ASISTENCIA PSICOLGICA A PACIENTES CON DOLOR

Autor MSc Geidy Rodrguez Lpez Lic Wilfredo Prez Rodrguez Servicio INTRODUCCIN El dolor crnico est catalogado como uno de los ms importantes problemas de la Salud Pblica contempornea (Martn, 2001. 2002). En el Congreso Mundial de Dolor de 1993, en Seattle, se plante que los problemas de dolor en su conjunto, representaban un costo superior al de las enfermedades cardacas y el cncer, ascendiendo los gastos por terapia, bajas laborales e invalidez temprana, a cifras que estn entre los 35 mil y 50 mil millones de dlares anuales (Mir, Buela-Casal, 1996). El costo del dolor en los pases industrializados supone 2.2 % del PBI (Le Resche, Von Korff, 1999). En estudios realizados en Cuba, se ha constatado que el mayor por ciento de bajas por incapacidad total est dado por enfermedades reumticas, de las cuales el dolor crnico constituye un sntoma fundamental (Arias, 1989). Los pacientes con dolor crnico representan un problema tanto social como individual en trminos de costos por lo que significa su sufrimiento, el impacto sobre sus familias, el tiempo de trabajo perdido, los gastos mdicos, los costos asociados con la indemnizacin de la incapacidad y la sobreutilizacin de los servicios cuidadores de salud. La conceptualizacin que ofreci en 1979 la Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin hstica, presente o potencial. El dolor crnico se extiende despus del tiempo en que normalmente deba haberse extinguido; existe consenso en considerarlo con una duracin igual o mayor a los seis meses. La percepcin del dolor supone siempre un componente subjetivo an en los dolores de causa orgnica conocida como en el caso del dolor por cncer. Crnico o agudo, orgnico o somatomorfo, la experiencia de dolor representa un sufrimiento creciente e insoportable, para el que ningn ser humano est preparado. Evaluar esta capacidad y entrenarla para ayudar a sobrellevarlo marca una importante rea de trabajo del psiclogo miembro del Grupo Multidisciplinario encargado del tratamiento de estos pacientes. Por solo citar algunos datos estadsticos, en el caso de la fibromialgia tiene una prevalencia global del 2,37 % (4,2 % en mujeres y 0,2 % en hombres). Constituye entre 5-7 % del total de las consultas en Atencin Primaria, entre 10-20 % de las consultas de Reumatologa y Psicologa

entre 80 y 90 % de los casos se trata de mujeres de 30-60 aos. Es la causa ms frecuente de dolor msculo-esqueltico crnico difuso. En el tratamiento del dolor es pertinente el abordaje integral y multidisciplinario como un programa por etapas, siempre realistas y una diversidad de tcnicas y procedimientos, precedidos por una exhaustiva evaluacin mdica y psicolgica, dirigida a la evaluacin de los factores psicosociales que condicionan su cronificacin. El psiclogo que labora en esta rea deber desplegar tareas de prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Objetivos de la accin psicolgica en el paciente con dolor

Evaluar
Calidad de vida de estos pacientes. Responsabilidad del paciente en el enfrentamiento a la enfermedad. Factores de riego en este tipo de paciente modificando hbitos y conductas de riesgo. Estrs en estos pacientes. Factores psicolgicos involucrados en la etiologa del dolor. Trastornos psicolgicos derivados del padecimiento de dolor crnico. Presencia de comorbilidad con otras patologas psiquitricas, trastornos del sueo, dependencia o abuso de frmacos y analgsicos. Capacidad funcional residual y la capacidad laboral potencial del paciente con dolor.

Tratamiento psicolgico integral del paciente con dolor

Disminuir los sntomas y estados emocionales negativos. Disminuir la vulnerabilidad psicosocial a la enfermedad. Orientar el manejo de la imagen corporal. Preparacin psicolgica para un mejor afrontamiento y control de la enfermedad en el paciente. Reeducar los estilos de afrontamiento del dolor.

Desarrollo Procedimientos y herramientas de trabajo. Universo Pacientes con dolor, tratadas/os en el centro. Procedencia Los pacientes tratados segn Protocolo de dolor del hospital.

 Criterio de admisibilidad Los pacientes y familiares de estos, que son remitidos por el equipo mdico de asistencia segn Protocolo de dolor del hospital.

