Os diversos tipos de talassemia so divididos em dois grandes grupos: -talassemia (talassemia alfa) e -thalassemia (talassemia beta), e cada um deles

apresenta subtipos. A diferena entre os dois est na mutao presente no cromossomo 11 ou 16, na cadeia de globina, cuja produo est comprometida (alfa ou beta). Nas pessoas portadoras de Talassemia, ocorre mutao de um ou dois cromossomas especficos (11 e 16); em resposta, a medula ssea para de produzir (ou produz de maneira insuficiente) um dos tipos de cadeia de globina. Assim, o problema no cromossomo 16 se manifesta pela falta de cadeias (alfa). Resultar uma desproporcionalidade entre o nmero de cadeias e produzidas, e cada hemcia ter menos molculas de Hemoglobina em seu interior. Este indivduo ter a Talassemia , ou -talassemia. Caso a mutao esteja presente no cromossomo 11, o paciente ter -talassemia ou talassemia . Neste caso, a cadeia de globina faltante

Alfa Pessoas com alfa talassemia apresentam uma ou mais mutaes no cromossomo 16 afetando a produo das duas cadeias (alpha) de globina que compem a hemoglobina. Esta condio pode provocar decrscimo da alfa-globina e sua consequente escassez. O indivduo pode ser apenas o portador do gene defeituoso, herdado de um dos pais, sem necessariamente apresentar os sintomas de anemia ou requerer tratamento. Em algumas pessoas com talassemia, nas quais a mutao leve e afeta apenas ligeiramente a produo de globina, pode ser observada apenas uma leve anemia, necessitando somente de acompanhamento em certas situaes, tais como cirurgias, gravidez e idade avanada. Outra possibilidade o desenvolvimento da chamada doena da hemoglobina H. Neste caso, o decrscimo da produo de alfa globina mais grave. As cadeias beta continuam a ser produzidas de maneira normal, e as molculas excedentes comeam a se combinar entre si, originando um novo tipo de hemoglobina a hemoglobina H. Esta tem uma funo semelhante da hemoglogina normal. Entretanto, como mais instvel, e sua vida (durao) menor, as clulas vermelhas (hemcias) que contm esta hemoglobina tero menor durao no organismo, o que resultar em uma anemia de moderada a severa. Se no tratada, suas consequncias para o organismo sero fadiga (cansao), deformaes sseas (pois uma maior parte da medula estar comprometida com a produo das hemcias), e hepatomegalia ou aumento do fgado (o qual estar mais ocupado destruindo as hemcias "velhas"). Para estes pacientes, costuma ser recomendado tratamento base de transfuses peridicas, em um hemocentro ou hospital especializado, com monitoramento mdico peridico e realizao de exames anuais. (Veja detalhes em Talassemia MAJOR). Por outro lado, h casos em que a mutao no cromossomo 16 leva completa incapacidade do organismo em produzir as cadeias alfa, e a produo de hemoglobina normal torna-se impossvel. Este estado produz uma doena conhecida como Hydropsis fetalis, que leva ao bito do feto ainda no tero. Felizmente este tipo de acontecimento muito raro.

Beta As beta-talassemias so mais frequentes no Brasil e no mundo, e pessoas com esta condio apresentam uma ou mais mutaes no cromossomo 11. O defeito gentico afeta a produo das cadeias beta da hemoglobina, a qual com as duas cadeias alfa forma a hemoglobina. A condio gentica provoca a reduo da produo da beta globina, e sua consequente escassez no organismo. H uma variedade de subtipos causadas por uma variedade de cerca de mil mutaes j descobertas, mas geralmente se classificam em trs grupos bsicos: talassemia minor (ou trao talassmico), intermdia e major.

MINOR MAJOR INTERMDIA

A talassemia minor tambm conhecida como trao talassmico. Esta pessoa apresenta apenas a herana gentica da talassemia provinda do pai ou da me Na maioria dos casos, apresenta apenas leve anemia, que perdura por toda a vida, mas no traz prejuzo significativo ao organismo nem requer tratamento. Dica do Especialista: H exames simples e oferecidos gratuitamente pelo SUS que apresentam o metabolismo do ferro no organismo: ferro srico, saturao da transferrina, ferritina, importantes na avaliao da anemia por carncia de ferro, facilitando o diagnstico das talassemias. ATENO: Mesmo que o indivduo possa viver toda a vida com talassemia minor, sem necessidade de tratamento, existe uma boa razo para que todos tenham este diagnstico: h uma chance de 25% de que uma criana, filha de pai e me portadores dessa forma leve da doena, venha a nascer com Talassemia Major, mais severa e que requer tratamento logo nos primeiros meses de vida. Assim, o pai ou a me que tem talassemia minor deve promover o diagnstico de seu cnjuge (marido ou mulher), de preferncia antes de quaisquer decises sobre planejamento familiar. Dessa maneira, os pais estaro mais atentos, devendo procurar ateno diagnstica e teraputica especializadas, para assegurar a qualidade de vida e longevidade de seus filhos.

Tratamentos
Veja os tratamentos indicados para todos os tipos de Talassemia
Minor Tratamento: No h terapia especfica. A pessoa deve ficar atenta a situaes em que o organismo submetido a um maior stress, como cirurgia, doenas severas, gravidez nas mulheres. Em alguns casos pode ser necessria a suplementao temporria com cido flico (sustncia importante na produo das hemcias, clulas portadoras da hemoglobina).

Tambm importante buscar a origem de todas as anemias crnicas que apresentar mesmo as mais discretas. Por no saber serem portadores desse gene, alguns pacientes podem ser erroneamente diagnosticados e tratados como portadores de anemia carencial.

Major Tratamento: O paciente com talassemia major dever ser submetido a transfuses durante toda a vida. A periodicidade usual pode ser de 15, 20 ou 30 dias, de acordo com recomendaes mdicas. Este processo controla a anemia severa e, caso seja iniciado no primeiro ms de vida, remove os riscos e complicaes que podem afetar o bem-estar e expectativa de vida do indivduo, tais como deformidades sseas, hepato-esplenomeglia (aumento do fgado e bao) e insuficincia cardaca. Aproximadamente aps a dcima transfuso sucessiva, necessria uma outra medida: a terapia quelante. Devido s transfuses, a pessoa fica com acmulo de ferro no organismo. Alm disso, o intestino das pessoas com talassemia absorve uma quantidade excessiva pela dieta normal, e o organismo tem dificuldade na sua eliminao. A quelao elimina este excesso de ferro, atravs do uso de medicao especfica. TRANSFUSO SANGUNEA + TERAPIA QUELANTE = VIDA NORMAL COM QUALIDADE para pessoas com talassemia major.

