Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2005;4(4): 184-216

TRABAJOS DE REVISIN
Servicio de Urgencias Hospital Universitario: Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos LA DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE. UN SNDROME DE RELEVANCIA EN NUESTRA PRCTICA. ASPECTOS CLNICOS Y EPIDEMIOLGICOS. Dra. Maribel Misas Menndez,1 Dra. Aleyda Hernndez Lara,2 y Dr. Marcos D. Iraola Ferrer.3 RESUMEN El Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple se define como la disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o ms rganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostn teraputico. El trmino disfuncin implica un proceso continuo y dinmico en la prdida de la funcin de un rgano, que va de menos a ms, siendo la etapa final en la claudicacin de la funcin de dicho rgano lo que denominamos disfuncin. La reversibilidad de este sndrome y la mortalidad que le acompaa hace que se convierta en una entidad prioritaria en las Unidades de Cuidados Intensivos. Este trabajo hace una revisin amplia del Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple, actualiza los conceptos y aborda los factores predisponentes, la etiologa, la fisiopatologa, la epidemiologa y describe detalladamente los ndices que ms frecuentemente evalan el pronstico resumiendo los principales estudios locales realizados contrastando sus resultados con estudios internacionales. Palabras clave: Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple, Pronstico, Mortalidad, Unidad de Cuidados Intensivos.
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Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesora Instructora. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias.

Las guerras del siglo pasado marcaron hitos en la Historia de la Medicina, pues la elevada mortalidad, como complicacin del choque y el traumatismo, suscit la bsqueda de soluciones urgentes permitiendo el nacimiento de diversos procedimientos teraputicos. Esto confirma la sentencia de Renn quien dijera: Los golpes de la adversidad son amargos pero nunca estriles.

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La insuficiencia funcional de rganos y sistemas especficos se reconoci como una complicacin devastadora en la evolucin de estos heridos de guerra. Antes de la primera guerra mundial se identific la insuficiencia cardiovascular, en la guerra de Corea, la renal y en la de Vietnam, la pulmonar. Tales realidades favorecieron la aparicin de la reanimacin con lquidos y reposicin de sangre como solucin ante el nmero de victimas cobradas por el choque hipovolmico. En la guerra de Corea, la resucitacin inicial en los hospitales del frente de batalla lleg a un nivel ptimo, y la insuficiencia renal aguda se comenz a tratar efectivamente con tcnicas de dilisis. Sin embargo, este tratamiento agresivo del estado de choque dio lugar en la guerra de Viet Nam, a la aparicin de una nueva entidad en los sobrevivientes, el Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto o edema agudo pulmonar no cardiognico, que revolucion la ventilacin artificial mecnica.1-3 En el ao 1973 Nicols Tilney4 describe por primera vez un sndrome clnico caracterizado por la falla progresiva y secuencial de mltiples rganos que se produca en el perodo post operatorio de pacientes con reparacin de aneurismas de la aorta abdominal. La secuencia se originaba generalmente con falla circulatoria, seguida precozmente de falla ventilatoria y ms tardamente por falla heptica, gastrointestinal y metablica. Posteriormente dos aos mas tarde, Arthur Baue5 al analizar autopsias de pacientes sometidos a perodos de reanimacin prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), estableci la existencia de elementos anatomo-patolgicos comunes en aquellos que cursaron con falla de mltiples rganos. Destacando que dichas alteraciones se encontraban relacionadas unas con otras, pero su mecanismo era en ese entonces an desconocido. En la dcada de los 80, algunos autores6-8 precisan el trmino, profundizan en su fisiopatologa, y su diagnstico relacionando su frecuencia en los pacientes crticos. En 1985, Goris9 establece la existencia de cuadros de fallo multiorgnico en enfermos cuya patologa inicial era tanto de origen infeccioso (sepsis intrabdominal) como no infeccioso (politraumatizados). La similitud en la incidencia, severidad y secuencia de aparicin de la falla en ambos grupos, pese a la diferencia en la presencia de infeccin asociada, lo hace concluir que la infeccin no es una condicin indispensable para el desarrollo de este evento. Y plante adems que exista una activacin masiva de mediadores de la inflamacin como consecuencia del dao tisular. Un ao mas tarde el mismo Goris10 es capaz de inducir cuadros de sepsis y fallo multiorgnico mediante la inyeccin de Zymosn intraperitoneal en animales de experimentacin (sustancia qumica que activa el sistema del complemento y subsecuentemente toda la cascada inflamatoria), en ausencia de infeccin. Con el objetivo de unificar criterios y conceptos, en 1991 el American Collage of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) reunido en la Conferencia de Consenso de Chicago lo definen: 11 DEFINICIN

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As, el trmino disfuncin de rganos nace como resultado de la Conferencia de Consenso de la ACCP/SCCM,11 al reconocer que los criterios para determinar la existencia de un trastorno de la funcin de un determinado rgano sistema, es un proceso continuo y dinmico y no un fenmeno dicotmico como el concepto de falla orgnica, que adems de ser arbitrario, es tardo en su diagnstico, y los criterios utilizados son diferentes de un estudio a otro. Es la disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o ms rganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostn teraputico. El trmino disfuncin implica un proceso continuo y dinmico en la prdida de la funcin de un rgano, que va de menos a ms, siendo la etapa final en la claudicacin de la funcin de dicho rgano lo que denominamos falla. El Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple (SDOM) se considera como un conjunto de sntomas y signos de patrn diverso que se relacionan en su patogenia, estn presentes por lo menos durante 24 a 48 horas y son causados por disfuncin orgnica, en grado variable, de dos o ms sistemas fisiolgicos, con alteracin en la homeostasis del organismo, y cuya recuperacin requiere mltiples medidas de soporte avanzado.12 Asimismo debemos definir el SDOM primario cuando ocurre una vez que cualquier sistema orgnico falla, en forma evidente o sea como resultado directo de una lesin conocida, por ejemplo, luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda por lesin pulmonar despus de un trauma tisular global o contusin pulmonar, la insuficiencia renal aguda por rabdomilisis y a la coagulopata por politransfusin. El SDOM secundario es el que se presenta en el contexto de una respuesta inflamatoria sistmica, o consecuencia de la respuesta del husped a una agresin englobndose en el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS), es el nexo que media entre la injuria (infecciosa o no) y el SDOM.13 El SRIS y el SDMO son la va final comn de muerte en pacientes severamente enfermos o lesionados, en los que la tecnologa avanzada existente en las UCI ha posibilitado su resucitacin. DEFINICIN DE LAS DISFUNCIONES ORGNICAS Son varios los rganos y sistemas que estn expuestos al riesgo de entrar en disfuncin, en pacientes en estado crtico. Dentro de los ms propensos descritos en la literatura14-19 estn: respiratorio, renal, cardiovascular, neurolgico, heptico y hematolgico. No existen criterios uniformes para definir la insuficiencia o disfuncin de un rgano determinado, pues la mayora de los autores utilizan su propia terminologa y parmetros, lo que aade confusin a un campo ya complejo. Consideramos oportuno mostrar algunos de los mismos para tener una idea de magnitud del problema. Siete sistemas definen al SDOM en ms de la mitad de 30 publicaciones revisadas, entre los aos 1969 al 1993, por Marshall20 coincidiendo con los criterios de Knaus14y Deitch17 (Tabla # 1).

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En 1994, Michael M Law18 expone su ndice en el cual se evaluaron los sistemas pulmonar, renal, heptico, cardaco, gastrointestinal, hematolgico, neurolgico y endocrino. El puntaje individual de cada rgano fue sumado en cada paciente, calculndose el ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple (IDOM), que podra llegar desde 0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o ms (Tabla # 2). Tabla # 1: Definiciones de disfuncin orgnica individual propuesta y publicada por Knaus SISTEMA DISFUNCIN ORGNICO Respiratorio Hipoxia que requiere VM al menos por 2 das, SDRA progresivo necesitando PEEP 10 o FiO2 >50% Renal Diuresis 500ml/da o Creatinina 265mmol/l Necesidad de proceder dialtico. Heptico Bilirrubina >31 mmol/l Transaminasas superiores al doble del valor Ictero franco. Cardiovascular Disminucin de la fraccin de eyeccin, aumento de la permeabilidad capilar. Respuesta hipodinmica pese al soporte inotrpico. Gastrointestinal Ileo con intolerancia a la alimentacin oral ms de 5 das, lcera de stress que requiere transfusin o colecistitis aguda alitisica. Hematolgico Tiempo de protombina o TPT >25%, plaquetas 80 000 x 109, CID. Neurolgico Alteracin mental, coma progresivo. Glasgow 6 puntos en ausencia de sedacin.
VM: ventilacin mecnica; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto; PEEP:presin positiva fianal de la espiracin; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; CID: coagulacin intravascular diseminada.

