Sorologia o estudo cientfico do soro sanguneo. Na prtica, o termo se refere ao diagnstico e identificao de anticorpos e ou antgenos no soro.

SOROLOGIA PARA HEPATITES Marcadores das Hepatites Virais Embora dados clnicos possam sugerir diferenas, as hepatites virais raramente so distinguveis. Ensaios sorolgicos sensveis e especficos permitem ao clnico identificar o determinante antignico envolvido, distinguir a fase aguda da crnica, avaliar infectividade, prognstico e ter acesso ao estado imune do paciente. 1- HEPATITE A: Em geral uma doena autolimitada, de incio agudo, com evoluo benigna. O perodo de incubao de 15 a 45 dias. A transmisso predominantemente fecal-oral e de alta contagiosidade. Clinicamente apresenta-se com mialgia, cefalia, febre e mal-es tar. Apenas 10% dos pacientes apresentam ictercia. A disseminao do vrus da hepatite A (HAV) grande, acreditando-se que a maior parte da populao seja imunizada naturalmente, atravs de infeces subclnicas. Cerca de 70% da populao apresenta anti corpos anti-HAV. No leva hepatite crnica ou a estado de portador, e em apenas 0,1% dos casos da forma fulminante. Sorologia: -Anti HAV IgM: anticorpo produzido contra protenas do capsdeo viral. Surge com os sintomas iniciais, aumenta por 4 a 6 semanas e ento declina gradualmente at nveis indetectveis em 3 a 6 meses. O achado de antiHAV IgM positivo ind icativo de infeco aguda. -Anti HAV IgG: anticorpos IgG especficos so detectveis no soro na fase aguda ou convalescente precoce da infeco e permanecem por toda a vida. Promove imunidade protetora contra a hepatite A. 2- HEPATITE B: Usualmente tem incio mais insidioso e curso clnico mais prolongado. Apresenta perodo de incubao de 40 a 180 dias. Sua transmisso predominantemente parenteral (transfuses e agulhas contaminadas), mas tambm pode ocorrer por contato sexual e, e m menor proporo, atravs
1

de exposio a saliva e outras excrees potencialmente contaminadas. Em 50% dos casos de hepatite B no h histria de exposio parenteral. Entre 1 e 10% das infeces pelo vrus da hepatite B (HBV) evoluem para a forma crnic a: portador assintomtico, hepatite crnica ativa ou persistente, cirrose heptica e carcinoma heptico. Hepatite fulminante ocorre em 1% dos pacientes. Os determinantes da evoluo da infeco e severidade da doena esto relacionados principalmente a fa tores do hospedeiro tais como: idade, sexo, raa, gentica, imunocompetncia e estado nutricional. Porm fatores virais como cepa do vrus, via de contaminao e magnitude do inculo tambm so importantes. Sorologia: -HBsAg: tambm conhecido como Antgeno Austrlia, um determinante antignico encontrado na superfcie do HBV, em partculas menores no infectantes e em formas tubulares produzidas por este vrus. Aparece na corrente sangunea de 2 a 6 s emanas antes do incio dos sintomas ou alterao das transaminases, mantendo-se detectvel por at 20 semanas. O HBsAg est presente tanto na fase aguda como na crnica. Pacientes que o mantm positivo por mais de 6 meses provavelmente permanecero como p ortadores ou desenvolvero hepatite crnica. Reaes falso-positivas podem ocorrer neste tipo de ensaio, principalmente em pacientes heparinizados ou com desordens da coagulao. Reaes falso-negativas podem ocorrer quando o HBsAg encontra-se em nveis inferiores sensibilidade de deteco dos mtodos utilizados. -Anti-HBc: refere-se a anticorpos produzidos contra antgenos do nucleocapsdeo (core) do HBV. Existem dois tipos: a) Anti-HBc IgM: eleva-se concomitantemente s transaminases e declina gradualmente em 6 a 8 meses, sem correlao com cura ou cronificao da doena. Cerca de 5% dos pacientes podem manter ttulos baixos deste anticorpo por at 2 anos. A ssim, a presena de anti-HBc IgM significa infeco aguda ou recente. Eventos que podem ocasionalmente levar a uma reao IgM positiva na doena crnica incluem: reativao do HBV por utilizao de drogas imunossupressoras e infeco por subtipos diferent es. Podem ocorrer reaes falso-positivas, mas isto raro. O anti-HBc IgM pode ser o nico marcador detectado nas hepatites fulminantes quando o HBsAg desaparece, pois a produo limitada pela necrose heptica severa. b) Anti-HBc IgG: surge em torno da oitava semana de infeco e tipicamente persiste por toda a vida. Este anticorpo no confere imunidade. Pacientes positivos para anti-HBc IgG mas negativos para HBsAg e anti2

Hbs devem ser avaliados poste riormente com as seguintes possibilidades em mente:

infeco recente, com HBsAg j negativo e anti-HBs ainda no positivo ("Janela Imunolgica"); infeco crnica, com HBsAg em nveis baixos, indetectveis por mtodos convencionais; infeco prvia pelo HBV com anti-HBs indetectvel.

