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Ergonomia Cognitiva Professor: Tarcisio Abreu Saurin

Ergonomia Cognitiva

Professor: Tarcisio Abreu Saurin

Definições iniciais

Definições iniciais Acidente: Ocorrência não planejada , instantânea ou não , decorrente da interação do ser

Acidente:

Ocorrência não planejada, instantânea ou não, decorrente da interação do ser humano com seu meio ambiente físico e social de

trabalho e que provoca lesões e/ou doenças ocupacionais e/ou danos materiais

Individuais x Organizacionais

Reason (1997)

Individuais x Organizacionais Reason (1997) Acidentes individuais Afetam uma pessoa ou um pequeno grupo Consequências

Acidentes individuais

Afetam uma pessoa ou um pequeno grupo Consequências para as vítimas, são relativamente frequentes

Acidentes Organizacionais

De grande proporção e prejuízos, afetando toda a organização Poucas organizações podem sobreviver após a ocorrência de um acidente deste tipo

Individuais x Organizacionais

O acidente organizacional requer a quebra de defesas que separam os perigos das perdas

a quebra de defesas que separam os perigos das perdas Nos acidentes individuais as defesas frequentemente

Nos acidentes individuais as defesas

frequentemente são muito precárias ou não existem

Ênfase depende da indústria em questão

O modelo do queijo Suíço de Reason

O modelo do queijo Suíço de Reason Perdas Perigos Buracos devidos a falhas ativas e condições

Perdas

Perigos Buracos devidos a falhas ativas e condições latentes
Perigos
Buracos devidos a falhas
ativas e condições latentes
22 DE AGOSTO DE 2003, 13H26MIN, ALCÂNTARA, MARANHÃO, . 21 MORTOS

22 DE AGOSTO DE 2003, 13H26MIN, ALCÂNTARA, MARANHÃO,

22 DE AGOSTO DE 2003, 13H26MIN, ALCÂNTARA, MARANHÃO, . 21 MORTOS

.

21 MORTOS

Funcionamento Intempestivo do Propulsor A do Primeiro Estágio E t N N 2 1 E
Funcionamento
Intempestivo do
Propulsor A do
Primeiro Estágio
E
t
N
N
2
1
E
1
Energia
Ignição do Propulsor A do
Primeiro Estágio
Eletricidade
Cinética de
Estática no
Estilhaços
Propelente
E
4
E
5
E
15
E
3
Descarga Elétrica
Interna no Sensor de
Pressão do Ignitor
Descarga
Atmosférica
Corrente Elétrica
através da Linha de
Fogo
Descarga
Eletrostática
no Interior do
Detonador
1
E
E
E
8
7
5
Tensão Elétrica Induzida na
Linha de Fogo
Tensão Elétrica no
Detonador, pelo Circuito
Normal de Disparo
E
nerg a
i
Elétrica entre
Pinos
de
E
Conectores
E
9
6
Relé Armado no Módulo
Tensão elétrica entre o
Detonador e a Carcaça.
de
Relés
2
N
N
8
4
N
7
Conexão de Alguma
Fonte de Tensão
Elétrica Aterrada
Cmdo. Indevido
para a Linha de
Fogo, na Sala de
Pino do Conector
do Detonador
Ligado à Carcaça
N
3
Interface
Cmdo. Indevido
para a Linha de
Fogo, na
Casamata

Definições iniciais

Quase-acidente

Definições iniciais Quase-acidente São eventos que não envolveram lesão aos trabalhadores ou dano à propriedade, mas

São eventos que não envolveram lesão aos trabalhadores ou dano à propriedade, mas que apresentaram alto potencial para tanto

Normalmente os quase-acidentes envolvem apenas perda de tempo De qualquer modo, essa é uma perda É importante priorizar os mesmos – podem haver muitos registros

Foi um quase-acidente?

Foi um quase-acidente?
Foi um quase-acidente?

Uma proposta de classificação dos quase-acidentes

Uma proposta de classificação dos quase-acidentes A) Feedback positivo O acidente não aconteceu porque as defesas

A) Feedback positivo

O acidente não aconteceu porque as defesas estavam funcionando Serve de exemplo para reforçar boas práticas

B) Feedback negativo

O acidente não aconteceu por pura sorte Correção imediata das falhas

Estimulando o relato

Explicar o que é um quase-acidente

Estimulando o relato Explicar o que é um quase-acidente Ganhar a confiança dos trabalhadores Especialmente quando

Ganhar a confiança dos trabalhadores

Especialmente quando o evento envolve algum erro de quem relata

O relato deve ser simples de ser feito

Feedback

Alguma ação tem que ser tomada para evitar o acidente

Registro de situações de falta de segurança
Registro de situações de falta de segurança

Registro de situações de falta de segurança

Definições iniciais

Definições iniciais Incidente??

