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Condies de trabalho e transtornos mentais comuns em trabalhadores da rede bsica de sade de Botucatu (SP) Working conditions and common mental disorder among primary health care workers from Botucatu, So Paulo State

ARTIGO ARTICLE

Ludmila Candida de Braga 1 Lidia Raquel de Carvalho 2 Maria Ceclia Pereira Binder 3

1 Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. Av. Bento Lopes s/n, Distrito de Rubio Jr. 18618-970 Botucatu SP. sts@btu.unesp.br 2 Departamento de Bioestatstica, Instituto de Biocincias, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. 3 Departamento de Sade Pblica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho.

Abstract Common mental disorders (CMD) present high prevalence among general populations and workers with important individual and social consequences. This cross-sectional and descriptive study explores the relationship between psychological job demands, job control degree and job support and prevalence of CMD among primary health care workers of Botucatu SP. The data collection was carried out using an unidentified self-administered questionnaire, with emphasis on items relating to demand-control-support situation and occurrence of CMD (Self Reporting Questionnaire, SRQ-20). The data were stored using the software Excel / Office XP 2003, and the statistical analyses were performed in SAS system. It was evidenced that 42.6% of primary health care workers presented CMD. The observed association high prevalence of CMD with high-strain job (Karasek model) and low prevalence of CMD with low-strain job indicates that, in the studied city, primary health care work conditions are contributive factors to workers illness. The survey reveals the need of interventions aiming at caring the workers and also gets better work conditions and increase social support at work. Key words Primary health care, Demand-control model, Occupational health, Mental health, Mental disorders

Resumo Os transtornos mentais comuns (TMC) apresentam elevada prevalncia em populaes gerais e de trabalhadores, com consequncias individuais e sociais importantes. Este estudo, transversal e descritivo, explora a relao entre demandas psicolgicas, grau de controle e presena de suporte social no trabalho e prevalncia de TMC em trabalhadores da rede bsica de sade de Botucatu (SP). A coleta de dados foi feita por meio de questionrio autoaplicvel, no identificado, com destaque para itens relativos demanda-controlesuporte e presena de TMC (Self Reporting Questionnaire, SRQ-20). As informaes foram inseridas em banco de dados construdo com Excel/Office XP 2003 e a anlise estatstica, efetuada com o programa SAS. Constatou-se que 42,6% dos trabalhadores apresentavam TMC. A observao de associao - alta prevalncia de TMC com elevado desgaste (classificao de Karasek) e baixa prevalncia de TMC com baixo desgaste - indica que, no municpio estudado, as condies de trabalho na ateno bsica constituem fator contributivo no negligencivel ao adoecimento dos trabalhadores. Revela-se a necessidade de intervenes direcionadas ao cuidado aos trabalhadores, melhoria das condies de trabalho e aumento do suporte social no trabalho. Palavras-chave Ateno primria sade, Modelo demanda-controle, Sade do trabalhador, Sade mental, Transtornos mentais

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Introduo
Em princpio, o trabalho deveria ser fonte de prazer, j que, atravs dele, o homem se constitui sujeito e reconhece sua importncia para a sobrevivncia de outros seres humanos. A Carta de Ottawa1, elaborada em 1986, na cidade canadense de mesmo nome, durante a Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, reconhece o trabalho como fonte de sade para o homem. Para Leplat2, no desenvolvimento do trabalho, alm de modificar a natureza, o homem modifica-se a si prprio, na medida em que o trabalho propicia ou cerceia o desenvolvimento de suas potencialidades latentes. O autor enfatiza a importncia da natureza do trabalho e das condies em que exercido no desenvolvimento das capacidades dos trabalhadores. Entretanto, ao longo da histria, o trabalho, para a maioria da humanidade, tem representado dor, adoecimento e morte, fruto das diferentes formas de explorao a que os homens tm sido submetidos ao longo dos sculos e que, nos primrdios do sculo XXI, tm se intensificado. Praticamente em todos os pases do mundo, vm ocorrendo profundas transformaes no mundo do trabalho que, por um lado, guardam estreitas relaes com a crise do capitalismo iniciada nos anos setenta e, por outro, com as notveis inovaes tecnolgicas, particularmente nos campos da informtica, da automao e das comunicaes, a ponto de ser denominada terceira revoluo industrial3. A mais recente crise do capitalismo torna-se evidente quando os pases capitalistas centrais comeam a ser atingidos por prolongada queda nas taxas de acumulao, o que leva o capital a buscar alternativas para retornar aos nveis precedentes, processo que, segundo Antunes3, vem sendo conhecido como acumulao flexvel. Para este autor, isso tem significado aumento das taxas de explorao da classe-que-vive-do-trabalho, com srias consequncias para a qualidade de vida e para a sade e segurana dos trabalhadores. Kurz4 enfatiza os efeitos dessa realidade: intensificao do trabalho, aumento da jornada, desregulamentao de direitos trabalhistas e precarizao do trabalho. Com alguns anos de defasagem, essas mudanas no mundo do trabalho comearam a chegar ao Brasil, com efeitos mais dramticos, uma vez que o estado de bem-estar social, conquistado nos pases desenvolvidos, no caso brasileiro estava longe de ser alcanado. E, alm dis-

