captulo 2

Hacia una crtica terica de la epidemiologa

del nuevo objeto salud aparece recientemente no solamente como una demanda de cientficos o de intelectuales en el campo de la salud, sino como el resultado de una coyuntura cambiante. Los cambios histricos en el contexto mundial actual tienen serias consecuencias sobre los procesos de produccin y sobre la dinmica social. Este es un punto muy importante, en particular respecto a los cambios en las relaciones sociales de produccin fomentados por la tendencia a la globalizacin de la economa, que ha afectado profundamente los procesos salud-enfermedad. Es cierto que todo siempre cambi, todo cambia, pero yo agregara que la velocidad de cambio es cada vez mayor .Y que el cambio no es solamente de las mismas cosas sino que tambin implica la emergencia de nuevas cosas .Y por ende nuevos cambios. Es entonces obvio que necesitamos un nuevo instrumental terico metodolgico a fin de comprender mejor todas estas transformaciones, quiero decir que tambin es necesario cambiar las formas de interpretar el cambio. En salud, esto es an ms verdadero, porque hay que romper con viejas y cristalizadas concepciones del conocimiento en el campo de saberes'y prcticas que llamamos salud colectiva. Nosotros las consideramos viejas no porque sean ancianas, ya que son slo de diez, quince aos atrs y han sido propuestas por intelectuales de nuestra generacin. Son viejas porque ya no sirven ms. Sin embargo, como nos han enseado los sabios, romper con lo viejo no sign ifica un rechazo tonto de lo que ya se ha establecido. Es decir, no es una negacin radical de todo un arsenal metodolgico y un cuerpo de conocimientos generados en un paradigma cientfico que s es joven aunque anciano, sigue muy activo y productivo, todo esto en el medio de una crisis y a pesar de esta crisis. Para lidiar con el problema de como

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superar lo viejo, pienso que nosotros debemos jugar al juego dialctico ahora ms que nunca. S, hay que criticar pero que sea para deconstruir. No sirve la destruccin (en el sentido justo de la palabra destruccin), ya que despus hay que elaborar, reconstruir, constatar sobre todo las superaciones que han sido posibles. Esta es la actitud que inspira el conjunto de anotaciones que forma este captulo, donde se pretende una contribucin preliminar a la evaluacin crtica de las bases epistemolgicas y metodolgicas de la Epidemiologa de nuestros das.

Vamos jugar al juego dialctico?

En cierta medida, se trata de acercar la cuestin del cambio en el contexto sanitario contemporneo de dos maneras: como dialctica, por ser fruto de un proceso interactivo y dialogstico, y como pragmtica, en el sentido estricto de una descripcin de etapas constituyentes de una praxis social especfica. Esto es en sntesis lo que me propongo hacer en este volumen, inspirado en un esquema libremente adaptado de la dialctica hegeliana (criticar-elaborar-superar), implicando las siguientes etapas de un proceso recursivo o espiral: (a) deconstruccin, (b) construccin, (e) superacin, (d) iteracin hacia (al. En este capitulo introductorio, pretendo empezar por algunos temas de la moderna filosofa de la ciencia que pueden servir como punto de partida para un abordaje dialctico de la prctica epidemiolgica: las categoras de "objetividad" y de "paradigma". Sobre el primer tema, se trata de una discusin muy breve de algunos puntos esenciales para la crtica de cualquier campo cientfico y en que, por fortuna, la tradicin filosfica latinoamericana es ya muy fuerte. Para esto, seleccion dos de los ms importantes epistemlogos contemporneos, Mario Bunge y Juan Samaja, cuyos trabajos han contribuido mucho para el avance de la teora crtica de la Epidemiologa en toda Amrica Latina. Para el segundo tema, es obligatorio empezar revisitando la obra de Thomas Kuhn, por dems conocida y debatida, para proseguir hasta una perspectiva poskuhniana del paradigma cientfico. Por algn motivo, siempre tuve la fantasa que Bunge sera un sabio venerado, tal vez el ltimo de la estirpe de los grandes filsofos. Desde mi primer seminario sobre causalidad en la Maestra en Salud Comunitaria de la Universidad Federal de Baha, en 1976, cuando estudibamos casi clandestinamente fragmentos de un libro intitulado El Principio de la Cousalidad en la Ciencia Moderna, a travs de viejas fotocopias hechas en un extrao papel color crema, tena ganas de