Intermdia Tratamento: Em alguns casos, mesmo aps as anemias leves ocasionadas pelo trao talssmico, a mutao gentica presente nestas pessoas causa o desenvolvimento da doena. Usualmente, indivduos com talassemia minor nunca necessitaro de transfuses ou terapia de quelao, ao passo que pessoas com talassemia intermdia e major precisaro desses recursos. Alguns estudos mostraram que, apesar de mais discreta e silenciosa do que nas pessoas com talasssemia major, pessoas com talassemia intermdia usualmente desenvolvem as mesmas complicaes. Assim, o regime transfusional pode ser indicado em alguns perodos por exemplo, durante a infncia, caso houver dificuldade de crescimento e risco de deformidades sseas ou, em alguns casos, quando o bao e fgado comeam a crescer muito e a pessoa comea a desenvolver doenas associadas talassemia - como diabetes e cardiopatia. Em alguns casos se faz necessria a terapia de quelao. A talassemia intermdia pode apresentar apenas leve anemia, como o caso da talassemia minor, mas em alguns casos necessita ser tratada como a talassemia major, e importante monitorizar os nveis de hemoglobina e ferro no sangue. O tratamento individualizado, e depender do status clnico e da histria pessoal. Quanto mais velha esta pessoa (mesmo que nunca tenha sofrido transfuses), maior a chance de que seja necessria terapia de quelao.

TALASSEMIAS BETA
Autores:jjjjjjj Paulo Cesar Naoum Flvio Augusto Naoum

As talassemias beta so mais heterogneas do que as do tipo alfa. Caracterizam-se por uma alterao quantitativa da sntese de globinas beta e so classificadas como talassemias beta zero (ou talassemia b 0) quando no h sntese de globinas, e talassemias beta mais (ou talassemia b+) quando h alguma taxa de sntese. Consequentemente as globinas alfa, que so sintetizadas normalmente, acumulam-se nos eritrcitos, durante a eritropoiese, causando agregao e precipitao. Os precipitados, formados em quantidades variveis, danificam a membrana e destroem prematuramente essas clulas provocando a anemia (figura 7.11).

Figura 7.11: Leses nas membranas de eritrcitos de pessoa com talassemia beta causadas pela precipitao de globinas alfa livres. Essas globinas livres causam a lipoperoxidao da dupla camada lipo-protica dos eritrcitos talassmicos, reduzindo o tempo de vida dessas clulas.

As supresses parcial e total das globinas beta, bem como das globinas delta e gama situadas no mesmo cromossomo 11, e que do origem aos diferentes gentipos de talassemias b, d e g, esto representados na figura 7.12. De forma geral, os tipos mais comuns entre as talassemias beta so as heterozigoses: bA/b0, bA/b+ mediterrneo, bA/b++ africano, bA/b+ silenciosa, bA/b0 com Hb A2 normal, e bA/b+ com Hb A2 normal. As talassemias beta homozigotas correspondentes so: b0/b0, b+/b+ mediterrneo, b++/b++ africano, b+/b+ silenciosa, b0/b0 com Hb A2 normal, e b+/b+ com Hb A2 normal. A tabela 7.3 apresenta as principais caractersticas laboratoriais desses tipos de talassemias beta,nos estados de heterozigose e homozigose. A figura 7.13 representa esquematicamente as conseqncias laboratoriais da reduo parcial ou total da sntese de globina beta, nas talassemias beta heterozigotas (ou menor), e nas talassemias beta homozigotas com reduo parcial de sntese de globina beta (b+/b+ ou b0/b+) e reduo total de globina beta (b0/b0), ambos so clinicamente caracterizados como talassemia beta maior. O modo de herana das talassemias, assim como de outras alteraes genticas da hemoglobina, autossmico, e o termo dominante ou recessivo difcil de ser aplicado, porque alguns heterozigotos apresentam claros distrbios clnicos, ao passo que outros no. No entanto, a talassemia beta considerada de herana autossmica recessiva, porque so necessrios dois genes anormais da globina beta para produzir o fentipo clinicamente detectvel. Recentemente, no entanto, formas dominantes de talassemia beta tm sido identificadas, as quais resultam em fentipos de talassemia intermdia para portadores de um nico gene alterado. Com a utilizao de tcnicas de biologia molecular foi possvel a identificao de aproximadamente 180 tipos diferentes de talassemias beta, cujas diversidades esto relacionadas com os graus de leses no gene beta, podendo inclusive atingir os genes delta, pseudogene beta-1, os genes gama alanina e gama glicina e at o gene embrionrio psilon. A figura 7.14 representa por meio de traos pretos a intensidade de leso por deleo sofrida pelos genes do complexo (b, d, gA, gG, wb1 e e), em alguns casos bem conhecidos de talassemia beta.

Figura 7.12: Representao esquemtica de alguns gentipos de talassemia beta. Os gentipos b+ tal. e b0 tal. so as formas mais freqentes seguidas de PHHF (persistncia hereditria de Hb Fetal).

Figura 7.13: Relao entre quantidade de globinas alfa livre, nveis de Hb A, Hb A2 e Hb Fetal, e gravidade do quadro clnico em pacientes com talassemia beta menor e maior.

Tabela 7.3 Principais caractersticas laboratoriais dos tipos mais comuns de talassemia beta.

Tabela 7.3 Principais caractersticas laboratoriais dos tipos mais comuns de talassemia beta. Homozigoto Tipo de talassemia
+

Sinnimo clnico Cooley, Talassemia maior Cooley Talassemia intermdia Talassemia intermediria Talassemia intermediria

Anemia

% Hb F

% Hb A2

++++

~90

Normal ou aumentada Normal ou aumentada Normal ou aumentada Aumentada

b+ Mediterrneo b++ Africano b+ Silenciosa b0 ou b+ com Hb A2 normal

+++

20-80

++

20-40

+/++

10-30

++ ou +++

20-80

Normal

+: gradua o de intensidade; (+): discreta; (++): moderada; (+++): grave; (++++): muito grave; (-): ausente.

Heterozigoto Tipo de talassemia

+

Sinnimo clnico Talassemia menor

Anemia

% Hb F Pouco elevada em 50% dos casos Pouco elevada em 50% dos casos Pouco elevada ou normal

% Hb A2

> 4,0

b+ Mediterrneo b++ Africano

Talassemia menor Talassemia menor

> 4,0

> 4,0

b+ Silenciosa b0 ou b+ com Hb A2 normal

Talassemia menor

Normal Normal

> 4,0 4,0

+: gradua o de intensidade; (+): discreta; (++): moderada; (+++): grave; (++++): muito grave; (-): ausente.

Figura 7.14: Esquema representativo do complexo gnico beta, relacionando os diferentes tipos de deleo que atingem os genes b, d, gA, gG, wb1 e e, as formas de talassemia beta.

Fisiopatologia O processo fisiopatolgico da talassemia beta est muito relacionado com o desequilbrio que se verifica entre as snteses de globina alfa e beta. Com a sntese de globina beta afetada, por diminuio parcial (b+) ou bloqueio total (b0), a relao a/b supera o valor de equilbrio que de 1,0. A globina alfa, que no teve sua sntese alterada, apresenta produo normal, e como no h globina beta suficiente para formar tetrmeros a2b2 ocorrer a presena de globinas alfa livres, cuja intensidade proporcional piora do quadro clnico do portador, seja recmnascido, ou com idade acima de 6 meses, conforme ilustra a figura 7.15.

