ATENO NUTRICIONAL DOMICILIAR

BARRABARRA DF; BUCH S; FESTA VT; PINTO JMD; REIS W ; SILVA PB Graduandas do Curso de Nutrio Universidade Federal do Paran LIMA FSS - Nutricionista voluntria do Projeto de Extenso Ateno Nutricional Domiciliar Departamento de Nutrio Universidade Federal do Paran. SOUZA MH - Nutricionista da Unidade de Nutrio e Diettica do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran SCHIEFERDECKER M. E. M. - Professor do Departamento de Nutrio Universidade Federal do Paran

RESUMO Objetivo: Realizar o acompanhamento domiciliar em terapia nutricional visando melhor qualidade de vida do doente e da famlia. Metodologia: Os pacientes em Terapia Nutricional Enteral (TNE) hospitalar so indicados pelos nutricionistas do Hospital Escola para serem acompanhados no domiclio. Nas visitas, previamente agendadas, so verificadas as medidas antropomtricas, intercorrncias gastrintestinais e mecnicas, condies de higiene e situao scio-econmica da famlia. Os familiares so orientados sobre o preparo e administrao da dieta. Para continuidade da assistncia ao paciente, busca-se a Unidade de Sade (US) mais prxima do domicilio estabelecendo-se um sistema de referencia e contra-referencia com o Hospital. Resultados: Dos 52 pacientes indicados para o atendimento, 25 foram atendidos no domicilio no perodo de 3 anos, destes 4 foram a bito, 19 receberam alta do atendimento pelo projeto e 2 continuam sendo acompanhados. As doenas mais freqentes so as neurolgicas (n=18) e neoplsicas (n=4). As complicaes mais comuns so as gastrointestinais: flatulncia (n=6), obstipao (n=5) e diarria (n=4). A via nasogstrica mais utilizada (n=17). No houve diferena significativa (p>0,05) em relao prega cutnea tricipital e circunferncia braquial durante as visitas. Observou-se boa adeso s orientaes e modificao das prticas de

higiene. As famlias aparentavam precrias condies scio-econmicas. Existe uma preocupao com a nova condio do paciente de no comer pela boca. Concluso: A TNE domiciliar humaniza e individualiza o atendimento melhora a qualidade de vida do doente, proporciona maior conforto e segurana s famlias. PALAVRAS-CHAVE Ateno domiciliar, terapia nutricional, qualidade de vida.

INTRODUO O atendimento domiciliar (Home Care) uma nova rea de atuao em sade, porm existem relatos deste tipo de atendimento no sculo XIII a.C. No Brasil o crescimento dessa modalidade de atendimento recente, datando da ltima dcada do sculo XX. Tem se tornado um meio vivel de manuteno de pacientes portadores de desnutrio grave que necessitam de hospitalizao prolongada, se no permanente, para coibir os problemas nutricionais e mesmo a morte por incapacidade de alimentao oral (WAITZBERG, 1995; ANDRADE, et al, 2002; FLORIANI; SCHRAMM, 2004). A nutrio enteral (NE) o tratamento de escolha para pacientes que no podem manter sua ingesto alimentar oral suficiente e que tenham o trato gastrintestinal funcionante. fornecida atravs de sondas nasoenterais, nasogstricas ou ostomias, localizadas em vrios locais do tubo digestivo (WAITZBERG, 1995; HEBUTERNE, et al, 2003). A terapia nutricional domiciliar permite que o paciente volte para sua casa e receba tratamento no ambiente familiar, confortvel e seguro, alm de reduzir o tempo de internao e custos hospitalares (SHRONTS, 2002; BURGOS; PLANAS, 2004). A deciso de iniciar a terapia nutricional um esforo conjunto entre o mdico que presta o atendimento, a equipe de terapia nutricional, o paciente e a sua famlia (SHRONTS, 2002; BURGOS; PLANAS, 2004). A indicao deste tipo de terapia tem aumentado nos ltimos anos, principalmente devido ao aumento da prevalncia de doenas crnicas na populao,

especialmente nos idosos, os quais tem experimentado um aumento da expectativa de vida. Esse aumento da populao idosa tem ocorrido em todo o mundo sendo