so, o pas estava mergulhado, h dcadas, em crise econmica. Segundo Pochmann5, no contexto da concorrncia internacional no regulamentada, a concentrao da inovao tecnolgica nas grandes corporaes agravou a excluso de muitos pases do espao econmico. O corolrio disto tem sido o aumento do desemprego e o predomnio da criao de empregos precrios, com baixos salrios, acarretando retrocesso produtivo e social para o pas. Nas ltimas dcadas, tem-se observado aumento do nmero de trabalhadores sem proteo social: empregos precrios, organizao de falsas cooperativas, admisso em falsos estgios, exerccio de atividades como falsos autnomos ou em situao de falsas terceirizaes5. As influncias do trabalho sobre a sade dos trabalhadores so conhecidas desde a antiguidade e, ao longo dos ltimos trs sculos, cresceu progressivamente a compreenso das relaes entre trabalho e processo sade-doena. Avanos em vrios campos do conhecimento tm contribudo para isto, particularmente os da epidemiologia, da psicologia social, da ergonomia, dentre outros6. A precarizao do trabalho tem sido responsvel pela piora das condies de sade e pela mudana do perfil epidemiolgico de adoecimento dos trabalhadores, com destaque para o aumento das doenas relacionadas ao trabalho ou atpicas e, entre elas, dos transtornos mentais6. Transtornos mentais comuns (TMC) uma expresso criada por Goldberg e Huxley7 para designar sintomas tais como insnia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de concentrao e queixas somticas, que demonstram ruptura do funcionamento normal do indivduo, mas no configuram categoria nosolgica da 10 Classificao Internacional de Doenas (CID-10), bem como dos Manuais de Diagnstico e Estatstica (DSM) da Associao Psiquitrica Americana8. Entretanto, os transtornos mentais comuns constituem problema de sade pblica e apresentam impactos econmicos relevantes em funo das demandas geradas aos servios de sade e do absentesmo no trabalho8. No Brasil, vrios autores tm revelado alta prevalncia desses transtornos nas populaes estudadas9-13, cujas consequncias, individuais e sociais, reforam a necessidade de identificao precoce, para orientar intervenes individuais e coletivas14,15. Em vrios estudos, numerosos fatores tm sido associados prevalncia de transtornos men-

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tais comuns, dentre os quais atributos do indivduo10,11,16,17, aspectos sociais e familiares9,13,17-20 e aspectos do trabalho. Dentre os ltimos, cabe citar a baixa renda11,16, a excluso do mercado formal de trabalho10,16,18 e o desemprego18 e, em destaque, as altas demandas psicolgicas no trabalho e o baixo controle sobre o trabalho12. Segundo Karasek21, as demandas so as presses psicolgicas a que os trabalhadores so submetidos no trabalho e podem originar-se da quantidade de trabalho a executar na unidade de tempo e/ou do descompasso entre as capacidades do trabalhador e o trabalho a executar. Quanto ao controle, trata-se do grau de autonomia ou possibilidade que ele tem de governar o seu trabalho, a partir de suas habilidades e conhecimentos. Esse autor desenvolveu modelo de anlise do trabalho denominado demanda-controle, cuja representao se d em uma figura quadrangular, na qual cada quadrante representa associaes entre os nveis das demandas e os graus de controle, ou seja: . demandas psicolgicas elevadas e baixo controle do trabalho ou job strain, configurando condio de trabalho geradora de desgaste psicolgico elevado; . demandas psicolgicas elevadas e alto grau de controle sobre o trabalho ou trabalho ativo, situao considerada como potencialmente desafiadora e capaz de propiciar o desenvolvimento das potencialidades dos trabalhadores; . baixas demandas psicolgicas e baixo controle ou trabalho passivo, configurando situaes desestimulantes, geradoras de tdio e de desinteresse; . baixas demandas psicolgicas e alto grau de controle ou baixo desgaste, situao em que haveria pouco desgaste para o trabalhador, uma vez que ele tem as melhores condies para planejar e para executar seu trabalho. A esse modelo bidimensional, Johnson 22 acrescentou o suporte social, considerado uma terceira dimenso.