Figura 7.15: Representao grfica do quadro clnico do paciente com talassemia maior (mdio, grave e piora do quadro) relacionados com a quantidade de Hb A e Hb Fetal. Quanto maior a concentrao de Hb A ou de Hb Fetal em g/dL o quadro melhora.

Fisiologicamente o excesso de globinas (ou cadeias) alfa livres se instabiliza e se precipita sob forma de corpos de incluso nos eritroblastos. Essa precipitao provoca situaes patolgicas celulares, conforme o local de sua ocorrncia. Quando se d na medula ssea, observa-se uma seqncia de fenmenos que se iniciam pela peroxidao dos lipdeos da membrana eritrocitria e gerao de espcies ativadas de oxignio, os radicais oxidantes ou radicais livres. A clula com baixa hemoglobinizao particularmente sensvel a esse tipo de agresso txicooxidante, pois a membrana lesada permite a perda de potssio e adenosina-trifosfato (ATP), tornando o eritrcito rgido, sem o poder natural da deformabilidade, e como conseqncia dificulta sua sada da medula ssea para o sangue perifrico. Por outro lado, as clulas que tm maior hemoglobinizao, mesmo que seja pela presena de Hb Fetal, apresentam-se com menores graus de leses e, portanto, maior perodo de vida. Ainda em nvel de clulas eritroblsticas, a precipitao de globinas alfa causa o bloqueio da sntese de DNA com conseqente interrupo da sntese de globinas. O somatrio das situaes anteriormente mencionadas: precipitao de globina alfa, rigidez celular e leso do DNA, provoca a eritropoiese ineficaz que responsvel pela situao de anemia e pelo aumento da absoro do ferro. Quando os eritrcitos com os corpos de incluses compostos por globinas alfa atingem o sangue perifrico, sua rigidez, associada s leses na membrana eritrocitria, contribui para o seqestro dessas clulas durante a circulao nos sinusides esplnicos. O resultado dessa atuao fisiopatolgica que se verifica nos doentes talassmicos a anemia hemoltica, com aumento da concentrao da bilirrubina indireta e da esplenomegalia. A esplenomegalia pode resultar em hipereslenismo, pelo aumento da funo do bao, levando a um processo mais abrangente de destruio das clulas do sangue, gerado a leucopenia e a plaquetopenia. A leucopenia pode contribuir par a instalao de infeces, constituindo-se em importante causa dos bitos verificados em doentes com talassemia beta maior. A plaquetopenia induz, por sua vez, o derramamento de sangue nasal (epistaxes). As conseqncias provenientes da eritropoiese ineficaz, hemlise e hiperesplenismo resultam em anemia grave com anoxia, cardiopatias que so importantes causas de bito na talassemia maior, hipermetabolismo com emagrecimento, febre, aumento do nvel de cido rico e gota, e a necessidade de transfuses repetidas de sangue. Essas transfuses, que se tornam peridicas para os talassmicos doentes, causam o acmulo de ferro e da ferritina, podendo ocorrer hepatopatias graves por hepatite transfusional, alm de doenas

transmissveis em transfuses, notadamente a AIDS e hepatite C, e esporadicamente doena de Chagas e Sfilis. Devido deficincia significativa de globina beta, a formao de hemoglobina fica por conta das globinas alfa e gama, resultando a elevao percentual ou relativa da Hb Fetal. Embora, com baixa concentrao corpuscular, a Hb Fetal com sua alta afinidade pelo oxignio contribui para a anoxia tecidual. A anoxia tem efeitos malficos ao organismo, predispondo-o s infeces, ao aparecimento de lceras nas pernas e interferncia na secreo de eritropoietina que promove a hiperplasia eritride. A hiperplasia eritride causa o aumento da absoro do ferro, com seu acmulo sob forma de ferritina. Nesse caso especfico de acmulo de ferro o doente talassmico grave pode ter vrias conseqncias patolgicas desde que no utilize de processos de eliminao do ferro. Outras situaes fisiopatolgicas importantes se devem diminuio do nvel de folatos, que promove um quadro hematolgico em sangue perifrico similar ao da anemia megaloblstica, e as leses sseas determinam a presena de deformidades do crnio, maxilar e face, baixa estatura e a presena de massas extra-sseas, ou metaplasias mielides, com formaes tumorais no mediastino e retroperitnio, ou acentuada esplenomegalia e hepatomegalia. Finalmente, o aumento da bilirrubina indireta, especialmente na talassemia beta maior, produz a excreo de dipirris pela urina e litase biliar. As figuras 7.16, 7.17 e 7.18 mostram de forma esquemtica a seqncia dos eventos fisiopatolgicos.

Figura 7.16: Conseqncias fisiopatolgicas causadas pelo despareamento de globinas alfa livres.

Figura 7.17: Conseqncias fisiopatolgicas causadas pelo despareamento de globinas alfa livres.

Figura 7.18: Intercorrncias comuns na talassemia beta maior.

Talassemia beta homozigota (maior) O primeiro relato cientfico da talassemia beta homozigota foi realizado por um pediatra americano, o Dr. Thomas B. Cooley, que juntamente com sua colega Pearl Lee descreveu, em 1925, os achados hematolgicos e clnicos efetuados em quatro crianas que apresentavam anemia grave com aumento do bao e deformidades dos ossos da face e do crnio. Destacaram um fato importante: as crianas tinham origem ancestral da regio do mar Mediterrneo, por serem de descendncias italiana e grega. A partir desse relato, essa sndrome foi denominada por anemia de Cooley & Lee, mas constantemente referida apenas como anemia de Cooley. Alguns anos depois, devido alta prevalncia de relatos similares, principalmente na Itlia e na Grcia, e tambm no Lbano, Tunsia, Arglia etc., esses casos de anemias graves passaram a ser conhecidos como Anemia do Mediterrneo. Mais tarde, durante o Congresso Internacional de Hematologia de 1940, um grupo de cientistas optou pelo termo talassemia major, onde, em grego, thalassa significa mar, e aima, doena do sangue. A adjetivao da gravidade inicialmente foi caracterizada pela palavra major, que significa maior. Posteriormente, com o aprofundamento dos estudos genticos, passou-se a conhecer melhor as formas de transmisses hereditrias e os defeitos dos genes, e a forma grave foi denominada de talassemia beta homozigota; a talassemia minor ou menor, de heterozigota; e a talassemia intermdia foi definida por uma classificao muito mais clnica do que gentica ou laboratorial. A talassemia beta homozigota , portanto, o resultado do estado homozigoto

tanto do tipo b+ quanto do tipo b0 ou, em casos mais raros, de duplo componente heterozigoto b+/b0. A ausncia ou deficincia acentuada na produo de cadeias beta causa anemia grave devido hemlise intramedular, bem como no bao. As crianas afetadas pela talassemia beta homozigota padecem de anemia no primeiro ano de vida, a partir do perodo em que o nvel de produo de globina gama decresce, e no h a devida hemoglobinizao pela diminuio de sntese de globina beta, enquanto a globina alfa tem sua sntese normal. O resultado do desequilbrio de sntese se manifesta por efeitos fisiopatolgicos j descritos. A figura 7.19 mostra uma representao grfica das falhas do gene beta relacionados s talassemias menor e maior.