conocer a Bunge personalmente. Este deseo sera reforzado aos despus cuando, alumno del doctorado en la Universidad de Carolina del Norte, acostumbraba perderme entre los estantes de la inmensa biblioteca neogtica, paseando los ojos en el dorso de los libros. Un da se me ocurri buscar a Bunge. Fui a la seccin de filosofa, use el infalible orden alfabtico, Y qued abismado con la cantidad de ttulos que encontr, incluyendo un tratado de epistemologa de doce volmenes. Finalmente tuve una oportunidad de encontrarlo en el verano de 1994, en Canad, donde yo estaba como profesor invitado en la Universidad de l\lontreaJ. Descubr que Bunge se haba jubilado en aquel ao, como uno de los docentes ernritos de la Universidad McGilJ. Simplemente busqu su nombre en la lista telefnica, anotando nmero de telfono Y direccin. Me preparaba para contactarlo cuando le una entrevista suya posando como filsofo clebre, dueo de la verdad, lleno de respuestas para el tercer mundo, pontificando sobre todos los temas. Las fotos mostraban un seor de edad, flaco, arrugado, con un aire resentido y triste. Desist de procurarlo. Prefer preservar la imagen del sabio. Con Juan Samaja, la historia es completamente diferente. Fue Pedro Luis Castellanos quien primero me habl de un filsofo argentino, con formacin e inters en el rea de la salud, que enseaba epistemologa en una lejana provincia andina y, de vez en cuando, en los cafs de Buenos Aires. Pedro Luis prometi traerlo a Sarnaja para un taller sobre anlisis de la situacin de salud: en caso que yo aceptara organizarlo en Baha. Era en 1992. El trabajo fue agradable, en un hotel colgado de una escarpa sobre el mar, sin embargo, es seguro que no contribuy a mejorar la situacin de salud de las poblaciones latinoamericanas. Inacabables debates circulares, microasambleas ratificadoras de doctrinas, informes burocrticos. Intent conseguir un consenso para un "manifiesto epidemiolgico" que no anduvo porque no era suficientemente democrtico. Con todas las dificultades, aquella reunin fue muy significativa para m por dos motivos. Primero, todava medio decepcionado, recog mis borradores del manifiesto y, hasta hoy, me dedico a expandir y hProfundizar algunos de sus puntos quiz importantes (como lo hago a ora, en este ensayo). Segundo, mi encuentro con Samaja revel una extraordinaria sintona de pensamiento y gran afinidad personal. Desde ~ntonces, .nos hemos encontrado en varios momentos, en diferentes ugares, siempre oportunidades de breve e intenso intercambio intelectual. Ms recientemente, hemos conversado en forma espordica va Internet, mientras crnicamente planificamos un curso conjunto. Juan Samaja no parece argentino ni filsofo. Tiene cejas y bigotes ------------------------------------

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gruesos y negros, en contraste con los cabellos grises. Se mueve despacio .v habla serenamente, con voz de bartono. Aun con las personas que no conoce, es siempre simptico y atento. La convivencia con l muestra una persona de sincera modestia y muy generosa. Un excelente profesor: paciente, sabe escuchar, explica con impresionante claridad sus argumentos, anota cuidadosamente las dudas, reflexiona sobre ellas, retorna, debate, responde a las cuestiones con un tono interrogativo que mantiene vivo el dilogo. Conversaciones con l siempre me dejan pensando ... Volvamos a nuestros filsofos para ver en que nos pueden ayudar a conocer mejor nuestra ciencia tmida. Y Metodologia (1994), Samaja En su importante obra Epistemologa nos introduce a una lectura de la epistemologa que se puede tomar irnicamente como no epistemolgica, una epistemologa que se presenta con una naturaleza mucho ms propositiva que normativa. En este referente, al revs de lo que se haba establecido en la epistemologa heredada, el objeto de conocimiento no es una representacin de la cosa, un equivalente abstracto de los objetos concretos, y por ende no hay una determinacin exclusiva del objeto del conocimiento por el objeto concreto, sino una relacin de referencia determinada por la praxis social de la ciencia (Sarnaja, 1994\. Uno propone, construye y crea objetos de la ciencia por referencia a las cosas que se sitan en un mundo concreto. Segn Bunge (1972, 1983), los objetos de conocimiento son operacionalizados en la produccin de conocimiento en tanto que objetos modelos, es decir, formas de comprensin, imgenes de algo, imgenes no especulares, figuras que sean capaces de instrumentalizar el pensamiento sobre las cosas, sobre los procesos, fenmenos o eventos. Bunge (1972) tambin propone que los objetos-modelos son de dos tipos: los modelos ontolgicos y los modelos heursticos. El modelo ontolgico corresponde ms al que llamamos casi descuidadamente "objeto". Por ejemplo, el "riesgo" sigue siendo el modelo ontolgico fundamental de la Epidemiologa tanto cuanto la "enfermedad" 10 es para la Clnica. Los modelos ontolgicos constituyen formas, figuras o imgenes que se refieren a una cosa en s, es decir, que intentan concentrar la designacin de esa cosa. Todava, un objeto-modelo ontolgico no agota la capacidad de organizacin del conocimiento sobre l, las posibilidades de descripcin de sus propiedades. Para Samaja (1994) es necesario tomar como prioridad la propiedad gentica del objeto, privilegiando el enfoque de su determinacin. Esto, la incorporacin de un conjunto de proposiciones sobre la determinacin de este objeto, de su gnesis, de su origen, hace con Que el modelo pase a ser un modelo heurstico, es decir, un modelo de comprensin. La trada ecolgica y la red de causalidad son ejemplos de modelos heursticos en

