecto de la biopsia, toda la contaminacin iatrognica y el tumor seo que se elimina mediante reseccion en bloque. Sistema de Enneking -. Estatificacin de los sarcomas esquelticos. I -. Sarcoma esqueltico con bajo grado diagnosticado por el patlogo o A-. localizacin intercompartamental o B-. Crecimiento extracompartamental II-. Una lesin de alto grado o A-. localizacin intercompartamental o B-. Crecimiento extracompartamental III-. Metstasis, regionales o a distancia

Tx. De los tumores seos se representa mediante los ngulos de un triangulo: Punto 1 -. Adecuacin de la reseccion oncolgica. Punto 2 -. Tipo y la extensin de la reconstruccin esqueltica. Punto 3-. Recuperacin funcional, en funcin del tipo de reconstruccin esqueltica.

Reseccion Oncolgica oo notas de ciruga 2 parcial 18

Hay cuatro tipos de reseccion quirrgica. Se definen en funcin del margen. Margen-. Es el plano de diseccin quirrgica en relacin con la seudocapsula y la propia neoplasia. Resecciones intralesionales (atraviesa el tumor mismo) = legrados. Resecciones marginales dan un plano de diseccin en la periferia del tumor que atraviesa la pseudocapsula. Reseccion quirrgica con mrgenes amplios-. Diseccin a travs de un manguito de tejido normal. Reseccion radical con margen-. Se reseca todo el compartimiento que alberga el tumor. Dos mtodos de conseguir los cuatro tipos de mrgenes quirrgicos: Ciruga de amputacin Conservacin de miembro o Ms radical.

Reconstruccin Esqueltica El esqueleto es un rgano que recibe 20% del gasto cardiaco. En huesos pequeos defecto < o = a 5cm = injertos seos. Cuando la reconstruccin implicara a menudo el uso de una artroplastia o artrodesis Funcin Resultado funcional a largo plazo tras la reconstruccin guarda relacin directa con la durabilidad del implante. Implantes metlicos buena funcionalidad de forma inmediata acaban fallando a largo plazo Autoinjerto o aloinjertos ventajas a largo plazo por el crecimiento osteogenico permanente.

Reconstruccin esqueltica en nios = calcular el crecimiento de miembros Las infecciones de las endoprotesis metlicas o de los aloinjertos de gran tamao obligan a la amputacin. Gentica oo notas de ciruga 2 parcial 19

Oncogenesis: Alteracin en ADN o Ausencia o presencia de genes supresores, oncogenes, translocaciones y perdida o ganancia de cromosomas Exposicin a carcingenos Errores espordicos de la replicacin, vigilancia y mutaciones Reordenamiento Amplificaciones Delecciones Cambios en la expresin de cromosomas Las metstasis manipulan el medio ambiente normal del hueso, producen la degradacin de la MEC y estimulacin en la angiogenia. Tumores seos benignos Son + frecuentes que los sarcomas esquelticos 54% son condrogenicos El osteocondroma y el encondroma son los tumores benignos ms comunes. Osteocondroma tumor de la superficie sea Encondroma lesiones intraoseas

+ frecuentes en edades peditricas. Las fracturas suelen ser la manifestacin inicial. Dejan de crecer cuando el paciente llega a su madurez esqueltica Indicaciones quirrgicas Deformacin Dolor Fracturas patolgicas Transformacin maligna Oncolgia quirrgica La mayor parte pueden ser resecados mediante margen de reseccion intralesional = tpicamente los legrados Tras un legrado se realiza la combinacin de injerto seo y la estabilizacin de las posibles fracturas. Despus de un legrado se estabiliza mediante una frula o yeso o placas, tornillos, clavos o lmina. o Objetivo ser inducir osteogenia, conservar crecimiento y aumentar la potencia oo notas de ciruga 2 parcial 20

Ejemplos Encondroma-. Proliferacin benigna de cartlago hialino Comn en los huesos largos y huesos pequeos de manos y pies Siguen creciendo hasta la madurez (se calcifica) Activos mediante gamagrafia dcadas despus Tpicamente aparecen en la metafisis pero se expande hasta la difisis Pueden relacionarse con Sd. Poliostoticos o Enfermedad de Ollier = encondromas esquelticos mltiples + incidencia de condrosarcoma o Sd. De Maffuci = enfermedad de Ollier + Mltiples hemangiomas subcutneos Tx. Conservador, tambin puede hacerse un legrado con buenos resultados

Displasia fibrosa-. No es una neoplasia real Es una displasia en la proliferacin fibro sea del hueso Puede ser monstica y poliostica o asociada a un Sd. De endocrinopatia o Sd. McCune-Allbright Mujeres Triada: Displasia fibrosa poliostica Pubertad precoz Maculas grandes (suelen cubrir al hueso afectado) No es preciso extirpar todo el tumor

Tumor de clulas gigantes-. El mas agresivo Da metstasis pulmonares benignas 40% recidivas locales Se desarrolla en las epfisis de los huesos largos Frecuente entre los 20-40 aos Tx quirrgico agresivo + tx adyuvante local o Cemento estabilidad inmediata = + riesgo de desarrollo tardo de artrosis Tx incluye estudio Rx. De pulmn Radioterapia o Cuando afecta el esqueleto axial o que son refractarios en los huesos largos

Sarcomas Esquelticos oo notas de ciruga 2 parcial

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Incidencia Osteosarcoma es el tumor maligno seo primario mas frecuente Condrosarcoma Sarcoma de Ewing = incidencia entre adultos y peditricos Necesitan de reconstruccin esqueltica compleja (grandes implantes endoprotesicos o aloinjertos estructurales ha sido reemplazado por quimioterapia). El mejor factor para predecir la agresividad del tumor es: Combinacin histopatolgica Edad Localizacin Aspecto radiolgico Oncologia Quirrgica Margene quirrgicos amplios Quimioterapia: Facilita conservacin del miembro Defectos esquelticos > 15 cm = uso de endoprotesis metlicas, aloinjertos estructurales o combinacin. Funcin Conservacin del miembro es preferible Supervivencia del implante se complica: Corto plazo (aloinjertos) por infecciones Largo plazo (metales) aflojamiento sptico Ejemplos Osteosarcoma o sarcoma osteogenico Tumor maligno que produce osteoide neoplsico Tipos de osteosarcoma: o Intraoseos o Superficial o Diafisiario Los mas habituales son espontneos 22

oo notas de ciruga 2 parcial

Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodermico primitivo Tumor maligno de clulas azules pequeas T(11;22) Muy sensible a Quimioterapia T y Radioterapia Tx. De eleccin es la extirpacin asociada a la quimioterapia

Condrosarcoma Tumor maligno esqueltico productor de cartlago hialino Secundarios: aparecen a partir de un costocondroma o un encondroma

Metstasis esquelticas + frecuente los sarcomas Tumores osteofilos Prstata Tiroides Mama Pulmn Rin + Afectados son los adultos Seguimiento de un carcinoma con metstasis esquelticas son: TAC o Torcica o Abdominal o Plvica Gamagrafia sea Electroforesis de protenas sericas Determinacin de APE (antigeno prosttico especifico) Exploracin fsica (obligatoria) o Mama o Prstata Tx con Bifosfonatos Oncologia Quirrgica Reseccion intralesional Profilaxis global con clavos largos intramedulares cerrados Radioterapia postoperatoria ( de todo el hueso de articulacin a articulacin). oo notas de ciruga 2 parcial 23

Funcin Alivio del dolor y la maximizacin de la funcin son los objetivos MELANOMA Los melanocitos son clulas que se originan de la cresta neural y migran durante el desarrollo fetal a diferentes sitios pero fundamentalmente a la piel. Estn localizados en la membrana basal, en la unin dermoepidermica y estn expuestos a estmulos carcingenos. Es el ms infrecuente de los tumores de piel pero es la principal causa de muerte en los tumores de piel. Afecta sobre todo a las personas de raza blanca Mas frecuente en hombres, pero el pronostico es mejor en mujeres. Distribucin vara de acuerdo al sexo: Mujeres extremidad inferior Hombres tronco, cuello y cabeza Pueden aparecer en cualquier edad y la edad media de aparicin es entre los 45 y 55aos. Se asocia a la exposicin de los rayos UV: UV-A -. Daa tejido drmico, reduce la elasticidad y provoca arrugas en la piel UV-B-. induce las quemaduras solares es la parte mas carcinognica del espectro UV. Ambos son carcingenos Lesiones precursoras y factores de riesgo Nevos congnitos Nevos displsicos Nevos de Spitz Patrones familiares Nev congnito Entre mas grande sea mas riesgo de desarrollar melanoma Revisin peridica de por vida Nev displsico (ND) Lesin cutnea plana, pigmentada extensa (6-15mm), de bordes indefinidos y de color variable oo notas de ciruga 2 parcial 24

Pueden ser espordicos o seguir un patrn familiar

Nev de Spitz (Melanoma juvenil, melanoma de clulas fusiformes, melanoma de clulas epitelioides) Son lesiones cutneas benignas, Crecimiento rpido Color rosado o marrn Nios y adolescentes Adultos = rasgos spitzoides Tx. De eleccin reseccion local completa Melanoma familiar Edad de aparicin es muy baja Incidencia de ND mayor + frecuente los melanomas primarios mltiples o Cromosoma 1p = melanoma espordico y familiar o Cromosoma 9p = melanoma Espordico Manifestaciones clnicas Melanoma cutneo Lesin cutnea pigmentada y cambiante Lesin plana que posteriormente adquiere relieve Causa prurito, hemorragias y ulceras Rasgos habituales del melanoma: o A-. Asimtrico o B-. Bordes irregulares y cambiantes o C-. variacin del Color o D-. Dimetro superior a 6mm o E-. Elevacin No todos los melanomas son pigmentados o Lesiones amelanoticas que son ppulas elevadas que pueden tener color rosado, rojo, prpura o el color normal de la piel. o Melanoma Desmoplasico Melanoma amelanotico Aparece en cara Se asocia a el Lentigo Maligno (LM) Neurotropismo

La primera manifestacin de un melanoma puede ser la metstasis ganglionar o a distancia Metstasis regional -. Diseccin completa de los ganglios regionales (lesin en estadio III) oo notas de ciruga 2 parcial 25

Melanoma No cutneo Ojo, Mucosas y zonas primarias desconocidas Esfago siempre ser de origen in situ Melanoma ocular -. Neoplasia maligna + frecuente del ojo o Retina y la uvea (iris, cuerpo ciliar y coroides) o Tx. Fotocoagulacion, reseccion parcial, la radioterapia y la enucleacin. o No metastatizan a ganglios; el lugar mas frecuente de metstasis es el hgado Tratamiento clnico El tx comienza con el diagnostico exacto Signos clsicos de un melanoma-. Lesiones irregulares con caractersticas cambiantes Bordes irregulares Grados de pigmentacin Superficie irregular Sangrado Prurito Ulceracin Duda del medico o del paciente es indicativo de biopsia Lesiones de menor tamao -. Biopsia de escisin con franja estrecha (1mm -2mm)de piel circundante Lesiones de aspecto benigno -. Biopsia por raspado Tcnica para la biopsia quirrgica -. Abarca todo el espesor de la piel con una capa del tejido adiposo subyacente y todo el tumor visible Anestesia local No efectuar escisin amplia en caso de que la lesin primaria se muy extensa o se encuentre cerca de ojo, nariz o odo

Caractersticas histolgicas del melanoma cutneo 4 tipos importantes atendiendo al patrn de crecimiento y localizacin: Lentigo Maligno (LM) o Se da en personas mayores o En pieles maltratadas por el sol o Lesin plana, pigmentacin oscura, bordes irregulares y desarrollo lento. oo notas de ciruga 2 parcial 26

o Es el de mejor pronstico. Melanoma con extensin superficial (MES) o Es el mas frecuente o No esta asociado necesariamente a la exposicin solar Melanoma lentiginoso ancral (MLA) o Se dan en las zonas subungueales y en la piel lampia de las palmas de las manos y las plantas de los pies o El mas frecuente en negros Melanoma nodular (MN) o Son la excepcin a este patrn de crecimiento tiene una fase crecimiento vertical precoz o Pronostico mas desfavorable Primero sufren expansin radial y luego extensin vertical (palpables) Factores pronsticos Niveles de Clark-. Clasifica el grado de invasin tumoral de los estratos anatmicos de la piel y demostraron que exista correlacin entre ese grado de invasin y la supervivencia Nivel 1-. Limitan a epidermis, lesiones in situ, no riesgo de metstasis Nivel 2-. Se extiende hasta la dermis papilar (buen pronostico) Nivel 3-. Abarca la dermis papilar (riesgo significativo de metstasis) Nivel 4-. Extensin a la dermis reticular Nivel 5-. Invasin a la grasa subcutnea

Espesor de Breslow-. Medicin del espesor vertical del tumor en milmetros. Pronostico empeora conforme aumenta el espesor. Mortalidad se estabiliza a los 8mm Nunca llega al 100% Principal factor predictivo Informe anatomopatolgico completo es: Espesor de breslow Presencia o ausencia de ulceras Niveles de Clark Estado de los bordes quirrgicos Tipo histolgico Presencia o ausencia de satelitosis Presencia o ausencia de regresin Estadificacin Clasificacin TNM Estadio 0 y 1 no precisan mas pruebas oo notas de ciruga 2 parcial 27

Estadio II y III Rx de trax y medicin de la DHL Tx. Qx. de la lesin primaria El principio fundamental en el tx. del melanoma primario es la reseccion del tumor y la prevencin del riesgo de recidiva local. Melanomas de 1mm o menos resecarse con un reborde de 1 cm Melanomas de 1mm-2mm resecarse con unos mrgenes de reseccion de 2cm.