Incidente??

Estatísticas

Estatísticas

Triângulos de Acidentes

Exemplo do British Safety Council (1975)

1 lesão grave
1 lesão grave

3 lesões leves

50 lesões com primeiros socorros

80 acidentes com danos materiais

400 acidentes sem lesões ou danos materiais

Taxas de acidentes da aviação comercial (mundo)

Taxas de acidentes da aviação comercial (mundo) 50 45 40 35 30 25 20 15 10
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1960 1965 1970 1975
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Source: St at ist ical Summary of Commercial Jet Airplane Accident sWorldwideOperat ions1959-1999 ,
BoeingCommerialAirplaneGroup,2000.
per m illion depar tures

Plantas Nucleares dos EUA (taxa de eventos significativos)

Plantas Nucleares dos EUA (taxa de eventos significativos) 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1984
3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998

2000

Source: 1999 NRCANNUAL REPORT USNuclear RegulatoryCommission, 2000

Evolução das causas de acidentes

Evolução das causas de acidentes

Estatísticas

Índices de acidentes eram altíssimos nos anos 60 e 70

Índices de acidentes eram altíssimos nos anos 60 e 70 Era vantajoso notificar, pois as empresas

Era vantajoso notificar, pois as empresas transferiam o trabalhador da condição de assalariado para a de beneficiário da previdência

A partir de 1976, a responsabilidade pelos primeiros 15 dias de tratamento passou para as empresas

Mudança feita por motivos políticos e econômicos Incentivo à subnotificação para acidentes com afastamento inferior à 15 dias

Estatísticas

Outros motivos para a subnotificação

Estatísticas Outros motivos para a subnotificação Estabilidade por 12 meses para afastamentos maiores que 15 dias

Estabilidade por 12 meses para afastamentos maiores que 15 dias

Apenas 59% dos trabalhadores tem carteira assinada

Campanhas de acidente zero

Prêmios ao setor que não tiver acidente

Categorização da Natureza dos Acidentes

Categorização da Natureza dos Acidentes NBR 14280 (Cadastro de Acidentes) define categorias, embora essas possam ser

NBR 14280 (Cadastro de Acidentes) define categorias, embora essas possam ser adaptadas a cada caso.

Exemplos:

Prensagem ou aprisionamento, esforços excessivos ou inadequados, choque elétrico, exposição ao ruído, impacto contra, impacto sofrido, contato com substância nociva, queda com diferença de nível, queda no mesmo nível, exposição à vibração, exposição à poluição, etc.

Banco de Dados (Costella, 1999)

Banco de Dados (Costella, 1999)

Quando os acidentes ocorrem?

Hora dos Acidentes

Quando os acidentes ocorrem? Hora dos Acidentes 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%
16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00
16,0%
14,0%
12,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00
Costella (1999)
Hinze (1997)
Parker and Oglesby (1972) Morning Lunch Afternoon Hours Production rate
Parker and Oglesby (1972)
Morning
Lunch
Afternoon
Hours
Production rate

Dia da Semana

Monday Costella (1999) Tuesday Wednesday Culver et al. (1993) Thursday Friday Hinze (1997) 10% 12%
Monday
Costella (1999)
Tuesday
Wednesday
Culver et al. (1993)
Thursday
Friday
Hinze (1997)
10%
12%
14%
16%
18%
20%
22%
24%
100 90 80 70 60 50 Mon Tue Wed Thu Fri Sat Productivity = Tuesday
100
90
80
70
60
50
Mon
Tue
Wed
Thu
Fri
Sat
Productivity = Tuesday morning
rate = 100%

Causas dos Acidentes

Causas dos Acidentes Causas imediatas Normalmente atos e condições inseguras Causa(s) raiz(es) Falha do sistema que

Causas imediatas

Normalmente atos e condições inseguras

Causa(s) raiz(es)

Falha do sistema que permitiu que as causas imediatas ocorressem

Causas raízes

Causas raízes

Quando deve parar a busca pela causa raiz?