O anti-HBc IgG o marcador de escolha para estudos epidemiolgicos. -HBeAg: surge na hepatite aguda, logo aps o HBsAg. uma protena do nucleocapsdeo viral do HBV, produzida durante a replicao viral ativa, cuja funo desconhecida. encontrada apenas no soro HBsAg positivo. A presena do HBeAg cor relaciona-se com maior quantidade do vrus completo no sangue. Permanece positivo cerca de 3 a 6 semanas, perodo em que h alto risco de transmisso. A exposio ao soro ou fludo corporal positivo para HBsAg e HBeAg est associada a risco de infectivida de 3 a 5 vezes maior do que quando apenas o HBsAg est presente. A maioria dos estudos retrospectivos conclui que a persistncia do HBeAg est associado evoluo para hepatite crnica. particularmente til para determinar: -risco de infeco em acidentes com agulha; -risco de participao em procedimentos cirrgicos de profissionais de sade cronicamente infectados; -risco de infeco em crianas nascidas de mes infectadas (filhos de mes positivas para HBeAg tm 90% de chance de desenvolver hepatite crnica). - Anti-HBe: detectvel em 90 a 95% dos pacientes que foram HBeAg positivos, aps 2 a 3 semanas do desaparecimento deste antgeno. o primeiro sinal de recuperao. O aparecimento do anti-HBe indica reduo do risco de contgio. Pacient es anti-HBe podem ser portadores crnicos, mas tm melhor evoluo e menor risco de transmisso. - Anti-HBs: usualmente detectado vrias semanas ou meses aps o desaparecimento do HBsAg. Pode persistir por muitos anos e depois cair at nveis indetectveis (permanecendo apenas o anti-HBc IgG) ou continuar por toda vida. No indic ador de cura da hepatite. O anti-HBs o anticorpo que confere imunidade, porm especfico para cada subtipo, isto , no confere proteo contra infeces futuras por subtipos diferentes do HBV. possvel que pacientes com anticorpos anti-HBs tenham i nfeco aguda por outro subtipo, isto , terem simultaneamente HBsAg e anti-HBs. A presena de anti-HBs isolado pode ser encontrado em: -aps vacinao para hepatite B (as vacinas so poliespecficas);

-infeco pelo HBV, em 1-2% -reao falso-positiva inespecfica para anti-HBs.

dos

casos;

Apesar desta sequncia de aparecimento de antgenos e anticorpos na hepatite B ser freqente, alguns casos fogem da perfeio dos livros. Eventualmente todas as combinaes de antgeno e anticorpo so possveis na prtica clnica.

EM RESUMO: Marcadores de infeco aguda: HBsAg Anti-HBc IgM Marcadores para acompanhar a evoluo (avaliar a infectividade e prognstico): HBsAg HBeAg Anti-HBe Marcadores para controle de cura: HBsAg Anti-HBs Marcadores em estudos epidemiolgicos: HBsAg AntiHBc IgG Anti-HBs Marcador nas imunizaes: Anti HBs

3 - HEPATITE C: a hepatite ps-transfusional mais freqente. O vrus da hepatite C (HCV) responsvel pela maioria dos casos de hepatite no-A, no-B. Tem curso clnico mais indolente e prolongado que a hepatite B, porm a maioria dos casos assintomtica. O per odo de incubao de 4 a 20 semanas. Sua transmisso predominantemente parenteral, podendo ser disseminada por exposio sexual (atinge 8% dos homossexuais masculinos). Tem propenso a cronificar-se em 50 a 60% dos casos e, destes, 20 a 25% desenvolvem cirrose. Sorologia: -Anti-HCV: aparece de 4 a 32 semanas aps o incio da doena (em mdia, 15 semanas)ou de 10 a 30 semanas aps a transfuso (em mdia, 22 semanas). Os testes de segunda gerao atualmente utilizados tem uma positividade de 65% na fase agud a e sensibilidade de 90% na fase crnica. Entretanto este teste apresenta algumas restries: -longo perodo de "janela imunolgica" de at 6 meses entre infeco e soroconverso; -pacientes imunodeprimidos, como receptores de transplante renal, ocasionalmente tm infeco pelo HCV sem anticorpos detectveis; -h possibilidade de reaes falso-positivas na presena de doenas autoimunes, infeces por outros flavivrus, como a febre amarela e dengue, e soro antigo. -PCR para HCV: devido a limitao dos testes que detectam anticorpos anti-HCV, a demonstrao da viremia pode ser necessria. A amplificao do cido nuclico viral (RNA) pela reao em cadeia da polimerase (PCR) um mtodo efetivo para deteco direta de vrus circulante. As indicaes mais freqentes para realizao deste exame so: -confirmao da infeco em indivduos com anti-HCV (ELISA ou RIBA) positivos ou indeterminados; -diagnstico precoce em pacientes com hepatite aguda; -monitorizao da hepatite perinatal; -monitorizao do tratamento com interferon da hepatite C. 4 - HEPATITE DELTA: O vrus da hepatite delta (HDV) um vrus RNA incompleto que requer o HBV para sua replicao, isto , ocorre apenas em pacientes HBsAg positivos. O perodo de incubao de 2 a 12 semanas. Aparece em pessoas com exposio parenteral mltipla: uso d e drogas endovenosas, hemoflicos e politransfundidos. raro em profissionais de sade e
5

homossexuais masculinos. Existem reas de alta prevalncia na Bacia Amaznica, frica Central, Sul da Itlia e pases do meio leste. Existem duas formas clnicas: -Coinfeco: a hepatite delta aguda ocorre simultaneamente com a hepatite B aguda; -Superinfeco: a hepatite delta aguda superposta hepatite B crnica. Deve ser investigada sempre que um paciente com infeco crnica pelo HBV apresentar piora sbita (superinfeco) ou, na hepatite B aguda, houver curso bifsico, isto , algumas semanas aps a infeco primria, aparece uma recorrncia dos sintomas (c oinfeco). A hepatite delta aguda tem tendncia a ser mais grave ou apresentar-se na forma fulminante, com mortalidade de 2 a 20%. A hepatite delta crnica mais severa que as hepatites crnicas B ou C: cronifica-se cerca de 5% na coinfeco e de 50 a 7 0% na superinfeco e, desenvolve cirrose 60 a 70% destes. Sorologia: -Anti-HDV:surgem anticorpos da classe IgM 5 a 7 semanas aps o incio da infeco, enquanto anticorpos IgG aparecem apenas na fase de convalescncia, em ttulos baixos. Pode estar presente tanto na fase aguda como na crnica da hepatite B. Uma maneira prtica para saber se h coinfeco ou superinfeco fazer o anti-HBc: sendo positivo o anti-HBc IgM, ser coinfeco, e sendo positivo apenas o anti-HBc IgG, ser superi nfeco.Quando o HDV instala-se, consome o HBsAg, cujo ttulo cai, podendo at negativar-se. Neste caso, curando-se a hepatite delta, o HBsAg volta a ser detectado.