que esses idosos compreendem a maioria dos pacientes em nutrio enteral domiciliar. No Brasil, segundo estudos do GANEP (Grupo de Apoio Nutricional Enteral e Parenteral) no perodo de 1990-1999 houve um aumento de 64% da indicao de Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (TNED). J nos EUA (North American Home Parenteral and Enteral Patient Registry 1994) e Europa (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition 1994) s no ano de 1994 o aumento variou de 20 a 25% (BORGES, et al, 2002; SILVER, et al., 2004). As orientaes dadas no momento da alta hospitalar so extensas e complexas. H, muitas vezes, dificuldade de apreenso e de cumprimento das mesmas, podendo expor os pacientes a riscos. Para que a TNED seja adequada necessrio que os pacientes e familiares sejam treinados e orientados por uma equipe multiprofissional qualificada. No Brasil ainda so pequenas as iniciativas no fornecimento de dietas industrializadas e no acompanhamento por uma equipe multidisciplinar no domiclio. O SUS (Sistema nico de Sade) no garante esta assistncia, fato que pode interferir na efetividade da TNED, piorando o prognstico dos pacientes que dela dependem. A terapia nutricional domiciliar considerada uma tecnologia j dominada em muitos pases, no Brasil, apesar de ter poucos anos, cada vez maior a tendncia de se prosseguir, no domicilio, os cuidados hospitalares (BORGES, et al, 2002). Frente a esta realidade, o presente estudo, teve por objetivo realizar o acompanhamento domiciliar em terapia nutricional enteral.

METODOLOGIA Os pacientes em terapia nutricional que necessitam de ateno domiciliar aps alta hospitalar, so indicados pelos nutricionistas do Hospital de Clnicas e

posteriormente agendadas as visitas. Todas as visitas seguem um roteiro nas quais so coletados dados sobre: medidas antropomtricas (IMC, CB, CMB, PCT), exame fsico, ingesto alimentar utilizando o recordatrio de 24 horas, exames bioqumicos, medicamentos, fatores que

interferem no cumprimento das orientaes, cuidados com a gua utilizada na alimentao e presena de pragas e animais domsticos. Durante as visitas so realizadas orientaes sobre: armazenamento de alimentos, perodo de vida til, freqncia de lavagem e desinfeco do equipo e orientao sobre higiene das mos, dos alimentos, dos utenslios e do ambiente. So feitos tambm, esclarecimentos de dvidas em relao dieta. Na primeira visita, identificada a Unidade Bsica de Sade (UBS) de referncia para a famlia do paciente, estabelecendo-se contato com a autoridade sanitria. Esta informada sobre a realizao do acompanhamento do paciente em terapia nutricional domiciliar e solicitado o acompanhamento pela equipe da UBS ou PSF (Programa de Sade da Famlia). As visitas posteriores ao paciente feita a cada 15 dias ou, quando necessrio reavaliao, feito contato por telefone para acompanhamento e esclarecimento de dvidas referente ao tratamento. O desligamento do paciente no projeto se d na medida em que ocorra uma estabilizao do peso, melhora nos resultados dos exames fsicos; e administrao da dieta com mais segurana da famlia; adaptao da dieta; Aps alta pelo projeto o paciente ou familiares so encaminhados para o ambulatrio de nutrio geral do HC.

RESULTADOS E DISCUSSO Foram indicados 52 pacientes para ateno domiciliar no perodo de agosto de 2002 a setembro de 2005, sendo 17 do sexo masculino (68%) e 8 do sexo feminino (32%), com uma mdia geral de idade de 65,43 anos 18,99. Quanto ao sexo, os resultados encontrados assemelham-se aos verificados por Cabrit et al., 2005 sendo, 61,3% homens (n = 4405) e 38,7% mulheres (n = 2786) num total de 7191 pacientes em terapia enteral domiciliar. A visita foi possvel para 25 desses pacientes, os demais foram a bito logo aps a alta hospitalar, reinternaram em seguida, ou evoluram para alimentao via oral. Dentre os pacientes visitados, 19 receberam alta na evoluo devido melhora e/ou estabilizao do estado nutricional e adaptao dieta oral e 2 continuam sendo