Quando deve parar a busca pela causa raiz? Rasmussen (1994): Quando é encontrado um evento ou

Rasmussen (1994):

Quando é encontrado um evento ou fato que parece ser uma explicação familiar

Quando uma medida preventiva pode ser determinada

Simplesmente porque não há mais informações

Teoria da Propensão ao Acidente

Teoria da Propensão ao Acidente Alguns indivíduos têm características que os predispõem a sofrer acidentes Teoria

Alguns indivíduos têm características que os predispõem a sofrer acidentes

Teoria muito polêmica

Muitos estudos têm mostrado que os acidentes não são distribuídos aleatoriamente

Outros estudos indicam o oposto De qualquer modo, as diferentes exposições aos riscos não têm sido consideradas!

Teoria da Propensão ao Acidente

Pesquisas recentes têm associado a propensão ao acidente com a propensão a assumir riscos

a propensão ao acidente com a propensão a assumir riscos Contudo, a propensão ao risco muda

Contudo, a propensão ao risco muda com o tempo. Não é traço permanente.

Mais jovens normalmente se acidentam mais Um jovem pode dirigir de modo arriscado com os amigos e mudar de atitude quando há crianças junto

Teoria da Cadeia de Eventos

A sequência de eventos levando à lesão é composta por cinco estágios (Heinrich, 1950):

à lesão é composta por cinco estágios (Heinrich, 1950): 1. Ambiente social e hereditariedade levando a

1. Ambiente social e hereditariedade levando a

2. Uma falha individual, como razão para

3. Um ato inseguro e/ou condição insegura que resulta em

4. Um acidente, que leva à

5. Lesão

Analogia com o dominó

Analogia com o dominó
Analogia com o dominó

Teoria da Cadeia de Eventos

A teoria contribui com a proposição de uma lógica para o entendimento do inter- relacionamento e do sequenciamento dos eventos que levam a um acidente

e do sequenciamento dos eventos que levam a um acidente Deve-se tomar o cuidado de não

Deve-se tomar o cuidado de não utilizar a

teoria como instrumento de busca de culpados

O último elo da cadeia é muitas vezes alguma ação do trabalhador acidentado

Teoria da Cadeia de Eventos

Exemplo de cadeia:
Exemplo de cadeia:

Queda de operário do 3. pav. Trabalhador não usava cinto. Não havia guarda-corpos. A empresa possui cintos mas é burocrático retirar. Operários inferiam que a empresa não queria que eles usassem o cinto. O acidentado estava na obra há 2 semanas e não viu ninguém usando cinto. Pressupôs que não existissem.

Teoria da Cadeia de Eventos

Ações que quebrariam elos da cadeia:
Ações que quebrariam elos da cadeia:

Orientação ao novo funcionário, indicando a existência do cinto Facilitar a retirada do cinto Treinamento Aumentar a frequência das inspeções de segurança

Teoria das Distrações

Acidentes são causados por distrações dos trabalhadores:

são causados por distrações dos trabalhadores: 1) Causadas pela existência de perigos no local de trabalho

1) Causadas pela existência de perigos no local de trabalho

Produtividade é comprometida quando a distração devido aos perigos é alta

Contudo, quando o perigo é alto, é compreensível e preferível que o trabalhador tenha um alto nível de consciência sobre ele

Alta
Alta

Probabilidade de acidente

Baixo foco nas distrações
Baixo foco nas
distrações

nas

Probabilidade de acidente Baixo foco nas distrações nas Sério perigo Peri o g moderado Alto foco

Sério perigoProbabilidade de acidente Baixo foco nas distrações nas Peri o g moderado Alto foco distrações Perigo

Peri ode acidente Baixo foco nas distrações nas Sério perigo g moderado Alto foco distrações Perigo menor

g

moderado

Alto foco

distrações

foco nas distrações nas Sério perigo Peri o g moderado Alto foco distrações Perigo menor Baixa
foco nas distrações nas Sério perigo Peri o g moderado Alto foco distrações Perigo menor Baixa

Perigo

menor

Baixa

Produtividade

Alta

Teoria das Distrações

O que fazer para melhorar a produtividade nesses casos?

