FISIOPATOLOGA DEL HGADO

La Enfermedad heptica puede presentarse aguda o crnica: focal o difusa; leve o severa; y reversible o irreversible. La mayor parte de los casos de enfermedad heptica aguda son tan leves que nunca reciben atencin mdica. Con frecuencia los sntomas transitorios de fatiga, prdida de peso y nauseas atribuyen a otras causas, y no se descubren las alteraciones bioqumicas referibles al hgado que podran identificarse mediante estudios sanguneos. La lesin heptica puede continuar mas all del episodio inicial agudo, o puede convertirse en una hepatitis crnica, en algunos casos esta puede permanecer estable o el proceso de la enfermedad puede resolverse, pero en otros casos puede existir el deterioro progresivo e irreversible de la funcin heptica. La cirrosis es la consecuencia final de la lesin heptica progresiva. En la cirrosis el hgado se endurece, reduce su tamao y desarrolla nodulaciones, al tiempo que manifiesta deterioro funcional y disminucin de la reserva de tejido heptico. Comienza a existir una modificacin fsica en el flujo sanguneo aumentando la presin en la vena porta heptica de modo que la sangre comienza a desviarse alrededor del hgado en lugar de filtrarse. Este fenmeno es denominado derivacin porta sistmica provocando diversas enfermedades hepticas. Las consecuencias de la enfermedad heptica pueden ser reversibles o irreversibles, pero por lo general revierten las que tienen origen directamente en la lesin aguda de las clulas funcionales, de manera especial, los hepatocitos, sin destruccin de la capacidad heptica de regeneracin. El hgado tiene una enorme reserva para las diversas reacciones bioqumicas que lleva a cabo, as como la capacidad de regenerar clulas completamente diferenciadas y de esta manera recuperarse por completo de la lesin. Las consecuencias irreversibles se presentan tpicamente en el paciente con cirrosis logrando una derivacin porto sistmica del flujo sanguneo, de modo que las sustancias nocivas se absorben en el tracto gastrointestinal, amentando el riesgo de un sangrado, malabsorcin de grasa en las heces, etctera. ASPECTOS GENERALES DE LA ENFERMEDAD HEPTICA TIPOS DE DISFUNCIN HEPTICA La mayor parte de las consecuencias clnicas de la enfermedad heptica pueden comprenderse como la insuficiencia de una de las cuatro grandes funciones hepticas, hipertensin portal, modificacin del flujo sanguneo heptico o cirrosis. DISFUNCION DEL HEPATOCITO Un mecanismo de la enfermedad heptica en particular es la lesin heptica aguda que consiste en la disfuncin de los hepatocitos (parnquima de heptico), y esta disfuncin determina las manifestaciones especficas de las enfermedades hepticas, segn se describe adelante. HIPERTENSIN PORTAL Algunas de las consecuencias de la enfermedad heptica en particular de la cirrosis, es respecto al flujo sanguneo logrando circulaciones anormales. Este proceso patolgico origina un aumento de la presin venosa intraheptica, en un proceso normal la sangre debe regresar a las vas alternas de circulacin sistmica evitando la circulacin heptica para lograr una filtracin, pero en procesos patolgicos la sangre se filtra de manera menos eficiente en el hgado antes de ingresar a la circulacin sistmica. Las consecuencias de esta derivacin porto sistmica, traen como consecuencia la prdida de las funciones de proteccin y depuracin del hgado; estas conllevan anomalas funcionales en la hemostasia