En 1995 John Marshall, con su ndice de Disfuncin Orgnica25 revolucion los criterios sobre el tema al considerar por medio de un mecanismo de puntuacin, la magnitud de la disfuncin de cada uno de los 6 sistemas orgnicos analizados, otorgndoles un valor entre 0 y 4 segn la magnitud de la disfuncin. Este sistema de puntuacin se correlacion estrechamente con la mortalidad intra UCI tanto cuando se utilizaban los valores obtenidos durante las primeras 24 horas desde la admisin como cuando se aplicaba durante la estada (valores bajo curvas ROC de 0.936 para la poblacin analizada y de 0.928 para el grupo de validacin). (Tabla # 3). Aunque en la actualidad generalmente se excluye al sistema gastrointestinal, debido a la ausencia de un adecuado parmetro que describa el grado de disfuncin o fallo en puntajes, Rutledge y Sibbald28 lo incluyen en su investigacin, junto a otras disfunciones, como la inmunolgica y la curacin de las heridas. Coincidiendo con los criterios de Bazzota,29 ambas referencias categorizan tambin a las disfunciones como 187

leve, moderada y severa, lo que, representa un mtodo ms sensible de reconocer la progresin de la disfuncin al fracaso (Tabla # 4).
Tabla # 2: Sistema de puntuacin para la disfuncin orgnica mltiple. Michael Law SISTEMA ORGNICO Grado 1 Grado 2 Grado 3
Respiratorio (VM) >48 h >72 h >72 h PEEP>10 FiO2 > 0.5 ARDS >5.0 hemodilisis > 8.0 mg/dl < 1.9 mg/dl > control + 4 seg Elevada: dopamina >10 mcg/kg/min >25000

Renal (Creatinina mg/dl) Heptico (Bilirrubina srica, Albmina, Tiempo de protombina) Cardiovascular (Soporte inotrpico)

> 1.8 2.0-4.0 mg/dl < 2.8 mg/dl

> 2.5 4.1-8.0 mg/dl < 2.3 mg/dl > control + 2 seg Moderada: dopamina 5-10 mcg/kg/min <50 x 109 mm3 <5000

Hematolgico (Conteo de plaquetas, Conteo de leucocitos) >14 8-13 <8 Neurolgico (Escala de coma de Glasgow) Metabolismo 2 uds/h 2.4 uds/h > 4 uds/h (Requerimientos de insulina, 250-350 mg/dl >350 mg/dl Triglicridos) VM; ventilacin mecnica; PEEP: presin positiva final de la espiracin; FiO2; fraccin inspirada de oxgeno; SDRA; sndrome de distrs respiratorio del adulto.

Mnima: dopamina < 5 mcg/kg/min 50-70 x 109 mm3

Jean Roger Le Gall, en 1996, desarroll un nuevo ndice de Disfuncin Multi Orgnica31 (LOC), analizando 6 sistemas con una mayor posibilidad de parmetros para cada uno de ellos. Al igual que el ndice de Marshall otorga una puntuacin segn la severidad de la disfuncin de un sistema orgnico pero otorga adems un valor relativo a la disfuncin existente segn sea el rgano o sistema comprometido. Jean Louis Vincent y cols. (Tabla # 5) con su versin Europea de los ndices de Disfuncin (SOFA) no agregan cambios conceptuales significativos a los sistemas anteriores pero los hace clnicamente ms amigables.32 Una de las mayores utilidades de estos puntajes, independientemente de cual se use y de las pequeas diferencias que entre ellos existan, es que nos permiten hacer un pronstico objetivo sobre la evolucin del paciente. En la prctica clnica, cuando tenemos ms de tres rganos en falla por ms de 48 horas, la mortalidad se eleva por sobre el 90%, debiendo plantearse seriamente y con la familia la posibilidad de limitar el tratamiento en curso. En nuestro pas se han utilizado criterios simplificados como lo reporta Elias Bcquer,33 que considera la insuficiencia orgnica como un espectro de alteraciones con diferentes 188

grados de severidad, en los que hay que tener en cuenta el curso, dado que el grado de disfuncin puede variar con el tiempo. Considerando que el paciente debe tener las alteraciones orgnicas por un periodo de 24 horas o ms y que stas no deben depender de una afeccin crnica previa.
Tabla # 3: ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple aplicado por John Marshall SISTEMA ORGNICO Respiratorioa(Relacin PaO2/FiO2) Renal b (Creatinina srica) Heptico c (Bilirrubina srica) Cardiovascular d (Presin segn FC) Hematolgico e (Conteo de plaquetas) Neurolgico f (Escala Coma Glasgow) 0 >300 <100 <20 10.0 >120 15 1 226-300 101-200 21-60 10.1-15.0 81-120 13-14 2 151-225 201-350 61-120 15.1-20.0 51-80 10-12 3 76-150 351-500 121-240 20.1-30.0 21-50 7-9 4 <75 >500 >240 >30 <20 <6

a. La relacin PaO2/FiO2 es calculada sin referencia con el uso o modo de ventilacin mecnica y sin referencia a la presin positiva al final de la expiracin. b. La concentracin de creatinina srica es medida en mmol/L. c. La concentracin de bilirrubina srica es medida en mmol/L. d. La Presin ajustada a la frecuencia cardiaca calculada como el producto de la FC por la presin de la aurcula derecha, presin venosa central ( PVC ) entre la presin arterial media ( PAM ). e. El conteo de plaquetas es medido en plaquetas / ml 10-3. f. Escala de Glasgow para el coma: en pacientes que reciben sedacin o relajantes musculares se asume una funcin normal, a menos que exista evidencia de alteracin mental intrnseca.

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Tabla # 4: Criterios de Disfuncin Orgnica Mltiple aplicados y publicados por Frank Rutledge y William Sibbald.

SISTEMA ORGNICO Respiratorio (PaO2/FiO2) Renal (Creatinina, necesidad de hemodilisis) Heptico (Bilirrubina, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina, Amoniaco) Cardiovascular (Arritmias, Soporte inotrpico) Hematolgico (Plaquetas, tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina) Neurolgico (Escala Coma de Glasgow) Metabolismo (Requerimientos de insulina, T3 y T4) Gastrointestinal (Drenaje nasogstrico, sangramiento, leo, colecistitis acalculosa, pancreatitis) Inmunolgico (Conteo de linfocitos, Anergia cutnea, Sepsis)

Leve PaO2/FiO2 > 250 < 150 mol/L

Moderado PaO2/FiO2 150 - 250 150 - 300 mol/L Bilirrubinas 30 - 80 mol/L Elevacin Transaminasas y Fosfatasa Alcalina. Inotrpicos: < 10 cg/kg/min 20 000 - 60 000/mm3, TP, TPT 10 - 12 2 - 4 U/h

Severo PaO2/FiO2 < 150 > 300 mol/L; hemodilisis > 80 mol/L Elevacin de Amoniaco srico

Bilirrubinas < 30 mol/L

Taquicardia supraventricular > 60 000/mm3 13 - 14 1 U/h

Inotrpicos para TAM > 80 mmHg < 20 000/mm3; CID 9 5 U/h >1000 ml/24h S. digestivo importante colecistitis acalculosa, pancreatitis Anergia cutnea. Sepsis recurrente

< 300 ml/24h

300 1000 ml/24h Sangramiento visible

2 000 4 000

Anergia cutnea

Alteraciones en la cicatrizacin de Infeccin de las Tejido de granulacin las heridas. Tejido Curacin de las heridas heridas no til no til, necrtico con esfacelos y/o escaras PaO2/FiO2: relacin presin arterial de oxgeno / fraccin inspirada de oxgeno; TAM: tensin arterial media; TP: tiempo de protombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; CID: coagulacin intravascular diseminada; T3: triyodotiroxina; T4: tetrayodotironina

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Aplicado en estudios realizados en nuestra provincia. Daz FM. Prez LM, Martnez EM. Fallo mltiple de rganos en pacientes quemados. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de Primer Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa. 2000.30 Tabla No 5 ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple aplicado por Jean Louis Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM et al. Working group on sepsis-related problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-8000.