Figura 7.19: Representao grfica de diversas possibilidades de falhas no gene beta do

complexo gnico b, d e g como resultado de talassemias beta menor e maior.

Muitos dos doentes afetados morrem na infncia ou na adolescncia, podendo, entretanto, alcanar a terceira dcada, conforme a ateno mdica e teraputica recebidas. Destaca-se, porm, que as principais causas de bito so infeces ou insuficincias cardacas, devido deposio de ferro no miocrdio. O acmulo de ferro decorrente da extensa e prematura destruio dos eritrcitos, tanto daqueles que so continuamente produzidos para suprir a anemia hemoltica, quanto dos recebidos em transfuses sanguneas freqentes e necessrias, bem como da absoro gastrointestinal aumentada do ferro recebido pela dieta alimentar. O padro de hemoglobinas nos pacientes com talassemia beta homozigota varivel, caracterizando-se pelo aumento de Hb Fetal, com concentraes que variam de 20 a 90%. A Hb A2 pode estar normal ou elevada e a Hb A aparece somente nos casos de deficincia parcial da sntese de cadeias beta. As crianas que no recebem tratamento adequado desenvolvem o quadro clnico tpico da talassemia beta maior, que inclui, alm da anemia grave, deformidades sseas devidas hiperplasia medular, hepatoesplenomegalia, pigmentao marrom da pele, distrbios cardacos e endcrinos, atraso no crescimento e na maturao sexual, infeces recorrentes e deficincia de cido flico. Por isso, para garantir a sobrevida dos pacientes, necessrio o tratamento contnuo que consiste em transfuses sanguneas regulares, que mantm um nvel de hemoglobina adequado e diminue a atividade da medula ssea, e no uso de quelantes do ferro, que auxiliam a eliminao do excesso desse metal no organismo. As tabelas 7.4 e 7.5 resumem as principais caractersticas laboratoriais que so comuns em pacientes com talassemia beta homozigota ou maior.

Tabela 7.4: Sinopse das alteraes laboratoriais em doentes com talassemia beta maior.

Talassemia Beta Maior Caractersticas Laboratoriais [ ] Hb Fetal 20 a 90% [ ] Anemia hemoltica microctica e hipocrmica (Hb < 7g/dL) [ ] Morfologia eritrocitria: anisocitose clulas em alvo formas bizarras clulas fragmentadas sidercitos pontilhados basfilos poiquilocitose esfercitos hipocromia eritroblastos anel de Cabot

[ ] Reticulcitos: aumentados [ ] Leuccitos: frequentemente elevados com desvio esquerda [ ] Plaquetas: normais [ ] Ferro srico e capacidade de transporte: elevada [ ] Ferritina: elevada [ ] LDH srico: elevado [ ] Bilirrubina indireta: elevada (1 a 3mg/dL) [ ] Urobilinognio na urina: elevado [ ] Sobrevida dos eritrcitos: diminuda [ ] Fragilidade osmtica: diminuda [ ] Fragilidade mecnica: aumentada [ ] Medula ssea: hiperplasia das clulas eritrides

Talassemia beta heterozigota (menor) O estado heterozigoto da talassemia beta caracterizado geneticamente pela herana de um nico componente alterado (figura 7.19). Nas formas b 0 e b+, a reduo da taxa de sntese da globina beta menor, mas o suficiente para causar discreto grau de anemia microctica e hipocrmica com aumento de resistncia osmtica dos glbulos vermelhos. So indistinguveis por exames laboratoriais de rotina (tabela 7.3), entretanto, com a utilizao de tcnicas de sntese de cadeias ou de biologia molecular com sondas especficas de DNA, podem-se diferenciar esses heterozigotos. Muitas vezes, a talassemia mal diagnosticada e os pacientes so tratados inadequadamente, como se apresentassem anemia por deficincia de ferro. Laboratorialmente, as formas de talassemia b0 ou b+ caracterizam-se pelo aumento de Hb A (fig.7.20) cuja concentrao varia de 4 a 7%, alteraes morfolgicas dos eritrcitos identificados especialmente por microcitose e hipocromia com muitos esquiscitos, dacricitos e pontilhados basfilos (fig. 7.21), resistncia osmtica aumentada na soluo de NaCl a 0,36%, diminuio da hemoglobina corpuscular mdia (HCM) e do volume corpuscular mdio (VCM). A Hb Fetal pode estar normal ou discretamente aumentada. As manifestaes clnicas, quando presentes, variam entre os diferentes grupos raciais, e entre elas podemos citar astenia, cansao e bao palpvel. A artrite tambm pode ser constatada na talassemia beta heterozigota. Os nveis de cido flico e vitamina B12 plasmticas apresentam-se dentro dos limites normais em talassmicos beta heterozigotos.

Figura 7.20: Hb A2 aumentada em portadores de talassemia beta menor, visualizada por meio de eletroforese alcalina (pH 8,5) em acetato de celulose em comparao com Hb AA e Hb A2 normal.

De uma forma geral, a maioria dos portadores de talassemia beta, heterozigota apresentam padres hematolgicos que so coincidentes em 90% dos casos descritos na literatura: VCM: (61 a 73) fl HCM: (20 a 24) pg Hb A2: (4 a 7)% Formas atpicas de talassemia beta heterozigota podem ocorrer, das quais os principais tipos so os seguintes: Tipo 1 talassemia beta heterozigota, com Hb A2 aumentada, VCM e HCM normais. Tipo 2 talassemia beta heterozigota, com Hb A2 diminuda, Hb Fetal discretamente elevada, VCM e HCM diminudas. Esses casos so suspeitos de talassemia heterozigota beta-delta. Tipo 3 talassemia beta heterozigota, com Hb A2 normal e VCM e HCM diminudos. Esses casos so suspeitos da associao entre talassemia alfa e beta heterozigotas.

Figura 7.21: Morfologia eritrocitria tpica de talassemia beta menor.

Talassemia intermediria As formas clnicas denominadas por talassemia intermdia so aquelas resultantes de diferentes interaes genticas, cujos portadores apresentam quadro clnico mais ameno do que o da talassemia beta maior e no so dependentes de transfuso sangunea. A talassemia beta intermdia pode decorrer da interao das talassemias alfa e beta, com reduo concomitante e significativa de ambas as cadeias globnicas, o que diminui o nmero de cadeias desemparelhadas e propicia uma reduo na taxa de destruio dos eritrcitos em comparao com as formas graves de talassemias. Entretanto a forma mais prevalente de talassemia beta intermdia se deve a leses do tipo b+ ( b+/ b+), cujo diagnstico laboratorial somente feito por biologia molecular. A talassemia beta intermdia pode decorrer tambm de manifestaes da talassemia beta com alguns tipos de hemoglobinas variantes, particularmente a Hb E, Hb S e Hb C.