El factor mas asociado a la recidiva local es la ulceracin del tumor primario La reseccion se hace una incisin a travs de la piel y los tejidos subcutneos hasta llegar a la aponeurosis superficial. Debe llegar hasta unos mrgenes histolgicamente normales Melanoma y gestacin Se recomienda la interrupcin prematura del embarazo cuando se diagnostica melanoma y el retraso de la gestacin hasta dos aos despus del tratamiento del melanoma. Tx de los ganglios linfticos regionales Los lugares mas frecuentes de primera recidiva son las estructuras regionales Los melanomas del tronco, cabeza y cuello pueden drenar a mas de un lugar. Las lneas de drenaje de los melanomas trncales se encuentran entre la lnea media y la lnea de sappey (va desde el ombligo a travs de la cresta iliaca, hasta llegar a la columna vertebral a la altura de L2). Diseccin ganglionar electiva (DGE) + Morbilidad Linfedema Debilidad muscular Restriccin de mrgenes de movimiento Riesgo de metstasis tumores chicos <1mm riesgo bajo tumores medianos 1-4mm riesgo elevado de metstasis ganglionar y bajo de metstasis a distancia (se beneficia de la DGE) Tumores mas gruesos >4mm riesgo elevado de metstasis El primer ganglio al que drena el sitio afectado se denomina ganglio linftico centinela Se utiliza radioistopos, sonda gamma manual intraoperatoria y la inyeccin de un colorante azul oo notas de ciruga 2 parcial 28

Se utiliza la biopsia de GLC como medida estndar para la estadificacin de todos los tumores de > de 1mm de espesor y como referencia para la planificacin del tratamiento.

Se recomienda extirpar todos los ganglios con una intensidad radiactiva superior al 10% de la del ganglio mas caliente. Seguimiento de los pacientes tras la ciruga Para predecir el patrn de recidivas se utiliza el espesor del tumor, ulceracin y el estado ganglionar. Los lugares mas frecuentes de recidivas iniciales son las zonas locales y regionales. Signos y sntomas de las recidivas son: Hinchazn local Prurito Nuevas lesiones en piel y bajo la misma Aumento del tamao de los ganglios linfticos Cambios en el SNC Sntomas pulmonares y digestivos Exploracin fsica es la parte mas importante de las revisiones C/3-6 meses hasta el tercer aniversario y ya puede ser anual Consideraciones quirrgicas acerca de las metstasis Recidiva ganglionar regional La forma mas frecuente Ganglios linfticos palpables BAAF Positivo reseccion completa Negativo o es insuficiente biopsia excisional para verificar el diagnostico Recidiva locales y regionales Recidiva local verdadera-. Lesin tumoral que aparece en la piel o los tejidos subcutneos en un radio de 5cm a partir del lugar original de la escisin amplia. Tx.reseccion quirrgica hasta bordes histolgicamente limpios Recidivas mltiples en las extremidades -. La perfusin hipertermica aislada de la extremidad (PHAE) PHAE-. Canulan la arteria y vena principal de la extremidad, se aplica torniquete y se procede a la perfusin hipertermia (40C). oo notas de ciruga 2 parcial 29

Se recomienda utilizarlas nicamente en pacientes con mltiples metstasis en transito establecidas.

Metstasis Distantes Los lugares mas frecuentes: Cerebro Pulmn o Periodo de observacin (quimioterapia y protocolo de observacin) o Se espera 4-6 semanas no metstasis reseccion pulmonar Hgado Otras: Piel Esqueleto Aparato digestivo o Uno de los tumores que con mas frecuencia metastatisa al tubo digestivo

El frmaco + utilizado para el tx sistmico es la dacarbacina

NEOPLASIAS MALIGNAS DE PIEL El Carcinoma Epidermoide (CE) y Basocelular (CB) son los tipos mas frecuentes de neoplasias malignas en todo el mundo. Carcinoma epidermoide (CE) Tiene la mortalidad superior + frecuente en mujeres Causas: o Luz solar (radiacin UV) Se considera la causante Acta en 2 mecanismos: Efecto carcinognico directo sobre los queratinocitos Depresin en la vigilancia inmunidad cutnea o Fenotipo susceptible o Compromiso del sistema inmunitario (inmunidad celular) o Otros factores ambientales y trastornos Aparece en zonas expuestas al sol (cabeza y el cuello) El gen p-53 esta mutado en el 90% de los casos Tambin se asocia a anomalas genticas (xerodermia pigmentosa y albinismo) Tambin se asocia a alteraciones crnicas de la piel o Cicatrices de quemaduras (ulceras de Marjolin) 30

oo notas de ciruga 2 parcial

o Senos supurantes o Infecciones o Ulceras Se practica biopsia en todos estos casos Comienza por una proliferacin de los queratinocitos del estrato basal y forman zonas rojizas o rosadas = Queratosis actnica (queratosis solar) Las lesiones son de tipo descamativo, superficie irregular y una base eritematoso. Suelen tener < de 1cm de dimetro y aparecen en zonas expuestas al sol Dx. Clnico como histolgico Riesgo bajo de transformacin maligna Cuando la zona eritematoso empieza a aumentar de espesor y adquiere un aspecto de placa = Enfermedad de Bowen (CE in situ) CE invasivo -. Lesiones descamativas, palpables, con ulcera central y bordes elevados Riesgo de recidivas depende de: o Tamao del tumor o Grado de diferenciacin o Profundidad de la invasin o Afectacin perineural o Estado inmunolgico o Localizacin anatmica

Primer lugar de metstasis suelen ser los ganglios linfticos regionales Carcinoma Basocelular (CB) El + frecuente No va precedido de lesiones cutneas precursoras. Crece muy lentamente Patrones de crecimiento: o Nodular Lesiones elevadas, claramente delimitada de aspecto cerleo Al crecer = ndulos perleados opalescentes Depresin central Teleangiectasias o Pigmentado o Qustico o Superficial Patrn de crecimiento mas macular, pueden seguir un patrn multicntrico El centro puede ulcerarse y bordes indefinidos Mltiples lesiones pequeas, ligeramente elevadas, de color rosa o rojo que salpican la piel o Crecimiento mas agresivo 31

oo notas de ciruga 2 parcial

o Variedad de cicatrizacin blanquecina denominada morfeaforme La mayora son de color rosado o del color de la piel pero tambin pueden tener distintos tonos pardos o pigmentacin negra. Su superficie puede ser traslucida y verse de color azulo grisceo.

Raras veces metastatizan Opciones teraputicas para los carcinomas epidermoides y basocelulares Estadio T-. Se determina mediante el dimetro mximo de la lesin en la superficie cutnea y la invasin de las estructuras extradermicas. El tx de las queratosis actnicas (biopsia tisular si tiene relieve o hay recidivas) y las lesiones precursoras de el CE = Crioterapia Planificacin de tx para CE y CB es la evaluacin de los factores de riesgo. Tamao Localizacin Lesin es primaria o recidivante Histologa Factores relativos del paciente Tcnicas de reseccion Qx deben incluir anlisis histopatolgico Tx preferido = escisin quirrgica convencional. Anestesia local Margen mnimo aceptable = histolgicamente libre de carcinoma (3-4mm de piel normal) > margen < recidiva Escicion micrografica de Mohs (EMM) Cortes congelados horizontales Tumores locales Crioterapia Lesiones superficiales y pequeas Cicatrizacion por segunda intencion Radioterapia Muy eficaz Cabeza y cuello Cuando existe riesgo elevado de recidiva tras escisin Qx muy extensa Neoplasias malignas cutneas infrecuentes Son 4 las que destacan: oo notas de ciruga 2 parcial 32

Angiosarcoma cutneo Sarcoma de tejidos blandos Muy agresivo e infrecuente Deriva del endotelio de los vasos, sanguneos y linfticos Cara o cuero cabelludo Varones blancos de edad avanzada Se asocia a edema linftico crnico (diseccin axilar por un tumor mamario = Sd. De Stewart-Treves) Se manifiesta como macula o placa plana, indolora, puriginosa, de color rojo azulado purpreo ndice elevado de metstasis ganglionares. Reseccion hasta mrgenes histolgicamente negativos y radioterapia local Dermofibrosarcoma protuberante Sarcoma de grado bajo Deriva de fibroblastos dermicos Lesin es un ndulo liso en la piel o inmediatamente por debajo Tronco, cabeza y cuello Edad mediana Crece lentamente invaden frecuentemente los tejidos blandos subyacentes Tx. escisin local amplia con mrgenes de 3-4cm Enfermedad de Paget extramamaria (EPEM) Adenocarcinoma que deriva de las glndulas apocrinas de la piel Zona perineal, la vulva y el escroto Placa eritematoso que puede ser blanca o despigmentada con costras y descamacin Muy parecido a: eccema, las infecciones bacterianas y fngicas y la dermatitis inespecfica Dx. Biopsia de la lesin que no responden a tx convencional Por lo general es limitada a la epidermis Aumento del riesgo de neoplasia maligna simultanea: digestivo y genitourinario Tx. reseccion qx hasta unos mrgenes histolgicamente normales

Sarcoma de Kaposi Neoplasia maligna de tejidos blandos de grado bajo Deriva de clulas endoteliales de los vasos linfticos de la piel + frecuente asociado en pacientes con SIDA Se asocia al herpes virus 8 humano (HHV-8) causal Cuadro seria mallugaduras purpreas o parduscas que progresan a manchas, placas o ndulos en ambas extremidades inferiores Pueden responder a la radioterapia, inyeccin intralesional de quimioterapeuticos, crioterapia o la escisin oo notas de ciruga 2 parcial 33

Carcinoma de clulas de Merkel Deriva de clulas neuroendocrinas Indistinguible histolgicamente del carcinoma de clulas pequas del pulmn o cualquier otro sitio Estudio inicial = Rx torcica Ndulo rojo azulado , de crecimiento rpido Aparece en cabeza o el cuello Personas de edad avanzada Dx. Biopsia Tx. escisin local amplia (2-3cm) con mrgenes negativos confirmados histolgicamente Se ha utilizado la biopsia del GLC con xito

SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS Son infrecuentes representan solo el 1% de todas las neoplasias en adultos y el 15% de las neoplasias peditricas. La mayora aparecen en las extremidades. Factores predisponentes y gentica molecular Factores predisponentes: Exposicin a radiacin Edema linftico Traumatismos Qumicos Se los ha asociado a sndromes genticos: o Neurofibromatosis o Poliposis adenomatosa familiar o Sd. Li-Fraumeni

Evaluacin Histolgica Los subtipos mas frecuentes son: Liposarcoma (el mas frecuente) Histocitoma fibroso maligno (HFM) Leiomiosarcoma Los ms frecuentes en las extremidades son: Liposarcoma oo notas de ciruga 2 parcial 34