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE Toxoplasmose Trata-se de doena infecciosa causada por um protozorio chamado Toxoplasma gondii. Este protozorio facilmente encontrado na natureza e pode causar infeco em grande nmero de mamferos e pssaros no mundo todo. A infeco nos humanos assintomtica em 80 a 90 % dos casos, isto , no causa sintomas, e pode passar desapercebida naqueles pacientes cuja imunidade normal. As defesas imunolgicas da pessoa normal podem deixar este parasita inerte no corpo (sem causar dano algum) por tempo indeterminado. No entanto, quando esta pessoa tornar-se imunodeprimida (com as defesas imunolgicas diminudas) por qualquer razo (AIDS, secundria a
6

remdios usados para transplantados ou mesmo aps uma doena muito debilitante) os sintomas e a doena toxoplasmose pode se manifestar. Outro perodo particularmente de risco para se adquirir a infeco durante a vida intra-uterina, da gestante para o feto (transmisso vertical). O feto pode ter afetada a sua formao quando contaminado. Transmissao De quatro formas:

Por ingesto de cistos presentes em dejetos de animais contaminados, particularmente gatos, que podem estar presentes em qualquer solo onde o animal transita. Mais comum no nosso meio. Por ingesto de carne de animais infectados (carne crua ou malpassada), mais comum na sia. Por transmisso intra-uterina da gestante contaminada para o feto (vertical). Uma quarta forma de transmisso pode ocorrer atravs de rgos contaminados que, ao serem transplantados em pessoas que tero que utilizar medicaes que diminuem a imunidade (para combater a rejeio ao rgo recebido), causa a doena. Sintomas Aqui precisamos fazer distino entre:

Pessoas imunocompetentes (com imunidade normal), e Pessoas imunodeprimidos diminuda). (com a imunidade

Naquelas pessoas que possuem a imunidade preservada ocorrem sintomas somente em 10% dos casos. Nestes casos a principal manifestao a presena de linfonodos ou gnglios linfticos aumentados : so as chamadas nguas, que podem ocorrer em qualquer lugar do corpo onde existam gnglios (regies inguinal, axilar, pescoo, etc), mas mais freqentemente acometem o pescoo. Os gnglios ficam perceptveis a simples visualizao ou a palpao e so indolores. As manifestaes podem ficar restritas a isto e so auto-limitadas, isto , desaparecem espontaneamente. No entanto alguns pacientes podem apresentar febre, dores nos msculos e articulaes, cansao, dores de cabea e alteraes visuais, quando ocorre comprometimento da retina (camada que reveste a face interna e posterior do olho que rica em terminaes nervosas sensveis a luz), dor de garganta, surgimento de pontos avermelhados difusos por todo o corpo 7

como uma alergia, urticria e aumento do fgado e do bao; menos comumente ocorre inflamao do msculo do corao. Dores abdominais podem ocorrer quando houver comprometimento dos gnglios da regio posterior do abdmen. Apesar de, na maioria das vezes estes gnglios desaparecerem espontaneamente, em alguns casos podem durar meses, bem como o cansao e a fadiga. Uma forma menos benigna de acometimento dos pacientes com imunidade normal a j citada inflamao da retina (corioretinite). Ela acontece no mais das vezes como decorrncia da contaminao na vida fetal, manifestando-se na adolescncia ou quando adulto jovem, raramente aps os quarenta, mas pode - com muito menos freqncia - ocorrer na infeco aguda. As pessoas com estes quadros apresentam viso borrada e pontos cegos no campo visual que podem permanecer ou at levar cegueira do olho comprometido se no adequadamente tratado. Aps uma fase aguda de infeco, seja com manifestaes mnimas (nguas) ou no, a doena fica latente, como se estivesse adormecida assim permanecendo para sempre ou podendo reapresentar-se mais adiante espontaneamente ou como decorrncia de uma queda do nvel de imunidade. A apresentao desta doena naqueles com imunidade diminuda, como j se poderia imaginar muito mais agressiva. Particularmente mais comum neste grupo so os pacientes contaminados pelo vrus HIV-1 (vrus que causa a sndrome da imunodeficincia adquirida, SIDA ou AIDS em ingls). Em geral tambm ocorre por reativao de infeco latente. Os sintomas nestes casos so manifestaes de comprometimento do crebro, pulmes, olhos e corao. A apresentao mais comum decorre do comprometimento cerebral manifesta por dores de cabea, febre, sonolncia, diminuio de fora generalizada ou de parte do corpo (metade direita ou esquerda) evoluindo para diminuio progressiva da lucidez at o estado de coma. Se no tratados, estes casos evoluem para uma rpida progresso e morte. Diagnstico
O diagnstico da toxoplasmose pode ser clnico ou laboratorial. O diagnstico clnico no fcil de se realizar, pois os casos agudos podem levar morte ou evoluir para a forma crnica. Esta pode se manifestar assintomaticamente ou ento se assemelhar a outras doenas (mononucleares, por exemplo). Portanto, a suspeita clnica dever ser confirmada por meio de diagnstico laboratorial. 6.1.1 Diagnstico Sorolgico ou Imunolgico