Interaes entre talassemia beta e Hb variantes As formas interativas mais freqentes entre talassemias beta e hemoglobinas variantes, no Brasil, so Hb S/beta talassemia e Hb C/beta talassemia. H trs formas principais de Hb S/beta talassemia: (a) Hb S/b0 talassemia, (b) Hb S/b+ talassemia tipo Mediterrneo, (c) Hb S/b++ talassemia tipo Negro. A forma Hb S/b0 talassemia apresenta-se clinicamente parecida com a anemia falciforme, ou Hb SS, mas seus eritrcitos mostram os valores de HCM e VCM diminudos. Na anlise eletrofortica a concentrao de Hb S varivel entre 80 e 90%, a Hb Fetal est aumentada (at 10%), h ausncia de Hb A, e a Hb A2 est constantemente elevada. Para se efetuar um diagnstico laboratorial seguro importante a realizao de exames nos pais dos portadores, que certamente se apresentaro como sendo um deles portador de talassemia b heterozigota e outro de Hb S. Para melhor entendimento veja a figura 6.55, no captulo 6 Doena falciforme Diagnstico laboratorial das doenas das clulas falciformes, deste site. A forma de Hb S/ talassemia b+ Mediterrneo similar em gravidade anemia falciforme, excetuando-se com relao s crises de falcizao, que ocorrem com menor freqncia, apresentando, entretanto, um hiperesplenismo que causa anemia mais proeminente. As alteraes nos eritrcitos so caractersticas das talassemias e na anlise eletrofortica observa-se a presena de Hb A (15 a 30%), bem como Hb S, sempre com maior concentrao que a Hb A. A Hb Fetal e Hb A2

podem estar elevadas, sem ser regra geral. Para melhor entendimento veja as figuras 6.56 e 6.57, no captulo 6 Doena falciforme Diagnstico laboratorial das doenas das clulas falciformes, deste site. A forma Hb S/talassemia b++ tipo Africano moderada, os portadores so menos anmicos do que aqueles com a forma Mediterrnea. Os ndices hematimtricos so parecidos com aqueles observados em talassmicos heterozigotos. A anlise eletrofortica mostra a concentrao de Hb A varivel entre 25 e 30%, Hb S com nveis quantitativos superiores ao da Hb A, e hemoglobinas A2 e Fetal com valores elevados. As interaes envolvendo Hb C e talassemia beta no diferem muito em relao explanao anterior a respeito da Hb S.

Talassemia beta-delta Essa talassemia resultante da deficincia de ambas globinas beta e delta, que est associada hemoglobinizao deficiente dos eritrcitos. A talassemia beta-delta no estado de homozigose produz quadro clnico semelhante ao verificado na talassemia intermdia. A Hb Fetal constitui 100% da concentrao total da hemoglobina, devido ausncia de sntese das hemoglobinas A e A2. A anlise citolgica dos eritroblastos, corados com soluo supravital, mostra a presena de agregados de cadeias alfa, enquanto a fragilidade osmtica e a HCM esto diminudas. A forma heterozigota, por sua vez, caracterizada por nveis normais de Hb A2, a Hb Fetal apresenta-se com valores variveis entre 5 a 20%, a anemia discreta e a HCM est diminuda na maioria dos portadores. A Hb Fetal est heterogeneamente distribuda entre os glbulos vermelhos quando analisada em esfregao submetido ao teste de eluio cida, conforme mostra a figura 7.22.

Figura 7.22: Distribuio heterognea de Hb Fetal intra-eritrocitria. Esse teste citolgico usado para diferenciar o aumento da concentrao de Hb Fetal que ocorre na persistncia hereditria de Hb Fetal (distribuio homognea) das talassemias beta maior e intermdia (distribuio heterognea).

Associao entre talassemias beta e beta-delta A heterozigose dupla para talassemias beta e beta-delta com Hb Fetal elevada mais freqente na Grcia. Os portadores dessa forma de talassemia tm anemia de gravidade intermediria, geralmente compensada sem transfuses. Entretanto, os sinais clnicos e a manifestao da anemia variam consideravelmente, e alguns pacientes podem ter hepatoesplenomegalia, anemia e osteoporose. Os pacientes padecem, ainda de predisposio anemia hemoltica auto-imune. Os resultados hematolgicos so similares queles encontrados na talassemia beta homozigota, com graves alteraes eritrocitrias, diminuio da HCM e da fragilidades osmtica, corpos de incluso so compostos por agregados de cadeias alfa livre, alta concentrao de Hb Fetal (50 a 90%) e Hb A2 normal ou diminuda (figura 7.23). A distribuio da Hb Fetal intracelular geralmente homognea. O diagnstico confirmado por exames nos pais, um deles heterozigoto para talassemia beta e outro para variante beta-delta com Hb Fetal elevada.

Figura 7.23: Esfregao de sangue de paciente com anemia grave, tpica de beta maior, mas que anlises laboratoriais revelaram ter gentipo b0d/b0d. Hipocromia acentuada, eritroblastos, corpos de Howell-Jolly, etc.

Talassemia delta Desde que a Hb A2 representa somente uma menor frao da hemoglobina total, o desequilbrio da sntese de cadeia delta no tem efeito significativo na morfologia dos glbulos vermelhos e no tem importncia clnica, a menos que esteja associada com outra hemoglobina anormal. Na talassemia delta heterozigota espera-se uma diminuio da Hb A2, enquanto nos homozigotos esta frao est totalmente ausente.

Persistncia hereditria de Hb Fetal A persistncia hereditria da hemoglobina Fetal (PHHF) um termo que abrange uma variedade de condies, todas associadas com a produo persistente de Hb Fetal aps o perodo neonatal, com ausncia de anormalidades hematolgicas importantes. includa no captulo das talassemias beta devido ao fato de o gene beta estar parcial ou totalmente bloqueado para a sntese de globina beta. Entretanto, na PHHF essa ao deletrea compensada pela contnua sntese de Hb Fetal. A classificao da PHHF pode ser resumida em dois grupos bsicos: 1) o tipo Negro, e 2) o tipo Grego, que so formas mais freqentes com distribuio homognea de Hb Fetal intra-eritrocitria, e o tipo raro em que a persistncia da Hb Fetal apresenta-se com distribuio heterognea. A associao entre PHHF e hemoglobinas variantes tem sido descrita notadamente em portadores de Hb S (Hb SF) e Hb C (Hb CF). Nos portadores de PHHF/Hb S a falcizao no ocorre facilmente, pois a Hb Fetal exerce em cada clula, uma ao protetiva contra a desoxigenao. Clinicamente os portadores dessa interao possuem eritrcitos com caractersticas falcizantes diferentes entre si (fato inverso ao que ocorre na anemia falciforme) e, dessa forma, os pacientes no tm infartos recorrentes e se tornam clinicamente parecidos com os portadores de Hb AS. A associao entre PHHF e talassemia beta heterozigota provoca alta concentrao de Hb Fetal associada com microcitose devido talassemia. Nesse caso, o diagnstico laboratorial torna-se difcil e confuso, por apresentar algumas caractersticas da talassemia beta homozigota. Entretanto, a condio clnica moderada, juntamente com o estudo familiar, auxilia na diferenciao entre essa forma de interao e a talassemia beta homozigota.