HFM

Los mas frecuentes en la zona retroperitoneal-intraabdominal son: Liposarcoma Leiomiosarcoma Los ms frecuentes en la zona visceral Tumor de estroma digestivo Leiomiosarcoma Desmoides El liposarcoma se subdivide en 5 subtipos: Bien diferenciado (el mas frecuente) + frecuente en el retroperitoneo Desdiferenciado + frecuente en el retroperitoneo Mixoide + frecuente en el extremidad De clulas redondas + frecuente en el extremidad Pleomorfico + frecuente en el extremidad La edad influye en la histopatologa Infancia + frecuente el rabdomiosarcoma Adultos jvenes (<35 aos) sarcoma sinoviales Edad avanzada liposarcomas y HFM El tipo histolgico importante para: el pronstico y comportamiento Evaluacin clnica y diagnostico La presentacin clnica: Extremidades = masa indolora (a veces puede doler) o Hematoma o un tiron muscular Dx. Diferencial o Evaluar la masa y relacin con estructuras neurovasculares y esquelticas o Biopsia (por lo general biopsia incisional o central) Produzca sntomas Aumento de tamao >5cm Persiste > de 4 semanas o Biopsia excisional Tumores subcutneos o cutneos pequeos < de 3 cm o Biopsia Tru- Cut (sencilla, bajo costo y escasas complicaciones) o Se recomienda incisin longitudinal para la escisin y en el punto mas superficial de la masa No levantar colgajos y garantizar hemostasia Intraabdominales o retroperitoneales = molestias abdominales y sntomas digestivos inespecficos. o Se realiza un TAC o RM oo notas de ciruga 2 parcial 35

o BAAF o con aguja gruesa bajo control de TAC = solo en sospecha de linfoma abdominal (dx diferencial) Evaluacin de la extensin del tumor Se realiza una exploracin fsica y una anamnesis exhaustiva RM = es la preferida para visualizar las masas blandas de las extremidades. Diagnostico conocido grado del tumor se evala las zonas de posibles metstasis Las metstasis: Extremidades Pulmn o Grado bajo (I y II) Rx. trax o Grado alto (III y IV) TAC de trax Viscerales Hgado o TAC o RM abdominal inicial + estudio de Hgado Estadificacin 1) se aplican al riesgo de metstasis o la supervivencia general o especifica 2) se limitan casi exclusivamente a los de las extremidades Se basa en: Grado histolgica o Factor pronostico importante Tamao Metstasis Grado bajo = estadio I y II = metstasis < 15 % Grado alto = estadio III y IV = metstasis > 50% Tratamiento En extremidades y parte superficial del tronco Ciruga es el Tx de eleccin o El objetivo es la reseccion completa del tumor sin afectacin de los mrgenes y una conservacin mxima de la funcin o Mrgenes de 1-2cm de tejido normal o Muy cercanos al hueso el margen es el periostio o Amputacin (muy rara) indicada en: No queda mas opcin (imposible de resecarlo x otra forma) No evidencia de metstasis Rehabilitacin funcional a largo plazo Radioterapia adyuvante o Lesiones de alto grado = braquiterapia o Lesiones de grado alto o bajo grandes ( >5cm) = radioterapia con haz externo oo notas de ciruga 2 parcial 36

Sarcomas subcutneos o intramusculares < 5 cm o de grado bajo = ciruga sola con mrgenes de 1-2cm Quimioterapia neoadyuvante (doxorrubicina e ifosfamida) o Depender de el tipo histolgico o Indicada en el sarcoma de Ewing y rabdomiosarcoma o El uso preoperatorio de quimioterapia combinada neoadyuvante ventajas: Facilita ciruga posterior Tx enfermedades micrometastasicas de forma precoz Deja vasculatura intacta Valorar la respuesta teraputica o resistencia al tx o Solo se ha demostrado su utilidad en sarcomas > 10 cm Px con alto riesgo y tumores grandes y de alto grado o No efecto en sarcomas < de 10 cm

Sarcoma retroperitoneal y visceral Son el 34% de todos los sarcomas TAC principal tcnica para valorarlos Dx diferencial en px jvenes Tumor de clulas germinales Linfoma Tumor retroperitoneal de glndulas suprarrenal Ciruga es el mtodo de tratamiento fundamental La reseccion completa(el principal) grado (una vez que se tiene reseccion completa) o Factores pronsticos Preparacin preoperatorio del intestino Radioterapia convencional nunca aumentar > 5040cGy = toxicidad

Tratamiento de recidivas La aparicin de metstasis fue principalmente al pulmn La supervivencia postmetastasis tiene los factores predictivos que son: Extensin de la metstasis Tiempo sin lesin Presencia de una recidiva local previa oo notas de ciruga 2 parcial

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Edad avanzada

Las recidivas locales en la extremidad -. Aparecen como masa nodular o una serie de ndulos que surgen en el lugar de la cicatriz quirrgica Las recidivas retroperitoneales -. Suelen manifestar sntomas inespecficos Los pacientes con recidivas locales aisladas deben someterse a su reseccion En extremidad inferior debe darse radioterapia adyuvante Metstasis a pulmn + tumor primario controlado sin lesiones extratorcica = toracotomia (para eliminar el tumor). Metstasis pulmonares irresecables o metstasis extrapulmonar multifocal = quimioterapia sistmica Sarcoma metasttico = solo existe tx paliativo Factores pronsticos y resultados Los principales factores pronsticos para la recidiva local son: Edad > 50aos Recidivas en el momento de presentacin Bordes quirrgicos + al microscopio Subtipos del fibrosarcoma y tumor maligno de nervios perifricos Factores independientes de pronstico desfavorable para la recidiva distante Tamao considerable Localizacin profunda Grado histolgico elevado Lesiones recidivantes en el momento de presentacin La profundidad Subtipos histolgicos del leiomiosarcoma y el de tumor no leiomiosarcomatoso Factores pronostico desfavorable de la supervivencia eran: Tamao considerable Grado elevado Localizacin profunda Lesiones recidivantes en la presentacin Subtipos histolgicos del leiomiosarcoma y tumor maligno de nervios perifricos Bordes quirrgicos + al microscopio

Se recomienda el seguimiento a todos los pacientes a largo plazo oo notas de ciruga 2 parcial 38

CABEZA Y CUELLO Epidemiologa Neoplasias malignas de cabeza y cuello son seis grupos atendiendo a su localizacin: Labio y cavidad oral (boca el mas frecuente) Faringe Laringe (el mas mortal) Cavidad nasal y senos paranasales Glndulas salivales mayores Tiroides Frecuencia en cabeza y cuello: 1-.CECC (carcinoma epidermoide), 2-. Adenocarcionoma 3-. Linfoma. Carcingenia Acumulacin sucesiva de alteraciones genticas Tumor metacronico-. Segunda lesin tumoral primaria que aparece ms de 6 meses despus de la lesin inicial. CECC-. Se realiza radiografa toracico AP y lateral en el diagnostico y posteriormente anual. Estadificacin Clasificacin TNM La diseminacin ganglionar es la misma en general en el caso de ganglios linfticos por lo que N es la misma en la mayora. Estatificacin clnica (la mas importante de las 3) se basa en palpacin, TC (criterios tomografitos = necrosis central o un tamao superior a 1cm) o la RM. Metstasis las zonas mas frecuentes es a pulmn y esqueleto. Revisin clnica Evaluacin Se evala en el CECC: Anamnesis o Sintomatologa o Duracin o Deteccin de masas o Localizacin del dolor oo notas de ciruga 2 parcial

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o Presencia de dolor referido Buscar posible 2 tumor primario TC y RM con medio de contraste (evaluar tumor y detectar linfadenopata) o RM = evaluar destruccin sea y la invasin de partes blandas Ideal para evaluar tumor de partidas y en el espacio parafaringeo Evaluar fosfatasa alcalina y calcio Laringoscopia directa y exploracin bajo anestesia Confirmas histolgicamente

Diseminacin linftica Cadenas ganglionares cervicales se dividen en 7 niveles: nivel I o nivel IA-. Limitado por vientre anterior del msculo digastrico, hueso hioides y la lnea media o nivel IB-. Limitado por vientres anterior y posterior del msculo digastrico y borde mandibular inferior contiene glndula submandibular Nivel II o Limites Superior-. Base del crneo Anterior-. Msculo estilohioideo Inferior-. Plano horizontal que se extiende por detrs del hueso hioides Posterior-. Borde posterior del msculo ECM o Nivel IIA-. Delante del N. espinal accesorio o Nivel IIB (triangulo submuscular) -. Detrs del N. espinal accesorio Nivel III o Limites: Superior-. Limite inferior del nivel II Anterior-. Msculos acintados de la laringe Posterior-. Borde posterior del msculo ECM y plano horizontal que se extiende desde el borde inferior del cartlago cricoides Nivel IV o Limites: Superior-. Limite inferior del nivel III Anterior -. Msculos acintados Inferior-. Por la clavcula Posterior-. Borde posterior del msculo ECM Nivel V o Limites: Superior-. Base del crneo Anterior -. Borde posterior del msculo ECM Inferior-. Por la clavcula Posterior-. Msculo trapecio Nivel VI-. Regiones paratraqueales cerca de la tiroides oo notas de ciruga 2 parcial 40

Nivel VII (mediastino superior) o Limites Entre Arterias cartidas comunes Inferior-. Cayado aortico Superior -. Borde superior del esternon

Drenaje = patrn descendente Labios y cav. Oral = ganglios niveles I, II y III Labio superior = ipsilateral Labio inferior = ipsilateral y contralateral (tambin supraglotis y paladar blando) Orofaringe, hipofaringe y laringe = niveles II, III, IV Nasofaringe = ganglios retrofaringeos y parafaringeos y niveles II-V Subglotis, tiroides, hipofaringe y esfago cervical = nivel VI y VII Opciones teraputicas Ciruga, radioterapia, quimioterapias y combinadas Estadio precoz = Ciruga o radioterapia Estadio tardo = Ciruga y radioterapia, la quimioterapia y la radioterapia o las 3 Radioterapia fotnica -. Alternativa a la ciruga en lesiones precoces No en tumores cercanos a maxilar inferior = osteoradionecrosis Tratar cuello en presencia de ganglios (+) o riesgo de lesiones ocultas( localizacin o estadio) Diseccin cervical radical (de Bocca) Extirpan ganglios de niveles I-V Musculo ECM Vena yugular interna Diseccion cervical radical modificada o Conserva ECM Yugular interna N. XI Perdida del N XI = hombro congelado cronico ( muy doloroso) Diseccin cervical selectiva -. Se usa para extirpar las lesiones ganglionares detectables

N. XI Plexo cervical Glandula submandibular

oo notas de ciruga 2 parcial

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Localizaciones anatmicas Labios Tumores de labio: o Labio inferior (90-95%) o Labio superior (2-7%) o Comisura (1%)

Varones blancos de 50-80 aos Se asocia al sol y al uso de pipa El mas frecuente es el carcinoma epidermoide (labio superior carcinoma basocelular) Clnica -. Lesin ulcerosa en l superficie roja o cutnea Palpar la zona (extensin submucosa) Sensibilidad del mentn (N mentoniano) Pronostico desfavorable: Afectacin del nervio mentoniano Fijacin maxilar sup. o inf. Lesiones en labio superior o la comisura Invasin ganglionar (+ frecuente submentoniano y submandibular) Edad < de 40 aos Invasin = 4mm mal pronostico Tx. escisin local ampliada con mrgenes negativos de 3mm mnimo > 3cm e invasin primaria mas profunda = diseccin cervical supromohioidea Reconstruccin labial competencia labial esttica funcin dinmica acceso a una higiene oral adecuada La mitad del labio se puede cerrar el defecto mediante primera intencin Si abarca la mitad o 2/3 del labio = intervencin de aumento Colgajos de Estlander y Abbe son de transposicin labial (segn la anatoma de la arteria sublabial y labial superior) o Estlander defecto en comisuras o Abbe defectos mas mediales de 2/3 de labio = colgajo de Karapandzic (tambin Webster, Gilles o de Bernard) Complicacin microstomia oo notas de ciruga 2 parcial 42