el campo epidemiolgico. Uno podra decir que el primer tipo de objetomodelo es descriptivo y el segundo es analtico, pero esta es sin duda una otra forma de reduccin de las categoras de descriptivo y analtico. Desde un punto de vista epistemolgico, la conquista conceptual de la realidad comienza por la construccin de un objeto-modelo en referencia a una cosa, hecho o proceso. Para la drnarche cientfica, el paso siguiente consiste en la integracin del objeto-modelo en una teora, o sea, un conjunto de proposiciones relativas a las propiedades de tal objeto que frecuentemente no son sensiblemente abordables, en particular sus determinantes. En esta etapa, de acuerdo con Bunge 0973:37), "la poblacin real, compuesta por individuos diferentes, es modelada como una clase homognea (de equivalencias) y el conjunto de todos los eventos posibles es entonces distribuido por las clases homogneas (de equivalencia)". El modelado entonces se inicia por la proposicin de hornogeneidades en individuos (particulares) con relacin a un objeto-modelo (universal). Estratgicamente, las particularidades deben ser ignoradas en este proceso, haciendo que el objeto-modelo pierda ciertos trazos de su referente concreto, la cosa representada. Este es el precio que se paga por la posibilidad de abordar relaciones entre propiedades ocultas del objeto-modelo, entre las cuales algunas sern reconocidas como sus determinantes. Los esfuerzos deductivo s, a nivel de la propia construccin conceptual, para abordar el objeto en los trminos de su gnesis, o determinacin, buscan transformarlo en un objeto-modelo determinado. Este es el objeto de conocimiento cientfico propiamente dicho, finalmente vulnerable al contraste emprico. Hasta ahora, intent slo subrayar que no hay determinacin de lo emprico sobre lo conceptual. Lo conceptual es construido, es creado a travs de una prctica de investigacin, pero l no sobrevive si no es en referencia a los objetos concretos (Sarnaja, 1994). La sola existencia de un objeto concreto no garantiza, ni siquiera genera un objeto de conocimiento, pero la produccin de objetos de conocimiento puede generar objetos concretos. Hay cada vez ms ejemplos en la historia de la ciencia de la generacin de objetos concretos, como diramos de la Fsica moderna (Powers, 1982) o aun de todos los objetos en el mundo de la informtica, que existen en un espacio ciberntico (el famoso cyberspacei, un mundo creado absolutamente y que ahora se constituye en tanto que realidad, en el caso, realidad virtual. En sntesis, como vamos discutir en el captulo siguiente, la epistemologa de la referencia ha sido desde su principio construida en tanto que crtica y oposicin a la anciana epistemologa de la representacin (Rorty, 199H De hecho, conforme Black (954), "una de las mayores contribuciones de la filosofa de la ciencia de este siglo es el anlisis y el entendimiento

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iy de los aspectos simblicos de la ciencia". Procesos de simbolizacin construccin de sentido) se encuentran en la base de la sintaxis y de la semntica de los discursos tericos, condicin sine qua non para la estabilidad, contrastabilidad y comunicabilidad de los objetos-modelo. Usualmente tales procesos se realizan a travs de un intenso y sinuoso movimiento de construccin de consenso a travs de la propia practica cient fica, a un nivel inconsciente para la mayora de los cientficos. En el final, este proceso resulta en un convencionalismo esencial para la maduracin de un dado campo cientfico, en el contexto de 10 que Kuhn conceptualiza como "paradigma cientfico".

Ms all del "paradigma"

En la posdata de la segunda edicin de su obra fundamental, La Estructura de las Revoluciones Cientficas, Thomas Kuhn (19O) identifica tres sentidos para el trmino "paradigma". Primeso, como patrn de referencia, el "modelo" a ser seguido, como por ejemplo en: "la Fsica es un paradigma para las ciencias de la naturaleza". Se trata de la acepcin del sentido comn, y corno tal de poca utilidad para la reflexin filosfica, excepto como sealizacin de un camino a ser evitado. El segundo sentido del trmino, ya entonces promovido a la posicin de categora epistemolgica fundamental, trata del paradigma como una herramienta de abstraccin, corno instrumento para el pensamiento. Segun Kuhn, el paradigma es "un objeto para posterior articulacin y especificacin", un objeto de abstraccin siempre inacabado. El paradigma, en ese caso, tiene las siguientes implicancias: Primero, se trata de una construccin destinada a la organizacin del raciocinio, constituyendo un encuadre, una moldura (de otro modo una mejor traduccin para [rame, del original en ingls). Esta metfora es muy interesante, porque la moldura circunda, delimita, contiene y destaca el cuadro, sin embargo, no se confunde con l, equivalente al modo como el paradigma se sita en relacin con el cuadro "terico". Segundo, el paradigma es una fuente de construcciones lgicas destinadas a la produccin sistematizada de explicaciones, afirmando las reglas elementales de su sintaxis. En este sentido, terreno frtil para el proceso del raciocinio, el paradigma es la matriz privilegiada de los cuadros tericos. Tercero, el paradigma constituye en esencia un conjunto de cuestiones, pues histrica y conceptualmente se forma a partir (y alrededor) de preguntas. Pero el paradigma tambin consiste en un conjunto de reglas para la formulacin de respuestas legtimas a sus cuestiones, nada menos Que de hiptesis plausibles y consistentes con un derrotero de construccin