acompanhados. No perodo analisado, quatro(4) pacientes foram a bito por estarem em estgio terminal da doena (Tabela 1). As doenas de maior freqncia nos pacientes deste estudo foram doenas neurolgicas (18 pacientes) seguidas das neoplsicas (4 pacientes). Entre as

neurolgicas, apesar da existncia de patologias degenerativas como Mal de Alzheimer a predominncia neste estudo foi de AVC, muitas vezes associado a outras morbidades como hipertenso arterial, Diabetes Mellitus, sepse, etc. Entre as neoplasias, o sistema gastrointestinal foi o mais comum. A maior freqncia destas doenas reflete mudanas no perfil epidemiolgico da populao com aumento da prevalncia de doenas crnicas no transmissveis, principalmente entre os idosos.

TABELA 1 CARACTERSTICAS DA POPULAO SEXO Masculino Dados de Identificao Pacientes no visitados Pacientes visitados Total de pacientes Idade (X DP) Evoluo dos Pacientes Alta Em andamento bito Diagnstico Doenas Neurolgicas Doenas Neoplsicas Outras 11 3 3 7 1 0 18 4 3 11 1 4 8 1 0 19 2 4 18 17 35 62,86 27,94 9 8 17 66,56 14,58 27 25 52 65,43 18,99 Feminino Total

Borges et al, 2002, realizaram um estudo com uma populao de 723 pacientes em TNED atendidos pelo GANEP at o final de 1999. Neste estudo observou-se que o cncer e as doenas neurolgicas so predominantes, aparecendo em

porcentagens semelhantes, sendo 37% e 37,5% respectivamente. Planas et al., 2003 estudaram 2.986 pacientes com nutrio enteral domiciliar (NED), com idade entre 19 a 65 anos no ano de 2000, observaram que as patologias mais freqentes encontradas foram doenas neurolgicas (41,2 %) e neoplasias (33,3%). De semelhante modo Cabrit et al., 2005 analisaram dados epidemiolgicos de aproximadamente 7200 pacientes em terapia enteral domiciliar, e constataram que as patologias mais freqentes eram neoplasias (47%) e neurolgicas (42%). Nas primeiras visitas no domicilio, observou-se que a via de administrao mais utilizada foi a nasogstrica (17), seguida pela via nasoentrica (3), gastrostomia (3), e 2 pacientes j estavam com alimentao via oral. Na ltima visita houve uma reduo de 23,5% dos pacientes que utilizavam sonda nasogstrica e triplicou-se o

nmero de pacientes que se alimentavam via oral, conforme pode ser observado no grfico 1. Houve uma importante evoluo, diferente de outros estudos na literatura. No estudo de Madigan et al., 2003 a via mais utilizada foi a gastrostomia (88,5 %), seguida da nasogstrica (7,5%), enquanto que no estudo de Planas et al., 2003 esta via foi a mais utilizada (30,5%) depois da via oral (50,8%), sendo que apenas 17,4% eram ostomias. Segundo Planas et al., essa menor utilizao de ostomias pode ser devido ao alto custo deste tratamento, fator que possivelmente foi o responsvel pela maior prevalncia de utilizao da via nasogstrica em nosso estudo, j que a populao analisada possui baixo nvel scio econmico. Quanto situao scio-econmica da maioria das famlias visitadas, esta era precria. Havendo relatos de dificuldades na aquisio de alimentos para o preparo das dietas artesanais, em funo de desemprego ou baixa renda.

GRFICO 1 EVOLUO DA VIA DE ADMINISTRAO DA DIETA DOS PACIENTES ACOMPANHADOS PELO PROJETO - 2002-2005

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

17 13

6 3 4 3 Inicial 2 2 Final

Via de acesso

Quanto s complicaes da terapia nutricional, conforme se pode observar no Grfico 2, as mais comuns foram flatulncia (n = 6), obstipao (n = 5) e diarria (n=4), havendo uma diminuio, embora sem diferena estatstica, dessas

complicaes. Constatou-se aumento apenas no nmero de vmitos ocorridos no decorrer das visitas e que no tinha nenhuma relao com a alimentao. A ausncia de diferenas estatsticas pode ser devido ao pequeno tamanho da amostra estudada. Borges et al, 2002, em estudo j citado anteriormente verificaram que entre as complicaes mais freqentes esto a obstipao e a diarria, com prevalncia de 20 a 25%, concordando com os achados desse estudo. Planas et al., 2003, em seu estudo, observaram que as complicaes gastrointestinais eram as mais freqentes (33,3%), seguidas das mecnicas (26,3%).

