HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

I.

DATOS DE FILIACIN:

Nombres Sexo Edad Fecha y lugar de Nac. Grado de estudio Ocupacin Direccin Actual Estado Civil Religin Fecha de entrevista Examinador

: M.T.M.R : Femenino : 15 : 23/05/97 Ica : Secundaria : Estudiante : Av. Matias Manzanilla : Soltera : Catlica : 02/12/12 : Sariah Ortiz Ccoillo

II.

MOTIVO DE CONSULTA: Practicas del curso de informes psicolgicos

III.

PROBLEMA ACTUAL: La evaluada refiere tener dolores de cabeza que empez aproximadamente hace 2 aos con una intensidad de 5/10, no sabe que puede originarlo. La frecuencia es diaria desde hace 2 aos para lo cual toma una pastilla (panadol) cuando el dolor es muy fuerte, su mama sufre de dolores de cabeza constantes y comenta que esto le afecta en su vida diaria ya que cuando el dolor es de 7/10 no le permite pensar claramente; Argumenta que tambin ha presentado dolores en las articulaciones durante el transcurso del mes, no sabe a qu puede deberse, el dolor posee una intensidad de 5/10 y que sucede cada vez que realiza un movimiento brusco. La evaluada refiere que esto afecta en su vida diaria debido a que no puede realizar movimientos brusco; Sufre de ansiedad desde hace aproximadamente 10 aos y no sabe que puede ocasionarlo, comenta que es de una intensidad de 7/10 cuando debe exponer en el colegio, esto afecta su

rendimiento escolar ya que no puede exponer en clases, su ansiedad se manifiesta con hiperhidrosis y taquicardia; asimismo manifiesta que se ha encontrado triste y decada desde hace 1 ao, cree se debe al problema que hubo con su padre, su tristeza es de una intensidad de 5/10 y que su frecuencia es diaria, no se mdica y no ha pasado por eso ante. Ante todos estos problemas afirma no haber pasado por estos antes y que su familia la apoya completamente sobre todo su mama.

IV.

OBSERVACIN DE LA CONDUCTA: La examinada llego a la entrevista con una adecuada higiene personal, frente a la entrevista se mostr tmida, ansiosa ya que en repetidas ocasiones novia sus manos y miraba hacia su alrededor pero conforme se fue avanzando con los tems se mostr colaboradora, a excepcin cuando se le pregunto sobre su padre. Frente a la examinadora se mostr tmida y ansiosa pero se logr llegar a la empata.

V. -

HISTORIA FAMILIAR: Padre: Julio Muoz de 39 aos de religin catlica posee una educacin superior y actualmente trabaja como tcnico electricista, afirma que no posee ningn vicio, sus pasatiempos son pasear con su familia y cuidar sus mascotas, la relacin con la examinada sufri un cambio drstico luego de darse a conocer la infidelidad de este frente a su pareja, es una relacin de desconfianza latente. Madre: Mariana Rodrguez de 35 aos de religin catlica posee educacin superior habiendo seguida la carrera de Biologa, en la actualidad es ama de casa y la relacin con la examinada es de confianza y profundo resentimiento debido a la ausencia de esta durante su infancia. Hermana: Ana Muoz de 19 aos de religin catlica es una estudiante de la carrera de Ciencias de la Comunicacin actualmente no se dedica a nada solo a estudiar y su relacin con la evaluada es buena pero de profundo resentimiento ya que la madre se dedic ms a ella.

VI. -

HISTORIA PERSONAL: Embarazo: El embarazo no fue planificado pero si deseado, durante esta etapa hubo sufrimiento emocional por la infidelidad de su pareja, fue un embarazo normal en el cual no hubo cadas, golpes, amenazas de aborto ni enfermedad alguna as como ninguna medicacin, no hubo desnutricin tampoco abuso de sustancias, la relacin con su pareja fue de desconfianza ya que este le fue infiel. El embarazo tuvo una duracin de 8 meses y medio. Parto: Parto normal que tuvo lugar en el Hospital Regional de Ica, tuvo complicaciones debido al incremento de la presin arterial por parte de la madre

