Guia de Evaluacin del Habla.

Practica Nvel III 2013

GUA TCNICA DE MANEJO FONOAUDIOLOGICO PARA LA EVALUACIN DEL HABLA

SUPERVISORES: MIGUEL VARGAS GARCA ELIZABETH ZULUAGA CASTRO

FONOAUDIOLOGOS EN FORMACIN ANGELICA MARIA BRITO ROJAS MARIA BELEN FUENTES YAEZ LEIDY CONTRERAS PARADA LEYDA YILIBETH CORONADO VANEGAS YADIRA AYMARA GUARIN PEA

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIA PRACTICA NIVEL III 2013

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NDICE

INTRODUCCION .................................................................................................... 3 OBJETIVOS ............................................................................................................ 4 OBJETIVO GENERAL: ........................................................................................ 4 OBJETIVOS ESPECIFICOS: ............................................................................ 4 JUSTIFICACION ..................................................................................................... 5 PROCEDIMIENTO .................................................................................................. 6 AREA: HABLA........................................................................................................ 6 EVALUACIN FONOLGICA DEL HABLA INFANTIL .................................... 6 PROTOCOLO MBGR ...................................................................................... 9 EVALUACIN CLNICA DE LA DISFAGIA..................................................... 14 EXAMEN MOTOR DEL HABLA ...................................................................... 17 FLUJOGRAMA ..................................................................................................... 23 GLOSARIO ........................................................................................................... 24 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 27

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INTRODUCCION

La discapacidad segn la OMS es toda restriccin o ausencia de la capacidad de realizar una actividad dentro del margen que se considera normal para cualquier ser humano. En la discapacidad podemos encontrar: el dficit motor, cognitivo y los trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Por lo tanto es preciso tener en cuenta las caractersticas de cada sujeto visualizadas de forma integral abarcando todos los aspectos en los cuales se desarrolla desde el nivel socio-cultural,

psicoafectivo, educativo y familiar, ya que los mismos actuaran como facilitadores o barreras dado el caso. Entendiendo el ser humano como el resultado del proceso histrico biolgico y social, es labor del fonoaudilogo la evaluacin de alteraciones estructurales o funcionales de la regin orofacial, siendo necesaria la creacin de una gua de manejo para la evaluacin de los infantes con algn tipo de dficit motor. Esta gua de manejo ser aplicadas por los estudiantes de VIII semestre a la poblacin en situacin de discapacidad pertenecientes al Instituto La Esperanza, se ejecutar la aplicacin de estas basadas en las necesidades evidenciadas en los individuos, partiendo de la revisin de la historia clnica se determinara la evaluacin pertinente que indique el estado de los mecanismos implicados en el proceso motor del habla y la deglucin, de igual forma la postura corporal, los

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cuales son fundamentales en los diferentes mbitos en los que se desarrolla la persona.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Proponer parmetros de evaluacin en el manejo de usuarios en situacin de discapacidad a travs de la aplicacin de protocolos de habla.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Especificar cada uno de los protocolos pertinentes para la evaluacin del habla en la poblacin en situacin de Discapacidad.

Mencionar los aspectos de evaluacin de cada protocolo y la metodologa de los mismos.

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JUSTIFICACION

La ejecucin de esta gua busca identificar cules son los protocolos apropiados para aplicar en la poblacin del instituto la esperanza que se encuentran en situacin de discapacidad, dichos protocolos estarn divididos por aspectos en el rea de habla, priorizando la identificacin del estado de los mecanismos de la deglucin y los proceso motores bsicos del habla, sin observar las capacidades en otras esferas de la vida, tanto a nivel social, cognitivo y motor.

Siendo gua til y sencilla para el terapeuta e informacin pertinente para el abordaje del usuario con dficit motor ya que en ella se definen las pruebas a tener en cuenta durante la intervencin en el habla y sus caractersticas a evaluar, materiales, mtodos de aplicacin para aclarar de manera especfica y acorde a las capacidades del usuario y su adecuada ejecucin.