Avaliaes sorolgicas para determinar o momento em que a infeco por T. gondii foi adquirida e a fase de gestao de fundamental importncia, j que a infeco toxoplsmica, durante a gravidez, requer interveno e tratamento. Na fase aguda da infeco pode ocorrer a toxoplasmose congnita. Os nveis de anticorpos especficos da classe IgM aumentam rapidamente aps a infeco aguda adquirida e comeam a declinar aps vrios meses, porm concentraes detectveis podem permanecer por um ano ou mais. Por ser possvel detectar nveis persistentes de IgM por longo perodo aps a instalao da infeco adquirida, no recomendvel determinar a provvel data da infeco baseando-se apenas na presena de anticorpos IgM anti-T.gondii. Assim, torna-se til realizar o ensaio de avidez, pois se tem demonstrado que a avidez do anticorpo IgG baixa na fase aguda da infeco e vai aumentando com o tempo, podendo ser indicativa de uma infeco antiga ou recente (CAMARGO et al., 1991). A passagem de IgG especfica pela placenta dificulta o diagnstico da infeco congnita, pois sua presena no sangue do lactente pode refletir a imunoglobulina materna que foi passada via transplacentria durante a gestao como proteo, ou se referir produzida pela mecanismo de defesa imune da criana. No entanto, a comparao dos ttulos dos anticorpos do binmio me-filho pode diferenciar essa situao quando o recm-nascido apresentar nveis de IgG maiores do que os da me em no mnimo quatro diluies (FERREIRA, 2001). A dificuldade da interpretao dos valores de IgG continua durante o acompanhamento da criana porque o anticorpo de origem materna pode persistir no sangue do lactente por at um ano. Mas a sua persistncia em ttulos significativos com o passar dos meses indica produo pela criana porque os nveis oriundos da me so decrescentes com o tempo. Aps um ano, sua presena no sangue da criana significa que o sistema imune dela foi estimulado pelo T. gondii e, portanto houve infeco (BOYER et al., 1998). 6.1.1.1 Reao de Hemaglutinao Indireta Descrito originalmente por Jacobs e Lund (JACOBS et al., 1957) com hemcias de carneiro recobertas por componentes do parasito principalmente citoplasmtico, apresentava baixa sensibilidade. Facilmente realizvel, mas a reprodutibilidade dos valores fornecidos irregular. O exame pode sofrer interveno de substncias antignicas dos camundongos, e aps o preparo dos elementos utilizados h obrigatoriedade de concretizao da prova, uma vez que, por exemplo, o armazenamento de hemcias hidratadas ou a demora em seu manuseio durante o teste traduz-se em resultados no confiveis, se bem que hemcias sensibilizadas mediante utilizao do cido frmico seria convenientemente conservveis (CIMERMAN, 2005). A prova realizada em microtituladores de Takatsy, contendo placas escavadas, com orifcios em forma de V tem como princpio que: hemcias de aves sensibilizadas com extrato solvel de trofozotos de T. gondii formam suporte para ligao, possibilitando a formao de pontes moleculares na presena do anticorpo especfico (aspecto de tapete de hemcias aglutinadas resultado positivo). A ausncia desses anticorpos no soro impossibilita a

formao das pontes antignicas, facilitando a sedimentao das hemcias (formao de boto de hemcia no fundo da placa resultado negativo Calich) (CIMERMAN, 2005). Reao de Imunofluorescncia indireta (IFI)

considerada de boa especificidade e sensibilidade (CAMARGO et al., 1972). tambm o mais seguro dos mtodos de diagnstico podendo ser usado tanto na fase aguda (pesquisa de IgM) quanto na fase crnica (pesquisa de IgG) (BIANCHI, 2005). Tem sido empregada para amplificar o sinal de fluorescncia e aumentar a sensibilidade. Essa reao tem a vantagem de utilizar toxoplasmas preservados, fixados em lminas, tornando-a muito mais prtica e segura para a rotina laboratorial, quando comparada ao Dye test (CAMARGO et al., 1972). A prova da imunofluorescncia indireta realizada fixando-se a lmina antgeno constitudo de taquizotos sobre este o soro a ser testado e, aps incubao, um anticorpo fluorescente de especificidade dirigida para os eptopos do anticorpo ligado ao antgeno. Esse anticorpo fluorescente conhecido ou conjugado tem ento especificidade para a imunoglubilina que se quer pesquisar permitindo detectar qual classe de anticorpo esta circulante no organismo, determinando a fase em que se encontra a infeco (BIANCHI, 2005). A inexistncia de anticorpos no soro, ponte de ligao antgeno/anticorpo fluorescente demonstra resultado negativo. A evidenciao, no soro, de anticorpos IgM antitoxoplasma proporciona subsdios valiosos quanto a identificao precoce de formas congnitas da doena, presta servios de indiscutvel valor em atividades essenciais, epidemiolgicas e outras (CIMERMAN & CIMERMAN, 2001). Reao de Imunoensaio Enzimtico (ELISA)

Os pesquisadores Desmonts et al, desenvolveram uma tcnica para deteco de IgM, denominada de ELISA duplo sanduche (DS ELISA IgM) ou teste de captura de IgM . Atravs dela foi possvel detectar a presena de IgM especfica para T. gondii em 92% dos indivduos com toxoplamose recentemente adquirida, e que eram negativos em reao de imunofluorescncia para IgM (DESMONTS et al., 1981). Passou a constituir nova modalidade para o diagnstico sorolgico da toxoplasmose e diversas doenas. Os testes de ELISA (IgG e IgM) apresentam a mesma sensibilidade do de imunofluorescncia indireta, enquanto que o ELISA apresenta maior sensibilidade para o anticorpo da classe IgG frente aos mtodos de hemaglutinao e fixao do complemento. Para anticorpos IgM, essas reaes mostram sensibilidade semelhante, embora no apresentem grau de concordncia significante (CIMERMAN, 2005).

