Ao de las Cumbres Mundiales en el Per

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLGICO

Tuberculosis
ESPECIALIDAD PROFESORA ALUMNAS : : : ENFERMERA PAOLA PEA

PEDROZA GUZMAN, Beatriz GUTIRREZ TARCO, Frida UQUICHE QUISPE, Edgar CRDOVA ROS, Pamela COTAQUISPE IBAEZ, Dauwni TURNO AULA : : MAANA SC-02

LIMA PER 2008

DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a nuestros Profesores, ya que gracias a sus enseanzas, nos guan en nuestro camino hacia la superacin personal y profesional de cada uno de nosotros.

NDICE
Pg.

CARTULA DEDICATORIA INTRODUCCIN.. TUBERCULOSIS PULMONAR DEFINICIN..5 FISIOPATOLOGA.. . CUADRO CLNICO.. 8 DIAGNOSTICO.. 13 23 11 5 4

TRATAMIENTO. PREVENCIN.. . TUBERCULOSIS EN LA GESTANTE. 25 INCIDENCIA..

37

SITUACIN ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PER. 40 CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS.. 41 43

ANEXOS. A) DIBUJOS. 43 B) TABLAS C) GRFICOS.. BIBLIOGRAFA. 60

54 54

INTRODUCCIN
Un total de 32 mil 329 personas en todo el pas fueron diagnosticados y tratados sin costo alguno durante el ao pasado, inform el coordinador de la Estrategia Nacional de Inmunizacin y Control de la Tuberculosis (TBC del Ministerio de Salud). Dr. Roberto Canales, al resaltar que la deteccin oportuna de los casos permite la rpida intervencin del personal de salud. Indic que el trabajo realizado en los Programas de Tuberculosis de 6 mil establecimientos de Salud del MINSA, entre hospitales, centros de Salud y postas, es reforzado con la labor de los promotores de salud y voluntarios que ayudan a que un paciente culmine su tratamiento, porque la tuberculosis se cura si se sigue el tratamiento, seal. De acuerdo a los tipos de la enfermedad, en el Per se aplican diferentes esquemas de antituberculosos, los cuales son recomendados por la OMS y cuenta con la probacin de expertos nacionales e internacionales. Coment que en los ltimos trece aos, en el Per, considerado modelo de lucha eficaz contra la TBC, se implement la estrategia DOTS (Administracin Supervisada de Medicamentos) la cual ha permitido alcanzar las metas de detectar el 70% de los casos y curar el 85% de ellos. Por tal motivo, nuestro pas, por intermedio del MINSA, recibir de la OMS este 24 de marzo, en la sesin inaugural del 2do. Forum de Asociados Alto a la Tuberculosis, en Nueva Delhi (India) el reconocimiento pblico al control de la enfermedad en el pas, junto a Cuba. Esta distincin ser entregada por el director general de la OMS, Dr. Jong-wook Lee, y contar con la presencia de los Ministros de Salud de los 22 pases con alta carga de la enfermedad.

TUBERCULOSIS PULMONAR
DEFINICIN Es una infeccin bacteriana contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis ). sta compromete principalmente los pulmones, pero puede extenderse a otros rganos. FISIOPATOLOGA La infeccin inicial o primoinfeccin tuberculosa se produce cuando los bacilos tuberculosos (al parecer 1-3 bacilos seran suficientes) consiguen alcanzar los alvolos pulmonares. Estas bacterias, quiz por efecto slo mecnico, alcanzan preferentemente los lbulos ms declives que son los inferiores, aunque tambin pueden afectar al lbulo medio, la lngula y los lbulos superiores. Desde estas reas la infeccin puede quedar contenida en el pulmn o diseminarse a distintos puntos del organismo. La lesin inicial pulmonar suele ser perifrica, ya que afecta los alvolos. Desde all, los bacilos tuberculosos sufren una depuracin por el sistema linftico pulmonar y la infeccin drena hacia los ganglios del hilio pulmonar. Si la infeccin queda contenida aqu, slo habr una lesin cicatrizal pulmonar, no siempre visible en la radiografa de trax, y una adenopata hiliar, que pueden calcificarse, dando lugar a lo que se conoce como complejo de Ghon. En otras ocasiones la infeccin, en lugar de quedar limitada a los ganglios, se extiende por va hematgena a otras reas del pulmn y a otros rganos (diseminacin hemat-gena). En el pulmn, la infeccin afectar, sobre todo, los segmentos posteriores de los lbulos superiores, ya que M. tuberculosis es un microorganismo aerobio con preferencia por las reas pulmonares mejor ventiladas. Lo que suceda despus de esta diseminacin hematgena inicial depender de los dos factores que gobiernan siempre la infeccin tuberculosa: por un lado, del

tamao del inculo bacteriano y, por otro, de la respuesta inmunitaria del husped. En ciertos huspedes, especialmente nios de corta edad y ancianos, el paciente desarrollar durante la diseminacin hematgena graves sntomas, en forma de meningitis o de tuberculosis miliar. Lo ms frecuente, sin embargo, es que los mecanismos inmunes del husped, que luego se discutirn, sean capaces de contener esta infeccin, a pesar de que se haya diseminado. En este caso, el paciente slo referir lesiones una sintomatologa leve sin desarrollar este enfermedad perodo de tuberculosa. Tanto en el pulmn como en los restantes rganos, las tuberculosas diseminadas durante primoinfeccin cicatrizarn como lo hizo la lesin pulmonar inicial, pero continuarn siendo fuentes potenciales de reactivacin de la enfermedad, ya que M. tuberculosis puede persistir viable intracelularmente durante muchos aos. Todo individuo con infeccin, es decir, que entr en contacto con M. tuberculosis, corre el riesgo de desarrollar enfermedad, es decir, sntomas de tuberculosis, en cualquier momento de su vida siempre que se reactive la infeccin. Aunque hasta ahora se consideraba un hecho excepcional, es posible que los pacientes se reinfecten por cepas de M. tuberculosis diferentesde la que caus la infeccin inicial. Mycobacterium tuberculosis contiene un gran nmero de sustancias antignicas, fundamentalmente los lpidos de la superficie (sulftidos) y el peptidoglicano de la pared celular, que interfieren en la funcin macrofgica permitiendo la supervivencia de las bacterias en su interior. Aunque la infeccin tuberculosa se asocia con una intensa respuesta de anticuerpos, no parece que la inmunidad humoral tenga un papel importante en la defensa del husped. En cambio, s desempea un papel definitivo la inmunidad celular. Cuando M. tuberculosis consigue llegar al alvolo pulmonar,se produce una ligera reaccin inflamatoria en la que predominan los

polimorfonucleares.