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PROCEDIMIENTO

AREA: Habla

El habla es el proceso motor ms complejo del ser humano ya que requiere del control, la coordinacin neuromuscular ms fina de todo el cuerpo, debido a la fuerza en la contraccin muscular, la velocidad del movimiento, el grado y la precisin para la articulacin y la integracin neurolgica en la realizacin de los movimientos voluntarios e involuntarios, que no intervienen exclusivamente en la produccin del habla, como expresin del lenguaje, sino en la fonacin resonancia, prosodia, la respiracin y la biomecnica de la deglucin en cada una de sus fases. A continuacin se encontrar algunos protocolos que permitirn evaluar este proceso:

EVALUACIN FONOLGICA DEL HABLA INFANTIL

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Autor: Laura Bosch Galceran. Profesora Titular del Departamento de Psicologa Bsica, Facultad de Psicologa Universidad de Barcelona. Objetivo: Proporcionar al logopeda recursos para la evaluacin de los trastornos fonolgicos basndose en una detallada caracterizacin de los patrones del habla que, junto con los datos normativos para los niveles de edad, puede facilitar el diagnostico y sugerir objetivos de intervencin con prioridad.

Normas de aplicacin: la prueba elaborada para la evaluacin del desarrollo fonolgico consta de 32 palabras mayoritariamente sustantivos (exceptuando tres adjetivos relativos al color y un numeral). Los criterios seguidos para la seleccin de las palabras fueron: o Conseguir un nmero limitado de tems lxicos, que estn incluidos todos los fonemas consonnticos de la lengua castellana, en ms de una posicin silbica y en distinta ubicacin dentro de una palabra, respetando las restricciones fonotcticas de la lengua. o Utilizar palabras pertenecientes al vocabulario infantil, tributarias de ser representadas grficamente. o Lograr que la estructura de las palabras sea representativa de la variedad existente en castellano, esto es, un predominio de bislabas llanas, algunas agudas, algunas palabras trislabas y un monoslabo.

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o En total se proponen para el anlisis 62 elementos fonticos que se hablan distribuidos en 32 palabras que fueron seleccionadas de un vocabulario bsico infantil. Perfiles normativos por edad: estos intentan servir de base para la evaluacin de alteraciones fonolgicas y del habla en la poblacin infantil ya que reproducen los patrones de realizacin esperados para cada nivel de edad. A los 7 aos debera haberse completado satisfactoriamente todo el proceso, as que cualquier patrn de alteracin deber considerarse indicador de alguna anomala fontico articulatoria o fonolgica.

Poblacin: nios en edades comprendidas entre los 3 y los 6 aos y 11 meses.

Enfoque: lingstico

Metodologa: la consigna para cada nio era del tipo explcame que ves aqu, en esta lamina, qu est ocurriendo?, en caso de que, tras la respuesta del nio, no hubieran aparecido las respuestas esperadas, se instaba con preguntas dirigidas a que el nio produjera dichas palabras. La imitacin diferida era un tercer tipo de recurso posible que poda utilizarse ante la imposibilidad de obtener las palabras de forma espontanea. Materiales: hojas de registro, 12 lminas ilustrativas las cuales son:

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o Cara, jabn y peine o Gorro, bufanda, chaqueta y fuego o Lpiz, libro y bolso o Barco, cielo y estrella o Taza, blanco y negro o Plancha o Nio, diente y espada o Clase y silla o Piedra y cristal o Autobs, globo, rojo y tres o Leche y tambor o Fruta y mosca

Duracin de la aplicacin: 10 y 30 minutos

PROTOCOLO MBGR
AUTORAS: MBGR (Marchesan, Berrentin-Felix, Genaro, Rehder) Flores Genaro Katia , Giedre Berretn-Felix, Maria Ines Beltrati Cornacchioni Rehder Irene Queiroz Marchesan