renal de agua y sal, trayendo como producto de esta patologa un sangrado gastrointestinal por ingurgitacin desarrollada en los vasos sanguneos que llevan la sangre venosa derivada del hgado. Ejemplo las varices esofgicas. Esto puede contribuir a la produccin de encefalopata (estado mental alterado debido a la falta de depuracin de las sustancias txicas absorbidas en el tracto gastrointestinal), el sangrado gastrointestinal (debido a las vrices esofgicas) y l malabsorcin de las grasas y las vitaminas liposolubles (debido a la prdida de la recirculacin enteroheptica de la bilis), con la coagulopatia concomitante. FISIOPATOLOGA DE LA ESTRATIFICACION FUNCIONAL El hecho de que los hepatocitos en las diferentes zonas del acino estn en contacto con la sangre en una secuencia particular, tiene una gran importancia fisiopatolgica Los hepatocitos en la zona 1 entran en contacto con la sangre, justo cuando esta abandona la venula porta o la arteriola heptica, tienen acceso a mayores concentraciones de diversas sustancias beneficiosas (oxigeno y nutrimentos), y perjudiciales (frmacos, toxinas, etctera). Cuando pasan a la zona 2, estos reciben sangre con menor contenido de estas sustancias, en la fase 3 los hepatocitos son baados en grande y es donde las concentraciones de los productos liberados aumentan hacia el torrente sanguneo por los hepatocitos de la zona 1 y 2. Por tanto las toxinas tienen un mayor impacto sobre estas clulas produciendo lesiones y provocando condiciones de hipoxia. MANIFESTACIONES DE LA DISFUNCIN HEPTICA Son debidas a las disfunciones del hepatocito o a la derivacin porto sistmica, manifestando fallas en las funciones normales y trayendo como consecuencia la enfermedad heptica aguda o crnica. Esta se puede deber a: A) DISMINUCION EN LA GENERACION ENERGTICA Y EN LA INTERCONVERSION DE SUSTRATO La primera categora de las alteraciones de las funciones hepticas involucra los metabolismos intermedios de los carbohidratos, las grasas y las protenas. i. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS. La enfermedad heptica grave puede desencadenar hipoglucemia e hiperglucemia. La hipoglucemia en gran parte se debe a la disminucin en la funcin del tejido heptico, mientras que la hiperglucemia es el resultado de la derivacin porto sistmica, disminuyendo la eficiencia de la extraccin posprandial de la glucosa a partir de la sangre porta a cargo de los hepatocitos, y de esta manera aumentar la concentracin de glucosa en sangre. METABOLISMO DE LOS LPIDOS: El trastorno del metabolismo lipdico en el hgado puede provocar sndromes de acumulacin temprana de lpidos dentro del hgado. Quizs esto se debe las etapas complejas para el ensamble de las partculas lipoprotenas con la finalidad de exportar colesterol y TGC al hgado, sean mas susceptibles en afectar las vas para la sntesis lipdica. Tal alteracin provoca la acumulacin de lpidos de modo que no se pueda exportar en forma de VLDL. En ciertas enfermedades como la cirrosis biliar primaria, el flujo biliar se disminuye debido a que se tapan los conductos biliares, esto evita o disminuye la depuracin de lpidos, desarrollando acumulaciones subcutneas de colesterol denominadas xantomas. METABOLISMO DE PROTEINAS: Este puede provenir de la insuficiencia hepatoctica o derivacin porto sistmica, con el efecto neto del incremento de las concentraciones sanguneas de las toxinas con accin central, entre las que se encuentra el amoniaco derivado del metabolismo de aminocidos. Este trastorno puede causar un sndrome de estado mental alterado y confusin conocido como encefalopata heptica.

ii.

iii.

B) PRDIDA DE LAS FUNCIONES DE SOLUBILIZACION Y ALMACENAMIENTO. I. TRANSTORNO DE LA SECRESION BILIAR: La importancia clnica de la sntesis biliar puede deberse a la colestasis (insuficiencia para secretar la bilis notable muchas veces en las enfermedades hepticas). La colestasis puede presentarse debido a la obstruccin extraheptica (ejemplo clculo biliar o coldoco) o a la disfuncin selectiva en la sntesis biliar y en las maquinarias secretoras de los propios hepatocitos. Las consecuencias clnicas pueden ser profundas ocasionando una insuficiencia secretora de bilis ocasionando una falla para solubilizar las sustancias como lpidos y vitaminas liposolubles, generando una mala absorcin. Las sales biliares que son retenidas son citotxicas, y aunque los hepatocitos pueden generar mecanismos para controlar estos padecimientos, a una exposicin elevada de sales biliares, se desarrolla la cirrosis biliar primaria que ocasiona lesiones cititxicas del sistema porta e inflacin, y a la larga, genera fibrosis y cirrosis. II. DETERIORO DE LA DESTOXIFICACION FARMACOLGICA: Dos caractersticas de los mecanismos de destoxificacion farmacolgica tienen importancia en la clnica particular. Uno consiste en el fenmeno de la induccin enzimtica logrando la biotransfocmacion de un frmaco mediante una actividad enzimtica, y el segundo consiste en producir sustancias menos txicas al organismo en el proceso, sin embargo este proceso puede ocasionar lesiones hepticas matando rpidamente al hepatocito. Una anomala en hgado puede ocasionar un incremento en la generacin de intermedios reactivos con una capacidad inadecuada para conjugarlos y destoxificarlos causando cambios morfolgicos en el hgado. III. DINMICAS DE LAS LIPOPROTEINAS Y DISLIPIDEMIAS: Cuando falta un receptor para la LDL, hace al hgado incapaz de depurar el colesterol del torrente sanguneo y esto ocasiona un aumento notable del colesterol srico, aterosclerosis y enfermedad de la arteria coronaria acelerada. Dentro de las enfermedades hepticas adquiridas, el colesterol srico aumenta en la obstruccin de las vas biliares debido al bloqueo de la excrecin biliar del colesterol; y disminuye en la cirrosis alcohlica intensa, en la cual la malabsorcin de las grasas evita la ingestin de colesterol. IV. MODIFICACIN EN LAS FUNCIONES HEPTICAS DE FIJACION Y ALMACENAMIENTO. La enfermedad heptica influye en la capacidad del hgado para almacenar diversas sustancias de modo que los pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar ciertos estados carenciales como las deficiencias de cido flico y de vitamina B12; estas vitaminas son necesarias para la sntesis de DNA, por lo que su deficiencia origina anemia macroctica (menor cifra de eritrocitos con un mayor tamao). C) DISMINUCION EN LA SINSTESIS Y LA SECRECION DE PROTEINAS PLASMTICAS La importancia clnica de la sntesis y secrecin de protenas hepticas puede daar varias funciones. Por ejemplo la albumina es el principal generador de la presin onctica plasmtica, una hipoalbuminemia ocasiona una insuficiencia nutrimental originando el edema. Otras protenas afectan en los factores de coagulacin o en las protenas fijadoras de hormonas. D) PERDIDA DE LAS FUNCIONES PROTECTORAS Y DEPURADORAS. Una funcin protectora fundamental del hgado consiste en la participacin de ste como filtro de la sangre proveniente del tracto gastrointestinal retirando sustancias de la sangre porta antes de que entren en circulacin sistmica. i. DEPURACION DE BACTERIAS Y ENDOTOXINAS: La depuracin de las bacterias a cargo de las clulas de Kupffer hepticas constituye la lnea de defensa final para mantener la circulacin sistmica libre de bacterias provenientes de intestino. Una perdida de esta capacidad debida a la derivacin porta sistmica puede desencadenar sepsis. ii. MODIFICACION EN EL METABOLISMO DEL AMONIACO: Cuando se deteriora la capacidad heptica para detoxificar el amoniaco y convertirlo en urea, da lugar a la encefalopata heptica que se manifiesta en un estado mental alterado. Este puede ser un estado temprano de la hepatitis aguda con disfuncin hepatocelular masiva. Esta puede ser consecuencia de un nuevo sangrado gastrointestinal o por una alta