O que fazer para melhorar a produtividade nesses casos? Remover ou reduzir os perigos Menores os

Remover ou reduzir os perigos Menores os perigos, menores as distrações e maior a produtividade

2) Causadas por eventos positivos ou negativos que são fontes de stress emocional

A relação entre tais eventos e a incidência de doenças já foi estudada por psicólogos, gerando uma escala de eventos estressantes

Escala de stress mental (Holmes e Rahe, 1967)

Evento Valor Morte de cônjuge 100 Divórcio 73 Separação marital 65 Prisão 63 Morte de
Evento
Valor
Morte de cônjuge
100
Divórcio
73
Separação marital
65
Prisão
63
Morte de familiar próximo
63
Lesão ou doença pessoal
53
Casamento
50
Demissão do trabalho
47
Reconciliação conjugal
47
Aposentadoria
45
Gravidez
40
Dificuldades sexuais
39
Morte de amigo próximo
37
Mudança para diferente tipo de trabalho
36
Empréstimo maior que $ 10.000
31
Filho deixando a casa dos pais
29
Conquista profissional
28
Problemas com o chefe
23
Mudança nos hábitos alimentares
15
Férias
13
Natal
11

Erro Humano

Erro Humano Decisão ou comportamento inadequado ou indesejável que reduz, ou tem o potencial de reduzir,

Decisão ou comportamento inadequado ou indesejável que reduz, ou tem o potencial de reduzir, a segurança ou o desempenho do sistema produtivo

Tipos de Erros

Tipos de Erros Erros : não intencionais e a falha é geralmente associada a fatores cognitivos

Erros: não intencionais e a falha é

geralmente associada a fatores cognitivos Erros de lógica, escolha de alternativas incorretas, avaliação incorreta

Violações: desvios deliberados em relação ao método seguro. A falha tem origem em fatores psicológicos e sociais

Nas sabotagens o dano é desejado!

Incorretas, mas bem sucedidas violações de boas regras

Incorretas, mas bem sucedidas violações de boas regras

Erro Humano

Erro humano não é só do operário, mas também dos projetistas, gerentes, manutenção, etc.

mas também dos projetistas, gerentes, manutenção, etc. Focalizar o sistema inteiro Porque então busca-se culpar o

Focalizar o sistema inteiro

Porque então busca-se culpar o operador?

É da natureza humana culpar Sistema legal voltado à busca de culpa e responsabilidade É mais comôdo para a gerência Investigações normalmente consideram um contexto restrito

Erro Humano

Erro Humano Qual a participação do erro humano como fator contribuinte em acidentes? Sanders e McCormick

Qual a participação do erro humano como fator contribuinte em acidentes?

Sanders e McCormick (1993), 35% Lawton e Parker (1998), 80% a 90% Suraji e Duff (2001), 30% DuPont, 96%

Erro Humano

O ser humano tem tendência a cometer erros e violações:

O ser humano tem tendência a cometer erros e violações: Simplificação: reduz as alternativas de escolha

Simplificação: reduz as alternativas de escolha (a duas ou três) devido a capacidade da memória de curta duração ser reduzida

Conservadorismo: a tendência natural é manter as hipóteses originais, ainda que fatos novos evidenciem novas hipóteses

Tendência central: superestimar probabilidades de baixíssima frequência e subestimar aquelas de alta frequência

Predominância de fatos mais recentes: fatos

mais recentes predominam sobre os mais antigos, mesmo que esses tenham sido mais graves

os mais antigos, mesmo que esses tenham sido mais graves Preferência do observador : tende-se a

Preferência do observador: tende-se a preferir aquela informação mais saliente ou no meio do campo de visão

Influência de fatores estranhos: fatores

irrelevantes podem parecer importantes (por ex:

o computador com aparência mais nova, mais arrojada, parecerá ser melhor)

A abordagem de Rasmussen para os erros humanos

A abordagem de Rasmussen para os erros humanos Erros não podem ser eliminados pois seres humanos

Erros não podem ser eliminados pois seres humanos têm comportamento adaptativo

Garantir cumprimento de procedimentos e padrões é impossível face às pressões financeiras e de carga de trabalho

As pessoas são empurradas para o trabalho em situações perigosas

É fundamental desenvolver discernimento e bom senso nos trabalhadores

Contra-gradiente
Contra-gradiente

O que fazer em cada zona?