que tuvo como consecuencia que la bebe fuera privada de oxigeno durante una cantidad de tiempo considerable. Desarrollo psicomotor: Tomo leche materna hasta el ao de edad as como aprendi a hablar y caminar a la edad de un ao, el control de los esfnteres dio lugar a los 3 aos de edad. Infancia: La examinada refiere que durante su infancia tuvo pensamientos suicidas que eran ocasionados por una tristeza constante, fue criada por su nana ya que su madre frecuentaba poco su casa por salir a pasear con su hermana mayor, durante este tiempo no hubo violencia familiar pero si hubo maltrato infantil, refiere que su madre la castigaba y golpeaba cuando se comportaba mal o era inquieta todo esto llevo a que su madre la llevara a un psiclogo que le diagnostico Hiperactividad, no hubo abuso sexual as como explotacin laboral, no hubo eneuresis ni encopresis tampoco problemas para dormir, pero refiere haber tenido problemas en la alimentacin ya que no coma todo lo que se le daba, no hubo problemas con el lenguaje. Escolaridad: Tenia un rendimiento alto y no posea ningn problema para el aprendizaje, sus cursos favoritos eran algebra, trigonometra, fsica, qumica y el curso que ms le desagradaba era educacin fsica, comenta que nunca repiti ningn ao y que su relacin con los compaeros era mala ya que era tmida por otro lado la relacin con sus profesores era buena. Adolescencia: Comenta que una situacin de fuerte impacto emocional fue el enterarse que su padre engao a su madre lo que ocasiono que surgieran pensamientos negativos sobre su vida pasada y su relacin con su padre que antes era buena, en esta etapa fue criada por su madre porque su padre viajaba constantemente por motivos de trabajo pero senta poca confianza hacia ella por otro lado no hubo violencia familiar ni maltrato refiere que eso se debe a que le gustaba estar sola en su cuarto, no hubo abuso sexual tampoco explotacin laboral refiere nunca haber sufrido de enuresis ni encopresis pero que posee problemas para dormir, ms especficamente insomnio ya que no poda dormir durante la noche y que solo conciliaba el sueo al amanecer por otro lado tiene problemas en la alimentacin porque refiere sentirse gorda, no tuvo problemas con el lenguaje tampoco hubo consumo de sustancias toxicas, no tuvo relaciones sexuales prematuras y con una risa burlona responde ni si quiera he tenido enamorado tambin comenta no haber pertenecido nunca a una pandilla por lo que no se involucr en actos delictivos. Vida Sexual: La examinada aun no inicia una vida sexual afirma ser heterosexual pero que no ha tenido ninguna pareja y que nunca practico la masturbacin. Enfermedades del sistema nervioso: Sufre de ansiedad mas no de depresin tampoco tiene una irritabilidad marcada por otro lado no posee ataques de ira ni de

descontrol emocional, tampoco tendencias hipocondriacas pero si pensamientos suicidas. VII. Enfermedades, accidentes, operaciones: No tiene ninguna enfermedad, ni accidentes tampoco operaciones. Hbitos e intereses: Refiere que le gusta leer mucho y aprender cosas nuevas. Trabajo y Ocupacin: Actualmente slo estudia CARCTERSTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO:

Descripcin fsica: La examinada lleg a la entrevista con una vestimenta de acuerdo a la estacin en adecuado estado de higiene. Nivel de conciencia: Presenta un buen estado de conciencia. Estado emocional: Llego con notables sntomas de ansiedad, refiere que se debe a que ella es tmida. Motricidad: Presenta una buena motricidad fina y gruesa. Interaccin social: Es una persona introvertida, conforme se fue avanzando se mostr colaboradora. Actitudes sentimientos y emociones: La examinada mostr actitud de empata y colaboracin con la entrevista, tambin reflej sentimientos de desconfianza e inseguridad con un fuerte estado emocional de angustia.

VIII. -

PROCESOS COGNITIVOS: Orientacin tiempo, espacio y persona: Se orientado adecuadamente en las tres reas. Atencin y concentracin: No presento problemas y se denoto una gran habilidad para los nmeros. Percepcin: Tiene una buena percepcin visual, tctil y auditiva. Lista de palabras: No present ningn problema de memoria. Pensamiento: De pensamiento normal sin alteraciones. Lenguaje: Claro y fluido. Inteligencia: El examinado impresiona con un nivel NORMAL SUPERIOR durante la entrevista.

IX. -

Aplicacin de Pruebas: Entrevista Psicolgica Test Proyectivos: Test de la Figura Humana de Karen Machover. Test del rbol de Karl Koch Test de la Persona Bajo la Lluvia de Silvia Querol.

 X.

Test Psicomtricos: Test de matrices progresivas de Raven. Test de Depresin y Ansiedad de Zung. Test de la personalidad de Eysenck

Impresin Diagnostica: La examinada presenta una personalidad introvertida con sentimientos de inseguridad, carece de confianza hacia los dems, presenta un buen control de impulsos, se muestra como una persona sensible hacia su pasado .

XI.