Estas

clulas

son

pronto

sustituidas

por

macrfagos alveolares que ingieren los bacilos para ser luego transportados hacia el sistema de drenaje linftico. La capacidad de estos macrfagos para erradicar por s solos al bacilo tuberculoso en estas primeras etapas parece ser muy escasa, quiz porque su funcin se ve interferida por los productos liberados por M. tuberculosis, de modo que los bacilos siguen dividindose a pesar de la accin macrofgica durante unas semanas, hasta que la IL-1 fabricada por el macrfago favorece que los linfocitos T reconozcan los antgenos bacilares procesados por los macrfagos. Cuando estos linfocitos linfocitos T encuentran al complejo citocinas macrfago-antgeno, y activan y atraen son ms activados (transformados), producindose una expansin clonal de T que producen macrfagos al sitio de la infeccin para constituir un granuloma. Estos granulomas estn constituidos por macrfagos transformados en clulas epitelioides, que tienen una mayor capacidad microbicida, y en clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans, que son macrfagos cuyos ncleos se disponen perifricamente rodeando al antgeno tuberculoso. Las clulas epitelioides segregan una sustancia estimuladora de los fibroblastos que produce colgeno y contribuye a limitar la periferia del granuloma mediante un rea de fibrosis. Cuando los linfocitos T activados alcanzan un cierto nmero, los macrfagos comienzan a producir una gran cantidad de enzimas lticas con capacidad bactericida y capaces de producir necrosis celular (caseosis) la que caracteriza de al granuloma necrosis tuberculoso. tisular se Sistmicamente, capacidad producir

correlaciona con la aparicin de hiperreactividad cutnea retardada a las protenas M. tuberculosis (prueba de la tuberculina) y suele manifestarse a las 6-14 semanas de la primoinfeccin. Esta respuesta clsica histolgica a la infeccin por M. tuberculosis vara en cada husped, dependiendo del grado de respuesta celular inmune y de la concentracin tisular de antgeno tuberculoso. Cuando

la respuesta celular es eficaz y la carga antignica escasa, se producir una respuesta proliferativa constituida por granulomas que estarn formados por linfocitos, macrfagos, clulas de Langhans y fibroblastos capaces de contener eficazmente la infeccin. Si la carga antignica es mayor, la respuesta ser ms exudativa, producindose un nmero escaso o nulo de clulas epitelioides y de Langhans y un mayor nmero de linfocitos y polimorfonucleares con necrosis denominada caseosa por su parecido macroscpico con el queso. Por ltimo, si la respuesta inmunitaria del husped no es adecuada, como sucede en los pacientes inmunodeprimidos, la reaccin tisular que se produce es bastante inespecfica y estar constituida exclusivamente por polimorfonucleares y clulas mononucleadas con miles de bacilos. El granuloma tuberculoso clsico esta constituido por una zona central de necrosis caseosa que puede vaciarse, dando lugar a cavidades en cuyo interior hay miradas de bacilos, rodeada por un capa ms perifrica de macrfagos y linfocitos poco organizados y con pocos bacilos, limitada a su vez por un rea de clulas epitelioides y clulas gigantes de Langhans con un contenido bastante bajo en bacilos y ms perifricamente por una capa de fibrosis que lo encapsula todo. CUADRO CLNICO Cuando el microorganismo entra por primera vez al organismo despierta una reaccin aguda que rara vez es advertida y suele acompaarse de pocos o ningn sntoma. A continuacin los bacilos son atacados por las defensas del organismo. Si su propagacin no se detiene y alcanzan la corriente sangunea pueden llegar a distribuirse por todo el organismo dando una enfermedad diseminada. Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una respuesta inmunolgica de hipersensibilidad debido a las caractersticas propias del microorganismo. Las clulas de defensa crean unos granulomas o quistes en torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos

pueden seguir multiplicndose en el interior del granuloma durante un tiempo, mantenindose el individuo asintomtico mientras tanto. En la mayora de las personas sanas se produce la curacin. En individuos enfermos, mal alimentados o en edades extremas, puede no detenerse la multiplicacin del bacilo y producirse la diseminacin. Tambin sta puede reactivarse aos ms tarde ante una situacin de deterioro del individuo. Los sntomas en general se presentan: Tos y expectoracin por mas de 15 das. Fiebre y sudoracin nocturna. Cansancio o debilidad. Prdida de peso Prdida de apetito. Cambio de voz, ronquera. Resfros reiterados y prolongado.

Manifestaciones clnicas Existen muchos tipos de manifestaciones, siendo la ms frecuente la afectacin pulmonar. Tuberculosis primaria: Ya hemos dicho que suele ser asintomtica. Es caracterstico que aparezca una neumonitis. Tuberculosis de reactivacin: Se trata de una enfermedad crnica. Los enfermos adelgazan, presentan fiebre ligera, y es tpico que muchos de ellos experimenten sudores nocturnos. Tuberculosis pulmonar: Es la forma ms comn de la enfermedad, al menos en la primera fase tras el contagio. A su vez existen muchas formas clnicas de la misma: ndulos infecciosos, neumonas localizadas en alguna zona del pulmn, formacin de cavernas por destruccin del tejido pulmonar, engrosamiento y fibrosis de la pleura, formas diseminadas por todo el pulmn (tuberculosis miliar),

etc. Algunas de ellas, resultan muy contagiosas al eliminar el bacilo con la tos y el esputo. Adenitis tuberculosa.: Afecta a los ganglios cervicales y es frecuente que se de en nios. Los ganglios al principio tienen consistencia gomosa y no duelen. Posteriormente tienden a endurecerse y a confluir, pueden fistulizar y drenar su contenido. Tuberculosis osteoarticular: Suele afectar a la porcin dorsal de la columna vertebral. La erosin de los cuerpos vertebrales ocasiona aplastamiento y colapso de estos, lo que conduce a una deformidad en giba. Si no existe afectacin vertebral se puede tratar nicamente con medicacin, pero si la columna es inestable, puede ser necesaria la inmovilizacin quirrgica. Otras formas de tuberculosis osteoarticular es la afectacin de grandes articulaciones que soportan peso, como la cadera y la rodilla. Tuberculosis genitourinaria: La tuberculosis genital tanto en varones como en mujeres, se presenta de forma insidiosa, con sntomas crnicos o subagudos. En la mujer la salpingitis tuberculosa puede acarrear esterilidad. Tuberculosis menngea: Con frecuencia aparece como resultado de la primoinfeccin en lactantes y nios pequeos. Hoy da, es una enfermedad que responde bien al tratamiento y tiene curacin. En adultos puede manifestarse con convulsiones aos despus de la primoinfeccin como consecuencia de los granulomas que se encuentren en meninges o cerebro. Tuberculosis miliar: Se produce como consecuencia de una tuberculosis primaria no tratada en enfermos que no tenan historia de tuberculosis previa. Afecta a todo el organismo, y si no se trata el pronstico de la tuberculosis miliar es grave.

Silicotuberculosis: La tuberculosis aparece de forma creciente en enfermos de silicosis. El pronstico es menos favorable que en otros enfermos. Tuberculosis en el SIDA: Representa una de las infecciones oportunistas ms frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH. Todas las clulas encargadas de la defensa se ven afectadas y destruidas por el virus del SIDA por lo que la enfermedad tuberculosa es mucho ms devastadora en estos enfermos. DIAGNOSTICO Tras la sospecha por la cnica deben realizarse los siguientes estudios:

Radiografa de trax. Cultivos de esputo. Tuberculina. Broncoscopia con aspirado de secreciones y cultivo.

La exploracin, inclusive la auscultacin pulmonar, pueden ser anodinos. Prueba diagnstico Hallazgos Positivo para M. tuberculosis a las 2-3 Cultivo de esputo semanas de enfermedad activa. No es positivo durante la latencia. Tincin acidorresistente del la frotis Cefalorraqudeo de de o Positivo acidorresistentes. para bacilos

ZiehlNeelsen esputo(Liq. sangre en

enfermedad

extrapulmonar ) Prueba cutnea: Inyeccin La reaccin a la tuberculina comienza de de 3 a 6 semanas despus de la

intradrmica

antgeno( prueba de Mantoux: 5 infeccin . Un rea de induracin

superior de 10 mm a las 48-72 horas indica infeccin pasada y presencia de U del derivado proteico anticuerpos, no indica enfermedad durante las primeras 48 horas pueden ser ignoradas. Positiva para granulomas de TBC, las Biopsia pleural con aguja clulas gigantes indican una necrosis caseificante. Los hallazgos pueden mostrar purificado- PPD-de tuberculina). activa: las reacciones inespecficas

calcificacin en la localizacin original, aumento de tamao de los ganglios linfticos Radiografa de trax de la hiliares, infiltracin original de la parenquimatosa que indica extensin localizacin infeccin o aparicin de un derrame pleural o cavitacin; no establece el diagnstico definitivo de tuberculosis. Prueba de laboratorio La leucocitosis indica la presencia de una reaccin inflamatoria . La elevacin de los neutrfilos inicial Recuento de leucocitos seguida de y la los elevacin linfocitos de los monocitos indica

proceso inflamatorio. Quienes deben hacerse un examen para detectar la

tuberculosis?