SISTEMA ORGNICO
Respiratorio (Relacin PaO2/FiO2) Renal (Creatinina srica, diuresis) Heptico (Bilirrubina srica, mg/dl, mmol/l) Cardiovascular (Hipotensin) Hematolgico (Conteo de plaquetas) Neurolgico (Escala de coma de Glasgow)

0
> 400 < 100

1
400 117 - 170

2
300 171 - 299

3
200 con VAM 300 - 440 < 0.5 L/da 6.0 - 11.9 102 - 204 Dopamina > 5 Epinefrina 0.1 Norepinefrina 0.1 50 6-9

4
100 con VAM > 440 < 0.7 L/da 11.9 > 204 Dopamina 5 Epinefrina > 0.1 Norepinefrina 0.1 20 <6

< 1.2 < 20 No > 150 15

1.2 - 1.9 21 - 32 PAM < 70 150 13 - 14

2.0 - 5.9 33 - 101 Dopamina 5g/kg/ Dobutamina 100 10 - 12

Puntuacin al Ingreso Puntuacin diaria

Suma de los valores de las 6 variables en el 1er da en UCI. Suma de los valores de las 6 variables para cada da en UCI. Puntuacin acumulada Suma de los peores valores diarios de cada variable hasta el da en que se analiza. Refleja el agravamiento de un sistema y el deterioro clnico sucedido desde el ingreso en UCI. Puntuacin agregada Es la suma del peor valor de cada variable durante toda la estada en UCI. Debe ser similar a la puntuacin acumulada en el ltimo da. Diferencia de Puntuacin Diferencia entre la puntuacin agregada o la acumulada y la puntuacin al ingreso. Expresa el deterioro de la funcin orgnica en un periodo de tiempo.

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Puntuacin Ajustada a la Es la puntuacin agregada por 100 y dividida entre el mortalidad mximo punto del ndice y utilizado en el fallecido. Es un indicador de morbilidad y mortalidad durante la estancia en UCI. FACTORES PREDISPONENTES Son mltiples los factores de riesgo relacionados con el desarrollo del SDOM que pueden contribuir a la aparicin de alteraciones en el proceso de respuesta ante las agresiones.28,33,34 Frecuentemente un paciente evidencia varios de ellos al mismo tiempo. Los factores ms comnmente encontrados son: 1. 2. 3. 4. 5. Reanimacin retrasada o inadecuada. Foco infeccioso o inflamatorio persistente. Presencia de hematomas. Edad de 65 aos o ms. Disfuncin orgnica previa. a) Enfermedad renal con uremia. b) Enfermedad respiratoria crnica (obstructiva o restrictiva). c) Insuficiencia cardiaca congestiva. d) Enfermedad heptica. 6. Deficiencias inmunitarias. a) Diabetes. b) Alcoholismo. c) Malnutricin. d) Cncer. e) Tratamiento con esteroides. f) Tratamiento con citostticos. g) SIDA. 7. Anormalidades fisiolgicas serias al ingreso en la UCI. ETIOLOGA Inicialmente se pens que ste cuadro era la expresin fatal de una sepsis incontrolada, sin embargo posteriormente se ha demostrado que puede ocurrir en ausencia de infeccin. La incidencia del SDOM en una poblacin de pacientes hetereognea mixta (patologas de tipo mdico y quirrgico) vara entre 7 y 15%.12,19,25,28,35 En pacientes con trauma su incidencia puede ser hasta del 35%, y mucho menor en pacientes luego de ciruga cardiaca electiva, alrededor del 3%. Es difcil encontrar un elemento causal simple para el SDMO, existiendo en la mayora de los pacientes varias causas que se potencian. 1. Traumatismos multisistmicos graves. 2. Postoperatorio. 192

3. Inestabilidad hemodinmica. 4. Infecciones severas. 5. Pancreatitis aguda. 6. Quemados. 7. Necesidad de ventilacin mecnica prolongada. 8. Hemorragia gastrointestinal. 9. Diseccin, ruptura o reparacin de aneurisma artico. 10. Perforacin gastrointestinal. 11. Enfermedad inflamatoria intestinal. 12. Nutricin parenteral prolongada. 13. Ciruga valvular cardiaca. 14. Transfusiones masivas. 15. Coagulacin intravascular diseminada. FISIOPATOLOGA. Hasta la fecha gran cantidad de estudios clnicos y de laboratorio han acumulado suficiente evidencia de la existencia de una participacin activa de la cascada inflamatoria en la gnesis de cuadros de disfuncin orgnica mltiple. Es as como noxas de origen infeccioso no infeccioso son capaces de iniciar el proceso inflamatorio, activando vas comunes que a manera de respuesta inespecfica, permiten al husped reaccionar frente a la injuria Los mecanismos de produccin del SRIS y SDMO son complejos e interrelacionados y no estn todava totalmente aclarados. Las alteraciones se producen a partir de un evento inicial o agresin que produce como respuesta la activacin de complejas cascadas humorales y celulares que van dirigidas inicialmente a controlar la situacin, pero se hacen excesivas e incontroladas provocando una respuesta inflamatoria generalizada que conduce a dao capilar, aumento de la permeabilidad vascular, edema intersticial, alteraciones de la microcirculacin y finalmente disfuncin e insuficiencia orgnicas.19, 36 A. Respuesta normal del husped a la agresin (estrs). B. Patognesis: hiptesis Existen varias hiptesis para explicar la iniciacin y desarrollo de la respuesta inflamatoria sistmica y el SDOM que tienen mltiples aspectos imbricados entre s. Con el fin de lograr una mejor comprensin de las mismas vamos a desarrollarlas separadamente, pero debemos tener siempre presente que estos mecanismos tienen gran nmero de aspectos comunes y superpuestos. Histricamente, la sepsis se ha planteado como la causa de este sndrome, hiptesis infecciosa. Su presencia se consider requisito indispensable para realizar su diagnstico. Sin embargo, en los aos 80 se evidenci que en gran parte de los casos no se constataron focos spticos clnicamente ni en las necropsias y aunque se detectara y drenara un absceso no siempre se reverta en el SDOM, lo que ha sugerido que el complejo SRIS-SDOM no necesita de un foco infeccioso para mantenerse.13 193

Posteriormente se desarrollo la teora intestinal o de translocacin bacteriana, que aboga por la migracin de bacterias y endotoxinas del intestino a la sangre y la produccin de sepsis y SDOM. Hay evidencias de que en diferentes enfermedades humanas ocurre la translocacin bacteriana, que puede provocar un desequilibrio en mediadores de la inflamacin.37-39 Ms recientemente, y apoyada en la identificacin de mecanismos relacionados con el SRIS y el SDOM se ha planteado la hiptesis inmunolgica que explica el desarrollo de estos sndromes a partir de la intensa y prolongada estimulacin de los macrfagos y los linfocitos, con la subsecuente produccin y liberacin excesiva de citoquinas. Esta teora destaca que independientemente de una infeccin, una lesin inicial (1er golpe) impacta y prepara los mecanismos inflamatorios en un proceso predominantemente subclnico en su inicio, y una segunda agresin (2do golpe) desencadena la liberacin de mediadores en una respuesta inflamatoria exagerada ya en el mbito clnico, que conduce a la DOM.19, 40 Por ltimo la hiptesis microcirculatoria propone que la disfuncin orgnica se debe a la lesin microcirculatoria generalizada ocasionada por la entrega inadecuada de oxgeno a nivel tisular, el fenmeno de "reperfusin" y las interacciones entre el endotelio y los leucocitos.41,42 A. Respuesta normal del husped a la agresin (estrs). El organismo humano responde ante una agresin determinada (hipoxia, trauma, hemorragia, infeccin, etc.) liberando substancias de diferente origen y composicin qumica, conocidas genricamente como "mediadores" los cuales actuar localmente y a distancia, y promueven una respuesta de los diferentes sistemas y rganos con el fin de limitar la lesin inicial, y favorecer su reparacin y recuperacin. Los mediadores se consideran primarios cuando estn previamente preformadas dentro de la clula, usualmente formando grnulos, listos para ser expulsados ante determinados estmulos y secundarios cuando solo se sintetizan, una vez la clula es estimulada, liberndose en forma inmediata. Actan a nivel endocrino, a distancia, en tejidos diferentes al que se producen, circulan en la sangre en cantidades muy variables, paracrino: en las clulas vecinas y autocrino: en la clula que las produce. La respuesta al estrs tiene algunas caractersticas generales: 1. Su intensidad, proporcional a la severidad de la lesin inicial, a la lesin producida y a la presencia de factores concomitantes que perpetan el estmulo. La respuesta mxima ocurre 3 a 5 das despus del estmulo inicial, disminuyendo progresivamente hasta desaparecer en los casos no complicados entre los 7 y 10 das. 2. Evolucin en fases: inicial o de sufrimiento celular caracterizada por hipoperfusin, disminucin del metabolismo, del consumo de oxigeno, de la temperatura corporal y 194