A sade mental dos profissionais de sade: o caso da ateno bsica

Segundo o Ministrio da Sade23, a ateno bsica constitui um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias demo-

crticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. Cunha24 ressalta a complexidade da ateno bsica, que implica exigncias diversificadas aos trabalhadores, que no se esgotam na realizao do diagnstico e na orientao do tratamento. Ao contrrio, a ateno bsica busca superar a viso reducionista de necessidades de sade como equivalentes a processos fisiopatolgicos, transformando-se em espao privilegiado para a prtica da integralidade do cuidado e para a valorizao da subjetividade25. Alm das exigncias inerentes ateno integral sade e humanizao das prticas, os trabalhadores da sade ficam expostos a situaes geradas pela pobreza e pelas desigualdades sociais, assim como pelas deficincias dos demais nveis do sistema de sade. E mais, necessitam desenvolver mltiplas habilidades e incorporar tecnologias bastante complexas para superar os desafios que se colocam no cotidiano do trabalho. A esses aspectos somam-se as mudanas atuais no mundo do trabalho, que no pouparam o setor sade da precarizao, gerando medo, isolamento e submisso dos trabalhadores. A falta de reconhecimento profissional, aliada discusso tardia sobre planos de cargos e salrios para os trabalhadores do Sistema nico de Sade (SUS) e ao arrocho salarial no mbito do sistema de sade, dentre outros, so reveladores dessa precarizao. Em relao aos usurios do SUS, verifica-se o aumento da demanda por servios pblicos de sade, de tal sorte que cerca de 75% da populao brasileira tornou-se quase inteiramente dependente desse sistema26. Para Luz27, o aumento da busca por cuidados em sade constitui uma espcie de compensao pelo esvaziamento de valores culturais da sociedade, dilacerados pelo capitalismo. A associao de transtornos psquicos s profisses de sade tem sido estabelecida por uma srie de estudos que, at o momento, tm privile-

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giado as categorias dos mdicos e dos enfermeiros, sobretudo em atividades hospitalares, particularmente de urgncia/emergncia e centros de terapia intensiva12,28-30. Alguns estudos tm revelado frequncia elevada de transtornos mentais comuns entre os profissionais investigados12,30, associada a situaes de risco, conforme modelo demanda-controle, especialmente as com altas demandas. Abordando a relao trabalho-sade entre enfermeiros do Programa de Sade da Famlia em parte da grande So Paulo, Santos31 identifica, no cotidiano do trabalho desses profissionais, situaes de alta exigncia emocional, acarretando desgaste fsico e mental. Este estudo, cuja motivao inicial relacionou-se estreitamente com a vivncia profissional de duas das autoras, teve como objetivo explorar as relaes entre demandas psicolgicas, grau de controle e presena de suporte social no trabalho e prevalncia de transtornos mentais comuns (TMC) em trabalhadores da rede bsica de sade de Botucatu (SP).

Casustica
No perodo estudado, a rede bsica de sade possua efetivo de 399 trabalhadores, dos quais 378 aderiram ao estudo. Dezenove trabalhadores afastados por motivo de doena foram includos no estudo, com intuito de reduzir o efeito do trabalhador sadio34. Participaram do estudo todas as categorias profissionais que compem o efetivo da rede bsica: trabalhadores administrativos, agentes comunitrios, auxiliares/tcnicos de enfermagem, auxiliares de consultrio dentrio, auxiliares de servios gerais, enfermeiros, mdicos, outros profissionais de nvel superior e outros profissionais de nvel mdio.