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OBJETIVO: Permite al Fonoaudilogo evaluar, diagnosticar y establecer el pronstico en motricidad Orofacial. APLICACIN: El protocolo consiste en la observacin clnica de la postura, el anlisis morfolgico e intra-oral evaluacin de la movilidad, el tono y la sensibilidad orofacial, ms all de las funciones de la respiracin, la masticacin, la deglucin y el habla. Los datos obtenidos durante el examen previsto hacer tambin posible identificar el origen del problema, la direccin del proceso teraputico El protocolo MBGR incluye: identificacin, las quejas, los antecedentes familiares y las complicaciones, el desarrollo motor y dificultades, problemas de salud respiratoria, y los tratamientos, aspectos de la nutricin de la lactancia materna para suministrar corriente, as como masticar, tragar, hbitos orales y tambin los aspectos relacionados con la comunicacin, el habla, la audicin, y la educacin. Tambin cubre el

examen miofuncional que implica: la postura de la cabeza y los hombros, las medidas de la cara, el movimiento mandibular y oclusin, anlisis facial, examen intraoral implica mejillas, la lengua, el paladar, las amgdalas, los dientes y la oclusin, la movilidad, el tono y dolor a la palpacin, adems de respirar masticacin, la deglucin, el habla y la voz. En este protocolo se propone tambin la documentacin que se celebrar, con la participacin como sesin de fotos para su posterior anlisis. Por ltimo, se presenta un

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resumen de los aspectos evaluados y se espera los resultados y conseguido.

POBLACION DIRIGIDA: Todo tipo de poblacin

ENFOQUE: Neurofisiolgico METODOLOGIA: Se utilizan en el rea de motricidad orofacial, el protocolo se realiza con la participacin activa del paciente, el cual evala: 1. Postura Corporal Se le indica al paciente que se coloque en un plano recto donde se observa la cabeza y hombros de forma lateral-frontal, de esta manera especificar si presenta alguna caracterstica particular en estas. 2. Medidas de la cara, movimiento mandibular y oclusin Se le dice al paciente que se le tomaran unas medidas en la cara, en el movimiento mandibular y oclusin utilizando un instrumento llamado parqumetro, por lo tanto este debe estar sentado, quieto para realizar cado uno de estos tems. 3. Examen extra oral Este apartado se divide en dos:

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Anlisis facial numrico: se realiza una comparacin sobre las medida tomadas del tercio inferior del lado derecho e izquierdo de la cara,

observando si hay semejanzas o asimetra. Anlisis facial subjetivo: Patrn frontal: se realiza la palpacin de los msculos de la cara y se observan las estructuras orofaciales en reposo y movimiento de cada una de ellas, el usuario debe estar sentado; los resultados obtenidos se

registran en el formato. 4. Examen intra oral En este tems se observan los labios, mejillas, lengua, paladar, amgdalas, dientes y oclusin en reposo, adems se alteracin, si estn ausentes o en normalidad. indica si presentan alguna

5. Movilidad Se le dice al paciente que realice una serie de ejercicios con: los labios, la lengua, las mejillas, velo palatino y la mandbula en donde el evaluador observara si lo realiza normal, con dificultad o no lo realiza.

6. Dolor a la palpacin El evaluador debe indicarle al paciente que se le palpara cada uno de los msculos que se utilizan en la ejecucin de los movimientos orofaciales tales como: temporal anterior, masetero superficial, trapecio,

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esternocleidomastoideo

y la articulacin temporomandibular (ATM)

registrando si est ausente o presente en el lado derecho e izquierdo.

7. Funciones orales Este tem evala la respiracin, masticacin, deglucin, habla y voz, se contara con unos materiales especficos (alimentos), el paciente realiza estos procesos con tranquilidad y de esta manera se observa cmo se ejecutan estos procesos.

Los datos obtenidos durante el examen previsto hace tambin posible identificar el origen del problema, la direccin del proceso teraputico. MATERIALES: paqumetro lpiz formato guantes galleta zanahoria pan (sema) agua

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EVALUACIN CLNICA DE LA DISFAGIA

Autor: Ana Maria Furkin y Cilia Silviano Santini Adaptada en el II periodo del 2009 por los estudiantes de practica hospitalar. Objetivo: descartar o identificar un tipo de disfagia

1. Anamnesis: tiene por objetivo informar al evaluador sobre la etiologa de la

disfagia en estudio.