Recomendaciones: Se recomienda una terapia familiar, terapia de relajacin para tratar el problema de ansiedad, terapia para reforzar sus habilidades sociales, consultar un nutricionista el consumo de grasas podran ocasionar la visin borrosa y los dolores de cabeza.

Interpretacin Test de la personalidad de Eysenck La evaluada obtuvo en la escala N un puntaje de 17, en la escala E un puntaje de 6; Estos puntajes dan como resultado un temperamento MELANCOLICO ALTAMENTE INTROVERTIDO Y ALTAMENTE ESTABLE. Teniendo en cuenta estos resultados podemos decir que la examinada presentara ciertas conductas como: Ser una persona caprichosa, ansiosa, pesimista y reservada suele ser insociable, tranquila y ensimismada. Tambin posee poca capacidad de trabajo y escasa iniciativa as como rpida fatiga, bsqueda de proteccin.

Interpretacin Escala de Zung de ansiedad La evaluada obtuvo un puntaje directo de 48, lo que equivale a un ndice de ansiedad de 60, representa que hay presencia de ansiedad marcada a severa

Interpretacin Escala de Zung de depresin La evaluada obtuvo un puntaje directo de 53, lo que equivale a un ndice de ansiedad de 66, representa que hay una depresin ambulatoria.

Interpretacin Test de matrices progresivas de Raven La evaluada obtuvo un puntaje de 60, lo que equivale a un percentil de 99 con rango I, representa a que la evaluada posee una capacidad intelectual superior.

Interpretacin Test de la figura humana de Karen Machover La evaluada siente una necesidad de controlar sus impulsos de protesta viril porque posee pensamientos de inferioridad frente a la figura masculina, reprime estos pensamientos ya que se presenta como una persona moralista, asimismo esto genera que la evaluada presente comportamientos paranoicos, por otro lado la evaluada se muestra como una persona tmida, dependiente y huidiza que puede ser ocasionado por el maltrato infantil que vivi, al mismo tiempo se encuentra orientada hacia s misma. En el mbito social se puede observar necesidad de aprobacin que se limita debido a la inseguridad y desconfianza social de la evaluada, esto se manifiesta en una represin de la participacin social. En el rea de conflictos hay existencia de regresin que se manifiesta con infantilidad que genera un temor a la madurez y temor sexual, por otro lado existe un trastorno en las relaciones interpersonales.

Interpretacin Test de la persona bajo la lluvia La evaluada se encuentra bien ubicada en el espacio, es de una personalidad noble de rasgos femeninos y poder intelectual con rapidez mental, por otro lado tiene falta de confianza hacia s misma esto conlleva a que sea tmida y ansiosa en momentos de mucha presin como lo es realizar una exposicin en su colegio ocasionando una dificultad para tomar decisiones que le genera incertidumbre, asimismo es dependiente y esto se manifiesta sintiendo una gran necesidad de apoyo pero esto puede llevarle a un conflicto interno por sus deseos de independencia originados por un temor hacia el padre que afronta necesitando una proteccin excesiva. Existe una inconformidad con el cuerpo que se debe a un capricho con los alimentos y a los continuos reproches de su hermana sobre el peso de la evaluada. En el mbito social presenta un temor hacia la interaccin social debido a la desconfianza y temor social que causa que la evaluada se muestre complaciente ante los dems ocultando as su hostilidad y defensa hacia el ambiente. En el rea de conflictos podemos observar regresin que se manifiesta como infantilismo as como rasgos de trastornos alimenticios, tambin se observa que la evaluada identifica como amenazas a las figuras parentales.

Interpretacin Test del rbol La evaluada es una persona clida y afectiva con deseos de independencia, por otro lado es apegada a las normas que llevan a que sea rgida consigo misma, defensiva y negativa, asimismo se encuentra en un estado de depresin que la llevan a un estado de angustia y a la defensiva. En el mbito social se muestra como alguien que quiere ser acepado y protegido. En el rea de conflictos hay presencia de regresin as como depresin y contradiccin interna ya que compensa la depresin con excitacin.

Informe psicolgico

Datos de filiacin: Nombres Sexo Edad Fecha y lugar de Nac. Grado de estudio Ocupacin Direccin Actual Estado Civil Religin Fecha de entrevista Examinador Motivo de consulta Practica del Curso de Informes Psicolgicos VI Ciclo Pruebas aplicadas Entrevista psicolgica y observacin de conducta Test proyectivo de la figura humana de Karen Machover Test proyectivo del rbol de Karl Koch Test proyectivo de la persona bajo la lluvia de Silvia Querol Test psicomtrico Test de matrices progresivas de Raven Test psicomtrico Test de la personalidad de Eysenck Test psicomtrico de ansiedad y depresin de Zung : M.T.M.R : Femenino : 15 : 23/05/97 Ica : Secundaria : Estudiante : Av. Matias Manzanilla : Soltera : Catlica : 02/12/12 : Sariah Ortiz Ccoillo

Observacin de conducta La examinada llego a la entrevista con una adecuada higiene personal, frente a la entrevista se mostr tmida, ansiosa ya que en repetidas ocasiones novia sus manos y miraba hacia su alrededor pero conforme se fue avanzando con los tems se mostr colaboradora, a excepcin cuando se le pregunto sobre su padre. Frente a la examinadora se mostr tmida y ansiosa pero se logr llegar a la empata.