10

Diante do exposto, fica claro que os mtodos de ELISA e IFI especficos para anticorpos da classe IgM so mais indicados para deteco de infeco aguda, apresentando positividade de 8 a 12 dias aps a contaminao, tendo pico de titulao em um ms e negativando-se aps, aproximadamente, 2 a 8 meses. A permanncia de cistos latentes no organismo induz um constante estmulo antignico, revelado pela manuteno dos ttulos sorolgicos de anticorpos de classe IgG durante toda a vida do hospedeiro. No entanto, a coleta de duas amostras sanguneas, indicada principalmente a mulheres grvidas, que podem apresentar IgM e j negativada na ocasio da coleta, o que no exclui a possibilidade, remota, da infeco ter sido adquirida durante a concepo ou muito prxima desta. Exames laboratoriais oriundos de material fetal ou recm-neonato ilustram um aspecto relevante quanto s provas sorolgicas e imunoglubulinas encontradas, uma vez que, quando o IgM encontrado a infeco congnita fetal confirmada (anticorpo produzido pelo sistema imune da criana), enquanto que a presena de IgG leva a hiptese de simples transmisso passiva de anticorpos maternos (CIMERMAN, 2005). Reao de Western Blot

A reao de Western Blot tem mostrado que o soro materno e o da criana reconhecem diferentes antgenos do T. gondii, quando a criana est congenitamente infectada (CHUMPITAZI et al., 1995). Hofflin & Remington (HOFFLIN et al., 1985) j tinham reconhecido antgenos diferentes por anticorpos das classes IgG e IgM pela me e filho congenitamente infectado. Anticorpos da classe IgM e IgA podem ser identificados contra a principal protena de superfcie do T. gondii (protena P30), pela tcnica de Western Blot (GROSS et al., 1992). Reao de Imunoblot

realizada a eletroforese dos antgenos, em gel de poliacrilamida, para a separao dos componentes proticos, os quais so transferidos para um papel de nitrocelulose e posteriormente processados contra o soro a ser testado e visualizado atravs de uma reao especfica. O teste usado para determinar antgenos envolvidos nos diferentes estgios da infeco, porm, no um teste de rotina (BIANCHI, 2005).

SOROLOGIA PARA RUBOLA Rubeola Doena infecciosa causada por vrus (classificado como um togavirus do gnero Rubivirus), que acomete crianas e adultos. Trata-se de doena comumente benigna que cursa com febre, rash (manchas tipo urticria
11

na pele) que dura aproximadamente 3 dias e aumento de gnglios linfticos (linfonodomegalias) embora possa apresentar-se de forma subclnica (quando o paciente praticamente no sente nada). Pode tornar-se potencialmente grave quando acomete mulheres grvidas, pois pode causar mal-formaes no feto, sobretudo quando contamina gestantes no primeiro trimestre. Raramente pode ser causa de inflamao em articulaes (artrite) em adultos. Outra designao que os mdicos comumente usam para doenas virais que causam manchas na pele como a rubola de viroses exantemticas (que causam exantema que a expresso mdica para designar as manchas da pele). Contagio Atravs da inalao de gotculas de secreo nasal de pessoas contaminadas que contm o vrus ou via sangnea, no caso do feto, a partir da me grvida. Os perodos mais contaminantes ocorrem desde 10 dias antes do rash at 15 dias aps o seu surgimento. Crianas nascidas com rubola, por contgio da me grvida (rubola congnita) podem permanecer fonte de contgio por muitos meses. Sintomas Aps o contgio leva-se em mdia 18 dias at ter o primeiro sintoma ( perodo de incubao). A apresentao inicial em geral indistinguvel de uma gripe comum e dura de 7 a 10 dias com febre , dores nos msculos e articulaes, prostrao, dores de cabea e corrimento nasal transparente at o surgimento das nguas (linfonodomegalias) e posteriormente o rash (manchas na pele), que duram 3 dias e desaparecem sem deixar seqelas, estes dois ltimos achados com incio na face e no pescoo e disseminao pelo tronco at a periferia. DIAGNSTICO LABORATORIAL O diagnstico da rubola presente ou passada importante em duas situaes: diagnstico da rubola congnita e verificao da imunidade em mulheres em idade reprodutiva. clnico, laboratorial e epidemiolgico. Leucopenia um achado freqente. As provas laboratoriais consistem, basicamente no isolamento viral e nos testes sorolgicos: 1)ISOLAMENTO VIRAL O vrus da rubola pode ser isolado em diversos rgos e materiais como orofaringe, placenta, tecidos fetais de abortos, sangue, urina,e fezes.
12

Atravs de culturas em clulas de rgos de diversos animais sua identificao definitivamente diagnstica . Estas tcnicas alm de extremamente trabalhosas, demandam muito tempo ficando restritas ao diagnstico da rubola congnita. 2)TESTES SOROLGICOS Rpidos e simples, so empregados na prtica diria, no diagnstico de rubola congnita, diagnstico da infeco ps natal e para determinar o estado imunitrio. O ensaio imunoenzimtico (ELISA) e a inibio da hemaglutinao (IHA) so os principais m todos utilizados atualmente. A IHA, baseia-se na capacidade do vrus de aglutinar hemcias e na propriedade de inibio desta pelo anticorpo especfico. uma reao trabalhosa, com inmeras variveis (hemcias , antgenos , inibidores especficos , temperatura e pH) e de custo e levado. O mtodo ELISA mais sensvel, especfico e rpido. Por isso, a tendncia atual substituir a IHA pelo ELISA. Deteco da IgM: os anticorpos especficos IgM so os primeiros a aparecer aps o estmulo antignico, indicando infeco recente. Podem ser demonstrados por mtodo ELISA entre o 3o e 21o dia aps o aparecimento do rash cutneo. Entre 181o e 307o dias do rash a IgM foi raramente detectada. Deteco da IgG: os anticorpos especficos surgem geralmente em torno do 9o dia da infeco e podem ser detectados a partir do 12o dia(podem permanecer negativos at o 5o dia aps o aparecimento do rash cutneo). Pacientes sem sintomas clnicos mas com ttulos aumentados de anticorpos constituem especial problema, porque esses aumentos podem ser devido a uma primo infeco ou reinfeco. Para confirmao, deve-se realizar a determinao para rubola IgM, ou medir a avidez dos anticorpo s IgG por mtodo ELISA. Nas gestantes com histria de contato com o vrus deve-se pesquisar anticorpos duas semanas aps a data da exposio. A presena de anticorpos IgG neste perodo, indica imunidade prvia. Caso contrrio, a ausncia de anticorpos nesta a mostra ou baixos nveis de IgG,exige nova determinao 5-15 dias mais tarde. Nesta eventualidade, a primeira amostra deve ser testada novamente, junto com a segunda, nas mesmas condies como mtodo, kit, tcnico, temperatura, etc (sorologia pareada). A e levao dos anticorpos, na segunda amostra, de pelo menos quatro ttulos, ou aumento nas leituras espectrofotomtricas confirma infeco atual. A soroconverso em qualquer paciente conclusiva de infeco recente.
13