1 refercntt' del cuadro terico. As, el paradigma no pasa en verdad de en conjunto de respuestas, propiciando su reconocimiento en la prctica de la investigacin. Esa es una antigua (pero actuahsima: proposicin "totlica: quien no sabe 10 que procura, no 10 reconocer cuando lo r1 a '. encuentre. Finalmente, para Kuhn, el paradigma incorpora una deconstruccin, travcndo un inapelable carcter de apertura de su propia estructura que, cu~ndo se cierra, pierde toda la dinmica y vigor. El paradigma mantendr su naturaleza de paradigma cientfico en tanto pueda continuar a ser decollstruido (o "deconstruyente" para que sigamos la moda del estructuralisrno fino francs i. El tercer sentido de paradigma en la obra de Kuhn remite a la categora de IccLtonsclwllllng (visin de murido i. Citacin literal del autor: "El paradigma es lo que los miembros de una comunidad cientfica i Kuh n, 1970 L En este sentido, se trata bsicamente de una comparten" forma especial de ideo logia, de acuerdo con la primera acepcin original del concepto de ideologa en Marx, Dentro de este sentido particular, Kuhn tambin aborda el paradigma en trminos de forma y de contenido. En relacin a forma, los paradigmas constituyen matrices disciplinares, bsicamente una estructura de pensamiento donde ciertos elementos se localizan. Tales contenidos, tomados corno relleno de la estructura del paradigma, pueden ser clasificados en tres rdenes. Primero, constan de "generalizaciones simblicas", asertivas o proposiciones que parecen leyes. As el paradigma construye proposiciones que tienen la forma de leyes, con un claro parentesco con las universales, figuras tpicas del campo filosfico, sin embargo, aqu condenadas a buscar referencias empricas. Por esto todo paradi-gma es generalizador Y: en este espritu, proponedor de objetos ontolgicos, a travs de operaCIones de formalizacin simblica, como vimos arriba. En segundo lugar, el paradigma tiene como funcin incorporar la metafsica en la ciencia, a travs de las creencias y juicios de los agentes de la praxis cientfica. El contenido de esa dimensin metafsica se manifiesta a travs de metforas y analogas, prestadas de otros carnPos paradigmticos o construidas como figuras metafricas, que dan ~e~ta de los modelos ontolgicos propios del paradigma articulados en p o elos heursticos. El modo de definicin de tales modelos obedece a ro;esos histricos, culturales e institucionales internos al paradigma. eOm o;r ~tro lado, el paradigma tambin organiza y legitima valores eie PTi t1~OS, a punto de tornarse referencia subcultural de la "ciudad eonn~ld1ca - Se define como una cierta "pequea tica" de 10 que debe ser st erad . b . ineonv . o con.velllente, acepta le, adecuado, bueno, bien como de lo e en1 nte, madecuado, inaceptable, malo. El bien y el mal es

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tambin una cuestin para la ciencia, que por otro lado sabe cuando debe marcar con rigor lo que ser repudiado. Los paradigmas cientficos tambin tienen sus fantasmas, pequeos demonios a ser exorcizados. Por ms que los cientficos insistan en que construyen una ualue-free science, Kuhn dice que no, que la prctica cientfica se basa en reglas ticas bien definidas, a pesar de no dichas. Por ltimo, lo que es ms fundamental en el anlisis kuhniano, a pesar de no claramente desarrollado por el autor, es el carcter institucional del paradigma. Esta perspectiva retira la ciencia de su pedestal idealista, restaurando su historicidad como un producto de la praxis de sujetos sociales organizados en centros de investigacin, departamentos, ncleos acadmicos, asociaciones, revistas cientficas, y otras manifestaciones de esta peculiar institucin histrica y microsocial, con sus respectivos signos institucionales. Nunca se me pas por la cabeza ni siquiera la posibilidad de cruzarme con Thomas Kuhn. La nica cosa tal vez interesante que puedo contar sobre l es que siempre cre su teora muy parecida con las ideas de Gaston Bachelard, el simptico epistemlogo francs que soaba hacer un psicoanlisis de la ciencia. Bachelard public La Formation de l'Esprit Scientifique en Francia, en 1937. En esta obra (Bachelard, 1972), fundamentando una "epistemologa histrica", articul los siguientes conceptos: "perfil epistemolgico" -equivalente a la materializacin de una cultura cientfica particular; "obstculo epistemolgico"refirindose a los determinantes del agotamiento y atraso de un perfil epistemolgico en el sentido de progreso cientfico; y "ruptura epistemolgica" -significando la superacin de los obstculos epistemolgicos y la emergencia de un nuevo espritu cientfico. La casi completa superposicin de la serie kuhniana de paradigma -crisis de paradigmasrevolucin cientfica vis a vis los conceptos de Bachelard hacen pensar en ms que una mera coincidencia. A pesar de no encontrarse cualquier referencia a Bachelard en la obra kuhniana, la hiptesis de un desarrollo paralelo independiente no me parece plausible considerndose el intenso contacto de Thomas Kuhn con lo que los anglosajones llaman "filosofa continental". Sin embargo, siguiendo a Rorty (1991) y a Samaja (1994), necesitamos en este momento ser poskuhnianos. Qu quiero decir con esta afirmacin? Claro que Kuhn (1970) ha contribuido enormemente para la comprensin de la dinmica histrica de los campos cientficos, pero restringi su concepto de paradigma slo a la esfera de la producI Es evidente que esta interesante cuestin no ser aqu desarrollada. Para una evaluacin sistemtica de las muchas criticas a la obra kuhnianc, ver principalmente Pinch