Posteriormente la evaluada fue mostrndose como una persona jovial y animada inclusive cuando se hablaba sobre su infancia y adolescencia en las siguientes entrevistas, se mostraba triste y luego se animaba rpidamente. Resultados En el rea intelectual la evaluada posee un nivel mental SUPERIOR as como una gran rapidez mental y poder intelectual. Se muestra orientado en tiempo, espacio y persona, utiliza un lenguaje verbal, claro y fluido. Por otro lado en sus procesos cognitivos como memoria, pensamiento, percepcin, comprensin y coordinacin viso- motora no mostr problemas. En el rea de personalidad la evaluada se encuentra orientada hacia s misma y ubicada en el espacio, posee gran curiosidad visual y presenta una personalidad femenina, noble, afectiva y clida con deseos de independencia, asimismo es tranquila, ensimismada con necesidad de apoyo y excesiva proteccin que se manifiesta en la dificultad para tomar decisiones debido a la desconfianza en si mi misma lo cual la lleva a la incertidumbre, por otro lado la ansiedad se puede apoderar de ella en momentos de presin como puede ser exponer en su escuela, gracias a esto surge un estado de angustia, esta situacin causa en ella una necesidad de ser rgida consigo misma debido a su negatividad y pesimismo para poder afrontar esta situacin, asimismo podemos deducir que educacin fsica es su curso desagradable por su rpida fatiga fsica, podemos observar una inconformidad con su cuerpo relacionado con los reproches de su hermana sobre su peso que se manifiesta con un capricho para los alimentos, tambin encontramos una restriccin de sus impulsos con respecto a la protesta viril por temor a su padre, reprime estos impulsos por ser una persona moralista los cuales se transforman en conductas infantiles y caprichosas. Por otro lado presenta sentimientos de inferioridad que la llevan a ser complaciente con los dems y depender de ellos por su escaza iniciativa, asimismo sentimientos de depresin ligados al maltrato infantil y la infidelidad del padre que la evaluada manifiesta con un conflicto interno expresando su depresin con excitabilidad tal como se pudo apreciar durante la entrevista. En el mbito social podemos notar que la evaluada tiene un apego hacia las normas, por otro lado observamos que tiene necesidad de aceptacin, esto lleva a que la evaluada se muestre complaciente para poder ocultar su hostilidad, desconfianza y represin de participacin social, tiene miedo de ser rechazada por poseer pensamientos negativos y ser insociable lo que lleva a que sienta presin constante de su entorno. En el rea de conflictos existe regresin que se manifiesta en infantilismo y temor a la madurez que conlleva un trastorno de relaciones interpersonales por su constante paranoia y desconfianza hacia los dems, la falta de contacto social ocasiona temor sexual. Por otro lado observamos que la evaluada identifica como amenaza a sus padres, esto le produce un conflicto interno por su necesidad de dependencia y apoyo. Asimismo existen rasgos de trastornos alimenticios. Conclusiones: La evaluada posee un nivel mental SUPERIOR. Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Posee gran habilidad para los nmeros. Es una persona dependiente. Posee deseos de independencia. Orientada hacia s misma. Necesidad de apoyo. Dificultad para tomar decisiones.

Desconfianza en s misma. Ansiedad marcada. Rgida consigo misma. Inconformidad con su cuerpo. Problemas alimenticios. Restriccin de impulsos. Posee comportamiento infantil. Sentimientos de inferioridad. Depresin. Expresa depresin con excitabilidad. Necesidad de aceptacin. Represin a la participacin social. Regresin. Infantilismo. Temor a la madurez. Trastorno de las relaciones interpersonales. Temor sexual. Identifica como amenazas a las figuras parentales.

Recomendaciones: Terapia de relajacin para tratamiento de ansiedad Terapia familiar. Terapia en habilidades sociales. Terapia para trastornos alimenticios. Asistencia a un nutricionista. Asistencia a un oftalmlogo.

Es todo cuanto debo informar. Atentamente,