2. Valoracin anatmica de los rganos que intervienen en la deglucin: su

objetivo es poder determinar si la dificultad deglutoria se puede relacionar con la anatoma o la funcionalidad en sus rganos.

3. Valoracin funcional de la deglucin: objetivo detectar posibles alteraciones en

las fases oral y farngea, as mismo seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo que sea seguro y eficaz para el paciente.

Poblacin dirigida: pacientes con alteracin en su proceso deglutorio Enfoque: neurofisiolgico

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Normas de aplicacin: Este protocolo se ha estructurado en tres grandes apartados o fases: 1. Anamnesis o interrogatorio; 2. Valoracin anatmica de los rganos que intervienen en la deglucin; 3. Valoracin funcional de la deglucin. Metodologa: En la primera parte se pide al usuario o acudiente los datos de identificacin que se plantean. Nombre, Edad, telfono y diagnostico. Se debe

preguntar sobre la descripcin detallada los sntomas evidenciados del motivo de consulta y precisar en tiempo y frecuencia con que se presentan, de igual

manera se debe tener presente si ha asistido a terapia fonoaudiolgica y que antecedentes se han presentado. PARTE 2 En esta segunda parte se especifica qu tipo de reflejos tiene conservados y cuales alterados, ya que de ellos depende la seguridad de vida del paciente y el proceso que realiza al llevara a cabo la deglucin teniendo en cuenta la coordinacin de sus movimientos, sensibilidad intra- extra bucal, caractersticas fsicas en la ejecucin del proceso, y las cualidades de la voz al realizar sus producciones. PARTE 3

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En este apartado se tiene en cuenta la exploracin funcional de la deglucin proporcionando diferentes consistencias alimenticias teniendo como objetivo detectar posibles alteraciones en las fases oral y farngea, as mismo seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo que sea seguro y eficaz para el paciente. El tem de observaciones permite registrar algunos puntos que se hayan modificado o no evaluado durante la aplicacin del protocolo, as como conductas relevantes del usuario que puedan ayudar a la claridad o direccionalidad del tratamiento. Hiptesis diagnostica de deglucin: Terminada la evaluacin se hace necesario realizar un diagnstico descriptivo donde se relaten las caractersticas y dificultades que presenta el usuario en las fases de la deglucin para determinar las conductas a seguir esperando que estas sean las ms favorables. Conducta a seguir Este espacio se utiliza para el registro de remisiones, recomendaciones, procedimientos que requiere el usuario.

Materiales: Guantes Esptula o linterna oral Estetoscopio Consistencias: pudn, liquido espeso, slido y liquido

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Volumen medido: 1 ml, 3 ml, 5 ml y 10 ml.

Estos materiales tienen poca importancia cuando son comparados con el potencial de observacin y raciocinio clnico del evaluador.

EXAMEN MOTOR DEL HABLA

Autor: Darley, Aronson y Brown Objetivo: Determinar la localizacin en el sistema nervioso de la lesin que provoca el trastorno del habla y los signos neurolgicos agregados. Normas de Aplicacin: El Examen Motor del Habla, est dividido en dos partes, el primero es el test de fuerza y coordinacin muscular durante la ejecucin de actividades no habladas y el segundo, al escuchar el habla del paciente se describir y analizarel habla para la correlacin de sus anomalas acsticas con el resto de los hallazgos neurolgicos. Poblacin: Personas con secuelas de eventos neurolgicos. Enfoque: Neurofisiolgico. Metodologa: Dentro del Primer test La evaluacin del mecanismo del Habla durante actividades no habladas, tiene como objetivo evaluar la fuerza, coordinacin, precisin, alcance del movimiento, constituido por los tems:

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MUSCULATURA FACIAL EN REPOSO: Se le pide al paciente, sentado de manera cmoda que relaje su cara todo lo posible, y se observa si existe asimetras manifiestas de las comisuras de la boca, si existe aplanamiento del pliegue nasolabial. Dicha asimetra puede ser signo de debilidad muscular unilateral del parte inferior de la cara. La debilidad de los labios se revela por la separacin excesiva del mismo cuando se hallan en reposo.