Personas que hayan tenido contacto diario muy cercano con alguien que tenga TBC. Activa.

Personas que tengan sntomas de TBC.

Personas que tienen un sistema inmunolgico dbil o ciertos problemas de salud.

La prueba tuberculina La prueba de la tuberculina consiste en la administracin de una sustancia conocida como tuberculina en las capas superiores de la piel generalmente en la parte inferior del antebrazo. La lectura de la prueba se realiza de 48 a 72 horas despus por el mdico o la enfermera correspondiente. Si hay una induracin es una reaccin positiva y significa que posiblemente se tiene infeccin tuberculosa. Si la prueba es negativa Significa que la persona no ha sido infectada por el bacilo tuberculoso. Significa que puede haberse realizado demasiado pronto y la persona infectada an no responda. En este caso se debe repetir a los 2-3 meses del ltimo contacto con un paciente tuberculoso. Si la prueba es positiva Puede ser que la persona est infectada con el bacilo tuberculoso, esto no significa que tenga la enfermedad. Se debe continuar con las pruebas de seguimiento requeridas esto incluye una radiografa de trax y quizs otras pruebas adicionales. Si estos exmenes muestran que se tiene la enfermedad tuberculosa activa, el mdico recetar medicamentos que puedan curar la enfermedad. Si los bacilos todava estn en estado de infeccin, posiblemente se recetarn medicamentos para evitar que se desarrolle la enfermedad. Puede ser que la positividad se deba a la vacunacin BCG o a infecciones por micobacterias no tuberculosas. TRATAMIENTO Los medicamentos esencial ms utilizados por el Programa Nacional de Estrategia Sanitaria de Tuberculosis son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.

La isoniacida, rifampicina y pirazinamida son los medicamentos bactericidas ms potentes, activos contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. La isoniacida (H) acta sobre poblaciones de multiplicacin continua; la rifampicina (R) interfiere con duplicacin del material gentico del Mycobacterium tuberculosis; la pirazinamida (Z) es activa en medio cido contra los bacilos que se encuentran en el interior de los macrfagos. Estos tres medicamentos pueden eliminar al bacilo en cualquier localizacin, se les conoce como el ncleo bsico del tratamiento antituberculoso. La estreptomicina (S) tiene tambin propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicacin extracelular rpida. El etambutol (E) es un frmaco bacteriosttico que se asocia a medicamentos bactericidas ms potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes. Fundamentos El tratamiento farmacolgico que esto ha demostrado es ser una de que las los

intervenciones sanitarias altamente eficaces en el control de la tuberculosis. Para suceda importante medicamentos sean utilizados de manera racional a travs de un programa de lucha contra la enfermedad integrado al conjunto de acciones de salud en todos sus niveles. Las condiciones esenciales que debe cumplir la quimioterapia son: * Tratamientos son asociacin de medicamentos de alta eficacia que eviten la seleccin de mutantes resistentes y, por lo tanto, la aparicin de fracasos. * Tiempo suficiente de tratamiento y con el menor nmero de tomas que asegure un bajo porcentaje de recadas. * Reacciones adversas mnimas que permita ser ms aceptable por parte de los enfermos.

Administracin de medicamentos bajo estricta supervisin que garantice el cumplimiento del tratamiento. Este es el factor ms importante para la curacin de todas las personas enfermas, lo cual es la base del programa de control.

El tratamiento farmacolgico considera dos fases: * Comienzo con una primera fase diaria de ataque intensivo para reducir rpidamente la poblacin bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida). * Segunda fase de consolidacin (bisemanal) por tiempo suficiente para la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar las recadas (fase esterilizante). Administracin del tratamiento: Se administrar el tratamiento supervisado directamente

observado en boca. La administracin ser supervisada en el 100% de los casos por el personal de salud y, en casos estrictamente necesarios, por los promotores de salud. El tratamiento deber ser ambulatorio e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). Los medicamentos debern administrarse todos juntos en una sola toma, y slo en caso de presencia de reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA) se podr fraccionar las dosis mientras dure el reto teraputico y la desensibilizacin. Debern realizarse baciloscopas de control mensualmente. La hospitalizacin por tuberculosis se limitar exclusivamente a los pacientes con formas clnicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como:

- Insuficiencia respiratoria agua. - Infecciones respiratorias sobre agregadas. - Hemoptisis masiva. - Neumotrax espontneo. - RAFA grave. - Desnutricin severa, y - Presencia de enfermedades severas que al asociarse con tuberculosis u otras). - Los pacientes continuarn ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su internamiento. - Todo enfermo que egrese de un hospital ser derivado con epicrisis, fotocopia de la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos y hoja de derivacin al establecimiento de salud del rea de resistencia del enfermo para la continuacin del tratamiento. - Para un mejor tratamiento, los establecimientos de salud debern establecer su mbito jurisdiccional ingresando a todas las personas enfermas con tuberculosis que vivan en el mismo. Esquemas de Tratamiento Antes de iniciar el tratamiento deber definirse lo siguiente: Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedente de tratamiento previo. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. Gravedad y pronstico de la enfermedad. pongan en riesgo de morir al paciente (VIH/SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia heptica y/o renal

Esta definicin permitir el empleo de regmenes teraputicos diferenciados que garanticen su mayor eficacia. Se busca lograr una eficacia teraputica del 99% y una eficiencia del tratamiento superior al 90%. El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia de algunos casos de TB-MDR, es decir, la presencia de bacilos resistentes, al menos isoniacida y rifampicina. Por tal motivo, es necesario establecer otras categoras de enfermos para esquemas diferenciados. * Esquema del Tratamiento Uno Est indicado para pacientes nuevos son: Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica: Pacientes diagnosticados por primera vez y que nunca han recibido tratamiento antituberculoso o si lo recibieron fue por menos de treinta das consecutivos. La confirmacin bacteriolgica puede ser frotis positivo o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo. Tuberculosis extrapulmonar con confirmacin bacteriolgica: Son pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis extrapulmonar, cuya confirmacin bacteriolgica fue por frotis positivo o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo en las secreciones, fluidos o tejidos del rganos afectado. Tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal

pronstico: Son aquellos que presentan tuberculosis del sistema nervioso central, tuberculosis miliar, tuberculosis genitourinario, tuberculosis osteoarticular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones, tuberculosis enteroperitoneal, tuberculosis tuberculoso. pericrdica, tuberculosis oftlmica, empiema

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO 2HREZ/4H2R2 Duracin 6 meses (82 dosis) Fases 1ra. Duracin Frecuencia 2 meses Diario, excepto (50 dosis) domingos y feriados 4 meses Medicamentos y dosis Isoniacida x 100 mg. 3 tab. Etambutol x 400 mg. 3 tab. 2 da. Dos veces por Rifampicina x 300 mg. 2 cap. semana (32 dosis) Isoniacida x 100 mg. 8 tab. Total por enfermo H x 100 mg = 1306 tab. (*) E x 400 mg = 150 tab. Rifampicina x 300 mg. 2 cap. R X 300 mg = 164 cap. Pirazinamida x 500 mg. 3 tab. Z x 500 mg = 150 tab.

(*) Incluye 900 tabletas de isoniacida para quimioprofilaxis en contactos menores de 15 aos.