Estructura asistencial
El paciente ser remitido por el mdico de asistencia al psiclogo para que haga su actuacin y despus de ser valorado en la entrevista psicolgica, remitirlo al tcnico en psicometra para que aplique las diferentes tcnicas psicolgicas; posteriormente se hace una evaluacin diagnstica psicolgica y se define la conducta a seguir en cada caso. Consecuentemente se definen los pacientes que sern asistidos durante su estancia hospitalaria, especficamente aquellos que en funcin del diagnstico y el tratamiento psicolgico lo requieran Otro grupo de seguimiento a pacientes es aquel que por concepto del psiclogo continuarn por consulta externa en el hospital; en este grupo se encuentran los enfermos que formen parte de los protocolos de investigacin, as como los que tengan un especificidad de tratamiento psicolgico peculiar en el hospital. En un tercer grupo de seguimiento se incluirn los que sern remitidos a la consulta psicolgica del rea, que sern fundamentalmente los que viven en lugares distantes del pas y aquellos que entran dentro del programa de atencin de los cuidados paliativos -en casos especficos- en la comunidad. Psiclogos, tcnicos en psicometra. Local con privacidad y adecuadas condiciones de iluminacin y temperatura, sillas, mesas de trabajo, lpiz, papel y tcnicas de psicometra impresas, equipo de grabadora, casete, chaise-longue para relajacin, equipo de biofeed-back.

Recursos humanos

Recursos materiales

Participacin de cada profesional y tcnico, y otros servicios implicados

Participacin del psiclogo

Evaluacin, diagnstico, tratamiento y evolucin psicolgica. Intercambio de las acciones psicolgicas en el paciente con los miembros del equipo multidisciplinario. Participar en las discusiones de caso para aportar las conclusiones diagnosticas psicolgicas as como los afrontamiento y reacciones esperadas y su manejo por parte del resto del equipo asistencial

Tcnico en psicometra

 Aplicacin y calificacin de tcnicas psicomtricas. Actuacin como coteraputa en las intervenciones y tratamientos que as lo requieran.

Procederes en orden cronolgico para la atencin psicolgica del paciente

Entrevista psicolgica para recoger los siguientes datos del paciente: Identidad personal Nombre y apellido. Edad Sexo Raza Nivel escolar Estado civil Lugar de nacimiento Ocupacin laboral Direccin particular. Motivo de consulta. Historia de la enfermedad actual. (indagar posibilidades de influencia de factores psicosociales en la etiologa del motivo de consulta o enfermedad). Historia personal Antecedente patolgicos personales Antecedentes patolgicos familiares Nacimiento y desarrollo Hbitos alimentarios Hbitos de vida Aspectos socioeconmicos En este primer encuentro se har una entrevista exploratoria psicolgica de sus problemas actuales: familiares, laborales, econmicas, de pareja, de vivienda, sociales y grado en que se siente afectado el paciente. Evaluacin del bienestar psicolgico. Al final de esta entrevista se emite una primera impresin diagnstica y se decide los siguientes pasos.

Exploracin de diferentes reas (profundizar en una segunda entrevista

segn lo requiera cada caso)

 Escolar: (adaptacin general a las diferentes etapas estudiantiles, rendimiento escolar, relaciones con compaeros y profesores, intereses cognoscitivos, dedicacin al estudio, desarrollo vocacional y trayectoria por distintos niveles) Familiar: ncleo familiar temprano, convivencia actual, personas con las que comparte y relaciones entre ellos, figuras de apoyo y atmsfera afectiva del hogar Laboral: trabajo actual, estabilidad y satisfaccin laboral, perspectivas futuras, relaciones con sus compaeros y autoridades Social (relaciones sociales, actividad poltico-social, creencias religiosas, intereses culturales y recreativos y empleo del tiempo libre, etc.) Relaciones sexuales y de pareja (experiencias agradables y desagradables, relaciones sexuales y causas de cambios, concepcin del matrimonio, caractersticas de la relacin actual de pareja, estabilidad amorosa) Evaluacin de la personalidad premrbida (rasgos de personalidad, nivel general de susceptibilidad, reaccin emocional ante la ausencia de salud, el carcter y la escala de valores del enfermo) Conocimiento y percepcin de la enfermedad (caractersticas de la enfermedad, si es aguda o crnica, tipo de tratamiento, si es clnico, quirrgico, si la percepcin es adecuada, de sobreestimacin, de subestimacin y pronstico de la enfermedad)