SOROLOGIA PARA CITOMEGALOVIRUS

O citomegalovrus um vrus pertencente ao grupo herpes, com alta especificidade com relao ao hospedeiro e que pode infectar o ser humano, macacos e roedores. Este vrus considerado um dos agentes mais frequentes de infeco congnita no homem, estando tambm entre as causas mais importantes de retardamento mental, alteraes do sistema nervoso central e surdez na infncia. Juntamente com a sua capacidade de provocar infeco congnita, este vrus tambm pode infectar o homem no perodo perinatal, e no perodo ps-natal, por vias naturais e iatrognicas. tambm considerado oportunista, pois causa doena em pacientes imunodeprimidos. O citomegalovrus possui DNA como material gentico, podendo levar a formao de corpsculos de incluso intranucleares e citoplasmticos no seu processo de multiplicao. Apresentam capacidade de persistir em estado latente por muito tempo, sendo esta uma caracterstica do grupo Herpesviridae. As possveis fontes de contaminao do vrus so inmeras, pois este j foi encontrado na saliva, urina, sangue, secrees respiratrias, secreo da crvix uterina, esperma, colostro e leite materno, medula ssea, rins e outros rgos. A infeco por este agente etiolgico ocorre precocemente e de forma disseminada na populao. Entre o final da primeira infncia e o incio da adolescncia, aproximadamente 80% da populao j se encontra infectada, alojando o vrus em diferentes stios do organismo, especialmente nas glndulas salivares e nos leuccitos. Existem diversas possibilidades para o reencontro com o vrus. Alm da reativao de vrus latente, pacientes imunodeprimidos podem passar por transfuses sanguneas contendo o vrus latente; podem tambm receber rgos transplantados contendo o citomegalovrus; podem ser submetidos dilise em equipamentos contaminados com o vrus. Deste modo, as possibilidades para haver recombinaes moleculares desses vrus so diversas, sendo fcil compreender a elevada tava de citomegalovirose nessas circunstncias.

14

Acredita-se que somente 5 a 15% dos recm-nascidos infectados apresentam sintomas ao nascimento. As formas mais graves so caracterizadas por ictercia, hepato e esplenomegalia, petquias, microcefalia, coriorrenite, calcificaes cerebrais, alm de pneumonia intersticial e anemia hemoltica. Normalmente, estas crianas desenvolvem seqelas importantes, dentre elas, surdez uni ou bilateral, cegueira, retardamento mental e paralisias espsticas ou flcidas. As infeces ocorridas durante o parto apresentam um perodo de incubao varivel, de 4 a 12 semanas. Com relao s infeces ocorridas durante a amamentao com leite materno, foi observado que a maioria ocorreu entre quatro semanas a quatro meses de idade. Na maioria das vezes, essa forma de infeco assintomtica, embora tenham sido descritos casos associados pneumonites de relativa gravidade. Com relao s infeces adquiridas, admite-se que a maioria seja assintomtica ou incaracterstica. Todavia, quando h a expresso clnica desta, feita como um quadro de mononucleose-smili. Isso ocorreria principalmente em adultos, com o paciente apresentando quadro febril prolongado, astenia, sudorese e hepato e/ou esplenomegalia. Linfonodomegalia e exsudato de amgdalas so observados em raros casos. O citomegalovrus em pacientes imunodeprimidos observa-se febre prolongada, normalmente associada leucopenia, linfocitose atpica, alteraes de enzimas hepticas, hepato e esplenomegalia, mialgias e atralgias. Pneumonia intersticial tambm tem sido observada com grande freqncia. Diagnstico laboratorial O diagnstico da infeco por CMV em crianas e adultos saudveis e em imunossuprimidos requer confirmao laboratorial e no pode ser feita no plano clnico somente. O diagnstico laboratorial do CMV depende da demonstrao do vrus, de componentes virais, ou da demonstrao de ttulos sorolgicos aumentados. 2.1. Bacterioscopia Realizado nas amostras de urina e outras secrees, onde positivo quando se encontram clulas com incluses no sedimento, mas pode ser falso negativo em pacientes virmicos. Ele menos valioso depois do perodo neonatal.

15

2.2.Cultura de vrus Onde a viremia prontamente detectada pela cultura dos espcimes em monocamadas de fibroblastos humanos. Se os ttulos de vrus forem altos, como freqentemente o caso na infeco congnita disseminada ou em pacientes com AIDS, os efeitos citopticos caractersticos podem ser detectados dentro de poucos dias (incluses). 2.3. Fixao de complemento, imunofluorescncia, hemaglutinao indireta, ensaio imunoenzimtico So ensaios sorolgicos para detectar as elevaes de anticorpos contra os antgenos do CMV. As elevaes de anticorpos podem no ser detectveis at quatro semanas aps a infeco primria e os ttulos freqentemente permanecem altos aps a infeco. Por esse motivo, as determinaes de anticorpos em amostras isoladas no tm valor na avaliao da agudeza da infeco. A deteco de IgM CMV-especfico algumas vezes til no diagnstico precoce da infeco, particularmente em lactentes com infeco congnita, ao passo que os fatores reumatides circulantes ocasionalmente podem resultar em testes de IgM falso-positivos. 2.4. Deteco de DNA/RNA viral Utiliza a tcnica de hibridizao do cido nuclico viral, onde se consegue identificar o DNA/RNA Viral. Tem a vantagem de ser rpido e especfico. Tem sido mais utilizada na anlise de tecidos do que de fludos corpreos. 2.5. Anticorpos Monoclonais Tcnica recente onde se utiliza anticorpos monoclonais contra antgenos de expresso precoce (early antigens) do CMV em fluidos ou tecidos do paciente, indicando atividade do vrus. 2.6. PCR (Polymerase chain reaction) Mtodo em que se utiliza primers (instrutores) de parte dos genomas codificando antgenos de expresso precoce (early antigens). um mtodo muito seguro.