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irin terica tomada en abstracto. Pero a mi juicio, la ms importante ~i\~litacin ~e la concepci~. kuhniana de paradigma es que la cris!s aradigmtlca, en su definicin, se reconoce solamente por la presencia ~e anomalas. En el paradigma dominante en el campo de la Epidemiologa, por ejemplo, el tema de las relaciones entre salud y ambiente, o el problema del estrs en el campo psicosomtico, a mi juicio representaran claras anomalas en el sentido kuhniano. Pero yo pienso que esto an no es suficiente. Es necesario desarrollar una propedutica de la crisis paradigmtica mucho ms compleja que el inventario histrico de anomalas. Esto porque hay otros signos de insuficiencia o de crisis de un paradigma que son ms fecundos, que apuntan para su superacin y que todava no pueden ser reconocidos como anomalas. Una segunda figura o signo de la crisis que yo propongo es el del enigma o de la paradoja. Por ejemplo, en nuestro horizonte de inters, el enigma de la planificacin en salud, es decir, el hecho de que donde se planifica los cambios no son muy importantes o no se hacen como se esperaba, mientras hay ejemplos de donde no se planifica y que hay muchos y profundos cambios. As parece que la mejora de los indicadores de salud ocurre justamente cuando menos se planifica y cuanto menos se invierte en salud. Esta es una paradoja que creo debe ser aadida a la configuracin de los signos de crisis paradigmtica de la salud. Una tercera figura es la de los lmites. Es decir, qu es lo que est fuera del campo de aplicacin de un paradigma dado? Como ejemplo de este orden en el campo de la Epidemiologa, yo clasificara el tema de la clase social en tanto que dimensin explicativa de los procesos saludenfermedad-atencin. Sin duda, la Epidemiologa contempornea tiene mucha dificultad en su paradigma dominante de incorporar la discusin sobre clases sociales, iniquidad, exclusin social y sobre otras dimensiones fundamentales de la sociedad (Breilh, 1987; Solla, 1990; Laurell, 1994J. Adems de anomalas, paradojas y limitaciones propongo que los paradigmas tambin tienen como signos de crisis los puntos ciegos "objeta les". O sea, lo que los paradigma s (cosustanciados en sus agentes histricos y en su prctica institucional) no son capaces de ver. Aplicando esto a nuestro tema y campo, pienso que el objeto salud es un punto ciego de la Epidemiologa. Los epidemilogos hasta ahora no disponen de instrumentos conceptuales para hablar sobre salud y por esto hacen muchas vueltas, inventan metforas, descubren maneras indirectas de decir salud, pero su objeto es la enfermedad. Ni siquiera la colectivizacin de la enfermedad a travs del concepto de morbilidad indica salud. En sntesis, el objeto salud es un punto ciego de la Epidemiologa.

(1982).

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---------Retornando a un plano general, ms all de este sentido de crtica a los lmites de la nocin de paradigma, ser poskuhniano implica tambin una discusin de como uno puede comprender el proceso de construccin de los objetos cientficos, es decir, cmo uno toma este proceso en tanto que modo de produccin de objetos conceptuales (Samaja 1987, 19941. Vamos a profundizar ms esta problemtica en el captulo 3, para subsidiar las crticas y desarrollos que siguen en el resto del volumen. La que sigue a esta disyuntiva entre teora y prctica es aquella entre Es decir, se trata de la concepcin de bi to y sujeto de investigacin. o ue ~e.el conOClTIllento .' es produci d o por un sujeto que contra Id' a y ormn a Q objeto, Y sigue fiel y respetuoso a este objeto en cuanto externo a el. ~~ ce~tro del proceso de investiga,cin ~n este aporte es el sujeto (Sarnaja, 994J. Como veremos en el capitulo 3, esta tambin es una oposicion 1 ue se ha superado en todas las ciencias, cuando se las examina con ~lgn grado de conciencia episternolgica, donde .se de~lUestran efectos del sujeto sobre el objeto y del objeto sobre el sujeto. Cuando se define el objeto de investigacin no como una representacin, sino como referencia, lo que se est proponiendo es una interaccin (en el sentido etimolgico preciso de inter-accin, efectos mutuos) entre sujeto y objeto de investigacin hasta el punto en que las respectivas ubicaciones pasen a ser relativas (Santos, 1989l. En un momento dado, lo que es objeto Queda como sujeto; en otro momento esto cambia .Y lo que era sujeto pasa Se acepta entonces que esta a ser objeto de un proceso de investigacin. distincin es solamente operativa, es decir, es totalmente provisoria y solo sirve para comenzar el proceso de investigacin. Esta es la nica utilidad (pero no la menos importante, puesto que define la posibilidad de la practica) de esta disyuntiva. La otra polaridad es la de objeto y contexto (o entorno, o medio "natural"), contexto en el sentido de lo que no es producido por el proceso de investigacin. Aceptemos que la construccin de lmites es una parte de nuestra lgica, pensamos primitivamente de esta manera, pero esto no es nada ms que una operacin de ordenacin del mundo para hacerla pensable. De hecho, no hay ninguna garanta ontolgica o lgica de que los lmites existen y que se ubican donde estn puestos, porque han sido 1987, 1992J. Esto lo vamos a puestos all por nosotros (Castoriadis, desarrollar con ms profundidad en el captulo 13. El ejemplo que nos golpea ms fuerte en el campo de la Epidernio10ga, creo, es el lmite entre normal y patolgico, y luego entre salud y ~n~ermedad. Mucho se ha escrito sobre esto, y lo que a m me gustara ejar para una reflexin posterior es que en la naturaleza, en la cul~ura, en la sociedad, las discontinuidades se hacen bajo nuestra visin ( e ~undo, bajo nuestra manera de percibir lo que nos circunda. Nosotros loccldentales, modernos, etnocntricos) somos aquellos que pensamos en dOS~bJetos siempre como discretos, en el sentido de entes aislados. Pero pon .e hay continuidad, la ciencia se impone tambin como un proceso ar~l.cular de arbitrar lmites. junt~~ue<n muchas disyu~tiv~s. emparentadas, que. se pue~en. ~oner y e 1 ' ~ara pen sarlas mas rpidamente, como por ejemplo, individual o ect1vo, persona y poblacin, biolgico y social. Todas ellas son opo-