Evaluacin de alteraciones psquicas del paciente portador de dolor

Alteraciones en las funciones de integracin y sntesis: orientacin, memoria, atencin, etc. Trastornos de los procesos cognitivos: sensoriales, preceptales, alteracin del pensamiento. Trastornos de los procesos afectivos y sntomas especficos: ansiedad, depresin, angustia, tristeza, irritabilidad, labilidad afectiva, ambivalencia afectiva, euforia, etc. Trastornos en la expresin conductual de las necesidades, esfera conativa: necesidades de alimentacin, del sueo, sexuales, etc. Otras alteraciones conductuales de inters en el paciente. Evaluacin de los estilos de afrontamiento y mecanismos de defensa. Clasificacin de sntomas de acuerdo a su diagnstico y localizacin de la enfermedad. Diferenciar y diagnosticar la comorbilidad con otras patologas psiquitricas.

Aplicacin de tcnicas psicolgicas diagnsticas en dependencia del paciente y su enfermedad

Inventario multifactico de la personalidad (MMPI) Dibujo de una persona de K. MACHOVER. Test de completar frases de J. ROTTER) Inventario de ansiedad rasgo-estado (IDARE) Inventario de depresin de BECK Cuestionario modos de afrontamiento de Lazarus-Folkman. Cuestionario de calidad de vida en pacientes con dolor de McGilles Escala Dembo-Rubinstein. Cuestionario Locus de Control. Autorregistro diario de sueo. Autorregistro diario de dolor.

Diagnstico psicolgico del paciente con dolor

Se llegar despus de la entrevista psicolgica, la exploracin de los procesos psicolgicos y la aplicacin de las diferentes tcnicas diagnsticas. Con esta informacin se pautan los planes teraputicos de acuerdo al paciente y la localizacin e intensidad del dolor as como a su condicin de cronicidad.

Aplicacin de tratamientos psicolgicos personalizados ajustados al diagnstico clnico y psicolgico en cada caso.
Adecuacin de estilos de afrontamiento exitoso para situaciones especficas y generales de la enfermedad. Orientacin psicolgica individual y/o grupal. Psicoterapia individual (psicoterapia de apoyo, psicoterapia racional o persuasiva, psicoterapia sugestiva, psicoterapia sexual y de las relaciones de pareja, (ver en el servicio de psicologa, gua prctica de disfuncin sexual) Tcnicas cognitivo conductuales como son: Desensibilizacin sistmica en la imaginacin. Desensibilizacin sistmica cognitiva. De autocontrol. Reestructuracin cognitiva. Del control atencional o distraccin cognitiva. Solucin de problemas. Auto seguridad y autoestima.

 Auto imagen positiva. Tcnicas individuales y/o grupales. Tcnicas de relajacin: Entrenamiento autgeno de Schulz. Relajacin muscular progresiva y sistmica de Jacobson. Tcnica de relajacin pasiva (hipnosis) Tcnica de msicoterapia. Ejercicios respiratorios. Tcnicas de biofeed-back. Educacin y auto manejo de estilos de vidas relacionados con la enfermedad, recomendaciones dietticas, higiene del sueo, etc.

Aplicacin de intervenciones psicolgicas ms especficas en dependencia del diagnstico y tratamiento decidido por el equipo mdico:
Preparacin psicolgica personalizada para los procederes diagnsticos invasivos (ver gua prctica en los procederes invasivos). Preparacin y/o Intervencin psicolgica para los procederes teraputicos quirrgicos (ver gua prctica en el preoperatorio). Preparacin y/o intervencin psicolgica para los procederes teraputicos especficos. Intervencin psicolgica en el control del dolor en cncer (ver gua prctica en el paciente oncolgico). Intervencin psicolgica en la rehabilitacin del paciente con deformidades y otras limitaciones tributarias de rehabilitacin fsica.