Zona segura:

O que fazer em cada zona? Zona segura: Alargar a mesma por meio do planejamento da

Alargar a mesma por meio do planejamento da atividade

Zona de perigo (no limite ou margem):

Tornar visível o limite além do qual o trabalho não é mais seguro Capacitar as pessoas a reconhecerem e respeitarem o limite Capacitar as pessoas a detectarem erros e recuperarem o controle

VisibilidadeVisibilidade dasdas fronteirasfronteiras
VisibilidadeVisibilidade dasdas fronteirasfronteiras

Zona de perda de controle (além do limite)

Zona de perda de controle (além do limite) Projetar meios de limitar a consequência do perigo

Projetar meios de limitar a consequência do perigo quando o controle é perdido

O objetivo é que os limites tenham tolerância a erros

Exemplo da abordagem de Rasmussen

Exemplo da abordagem de Rasmussen Turbina Local onde o dedo do funcionário foi prensado Bombas de
Turbina Local onde o dedo do funcionário foi prensado Bombas de água Trajeto da turbina
Turbina
Local onde o dedo do
funcionário foi prensado
Bombas de
água
Trajeto da
turbina até
a base
Espaço
Tela metálica
na face lateral
Vazio

Limitações das Teorias Causais

Limitações das Teorias Causais Foco na descrição teórica dos mecanismos de ocorrência dos acidentes e pouca

Foco na descrição teórica dos mecanismos de ocorrência dos acidentes e pouca validação por meio de evidências empíricas

Limitações das Teorias Causais

Estudos que investigam o papel do erro humano devem reconhecer as diferentes exposições dos indivíduos aos riscos, assim como os requisitos da tarefa, a idade e a experiência

assim como os requisitos da tarefa, a idade e a experiência São necessárias teorias adaptadas às

São necessárias teorias adaptadas às diferentes áreas de atividade humana

Influência das pesquisas sobre acidentes de trânsito sobre teorias de acidentes industriais

Limitações das Teorias Causais

Limitações das Teorias Causais Embora apresentem diversos fatores causais, as teorias não explicam a importância

Embora apresentem diversos fatores causais, as teorias não explicam a importância relativa dos mesmos

Quais são os mais importantes, quem pode melhor controlar aqueles fatores, quais as inter- relações entre os fatores?

Investigação de Acidentes

A investigação deve ter abordagem sistêmica e multicausal

A investigação deve ter abordagem sistêmica e multicausal 4W1H Quem, onde, quando, como, por quê. Descrição

4W1H

Quem, onde, quando, como, por quê. Descrição detalhada e imparcial do acidente, sem julgamento de valor

Método da árvore de causas (Binder et al., 1995)

Coleta de dados Montagem e interpretação da árvore Identificação de medidas preventivas Seleção de medidas prioritárias

Construir a árvore retrospectivamente, a partir da lesão

Convenções da árvore de causas:
Convenções da árvore de causas:

(I) Indivíduo, (T) Tarefa, (M) Material, (MT) Meio ambiente de trabalho

Círculos = variações Quadrado = fatos habituais Círculo dentro de quadrado = quando há dúvidas Linhas cheias = ligação direta de causa e efeito Linha tracejada = representa apenas um aumento na probabilidade de ocorrência do evento posterior

Violation (V) START No 1 9 10 Wa s the worker aware of the proc
Violation (V)
START
No
1
9
10
Wa s the worker
aware of the proc edures
content and/or wa s he /she
trained?
No
Wa s the worker´s
responsibility to carry out
this task?
No
Wa s the
worker assigned by
his/he r superior to c arry
out this task?
Yes
Yes
Yes
2
Was the
N proce dure a nd/or
training adequate a nd
applicable?
Yes
3
6
No
Wa s the
proce dure a nd/or
traini ng
If the
procedure or training
had bee n followe d, would the
incide nt happe n?
Yes
Yes
No

4

Was there any tec hnic al failure ?

5

No

Did the proble m happe n in the context of a new, unpredictable situation?

Yes

K BB er ror

7

Would a nother worker have the sa me attitude in a same situation?

8

No

Was the e rror inte ntional?

Yes

Violation (V)

11

Was there a ny other worke r involved?

Yes

No wor ker er ror (NE)

Yes

No

Slip (S)

Yes

No

No worke r e rror (NE)

Me mory Lapse (L)

Me mory Lapse

(L)

Me mory Lapse (L)
Me mory Lapse (L)
Me mory Lapse (L)

No

END

Um protocolo para estimar a culpabilidade

Knowingly Pass History Were the Unauthorised violating NO NO NO substitution YES of unsafe actions
Knowingly
Pass
History
Were the
Unauthorised
violating
NO
NO
NO
substitution
YES
of unsafe
actions
substance?
safe operating
test?
acts?
as intended?
procedures?
NO
YES
YES
NO
YES
YES
NO
Medical
Were procedures
available, workable
intelligible and
Blameless
condition?
Deficiencies
in training &
selection or
inexperience?
Blameless
correct?
error
error but

Were the

consequences

as intended?