* Esquema de Tratamiento Dos Est indicado para: Los pacientes pulmonares o extrapulmonares ANTES TRATADOS (recadas y abandonos Son o ms los recuperados), pacientes o confirmados con bacteriolgicamente (con frotis o cultivo positivo) o por histopatologa: por segundo diagnosticados que tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y que han sido tratados veces, pacientes recibieron tratamiento por treinta o ms das consecutivos y luego abandonaron. La confirmacin bacteriolgica puede ser por frotis positivo o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo. Los pacientes confirmados por histopatologa son los

diagnosticados por biopsia del rgano afectado con presencia de granuloma especfico. Integran esta categora las recadas y abandonos recuperados por una o ms veces.

El concepto recada incluye al paciente con un nuevo episodio de actividad tuberculosa despus de haber completado un tratamiento exitoso (curado). No hay recada sin confirmacin bacteriolgica (frotis o cultivo positivo). Abandono recuperado es el paciente que, luego de iniciar tratamiento, no concurri a recibirlo por ms de treinta das consecutivos y luego de este tiempo reingresa al programa. Situaciones especiales en relacin con el abandono: Desde el punto de vista del tratamiento, el paciente que abandona el tratamiento y ha recibido menos de treinta dosis, deber ser considerado en su reingreso como nunca tratado y recibir el esquema correspondiente desde su primera dosis, pero desde el punto de vista de registro, debe figurar como abandono recuperado. En el caso del paciente con TB pulmonar calificado como abandono recuperado que el momento de reingreso tiene bacteriologa del paciente: o Menos de seis meses: debe completas las dosis que faltan. o Ms de seis meses: debe completar las dosis que faltan. o Ms de seis meses: se le realizar seguimiento negativa, hay que considerar el tiempo transcurrido entre el momento del abandono y la recuperacin

diagnstico. Si el resultado del cultivo es positivo, dar esquema Dos; y si es negativo, no dar tratamiento y observarlo. Todo abandono que reingrese con frotis positivo debe recibir el esquema que corresponda desde la primera dosis.

TRATAMIENTO ESQUEMA DOS 2HREZS-IHREZ/5H2R2E2 Duracin 8 meses (115 dosis) Fases 1ra. Duracin Frecuencia 2 meses Diario, (50 dosis) excepto domingos y feriados Medicamentos y dosis Isoniacida x 100 mg. 3 tab. Etambutol x 400 mg. 3 tab. Estreptomicina x 1gr 1 mes Diario, (25 dosis) excepto domingos y feriados 2da. 5 meses Dos veces (40 dosis) por semana Rifampicina x 300 mg. 2 cap. Isoniacida x 100 mg. 3 tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 tab. Etambutol x 400 mg. 3 tab. Rifampicina x 300 mg. 2 cap. Isoniacida x 100 mg. 3 tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 tab. Etambutol x 400 mg. 3 tab. Total por enfermo H x 100 mg = 545 tab. E x 400 mg = 465 tab. S x 1 gr = 50 amp. Rifampicina x 300 mg. 2 cap. R X 300 mg = 230 cap. Pirazinamida x 500 mg. 3 tab. Z x 500 mg = 225 tab.

Esquema de Tratamiento Tres: Est indicado para pacientes nuevos: Pacientes negativa: Son los pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis pulmonar en quienes no se ha conseguido confirmacin bacteriolgica (baciloscopa negativa y cultivo negativo), pero an as se les diagnostica con tuberculosis pulmonar luego de haber realizado el procedimiento de seguimiento diagnstico. Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar de buen pronstico: Se trata de pacientes nuevos diagnosticados con tuberculosis extrapulmonar de buen pronstico, sin confirmacin NUEVOS con TBC pulmonar con bacteriologa

bacteriolgica, tales como: tuberculosis ganglionar, tuberculosis pleural, tuberculosis cutnea, tuberculosis osteoarticular de articulaciones pequeas y complejo primario evolutivo.
TRATAMIENTO ESQUEMA TRES 2HRZ/3H2R2 Duracin : 5 meses (74 dosis) Fases 1ra. Duracin Frecuencia 2 meses Diario, (50 dosis) excepto domingos y feriados 3 mes Dos veces (24 dosis) por semana Medicamentos y dosis Isoniacida x 100 mg. 3 tab. Rifampicina x 300 mg. 2 cap. Isoniacida x 100 mg. 8 tab. Total por enfermo H x 100 mg = 342 tab. Rifampicina x 300 mg. 2 cap. R x 300 mg = 148 cap. Pirazinamida x 500 mg. 3 tab. Z x 500 mg = 150 tab.

2da.

* Esquema de Retratamiento estandarizado para tuberculosis multidrogorresistente: Est indicado para pacientes con TBC pulmonar: bacteriolgicamente positiva: Bacteriolgicamente positiva que han ingresado como nuevos, fracasan al esquema uno en condiciones de tratamiento regular y supervisado, y tienen cultivo positivo como confirmacin del fracaso. Han ingresado como recadas o abandonos recuperados, fracasan al esquema dos en condiciones de tratamiento regular y supervisado, y tienen cultivo positivo como confirmacin del fracaso.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE 4KCxEtEZ/14CxEtEZ Duracin: 18 meses (450 dosis) Fases Duracin Frecuencia Medicamentos y dosis Total por enfermo

1ra.

4 meses (50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Kanamicina x 1 gr. ampolla Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprimidos Etionamida x 250 mg. 3 tab.

K x 1 gr = 100 amp. Cx x 500 mg = 900 comp. Et x 250 mg = 1350 tab.

Z x 500 mg = 1350 tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 tab. E x 400 mg = 1350 tab. Etambutol x 400 mg. 3 tab. Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprimidos Etionamida x 250 mg. 3 tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 tab. Etambutol x 400 mg. 3 tab.

2da.

14 mes

Diario, (350 dosis) excepto domingos y feriados

* Retratamiento individualizado para tuberculosis MDR Est indicado para pacientes que: * Fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TBMDR. * Recaen luego de haber recibido exitosamente un retratamiento estandarizado para TB-MDR. Incluir la mayor cantidad de medicamentos antituberculosos de primera, segunda y tercera lnea a los cuales la cepa del paciente prueba de sensibilidad. Tiene una duracin no menor a los 18 meses y podr continuar hasta 36 meses, segn recomendaciones internacionales. La inclusin de pacientes en el retratamiento individualizado ser responsabilidad del Comit (CERN), de segn Evaluacin de Retratamientos Nacional procedimientos

establecidos en las directivas nacionales. * Esquema de tratamiento en asociacin VIH/SIDA-TB

(NUEVOS): 2RHZE/7R2H2 Est indicado para pacientes: * Pacientes con infeccin VIH o SIDA y que presenten tuberculosis (nuevos) * Quienes se diagnostique la asociacin VIH/SIDA-TB (antes tratados).

El paciente con tratamiento antituberculoso deber continuar sus controles por la infeccin VIH/SIDA en el Programa de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA (PROCETSS).