de la presin arterial que dura varias horas y fase secundaria que incluye un perodo de respuesta de la fase aguda en el cual se incrementan los mediadores y protenas de la fase aguda; hay hipermetabolismo y catabolismo y un perodo de adaptacin en el cual predomina el anabolismo, disminuyen los mediadores y el hipermetabolismo, hay restauracin de las protenas viscerales y cicatrizacin de las lesiones y dura varias semanas. 3. Regulacin: Est regulada por varios sistemas, destacndose el, llamado eje neuroinmuno-endocrino y el sistema heptico-muscular, los cuales ejercen sus efectos por medio de hormonas y citoquinas. 4. Modificacin: Puede ser modificada por mltiples factores de ocurrencia frecuente en los pacientes hospitalizados tales como: factores que incrementan la respuesta: catecolaminas, hormona tiroidea, dolor, inanicin, insomnio, infeccin, complicaciones quirrgicas o de tipo mdico, actividad motora, agitacin psquica, desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa y en el ciclo de Krebs, metabolismo ineficiente a travs del ciclo de Cori o por anaerobiosis. Y factores que disminuyen la respuesta: prostaglandinas, sedantes y analgsicos, relajantes neuromusculares, alfa y beta bloqueadores, sepsis en estado terminal. B. Patognesis: hiptesis Hiptesis Infecciosa. El SDOM inducido por la infeccin (sepsis severa), no es secundario a la accin directa de las bacterias, sino es debido a la accin de los mediadores de la inflamacin producidos por el propio paciente. Actualmente se acepta que la DOM de la sepsis severa es la manifestacin de una lesin endotelial generalizada, que se observa en el contexto de una respuesta excesiva y descontrolada de los mediadores de la inflamacin, los que normalmente son liberados frente a la agresin de microorganismos invasores.43-46 En la fase inicial de la respuesta a la infeccin, la liberacin de endotoxinas o exotoxinas por las bacterias induce la activacin de macrfagos, los que sintetizan y liberan citocinas proinflamatorias que provocan cambios a nivel endotelial y modifican el equilibrio procoagulante-anticoagulante, proceso que evoluciona a la obstruccin y mal funcionamiento de la microcirculacin con disfuncin orgnica.47 La respuesta inflamatoria en la infeccin es mediada por las citocinas las cuales son pptidos inmunorreguladores que interactan sobre receptores localizados en diferentes lneas celulares. Esta respuesta guarda un estrecho equilibrio que es mediado por citocinas proinflamatorias y antinflamatorias: Citocinas proinflamatorias: Factor de necrosis tumoral alfa (FNT) Interleucinas: 1, 2, 6, 8. Interfern gamma. Citocinas antiinflamatorias: Interleucinas: 4, 10. Antagonistas de receptores de citocinas 195

De acuerdo a la intensidad del disparador inicial y de la relacin entre ambas respuestas el Dr. Roger Bone ha descrito varias fases evolutivas: Respuesta inflamatoria local. Respuesta inflamatoria sistmica controlada. Respuesta inflamatoria sistmica no controlada. Disonancia inmunolgica. Parlisis inmunolgicas.

En las dos primeras se llega al equilibrio inmunolgico, pero cuando sale del control evoluciona a un desequilibrio en el que predomina el SRIS o hay bloqueo inmunolgico grave que lleva al enfermo a la DOM e infeccin no controlada como se presenta en la disonancia inmune y parlisis inmunolgicas. Por eso hoy unnimemente es aceptado el concepto referido por Lewis Thomas en los comienzos del 70 cuando deca: es nuestra propia respuesta a la presencia de bacterias siendo la causante de la enfermedad.48 Hiptesis Intestinal: La translocacin bacteriana que constituye el paso de las bacterias (bacteriemia endgena) y sus productos, endotoxinas, (sepsis abacterimica) a travs de la mucosa gastrointestinal ayuda a explicar la aparente paradoja entre la no localizacin de un foco sptico y aparicin del SDOM. Para que se produzca esta translocacin debe haber una isquemia de la mucosa y ruptura de la barrera intestinal. Este paso induce la activacin del sistema inmune inflamatorio local y de las clulas de Kupffer en el hgado con produccin de mediadores que exacerban la respuesta inflamatoria sistmica y provocan una mayor permeabilidad intestinal, lo que lleva a un crculo vicioso. Por lo que se ha planteado que si el sistema inmune es el motor de la DOM, el intestino es el pistn de dicho motor.13, 38, 49 Existen varios factores implicados: 1. Alteraciones de la flora bacteriana gastrointestinal Aumento del ph gstrico (anticidos, anti- H2) Parlisis intestinal (sedantes, relajantes musculares, decbito prolongado) Administracin de antibiticos de amplio espectro. Infusin de dietas enterales no estriles directamente en duodeno y yeyuno. 2. Alteracin de los mecanismos defensivos locales del husped. Factores mecnicos: mucus y empalizada epitelial. Factores inmunolgicos: disminucin de la IgA. 3. Lesin anatmica y funcional de la mucosa intestinal. Hipoxia celular: disminucin del aporte de O2, aumento de las necesidades titulares y descenso de la capacidad para la extraccin de O2. Mediadores citotxicos: radicales libres de O2, factor de necrosis tumoral, factor activador plaquetario.

196

Factores nutricionales: Ausencia de estmulo intraluminal, deficiencia del aporte o utilizacin de glutamina, cidos grasos de cadena corta. . Hiptesis Inmunolgica Se ha logrado identificar numerosos elementos y mediadores de la respuesta inflamatoria implicados. La estimulacin de los macrfagos y los linfocitos, con produccin y liberacin excesiva de citoquinas (IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8) las cuales, en condiciones usuales, tienen acciones benficas para el organismo sobre el metabolismo intermediario, la cicatrizacin de las heridas, la induccin de la respuesta de la "fase aguda", la produccin de fiebre y otros procesos a nivel cardiovascular, respiratorio, renal y heptico. Se convierten en substancias nocivas cuando se alteran los mecanismos de control que regulan la respuesta inflamatoria, por diversas razones con incremento de las substancias pro-inflamatorias (FHT, IL-1, IL-2, IL-5, IL-8, FAP) y disminucin de las anti-inflamatorias (IL- IRA, IL- lo, RFNT, esteroides, catecoles) Esta teora tiene gran nmero de aspectos comunes y superpuestos con las otras.47 Hiptesis microcirculatoria. Propone que la disfuncin orgnica se debe a la lesin microcirculatoria generalizada ocasionada por la entrega inadecuada de oxgeno a nivel tisular, el fenmeno de "reperfusin" y las interacciones entre el endotelio y los leucocitos ante la respuesta exagerada, en contraste a una respuesta coordinada, controlada y beneficiosa para el husped en situacin normal, lleva a una alteracin de la permeabilidad capilar, con trastornos de la microcirculacin, alteraciones de la coagulacin y del metabolismo celular, la fase inicial de la respuesta a la infeccin.48,50 A. Isquemia. La hipoxia celular conlleva una sede de cambios ("hypoxic priming") dentro de las cuales estn: Edema celular: por disminucin en la actividad de la sodio-potasio ATPasa, se presenta acmulo de sodio y agua intracelular. Estimulacin de los sistemas de segundo mensajero. Hay acmulo de calcio intracelular e incremento en los niveles de AMP cclico. Se lesiona el endotelio vascular por diferentes mecanismos: acidosis intracelular, acumulo de calcio intracelular, prdida de precursores del ATP y produccin de radicales libres de oxgeno. Disminucin de los mecanismos antioxidantes. Se modifica la expresin gentica de las protenas de respuesta al estrs: protenas heat shock, protenas de respuesta oxidativa, protenas de fase aguda. B. Reperfusin. El re-establecimiento del flujo sanguneo luego de un perodo de isquemia, desencadena el denominado "fenmeno de reperfusin" el cual por si solo ocasiona 197