Cavidad oral Estadificacin: se basa en el tamao o 0-2cm = T1 o 2-4cm = T2 o 4-6cm = T3 o > 6cm o invaden = T4 Es mas frecuente el carcinoma epidermoide Masculinos 40-50 aos Se relaciona con alcohol y tabaco Lengua oral Los tumores forman masas exofiticas, ulceradas o submucosas se acompaan de sensibilidad o irritacin con la masticacin Benignos = submucoso o Leiomioma o Neurofibroma o Tumor de clulas granulares

Neoplasia maligna mas frecuente = carcinoma epidermoide Tx. Qx. Escisin local amplia con control de mrgenes negativos Infiltracin >5mm en la musculatura > riesgo de metstasis Lengua anterior metstasis = ganglios submentonianos y submandibular Posterior metstasis = nivel II y III

Radiacin postoperatoria es indicada en diseminacin perineural o angiolinfatica con una profundidad >a 4-5mm o ganglios + Tumores pequeos = escisin local amplia Tumores grandes = hemiglosectomia o una glosectomia parcial Desarticulacin y disfagia, etc. Colgajo fasciocutaneo delgado y flexible Suelo de la boca Es formado por 3 msculos: geniogloso, milohioideo e hiogloso.

oo notas de ciruga 2 parcial

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TC = profundidad de la invasin y ensanchamiento de agujeros del crneo como el agujero oval = diseminacin neurotrpica intracraneal del tumor Tx. es Qx Reseccion compuesta o en comando es la escisin del hueso y las partes blandas contiguas Reconstruccin del cuello(cierre oral estanco) si no = fstulas salivales orocutaneas Alveolo Tx de CE alveolar = incluir tx de maxilares inferior y superior Es mas frecuente en la encia inferior (70%) Solo se adhirieron al periostio = solo se reseca el tumor y el periostio Mandibulectomia marginal -. Reseccion tambin de hueso cortical superior o interno pero hay mantenimiento del reborde continuo Mandibulectomia segmentara-. Escisin del maxilar inferior en todo su espesor irrumpe la continuidad mandibular Radioterapia contraindicada = osteoradionecrosis Mucosa bucal Los tumores se asocian a: tabaco, alcohol, liquen plano, traumatismos dentarios, aplicacin de rape. Diseminacin es a ganglios submandibulares excepto parte posterior de la mejilla ( nivel II). Reconstruccin colgajo libre fasciocutaneo Paladar Zona intraoral donde + frecuentemente aparece el sarcoma de Kaposi Lesiones inflamatorias crnicas pueden simular neoplasias: Lesiones vricas, herpes zoster y penfigoide La mayora de los malignos son el Carcinoma epidermoide y los tumores de glndulas salivales mayores. Reconstruccin: Defectos pequeos = colgajos de partes blandas oo notas de ciruga 2 parcial 44

Queda algo de paladar = Obturacin con prtesis dental Resseccion palatina extensa = trasferencia sea

GLANDULAS SALIVALES Glndulas mayores: partida, submandibular y sublingual Infrecuentes 3-4% de las neoplasias de cabeza y cuello Partida (70%) la mas frecuente Submandibular (22%) Sublingual y menores (8%) Glndula Partida Submandibular y sublingual Glndulas menores Tumor benigno 80% 50% 25% Tumor maligno 20% 50% 75%

La partida = libera su secrecin por el conducto de Stensen (2 molar superior) Glndula submandibular (contacto estrecho con N. lingual) = drena a travez del conducto de Wharton (papila lateral al frenillo) Gandula sublingual =drena a el conducto de Rivinus = este drena al conducto de Wharton No neoplsicas SIALOLITIASIS Clculos en los conductos de las glndulas salivales + frecuente en la glndula submandibular SIALOADENITIS Suele afectar a la partida y submandibular Aguda: BACTERIANA o X la sialolitiasis o S. aureus y S. viridians o Unilateral VIRICA o Virus de paperas o Complicacin pancreatitis y orquitis o Bilateral o Nios pequeos 45

oo notas de ciruga 2 parcial

Crnica Se asocia a enfermedad inflamatoria granulomatosa

Lesiones linfoepiteliales benignas Proliferaciones glandulares no neoplsicas asociados a trastornos autoinmunes (Sd. De Sjgren) Neoplasias de glndulas salivales suelen ser masas de crecimiento lento Sntomas o Dolor o Crecimiento rpido o Debilidad neural o Parestesias o Linfadenopata cervical Dx. Diferencial con parlisis facial de Bell por la parlisis facial unilateral La invasin partida de los msculos pterigoidea por el lbulo profundo = trismo TUMORES BENIGNOS Adenoma pleomorfo (tumor mixto) o + comn de todos o + frecuente en la cola de la partida o Mujeres o Lesin del N VII en la extraccin (escisin quirrgica con mrgenes normales) o Evolucin a carcinoma ex adenoma pleomorfo Adenomas monomorfos o Tumor de Warthin 2 mas frecuente en partida Hombres el + frecuente en ellos Capta tecnecio = puntos calientes en la gamagrafia isotpica o Oncocitomas o Adenomas de clulas basales o Adenomas canaliculares o Mioepiteliomas

TUMORES MALIGNO Estadificacin: se basa en el tamao o 0-2cm = T1 o 2-4cm = T2 o 4-6cm = T3 o > 6cm o invaden = T4 oo notas de ciruga 2 parcial

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Carcinoma mucoepidermoide o + frecuente del los malignos (en partida) o Origen del epitelio ductal o Partida o Mujeres o 2 tipos Grado alto (metstasis regionales y distantes) Grado bajo Carcinoma adenoide qustico o El + frecuente en glndulas salivales menores o Tambin afecta glndulas lacrimales o Subtipos: Tubular (mejor pronostico) Cribiforme Slido (peor pronostico) o Neurotropismo o No metstasis o > 5 aos metstasis distantes Carcinoma de clulas acinares o Partida o Varones Carcinoma ex adenoma pleomorfo y tumores mixtos de novo o Derivados de adenomas pleomorfos

Linfoma La mayora son no Hodgkin (85%) Se relaciona con el sd de Sjgren Tumores metastticos CA cutneo Melanoma de cuero cabelludo, zona temporal y el odo - frecuente de pulmn, rin y mama Tx. en general de los malignos es escisin Qx en bloque (se puede dar tambin radioterapia postoperatoria en las de grado alto) Partida o Lbulo superficial = lobulectomia lateral o Lbulo profundo = parotidectomia total Submandibular o Reseccion en bloque o Extirpa el nivel I 47

oo notas de ciruga 2 parcial

o Diseccin cervical radical modificada (muy afectados) PATOLOGIA MAMARIA Anatoma Esta estandarizada la amplitud de la diseccin axilar se dividen en 3 niveles: Nivel I-. forman los grupos mamarios externo, escapular, venoso axilar y axilar central; posicin lateral al msculo pectoral menor Nivel II-. Grupo axilar central y se localizan bajo el msculo pectoral menor Nivel III-. Comprende ganglios subclaviculares, mediales al msculo pectoral menor. Los ganglios linfticos entre el al msculo pectoral menor y mayor se conocen como: grupo interpectoral o de Rotter En el pezn y la areola se encuentra se forma el plexo de Sappey 75% del flujo drena a los ganglios axilares N toracico largo o nervio respiratorio externo de Bell Discurre por el lado medial de la axila Inerva el msculo serrato anterior Mantiene la posicin de la escapula Lesin = escapula alada N. toracodorsal Inerva al msculo dorsal ancho Borde lateral de la axila Nace en el tronco secundario posterior del plexo braquial Va debajo de la vena axilar N. pectorales mediales Inervan al pectoral mayor Nervios sensitivos Intercostobraquiales o braquiales cutneos o Da inervacion a la parte superior del brazo y de la piel de la pared torcica as como el lmite posterior de la axila. Anatoma microscpica Tres tipos de tejido: Epitelio glandular Estroma fibroso Tejido adiposo oo notas de ciruga 2 parcial 48

Juventud = tejido glandular y estroma Mujeres mayores = grasa Ligamentos de Cooper = tejido conjuntivo denso que dan forma y sujetan la mama; se insertan en la piel (cuando se tensan producen hoyuelos o ligeras deformidades) Visualizar conductos galactoforos = ductograma (evaluar las secreciones del pezn) Membrana basal sirve para diferenciar en grado histolgico si es CA de mama in situ de invasivo Desarrollo y fisiologa de la mama Maduracin dependiente de hormonas en la mama = telarquia Aumento del deposito de grasa Formacin de nuevos conductos por ramificacin y elongacin Aparicin de las primeras unidades lobulillares Ginecomastia prepuberal-. Crecimiento mamario de una chica menor de 12 aos sin que se acompae de otros cambios puberales No tiene justificacin de biopsia En la gestacin se disminuye el estroma fibroso para adaptarse a la hiperplasia de las unidades lobulillares y formacin de nuevos acinos o lbulos = adenosis gestacional Menopausia Entre los 40-55 aos Sntomas: diaforesis sequedad vaginal, infecciones urinarias y alteraciones cognitivas Cambios qusticos y dolor mamario Enfermedad fibroquistica 30-40 aos generalmente hasta la menopausia Se debe a una respuesta exagerada del estroma y epitelio mamario a diferentes hormonas y factores de crecimiento circundantes y locales Manifestaciones: dolor, sensibilidad y modularidad mamaria Mastalgia clnica premenstrual con dolor y sensibilidad a la palpacin Mamografia: tejido radiologico denso simetrico bilateralmente difuso o focal La hiperplasia epitelial atpica (hiperplasia ductal atpica) rasgos de neoplasia in situ + avanzada y es un factor de riesgo de desarrollo de cncer Mastalgia no cclica Suele ser idioptica y difcil de tx 29 aos = mamografa oo notas de ciruga 2 parcial 49

Anomalas del desarrollo y la fisiologa Tejido mamario ausente o accesorio Ausente: Ausente mama = amastia Ausencia de pezn = atelia Poco frecuentes Accesorio Son muy frecuentes Tejido mamario accesorio = polimastia o Suele aparecer encima de la mama, en la axila puede acompaarse de pezn rudimentario o Masa creciente en la axila durante la gestacin Pezones accesorios = pezones supernumerarios o Aparecen a lo largo de la lnea mamaria y son rudimentarios o Ambos sexos o Parecen lunares o Extirpacin solo esttica Politelia verdadera o Presencia de mas de un pezn funcional en una misma mama Ginecomastia Hipertrofia del tejido mamario Se da en varones Hay dos tipos: o Hipertrofia puberal-. Jvenes de 13-17 aos Aumento de tamao A menudo es bilateral aunque puede ser unilateral Tx. tranquilizar al px sin tener que llevarlo a Qx (solo si no remite o si la esttica no lo permite) o Hipertrofia senescente Varones mayores de 50 aos Unilateral Masa discorde es lisa y firme y se distribuye simtricamente alrededor de la areola Se asocia a cirrosis heptica, insuficiencia renal y malnutricin Dolorosa (diferencia con el CA) No necesita Tx

Secrecin del pezn Cualquier secrecin en una mujer que no esta lactando 50

oo notas de ciruga 2 parcial

Raras veces se asocia a cncer Investigar toda secrecin que salga de un conducto solo y con sangre Galactorrea-. Secrecin Lctea por ambas mamas si no esta lactando o Se checa prolactina Causa mas frecuente de secrecin espontnea por un solo conducto del pezn es papiloma intraductal solitario Suelen causar secrecin: o Enfermedad fibroquistica o Ectasia ductal subareolar -. Inflamacin y dilatacin de los conductos colectores de mayor calibre situados bajo el pezn (secrecin de varios conductos)