Coleta de informaes
Foi realizada por meio de questionrio autoaplicvel, no identificado, distribudo e recolhido por profissional habilitada para fornecer as explicaes necessrias aos trabalhadores. O questionrio comps-se de quatro sees: Seo A: informaes sociodemogrficas dos trabalhadores (idade, sexo, situao conjugal, naturalidade, escolaridade e existncia de dependentes); Seo B: informaes sobre o trabalho (vnculo empregatcio, ocupao, atividade exercida, caractersticas da jornada de trabalho, etc.); Seo C: questes para avaliar a satisfao no trabalho (objeto de outro estudo); Seo D: questes destinadas explorao da situao de trabalho relativas s demandas psicolgicas, ao grau de controle sobre o prprio trabalho e existncia de apoio social no trabalho. Questes destinadas investigao de TMC, por meio do Self Reporting Questionnaire ou SRQ-20. Para avaliao dos aspectos demanda/controle/suporte, utilizou-se a verso resumida do questionrio de Karasek, conhecido como Job Stress Scale, traduzido e validado por Alves et al.35 para utilizao no Brasil. Trata-se de dezessete questes, das quais cinco referem-se s demandas do trabalho, seis, ao grau de controle exercido pelo trabalhador sobre sua atividade, e seis, aos mecanismos de suporte no trabalho existentes. O aspecto demanda tinha como mnimo e mximo possveis, respectivamente, 5 e 20 pontos, o controle, 6 e 24 pontos e o suporte (apoio social), 6 e 24 pontos. Foram criadas duas categorias para cada aspecto, alto e baixo, utili-

Metodologia
Trata-se de estudo populacional de corte transversal, realizado de abril a outubro de 2006, em municpio de mdio porte do Estado de So Paulo. Fundada em 23 de dezembro de 1843, Botucatu - Ibytu-katu, que em tupi significa bons ares - uma cidade paulista de 121.274 habitantes32, localizada a 224,8 km da capital. O perfil de atividade econmica do municpio caracterizase por participao nos setores de prestao de servios e industrial33. A rede bsica de sade do municpio compe-se de dezessete unidades de sade (oito unidades de sade da famlia, oito centros de sade dois dos quais gerenciados pela Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp e um Centro de Referncia em Sade do Trabalhador). At 1986, a cidade contava com duas unidades bsicas de sade, ento denominadas centros de sade. Neste ano, portanto antes da implantao do SUS, teve incio a expanso desses servios, com a criao de unidades municipais. Em 2004, foram implantados o Centro de Referncia em Sade do Trabalhador e o Programa de Sade da Famlia, este ltimo priorizando reas perifricas e com populao em piores condies de vida e de sade.

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zando-se como ponto de corte 12,5 para demanda e 15 para controle e para suporte. A identificao de transtornos mentais comuns foi efetuada por meio do Self Reporting Questionnaire SRQ-20, desenvolvido por Harding et al.36, sob coordenao da Organizao Mundial de Sade e validado para utilizao no Brasil por Mari e Willians37, tendo sido observadas sensibilidade de 83% e especificidade de 80%. Estudos internacionais encontraram sensibilidade e especificidade variando de 62,9% a 99% e 44% a 95%, respectivamente38. Estudo realizado em Pernambuco determinou sensibilidade de 62,0% e especificidade de 80,0%16. A verso mais utilizada em estudos de base populacional composta por vinte questes: quatro sobre sintomas fsicos e dezesseis sobre sintomas psicoemocionais (SRQ-20)9,13,16. As respostas so do tipo sim ou no, atribuindose, respectivamente, valores de 1 e 0. Os pontos de corte sugeridos por Mari e Willians so 5/6 para homens e 7/8 para mulheres, pois, no estudo desses autores, o valor preditivo positivo foi menor entre os homens (66%) do que entre as mulheres (83%). Neste estudo, foram adotados os pontos de corte sugeridos por Mari e Willians37.

Aplicao dos questionrios

Os trabalhadores que aderiram ao estudo e que estavam em atividade preencheram o questionrio no prprio local de trabalho e os afastados, nas respectivas residncias ou em outro local indicado por eles. Os questionrios foram distribudos e coletados no mesmo dia por uma mesma profissional (entrevistadora), com experincia nesse tipo de atividade. Sempre que um trabalhador, por razes relacionadas dinmica do servio, no podia interromper suas atividades para preencher o questionrio, a entrevistadora, de comum acordo com o trabalhador e a chefia do servio, voltava em outra ocasio, a fim de evitar transtorno ao servio, bem como restringir perda de sujeitos que haviam aderido pesquisa. Antes da entrega dos questionrios, a entrevistadora explicava novamente os objetivos do estudo, dava as instrues gerais sobre o preenchimento, aguardando sua devoluo. No caso dos trabalhadores afastados, a entrevistadora, aps contato telefnico e autorizao do trabalhador, dirigia-se a sua residncia ou outro local indicado por ele para a aplicao do questionrio. Os questionrios eram identificados apenas quanto unidade de sade. Durante a coleta de informaes, entrevistadora e a autora principal reuniram-se semanalmente para entrega e reviso dos questionrios.