Indicaciones teraputicas especiales * En la embarazada: Antes de prescribir medicamentos antituberculosis a una mujer, se determinar si est embarazada. La mayora de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo, sin embarazo algunos deben ser evitados, como los aminoglucsidos, quinolonas y etionamida. * En la mujer de lactar: Que padece tuberculosis deber recibir un ciclo completo de quimioterapia antituberculosa. Una quimioterapia adecuada y oportuna constituye el mejor medio para evitar la transmisin del bacilo al lactante. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y la mujer que los recibe puede seguir amamantando. El lactante no debe ser separado de la madre y puede seguir alimentndose con la leche materna. * En la mujer que toma anticonceptivos: La rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, lo que entraa un riesgo de disminucin de la eficacia de su accin de la prevencin del embarazo. La mujer que emplea la pldora anticonceptiva puede elegir entre dos opciones para el perodo de tratamiento con rifampicina: utilizar una pldora con una dosis mayor de eficacia. PREVENCIN La prevencin tiene como finalidad evitar la infeccin por tuberculosis y, en caso que se produzca, tomar medidas para evitar el paso de infeccin a enfermedad. Las medidas preventivas que estn dirigidas a evitar la diseminacin del Bacilo de Koch. Las principales medidas preventivas son:

1. Diagnsticos

precoz

tratamiento

oportuno

de

la

tuberculosis pulmonar frotis positivo La medida preventiva ms eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infeccin a travs de la deteccin, el diagnstico precoz y el tratamiento completo de los casos de (TBP-FP). 2. Vacunacin BCG (Bacilo de Guerin) Es una vacuna viva y atenuada. Su aplicacin tiene como objetivo provocar la respuesta inmune til que reduce la morbilidad tuberculosa post-infeccin primaria. Se aplicar gratuitamente a los recin nacidos. Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). 3. Control de contactos Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo de tuberculosis. La actividad de control tiene por objetivo detectar casos de tuberculosis entre los contactos y prevenir el riesgo de enfermar. 4. Quimioprofilaxis Es la administracin de isoniacida a los contactos de pacientes con TBP menores de 15 aos. La indicacin de la quimioprofilaxis ser responsabilidad exclusiva del mdica tratante del establecimiento de salud. El cumplimiento de la quimioprofilaxis estar bajo la responsabilidad de enfermera. 5. Educacin para la salud Es un proceso de dilogo -informacin-reflexin-accin dirigido al enfermo, familia y a la poblacin en general, orientado a conseguir la adopcin de una conducta que disminuya la transmisin de la infeccin en la comunidad.

TUBERCULOSIS EN LA GESTANTE
Sntomas Generales Sndrome de Impregnacin bacilar: Si bien no presenta diferencias respecto a la mujer no grvida, se hace hincapi en que estos sntomas pueden estar enmascarados por los propios del embarazo, retardando por tal la consulta y el diagnstico. Propios de la manifestacin torcica: Tos, expectoracin,

hemoptisis, etc. (Sin diferencias caractersticas) Propias de las manifestaciones extratorcicas: Las comunes a las diferentes localizaciones, que tampoco presentan diferencias con el comn de la poblacin afectada. Diagnstico Debe basarse en las siguientes pautas diagnsticas: 1) Anamnesis (antecedentes y sintomatologa). 2) Exploracin fsica cuidadosa. 3) Rastreo de contactos. 4) Prueba de Mantoux o PPD. 5) Radiografa de trax (Rx Tx). 6) Otros estudios. 1) Anamnesis (antecedentes y sintomatologa). El diagnstico de la TBC en el embarazo es muy importante, no solo para controlar la diseminacin de la enfermedad, sino tambin para prevenir la morbimortalidad materno fetal. La presentacin de la TBC en la mujer embarazada es igual a la no gestante. El diagnstico puede demorarse por la naturaleza de los sntomas no especficos, muchas veces atribuidos al embarazo, como el cansancio, la astenia. Los sntomas especficos suelen ser escasos,

incluyen fiebre, tos, prdida de peso, sudoracin nocturna, y hemoptisis. El sitio ms frecuente de localizacin es el pulmn. El 20 % de las mujeres embarazadas, se encuentran asintomticas al momento del diagnstico. Las formas extrapulmonares son del 5-10% y habitualmente presentan pocos sntomas. Debe realizarse una anamnesis cuidadosa en busca de contactos pasados y presentes con tuberculosis activa, historia previa de PPD positiva o RxTx anormal, inmigracin de pases con alto riesgo de TBC. Interrogar sobre antecedentes de diabetes, alcoholismo, o malnutricin, como as tambin de enfermedades que deterioran el sistema inmunolgico (VIH, corticoterapia prolongada, enfermedades hematolgicas) aumentando el riesgo de TBC. 2) Exploracin fsica. Pueden obtenerse datos que sugieran la presencia de una TBC, con un examen fsico minucioso. Las alteraciones a nivel pulmonar y bronquial, incluyen la aparicin de roncus, sibilancias (si la forma es bronquial). La ascultacin de rales, respiracin bronquial o cavernosa, soplo tubario, evidencian enfermedad avanzada o cavitaria pulmonar. Tambin puede hallarse sndrome de derrame pleural. El hallazgo de adenopatas en cuello o en otras localizaciones, pueden indicar una forma miliar o extrapulmonar. Debern examinarse las articulaciones en busca de sinovitis,

inflamacin articular aguda, que puedan sugerir una TBC. Se recomienda realizar el examen neurolgico por los sntomas neurotxicos producidos por la TBC. El examen de genitales debe realizarse a la embarazada y a su

pareja, con el fin de determinar prostatitis, epididimitis, y enfermedad

genital en la mujer (afectacin de las Trompas de Falopio, tero, cuello, endometrio, aunque son raras). 3) Rastreo de contactos. Diagnosticado el caso ndice, debern investigarse los contactos cercanos a fin de determinar enfermedad o infeccin en este grupo. 4) Prueba de Mantoux o PPD La PPD es considerada como un mtodo muy importante en el screening diagnstico de tuberculosis en la mujer embarazada. Se considera que no hay diferencias en la lectura de la PPD entre las mujeres no embarazadas y en las que s lo estn. Es un mtodo seguro, sin evidencias de efectos adversos sobre la mujer y el bebe. Se usan 0,1 ml lo que equivale a 5 unidades de tuberculina (5UT). (En nuestro pas se utiliza PPD 2UT. Todo lo referido en este texto sobre PPD y sus recomendaciones es a 5UT). Se considera infeccin latente cuando la PPD es positiva, sin evidencias clnicas de actividad. La mayora de las pacientes con PPD positiva nunca tendrn progresin a enfermedad tuberculosa. La posibilidad de que una paciente con PPD positiva desarrolle enfermedad es del 5-10%. Las guas para facilitar la interpretacin de la reaccin cutnea de la PPD, fueron formuladas por la American Thoracic Society y el Center for Disease Control and Prevention (ATS-CDC). Aunque no han sido especficamente formuladas para la mujer embarazada, pueden aplicarse con seguridad en este grupo. La tabla 1 muestra las recomendaciones para la interpretacin de la PPD de acuerdo al tamao de la misma.

PPD

Considerar positiva VIH positivo o sospechado. Contacto reciente con un caso de TBC activa. Clnica o evidencia radiolgica de TBC Drogadictos negativos. endovenosos que sean VIH

> o = 5 mm

Residentes en instituciones, prisiones, refugios. Trabajadores de la salud. Inmigrantes de pases con alta prevalencia. Grupos minoritarios (hispnicos, negros, indio americano). Diabetes mellitus. Falla renal. > o = 10 mm Postgastrectoma, bypass intestinal. Desordenes hematolgicos, retculoendotelial. y del sistema

Pacientes inmunodeprimidos (incluye tratamiento con corticoides o drogas inmunosupresoras). Pacientes con silicosis. Malnutridos (con el 10% por debajo del peso ideal). Alcoholistas crnicos. > o = 15 mm Todos los dems (pacientes con bajo riesgo)

De acuerdo a las guas de la ATS-CDC, consideran con PPD 5 UT: Induracin de: 0-4 mm negativa. 5-10 mm dudosa. >10 reactiva. Recordar que en el 10-20% la PPD puede ser negativa, por lo tanto habr que evaluar a las pacientes dentro del contexto epidemiolgico, clnico y radiolgico.