Biologia Molecular As talassemias beta constituem um grupo de alteraes genticas da sntese de

hemoglobina extremamente diverso e que resulta na diminuio da globina beta. Clinicamente h grande variabilidade com relao a sintomas e manifestaes, e essas condies so resultantes de fatores genticos e adquiridos. A variabilidade clnica e hematolgica sugere heterogeneidade gentica, que confirmada atualmente pela grande gama de mutaes e alteraes gnicas que originam as talassemias beta e cuja classificao pode ser realizada por anlise de DNA. O complexo gnico das cadeias do tipo beta compreende uma extenso de aproximadamente 50Kb, incluindo os cinco genes funcionais e o pseudogene, e esto arranjados na seqncia 5-3, na mesma ordem em que so ativadas durante as fases do desenvolvimento humano (ver figura 3.5 do captulo 3 Hemoglobinopatias Sntese Gentica, deste site). Mais de cem pontos de mutao causando talassemia beta foram bem caracterizados, resultando num dficit de cadeias beta que varia de mnima (alelo beta mais) ausncia completa (alelo beta zero). Heterozigotos, incluindo os portadores de alelos beta mais e beta zero, so clinicamente assintomticos, ao passo que os homozigotos ou portadores de componentes heterozigotos associados apresentam sintomas evidentes, acompanhados de quadros hematolgicos muito alterados e so dependentes de transfuso. Variaes de ordens clnica e hematolgica so observadas, conforme a origem racial do portador. Grande parte das talassemias beta determinada por mutaes que afetam um pequeno nmero de pares de bases e interferem na transcrio, processamento, transporte, estabilidade e traduo do RNAm, ocorrendo tambm casos de variantes de cadeias polipeptdicas, dentre as quais podemos citar: A) Mutaes que afetam a transcrio concentram-se na substituio de nucleotdeos no TATA box e nas seqncias CACACC distal e proximal, todos n regio promotora 5 do gene beta. Esto geralmente associadas a fentipos moderados com incio de transcrio reduzido. Variaes tnicas dos fentipos so observadas, sendo provavelmente influenciadas pela presena ou ausncia de um nucleotdeo na regio promotora. Amplificao gnica por PCR pode ser til no s para o diagnstico das talassemias, mas tambm para estudos de expresso gnica em nvel transcricional, pois fornece taxas de RNAm especfico 10 vezes maior do que o normal. B) Mutantes que alteram o RNAm as mutaes que afetam a estabilidade do RNAm podem estar tanto em alteraes no capuz da extremidade 5, como na regio de clivagem do RNAm e no sinal de poliadenilao AATAA da extremidade 3. As mudanas no capuz que alteram o primeiro resduo, afetam a funo do RNAm reduzindo a transcrio e retardando o processo de formao do capuz, alterado dessa forma a estabilidade do RNAm. Do mesmo modo, mutaes na extremidade 3, reduzem acentuadamente a clivagem do RNAm, produzindo molculas mais longas e instveis. Metodologias para determinao das taxas de RNAm fornecem novas e simplificadas formas de diagnstico para as sndromes talassmicas e avaliao da expresso gnica em nvel transcricional. C) Mutaes que afetam a traduo a talassemia beta pode ser tambm originada por mutaes sem sentido, que formam cdons de terminalizao na regio codificadora interrompendo a traduo, e por mutaes de sentido errneo,

originando cdons para aminocidos alternativos, como por exemplo, as Hb betaIndianpolis e beta-Showa-Yakishyi, com alteraes nos aminocidos 112 e 110, respectivamente. Essas cadeias so degradadas logo aps sua sntese, devido sua grande instabilidade, acarretando um estado muito similar ao produzido por reduo de cadeias beta. Sete, dos 91 alelos, afetam a traduo do RNAm da globina, sendo tanto em relao s seqncias sem sentido, que determinam a traduo, como em inseres, delees e mutaes de novo. D) Delees produzindo talassemia beta um grande nmero de delees afetando o gene beta da globina tem sido observado; muitas envolvendo os genes delta e beta simultaneamente, com alguns casos de PHHF e talassemia delta-beta. A deleo mais comum remove 619 pares de bases do ntron 2, do xon 3 e da seqncia 3, do gene beta. Outras possuem particular interesse, porque deixam o gene beta intacto com expresso silenciosa, mas so formas muito raras de serem identificadas.

Anlise da Talassemia Beta por tcnicas moleculares do DNA Vrios tm sido os mtodos utilizados o diagnstico das hemoglobinopatias pela anlise do DNA, quer seja para a caracterizao da mutao presente quer seja para o diagnstico pr-natal. O diagnstico pr-natal das talassemias do tipo beta, alguns anos atrs, era possvel atravs da amostra de sangue fetal colhida in tero, ou de clulas do lquido amnitico, sendo que este mtodo apresentava alguns srios inconvenientes, ou seja: - A coleta era realizada somente a partir da 17 semana da amenorria, o que resultava, quando aconselhada, a interrupo da gravidez numa fase delicada e psicologicamente danosa para a me. - A coleta e sua anlise no poderiam ser realizadas, a no ser em grandes centros especializados pois, com efeito, o diagnstico pr-natal das talassemias do tipo beta repousava sobre a evidncia de uma variao, quantitativa da sntese da cadeia beta globina.Isso exigia uma amostragem de pureza absoluta e anlise do sangue fetal por eletroforese de focalizao isoeltrica das hemoglobinas, alm do estudo dos reticulcitos fetais para sintetizar in vitro, na presena de leucina triciada, cadeias de hemoglobinas. A partir de 1982, foi possvel realizar este diagnstico pela anlise do DNA de material trofoblstico colhidos entre a oitava e a 12 semana da amenorria, o que permitia, quando necessrio, a interrupo da gravidez num estado precoce. Uma simples eletroforese desse material permitia reconhecer os casais de risco, mas, infelizmente, esse tipo de anlise no informava com preciso a natureza do defeito molecular responsvel pela doena, sendo que a maioria das mutaes beta talassmicas permaneceu por muito tempo inacessvel por um diagnstico direto, pois a utilizao de oligonucleotdeos era possvel unicamente em raros centros de estudo piloto. Por outro lado, as leses moleculares que alteravam um stio de restrio ou as grandes delees facilmente detectveis no eram comuns. Todavia,