lesin tisular. En este proceso juega un papel fundamental la produccin excesiva de radicales libres a partir de los polimorfonucleares (NADPH oxidasa), de la clula endotelial y los tejidos: xantinoxidasa, endoperxido cclicos, autooxidacin de catecolaminas. Hay rganos particularmente sensibles como el tracto gastrointestinal, el hgado, el rin y el pulmn. Los radicales libres lesionan la membrana celular, los organelos, degradan las protenas y causan disrupcin de los cromosomas. C. Interacciones clula endotelial-leucocitos. La reperfusin tisular estimula la inflamacin por activacin de polimorfonucleares y plaquetas, agrava la lesin endotelial y ocasiona un desequilibrio en la produccin de las substancias vasoactivas: endotelinas, xido ntrico; las sustancias procoagulantes: inhibidor del plasmingeno, factor V, factor de activacin plaquetario, fibronectina; las anticoagulantes: prostaciclina, trombomodulina, protenas C y S; los factores de adhesin intercelular: ICAM-1, ICAM-2, ELAM-1 y las citoquinas: IL-1,IL. Apreciamos as que el enfoque propuesto por diferentes autores,12,15,19,33,44 es sistmico, mxime cuando se trata del organismo humano considerado la expresin mayor de la perfeccin sistmica. EPIDEMIOLOGA La incidencia, factores predisponentes, evolucin y pronstico, se han obtenido del anlisis de sedes de pacientes14,18,25,28,29 cuyo estudio comparativo se dificulta por diversas razones: Diferencias entre grupos de pacientes crticos, en cuanto a edad, patologas subyacentes, mtodos de anlisis, etc; Aplicacin de criterios diferentes para definir operacionalmente la presencia del sndrome; Exclusin sistemtica de pacientes con enfermedades crnicas pre-existentes; Tiempo de observacin variable para establecer el diagnstico de SDOM. Tales razones se aprecian tambin en varios de los estudios realizados en nuestra provincia,21-24,26,27,30 donde la incidencia y mortalidad varan de un estudio a otro como se aprecia en la Tabla No 6. En correspondencia con la literatura revisada5,7,25,28,29,31,32,51-53 se consideran los principales rganos afectos por el SDOM en el Grfico No. 4. Obviamente, ningn rgano o sistema debe quedar indemne ante una respuesta sistmica del organismo frente a determinada agresin, exponemos la frecuencia de afeccin de los sistemas orgnicos individuales segn reportes internacionales comparndolos con nuestros resultados. La mortalidad est muy relacionada con el nmero de sistemas comprometidos variando las cifras de acuerdo con las poblaciones estudiadas. Como se muestra en la Tabla No 7 en los estudios realizados en Uruguay, Chile y Canad la mortalidad 198

asciende proporcionalmente con el nmero de rganos afectados. En nuestro contexto los reportes tambin son similares. Tabla No 8. Grfico No 4 Frecuencia de disfuncin de los sistemas orgnicos individuales segn reportes internacionales.

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

78,60% 74,40% 50% 40% 25% 7,40%

Frecuencia de disfuncin orgnica individual

Cardiovascular Renal Respiratorio Hematolgico Neurolgico Heptico

Iraola MD y colaboradores

37.5

68.7

37.5

31.2

Mil S y colaboradores

88.2 47

64.7

58.8

Misas M y colaboradores

34.1

28.9 0

56

Daz FM y colaboradores

36.7

40.5

53.2

199

Tabla No 7 Nmero de rganos en disfuncin y mortalidad. Estudios internacionales Nmero de rganos en disfuncin 1 2 3 4 5 6 Mortalidad % Chile53 1994 6.8 26.2 48.5 68.8 83.3 66.7

Uruguay 1988 8 25 55 72 89 95

12

Canad25 1995 32 38 44 53 75 -

Tabla No 8 Nmero de rganos en disfuncin y mortalidad. Estudios realizados en nuestra provincia.

Mil S y colaboradores23 Pacientes Mortalidad (n = 17) (%) 10 30 1 4 50 4 75 3 100 1 100 Misas M y colaboradores26 Pacientes Mortalidad (n = 84) (%) 9 22.2 2 4 25 5 60 Daz FM y colaboradores30 Pacientes Mortalidad (n = 17) (%) 9 22.2 8 37.5 11 36.3 10 50 12 100 17 100

Disfunciones orgnicas 1 2 3 4 5 6 y ms

A continuacin mostramos en apretada sntesis algunos de los resultados de las diferentes investigaciones. Iraola MD, Nieto PR, lvarez FC, Pons F, Cruz H. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica: morbilidad y mortalidad en pacientes quirrgicos ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Rev Cub Med Int Emerg 2003; 2: 35-43. Diseo de estudio: Estudio prospectivo, descriptivo, de series de casos. Pacientes: Se incluyeron los 73 pacientes quirrgicos admitidos en la UCI, entre el 1ero de enero y el 30 de abril de 1996. Los pacientes fueron evaluados a las 24 horas y las 72 horas de su estancia en la UCI del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Limade Cienfuegos.

200

A todos los pacientes se les aplic un cuestionario del cual se obtuvieron las diferentes variables seleccionadas para nuestro estudio: edad, sexo, estada en UCI, estada hospitalaria, variables clnicas y valores de laboratorio predeterminados para definir los sndromes y las disfunciones de rganos, tipo y duracin del proceder quirrgico, tiempo entre la intervencin quirrgica y la admisin en UCI. Se utilizaron las categoras diagnsticas quirrgicas del sistema APACHE III. Definiciones: Las definiciones de los sndromes se tomaron de la Conferencia Consenso del Colegio Americano de Mdicos del Trax/ Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos. Incluyeron los conceptos de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS), Sepsis, Sepsis severa y Shock sptico. Para la Disfuncin Orgnica: Se utilizaron las definiciones de disfuncin orgnica individual propuesta y publicada por Knaus y colaboradores que representan el extremo final en el espectro de la disfuncin o la insuficiencia orgnica. Se evaluaron los siguientes sistemas: cardiovascular, respiratorio, renal, heptico, hematolgico, neurolgico y gastrointestinal Resultados: Al evaluar la presencia de SDOM al ingreso en UCI, encontraron la disfuncin cardiovascular en 5 pacientes, la renal en 3, la respiratoria en 3 y la GI en 2; 65 pacientes en ese momento no lo tenan ni se encontraron disfunciones hematolgica, heptica ni neurolgica. Cuando se realiz la evaluacin a las 72 horas el nmero de pacientes aument en cada una de las disfunciones orgnicas individuales, as el mayor nmero de pacientes correspondi a la disfuncin respiratoria con 11, seguido por la disfuncin cardiovascular y neurolgica con 6 pacientes en cada una, a stas les siguieron la renal, GI, hematolgica y heptica; el nmero de pacientes sin disfuncin orgnica disminuy a 56. Los pacientes con disfuncin cardiovascular tuvieron el mayor por ciento de muertes con 66%, seguidos por los que presentaban disfuncin respiratoria con 54.5% (Tabla No 9). Encontramos que el nmero de disfunciones individuales aument de la primera a la segunda evaluacin, mostrando de manera general una elevada mortalidad en los pacientes que desarrollaron este sndrome. Al ingreso en la UCI solamente 8 pacientes tenan 2 o menos rganos en disfuncin (3 con 1 y 5 con 2). Sin embargo, el nmero de pacientes y de rganos en disfuncin aument a las 72 horas, 15 de estos pacientes tenan 3 o menos rganos en disfuncin y solamente 2 tenan 4 o ms, aumentando la mortalidad proporcionalmente con el nmero de rganos afectados. As, no hubo fallecidos en los 6 pacientes con un rgano en disfuncin, 40% de mortalidad en los 5 pacientes con 2 rganos en disfuncin y 75% en los 4 pacientes con 3 rganos en disfuncin. Uno de nuestros pacientes (Tabla No 10) que tena 4 rganos en disfuncin no falleci, mientras que otro con 5 rganos en disfuncin s lo hizo.