ingesta de protenas. Finalmente el desarrollo de sepsis en estos pacientes se debe al incremento del catabolismo de protenas endgenas y, por tanto aumenta la produccin de amoniaco frente a la menor capacidad para destoxificar el amoniaco por la enfermedad heptica. EL tratamiento que se disea para mejorar el estado mental mediante la disminucin en la absorcin de amoniaco y de otras sustancias nocivas a partir de tracto gastrointestinal, consiste en la administracin de carbohidrato no absorbible (lactulosa), cuy metabolismo por los microrganismos crea un ambiente cido, el amoniaco se atrapa en la luz intestinal al igual que las especies cargadas de amoniaco, y se excreta mediante la diarrea osmtica resultante. iii. MODIFICACION DE LA DEPUTACION HORMONAL EN LA ENFERMEDAD HEPTICA: Bajo condiciones normales el hgado retira del torrente sanguneo la fraccin de las hormonas esteroides no enlazadas a la globulina fijadora de hormona esteroide. Una vez captados por los hepatocitos, estos esteroides se oxidan conjugan y secretan en bilis de modo que una pequea parte entra a la circulacin enteroheptica. En la enfermedad heptica con derivacin porto sistmica significativa disminuye la depuracin de las hormonas esteroides deteriorando la extraccin de la fraccin enteroheptica circulante de modo que se incrementa la conversin enzimtica de los andrgenos a estrgenos (denominada aromatizacin perifrica). Esto trae como consecuencia el aumento de estrgenos sanguneos, se modifica la secrecin protenica en el hepatocito y la actividad microsmica del P450 aumenta de modo que se intenta compensar el incremento de las concentraciones de estrgeno mediante un aumento de metabolismo. Esto se denota en pacientes masculinos con enfermedad heptica que presentan supresin gondica e hipofisiaria, as como feminizacin. E) EQUILIBRIO SODIO Y AGUA: Los pacientes con enfermedad heptica a menudo presentan anormalidades y complicaciones renales debido a la retencin de sodio y a la dificultad para excretar el agua. Estas anormalidades se asocian a las modificaciones de las presiones intravasculares, y al as consecuencias desencadenantes por el incremento de las concentraciones de oxido ntrico o la perdida de factores secretados por el hgado o el endotelio. Mediante una serie de mecanismos homeostticos el volumen intravascular se percibe como inadecuado cuando solo esta siendo mal distribuido, y esto ocasiona que se estimulen mecanismos renales para la retencin de sodio y agua con objeto de corregir una deplecin del volumen. Esto puede ocasionar en un futuro insuficiencia renal.

Apellido escamilla bouchan beatriz