Evaluacin y orientacin psicolgica personalizada a familiares de pacientes con dolor

Evaluacin y clasificacin de la familia para conocer redes de apoyo social. Orientacin psicolgica y reestructuracin en la dinmica familiar. Ofrecer apoyo emocional. Optimizar el apoyo familiar. Vigilancia psicolgica de las complicaciones y aparicin sintomatologa en el curso de la enfermedad y su tratamiento. de otra

Seguimiento, evolucin y alta al paciente y su familia

La dosificacin, duracin y nmero de sesiones teraputicas se adecuar de forma personalizada segn los objetivos teraputicos propuestos y su cumplimiento. Se tomar como criterio para el alta los resultados de la

evaluacin psicomtrica evolutiva y el auto reporte del paciente en cuanto a la disminucin de los sntomas. Se insertar nuevamente al paciente en el seguimiento por consulta, ante la aparicin de cualquier sntoma psicolgico referido por el mismo, familia o equipo mdico que interfiera en la evolucin positiva del paciente ante su enfermedad.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales Personal que compone el grupo de trabajo asistencial Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno
95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 100 100

Regular
-----

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Organizativos

Indicadores de proceso
% pacientes bajo tratamiento que cumplen perodos fijados de evaluacin bimensual y semestral para los que se encuentren de alta % pacientes que cumplimentan las sugerencias teraputicas

Plan % Bueno
95 95 95 95

Regular
90-94 90-94

Malo
< 90 < 90

Indicadores de resultados
% pacientes que logran una rehabilitacin Psicolgica % pacientes con respuesta satisfactoria al tratamiento % pacientes con reeducacin y normalizacin de estilos de vida y modos afrontamiento

Plan % Bueno
95 80 95 95 80 95

Regular
90-94 70-79 90-94

Malo
< 90 < 70 < 90

Evaluacin impacto de resultados

Disminucin de sntomas: Se medir a travs del examen de retest de

las pruebas que miden sntomas.

Estilos de afrontamiento: Se indicar el anlisis transaccional de los estilos de afrontamiento aplicados a situaciones especficas que el sujeto debe enfrentar en su vida cotidiana reinsertado en su medio habitual y familiar. Se medir mediante la prueba Modos de Afrontamiento de Lazarus. Automanejo de la enfermedad: Se medirn conocimientos especficos de los que el paciente debe disponer para un mejor manejo de su enfermedad y evitar recadas.

Informacin al paciente Se informar por escrito en la historia clnica de hospitalizacin sobre los resultados llegados desde la intervencin psicolgica y las diferentes acciones teraputicas a seguir, as como orientacin y recomendaciones psicolgicas. Se informar al paciente cada intervencin asistencial que se realice en las diferentes etapas, as como el diagnstico y tratamiento psicolgico a seguir, ya que esto va a garantizar una mejor comunicacin y relacin del equipo medico con los pacientes y sus familiares, realizando con xito nuestra intervencin en el proceso salud enfermedad. Al-Obaidi, S.M., Nelson, R.M., Al-Awadhi, S., Al-Shuwaie, N. (2000). The role of anticipation and fear of pain in the persistence of avoidance behavior in patients with chronic low back pain. Spine, May 1;25(9):1126-31 Bays, R. (2000). Una estrategia para la deteccin del sufrimiento en la prctica clnica. Rev Soc Esp Dol 7(2): 70-4. Grau, J., Llant, M.C., Martn, M. (2003). Evaluacin e intervencin psicolgica en el enfermo de cncer con dolor. En: Gmez Sancho, M. (Ed.). Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 38, 51-80. Martn, M. (2001). Aspectos psicolgicos en el dolor. En: Nez de Villavicencio, F. (Ed.) Psicologa y Salud. Ciudad de la Habana: ECIMED, 25163. Martn, M. (2002). La evaluacin psicolgica del dolor crnico: estrategias para nuestro medio. Tesis doctoral, Instituto Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular, La Habana. Melzack, R. (2000). Del umbral a la neuromatriz. Rev Soc Esp Dol 7 (3), 14957. Rhudy, J.L., Meagher, M.W. (2000). Fear and anxiety: divergent effects on human pain thresholds. Pain, Jan;84(1):65-75. Rull, M. (2001). Consideraciones en torno al dolor de espalda. Rev Soc Esp Dol 8. Supll 2, 1-2 (Editorial). Saisto, T., Salmela-Aro, K., Nurmi, J.E., Halmesmaki, E. (2001). Psychosocial predictors of disappointment with delivery and puerperal depression. A longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand, Jan;80(1):39-45.

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