YES

error error but Were the consequences as intended? YES Sabotage, malevolent damage, suicide, etc. NO YES

Sabotage,

malevolent

damage,

suicide, etc.

NO YES corrective training or System- counselling Possible induced indicated negligent error error
NO
YES
corrective
training or
System-
counselling
Possible
induced
indicated
negligent
error
error
YES NO NO YES System- induced Possible violation reckless Substance violation abuse with Diminishing
YES
NO
NO
YES
System-
induced
Possible
violation
reckless
Substance
violation
abuse with
Diminishing
mitigation
culpability

Substance

abuse without

mitigation

Reason, J. T., Managing the Risks of Organizational Accidents Ashgate Publishing, 1997

EXERCÍCIO

Investigar causas de um incidente:

EXERCÍCIO Investigar causas de um incidente: Estruturar a árvore de causas Identificar causas raízes Aplicar

Estruturar a árvore de causas Identificar causas raízes Aplicar fluxograma para identificar tipo de erro humano Aplicar protocolo para avaliar grau de culpabilidade Identificar zonas de trabalho de acordo com Rasmussen Identificar ações preventivas e relacionar com propostas de Rasmussen Discutir as propostas de cada grupo

NOÇÕES DE GERENCIAMENTO DE RISCOS

NOÇÕES DE GERENCIAMENTO DE RISCOS

Definições Iniciais

Risco (quantitativamente)

Definições Iniciais Risco (quantitativamente) Probabilidade de ocorrência x Severidade do impacto Quantificação

Probabilidade de ocorrência x Severidade do impacto

Quantificação costuma ser necessária apenas quando os danos podem ser de grandes proporções, em termos de perdas de vidas humanas ou perdas econômicas

Vazamentos de gases letais em petroquímicas, acidentes em usinas nucleares, vazamentos de cargas tóxicas durante o transporte

Definições Iniciais

Risco (qualitativamente)

Definições Iniciais Risco (qualitativamente) Exposição à possibilidade de perda ou ganho (financeiro), danos

Exposição à possibilidade de perda ou ganho (financeiro), danos materiais, lesão ou atraso, em decorrência da incerteza associada com a

escolha de um dado curso de ação.

Essa definição indica a interdependência entre o nível de risco e a eficácia do planejamento

Definições Iniciais

Perigo

Definições Iniciais Perigo É uma propriedade inerente de um agente físico, químico, biológico, ou conjunto de

É uma propriedade inerente de um agente físico, químico, biológico, ou conjunto de condições que apresentam potencial para um acidente

Ex: o transporte rodoviário de uma carga inflamável é uma atividade inerentemente perigosa. O risco envolvido é expresso em termos de Probabilidade x Severidade

Um perigo, assim, pode ser uma causa ou um fator que contribui para um risco

Definições Iniciais

Gerenciamento de riscos

Definições Iniciais Gerenciamento de riscos Processo de tomada de decisão que visa minimizar as consequências de

Processo de tomada de decisão que visa minimizar as consequências de possíveis eventos negativos no futuro, ou, em outras situações, maximizar os benefícios de possíveis eventos positivos.

É uma função de controle, uma vez que visa a manter um determinado perigo dentro dos limites

Etapas do Processo de Gerenciamento de Riscos

Etapas do Processo de Gerenciamento de Riscos Identificação Monitoramento Avaliação Resposta

Identificação

Identificação

Monitoramento

Avaliação Resposta
Avaliação
Resposta
Etapas do Processo de Gerenciamento de Riscos Identificação Monitoramento Avaliação Resposta
Etapas do Processo de Gerenciamento de Riscos Identificação Monitoramento Avaliação Resposta

Identificação de Perigos

Etapa crítica, pois perigos não identificados não podem ser combatidos

, pois perigos não identificados não podem ser combatidos Ferramentas para identificação de perigos Listas de

Ferramentas para identificação de perigos

Listas de verificação (check-lists) Brainstormings Entrevistas com especialistas e trabalhadores Reuniões da gerência Visitas ao local de trabalho Estatísticas de acidentes

Identificação de Perigos

Identificação de Perigos Mesmo com uma identificação de perigos bem conduzida, não é possível identificar todos

Mesmo com uma identificação de perigos bem conduzida, não é possível identificar todos os perigos, exceto de um modo muito genérico (incerteza residual)