Procedimentos prvios
O passo inicial constituiu-se na apresentao do projeto ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp, onde foi analisado e aprovado (processo no 559/2004). Em seguida, obteve-se, junto Secretaria Municipal de Sade, a relao de trabalhadores da rede bsica segundo a funo exercida e a unidade em que trabalhava, informaes que foram confrontadas com as existentes nos servios. A primeira autora, ento, visitou todas as unidades de sade para explicar aos trabalhadores os objetivos do estudo e como este seria conduzido, ocasio em que os que concordaram em participar preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido. Visando verificar o tempo aproximado de preenchimento e a clareza do instrumento de coleta de informaes, foi realizado piloto em unidade bsica de sade de um municpio vizinho.

Construo do banco de dados

Foram construdos dois bancos de dados para confrontar as informaes e identificar possveis erros de digitao. Foram utilizados os programas Excel, do Office XP 2003, e Epi Info 6.0.

Anlise dos dados

Para detectar a existncia de associaes entre as variveis estudadas, utilizou-se o teste do quiquadrado, tendo-se estabelecido 5% como nvel de significncia. Nos cruzamentos em que foram detectadas associaes entre as variveis estudadas, aplicouse o teste de Goodman, utilizando-se letras minsculas e letras maisculas, respectivamente, ao lado e abaixo das porcentagens. Estas, quando acompanhadas por letras iguais, indicam que as porcentagens no diferem significativamente entre si. As letras minsculas comparam os valores

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nas linhas e as maisculas, nas colunas das tabelas. Na anlise estatstica, foi utilizado o pacote estatstico SAS.

Resultados
Grau de controle

Baixo desgaste 79 indivduos (22,0%) TMC = 13,9% Trabalho passivo 16 indivduos (4,5%) TMC = 37,5%

Trabalho ativo 190 indivduos TMC = 43,2%

No perodo do estudo, as dezessete unidades de sade possuam 399 trabalhadores, dos quais dezenove estavam em licena por motivo de sade. Do total, 378 (94,7%) aderiram ao estudo e responderam os questionrios. Destes, 366 trabalhadores estavam em atividade e doze, afastados por motivo de sade. Em relao aos principais atributos pessoais, sabe-se que 85% dos indivduos possuam idades de 20 a 59 anos; 80% eram mulheres; 58% viviam em unio estvel; 54% possuam nvel mdio de escolaridade e 44%, nvel superior; 59% eram naturais de Botucatu ou de cidades vizinhas e 65% possuam algum dependente.

Elevado desgaste 73 indivduos (20,3%) TMC = 64,4%

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Demandas psicolgicas Figura 1. Distribuio dos trabalhadores da rede bsica de sade segundo situao de trabalho avaliada pelo modelo de Karasek e presena de transtorno mental comum (TMC). Botucatu, 2007.

Situao de trabalho avaliada pelo questionrio demanda/controle/suporte

Dos 378 indivduos que compuseram a casustica, vinte no preencheram todos os itens do questionrio demanda-controle-suporte e foram excludos da anlise quanto situao de trabalho avaliada por estas questes. Os resultados obtidos para os 358 trabalhadores que responderam todas as questes encontram-se na Figura 1. Esta figura revela predomnio de situao de trabalho ativo com 53,1% dos trabalhadores. Os nmeros representados na figura possibilitam calcular o nmero de trabalhadores submetidos situao de demandas psicolgicas elevadas 263 indivduos ou 73,5%. considerando-se apenas os dois grandes grupos trabalhadores em atividades que exigem nvel mdio de escolaridade e trabalhadores em atividades que exigem escolaridade superior , constatou-se que, respectivamente, 46,5% e 34,1% dos profissionais apresentaram TMC. O teste do quiquadrado revelou associao de ocorrncia de TMC entre os dois grupos e ocorrncia de TMC. O teste de Goodman mostrou que a diferena observada era estatisticamente significante. No foi observada associao estatisticamente significativa quanto ocorrncia de TMC entre as dezessete unidades de sade. Entretanto, foi possvel identificar trs grupos distintos de unidades quanto ocorrncia desses transtornos (Tabela 2). O teste de Goodman revelou que a diferena observada na proporo de casos de TMC nas unidades bsicas de sade do grupo 1 e do grupo 3 foi estatisticamente significante. J entre o grupo 1 e o grupo 2, assim como entre este e o grupo 3, as diferenas no foram estatisticamente significantes. A distribuio dos portadores de TMC segundo as quatro situaes possveis do modelo de Karasek (demanda-controle) encontra-se na Figura 1 e, mais detalhadamente, na Tabela 3, na qual a aplicao do teste do qui-quadrado revelou associao estatisticamente significante