MUSCULATURA FACIAL DURANTE EL MOVIMIENTO VOLUNTARIO: Se le pide al paciente que abra los labios en una sonrisa y el examinador observa si ambas comisuras se elevan o si un lado lo hace en menor grado que el otro, lo que indica debilidad de ese lado.

MUSCULATURA MANDIBULAR EN REPOSO: El examinador observara si el maxilar inferir se desciende ms de lo normal, lo que indica posible flacidez de los msculos que lo elevan.

MUCULATURA

MANDIBULAR

DURANTE

EL

MOVIMIENTO

VOLUNTARIO: Si el maxilar inferior se desva hacia un lado cuando se le pide al paciente que abra bien la boca, hay motivos para sospechar una debilidad de la musculatura del lado hacia el cual se desva la mandbula. La incapacidad de moverla en forma voluntaria hacia la derecha, hacia la izquierda o hacia abajo, permitir sospechar flacidez bilateral de la musculatura maxilar responsable de esas acciones.

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MUSCULATURA DE LA LENGUA EN REPOSO: Se observa su tamao, si presenta fisuras, arrugas, y la ubicacin de estas.

MUSCULATURA

DE

LA

LENGUA

DURANTE

EL

MOVIMIENTO

VOLUNTARIO: El examinador pide al paciente que saque la lengua al mximo posible con el fin de determinar el alcance y la potencia de la misma. Cuando se presenta debilidad con debilidad bilateral de la lengua no puede hacerlo o lo hacen en grado mnimo. Con debilidad unilateral, la lengua se desva hacia el lado de la debilidad muscular, es posible controlar la fuerza de protrusin de la lengua haciendo que el paciente resista el intento del examinador de apretarla con el bajalenguas mientras el intenta sacarla.

MUSCULATURA PALATOFARINGEA EN REPOSO: Solo es posible obtener datos limitados acerca del grado de elevacin y retraccin (oclusin palatofaringea) del paladar blando con el examen externo (peroral) por la dificultad para visualizar estas estructuras, sus movimientos y los puntos crticos de contacto que participan de la oclusin palatofaringea. Se inicia al paciente que abra la boca al mximo posible y que relaje la lengua sobre el piso de la boca, con el bajalenguas se deprime con suavidad la cara dorsal de la lengua y se observa los arcos palatinos en su posicin de reposo. Se debe observar la existencia de hendiduras del paladar, fisuras submocosas o uvula bfida.

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MUSCULATURA VOLUNTARIO:

PALATOFARINGEA

DURANTE

EL

MOVIMIENTO

Es posible que el movimiento se produzca junto una

actividad asociada cuando se dice /Ah/, Se observar si durante el movimiento si se presenta descenso asimtrico y determinar a que direccin uvula se desplaza. Cuando se presenta la debilidad palatina

bilateral, la produccin vocal se hace en ausencia o con reduccin del movimiento del paladar blando en forma bilateral.

MUSCULATURA

PALATOFARINGEA

DURANTE

EL

MOVIMIENTO

REFLEJO: La estimulacin del reflejo nauseoso es un mtodo importante para controlar la integridad neuromuscular del paladar blando en cuanto a reflejos, si bien muchos sujetos normales tienen unos reflejos nauseosos relativamente insensibles o hiperactivos. Cuando se toca la pared posterior de la faringe con el borde de un bajalenguas, el paladar blando se eleva en forma refleja y se produce el movimiento medial de las paredes farngeas.

Dentro del segundo Test encontramos como finalidad analizar el sistema fonadorrespiratorio, el palatofaringeo y el articulador de manera independiente y en simultneo.

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SISTEMA FONADOR-RESPIRATORIO: Se le pide al paciente que inspire de modo profundo y que prolongue la vocal a el mayor tiempo posible y con la mayor constancia y claridad.

SISTEMAS COMBINADOS: Se pedir al paciente que aspire en forma profunda y repita los sonidos /pa/ /ta/ y /ka/ de manera ms prolongada y constate posible. La lentitud de la frecuencia del movimiento alternado es un ndice importante de anomala neuromuscular y en todo externo, una frecuencia demasiada rpida puede ser patolgica. Puede existir disritmia o la arritmia en las silabas. Lo normal es un espaciamiento uniforme en las silabas; el ritmo anormal en el movimiento alternado se manifiesta se manifiesta por espaciamientos con intervalos desiguales.