A obtenção de previsões perfeitas do futuro não é objetivo da identificação de perigos, mas sim o reconhecimento de potenciais fontes de perigos que podem ter impacto negativo

Avaliação de Riscos

Perigos são analisados e priorizados, com base em critérios quantitativos e/ou qualitativos

com base em critérios quantitativos e/ou qualitativos Quantitativo: a probabilidade de ser atingido por um raio

Quantitativo: a probabilidade de ser atingido por um raio é de 1 em 1.000.000

Qualitativo: o risco é desprezível, grande, moderado,

Avaliação de Riscos

Dificuldades:

Avaliação de Riscos Dificuldades : Normalmente há insuficiência de dados para o cálculo de probabilidades Um

Normalmente há insuficiência de dados para o cálculo de probabilidades

Um evento implica na existência de vários resultados possíveis, cada um com impacto e probabilidade diferente

Uma queda de altura, por exemplo

Inter-relacionamento entre os perigos

Avaliação de Riscos

Avaliação de Riscos Julgamento subjetivo, incerteza e uso de termos vagos são normais na avaliação de

Julgamento subjetivo, incerteza e uso de termos vagos são normais na avaliação de riscos

Priorização deve levar em conta também o tempo disponível para implantar as medidas de controle

Riscos decorrentes do recebimento de materiais no dia seguinte pode ser priorizado em relação aos riscos de instalação de uma nova máquina na semana seguinte

Avaliação de Riscos

Severidade:

Avaliação de Riscos Severidade : Muito alta: pode ocasionar a morte do trabalhador Alta: lesões incapacitantes

Muito alta: pode ocasionar a morte do trabalhador Alta: lesões incapacitantes permanentes ou doenças ocupacionais graves Moderada: afastamento por período superior a 15 dias Baixa: afastamento por período inferior a 15 dias Menor: primeiros socorros ou nenhum prejuízo ao trabalhador

Probabilidade (definir período de tempo apropriado a cada caso):

Extremamente remota: o acidente ou doença é conceitualmente possível, mas extremamente improvável de acontecer Remota: não esperado de acontecer Improvável: pouco esperado de ocorrer Provável: esperado que ocorra ao menos uma vez Frequente: esperado que ocorra várias vezes

Avaliação de Riscos

Exemplo de matriz de avaliação

Avaliação de Riscos Exemplo de matriz de avaliação Probabilidade Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor

Probabilidade

Severidade

Muito

alta

Alta

Moderada

Baixa

Menor

Extremamente

remota

4,5

1,2

Remota

Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor Extremamente remota 4,5 1,2 Remota Improvável 3 Provável Frequente
Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor Extremamente remota 4,5 1,2 Remota Improvável 3 Provável Frequente

Improvável

3

Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor Extremamente remota 4,5 1,2 Remota Improvável 3 Provável Frequente
Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor Extremamente remota 4,5 1,2 Remota Improvável 3 Provável Frequente
Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor Extremamente remota 4,5 1,2 Remota Improvável 3 Provável Frequente

Provável

Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor Extremamente remota 4,5 1,2 Remota Improvável 3 Provável Frequente
Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor Extremamente remota 4,5 1,2 Remota Improvável 3 Provável Frequente

Frequente

Severidade Muito alta Alta Moderada Baixa Menor Extremamente remota 4,5 1,2 Remota Improvável 3 Provável Frequente

Resposta

Eliminar ou reduzir:

Resposta Eliminar ou reduzir : Modificações no projeto do produto ou do processo são prioritárias Outras

Modificações no projeto do produto ou do processo são prioritárias

Outras medidas: treinamento, substituição de materiais, novas proteções físicas, melhores condições ambientais, etc.

Análise custo-benefício para verificar se é vantajoso eliminar

Resposta

Transferência:

Resposta Transferência: Transferência financeira (seguros) Divisão de responsabilidade com outra parte (fornecedor

Transferência financeira (seguros) Divisão de responsabilidade com outra parte (fornecedor ou cliente, por exemplo)

Isoladamente, a transferência não é eficaz no caso dos acidentes:

Aumenta o custo do seguro, o contratante permanece com responsabilidade legal

A regra geral deve ser alocar os riscos para o interveniente melhor capacitado para controlar os mesmos

Resposta

Seguros:

Resposta Seguros: Importante fator de pressão para as empresas investirem mais em segurança, em muitos países

Importante fator de pressão para as empresas investirem mais em segurança, em muitos países desenvolvidos