Ocorrncia de transtornos mentais comuns

Dos 378 trabalhadores que aderiram ao estudo, 161 (42,6%) apresentaram TMC. No foram observadas associaes entre ocorrncia destes transtornos e fatores sociodemogrficos como gnero, idade, escolaridade, situao conjugal, naturalidade e existncia de dependentes diretos do trabalhador. A distribuio dos trabalhadores segundo ocorrncia de TMC e categoria profissional encontra-se na Tabela 1, no tendo sido observadas diferenas estatisticamente significantes entre as vrias categorias profissionais. Entretanto,

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(p<0,0001) entre algumas situaes de trabalho e presena de TMC. O teste de Goodman indicou que a ocorrncia de TMC foi significativamente mais elevada na situao de elevado desgaste (64,4%) em comparao com as demais e significativamente menor (13,9%) na situao de baixo desgaste. A influncia do suporte social no trabalho como fator de proteo em relao ocorrncia

de TMC nas diferentes situaes de trabalho do ponto de vista das demandas psicolgicas e do grau de controle do trabalhador sobre seu trabalho pode ser analisada na Tabela 4. A aplicao do teste do qui-quadrado mostrou existncia de associao (p < 0,0001) e os resultados do teste de Goodman revelaram que algumas diferenas foram estatisticamente significantes e outras no (Tabela 4).

Tabela 1. Distribuio dos trabalhadores da rede bsica de sade, segundo categoria profissional e presena de transtornos mentais comuns. Botucatu, 2007. Transtorno mental comum Categoria profissional Presente N (%) 118 (46,5) a A 15 (55,6) 36 (50,7) 8 (47,1) 46 (43,8) 11 (39,3) 2 (33,3) 42 (34,1) b B 12 (48,0) 18 (33,3) 12 (27,3) 1 (100,0) 161 (42,6) Ausente N (%) 136 (53,5) a B 12 (44,4) 35 (49,3) 9 (52,9) 59 (56,2) 17 (60,7) 4 (66,7) 81 (65,9) a A 13 (52,0) 36 (66,7) 32 (72,7) 217 (57,4) Total N (%) 254 (100,0) 27 (100,0) 71 (100,0) 17 (100,0) 105 (100,0) 28 (100,0) 6 (100,0) 123 (100,0) 25 (100,0) 54 (100,0) 44 (100,0) 1 (100,0) 378 (100,0)

Com exigncia de nvel mdio de escolaridade Auxiliar de servios gerais Agente comunitrio Auxiliar de consultrio dentrio Auxiliar de enfermagem Auxiliar administrativo Outros profissionais de nvel mdio Com exigncia de nvel superior de escolaridade Enfermeiro Mdico Outras profisses Sem informao Total

Teste de Goodman letras maisculas (A,B) comparam colunas e minsculas (a,b), linhas.

Tabela 2. Distribuio dos trabalhadores da rede bsica de sade, segundo presena de transtornos mentais comuns e grupos de unidades de sade. Botucatu, 2007. Transtorno mental comum Presente Ausente N GRUPO 1 (A, I, J, G, L, N) >= 50,0% GRUPO 2 (D, H, F, E, B) >= 37,0% e <50,0% GRUPO 3 (Q, P, M, C, O, R) < 37,0% Total 58 53 50 161 % 54,2 a A 45,7 a AB 32,3 b B 42,6 N 49 63 105 217 % 45,8 a B 54,3 a AB 67,7 a A 57,4 N 107 116 155 378 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0

Grupos de Unidades de Sade

Qui-quadrado p = 0,0014 Teste de Goodman letras maisculas (A,B) comparam colunas e minsculas (a,b), linhas.

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Nas situaes de trabalho passivo e elevado desgaste, o suporte social no trabalho no influenciou de maneira estatisticamente significante a ocorrncia de TMC. Na situao de elevado desgaste, verificou-se que, na existncia de suporte social elevado no trabalho, a proporo de casos de TMC (29/49 ou 59,2%) foi inferior observada quando o suporte era baixo (18/24 ou 75%).