Galactocele Quiste lleno de leche, redondo, claramente circunscrito y se puede mover fcilmente Suele aparecer al cese de la lactacin 6-10 meses despus Tx. aspiracin con una aguja o Sustancia espesa cremosa que puede ser de color verde oscuro pardo o Extraccin de leche espesa confirma el Dx Cx cuando no puede aspirarse o se infectan Diagnostico de la patologa mamaria Anamnesis Exploracin fsica Aspiracin con aguja fina Sirve para diferenciar las masas slidas de las lesiones qusticas Solo debe posponerse en caso de tener que realizar mamografa y cuando existe duda de que pueda provocar un pequeo hematoma Liquido qustico-. Turbio, color verde oscuro o ambariano Sospecha de carcinoma cuando: o Cuando la aspiracin no proporciona liquido o Cuando el liquido es denso y sanguinolento o Se extrae el liquido pero la masa no desaparece Si es slida + datos clnicos citologa Diagnostico por imagen de la mama Mamografa es la prueba de imagen fundamental para el cribado de las mujeres asintomaticas Dos proyecciones de cada mama: oblicua mediolateral y craneocaudal Ecografa-. Permite detectar si es slida o qustica adems de las propiedades internas de una lesin Mamografa para la deteccin selectiva oo notas de ciruga 2 parcial 51

Ayuda a detectar las neoplasias mamarias que no se manifiestan clnicamente Actualmente se emplea cribado en mujeres > 50aos c/ao y en mujeres de 4049 aos c/2aos

Anomalas mamograficas no palpables No pueden ser detectadas mediante la exploracin fsica: microcalcificaciones y zonas de densidad anormal Clasificar el grado de sospecha de una neoplasia maligna se emplea: BI-RADS 0 1 2 3 4 5 Evaluacin incompleta, se requiere estudios adicionales Negativa Hallazgo benigno Probablemente benigno, seguimiento a corto plazo Anomala sospechosa, realizar biopsia Muy sospechosa de malignidad

Escisin quirrgica tras la localizacin con arpn Se realiza antes de la intervencin se introduce un alambre localizador junto a la lesin con ayuda de la mamografa o la ecografa. Biopsia central con aguja con ayuda de tcnicas de imagen Mtodo de eleccin para conseguir muestras de las anomalas mamograficas impalpables Interpretacin de los resultados: o Lesin claramente benigna y no necesitan de tratamiento solo controles rutinarios o Lesin es maligna se procede a los datos histolgicos y dar tx oncolgico definitivo de la paciente o Si los resultados no concuerdan con la lesin examinada reseccion Qx. Identificacin y tratamiento de pacientes de alto riesgo Factores de riesgo del cncer de mama: Edad (el principal factor de riesgo valorado por mdicos) y sexo o > edad > riesgo o Mujeres Carcinoma in situ (lobulillar o ductal) y antecedentes personales o Antecedente de cncer de mama Otros factores de riesgo histolgicos o Lesiones mamarias benignas Antecedentes familiares y factores de riego genticos o Cncer en familiares directos aumenta el riesgo o Riesgo disminuye con parientas lejanas con cncer de mama oo notas de ciruga 2 parcial 52

o > riesgo si el cncer cuando el presentado por familiares directas fue bilateral o Herencia autosmicos dominante o Mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 Se asocian a cncer de mama y de ovario Factores de riesgo reproductivos o Exposicin estrogenica o Menarquia en < de 12 aos (por cada 2 aos que se atrasa disminuye el riesgo un 10 %) o Primer hijo nacido vivo antes de los 30 aos o Nuliparidad o Menopausia >55 aos (el riesgo se duplica) Uso de hormonas exgenas

Tx de las pacientes de alto riesgo Seguimiento estrecho o Pacientes con antecedente familiar de sd de cncer mama-ovario Autoexploracin mensual a partir de los 18-20 aos Exploracin clnica semestral a partir de los 25 aos o 10 aos antes del diagnostico del familiar Quimioprevencion del cncer de mama o nico frmaco aprobado = Tamoxifeno (Antagonista estrogenito) Mastectoma profilctica o Reduce el 90% de probabilidad de cncer de mama en mujeres de alto riesgo. Tumores mamarios malignos y trastornos asociados Quistes mamario Quistes intramamarios son cavidades llenas de liquido revestidas por epitelio cuyo tamao puede variar. > de 35 aos aumenta gradualmente con la edad hasta la menopausia Dx. Aspiracin y ecografa Fibroadenoma y tumores relacionados Tumor benigno que esta compuesto por elementos estromatosos y epiteliales 2 tumor slido + frecuente y el + frecuente en mujeres < de 30 aos Tumores firmes y solitarios se deslizan, suelen ser lobulillados y encapsulados Dx para descartas tumor maligno (biopsia central) Subtipos: o Gigante Tamao > 5cm o Juvenil Gran tamao Se da en jvenes La reseccion quirrgica es curativa oo notas de ciruga 2 parcial 53

Hamartoma y adenoma Son la proliferacin benigna de cantidades variables de epitelio y tejido estromatoso de soporte. La escisin es curativa Adenoma-. Neoplasia celular benigna de conductillos muy apretados Aumentan de tamao en la gestacin y la lactancia Abscesos e infecciones de la mama Las infecciones de la mama se clasifican en 2 categoras Infecciones en la lactancia o Se producen por bacterias de el sistema ductal a travs del pezn o S. aureus o Pueden producir mastitis o abscesos (tx. drenaje Qx) o Tx. antibiticos y vaciado frecuente de la mama Infecciones subareolares crnicas asociadas a ectasia ductal o Se relaciona con el tabaquismo y la diabetes o Etiologa mixta (aerobios y anaerobios) o Cicatrices = retraccin o inversin del pezn, masas o fstulas o Tx (dolor subareolar y eritema leve) = baos calientes y los antibiticos orales. Papilomas y papilomatosis Intraductales-. Son verdaderos plipos de los conductos mamarios revestidos por epitelio La mayora se localizan debajo de la areola Secrecin sanguinolenta Tx reseccion mediante incisin subareolar Papilomatosis-. Hiperplasia epitelial que afecta a mujeres jvenes y se asocia a cambios fibroquisticos Adenosis esclerosante Aumento en el numero de conductillos o acinos terminales de pequeo tamao Cicatriz radial Lesiones esclerosante complejas Estas lesiones contienen o Microquistes o Hiperplasia epitelial o Adenosis o Esclerosis central prominente Ligero aumento de riesgo de cncer Necrosis adiposa Traumatismo mamario No es maligna oo notas de ciruga 2 parcial 54

Anatoma patolgica del cncer de mama Cncer de mama no invasivo Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o Factor de riesgo para el desarrollo de cncer de mama Carcinoma ductal in situ (CDIS) o Cuatro categoras Papilar bajo riesgo Cribiforme bajo riesgo Slido alto riesgo Comedoniano alto riesgo o Se transforma en un tumor maligno Cncer de mama invasivo Lobulillar o Penetra en el tejido mamario en una nica hilera falta e manifestacin clnica e imposibilidad de detectarlo en la mamografa o la exploracin o Representa el 10-15% de las neoplasias malignas mamarias o Pronostico intermedio Ductal o Crecen como masas coherentes, formando anomalas discretas en las mamografas y manifestndose como un bulto en la mama o Forma + frecuente de cncer de mama (50-70%) o Variedades diferenciadas Tumor mucinoso o coloides = grado bajo Cncer medular Negativos a RE y RP adems de R-HER-2 = triplemente negativa Nada mas que especificar El mas frecuente

Tumor filoides o Tumor mixto de tejido conjuntivo y epitelio o Poco frecuente o Habitualmente benigno o Benigno: masas firmes y lobulilladas de 2-40cm de dimetro La escisin local de un tumor filoides benigno es curativa o Mamografa = que en el fibroadenoma o Dx biopsia escicional o Tumor filoides fronterizo Reseccion junto unos mrgenes de 1 cm como mnimo o Maligno: Mismo tx que los sarcomas de extremidades y tronco Escisin qx en bloque No diseccin de ganglios oo notas de ciruga 2 parcial

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Metastatizan va hematica Pulmn Esqueleto Vsceras abdominales Mediastino

Angiosarcoma o Tumor vascular o Posradiacin: Aparecen en la dermis despus de la radioterapia mamaria o en la extremidad superior linfadematosa. Aparece como una erupcin elevada de color rojo pardo o prpura en las zonas de entrada de la radiacin y piel de la mama o Sin radioterapia: Aparece en el interior del parnquima mamario o Metastatiza por va hematgena: pulmn y esqueleto o Necrosis es habitual en los de alto grado o Tx reseccion Qx. Con mrgenes negativos

Estatificacin del cncer de mama = Sistema TNM Planificacin de los tratamientos quirrgicos Dx. Se basa en la biopsia de una lesin palpable o identificada con las tcnicas de imagen. Mtodo de eleccin biopsia central Estatificacin preoperatorio Se exploran lugares probables de metstasis = Rx de trax y prueba de funcin heptica Estudio de imagen de mama contralateral completo Elegir tcnica Qx o Por las caractersticas del paciente y tamao del tumor Pruebas genticas o Mastectoma bilateral (tx y prevencin) Mrgenes 2-3mm alrededor de toda la muestra Edad: son mas frecuentes las recidivas en mujeres jvenes Indicaciones para mastectoma: Gran tamao Calcificaciones extensas en la mamografa No se puede conseguir mrgenes limpios mediante la escisin local amplia Cuando esta contraindicada la radioterapia Contraindicaciones de la mastectoma: Radioterapia previa de la mama o la pared torcica oo notas de ciruga 2 parcial 56

Lupus, esclerodermia activos Gestacin Reconstruccin mamaria: Inmediata o tarda Inmediata -. Permite conservar mas piel, hace coincidir los periodos de recuperacin y evita el periodo de tiempo sin reconstruccin Se hacen mediante expansiones tisulares o implantes o con tejido autlogo colgajos de msculo recto del abdomen (MRTA), colgajo de dorsal ancho Tcnicas quirrgicas para el cncer de mama Mastectoma radical simple y modificada Mastectoma simple o total-. Reseccion completa de la glndula mamaria incluyendo el pezn y la areola Mastectoma radical modificada-. Reseccion de la glndula mamaria, el pezn y la areola mas la diseccin de los ganglios axilares, niveles I (debajo de la vena axilar y laterales al msculo pectoral menor) y II (bajo el msculo pectoral menor). Escisin local amplia y radioterapia Reseccion del tumor primario conservando la mama (lumpectomia, mastectoma parcial y segmentectomia o escisin local amplia) Cuadrantectomia se resecan 2-3 cm de mama y piel por encima del tumor Estatificacin quirrgica de la axila Factor pronostico importante Metstasis ganglionares = mal pronostico = tx sistmico y local agresivo Diseccin axila principal causa de morbilidad de pacientes con neoplasia mamaria Problemas inmediatos o Dolor o Hospitalizacin o Reduccin del margen d movilidad o Necesidad de drenaje durante 1 semana o mas Largo plazo o Linfedema permanente del brazo ipsilateral o Entumecimiento o Dolor crnico o Reduccin del margen de movilidad Identificacin del ganglio centinela oo notas de ciruga 2 parcial 57

Diseccin axilar esta indicada en ganglios axilares palpables y pacientes con cncer de mama inflamatorio o localmente avanzado Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal CDIS -. Se Dx por zonas de calcificaciones agrupadas en una mamografa rutinaria, sin la existencia de una anomala palpable asociada. Lesin precursora de CA ductal invasivo No quimioterapia Tx = mastectoma, escisin amplia con radioterapia o una escisin amplia nicamente. Radioterapia tras la ciruga de conservacin de la mama Radioterapia de mama completa o Se prolonga durante 6 o 7 semanas Radioterapia mamaria parcial o Se da por 4-5 das

Radioterapia posmastectomia Rara vez se usa, se da en la irradiacin de pared torcica y los ganglios tras la mastectoma en los pacientes con riesgo elevado de recidiva local y regional. Tratamiento de las neoplasias mamarias localmente avanzadas e inflamatorias Neoplasia mamaria localmente avanzada-. Cuando presenta un tumor primario de gran tamao >5cm, invade la pared torcica, lesiones cutneas, ganglios cutneos ulcerados o satlite, carcinoma inflamatorio, ganglios axilares voluminosos o fijos, o una invasin clnicamente manifiesta en ganglios mamarios o supraclaviculares. Tratamiento sistmico neoadyuvante Quimioterapia sistmica o el tratamiento hormonal para ayudar a reducir el tamao tumoral Se indica en cncer de mama localmente avanzado e inoperable Cncer de mama inflamatorio Invasin tumoral difusa de las clulas tumorales en los conductos linfticos de la mama y piel que la recubre. Piel de naranja Es un diagnostico clnico Son frecuentes las metstasis ganglionares y a distancia Tx combinados (quimioterapia neoadyuvante, mastectoma y la radioterapia tambin tx hormonal) oo notas de ciruga 2 parcial 58