os genes beta talassmicos podiam ser indiretamente evidenciados pela anlise das ligaes genticas atravs dos marcadores RFLPs (polimorfismo dos diferentes fragmentos de DNA obtidos atravs de restrio enzimtica) da regio que contm os genes da globina da famlia beta. Mas, essa tcnica dificulta o diagnstico, pois ela impe um completo estudo familiar algumas vezes impossvel. Alm disso, a necessidade de testar um grande nmero de enzimas de restrio, de utilizar diferentes e diversas sondas, com o propsito de evidenciar os RFLPs informativos, desestimulou consideravelmente este tipo de anlise. Assim, outros tipos de anlises foram sendo testados com o intuito de se determinar a distribuio das mutaes nos diferentes grupos tnicos. Isso permitiu, com o tempo, a aplicao de uma estratgia para o diagnstico que evidenciasse a mutao em questo, sendo que as principais concluses desses estudos foi o desenvolvimento e a introduo de uma metodologia muito promissora, a PCR (polymerase chain reaction), que consiste na amplificao seletiva de um fragmento de DNA, permitindo obter-se uma multiplicao exponencial de uma seqncia do DNA escolhida no meio da qual se encontra a mutao. O princpio do mtodo consiste em utilizar dois oligonucleotdeos, construdos artificialmente, e que sejam complementares s extremidades escolhidas de uma determinada regio onde ocorre a mutao, ou com seqncia normal; e uma polimerase, a Taq polimerase. Aps a amplificao, a mutao pode ser caracterizada por uma das tcnicas atualmente em uso e na dependncia das condies laboratoriais de cada centro de pesquisa. A ampliao permite igualmente determinar diretamente a seqncia do DNA amplificado e o stio de uma mutao. Atravs destes estudos chegou-se s seguintes concluses: 1. Foram catalogadas, at o momento, mais de 100 diferentes mutaes do gene beta globina, sendo a grande maioria representada por mutaes pontuais. 2. Existe, prprio de cada grupo tnico, um pequeno nmero de alelos especficos responsveis por aproximadamente 90% das mutsaes talassmicas, ou seja: a) nas populaes da regio mediterrnea: cdon sem sentido 39 (C T) IVSI nt 110 (G A), IVSI nt 6 (T C), IVSI nt 1 (G A) e IVSII nt 745 (C G). Dois destes defeitos moleculares so responsveis por perto de 60% dentre estas mutaes, a b0 e a b+ 110 que presominam respectivamente a leste e a oeste da bacia do Mediterrneo; b) nas populaes da ndia e do Paquisto: IVSI nt 5 (G G), deleo de 619 pares de bases, frameshift 8-9, IVSI nt 1 (G T) e grameshift 41-42; c) nas populaes chinesas e do sudeste da sia: grameshift 41-42, IVSI nt 654 (C T), cdon sem sentido 17 (A T) e -28 (A G); d) entre os negros americanos: -29 (A G), -88 (G T) e cdon 24 (T A). 3. O Norte da frica (Arglia e Tunsia) constitui um caso particular, pois os cinco defeitos moleculares mais freqentes no Mediterrneo representam menos do que 50% das mutaes. Alm do mais, existe uma grande heterogeneidade molecular e vrias mutaes foram caracterizadas neste grupo tnico (IVSI nt 1 G C, IVSI nt T G, IVSI nt 2 T C, IVSI nt 5 G A e IVSI nt 843 C A).

Desse modo, num primeiro plano, as mutaes a pesquisar so funes da etnia do paciente e da natureza da talassemia, seja b0 ou seja b+. Esta pesquisa, atualmente, realizada aps amplificao do gene beta; seja por digesto do produto da amplificao com determinadas enzimas de restrio; seja por hibridizao com oligonucleotdeo alelo especfico (ASO ou Dot Blot). Todavia, estas tcnicas no so totalmente satisfatrias, pois a origem tnica dos pacientes, principalmente no Brasil, muito variada, sendo necessrio dispor de um grande nmero de oligonucleotdeos alelo especficos o que para alguns laboratrios muito difcil devido aos altos custos. Este fator torna-se trabalhoso quando no se conhecem as mutaes da etnia que se est analisando. A seqncia direta do produto amplificado pode ser uma boa alternativa, mas este mtodo de realizao delicada e por conseqncia no atualmente aplicvel rotina de um grande nmero de amostra. Torna-se portanto indispensvel um mtodo simples, rpido, preferencialmente que no utilize material radioativo para a sua identificao e adaptvel ao carter de urgncia que caracteriza o diagnstico pr-natal. Uma metodologia que promete se tornar de grande valia, no que se refere a estes aspectos, a anlise por eletroforese em gradientes de desnaturao (DGGE) do produto de amplificao do gene beta globina e que permite colocar em evidncia a maioria das mutaes beta talassmicas, sem prejulgar a sua natureza e a sua posio, mas podendo ser comparada aos perfis de mutaes conhecidas.

Anlise das mutaes do gene beta por DGGE Numa primeira etapa escolhe-se o segmento de DNA a analisar, como por exemplo, atravs de um programa informatizado de algoritmos que permite conhecer a carta de fuso do fragmento de DNA que corresponde totalidade do gene beta globina desde a regio do promotor at o sinal de poliadenilao. A partir desta carta de fuso, possvel definir a posio e a seqncia de dois primers complementares (oligonucleotdeos construdos artificialmente) e que sero colocados para amplificardas partes escolhidas do gene beta globina. Esta amplificao com ajuda dos primers deve preencher trs critrios de seleo: 1. Seu tamanho deve estar compreendido entre 500 e 1.000 pares de bases, sendo melhor analisar 500 ou menos pares de bases, pois a qualidade da resoluo da eletroforese diminui quando fragmentos maiores so analisados. 2. Cada um deles deve conter, ao menos, dois domnios de fuso de estabilidade diferentes, permitindo que a posio final do gel destes diferentes fragmentos dependa exclusivamente da temperatura de fuso do domnio menos estvel. 3. Cada parte do gene beta globina a pesquisar corresponde ao menos uma vez ao domnio estvel do fragmento dado, sendo que isto permite analisar a totalidade do gene beta, e colocar em evidncia a maioria das mutaes responsveis pelas talassemias do tipo beta. Os primers que apresentam um s domnio de fuso e, portanto, se