En los pases con alto ndice de tuberculosis, donde se realiza la vacunacin BCG para prevencin, puede causar falsos positivos, sugirindose interrogar sobre esta vacunacin, y observar si hay cicatriz en el hombro por la misma. Si bien confiere proteccin e inmunidad mediada por clulas, con el tiempo declina, y su valor es impredictible. Por este motivo el ATS- CDC recomiendan ignorar el antecedente de vacunacin con BCG. 5) Rx Tx: La embarazada puede presentar imgenes radiolgicas compatibles con tuberculosis primaria, por un contacto reciente con un caso activo, o formas de presentacin de una tuberculosis extraprimaria, secundarias a exposicin en la infancia. Tambin pueden verse en la radiografas, cambios sutiles, haciendo el diagnstico dificultoso. Las lesiones descriptas por Jane Carter mostraron como

anormalidades radiolgicas, solo infiltrados mnimos o derrame pleural, sin cambios fibrticos, o cavidades. Las radiografas en la embarazada son seguras con proteccin abdominal adecuada, siendo la exposicin a la radiacin fetal menor a 0.3 mrads. 6) Otros estudios: En las formas de presentacin extrapulmonar deben realizarse diferentes afectado. Forma pleural se aconseja toracocentesis para baciloscopa y cultivo, la biopsia pleural aumenta el rendimiento en un 70-80%. Lo mismo se recomienda para la pericarditis. Piuria estril y hematuria sugieren la posibilidad de TBC renal debern obtenerse muestras para baciloscopa y cultivo. procedimientos diagnsticos de acuerdo al rgano

Si es una forma diseminada se deber realizar biopsia heptica, ganglionar, biopsia de mdula sea para baciloscopa y cultivo. Puede realizarse el estudio microbiolgico e histopatolgico de la placenta para las pacientes conocidas o sospechadas de tuberculosis. Tratamiento de la Tuberculosis en la embarazada El tratamiento en la mujer embarazada es el mismo que en la no grvida. Se considera seguro y eficaz. En el primer trimestre del embarazo, como con cualquier otro tipo de medicacin, la principal preocupacin es el riesgo de teratogenesis, determinada por los frmacos antituberculosos. El rgimen de tratamiento puede ser diario (autoadministrado), intermitente, o mixto, la indicacin depender del mdico tratante y de las caractersticas psico-sociales de la paciente. La duracin del mismo es de 6 y 8 meses para las formas pulmonares y de un ao para las extrapulmonares, con el siguiente esquema 2 HRZE / 6-8-12 HR o 2 HRZ o 2HRE / 6-8-12 HR.

Categora de los riesgos de los antituberculostticos en la mujer embarazada

Categora A B C D X

Factor de riesgo Estudios controlados sin evidencia de riesgo. No hay evidencia de riesgo en humanos. El riesgo no puede ser excluido. Evidencia positiva de riesgo. Contraindicado en el embarazo.

De los cinco frmacos de primera lnea, solo con el uso de estreptomicina (S) se ha observado toxicidad valorable (dao del VIII par), que persiste durante toda la gestacin.

Rifampicina (R), Isoniacida (H), y Etambutol (E) pueden darse con seguridad, ya que con su empleo, la frecuencia de anormalidades observadas en los fetos no supera la frecuencia hallada en fetos no expuestos a frmacos antituberculosos, oscilando entre el 1-6%. (810) La Pirazinamida (Z) ha sido empleada universalmente sin problemas aparentes, no hay evidencia de riego suficiente para su uso, sin embargo en algunos pases su uso no se recomienda, si se considera que es indispensable para el tratamiento puede darse. En la tabla 2 se indican las dosis y categora de riesgo de los medicamentos antituberculosos. Tabla 2: Dosis de drogas antituberculosas en el embarazo Ritmo de administracin Frmaco Diaria 10-20 mg/kg/da (Mximo: mg ) 10-20 mg/kg/da* (Mximo: mg ) 15-30 mg/kg/da Bisemanal 11-20 mg/kg/da (Mximo: 300 mg) 10-20 mg/kg/da* 600 (Mximo: mg ) 600 900 C Categora

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

50-70 mg/kg/da

(Mximo: 2-2.5 (Mximo: 3 gr ) gr ) 15-25 mg/kg/da** 50 mg/kg/da

Etambutol

*En pacientes con menos de 40 kg de peso ideal, mximo 450 mg; en los de ms de 80 kg de peso ideal, mximo 900 mg. **25 mg/kg los dos primeros meses, y en adelante 15 mg/kg.

En las meningitis tuberculosas y los tuberculomas cerebrales, las dosis sern: 10 mg/kg/da de isoniazida, 15 mg/kg/da de rifampicina y 35 mg/kg/da de pirazinamida. En la tabla 3 se muestran dosis de los frmacos de segunda lnea.

Tabla 3: DOSIFICACIN DE LOS FRMACOS DE SEGUNDA LNEA

Frmaco Protionamida (Pt Cicloserina (Cs) Capreomicina (Ca) Kanamicina (k) Viomicina (V) Ofloxazino Ciprofloxacino Clofazimina PAS Etionamida (Et) Terizona (Tz) Morfozinamida (Mz) Tiacetazona

Dosis diaria 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg) 15 mg/kg/da (mximo: 1.000 mg) 400 mg/12 horas 750 mg/12 horas 100-200-300 mg/da 200-300 mg/da 15 mg/kg/da 15 mg/kg/da 60-80 mg/kg/da 1,5 mg/kg/da

La Isoniacida, Rifampicina y Etambutol atraviesan la placenta fcilmente, para alcanzar niveles fetales similares a los de la madre.

La Isoniacida es secretada por la leche materna, el lactante solo recibe un 20 % de la droga, de las dems el 11%. (10 , 13)

Los efectos adversos atribuibles a las drogas de primera y segunda lnea pueden verse en la tabla 4.

Tabla 4 EFECTOS ADVERSOS Frmaco Efecto adverso DROGAS LNEA DE 1

ISONIAZIDA

Hepatitis, neurolgicos, artralgias.

polineuritis, erupciones

trastornos cutneas,

RIFAMPICINA

Nuseas, vmitos, diarrea, migraa, sndrome seudogripal, de transaminasas y bilirrubina, FAlc.( Colestasis), erupciones cutneas, rash, trombocitopenia, IRA. Hepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia.

PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA (CAPREOMICINA, KANAMICINA) DROGAS SEGUNDA LNEA DE

Neuritis retrobulbar Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotoxicidad. Rash. Parestesias bucales

QUINOLONAS CICLOSERINA PAS

Nuseas, vmitos. Insomnio. Rash Convulsiones, migraa, depresin, psicosis Dispepsia, hepatitis Gastritis, sabor metlico, salivacin excesiva. Anorexia. Nuseas y vmitos. Hepatitis. Rash. Impotencia. Polineuritis. Artralgias.

PROTIONAMIDA

Las Principales interacciones medicamentosas se observan en la Tabla 5

Tabla 5 Principales interacciones medicamentosas

Frmaco

Potencia la accin Disminuye la accin Corticoides. Ciclosporina. Dicumarnicos. Hipoglucemiantes orales. Digital. Verapamilo. Fenitona. Fenobarbital. Diacepam. Estrgenos y anticonceptivos orales. Morfina. Metadona. Ketoconazol, Fluconazol. Teofilina. Trimetopima, inhibidores de proteasas. Fenitoina. Diacepam. Carbamacepina. Etosuximida. Anticidos con aluminio (disminuyen Disulfiram. su absorcin). Propanolol( aume ntan la concentracin plasmtica de H)

Rifampicina

Isoniazida

Gua para el Manejo de PPD Positiva en la Mujer Embarazada La siguiente gua es sugerida por ATS-CDC. Recomiendan, con la PPD positiva (5UT), realizar una RxTx. Las alteraciones radiolgicas compatibles con TBC, debern ser evaluadas para descartar enfermedad activa. Si la RxTx es normal o anormal pero no consistente para pensar en TBC, deber darse quimioprofilaxis (Qp), con Isoniacida 300 mg o 900mg 2 veces por semana durante 6 meses. Si la RxTx impresiona como una TBC antigua, y se descarta enfermedad activa se indica Qp 12 meses con Isoniacida 300mg diaria despus del parto. Debe recordarse que despus de los 35 aos una PPD positiva no se trata a menos que se halla documentado un viraje tuberculnico dentro de los dos ltimos aos. Sin embargo aquella mujer con PPD positiva y RxTx anormal sin enfermedad activa debera ser tratada con Isoniacida 300 mg, 12 meses, sin importar su edad.