201

Tabla No 9. Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple en pacientes quirrgicos.22 Disfunciones orgnicas Cardiovascular Renal Hematolgica Gastrointestinal Respiratoria Heptica Neurolgica Sin disfuncin Al ingreso en UCI Pacientes Mortalidad % n V/F 5 3/2 40.0 3 2/1 33.3 2 1/1 50.0 3 2/1 33.3 65 61/4 6.1 A las 72 horas en UCI Pacientes Mortalidad % n V/F 6 2/4 66.7 5 3/2 40.0 3 2/1 33.3 5 3/2 40.0 11 5/6 54.5 1 1/0 6 3/3 50.0 56 55/1 1.8

Tabla No 10. Nmero de rganos en disfuncin y mortalidad.22 rganos en Disfuncin 1 2 3 4 5 Disfuncin orgnica mltiple Al ingreso A las 72 horas Pacientes Mortalidad Pacientes Mortalidad n=8 (%) n = 16 (%) 3 33.3 6 5 40.0 5 40.0 4 75.0 1 1 100

202

Lpez SC, Iraola MD, lvarez FC, Dvila E, lvarez MC. Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirrgicos en la unidad de cuidados intensivos. Rev Esp Anest Rean 2000; 47: 281-286. Diseo de estudio: Se realiz un estudio de corte transversal, ambispectivo (retrospectivo en cuanto a las observaciones pre e intraoperatorias y prospectivo en cuanto a las observaciones en la UCI). Pacientes: Se incluyeron en el estudio los 211 pacientes de 15 aos ms de edad operados, independientemente del tipo de intervencin quirrgica practicada, que procedan de la unidad quirrgica que ingresaron en la UCI entre septiembre de 1996 y agosto de 1997. Definiciones: Etapa postoperatoria: Comprendi desde que el paciente fue ingresado en la UCI hasta el momento del alta de la misma. Se consideraron las siguientes variables: ndice APACHE III en el momento del ingreso, complicaciones, estada, alta (vivo o fallecido). Especficamente para la definicin de la presencia o ausencia de las complicaciones se tuvieron en cuenta los criterios diagnsticos del colectivo mdico de la UCI que fueron recogidos en el expediente clnico de cada enfermo. Los criterios diagnsticos de sepsis y sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM) utilizados fueron los propuestos y publicados por Bone y Knaus, et al., respectivamente. Resultados. Los pacientes que desarrollaron complicaciones durante su estancia en la UCI, la etapa postoperatoria, presentaron una mortalidad elevada. Tabla No 11. La mayor mortalidad se produjo en los pacientes que desarrollaron SDOM (100%) seguida por el paro cardiorrespiratorio (90%), el shock hipovolmico (25.1%), la sepsis y la reintervencin quirrgica. Constituyendo el SDOM un factor de riesgo individual muy significativo para la muerte (RR=7.96) Tabla No 12. Tabla No 11. Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirrgicos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Anlisis univariado.21
Factores de riesgo. Etapa Postoperatoria. ndice APACHE III 50 puntos Presencia de complicaciones SDOM PCR Sepsis Shock Sptico Coma Reintervencin Quirrgica Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Respiratoria Aguda Shock Hipovolmico n 85 76 11 11 41 5 5 28 10 11 53 Fallecidos (%) 27 (31.8) 31 (40.8) 11 (100) 10 (90.9) 17 (41.5) 3 (60) 3 (60) 10 (37.5) 4 (40) 4 (36.4) 13 (24.5) RR 10.01 8.06 10.00 8.66 5.03 4.41 4.41 3.11 2.98 2.69 2.15 IC 95% 3.63-27.57 4.09-15.88 6.60-15.16 5.54-13.52 2.71-9.36 1.99-9.77 1.99-9.77 1.64-5.90 1.29-6.87 1.14-6.35 1.13-4.09 p 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 0.03 0.01

203

Tabla No 12. Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirrgicos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Anlisis multivariado.21
Factores de riesgo Edad Estado fsico ASA 5 Ciruga intracraneal Shock transoperatorio Hipotensin transoperatoria ndice APACHE III SDOM en la UCI PCR en la UCI n 211 10 14 24 26 85 11 11 Fallecidos (%) 31 (14.7) 7 (70) 8 (57.1) 15 (62.5) 8 (30.8) 27 (31.8) 11 (100) 10 (90.9) RR (OR ajustado) 2.8' 9.66 5.33 5.20 4.0 9.29'' 7.96 5.85 IC 95% 1.36-5.09 5.62-14.31 3.08-9.47 4.16-8.29 2.78-11.65 3.62-21.38 3.73-13.92 2.21-10.43 p 0.00 0.00 0.02 0.02 0.04 0.00 0.00 0.01

OR por ao

'' OR por cada 10 puntos

Mil S, Iraola MD. Neumona Nosocomial en pacientes ventilados: Caractersticas clnicas y frecuencia de Disfuncin Orgnica Mltiple. Trabajo de terminacin de curso Post- grado en Cuidados Intensivos del Adulto. 1996 Diseo de estudio: Se realiz un estudio prospectivo, de una serie de casos, de carcter descriptivo. Pacientes: Entre el 1o de enero al 31 de diciembre 94 pacientes recibieron ventilacin mecnica en la unidad de Cuidados Intensivos, el 18.1% de los ingresos. De ellos se estudiaron 17 enfermos con neumona nosocomial, que recibieron VM por ms de 48 horas. Definiciones: Para definir neumona nosocomial se emplearon los criterios del colectivo mdico de la unidad basados en un infiltrado inflamatorio nuevo, progresivo o persistente en la radiografa de trax, con secreciones traqueo bronquiales purulentas, fiebre y leucocitosis. El ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple (IDOM) aplicado a cada uno de los pacientes fue el descrito por Law y colaboradores, adaptando los resultados de laboratorio a unidades SI. La evaluacin se realiz a partir de las 48 horas del arribo a la unidad, clasificndola en grado 1, 2 y 3 de acuerdo a los criterios propuestos por Law. Se evaluaron los sistemas Pulmonar, Renal, Heptico, Cardaco, Gastrointestinal, Hematolgico, Neurolgico y Endocrino. El puntaje individual de cada rgano fue sumado en cada paciente, calculndose el IDOM, que podra llegar desde 0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o ms. Resultados. Segn el ndice de SDOM empleado, 10 pacientes presentaron puntaje menor de 8 puntos y solo 7 enfermos (41%) cumplieron con los criterios de SDOM con una mortalidad de 85.7%. (Tabla No 13). Las disfunciones orgnicas individuales fueron 204

frecuentes, reportndose una elevada mortalidad en aquellos que presentaron disfunciones renales y cardiovasculares donde ascendi al 70 y 62.5% respectivamente. Tabla No 14. La mayora de los pacientes con diagnstico de neumona nosocomial tuvieron 3 o 4 rganos con disfuncin, resultando llamativo el aumento proporcional de la mortalidad con el mayor nmero de rganos comprometidos; con 3 rganos el 50%, con 4 el 75% y aument al 100% con 5 y 6 rganos afectos. Tabla No 15. Tabla No 13. Valor del ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple aplicado y Mortalidad.23 Puntaje del ndice de SDOM <8 puntos 8 puntos Pacientes n 10 7 Mortalidad % 30 85.7

V/F 7/3 1/6

Tabla No 14. Disfuncin Orgnica Individual y Mortalidad en pacientes con neumona asociada al ventilador.23 Disfunciones orgnicas Respiratoria Renal Cardiovascular Gastrointestinal Neurolgica Metablica Pacientes n 17 10 8 16 11 2 V/F 8/9 3/7 3/5 7/9 4/7 2/0 Mortalidad % 53.0 70.0 62.5 56.2 63.6 0