Tratamiento de casos especiales Enfermedad de Paget (es un carcinoma in situ) 1% o menos de las neoplasias malignas de mama Eritema irritacin y prurito en el pezn ulcera y costra Dx. Clulas de Paget en muestras de piel Mas del 97% tiene una neoplasia mamaria subyacente Tx. mastectoma con estadificacin axilar o reseccion amplia del pezn y la areola hasta conseguir unos mrgenes limpios, mas estadificacin axilar y radioterapia Cncer de mama masculino Edad 65 aos Factores de riesgo-. Edad avanzada, exposicin a radiacin, factores relacionados con anomalas de estrgenos y progesterona, alteraciones testiculares, estabilidad, la obesidad y cirrosis Predisposicin gentica-. Sd de klinefelter, mutacin de BRCA (2) Ginecomastia no relacin 90% son ductales Dx (imagen y biopsia Qx o con aguja) y tx (segn el estadio y la extensin local del tumor

TIROIDES Anatoma Embriologa Glndula tiroides deriva de tejido digestivo primitivo, excepto las clulas C (productoras de calcitonina que derivan de la cresta neural. Malformaciones congnitas de la tiroides: Quistes del conducto tirogloso Se localizan debajo del hueso hioides Pueden localizarse desde la base de la lengua hasta la escotadura esternal Si se infecta puede llegar a producir una fstula crnica Tx quirrgico Tiroides lingual La tiroides no descendi El crecimiento puede provocar obstruccin de las vias respiratorias, disfagia y hemorragias

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Anatoma Qx del adulto N. larngeo recurrente Ascienden a cada lado de la traquea y entran en la laringe inmediatamente lateral respecto del ligamento de Berry Da la funcin motora de las cuerdas vocales cuando se provoca parlisis o Cuerda paralizada pero aproximada = voz normal disminuida o Cuerda abducida = trastorno de la voz y tos ineficaz o Bilateral = perdida completa de la voz u obstruccin de la va respiratoria N. larngeo superior Nace en la base del crneo (N. vago) Desciende hacia el polo superior de la tiroides A la altura del cuerno hioideo da 2 ramas: o Interna o Externa Delante y por dentro de la arteria tiroidea superior Irrigacin 2 superiores y 2 Inferiores Superior arteria cartida externa Inferior tronco tirocervical Drenaje Superior vena yugular interna Medias vena yugular interna Inferiores vena braquioceflica Linfticos Pretraqueales Paratraqueales Mediastinitos anteriores y superiores Yugulares superiores, medios e inferiores Retrofarngeo y esofgicos Fisiologa de la Glndula tiroides Produce 3 hormonas fundamentalmente: T4, T3 y calcitonina Metabolismo del yodo El yodo inorgnico se absorbe en el tubo digestivo es captado por la glndula tiroides (90%) contra un gradiente qumico y elctrico que es regulado por la TSH. Sntesis de hormonas tiroideas

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El yoduro es oxidado y acoplado con la tirosina dando lugar a la monoyodotirosina y diyodotirosina (depende de la peroxidada tiroidea) formando parte de la protena de almacenamiento tiroglobulina; el MIT y DIT se acoplan formando T4* y T3. T4 es descodada extratiroidea formando la forma mas activa T3 99% se encuentra unida a protenas sericas Regulacin de la secrecin de hormonas tiroideas Tiroyodotironina y tiroxina El eje hipotlamo-hipfisis-tiroides es el regulados de la produccin y liberacin de hormonas tiroideas TSH principal factor de crecimiento para la tiroides Subunidad es la especifica Inhibicin de la sntesis tiroidea Frmacos Tiaminas o Metimazol Efecto prolongado Cruza placenta o Propiltiouracilo Tambin inhibe la conversin perifrica de T4 en T3. Efecto rpido Actan inhibiendo la organificacion y la oxidacin del yodo inorgnico, as como inhibiendo el acoplamiento de las molculas de yodotirosina MIT y DIT

Yodo Dosis altas de yodo inorgnico pueden inhibir la liberacin de hormonas tiroideas al alterar el proceso de organificacion = Efecto Wolff Chaikoff (transitorio) Corticosteroides Suprime el eje hipofiso- tiroideo Tambin inhibe la conversin perifrica de T4 en T3. Betabloqueantes Para reducir la sensibilidad perifrica

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Pruebas de funcin tiroidea Evaluacin del mecanismo de retroalimentacin hipfisis tiroides Evaluacin de la TSH serica o Importante para distinguir entre hipotiroidismo y eutiroidismo Prueba de estimulacin de TRH (normal aumenta TSH entre 15- 35 min.) o Insuficiencia hipofisiaria es inferior o Hipotiroidismo primario aumenta Concentraciones sericas T4 y T3 T4 serica total o Puede verse afectada por alteraciones en la produccin de hormonas o por la fijacin de la hormona a protenas sericas ndice de T4 libre Calcitonina Pacientes con masas tiroideas Sospecha de MEN-2 Se usa el estimulo con pentagastrina dando una prueba de 4-5 horas Captacin de yodo radioactivo Se utiliza Yodo 123 va oral y se calcula mediante radiogammagrafia (lo normal es a las 24 hrs. debe estar el 15- 30%) Yodo 131 radioablacion de las neoplasias tiroideas Concentraciones de anticuerpos tiroideos En enfermedades autoinmunitarias de tiroides

Trastornos del metabolismo tiroideo: enfermedades tiroideas benignas Hipotiroidismo Se suele asociar a una produccin disminuida de la tiroides Frecuencia: Pases subdesarrollados = falta de aporte suficiente de yodo Pases desarrollados = tiroiditis de Hashimoto Bocio endmico Causada por la deficiencia de yodo Su forma mas grave produce cretinismo Consecuencias metablicas de deficiencia de yodo Disminucin de la produccin de T4 y T3 Preferencia hacia la produccin de T3 Aumento de la conversin perifrica de T4 y T3 oo notas de ciruga 2 parcial 62

Crecimiento difuso de la glndula tiroidea Se puede producir hiperplasia nodular algunos forman ndulos calientes funcionales.

Hipertiroidismo posradiacin Despus de el tratamiento de ciertos trastornos como yodo131 o Pacientes con enfermedad de Graves Hipotiroidismo posquirrgico Hipotiroidismo farmacolgico Antitiroideos Amiodarona Litio Presentacin clnica y diagnostico de hipotiroidismo Hipotiroidismo del recin nacido = cretinismo Retraso en el crecimiento Retraso mental Enanismo Signos fsicos o Prolapso rectal o Distensin abdominal o Hernia umbilical Hipotiroidismo juvenil = adolescentes Hipotiroidismo en adultos Mujeres Disminucin lenta y progresiva de la funcin tiroidea La mayora es una tiroiditis linfoctica Sntomas: o Astenia o Cefalea o Aumento de peso o Piel seca o Cabello frgil o Calambres musculares Casos graves: HT, derrame pleural y pericrdico Diagnostico Sntomas subjetivos (astenia o estreimiento o de sntomas cardiacos Disminucin de T4 y T3 con aumento de TSH y colesterol Tratamiento L- tiroxina oo notas de ciruga 2 parcial 63

Tiroiditis Tiroiditis supurativa aguda Como consecuencia de una infeccin pigena de las vas respiratorias altas Dolor intenso localizado y suele ser unilateral Tx. drenaje del absceso y antibiticos Tiroiditis de Hashimoto Una de las principales causas de hipotiroidismo Da lugar a la formacin de inmunocomplejos y complemento en la membrana basal de las clulas foliculares Anticuerpos bloqueante de TSH Tiroiditis subaguda + en mujeres Edad media 40 aos Tumefaccin dolora en la regin cervical y de aparicin brusca Fiebre perdida de peso y astenia intensa Dx. PAAF Tx. esteroides y ACTH Tiroiditis (estruma) de Riedel Proceso inflamatorio crnico e indurado Afecta toda la glndula tiroidea Molestias internas por extensin a traque, esfago y N. larngeo Riesgo de obstruccin de vas respiratorias y disfagia (ciruga solo la porcin causante debe extirparse) Tx sustitutivo de hormonas tiroideas Hipertiroidismo Aumento en la secrecin tiroidea dan lugar a un estado hipermetabolico predecible Puede ser primario o secundario Enfermedad de Graves La mayora de los estados hipertiroideos Anticuerpos causan estimulacin de los receptores de TSH de las clulas foliculares Caractersticas clnicas: o Masa cervical claramente aumentada compatible con bocio, hipertiroidismo y exoftalmos (inflamacin del tejido adiposo retroorbitario) o Perdida de cabello o Mixedema o Ginecomastia oo notas de ciruga 2 parcial 64

o Esplenomegalia o Intolerancia al calor o Hipersudoracion o Perdida de peso o Sed o Taquicardia ventricular o la fibrilacin auricular o Tiroides agrandada y palpable con crecimiento bilateral y central o Oftalmoplejia y diplopa a largo plazo Diagnostico o Tiroides agrandada lisa o Anamnesis exhaustiva o Exploracin fsica o Pruebas de funcin heptica o Aumento de T4 y T3 , bajo o indetectable TSH o Anticuerpos antitiroideos altos o Gammagrafia con yodo 123 Tratamiento o Inicialmente terapia betabloqueante. Despus tionamida o Radioablacion Tx de eleccin en USA Excepcin en embarazadas o lactancia y personas con sospecha de un ndulo o Ciruga Pacientes que sufren un bocio obstructivo Rpido y eficaz Hipoparatiroidismo y lesin del N larngeo recurrente Puede haber tormenta tiroidea si no esta controlado Todas resuelven el problema en 6 semanas

Tormenta tiroidea (se da en el hipertiroidismo descontrolado) Taquicardia intensa Fiebre Confusin Vmitos Deshidratacin Hiperestimulacin adrenrgico Tx. reposicin rpida de volumen + betabloqueadores+ antitiroideos + soluciones yodadas y esteroides Adenoma Toxico: Bocio nodular toxico Tambin se le llama enfermedad de Plummer Es el ndulo funcionalmente autnomo en el seno de un bocio Pacientes con bocio endmico Aumento de T4 y T3 independiente de TSH Mas leve que la enfermedad de Graves oo notas de ciruga 2 parcial 65

Aumento de tamao difuso No anticuerpos Tx. reseccion Qx

Bocio no toxico Bocio multinodular Glndula tiroides aumentada de tamao y heterognea Masa difusa Se debe a la deficiencia de yodo A inicio es eutiroideo despus hipertiroideo Dx. Prueba de funcin tiroidea Bocio Retroesternal Extensin intratoracica Generalmente se debe a un bocio multinodular (secundarios) Primarios se suelen deber a tejido tiroideo aberrante Consideraciones especiales del paciente con bocio TC tcnica preferida y debe de abarcar desde la mandbula hasta la porcin superior del abdomen. Estudio y diagnostico del ndulo tiroideo solitario La mayora son benignos Con la edad sube la frecuencia de los ndulos tiroideos palpables o no La mayora son en mujeres Es importante descartar el cncer de tiroides en cualquier situacin clnica Crecimiento rpido Invasivo Dolor o la ronquera Diagnostico Anamnesis y exploracin fsica riesgo de cncer: nios, varones y adultos <30 >60 aos y personas expuestas a radiacin

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Pruebas de funcin tiroidea

Elevada

Normales

Gamagrafia I131

Ecografa

Caliente

Qustico

Tx con ciruga I131

Citologa por aspiracin

Fro

Positivo = ciruga

Seguimiento y tratamiento

Negativo = seguimiento en 6 meses con eco

Slido

PAAF

Maligna = ciruga

Indeterminada = nueva PAAF o revisin en 3 meses

Benigna = seguimiento

Clulas foliculares = ciruga o revisin en 3 meses

Gammagrafia = evala el funcionamiento tiroideo si es fro o caliente Ecografa = determinar el volumen de un ndulo, su multicentricidad y si es slido o liquido oo notas de ciruga 2 parcial 67