La epistemologa

implcita de los epidemiologos

Todo 10 expuesto constituye una importante lnea de base para la discusin de las disyuntivas o polaridades conceptuales fundamentales que han validado (a veces sin mucha consistencia) una cierta "epistemologa implcita" de los epidemilogos. A continuacin, los invito a analizar crticamente las falsas oposiciones que la vieja epidemiologa (y nuestro limitado ab-uso de sus conceptos) parece subsidiar Son ellas realmente disyuntivas, o se tratan de disfraces'? A quin le interesa decir por ejemplo, que prctica se opone a teora'? O que cuantitativo es lo contrario (superior jerrquico) de cualitativo? Entre las supuestas disyuntivas que son ms interesantes para nuestra discusin se encuentra en primer lugar aquella entre teora y practica. Cuando uno empieza a producir conocimiento a un cierto nivel de abstraccin, en general los que estn involucrados en la prctica cotidiana de los servicios y de la investigacin tienen una tendencia muy fuerte a rechazar el discurso de crtica epistemolgica. Muchas veces esto se manifiesta en trminos de discriminacin entre el campo de la investigacin y el de los servicios, como si el primero fuera inevitablemente terico y el segundo exclusivamente prctico. Desde la posicin de una supuesta superioridad de la prctica, uno entonces pregunta: "cul es la importancia de esto? Esto es teora y yo estoy interesado en la prctica, en cosas prcticas, en la salud de la poblacin, por ejemplo". Desde pronto, la disyuntiva entre teora y prctica no tiene ninguna justificacin ni lgica ni filosfica. Creo que es ms por una razn ideolgica que se la hace, mucho ms para golpear y fracturar la continuidad y la complementariedad que existen entre las dos dimensiones (Althusser, 1978; Mor in, 1990J. Mucho se ha escrito sobre esto, proponindose ejercicios semnticos como prctica terica o teora prctica, pero creo que no es necesario seguir en tales intentos, simplemente porU\la disyuntiva no existe dado que la teora se la hace por la prctica. lC o esto, creo que podemos pasar directo a las otras disyuntivas.

siciones que a mi juicio no constituyen contradicciones en el sentido rigurosO del trmino. En lo que se refiere al objeto epidemiolgico, por ejemplo, no puede haber contradiccin entre lo individual y lo colectivo "i uno piensa en las ricas posibilidades de integrar los saberes generados en la investigacin sobre lo individual para estructurar una perspectiva colectiva, como ya nos indican Castellanos (1990) y Breilh (1994l. Se trata de niveles distintos pero jerrquicamente organizados. La bsqueda de un cierto "proyecto colectivo", mientras Que totalmente justa frente a las demandas polticas de nuestro tiempo, por desgracia ha bloqueado la capacidad de crtica conceptual y ha producido una mistificacin del mbito colectivo, tomado en absoluto y no en su sentido relativo a niveles de organizacin. Lo mismo se puede decir para persona y poblacin. Siguiendo con el ejemplo de la Epidemiologa, la definicin de poblacin es una nocin ms de la ciencia jurdica y poltica Que una definicin con base en heterogeneidades o homogeneidades "naturales" entre los miembros de un conjunto, en el caso una sociedad dada (Samaja, 1994a). Uno puede decir que la poblacin es una abstraccin, esto porque la definicin de poblacin se basa en homogeneidades y las personas no son nunca homogneas. Nosotros, los prcticos investigadores, las hacemos homogneas slo para lograr una cierta comodidad en nuestro trabajo con los denominadores asignados a ciertos agregados, lgicos, tericos o empricos. Todo esto nos conduce a una otra falsa oposicin que, en mi modesta opinin, tambin ha bloqueado el desarrollo del conocimiento Que es la oposicin entre cuantitativo y cualitativo. La cantidad, en una connotacin aristotlica pero siempre actual, es uno de los topoi, que son precategoras esenciales para el pensar puesto que posibilitan la ubicacin de las categoras. En este sentido, no hay utilidad en pensar la cantidad en s, ella es siempre cantidad de algo. Desde la filosofa matemtica de Bertrand Russell (1924), no tiene ms sentido hablar de lgica que no sea lgica simblica, es decir, en que todo, incluso los topoi, tienen sign ificado. As, la cuanticacin es siempre, y nada ms que, la cuantificacin de cualidades (o propiedadesl. Sin embargo, la cuantificacin de cualidades no slo no agota el proceso del conocimiento como es secundaria en este mismo proceso, ya que para conocer es imprescindible la descripcin de un objeto, o sea, el reconocimiento de sus cualidades (Sarnaja, 1994l. Uno puede proponer que la medida es una forma estructurada y estandarizada de la descripcin. Se trata de la descripcin formal de dimensiones, cualidades que el investigador, al construir su hiptesis, supone como referidas a alguna dimensionalidad y que por lo tanto son