Tabla No 15. Nmero de rganos en Disfuncin y Mortalidad en pacientes con neumona asociada al ventilador.23 Pacientes n 1 4 4 3 1 V/F 1/0 2/2 1/3 0/3 0/1 Mortalidad % 0 50 75 100 100

rganos en disfuncin 2 3 4 5 6

205

Olivera D, Iraola MD, lvarez FC, Nieto PR, guila O. Factores pronsticos para la mortalidad en la peritonitis. Rev Portuguesa de Cuidados Intensivos 2000; 9:217-220. Diseo de estudio: Se realiz un estudio prospectivo, observacional de una serie de casos. Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes, 74, que se admitieron en la UCI del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Limade Cienfuegos entre el 1ero de enero y el 31 de diciembre de 1998 con el diagnstico de peritonitis confirmado en el acto operatorio. Definiciones: Se defini como peritonitis a la inflamacin aguda del peritoneo o parte de l, en la cual no tena que estar presente necesariamente la infeccin. El ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple (IDOM) aplicado a cada uno de los pacientes fue el descrito por Law y colaboradores, adaptando los resultados de laboratorio a unidades SI. La evaluacin se realiz a partir de las 48 horas del arribo a la unidad, clasificndola en grado 1, 2 y 3 de acuerdo a los criterios propuestos por Law. Se evaluaron los sistemas Pulmonar, Renal, Heptico, Cardaco, Gastrointestinal, Hematolgico, Neurolgico y Endocrino. El puntaje individual de cada rgano fue sumado en cada paciente, calculndose el IDOM, que podra llegar desde 0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o ms. Resultados. De las 16 variables sometidas a anlisis univariado, en 10 de ellas se encontr un riesgo significativamente mayor para morir. Estas variables fueron: riesgo quirrgico malo, estado fsico clase 4 segn la ASA, necesidad de ventilacin mecnica, clase IV de TISS a las 24, y a las 48 horas, diagnstico de DOM a las 24, y a las 48 horas, SAPS II entre 30-39 puntos y 40 ms a las 24 y a las 48 horas, y de 40 puntos ms a las 72 horas. Se pudo inferir que el IPM, IDOM, SAPS II, TISS son ndices que pudieran utilizarse con buenos resultados para la prediccin del desenlace de los pacientes enfermos de peritonitis. (Tabla No 16).

206

Tabla No 16. Valor de las variables en la prediccin de la muerte: anlisis univariado.24

Variables Riesgo quirrgico: Malo Estado fsico s/ASA: 4 Ventilacin mecnica: Si TISS a las 24 horas: IV TISS a las 48 horas: IV DOM a las 24 horas: Si DOM a las 48 horas: Si SAPS II a las 24 horas: 30 - 39 puntos 40 o ms puntos SAPS II a las 48 horas: 30 - 39 puntos 40 o ms puntos SAPS II a las 72 horas: 40 o ms puntos Fallecido s 9 3 9 6 3 6 5 4 6 3 4 4 Vivos 21 4 4 1 0 0 5 2 2 1 1 Mortalida d 30 42.8 69 85.7 100 100 100 44.4 75.0 60.0 80.0 80 RR 3.6 4.2 14. 8.9 6.6 11.3 12.6 11.5 19.5 7.2 9.6 9.2 IC 95% 1.0-12.1 1.3-14.1 4.4-44.9 3.6-21.6 2.3-18.9 5.28 -24.3 5.43-29.2 1.04-90.3 2.7-138.8 1.59-32.2 2.3-38.8 2.28-37.1 p. 0.05094 0.05001 0.00000 0.00006 0.01129 0.000005 0.000024 0.01047 0.00013 0.02426 0.00295 0.00341

Test exacto de Fisher, 1 cola. Las restantes variables incluidas en el estudio no estuvieron asociadas con la mortalidad. Misas M, Iraola MD, lvarez F, Nieto PR, Pons F. ndice de disfuncin orgnica mltiple en pacientes quirrgicos ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Rev Cub Med Int Emerg 2003; 2: 35-44. Diseo de estudio: Se realiz un estudio prospectivo, observacional de una serie de casos. Pacientes: En el perodo comprendido, del 1ro de enero al 31 de mayo de 1996, fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima de Cienfuegos 271 enfermos de los cuales 98 correspondieron a causas quirrgicas, representando el 36% de los ingresos. Estudiamos 93 pacientes, excluyndose 5 por tener una estada menor de 24 horas en el servicio. Definiciones: El IDOM aplicado a cada uno de los pacientes fue el descrito por John Marshall en 1995, aplicndolo al primer, tercer, quinto y sptimo das de evolucin. Dentro de cada sistema orgnico individual, los intervalos de disfuncin oscilaron en una escala de 0 a 4 puntos, representando el 0 la funcin normal del rgano.

207

Es necesario aclarar que en el estudio realizado por Marshall y colaboradores se emple como criterio de disfuncin cardiovascular la presin ajustada a la frecuencia cardaca (FC), calculada como el producto de la FC por la presin de la aurcula derecha, presin venosa central (PVC) entre la presin arterial media (PAM). FC x PVC PAM En nuestra investigacin este criterio fue preciso modificarlo porque la insercin de un catter venoso central y la medicin subsecuente de la PVC no se realiza en todos los pacientes quirrgicos ingresados en la UCI sino slo en aquellos en los que la gravedad lo recomiende y nuestro trabajo incluy a todos los enfermos independientemente de su gravedad. Tomamos entonces para definir la disfuncin cardiovascular la utilizada por Dellinger en su publicacin,51 donde toma en consideracin los valores de la tensin arterial media y la intensidad de infusin de dopamina.

SISTEMA ORGNICO Cardiovascular d (TAM. Uso dopamina)

4 Hipotensin arterial a pesar de la dopamina

>80

<79

Dopamina Dopamina <5g/kg/min >6g/kg/min

d.- La tensin arterial media (TAM) es calculada: Tensin arterial sistlica (TAS) + 2 por Tensin arterial diastlica (TAD) entre 3. TAM = TAS + 2 x TAD 3 VN: 80 - 90 mm Hg

Resultados. Se identificaron las disfunciones ms frecuentes en los ingresos quirrgicos, logrndose asignar una puntuacin, ndice de DOM, tanto de forma individual como en su conjunto. En general, la frecuencia del SDOM fue baja: en el primer da 18.3% de los 93 casos; al tercer da el 25% de los 84 enfermos que fueron evaluados; en el quinto da se present el menor porcentaje de SDOM con slo el 12.5% de los 56 pacientes que permanecan ingresados; y al sptimo da el 24% de los 29 casos haban desarrollado esta complicacin. Todos los enfermos no tuvieron un comportamiento similar de su enfermedad pues las complicaciones y evolucin del cuadro se comportaron diferentes en cada uno de ellos; no obstante, los hallazgos al tercer da resultaron ms uniformes y relevantes por lo que se particularizo en este da. Teniendo en cuenta el comportamiento del ndice de DOM ese da, decidimos realizar adems un corte a los cuatro puntos, para analizar la capacidad de prediccin del mismo en relacin al desenlace final de los enfermos, quedando divididos los pacientes en dos categoras, en una aquellos que tenan entre 0 a 4 puntos, y en la otra los que presentaron disfunciones con rango entre 5 y 24 puntos. La correlacin result 208

significativa (p<0.01), destacndose el riesgo relativo (21; IC 95%: 2.74-160.91) de fallecer de los ltimos en relacin a los otros, con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 81%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron de 33 y 98%, respectivamente. De esta forma obtuvimos elemento muy valioso para predecir la muerte de los individuos con DOM (Tabla No 17). La disfuncin orgnica individual considerada como severa (ndice > 3 puntos) se asoci con una elevada mortalidad. Predominaron las disfunciones cardiovasculares y respiratorias sobre el resto tanto en frecuencia como en severidad. Al relacionar entonces el nmero de rganos que fallaron, como eventos dicotmicos para definir la presencia o ausencia de disfuncin, con la mortalidad, observamos que a medida que aumenta el nmero de sistemas orgnicos comprometidos, mayor disfuncin y mayor mortalidad. La Tabla No 18 es una muestra de ello, ascendiendo la mortalidad a un 60% cuando se comprometa la funcin de 4 sistemas orgnicos, resultados estos altamente significativos (p < 0.01). El anlisis de tendencia lineal proporcion un riesgo relativo (RR) de 7.11 y de 19.20, con intervalos de confianza (IC) del 95% significativos desde el punto de vista estadstico cuando fallaron 1 y 4 rganos, respectivamente. Tabla No 17. Valor pronstico del ndice de DOM al tercer da de evolucin.26 Valor del ndice 5 a 24 puntos < 4 puntos Fallecidos n=8 7 1 Vivos n = 76 14 62 Total n = 84 21 63