Segn la ecografa doppler podremos predecir si la lesin es benigna o maligna Tipo Descripcin Maligna o benigna 0 Sin flujo Benigna 1 Flujo perifrico Benigna 2 + perifrico y poco central Benigna 3 + central que perifrico Maligna 4 Todo Central Maligna Neoplasias malignas tiroideas < del 1% de todas las neoplasias malignas Carcinoma papilar Es el mas frecuente Mujeres menores de 40 aos Masas tiroideas indoloras y firmes Buen pronostico Se clasifica segn el sistema AMES (edad = ages, metstasis a distancia, extensin y tamao) Bajo riesgo Alto riesgo Edad <40 aos >40 aos Sexo Femenino Masculino Extensin Ausencia Invasin Metstasis Ninguna Regional o a distancia Tamao <2cm >4cm Grado Bien diferenciado Poco diferenciado Tx. el principal es la ablacin quirrgica Da metstasis ganglionares

Carcinoma Folicular Es el segundo mas frecuente Poblacin > 50 aos Mujeres + frecuente en zonas de deficiencia de yodo Es muy difcil el diagnostico mediante PAAF Rara la afectacin de los linfticos Se disemina a distancia: pulmn, hueso , etc.. Se presenta como una masa tiroidea, indolora Eutiroidismo Tx ablacin quirrgica Un subtipo es el carcinoma de clulas de Hrthle o Personas mayores

oo notas de ciruga 2 parcial

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Carcinoma Medular Deriva de las clulas parafoliculares o clulas C procedentes de la cresta neural Secreta un marcador = calcitonina Se lo relaciona con el MEN-2 (solo afecta la mitad superior de ambos lbulos) Espordico 2 presentaciones: o Masa palpable que se diagnostica con PAAF o el aumento de calcitonina o Suele a ser nico y unilateral Tx. tiroidectoma total Cncer de tiroides anaplasico < del 1% de todas las neoplasias malignas tiroideas Disfagia y una masa cervical dolorosa en un paciente anciano Sd de vena cava superior Blanquecino Muy agresivo Tx quirrgico Linfoma Originado de las Clulas B Asociado a la tiroididts de Hashimoto Crecimiento rpido y el dolor difuso Ecografa= patrn spseudoquistico PAAF = confirma el diagnostico Tx quimioterapia preoperatorio o la ablacin quirrgica PARATIROIDES Fisiologa del calcio Concentraciones plasmticas de calcio normales = 8.5-10.2mg/dl Las clulas principales de la paratiroides secretan PTH en respuesta a una baja de calcio serico, esta hormona acta sobre receptores perifricos de los osteoclastos 3 funciones Intestino aumenta la absorcin de calcio Rin aumenta la reabsorcin tubular Hueso aumenta la resorcin sea Anatoma Hay 4 glndulas paratifoideas normalmente que se encuentran en la superficie posterior del tiroides Superiores-. en la cara posteromedial Inferiores -. Regin que queda bajo la arteria tiroidea inferior (las 4 son irrigada por esta arteria) oo notas de ciruga 2 parcial 69

El hiperparatiroidismo primario puede originarse de cualquiera de estas 3 lesiones Adenoma paratifoideo (el mas frecuente) Hiperplasia (se asocia al MEN-1 y 2A) Carcinoma paratifoideo Diagnostico y caractersticas clnicas HPT primaria El HPT primario es el tercer trastorno endocrino mas frecuente Mujeres de edad media o avanzada Hipersecrecin de PTH o Hipercalcemia Dx. Elevacin del calcio serico y de la PTH elevada. o Muestra de orina de 24 hrs. sirve para excluir la hipercalcemia hipocalciurica familiar benigna (HHFB) Autosmicos dominante No se corrige por paratiroidectomia HPT secundaria Se debe a una Insuficiencia renal crnica Hiperfosfatemia Hipocalcemia que estimula la PTH causando as hiperplasia HPT terciara Un HPT secundario antiguo tratado con trasplante renal evoluciona a veces en esta por la sobre estimulacin de la paratiroides, dejando de responder a la inhibicin Hipercalcemia Manifestaciones de la hipercalcemia Dolores seos Clculos renales Dolencias abdominales Sntomas psquicos Cansancio por hipotona Crisis hipercalcemicas Es una urgencia Se corrige la deshidratacin con soluciones salinas isotnicas Estabilizado se reduce la calcemia Diurticos de asa Glucocorticoides o Hipercalcemia secundaria a enfermedad granulomatosa o Bifosfonatos (anlogos del pirofosfato= inhiben la actividad de los osteoclastos) Hipercalcemia de las neoplasias malignas oo notas de ciruga 2 parcial

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o Metstasis Oseas o Liberacin de una hormona o anlogo Hipoparatiroidismo Hipocalcemia y la hiperfosfatemia debido a la deficiencia de la PTH o de su accin Causa mas frecuente es quirrgica (tiroidectoma) Signos y sntomas o Excitabilidad neuromuscular o Adormecimiento peribucal o Hormigueo de los dedos de la mano o Tetanizacion o Espasmo carpopedal o Convulsiones o laringoespasmo Signo de Chvostek -. Contraccin de la musculatura facial tras un pequeo golpe sobre el nervio facial delante de la oreja Forma hereditaria: sndrome de deficiencia endocrina multiglandular (tipo 1) o Insuficiencia suprarrenal o Hipoparatiroidismo o Candidiasis mucocutanea

Seudohipoparatiroidismo Infrecuente Hipoparatiroidismo bioqumica Aumenta la PTH y resistencia a esta Se asocia a la osteodistrofia hereditaria de Albright (cara redonda, talla baja, obesidad, braquidactilia, osificacin heterotopica y retraso mental) Hiperparatiroidismo primario Efectos de la ciruga Mejora los sntomas excepto por la hipertensin Localizacin preoperatorio no invasiva El mejor mtodo de imagen es la gammagrafia con sestamibi Sirven para planificar la cx de una paratiroidectomia mnimamente invasiva La limitacin es que coexista una afectacin tiroidea o de otro tejido activo metabolitamente o Puede ser superado con la tcnica de sustraccin de doble trazador con sestamibi Localizacin preoperatorio invasiva Se usa la arteriografa selectiva + toma de muestra venos para medir PTH Localizacin intraoperatoria oo notas de ciruga 2 parcial 71

Para confirmar la extirpacin de una paratiroides hipersecretora ha sido suficiente y pronosticar un procedimiento curativo

Exploracin bilateral del cuello sirve en el tratamiento quirrgico para saber el cirujano extirpe la o las que tenga una hipertrofia patolgica Paratiroidectomia mnimamente invasiva Se recurre a la exploracin unilateral del cuello Enfermedad tiroidea se realiza exploracin bilateral Se explora la PTH para saber si la reseccion fue suficiente Paratiroidectomia curativa En HPT persistente o recurrente o Persistente = el calcio no se normaliza (fallo tcnico) o Recurrente = se normalizo por 6 meses despus hay hipercalcemia Complicaciones Lesin del nervio larngeo recurrente N. larngeo superior Hipoparatiroidismo Alternativas medicas Pamidronato IV-. El mas eficaz en el tx a corto plazo de la hipercalcemia asociada al HPT primario Hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal Patogenia Hiperfosfatemia y disminuye la conversin de vitamina D2 a D3(forma activa) lo que disminuye la absorcin de Ca esto causa Hipocalcemia lo que a su vez causa aumento de la PTH. Se debe a insuficiencia renal Indicaciones de ciruga Indicaciones directas para la paratiroidectomia La osteodistrofia renal: Ostetis fibrosa qustica o Fibrosis medular o Aumento de la remodelacin del hueso o Se asocia a osteopenia, quistes seos, tumores marrones y predisposicin a fx o Aumento de PTH y citocinas y disminucin del calcitrol Osteomalacia o Descenso en el recambio seo, mineralizacin diferente y acumulo osteoide sin mineralizar. Osteopata adinmica oo notas de ciruga 2 parcial 72

o Superficies seas hipocelulares o No remodelacin o Diabetes e intox por aluminio y dilisis prolongada Dx de estas se hace mediante biopsia sea, adems fosfatasa alcalina, PTH y aluminio y gammagrafia sea Calcifilaxia Complicacin grave Calcificacin de la media arterial Puede generar necrosis, sepsis y muerte Dx observacin de las lesiones cutneas y biopsia de piel Tx. paratiroidectomia Estrategia Qx No requiere imgenes (solo en la reoperatoria si) Exploracin bilateral Timectomia cervical Paratiroidectomia subtotal Una glndula mantiene su funcin ectpica y adems su vascularizacion Lo malo recidiva Paratiroidectomia total Autotransplante elimina todas las glndulas identificadas y emplea el lugar de implantacin antebrazo o msculo ECM Lo malo fracaso de autoinjerto Hiperparatiroidismo terciario Un subgrupo de pacientes con HPT secundario la glndulas cobran autonoma y surge hipercalcemia No se trata con paratiroidectomia Enfermedades Hereditarias Paratiroides MEN-1 Hiperplasia paratifoidea, lesin en pncreas e hipfisis Ciruga reductora o paliativa Recidiva inevitable Tx paratireidotomia subtotal o total MEN-2 Subtipo 2 o Carcinoma medular de tiroides + feocromocitoma e HPT primario Hiperparatiroidismo familiar Mutacin en CaSR oo notas de ciruga 2 parcial 73

Carcinoma de Paratiroides Irradiacin previa del cuello Hipercalcemia acusada, osteopatia o una nefropatia Valores muy altos de PTHi Metstasis a distancia (pulmn, hgado y huesos) y regional PANCREAS EXOCRINO Anomalas congnitas Pncreas divisum Falta de fusin de los sistemas ductales del pncreas dorsal y ventral en la embriogenia Pncreas con un drenaje dividido Conducto de Santorini (accesorio) drena en la papila menor Pncreas ectpico y accesorio Es funcional Lugares + frecuentes: estomago, duodeno o el ileon, divertculo de Meckel o el ombligo Se presenta como un ndulo submucoso e irregular de tejido amarillo duro, con una posible depresin central Pncreas Anular Banda de tejido pancretico normal que rodea de forma parcial o completa la 2 porcin del duodeno Es asintomtico a menos que de una pancreatitis = sntomas de obstruccin Tx derivacin por duodenoyeyunostomia Quistes pancreticos del desarrollo Pueden ser o Congnitos o Por duplicacin o Dermoides Se asocian a enfermedad poliqustica en el rin o en el hgado Fisiologa El pncreas exocrino sintetiza protenas a una mayor velocidad que cualquier otro rgano (excepcin glndula mamaria) 90% de las protenas producidas son proenzimas que se activan en la luz intestinal Casi todos los lquidos y electrolitos secretados por el pncreas provienen de las clulas ductales oo notas de ciruga 2 parcial 74

La respuesta pancretica a las comidas es trifsica: Ceflica (visin olor sabor) Gstrica (ingesta) Intestinal es en la que mas se secreta (ingesta) Protenas lamnales = factores estimuladores de la secrecin pancretica Pancreatitis Definicin y clasificacin Aguda-. Inicio repentino de los sntomas en una persona previamente sana y desaparicin de los mismos Crnica-. Refieren estudios previos o sntomas de insuficiencia exgena endocrina antes del episodio actual Anatoma Patolgica Lesin de la pancreatitis aguda = necrosis parenquimatosa y de la grasa peripancreatica as como una reaccin inflamatoria Magnitud = intensidad del episodio Pancreatitis leve: edema intersticial e infiltrado de clulas inflamatorias y poca necrosis Pancreatitis grave: necrosis extensa, necrosis de los vasos intrapancreaticos, roturas vasculares y hemorragias intraparenquimatosas Pancreatitis crnica = fibrosis y destruccin de los elementos endocrinos y exocrinos Etiologa Causas de pancreatitis: Aguda Litiasis biliar + frecuente Alcohol Crnica Alcohol + frecuente Frmacos tercera causa + comn Pancreatitis hereditaria Activacin espontnea del tripsingeno o Mutacin gentica de tripsina resistente a la inhibicin o deficiencia del inhibidor de tripsina Autosmica dominante Cncer en aquellos con patrn paterno de herencia oo notas de ciruga 2 parcial 75