En el siguiente algoritmo pueden verse las recomendaciones dadas por ATS-CDC.

PPD + (5UT)

RxTx

Normal

Anormal

VIH

Signos y sntomas de Tuberculosis

Negativo

Positivo

> 35 aos
Viraje tuberculnico en los 2 ltimos aos

> o = 35 aos
No hay evidencias de enfermedad

Analizar el esputo y otras muestras

Exposicin reciente

Si No Si No

Qp con H 300 mg, 12 meses despus del parto, de acuerdo a la edad.

Muestras Positivas para TBC

No tratar

Qp con H 300 mg, 6 meses despus del parto.

Qp con H 300 mg, 6 meses despus del primer trimestre Sospecha de resistencia a drogas

Alta: H, R, E, Z consultar al especialista

Baja: H, R, E, esperar cultivo ms sensibilidad.

Ninguna: H, R

INCIDENCIA La TBC al parecer es una enfermedad tan antigua como la humanidad, en estudios realizados en el Per se han encontrado lesiones seas relacionadas con esta etiologa en momias incaicas, as como representaciones que evidencian cifosis dorsales en los huacos que fueron estudiados a comienzos del presente siglo, relacionadas con el denominado mal que describi Pott en 1779. El manejo de los pacientes tuberculosos, como de otras

enfermedades que causaron estragos en el pasado, tales como la lepra, la sfilis, la peste bubnica, etc., no pudieron ser afrontadas cientficamente hasta el presente siglo en que se produce la gran revolucin del conocimiento mdico. Recin Roberto Koch en 1882 asla el micobacterium tuberculoso o bacilo de Koch y lo relaciona directamente con esta enfermedad, periodo en el que se produca una gran mortalidad en la sociedad de aquella poca por esta causa. En Alemania se reporta que uno de cada dos fallecidos en personas de 15 a 40 aos se deban a TBC; Roberto Koch recibi el premio Nobel en 1905. En 1924 se empieza a trabajar con la vacuna antituberculosa mediante la utilizacin de bacilos atenuados (BCG) siglas que representan a sus descubridores, los bacterilogos franceses Albert Calmette y Camille Gudrin. Roberto Koch, asla El Mrobacterium Tuberculoso en 1882 y en 1924 se inicia el uso de la BCG (Albert Calmette - Camille Guerin) En 1944 Abraham Waksman descubre la estreptomicina cuyo uso recin fue extendido en 1947, luego de haber sido experimentada en el ejrcito durante la Segunda Guerra Mundial. Luego, en 1946 Jorgen Lehmann introduce el cido paraminosaliclico y finalmente en 1952 Edward H. Robitzelc introduce en el tratamiento especifico la isoniacida; las tres drogas se transformaron en pilares teraputicos importantes en la lucha contra la tuberculosis.

En el Per existieron permanentemente elevadas tasas de mortalidad y morbilidad por TBC, siendo los tratamientos de manejo tradicional y muchas veces con influencia mgica" o supersticiosa. En 1921 fue clsica fa construccin del sanatorio para este tipo de enfermedad en la ciudad de Jauja, donde se trasladaron muchos pacientes, entre ellos personalidades de gran influencia de la poca. Asimismo en los hospitales importantes de Lima y Callao como 2 de Mayo, Guadalupe, Bellavista y Arzobispo Loayza, se asignaron camas con servicios exclusivos para el internamiento de estos casos. No obstante, los grandes esfuerzos realizados durante las primeras dcadas de nuestro siglo, fa morbilidad y mortalidad por tuberculosis en el mundo se mantena sumamente alta, se calcula que de 100 pacientes tuberculosos 90 fallecan. En 1940, el Ministerio de Salud frente a esta situacin organiz el denominado Servicio Nacional Antituberculoso, poniendo de esa manera en marcha cl llamado Plan Nacional de Control de fa Tuberculosis (PNCT). En 1943 el gobierno de ese entonces dict un Decreto Supremo donde se especificaba la vacunacin obligatoria con BCG para los menores de 15 aos; esta disposicin fue dada por la gran incidencia, mortalidad y secuelas que produca la meningitis tuberculosa en ese grupo etreo. Con el advenimiento y utilizacin de los medicamentos

antituberculosos mencionados anteriormente y la accin del gobierno a travs del PNCT, se logr algn adelanto en el manejo de esta temible enfermedad; pero la situacin econmica, sobre todo de la poblacin ms deprimida, no permiti la cobertura ni los resultados esperados durante varias dcadas despus de la mitad del presente siglo.

En la dcada del 80 el Ministerio de Salud confrontaba serios problemas relacionados con la organizacin y el acceso de los pacientes para el tratamiento gratuito, que solamente alcanzaba al 50 % de los casos diagnosticados. A nivel nacional la implementacin de los servicios era muy deficiente y solamente el 25 % de stos estaban operativos para realizar acciones de diagnstico y tratamiento. El aspecto logstico para la administracin de los medicamentos era sumamente deficiente en lo que se refiere a cantidad, calidad y oportunidad. En 1985 se registro de que de un total se de 24,500 pacientes 13,000

diagnosticados tratamientos.

TBC,

solamente

entregaron

En suma, como podemos ver, el diagnstico situacional sanitario en el pas en la dcada del 80 era sumamente preocupante, con una deficiente organizacin debida a mltiples factores, entre ellos deficiencia y centralizacin de los recursos econmicos, humanos y tecnolgicos, la dispersin institucional, la evidente descoordinacin intra e intersectorial as como la falta de participacin y respuesta de la comunidad. La poblacin ms afectada corresponda a las zonas deprimidas, predominantemente urbano-marginales y rurales, afectando en especial el binomio madre-nio. Bajo ese panorama en 1985 se inici el Programa de Atencin Integral de Salud con la finalidad de lograr lo que se denomin en esa poca Salud para Todos; teniendo en cuenta los riesgos a nivel nacional, entre ellos la desnutricin y la tuberculosis. Durante este programa se hizo hincapi en la salud de la madre y del nio, en los aspectos de alimentacin, nutricin y vacunacin con BCG; as como la prevencin y control de la TBC desarrollando las siguientes acciones: educacin sanitaria, captacin de sintomticos respiratorios, tratamiento de

casos diagnosticados, seguimiento de stos, control de contactos y vigilancia epidemiolgica. Sin embargo los esfuerzos aparentemente desplegados, que no mantuvieron la eficiencia ni la obtencin de logros deseados, sumados a la pobreza estructural a nivel nacional, hicieron que para fines de esta dcada nos encontrramos en una situacin de extrema severidad en los indicadores, con una alta tasa de incidencia y con una baja eficiencia tcnica en las actividades dirigidas a controlar la TBC en el pas; tanto que esta enfermedad se consider como una situacin endmica progresiva. La cobertura del tratamiento no llegaba al 50 % de los casos diagnosticados, la eficiencia de ste o porcentaje de curacin estaba por debajo del 60 %, el abandono del tratamiento llegaba al 50 % y cl examen bacteriolgico slo se practicaba en uno de cada 4 pacientes sospechosos de tuberculosis. * SITUACIN ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PER El lema del Da Mundial de la Tuberculosis de este ao, Si hay tuberculosis en algn lugar, hay tuberculosis en todo lugar, es un llamado a la accin global coordinada en una etapa crtica de la lucha contra la enfermedad. En la actualidad podemos ver al mismo tiempo los frutos de la accin global contra la tuberculosis y el efecto letal de la carga de esta enfermedad no erradicada, especialmente para las comunidades ms vulnerables. La Organizacin Mundial de la Salud informa de que a escala mundial, las tasas de incidencia de la tuberculosis probablemente hayan llegado al punto mximo y la mortalidad est empezando a disminuir, indicio de que es posible alcanzar el objetivo de desarrollo del Milenio de reducir la incidencia de la tuberculosis. Actualmente se detecta casi el 60% de los casos de tuberculosis en el mundo y, de stos, una gran mayora se cura. En el ltimo decenio, gracias a los esfuerzos de los gobiernos y de una amplia gama de