Test de Fisher: Riesgo relativo (R.R.): Intervalo de confianza al 95%(I.C.95%): Sensibilidad: Especificidad: Valor predictivo positivo: Valor predictivo negativo:

1 cola - 0.0001 2 cola - 0.0001 21 2.74-160.91 87% 81% 33% 98%

209

Tabla No 18. Relacin entre el nmero de rganos con disfuncin > 3 puntos al tercer da y mortalidad.26 rganos comprometidos 0a 1b 2 3c 4d Pacientes n = 84 64 9 2 4 5 Fallecidos n=8 2 2 0 1 3 Mortalidad % 3.1 22.2 25 60 Media ndice DOM 0.8 5.2 8.0 10.8 14.1

RR

IC: 95%

a b 7.11 1.14 - 44.40 c 8.00 0.91 - 70.60 D 19.20 4.11 - 89.60 2 X = 20.83 p = 0.000342 Enseat A, Misas M, Iraola MD. Disfuncin Orgnica Mltiple en pacientes quirrgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Trabajo para optar por el Ttulo de Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. 2003. Diseo de estudio: Se realiz un estudio prospectivo, descriptivo, de una serie de casos. Objetivos: Caracterizar la poblacin estudiada, determinar la severidad del SDOM en ellos, comparar los resultados del ndice al primer, tercer y quinto da de evolucin evaluando el comportamiento de las disfunciones individuales. Pacientes: El universo de nuestra investigacin estuvo constituido por la totalidad de pacientes quirrgicos que ingresaron en la UCI del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, en el perodo comprendido entre el 1ero de mayo del 2003 y el 31 de octubre del mismo ao (n = 151 pacientes). Definiciones. Se aplic ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple de Marshall, en el cual se toman en cuenta seis sistemas (respiratorio, cardiovascular, renal, heptico, hematolgico y neurolgico) a los cules se les asign una puntuacin desde cero hasta cuatro segn el grado de alteracin de los mismos Este ndice se le aplic a cada enfermo al primer y tercer da de evolucin. Resultados: En general la frecuencia de DOM fue baja, considerando la misma cuando el puntaje del ndice supera los 4 puntos cada da. El primer da fue de 23.8%, al tercer 210

da 15.8% y al quinto da 11.9% Teniendo en cuenta estos resultados se profundiz en el primer y tercer da relacionndolo con la mortalidad (Tabla No 19). En el mismo observamos que 55 pacientes se ubicaron en el grupo que no present ninguna anormalidad, siendo la mortalidad de 0 en este grupo. Las defunciones aparecieron y fueron aumentando al aumentar los valores de los ndices. Como el mayor nmero de pacientes que evolucion desde un grado mnimo de disfuncin hasta la falla pluriparenquimatosa, al aplicar el ndice de DOM al 1er, 3er y 5to da, se agrup a las 24 horas (1er da) del ingreso en el servicio, se profundiz en el mismo Tabla No 20. Tabla No 19 Valor del ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple aplicado, al primer y tercer da, relacionado con la mortalidad.27 Al 1er da Pacientes Mortalidad % N =151 V/F 55 60 55/0 56/4 0 6.6 Al 3er da Pacientes Mortalidad % N = 93 V/F 38 31 38/0 29/2 0 6.4

Puntaje del ndice Rangos aceptables: 0 1-4 Rangos de disfuncin: 5-8 9-12 13-16 17-20

16 11 8 1

15/1 4/7 1/7 0/1

6.25 63.6 87.5 100

16 6 1 1

15/1 1/5 0/1 0/1

6.2 83.3 100 100

Tabla No 20. Valor pronstico del ndice de DOM al primer da de evolucin.27 Valor del ndice 5 a 24 puntos < 4 puntos Intervalo de confianza (IC) 95%: Sensibilidad: 80% 55.7 93.4 Especificidad: 84.7% 77.2 -90.2 Valor predictivo positivo: 44.4% 28.3 -61.7 Valor predictivo negativo: 96.5% 90.8 98.9 Riesgo relativo (RR) 12.7% 4.56 -35.78 Valor de p:0.0000 Fallecidos n = 20 16 4 Vivos n = 131 20 111 Total n =151 36 115

211

Enseat A, Misas M, Iraola MD. Disfuncin Orgnica Mltiple en pacientes quirrgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Trabajo para optar por el Ttulo de Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. 2003. Daz FM. Prez LM, Martnez EM. Fallo mltiple de rganos en pacientes quemados. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de Primer Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa. 2000 Diseo de estudio: Se realiz un estudio prospectivo, descriptivo, correlacionando variables de una serie de casos. Objetivos: Describir las caractersticas del fallo mltiple de rganos en pacientes quemados, determinando los rganos y/o sistemas ms afectados, as como la relacin entre el desarrollo del fallo multiorgnico y el pronstico de vida en estos enfermos. Pacientes: El universo de nuestra investigacin estuvo constituido por la totalidad de pacientes que ingresaron en el servicio de Caumatologa del Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, en el perodo comprendido entre el 1ero de enero del 1997 y el 31 de diciembre de 1999: 79 enfermos clasificados como grandes quemados. Definiciones. Se cumplieron como criterio de inclusin fundamental el de tener un pronstico de muy grave, crtico y crtico extremo, segn la clasificacin cubana de pronsticos, quedando excluidos los enfermos con pronsticos de leves, menos graves y graves. Las disfunciones tomadas en consideracin fueron 10: respiratoria, renal, heptica, cardiovascular, hematolgica, neurolgica, gastrointestinal, metablica, inmunolgica y curacin de las heridas. Los criterios de disfuncin Orgnica Mltiple aplicados fueron los publicados por Frank Rutledge y William Sibbald en 1995 y Bazzota en 1997. Diagnosticndose el SDOM cuando 3 o ms rganos o sistemas fracasaron progresivamente de manera aparejada o secuencial Resultados: La edad media fue de 40.43 aos predominando el sexo femenino. El 63.3% de los lesionados present el SDOM en algn momento de su evolucin. Existi relacin directa entre el pronstico de vida y la aparicin del sndrome. Tabla No 21. El sistema renal fue el ms afectado, 53.2%, seguido del inmunolgico, 50.6%. No se diagnostic disfuncin neurolgica. La mortalidad ascendi al 100% ante la presencia de 5 y ms disfunciones, Tabla No 22.

27

212

Tabla No 21. Relacin entre la presencia de disfuncin orgnica mltiple, el pronstico del paciente considerado gran quemado y la evolucin final.30 Con disfuncin orgnica mltiple Pacientes Mortalidad (%) n = 50 V/F 7 27 16 5/2 12/15 0/16 28.5 55.5 100 Sin disfuncin orgnica mltiple Pacientes Mortalidad (%) n = 29 V/F 15 9 5 14/1 4/5 0/5 6.6 55.5 100

Pronstico. Muy grave Crtico Crtico extremo

Tabla No 22. Relacin entre el nmero de rganos con disfuncin y la mortalidad.30 Sistemas orgnicos afectados Sin disfuncin Con 1 disfuncin Con 2 disfunciones Con 3 disfunciones Con 4 disfunciones Con 5 disfunciones Con 6 disfunciones o ms
30

Pacientes n = 79 12 9 8 11 10 12 17

V/F 11/1 7/2 5/3 7/4 5/5 0/12 0/17

Mortalidad % 8.3 22.2 37.5 36.3 50 100 100

Daz FM. Prez LM, Martnez EM. Fallo mltiple de rganos en pacientes quemados. Trabajo para optar por el Ttulo de Especialista de I grado en Ciruga Plstica y Caumatologa. 2000.

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