Pancreatitis Autoinmunitaria Proceso esclerosante grave e intensa inflamacin linfoctica y plasmocitica Elevada IgG Signo del doble conducto (estenosis de las vas biliares y pancretica) Fisiopatologa de la pancreatitis aguda y crnica Aguda = Obstruccin del conducto pancretico Crnica = episodios repetidos subclnicos de pancreatitis aguda Manifestacin inicial del episodio agudo Tratamiento prolongado Aguda: Eliminar causa desencadenante Crnica Lesiones irreversibles Combatir el dolor y las insuficiencias de pncreas exocrina y endocrino Sntomas: Dolor abdominal(en epigastrio), nausea y vomito Componente pleurtico se refleja en los hombros Crnica muy similar Hallazgos fsicos No hallan una postura Inmviles Hipertermia Taquicardia, taquipnea e hipotensin Hipovolemia Signos de equimosis por la hemorragia retroperitoneal por pancreatitis grave o Grey Turner (flancos) o Cullen (periumbilicales ) Diagnostico Anlisis sistmicos de sangre Aumento de hemoglobina, hematocrito, nitrgeno en la urea y creatitinina Hiperbilirrubinemia Hipertrigliceridemia Hipocalcemia Medicin de la amilasa Suele estas muy elevada >1000 Aumenta de 2-12 hrs. despus del inicio de los sntomas hasta los 3-6 das La medicin en orina puede hacerse en mas tiempo > 1 semana = complicaciones (seudoquiste, ascitis, absceso, etc.) oo notas de ciruga 2 parcial

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Otros: Lipasa suele elevarse durante mas tiempo que la amilasa Estudios de imagen Rx. De trax = atelectasias en la base con elevacin del diafragma Rx. Simple de abdomen = patrn gaseoso de leo paraltico a veces calcificaciones Ecografa transcutanea = detectar la presciencia de clculos biliares o dilatacin de las vas biliares TC helicoidal con contraste = pancreatitis muy leve o Incertidumbre indicacin temprana Dx Diferencial Colecistitis o colangitis Isquemia o infarto mesentrico Obstruccin intestinal Perforacin de vscera hueca Pronostico del episodio agudo Signos pronsticos de Ranson En el momento de ingreso En las primeras 48 horas Pancreatitis por clculos biliares Edad > 70 aos Descenso en el Htco > 10 Lecucitos >18000/mm3 Elevacin del BUN > 2mg/100ml Glucosa >220mg/100ml Ca < 8mg/100ml LDH >40 UI/L Dficit de base >5mEq/L AST >250 U/100ml Secuestro de lquidos > 4L Pancreatitis por una causa distinta de litiasis biliar Edad > 55aos Descenso en el Htco > 10 Lecucitos >16000/mm3 Elevacin del BUN > 5 mg/100ml Glucosa >200mg/100ml Ca < 8mg/100ml LDH > 350 UI/L PaO2 < 55mmhg AST >250 U/100ml Dficit de base >4 mEq/L Secuestro de lquidos > 4L < 3 signos ser un episodio leve 5-6 signos tratamiento intensivo Criterios de Baltazar = criterios radiolgicos para predecir la crisis aguda Tx del episodio agudo El episodio agudo tiene 2 fases: o Una de 1-2 semanas-. Proceso inflamatorio y autodigestivo agudo o Otra de semanas a meses-. Aparicin de las complicaciones Tx. inicial oo notas de ciruga 2 parcial 77

o Diagnostico, estimacin de la gravedad, control de los sntomas principales y restriccin de su progresin Tx del dolor o Opiceos Correccin de las alteraciones hidroelctricas o Es el elemento mas importante o Se relaciona con el Htco excepcin que halla hemorragia Sonda nasogastrica o Control del vomito y la perdida de liquido y electrolitos que este trae Soporte nutricional o Pequeas cantidades de nutrientes va enteral( siempre que se pueda y si acepta los requerimientos se le dan)

Tx de las complicaciones tardas Colecciones agudas de lquidos o Surgen en la primera etapa o Carecen de pared de granulacin o de tejido fibroso o Remite de manera espontnea o Peripancreaticas Necrosis pancretica y peripancreatica o Puede estar estril o infectado o Consistencia de masa o pasta o Pueden dar seudoquistes o fibrosis Seudoquiste pancretico o Coleccin de jugo pancretico que se encuentra rodeado de una pared no epitelizada compuesta por tejido fibroso y de granulacin o La mayora son extrapancreticos o No aparecen antes de la 4-6 semana del inicio de los sntomas o La pus en seudoquiste se le conoce como Absceso pancretico o El escape de liquido del seudoquistico en la cavidad peritoneal da una ascitis pancretica o Fstula pancreaticopleural es la erosin de un seudoquiste en el espacio pleural Absceso pancretico y necrosis pancretica infectada o Colecciones intraabdominales circunscritas de pus o Son consecuencia de una pancreatitis o Absceso = poca necrosis y consistencia liquida o Necrosis pancretica = destruccin y material pastoso o de consistencia de masilla Dx

TC cuantifica el grado de necrosis pancretica Tx depende si es estril o infectada (burbujas o gas en la lesin o extraintestinal) Sospecha = Biopsia con aguja fina guiada por TC

oo notas de ciruga 2 parcial

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Tx de lquidos: Estriles remiten espontneamente; no Tx No se recomienda drenar las colecciones de liquido en la fase aguda Tx de las necrosis estriles e infectadas Estril tx conservador Infectado abordaje convencional (laparotoma c/2-3 das y desbridamiento Qx del tejido infectado y desvitalizado) o En el ultimo se realiza colocacin de drenaje y una yeyunostomia para la alimentacin Tx de los seudoquistes pancreticos No tx a menos que exista complicacin Depende de su tamao Lo mejor para seudoquistes sintomticos es el drenaje Tx de la ascitis pancretica y de las fstulas pancreaticopleurales Tx inicial es conservador: disminuir la secrecin pancretica, eliminando la nutricin enteral, instituyendo un drenaje nasogastrico y administrando la hormona antisecretora (somatostatina) Paracentesis Persistente o Va endoscpica o Qx Pancreatitis crnica Antecedente de alcoholismo Imagen: o Rx o TC -. Que demuestre las calcificaciones pancreticas son Dx de pancreatitis crnica Pruebas de funcin pancretica o Se requiera perdida del 90% de la funcin para que halla esteatorrea o Prueba con tubo o Prueba sin tubo Tx Qx de la Pancreatitis crnica o 2 indicaciones Dolor Sospecha de cncer o Tx ideal es crear una comunicacin anastomotica entre el conducto dilatado y la luz intestinal o Tcnicas de reseccion Pancreatectomia distal = reseccion del cuerpo y la cola Tcnica de Whipple = reseccion de la cabeza y el pncreas menor

oo notas de ciruga 2 parcial

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Tumores excrinas benignos Casi todos son qusticos Equivalen al 10-15% de los tumores pancreticos Cistoadenoma seroso Masas esfricas grandes que contienen liquido acuoso y una cicatriz central, estrellada y calcificada + frecuente en cuerpo y cola = asintomticos Cabeza = sintomticos Esta indicada la reseccion Tumor muscinoso o cistoadenoma muscinoso Potencialmente malignos 2 tipos: o Parecido al estroma ovrico Mujeres Cola pancretica o No parecido al estroma ovrico El mas frecuente de los 2 Cualquier parte del pncreas Lesiones compuestas por uno o mas quistes grandsimos (en imagen) o microquisticas Tumores muscinosos papilares intraductales Ambos sexos Puede daar los conductos principales o los menores Mas frecuente encontrado en la cabeza Dx si en estudio de imagen se observa salir moco de un orificio papilar grande en forma de boca de pez en la endoscopia Se puede clasificar mediante la clasificacin de las neoplasias intraepiteliales del pncreas (PanNI) o PanNI- 1 displasia minima o nula o PanNI -2 displasia moderada o PanNI -3 displasia intensa o carcinoma in situ Tx de las neoplasias qusticas pancreticas Pancreatectomia distal = reseccion del cuerpo y la cola Tcnica de Whipple = reseccion de la cabeza y el pncreas menor Tumor seudopapilar slido del pncreas Mujeres jvenes Benigna Reseccion local usualmente curativa Son grandes masas, redondas y bien delimitadas en cualquier sitio del pncreas oo notas de ciruga 2 parcial 80

Tumor pancreticos malignos 4 o 5 causa de muerte por cncer Varones Raza negra Antecedentes de: pancreatitis hereditaria o crnica, fumar y exposicin ocupacional a carcingenos Adenocarcinoma ductal (el mas frecuente de los de pncreas) o Cabeza o pncreas menor o Masas duras, irregulares y arenosas de color gris amarillo o > de 3 cm = metstasis distantes Carcinoma de clulas acinares o 40-60 aos o Masa en el cuerpo y cola del pncreas Pancreatoblastoma o Afecta a nios pequeos

Desarrollo y biologa molecular Se los relaciona con mutaciones del oncogn K-ras Mutacin con el gen supresor p53 Signos y sntomas Dependen de la localizacin Episodios inexplicables de pancreatitis, ictericia indolora, nauseas, vomito, esteatorrea y adelgazamiento inexplicable Diabetes mellitas de reciente comienzo (primer sntoma de cncer de pncreas) Sndrome de Trousseau-. Tromboflebitis migratoria Ganglio de la hermana Mara Jos (supraumbilical) Repisa de Blummer (peritoneales plvicos) Linfadenopata supraclavicular izquierda ( ganglio de virchow) Signo de Courvoisier -. Vescula palpable con ictericia indolora Anlisis de sangre Marcadores tumorales CEA y Ca 19-9 Estudios de imagen La mayora es una ecografa transcutanea TC helicoidal con contraste o Fase arterial o Fase parenquimatosa o Fase venosa o Suele aparecer como una masa hipodensa de bordes mal delimitados CPRE o Ictericia obstructiva y sin una masa en el TC o RM oo notas de ciruga 2 parcial 81

Biopsia para confirmar la presencia y el tipo Estadificacin del cncer pancretico Sistema TNM Metstasis distantes es a hgado o pulmn Ciruga de reseccion de tumores de la cabeza y pncreas menor Pancreatoduodenectomia, con preservacin del piloro y la porcin proximal del duodeno. o Complicaciones Deshiscencias anastosomicas-. Es la mas frecuente Abscesos intraabdominales Retraso en el vaciamiento gstrico Tiene una supervivencia baja a largo plazo Ciruga de reseccion de los tumores de cuerpo y cola del pncreas Generalmente estos canceres se encuentran extendidos localmente a los linfticos, nervios o vasos al diagnostico Pancreatectomia distal, asociada a esplenectomia o no (invadida) o Complicaciones: Absceso subfrenico Escapes por el conducto pancreatico Estas dos obedecen a medidas no Qx Tx No Qx paliativo de los Ca de pancreas Dx y aliviar los sntomas de ictericia, obstruccin de la salida gstrica y dolor Endoscpico o endoprotesis Analgsicos para el dolor La mayora de los sntomas son tx de esta forma Tx Qx paliativo del Ca de pncreas Descompresin de las vas biliares o Cistoyeyunostomia Conductos no dilatados cuya unin entre el conducto cistico y el coldoco queda alejada del tumor pancretico o Coledocoyeyunostomia Si el tumor se aproxima o se encuentra en la unin entre el conducto cistico y el coldoco y la va biliar esta dilatada Obstruccin duodenal o Gastroyeyunostomia laterolateral Traumatismos pancreticos y pancreaticoduodenales 2/3 = traumatismos pancreticos oo notas de ciruga 2 parcial 82

1/3 = contusiones o Traumatismos epigstricos Dx o Amilasa elevada o TC con contraste El mtodo de eleccin Tx o Depende de la localizacin y del grado Grado Descripcin 1 Contusiones o laceraciones leves sin dao al conducto 2 Contusiones o laceraciones mayores con dao al conducto

Tx Observacin Desbridamiento, hemostasia y drenaje Reseccion distal

Seccin de pares dstales (cuello, cuerpo y cola) acompaada de lesin en el conducto (pancretico principal Lesin proximal de la ampolla Rotura masiva de la cabeza del pncreas

4 5

Hemostasia, disminucin de la contaminacin reparando la lesin intestinal y la herida

oo notas de ciruga 2 parcial

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