asociados,

se

ha

dispensado

tratamiento

efectivo

contra

la

tuberculosis a 26 millones de pacientes. Pero, al mismo tiempo, la tuberculosis va en aumento en muchos pases. Aun hoy cobra 4.400 vctimas cada da. El nmero de personas que contrae tuberculosis sigue aumentando. Es la enfermedad que causa la muerte de la mayor parte de las personas con SIDA, y el actual surgimiento de una forma de tuberculosis resistente a mltiples medicamentos no slo nos amenaza con una nueva pandemia, sino que adems pone en grave peligro la eficacia de los programas de tratamiento del VIH. Para poner de relieve la gravedad de la amenaza para la salud pblica y la necesidad de intensificar la respuesta, me he sumado a muchos otros dirigentes mundiales que han firmado el Llamamiento para detener la tuberculosis. Espero que otros ms se nos unan. Pero debemos hacer realidad el compromiso que hemos firmado. Debemos aplicar plenamente el Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015. Si lo hacemos, habremos salvado la vida de 14 millones de personas y habremos hecho posible el desarrollo de los nuevos medicamentos y sistemas de diagnstico que se necesitan con urgencia y sern indispensables para eliminar la tuberculosis. Hace ms de 50 aos que existe un tratamiento econmico para curar la tuberculosis. Sin embargo, para muchos la cura est fuera del alcance. Necesitamos mayor voluntad poltica. Necesitamos mejor financiacin. Que sea ste el ao en que se intensifique la accin contra todas las formas de tuberculosis, en cualquier lugar y en todo lugar CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS La clasificacin adoptada es la de la Asociacin Americana contra la Tuberculosis, modificada de acuerdo con las necesidades actuales. Los conceptos que se toman en consideracin son los siguientes: 1)

localizacin, 2) extensin, 3) anatoma patolgica, 4) actividad, 5) evolutividad y 6) patogenia. De acuerdo con la localizacin, la tuberculosis pulmonar puede ser derecha, izquierda o bilateral. En relacin con la extensin y con base en conceptos radiolgicos, se le divide en mnima, moderadamente avanzada y muy avanzada. Desde el punto de vista anatomopatolgico, la tuberculosis pulmonar se divide en exudativa y productiva. Para juzgar de la actividad, se anota activa cuando hay bacilos ya sea en examen directo o en cultivo, e inactiva cuando no existen y la evolutividad se califica tomando en cuenta el cuadro clnico. Desde el punto de vista patognico, se considera tuberculosis primaria, hematgena y de reinfeccin. La Sociedad Americana de Trax, en 1980 aprob una clasificacin de la tuberculosis de cualquier localizacin ms simplificada y que toma en cuenta los criterios clnico, inmunolgico y radiolgico. La clasificacin se expresa de la manera siguiente: 0. 1. 2. 3. 4. 5. Sin exposicin a la tuberculosis, no hay infeccin (historia clnica y prueba tuberculnica negativas). Exposicin a tuberculosis, no hay infeccin (historia clnica de exposicin al contagio, prueba tuberculnica negativa). Infeccin tuberculosa (historia clnica y radiolgica negativas, prueba tuberculnica positiva). Enfermedad tuberculosa (historia clnica y exmenes de laboratorio positivos). Antecedente de enfermedad tuberculosa (historia clnica positiva, radiologa posiblemente positiva, prueba tuberculnica positiva). Probable tuberculosis (en estudio durante no ms de tres meses).

ANEXOS
A) DIBUJOS

ANATOMA DEL PULMN

TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis no es an una enfermedad derrotada. Aunque es una infeccin que a nivel comunitario es controlable y al individual curable, existen variedades resistentes al tratamiento tradicional.

Qu es la tuberculosis?
La Tuberculosis es una enfermedad muy contagiosa que ataca principalmente a los pulmones y tambin a otros rganos como los riones, huesos, intestinos, cerebro, etc. y que puede causar la muerte.

Cmo se contagia la tuberculosis?

Se trasmite cuando una persona enferma del pulmn tose frente a una persona sana.

Cundo debemos sospechar que una persona tiene tuberculosis?

Debemos sospechar que una persona tiene tuberculosis si tose por ms de 15 das.

Qu hacemos con la persona que sospechamos que tiene tuberculosis?

Debemos inmediatamente tomarle un examen de esputo.

Cmo reconocemos que una persona tiene tuberculosis?

Una persona tiene tuberculosis cuando: Tose por ms de 15 das Adelgaza y no quiere comer Anda cansada y "desganada" Suda bastante en las noches

Cmo se diagnostica la tuberculosis?

Diagnosticamos (sabemos con seguridad) que una persona tiene tuberculosis hacindole el Examen de Esputo (flema) en el laboratorio.

Para hacer este examen el paciente debe respirar profundamente, y escupir fuerte la flema (el pollo) dentro de un frasco apenas se despierta la persona.

 Debe repetir este procedimiento tres das diferentes.

El sanitario recoge la muestra y la enva el mismo da al Establecimiento de Salud ms cercano que tiene laboratorio.

Cmo se cura a un paciente con tuberculosis?

Esta enfermedad slo se cura si el paciente cumple con tomar todo el tratamiento (las medicinas). Es por eso que los sanitarios debemos ver con nuestros propios ojos cuando el paciente toma sus pastillas.

 El tratamiento dura seis meses para un paciente NUEVO, que por primera vez en su vida es diagnosticado de TBC

El tratamiento dura cinco meses para pacientes con esputo negativo y para nios.

Todo el tratamiento para paciente nuevo es por la boca (no hay inyeccin).

 Para pacientes que abandonaron el tratamiento anteriormente y para los que hacen recada, el tratamiento dura ocho meses y es con inyecciones (estreptomicina, adems de las que se dan por la boca)

Tambin tenemos que: Ensear al enfermo a no escupir en el suelo.

Ensear al enfermo a cubrirse la boca al toser

Ensear al enfermo que su casa debe estar bien ventilada y limpia

Cmo podemos prevenir la tuberculosis en nuestra comunidad?

Los Sanichos debemos identificar a tiempo a las personas que tosen por ms de 15 das en la comunidad para hacerles su diagnstico y tratarlos rpidamente. Despus de dos semanas de iniciado el tratamiento el paciente ya no contagia pero no est curado, por lo tanto debe completar su tratamiento.

Debemos recordar a las madres que la vacunacin con BCG es importante en los nios recin nacidos y decirles que no deben olvidarse de vacunarlos nuevamente a los 6 aos de edad, para prevenir la Tuberculosis, que es mortal. Informar a la comunidad sobre la enfermedad para prevenirla y coordinar acciones para luchar juntos contra ella.

B) TABLAS

C) GRFICOS

BIBLIOGRAFA
Libros: WASHINGTON. MANUAL DE TERAPUTICA MDICA 1era Edicin, Pg. 320-322
CAMINERO LUNA JA, CASAL ROMAN M, AUSINA RUIZ V, PINA GUTIERREZ JM, SAURET VALET J. Diagnstico de la tuberculosis. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol. 1996 32(2) :85-99.

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