GRFICO 2 - EVOLUO DAS COMPLICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL DOS PACIENTES ACOMPANHADOS 2002-2005

6 5
4 5

4 3 2 1 0 1
0

3
2 1
Inicia l

F in a l

C om p lic a e s

A presena dessas complicaes na alimentao via sonda freqente e pode ser decorrente da falta de higiene, utilizao de medicamentos ou m tolerncia dieta. Porm, se conhecidas as causas, tais complicaes podem ser tratadas ou

prevenidas pela monitorizao adequada do paciente, requerendo para isto familiares responsveis e equipe de terapia nutricional qualificada.

GRFICO 3 - EVOLUO DA CIRCUNFERNCIA DO BRAO (CB) DOS PACIENTES ACOMPANHADOS 2002-2005

35 30 25
CB (cm)

20 15 10 5 0 13 17
Pacientes

INICIAL FINAL

Quanto as medidas de PCT e CB, estas no apresentaram diferena estatstica significativa durante a evoluo como observado nos grficos 3 e 4.

GRFICO 4 EVOLUO DA PREGA CUTNEA TRICIPITAL (PCT) DOS PACIENTES ACOMPANHADOS 2002-2005

30 25
PCT (mm)

20 15 10 5 0 1 4 7 10 13 16 19
Pacientes

21

INICIAL FINAL

CONCLUSO Com a modernidade, houve modificao do perfil epidemiolgico, aumentando a prevalncia das doenas crnicas no transmissveis. Observou-se neste estudo que a preveno e o acompanhamento destes pacientes por profissionais capacitados em terapia nutricional domiciliar, humaniza e individualiza o

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atendimento, melhora a qualidade de vida, proporcionando mais conforto e segurana dos familiares.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, K. C.; et al. Atendimento nutricional domiciliar: uma abordagem descritiva. Nutrio em Pauta, n.55, p. 38-42, jul./ago. 2002. BORGES, V. C.; et al. Nutrio Domiciliar: Uma experincia no Brasil. In: WAITZBERG, D. L. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. Rio de Janeiro: Atheneu. 2002. 1858p. p. 977-981. BURGOS, R.; PLANAS, M. Organizacin de la Nutricin Artificial Domiciliaria. Endocrinol Nutr; v. 51, n.4, p. 179-82, 2004. CABRIT, R. et al. Donnes pidmiologiques sur pres de 7200 patients pris em charge em nutrition entrale domicile. Nutrition Clinique et Metabolisme. v. 19, p. 69-78, 2005. FLORIANI, C. A.; SCHRAMM, F. R. Atendimento domiciliar ao idoso: problema ou soluo. Caderno de Sade Pblica. v. 20, n. 4, p. 986-994, jul./ago., 2004. HEBUTERNE, X. et al. Home Enteral Nutrition in adults: a European Multicentre Survey. Clinical Nutrition, v. 22, n. 3, p. 261-266, 2003 MADIGAN, S. M.; et al. Avaliao das Necessidades Dietticas dos Diferentes Grupos de Pacientes que Recebem Nutrio Enteral Domiciliar no Reino Unido. Nutrio em Pauta. jan./fev., 2003. MARTNEZ, M. A.; ARBONES, M. J.; BELLIDO, Y. D. Nutricin artificial domiciliaria. Endocrinol Nutr, v. 51, n. 4, p. 173-178, 2004. PLANAS, M. et al. Nutrio Enteral Domiciliar (NED): Registro Nacional do ano de 2000. Nutr. Hosp. v. XVIII, n. 1, p. 34-38, 2003. SHRONTS, E. P. Bases da Terapia Nutricional Domiciliar. In: WAITZBERG, D. L. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. 1858p. p. 955-960. SILVER, H. J.; et al. Older Adults Receiving Home Enteral Nutrition: Enteral Regimen, Provider Involvement, and Health Care Outcomes. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. v. 28, n. 2, mar./apr., 2004.

WAITZBERG, D. L. Nutrio Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002. 642 p. p. 135-137.

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