desnaturando em bloco numa determinada concentrao de desnaturante, no permitem evidenciar as modificaes do comportamento fusional ligado s variaes das seqncias nucleotdicas, podem ser acrescidos de seqncias ricas em G e C (GC-clamps) adicionadas em 5 de um dos primers, criando artificialmente um domnio de alta estabilidade no-desnaturvel nas condies da eletroforese, resultando com isso que cada um desses fragmentos possua, agora, dois domnios de fuso de estabilidades diferentes. Desse modo, pode-se ter vrios fragmentos e utiliza-los de acordo com uma estratgia especfica para a pesquisa das mutaes mais freqentes encontradas na dependncia de etnia que se queira analisar. Calcula-se que o DNA apresenta, em mdia, um polimorfismo para cada 500 pares de bases, sendo que estes polimorfismos, algumas vezes, transformam-se em excelentes marcadores para anlises genticas. Centenas deles foram mapeadas, em intervalos mais ou menos regulares, no genoma humano. No gene beta globina, em especial, foram mapeadas cinco posies especficas definindo quatro seqncias diferentes de nucleotdeos consideradas normais e que foram denominadas de frameworks, ou conformao, ou estruturas, 1, 2, 3 e 3a, estas posies compreendem o ltimo nucleotdeo do cdon 2 e os nucleotdeos 16, 74, 81 e 666 do ntron II. Os frameworks 1 e 2 diferem por um nucleotdeo na posio 74 do IVSII, sendo isso observado em todas as populaes analisadas at o momento. O framework 3 pode ser considerado como especfico de populaes mediterrneas, sendo que possui cinco diferentes nucleotdeos com relao ao framework 1. Por sua vez, o framework 3a pode tambm ser observado em todas as populaes, com exceo da populao mediterrnea, sendo que difere em quatro posies em relao ao framework 1, e em apenas uma posio em relao ao framework 3.

Diagnstico laboratorial das talassemias beta Diferentemente do doente com talassemia beta homozigota (ou maior), que padece de anemia grave e outras situaes clnicas, o portador da talassemia beta heterozigota (ou menor) quase sempre assintomtico e fisiologicamente adaptado a essa situao. Assim, se h alguma dificuldade em se estabelecer o diagnstico laboratorial com segurana, certamente esta situao ocorre entre os heterozigotos. As caractersticas hematolgicas dos portadores so idnticas nas diversas variedades de talassemia menor, sendo todos dependentes da reduo da sntese de hemoglobina. De forma geral, algumas caractersticas so comuns a 90% dos talassmicos heterozigotos: - concentrao de hemoglobina discretamente inferior ao valor normal para a correspondente faixa etria e sexo;

- aumento (compensatrio) do nmero de eritrcitos, geralmente acima de 5,0 x 106/mn, que no corresponde ao volume eritrocitrio (hematcrito), pois o empacotamento composto por eritrcitos microcticos e hipocrmicos; - reduo do volume corpuscular mdio (VCM) pela no-correspondncia entre os valores eritrocitrios altos para hematcritos diminudos; e reduo da hemoglobina corpuscular mdia (HCM) pela escassa hemoglobinizao; - aumento da resistncia globular osmtica, em soluo de NaCl a 0,36%, devido reduzida hemoglobinizao e leptocitose dos eritrcitos; - alteraes morfolgicas dos eritrcitos, caracterizados principalmente por microcitose, hipocromia, esquizcitos, dacricitos, leptcitos e pontilhados basfilos. Portanto, para identificar a talassemia beta heterozigota h necessidade de anlises especficas que distinguimos em trs nveis (tabela 7.5).

Tabela 7.5: Anlises laboratoriais para o diagnstico das talassemias heterozigotas. Primeiro nvel - ndice eritrocitrio (eritrcitos, Hb, VG, HCM, VCM, CHCM) - resistncia osmtica eritrocitria em soluo de NaCl a 0,36% - morfologia eritrocitria - anlises qualitativas e quantitativas da Hb A2 e Hb Fetal - dosagem de ferro srico ou ferritina - anlise dos familiares Segundo nvel - anlise de hemoglobinas por tcnicas especficas, conforme cada caso Terceiro nvel - anlise de DNA do fragmento do gene pretendido para estudo

Primeiro Nvel ndices eritrocitrios: atualmente so determinados quase exclusivamente com contadores automticos de clulas do sangue. Resistncia globular osmtica eritrocitria: um teste seletivo, realizado pela mistura de 5ml de sangue com 1ml de NaCl a 0,36%, e analisado qualitativamente. Os eritrcitos de 93% dos talassmicos beta heterozigotos, pelas suas deformidades morfolgicas, so resistentes hemlise. Morfologia eritrocitria: um teste importante, que pode ser analisado em esfregaos no-corados, porm bastante finos. A morfologia eritrocitria dos talassmicos beta heterozigotos muito peculiar na maioria dos casos, com visvel presena de microcitose e hipocromia. Anlises das hemoglobinas: so partes indispensveis das anlises do primeiro nvel, pois permitem discriminar a maior parte das talassemias heterozigotas. Consiste essencialmente no estudo eletrofortico das hemoglobinas e dosagens das hemoglobinas A2 e Fetal. Para a dosagem de Hb A2 sugere-se dois mtodos: 1. fracionamento eletrofortico das hemoglobinas A e A2, seguida de eluio em gua destilada, e leitura espectrofotomtrica; ou 2. fracionamento cromatogrfico, tambm com eluio das fraes de Hb A e Hb A2, e leitura espectrofotomtrica. Os dois mtodos so muito sensveis e sua praticidade depende da opo do laboratrio. A dosagem de Hb Fetal pode ser realizada pelo mtodo da resistncia alcalina (tcnica de Betke), que permite a deteco desde traos de Hb Fetal at concentraes moderadamente altas ( 20%). Ferro srico: uma anlise importante, especialmente para diferenciar a anemia ferropriva da talassemia beta heterozigota. Destaca-se que a presena da associao entre talassemia menor e a anemia ferropriva influi na dosagem de Hb A2, diminuindo sua concentrao (fig. 7.24). Anlise dos familiares: um complemento til no diagnstico laboratorial das talassemias (menor e maior), em especial para os casos duvidosos. A figura 7.25 resume esquematicamente os testes bsicos para o diagnstico laboratorial das talassemias beta heterozigotas.

Figura 7.24: Grfico relacionado a influncia da anemia ferropriva na dosagem de Hb A2, tendo como exemplo um caso com talassemia beta menor e outro sem talassemia.

Figura 7.25: Sinopse em forma de esquema dos testes seletivos e especficos para talassemia.

Segundo Nvel Anlise de hemoglobina com tcnicas especficas: a aplicao da tcnica de eletroforese por isoeletrofocalizao ocorre em casos muito especficos, com o objetivo de separar hemoglobinas variantes com fentipos talassmicos. O melhor exemplo da aplicao dessa tcnica se refere Hb Knossos, uma hemoglobina estruturalmente anormal, que ao se associar talassemia beta heterozigota provoca a reduo na sntese de RNAm para a globina beta. Essa hemoglobina variante no se evidencia por meio de tcnicas comuns de eletroforese, necessitando da isoeletrofocalizao. Entre as tcnicas especficas incluem pesquisa de corpos de Heinz e raramente sntese de globina.

Terceiro Nvel Anlise do DNA: o estudo do DNA realizado por tecnologia molecular e tem

sido aplicado no diagnstico de talassemias que apresentam dificuldade de identificao pelas tcnicas descritas nos primeiro e segundo nveis. usada com muita frequncia, tambm para estabelecer os pontos de mutaes que ocorrem no complexo gnico beta, permitindo, dessa forma, a diferenciao molecular de diversos gentipos de talassemia beta.