No Brasil, o uso exclusivo do seguro estatal contra acidentes de trabalho é predominante

Empresas com bom desempenho pagam o mesmo que empresas com fraco desempenho Corresponde a um percentual da folha de pagamento total da empresa e que varia em função da atividade econômica

Alíquotas de 1%, 2% ou 3% sobre a folha de pagamento

Resposta

Nos EUA, o cálculo do seguro é baseado na taxa EMR (Experience Modification Rate)

é baseado na taxa EMR ( Experience Modification Rate ) Cada empresa inicia com valor de

Cada empresa inicia com valor de EMR = 1,0 Sobre uma taxa média do setor, é aplicado um coeficiente que reflete o histórico de acidentes da empresa Difícil de calcular, considera os três últimos anteriores ao ano passado (ex: taxa de 2003, considera desempenhos de 2001, 2000 e 1999).

Outros seguros não obrigatórios

Seguro de vida em grupo, responsabilidade civil do empregador, responsabilidade civil de veículos terrestres motorizados, danos materiais, etc.

Resposta

Retenção:

Resposta Retenção : Usada quando os custos de eliminar, reduzir ou transferir são proibitivos, ou quando

Usada quando os custos de eliminar, reduzir ou transferir são proibitivos, ou quando o impacto do risco é muito pequeno

Deve ser evitada a retenção passiva

Não implantar outro tipo de resposta porque o risco não foi identificado ou foi subestimado

Exemplo de formas de proteção:

Auto-seguro, admitir que as perdas decorrentes são parte dos custos operacionais

Monitoramento

Monitoramento Etapa fundamental, pois fornece feedback aos gerentes Pode ser implementada por meio da aplicação de

Etapa fundamental, pois fornece feedback aos gerentes

Pode ser implementada por meio da aplicação de indicadores de desempenho (processo e resultado)

Classificações de Perigos

Classificações de Perigos É importante adotar alguma classificação para padronizar a troca de informações Por

É importante adotar alguma classificação para padronizar a troca de informações

Por exemplo: impacto contra, impacto sofrido, choque elétrico, soterramento, prensagem, etc.

Classificações de Perigos

Classificação proposta na NR-5
Classificação proposta na NR-5

Físicos

Químicos

Biológicos

Ergonômicos

Acidentes

(verde)

(vermelho)

(marrom)

(amarelo)

(azul)

ruídos, vibrações, radiações ionizantes, radiações não ionizantes, frio, calor, pressões anormais, umidade

poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases, vapores, substâncias, compostos ou produtos químicos em geral

vírus, bactérias, protozoários, fungos, parasitas, bacilos

esforço físico intenso, levantamento e transporte manual de peso, postura inadequada, controle rígido de produtividade, ritmos excessivos, jornadas prolongadas, monotonia e repetitividade, trabalho em turno e noturno, outras situações de stress físico e/ou psíquico

arranjo físico inadequado, máquinas e equipamentos sem proteção, ferramentas defeituosas ou inadequadas, iluminação deficiente, eletricidade, incêndio ou explosão, armazenamento inadequado, animais peçonhentos, outras situações

Ferramentas para gerenciamento de riscos

Ferramentas para gerenciamento de riscos Análise Preliminar de Perigos (APP) Listar etapas de cada atividade Listar

Análise Preliminar de Perigos (APP)

Listar etapas de cada atividade

Listar perigos em cada etapa

Listar respectivas medidas de controle

Pode incluir estimativa de severidade e probabilidade associadas a cada perigo

Pode incluir causas imediatas de cada perigo

Exemplo de APP

Exemplo de APP APP 01- Alvenaria (2. Versão) Data: 18/06/01 Materiais, ferramentas, equipamentos, local: Etapas

APP 01- Alvenaria (2. Versão)

Data: 18/06/01

Materiais, ferramentas, equipamentos, local:

Etapas

Perigos

Controles

FMEA (Análise dos Modos e Efeitos de Falha)

FMEA (Análise dos Modos e Efeitos de Falha) Visa a reconhecer e avaliar as falhas potenciais

Visa a reconhecer e avaliar as falhas potenciais que podem surgir em um produto ou processo, além de identificar ações que possam eliminar ou reduzir a chance de ocorrência dessas falhas

Cada modo de falha tem 3 dimensões:

Índice de severidade, índice de ocorrência e índice de detecção Índice de risco final pode variar entre 1 e 1000