Sorologia para a doena de Chagas

16

A tripanossomase americana ou doena de Chagas uma parasitose causada pelo Trypanosoma cruzi. Pode cursar com infeces agudas ou crnicas. A forma aguda em geral uma doena febril discreta. Pode evoluir, especialmente em crianas, com um quadro mais exuberante, que se caracteriza por febre, falta de apetite, edema da face e dos membros inferiores, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia (aumento do fgado e do bao) discreta. Mais raramente ocorre miocardite (inflamao do msculo do corao). Aps a fase aguda, o paciente, permanece infectado e passa para uma fase crnica assintomtica. A doena crnica sintomtica ir se manisfestar anos ou mesmo dcadas aps a fase aguda. As clssicas manifestaes crnicas se relacionam com distrbios de ritmo e conduo cardaca, tromboembolias, miocardiopatia chagsica, megaesfago e megaclon. A transmisso ocorre por vetores hematfagos (picada do bicho barbeiro), mas pode se dar por via congnita, transfusional e outras formas menos freqentes, como a inoculao involuntria em laboratrio. Os mtodos sorolgicos para diagnstico da doena de Chagas apresentam sensibilidade e especificidade elevadas, sendo teis para o diagnstico nas fases aguda e crnica da doena. Entretanto, possvel a reao positiva por reatividade cruzada com as leishmanioses, especialmente com a forma visceral e as formas cutneo-mucosas da leishmaniose tegumentar, e com outros antgenos em comum. Por isso, recomendvel a realizao de reaes por diferentes mtodos como hemaglutinao, imunofluorescncia e enzima imunoensaio. Devem ser realizados no mnimo dois mtodos, para que se controlem mutuamente, visto que, em cada mtodo, so utilizados diferentes antgenos e formas do parasita, o que permite diminuir a possibilidade de resultados falso-positivos. Resultados positivos devem ser encontrados nos dois mtodos utilizados para confirmar o diagnstico. Nos casos de apenas um mtodo apresentar positividade, faz-se necessria a anlise clnica da histria epidemiolgica, achados clnicos e outros exames diagnsticos complementares. Diagnstico Laboratorial Parasitolgico dentre as diversas tcnicas, a mais simples a da microscopia direta sobre gota fresca de sangue, examinada entre lmina e lamnula, com ocular 10 e objetiva 40. O exame deve ser minucioso e abarcar toda a lamnula, sendo positivo quando se encontra o parasito
17

(geralmente em movimentao serpenteante entre as hemcias e leuccitos) com sua forma alongada, grande cinetoplasto e flagelo muito mvel. Diante da suspeita clnica, se negativo o primeiro exame, deve-se repeti-lo por trs ou quatro vezes ao dia, durante vrios dias. Tambm se pode usar a tcnica de gota espessa corada, como empregada para malria, mas que bem menos sensvel que o exame a fresco. A propsito, no muito raramente tem ocorrido o diagnstico ocasional de Doena de Chagas aguda (DCA) pelo achado do parasito em esfregaos corados para contagem diferencial de leuccitos e em hemogramas de pacientes febris. Desde os anos 1960, o diagnstico parasitolgico direto da DCA vem sendo aperfeioado com procedimentos de enriquecimento, sendo mais empregadas as tcnicas de microhematcrito (centrifugao e exame do creme leucocitrio) e de Strout (centrifugao do soro aps retirada do cogulo). Cabe ainda mencionar que a utilizao de tcnicas moleculares modernas, como a de PCR, permite detectar com grande sensibilidade e especificidade fraes do DNA do parasito. Mesmo podendo ser positivas tambm na fase crnica, revelam-se teis como auxlio diagnstico de DCA especialmente nos casos congnitos. Mtodos Imunolgicos Hemaglutinao indireta a interpretao do resultado varia de acordo com o ponto de corte determinado pelo fabricante dos kits. Imunofluorescncia indireta (IFI) o resultado da imunofluorescncia indireta normalmente expresso em diluies so consideradas como positivas reaes a partir da diluio de 1:80. Ensaio imunoenzimtico (Elisa) consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com antgenos solveis e purificados de T. cruzi obtidos a partir de cultura in vitro (ou antgenos recombinantes de T. cruzi). Esse antgeno adsorvido em microplacas e os soros diludos (controle do teste e das amostras) so adicionados posteriormente. Os anticorpos especficos presentes no soro vo se fixar aos antgenos. A visualizao da reao ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina marcada com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especficos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente aquele que apresente o valor da densidade tica igual ou superior ao ponto de corte (Cut-Off) do resultado do controle negativo. As sorologias que detectam IgM (imunofluorescncia e hemaglutinao), tambm so utilizadas para diagnstico da fase aguda; entretanto, s se deve firmar o diagnstico de forma aguda com o encontro de parasito no sangue perifrico. Na fase crnica, utiliza-se mais freqentemente os mtodos de deteco de anticorpos circulantes (IgG).