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computables o medibles, es decir, reductibles al lenguaje formal de la matemtica. Es evidente que esta suposicin (de la ocurrencia de dimen_ sionalidades) no encuentra justificacin en el objeto concreto o en las propiedades de este objeto, sino que se refiere a las propiedades del objeto del conocimiento, abordables por operaciones descriptivas que incluyen, ya lo vimos, la cuantificacin. La crtica de la falsa oposicin entre cualitativo y cuantitativo nos permite, adems, avanzar hacia la deconstruccin de la oposicin entre descriptivo y analtico, que es muy popular en la Epidemiologa porque los manuales de nuestro campo as lo hicieron. En principio, no hay ciencia sin descripcin, esto quiere decir que no hay ciencia sin el establecimiento de los lmites, propiedades (lo que incluye su determinaCin), formas, contenidos de los objetos de conocimiento (Bungs, 1974; Samaja, 1994), y todo esto es operado por la descripcin. Entre muchos malentendidos respecto a la descripcin, me gustara destacar los siguientes: la descripcin como superficialidad, como parlisis y como operacin preanaltica (mera generadora de hiptesis). Ni siquiera es necesario recurrir a Cortzar, Proust o Dostoievski para demostrar que la descripcin no es por definicin un abordaje superficial, dadas las potencialidades de profundizacin del aporte descriptivo. En segundo lugar, la posibilidad de pensar la descripcin como parlisis o cristalizacin, incapaz de dar cuenta de los flujos de determinacin (o causalidadi, tambin no tiene sentido, ya que por cierto se describen los procesos, desde aquellos lineales y mecnicos del causalis1110 hasta los ms dinmicos y complejos del poscausalismo. En cuanto al tercer malentendido, basta decir que el opuesto lgico del anlisis es la sntesis y jams la descripcin. Pero la cuestin sigue abierta: de dnde los textos de Epidemiologa sacaron una formulacin tan indefendible? Creo que la Epidemiologa, en sus orgenes, ha tomado como modelo la estadstica, en una versin empobrecida de aplicacin de la matemtica de probabilidades, ya que sta en sus libros propona que las medidas de dispersin, como las ~edidas de Ocurrencia de eventos, seran descriptivas y que el test de hlptesis de significancia sera analtico. Creo que quiz uno puede C~mprender la intencin de los primeros idelogos de la Epidemiologa ( ue acmahon, Pugh & Ipsen, 1960) al proponer esta oposicin en tanto analoga destinada a legitimar una ciencia joven y tmida a travs S~l m1metismo en relacin a otras disciplinas cientficas ya establecidas. d in embargo, lo que pas es que muchos de los manuales (con la falta he creatividad que los caracteriza), empezaron a repetir esta distincin asta el punto que la Epidemiologa se qued como dividida en dos ramas: Una epidemiologa de segundo orden, de baja calidad, la supuesta

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opidemiologia descriptiva, en oposicin a una epiderninlogra superior qUe ser a la epiderniologia analtica, Insisto que no hay ningn sentido en esto, conforme espero haberlo demostrado arriba. Como un teln de fondo, 18 disyuntiva entre concreto y abstracto es de ,;;ran importancia, dado que recorta todas las contradicciones que han. sido hasta 8qUI analizadas o deconstru idas. Se trata de un problema d base para la epistemologra que se sostiene en la proposicin de que la, ciencia es una prctica social, cultural, histrica y que, en tanto que esto ella es un juego de lenguaje t Wittgenstein, 1979l. En esta epistemologa" una discusin sobre el sentido de los trminos pasa a ser fundamental para promover el pensamiento sobre lo que es formal o convencional que por esto necesita ser objeto de crtica, En este sentido, creo que 1 oposicin convencional que se hace normalmente entre lo concreto y lo' abstracto, tambin es una convencin que provoca parlisis, Lo que se puede hacer en este caso, por ejemplo, es pensar trminos se mrinticamente menos absolutos, Para hacer referencia a lo concreto, como vamos a ver en el captulo 3, hay proposiciones muy interesantes' como la de las dimensiones transitiva e intransit iva de Bhaskar (1986), o las instancias de validacin de Samaja (1994), pero lo que uno debe pensar es que todos los objetos de conocimiento son por definicin abstractos, Los objetos son operadores del conocimiento, y nosotros los operamos porque son operables. Uno no puede producir conocimiento sin mediaciones, o mejor, sin la mediacin de los objetos, que son elementos de abstraccin sobre lo concreto (Samaja, 1994l. Entonces, esta falsa disyuntiva quizs es la ms primitiva y ms relevante en el sentido de m bsica que aquella entre teora y prctica con que empec esta serie, Po esto, creo tambin que el pensamiento sobre el pensamiento (que es u poco lo que hacemos ahora) es siempre regresivo, es decir, es siempr arqueolgico en la bsqueda de 10 que est cada vez ms en la ra (Foucault, 1966), El abordaje correcto, o quizs el ms prctico, en tr minas de la direccionalidad de la crtica, sera el de sacar de la prctic de la Epidemiologa sus mitos y bajar el nivel hasta la desmitificaci de esta disyuntiva fundamental que es lo concreto y lo abstracto, Esto nos lleva a una oposicin, extremadamente mitificada entre lo epidemilogos, que es la oposicin entre observacin y experimento, e que se presenta la Epidemiologa como si fuera por definicin una ciencia observacional en oposicin a las ciencias experimentales (Oakes, 1990), Mi posicin sobre esto, y que ser mejor clarificada en los captu los 9 y 10, es que lo observacional y 10 experimental se refieren a con trol sobre el objeto del conocimiento, El hecho de que uno puede centrolar los medios de produccin del conocimiento a travs de la fijacin de