Discusso
A adeso ao estudo foi considera boa, apesar da perda de alguns questionrios pelo preenchimento incompleto, particularmente das questes que avaliam a situao de trabalho segundo o modelo de Karasek.

Tabela 3. Distribuio dos trabalhadores da rede bsica de sade, segundo situao em relao s exigncias e ao controle no trabalho e presena de transtornos mentais comuns. Botucatu, 2007. Transtorno mental comum Presente Ausente N 47 82 6 11 146 % 64,4 a A 43,2 a B 37,5 a BC 13,9 b C 40,8 N 26 108 10 68 212 % 35,6 b C 56,8 a BC 62,5 a B 86,1 59,2 N 73 190 16 79 358* Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Situao em relao demanda/controle Desgaste elevado Trabalho ativo Trabalho passivo Baixo desgaste Total

* Excludos 20 trabalhadores que no preencheram todos os itens do instrumento de avaliao de demanda / controle / suporte. Quiquadrado, p < 0,0001 Teste de Goodman letras maisculas (A,B,C) comparam colunas e minsculas (a,b,c), linhas.

Tabela 4. Distribuio dos trabalhadores da rede bsica de sade, segundo situao de trabalho (demandacontrole), existncia de suporte social no trabalho e ocorrncia de transtornos mentais comuns. Botucatu, 2007. Suporte social Situao de trabalho Elevado TMC + N (%) Trabalho passivo Trabalho ativo Desgaste baixo Desgaste elevado Total 5 (31,3) ab AB 65 (34,2) a A 11 (13,9) b B 29 (39,7) a A 110 (30,7) TMC N (%) 10 (62,5) a AB 98 (51,6) a B 68 (86,1) a A 20 (27,4) b C 196 (54,7) Baixo TMC +N (%) TMC N (%) 16 (100,0) 190 (100,0) 79 (100,0) 73 (100,0) 358* (100,0) Total

1 (6,2) b -b AB B 17 (8,9) b 10 (5,2) b A A -c -c B B 18 (24,7) ab 6 (8,2) b A A 36 (10,1) 16 (4,5)

*Excludos 20 trabalhadores que no preencheram todos os itens do instrumento de avaliao de demanda / controle / suporte. Qui-quadrado, p < 0,0001 Teste de Goodman letras maisculas (A,B,C) comparam colunas e minsculas (a,b,c), linhas.

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A constatao de que a maioria dos profissionais estava exposta a situaes de altas demandas psicolgicas no trabalho est de acordo com alguns estudos realizados entre profissionais de sade30. Isso configura realidade preocupante, j que a alta demanda psicolgica no trabalho predispe ao adoecimento e, em alguns estudos, descrita como a varivel do modelo demandacontrole que melhor discrimina a ocorrncia de TMC12,30. Algumas condies de trabalho, como extenso da jornada de trabalho, tempo de locomoo trabalho-casa-trabalho, fruio regular de frias, flexibilidade do horrio de trabalho, realizao de cursos de capacitao, possibilidade de informar chefia sobre o andamento do trabalho e tratamento dado pela chefia s informaes sobre o trabalho, investigadas nesta mesma populao, foram consideradas adequadas, porm os trabalhadores revelaram-se insatisfeitos com a remunerao, o reconhecimento profissional e a impossibilidade de ascenso na carreira39. A verificao de que os grupos submetidos a altas demandas psicolgicas apresentam os maiores ndices de baixo suporte no trabalho mostra combinao ruim, dada a presena de fator de risco para o adoecimento com ausncia de fator protetor. Mesmo assim, neste estudo, nas situaes de trabalho passivo e elevado desgaste, o suporte no interferiu na ocorrncia de TMC. A ocorrncia de TMC na populao de trabalhadores da rede bsica de Botucatu (42%) foi aproximadamente duas vezes maior que a observada no estudo populacional 21,7% (IC 95% = 19,2% 24,3%) efetuado por Lima9 e maior tambm que as prevalncias encontradas em outras populaes10,17. Trata-se de resultado alarmante devido magnitude do problema e ao impacto negativo dos transtornos mentais para os indivduos e para a sociedade15. A verificao de que a ocorrncia de TMC no esteve associada aos fatores sociodemogrficos abordados indica a necessidade de ampliar a investigao da associao a outros aspectos relativos tanto s condies de vida quanto de trabalho da populao em questo. Esperava-se encontrar diferenas estatisticamente significantes na ocorrncia de TMC nas diferentes categorias profissionais, sinalizando possveis peculiaridades dos processos de trabalho como fatores estressores, fato no observado. Mesmo assim, o estudo mostrou maior frequncia de TMC no grupo de profisses com exigncia de nvel mdio de escolaridade do que no grupo com exigncia de nvel superior, sem,