TEST DEL MECANISMO MOTOR DEL HABLA POR MEDIO DEL ESFUERZO: Se solicita al paciente que comience a contar de manera enrgica a una velocidad aproximada de 2 nmeros/seg y que contine por lo menos hasta 200. El deterioro audible de la fonacin, resonancia, articulacin o la combinacin de estas, pueden indicar la presencia de la enfermedad neuromuscular (Miastenia Graves).

HABLA CONTEXTUAL: Se recomienda el uso repetido del mismo pasaje para poder reconocer las variedades de la alteracin motriz del habla que

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se produce con el mismo contenido verbal. Un medio til para poder obtener el habla espontanea es pedir al paciente que relate antecedentes de su problema, hacerle describir una lmina o hablar de un tema que le interese. Se recomienda grabar el habla contextual con el fin determinar el tipo. TEST PARA DETECTAR PARA MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS: La falta movimientos de la musculatura de los labios, lengua, maxilar inferior y faringe, a pesar de existir una potencia muscular normal o anormalmente intacta, puede indicar apraxia de la musculatura perifrica para el habla, denominada apraxia oral. Cuando existe una incapacidad para realizar movimientos voluntario ya que el paciente ha perdido el conocimiento de cmo realizarlo.

TEST PARA DETERMINACION DE LA APRAXIA DEL HABLA: Puede existir cuando hay sustituciones, omisiones o adiciones de fonemas, vacilaciones o bloqueos de los fonemas semejantes a la tartamudez. La incapacidad para iniciar la fonacin en el nivel larngeo puede indicar apraxia para la fonacin y la apraxia muy grave para el habla pueden ausencia de voz.

Materiales: Linterna, balalenguas, grabadora.

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FLUJOGRAMA

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GLOSARIO

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Reflejos Patolgicos: Evidencian disfuncin neurolgica o dao en sistema de la neurona motriz superior al estar presente fuera del tiempo. Reflejo de Babinski: Ms certero de los reflejos patolgicos, se obtiene el paciente en posicin de supinacin o por lo menos con el miembro inferior en expansin. Fonologa: Rama de la lingstica que estudia los sistemas fnicos de las lenguas. Frontalizacin: sustitucin del rasgo velar por uno coronal o labial. Generalmente la /k/ y la /g/ se convierten en /t/ y /d/. Posteriorizacin: proceso inverso por el cual el rasgo coronal es reemplazado por uno velar. Insonorizacin: perdida del rasgo sonoro en las oclusivas sonoras. B, d y g se convierten en p, t y k. Oclusivizacin: perdida del rasgo fricativo. Fricatizacin: proceso inverso por el cual el rasgo fricativo se incorpora a una obstruyente y esta deja de ser oclusiva. Desafricacin: perdida de la oclusiva que precede a la fricativa en la consonante fricativa.

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Procesos estructurales: se caracterizan por reducir de alguna manera la complejidad estructural de la palabra.

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BIBLIOGRAFIA

Webb W, Adler R, Neurologa para el logopeda. Qta Ed. Barcelona, Espaa: MASSON; 2010.

Bosch Galceran L, Evaluacin Fonolgica del Habla Infantil. Barcelona, Espaa: MASSON; 2004

Darley F, Aronson A, Brown J. Alteraciones Motrices del Habla. Buenos Aires, Argentina: PANAMERICANA S.A; 1978.

Flores K, Berretin-Felix G, Beltrati , Queiroz Marchesan I, AVALIAO MIOFUNCIONAL OROFACIALPROTOCOLO MBGR. Rev. CEFAC. 2009 Abr-Jun; 11(2):237-255.

Silva Goncalves Roberta, Disfagia Neurognica Em Adultos: Uma Propost Para Avaliacao Clinica, DISFAGIAS OROFANGEAS/ Captulo 3, pg. 39, 2 Ed. 20