procesos en " un, laboratorio, por ejemplo, 'y de , " . ' ,es la fijacin a postertort de un control por el anlisis, Io que Ia E plid e m io '1 ogia " h ace. d e las i , d p I os con f un did as mterucciones y lores, a veces "" La e IJ moderna", e~ urualmentc una epidernionOCida C0l110 "epidemiologia co 'a experimental, ' ,, pero su espacio'd e experunr-ntacion, es el'ecir, e I :~~orat~rio por excelen~ia de la Epide~niologa son las bases de ~atos, Ahora con la constitucin de la informaticn, la computacin electrnica, todo esto que nos da mucha flexibilidad motodologica, se produce un ~1Undo virtual, y por ende un laboratorio virtual. Este es el sentido de decir que, a travs de su laboratorio virtual, la Epidemiologa se puede tornar radicalmente experimental sin dejar de ser competentemente descriptiva y observacional. Habra mucho nH1S que decir sobre estos temas de muy larga importancia, ya que todo nos parece llevar a la disyuntiva metodolgica fundamental del llamado razonamiento ep idem io lgien: la contradiccin entre individual versus colectivo, Esta cuestin tambin alimenta el problema de como cubrir bien la brecha del objeto concreto al objeto del conocimiento, que est en la rruz de la aplicacin o de la prctica de la investigacin en general (Bunge, 1974, 19831, En lo que concierne a los epidemilogos "normales", la naturaleza en esencia emprica de su prctica cientfica se presenta como un supuesto fundamental, axiomtico, indiscutible, Empirismo es aqu referido como el referente filosfico que aboga una ciencia neutra, libre de valores, que ap rehendarm la realidad sin mediaciones, siendo los conceptos cientficos de inmediato reducibles l la observacin, Para el empirismo "puro", el concepto es fundamentalmente reducido a la definicin operativa de la cosa, Por esto el ernpirismo es muchas veces llamado "reduccionismo", como veremos adelante, Cuando, ms recientemente, algunos epidemilogos inician un esfuerzo de pensar tericamente su disciplina, el primer movimiento parece ser retomar la perspectiva del reduccionismo empirista, Rothman 0986:23) recurre a una cita de Lord Kelvin, competente fsico que, sin embargo, jams fue especialmente reconocido como filsofo: "Cuando ust;d Pueda medir lo que usted refiere, .v.eriton ces usted sabe algo sobre e,so , O sea, Rothman endosa la nocin de que solo habr conocimiento ~lentifico a partir de objetos mensurables. Es muy preocupante el hecho )~}ue una corriente de vanguardia en la Epiderniologa exprese una t;tl~n filosfica sobre su practica cientifica con tal grado de atraso (el ci u o de la obra principal de Rothman, Epidemiologia Moderna, por lerto expresa una gran irona), Acaba de ser lanzada la segunda edicin de Epidemiolog{a Moderna

, tros criterios r~llne, pa rtificial cuanto tan a 'emplo, que es por ej iclenllologlH ", a

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NAOMAH ALMEIDA-FILHO

(Rothman & Greenland 1998), contradictoriamente ampliada y reducida: ampliacin en nmero de pginas, captulos, tpicos y colaboradores, sin embargo, flagrante reduccin de designio y apertura filosfica. Kenneth Rothman (con la ayuda de Sander Greenland y otros 15 colaboradores) consigue aumentar un atraso epistemolgico que ya era importante, reafirmando una posicin favorable al reduccionismo empirista. De hecho, en la edicin anterior todava haba una discusin epistemolgica mnima, ahora casi totalmente erradicada, limitada (no surprise ... ) a la cuestin de la causalidad. En verdad, un largo linaje de filsofos modernos intentan desarrollar el problema del conocimiento cientfico para ms all de la "empiria" (correspondiente al mundo material), prestando cada vez mayor atencin a la "teora" (como los griegos denominaban la prctica de la contemplacin), En consecuencia, en la actualidad no se identifica ningn importante filsofo de la ciencia que se reconozca como empiricista. Karl Popper (1968, 1987), sin duda el filsofo que ms ha influido el debate epistemolgico en la Epidemiologa contempornea, avanz la proposicin de que la teora es una creacin humana, y la prctica cientfica su constante desafo (expresada por la idea de refutabilidad como criterio de demarcacin cientfica). Para Feyerabend (1974), la ciencia es un proceso continuo de invencin de objetos de conocimiento, que subordinan los mtodos, entonces por l considerados como de importancia secundaria. Lakatos (1982) propone la nocin de "programa cientfico" como forma de comprender la historicidad de la. prctica cientfica, adems de considerar la metafsica como elemento fundamental para la construccin terica en la ciencia. Todos estos influyentes filsofos de la ciencia contempornea comparten la posicin de que la especificidad e identidad de una ciencia se encuentra esencialmente en la prctica de construccin de su objeto de conocimiento y no en las propiedades de ste en cuanto objeto ontolgico.

Captulo 3

Epistemologa, pragmatismo y realismo cientifico

NO SOY filsofo, ni de profesin ni de formacin. Soy un investigador, interesado en particular en las cuestiones conceptuales y metodolgicas de la prctica cientfica de mi campo disciplinario que es la Epidemiologa. Desde esta perspectiva, me gustara abrir una discusin sobre el papel de la ciencia en el mundo moderno que, de cierta forma, pretende cuestionar el monopolio del discurso filosfico sobre la prctica cientfica. Esto implica poner en duda la legitimidad de una filosofa de la ciencia en sentido estricto. Esta posicin, paradojalmente a favor de la propia filosofa, abre la posibilidad de tratar a las ciencias como un objeto de investigacin, quiere decir, reflexionar sobre una ciencia en particular tomndola como una temtica semejante a aquellos objetos que la prctica de la investigacin cotidiana y de rutina nos impone. Solamente de este modo se puede comprender tal pretensin: alguien, con una experiencia eminentemente prctica de produccin cientfica, se dispone a reflexionar sobre el sentido de su propia ciencia y, a travs de ella, sobre el sentido de la ciencia en general. Es innecesario decir que tal posicin no resulta de un simple voluntarismo individualista, sino que se inscribe en un movimiento colectivo de pensamiento. Para los que se apaciguan con la reverencia fa los discursos de autoridad), traigo referencias:

Yo

Somos llevados a constatar que no podemos pensar la ciencia o nuestro conocimiento del objeto en ninguno de los modos heredados de la tradicin filosfica ... las ideas tradicionales de lgica y organizacin, tomadas en la extensin y potencia absolutas que la filosofa quenaconterirlee, se revelan inadecuadas e insuficientes. (,-.) Las cuestiones de fundamento, debatidas desde su origen