contudo, fornecer elementos concretos que explicassem essa diferena. Cabe assinalar que, para todas as categorias, os valores encontrados para TMC foram superiores aos observados por Lima9 na populao geral de Botucatu: 21,7% (IC 95% 19,2% - 24,3%). A porcentagem de mdicos (33,3%) com TMC ficou abaixo da encontrada para o conjunto de trabalhadores (42,6%). Apesar das diferenas no terem sido estatisticamente significantes, a posio de destaque na equipe de sade e a possibilidade de ter outros vnculos de trabalho e maior remunerao poderiam explicar ocorrncia de menor nmero de casos de TMC entre os mdicos. Antes de afastar a existncia de associao entre categoria profissional e desenvolvimento de TMC em trabalhadores da rede bsica de sade, necessrio dar continuidade aos estudos das condies de vida e trabalho dessa populao. Isto porque as categorias em que as porcentagens de portadores de TMC foram mais elevadas so as situadas em escales hierrquicos inferiores, recebendo salrios mais baixos e, em geral, submetidas a maiores exigncias quanto ao cumprimento de horrios. A formao de trs grupos de unidades com taxas de TMC semelhantes aponta a necessidade de se investir na identificao de caractersticas das unidades (condies de vida dos trabalhadores, populao de abrangncia, processo de trabalho, composio da equipe, caractersticas gerenciais, entre outros) que possam explicar essa semelhana e orientar possveis intervenes visando reduo das taxas de adoecimento. Nesta explorao inicial, no foram esclarecidas essas semelhanas. A demonstrao de que a ocorrncia de TMC associou-se positivamente situao de elevado desgaste e, negativamente, situao de baixo desgaste est de acordo com a literatura, ou seja, a situao de elevado desgaste apresenta maior risco sade e a de baixo desgaste, menor risco12,21,30,40. Neste estudo, a segunda maior prevalncia de TMC foi observada nos trabalhadores classificados no grupo trabalho ativo, o que tambm vai ao encontro dos resultados de outros estudos12,30,40. Mesmo sem haver significncia estatstica, o achado de que em situao de elevado suporte social no trabalho, a proporo de casos de TMC inferior observada quando o suporte baixo est de acordo com os achados de Reis et al.40 e Nascimento Sobrinho et al.30. Nas situaes de trabalho ativo e de baixo desgaste, o suporte social no trabalho influenciou de maneira estatisti-

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camente significante a ocorrncia de TMC, concordando com os resultados obtidos por outros pesquisadores30,40. preciso assinalar que houve disperso dos trabalhadores classificados nos grupos trabalho passivo e elevado desgaste, respectivamente, com dezesseis e 73 indivduos, o que pode explicar a no observao de diferenas estatisticamente significativas entre os subgrupos com e sem suporte social no trabalho, ou seja, que o suporte social no trabalho no teria constitudo, nesta casustica, fator de proteo para TMC. De acordo com o modelo de Karasek, a maioria dos profissionais enquadrou-se em situaes de trabalho caracterizadas por demandas psicolgicas elevadas. A prevalncia de TMC entre os trabalhadores da rede bsica foi aproximadamente duas vezes superior observada para a populao geral de Botucatu. Observou-se associao entre situaes de trabalho caracterizadas por demandas psicolgicas elevadas e ocorrncia de

TMC. Para a maioria dos trabalhadores portadores de TMC, os sintomas assinalados no SRQ20 possuam relao com o trabalho.

Concluses
Este estudo demonstra que os profissionais da rede bsica de sade de Botucatu esto submetidos a demandas psicolgicas elevadas no trabalho. Alm disso, evidenciam-se fatores de estresse no trabalho que implicam prevalncia elevada de TMC entre esses trabalhadores. Tais resultados indicam necessidade de interveno, visando melhorar as condies gerais de trabalho e fornecer suporte social ao coletivo de trabalhadores. preciso atentar para o paradoxo representado por situaes de trabalho que contribuem para o adoecimento de trabalhadores cujas atividades visam promoo e recuperao da sade de outrem.

Colaboradores
LC Braga, LR Carvalho, MCP Binder participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 26/11/2007 Aprovado em 22/07/2008 Verso final apresentada em 06/08/2008