18

Dentre os citados, os mais utilizados so o Elisa, a imunofluorescncia e a hemaglutinao indireta. Testes moleculares reao em cadeia de polimerase PCR (amplificao do DNA do parasita), ainda no disponvel na rede de laboratrios de sade pblica, utilizada apenas em situaes especiais. Sorologia para Sfilis A sfilis, tambm conhecida por lues ou, atravs do nome de sua leso inicial, cancro duro, uma doena infecciosa e sexualmente transmissvel causada por uma bactria espiroqueta chamada Treponema pallidum. As principais formas de transmisso so o contato sexual e a transmisso vertical para o feto durante a gravidez de uma mulher contaminada. Neste ltimo caso, o feto sofre de sfilis congnita, que tem sinais e sintomas diferentes da sfilis clssica, por afetar o ser humano durante a sua fase de crescimento. A sfilis evolui lentamente em estgios, conhecidos como: sfilis primria, secundria, latente e terciria. Na fase primria ocorre a leso inicial, o cancro duro, uma lcera nica e indolor, que regride espontaneamente. Na fase secundria ocorrem manifestaes em pele e mucosas, geralmente acometendo mos e ps. Aps a fase secundria ocorre a fase latente, sem sinais ou sintomas. Na fase terciria as manifestaes geralmente so sistmicas: cutneo-mucosas, neurolgicas, cardiovasculares e articulares. O diagnstico geralmente feito atravs de exames de sangue, porm a bactria tambm pode ser observada atravs de observao no microscpio. A sfilis tambm diagnosticada em grvidas assintomticas durante a realizao do pr-natal. A doena pode ser prevenida atravs do uso de preservativos nas relaes sexuais e, no caso da sfilis congnita, realizao do rastreamento para sfilis no pr-natal de mulheres grvidas.

Sinais e sintomas Os sinais e sintomas de sfilis so vrios, dependendo do estgio em que se encontra.

19

Nos Estados Unidos, so informados aproximadamente 36 000 casos de sfilis por ano e o nmero atual presumivelmente mais alto. Seis em cada dez casos informados acontecem em homens. Se no tratada adequadamente, a sfilis pode causar srios danos ao sistema nervoso central e ao corao. A sfilis sem tratamento pode ser fatal. Se o paciente suspeitar de uma infeco pela doena ou descobrir que o parceiro sexual teve ou poderia ter tido sfilis, muito importante que ele procure um mdico o mais cedo possvel. Diagnstico Os exames de sangue realizados para o diagnstico da sfilis so divididos em no-treponmicos e treponmicos Os exames no treponmicos geralmente so os primeiros a serem realizados, e incluem o VDRL (do ingls venereal disease research laboratory) e RPR (rapid plasma reagin). Entretanto, estes exames apresentam altas taxas de falso positivo (teste positivo quando paciente no est doente). Por este motivo, necessria a confirmao com um teste treponmico. O VDRL baseia-se na deteco de anticorpos no treponemais. usada a cardiolipina, um antgeno presente no ser humano (parede de clulas danificadas pelo Treponema) e talvez no Treponema, que reage com anticorpos contra ela em soro, gerando reaces de floculao visvel ao microscpio. Este teste pode dar falsos positivos, e so realizados testes para a deteco de anticorpos treponemais caso surjam resultados positivos. Os exames treponmicos mais usados so o FTA-Abs e o TPHA. Geralmente so usados para confirmar o resultado positivos dos testes notreponmicos, ou seja, do VDRL, fechando o diagnstico. Frequentemente realizados na fase latente ou terciria. O VDRL nico teste que poder dar resultado negativo aps um tratamento bem sucedido para a sfilis. No entanto, no um requisito para a concluso do sucesso ou no do tratamento. Ele faz parte dos testes no treponemais e amplamente usado na atualidade como exame de rastreio. Por norma os valores no VDRL diminuiro para nveis nfimos, mas ainda assim positivos, aps o paciente estar tratado. No Brasil, os Centros de Testagem e Aconselhamento[11] (CTA's) permitem aos cidados realizar testes laboratoriais gratuitamente e receber informaes e aconselhamento sobre as DSTs.

20

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

21

1. lter MJ, et al. Risk factors for acute non-A, non-B hepatitis in the

2. 3.
4. 5.

6. 7.

8.

United States and assotiation with hepatitis C virus infection. JAMA 1990;264:2231-5. Aragna, et al. Serological response to the hepatitis delta virus in hepatitis D. Lancet 1987;1:478. Barbara JAJ, Contreras M. Nono-A, non-B heptitis and anti-HCV assay. Vox Sang 1991;60:1-7. Hollinger BF. Serologic evaluation of viral hepatitis. Hosp Practice 1987:101-14. Hoofnae JH, Hsu HH, Feinstone SM. Acute viral hepatitis. In: Mandell GL, Bennett JE,Dolin R eds. Principles and Practice of Infecctios Diseases. Churchill Livinstone 1995:1136-53. Mc Pherson RA. Laboratory diagnosis of human hepatitis viruses. J Clin Lab Analysis 1994;8:369-77. Shafritz MD. Variants of hepatitis B virus associated with fulminant liver disease. N Engl J Med 1992;324:1737-8. Sherlock DS. Chronis hepatitis C. Dis Month 1994:128-96.

9.Mandel, G. L.. Principles and Practive of Infeccions Diseases, 3th ed, Chuchill Livingstone Inc., 1990, 1242-1248. 10.Tonelli, E., Melo L.. Doenas Infecciosas na Infncia, 529-542. 11.Chernesky M., and Mahony J.. Manual of Clinical Microbiology, 5th, American Society for Microbiology, 1992, 918-923. 12. Jos Gutirrez F, Gonzalo Pidrola A, Carmen Maroto V. Correlacion entre la presencia de anticuerpos y antgeno de citomegalovirus en los leucocitos de sangre para el diagnstico de la infeccion activa primaria. Ver md chile, 126: 533-537,1998. 13. PJ, Hugo jonhansson, Marianne jonsson, Karin Ahlfors, Sten Ivarsson, Lars Svanberg, Caqles Guthenberg Scand. Reprospective diagnosis of congenital Cytomegalovirus Infection performed by polymerase chain reaction in blood stored on filter paper. J Infect Dis 29: 465-468,1997. 14.The patologenicity of cytomegalovirusAutor: Clive Sweet.FEMS Microbiology Reviews 23(1999) 457-482. 15) Kellamm P. Molecular identification of novel viruses. Trends in Microbyology, 6(4)160-166,1998 April.

22

Bibliografia

HOFFBRAND, A. V.; PETTIT, J. E.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia. Porto Alegre: Artmed, 2004. Diccionario Enciclopdico Hispano-Americano, Tomo XVI, Barcelona, Montaner y Simn Editores, 1895

23