Guía de Metodología y Diagnósticos de Enfermería

Gua de Metodologa y Diagnsticos de Enfermera
Autoras Marta Mara GONZLEZ PISANO Dolores MIRN ORTEGA Yolanda COTIELLO CUERIA Delia PEACOBA MAESTRE Rosa Mara IGLESIAS RIVERO Silvia ARIAS BARRIENTOS Rosario SNCHEZ FERNNDEZ Aurora GONZLEZ DONATE Ana GONZLEZ PISANO Mara Jess RODRGUEZ GARCA
Agradecemos la colaboracin de Juan CRDENAS VALLADOLID, por las valiosas adaptaciones y modificaciones a la gua.
las autoras Depsito legal: AS-3 702/2002 Grafinsa. Oviedo
NDICE
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Proceso de atencin de enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Recogida de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Validacin de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Organizacin de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Valoracin inicial por patrones funcin de M. Gordon . . . . . 2.6. Escalas de valoracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Diagnstico enfermero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Diagnsticos enfermeros de uso prevalente en Atencin Primaria de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Planificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Objetivos/resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Registro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. Evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Ejecucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexos I. Caso prctico de valoracin focalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Caso prctico de valoracin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ndice analtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 13 14 17 17 19 19 19 24 28 33 36 38 38 40 42 44 46
49 50 54 55
PRLOGO
El momento actual que vive la enfermera comunitaria en nuestro pas hace presagiar un futuro de esperanza. Esta Gua de Metodologa y Diagnsticos de Enfermera es el ejemplo de trabajo bien hecho y que apunta hacia el desarrollo y avances de futuro. Las dcadas de los 80 y 90 fueron un duro campo de aprendizaje preparatorio, pero entrar en el tercer milenio con unas expectativas como las actuales anima a continuar y, en este sentido, la propuesta de prologar esta publicacin es un aliciente porque significa dar el respaldo y reconocimiento al trabajo de unas compaeras cuya obra estimula por el rigor de su planteamiento. Cuando la Organizacin Mundial de la Salud propuso en su da trabajar con un enfoque de salud y preventivo, el papel de la enfermera de atencin primaria en el sistema de salud cambi de forma sustancial. Desde un trabajo de ayuda y soporte a labores ms burocrticas y centradas en la enfermedad, hasta el desarrollo actual de todo un catlogo de competencias propias dentro de la cartera de servicios, con intervenciones tanto paliativas como preventivas y de seguimiento y atencin domiciliaria. Podemos afirmar que se han roto los esquemas de la rutina en la enfermera comunitaria, que ha asumido un papel protagonista y participa de forma responsable y autnoma en la atencin sanitaria de la poblacin que le es asignada. En el ao 2000 la oficina regional europea de la OMS recomend en el marco poltico, en materia de salud, un concepto nuevo, la enfermera de familia, advirtiendo que jugar un papel clave en el equipo multidisciplinar para la consecucin de los 21 objetivos fijados para el siglo XXI. La enfermera de familia deber poseer mltiples competencias; por reflejar algunas me referir a las que se proponen en el documento sobre la definicin del rol de la enfermera de familia:
Deben dar consejo sobre los estilos de vida y los factores de riesgo relacionados con los comportamientos, as como ayudar a las familias sobre las cuestiones que se refieren a la salud... Gracias a sus conocimientos de salud pblica y de cuestiones sociales, as como de otras instituciones sociales, ellas pueden diagnosticar los efectos de los factores socioeconmicos sobre la salud de la familia y orientarles hacia la institucin ms competente. (EUR/00/5019309/13 00075
27 Enero 2000).
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Si, adems de responder a las nuevas demandas de competencias profesionales, la enfermera comunitaria es capaz de trabajar en base a una metodologa y utilizando las clasificaciones enfermeras ms conocidas (NANDA, NOC y NIC), se facilitan los registros y se promueve la adopcin de sistemas de clasificacin homlogos. Con esta utilizacin de la metodologa y las taxonomas enfermeras en atencin primaria, estamos dando inicio al registro de las evidencias de los resultados obtenidos con los cuidados. Estos trabajos promueven la investigacin bsica. Se trata de ampliar y mejorar los registros del proceso de atencin de enfermera, para mejorar los resultados de los cuidados y en consecuencia la atencin a la poblacin. Un camino sin duda apasionante el que ha iniciado el equipo de enfermeras que han elaborado este Manual. Se preocupan e interesan por mejorar la prctica profesional y la calidad de los cuidados, centran el inters de su trabajo en el impacto que la utilizacin rigurosa del mtodo de atencin de enfermera tendr para el usuario, para el quipo y para la poblacin. Se trata de un manual que principalmente pretende ser, y sin duda lo es, una herramienta til para la prctica clnica. Entre sus mritos a resaltar tambin est la fundamentacin terica, ya que se han respetado y hecho compatibles los enfoques tericos y prcticos. La base terica se aborda desde el manejo de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon y la claridad en su exposicin, enlaza de forma muy directa con la experiencia de las autoras en la prctica y la utilizacin de las nuevas taxonomas enfermeras, de resultados (NOC) y de intervenciones (NIC). Si persistimos en el trabajo con rigor metodolgico, el encuentro primaria especializada ser ineludible y la continuidad de cuidados pasar a ser una excelente realidad. Mercedes UGALDE APALATEGUI
Presidenta de la Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma y Diagnsticos de Enfermera (AENTDE) Barcelona Noviembre 2002
INTRODUCCIN
Una gua es la recopilacin con principios o recomendaciones sistemticamente desarrolladas para ayudar en la toma de decisiones a clnicos y pacientes en situaciones diarias especficas. El actual desarrollo de los servicios sanitarios nos obliga a consolidar un mtodo de trabajo cientfico en la prctica diaria de los profesionales de enfermera. El grupo de trabajo de metodologa enfermera de la Sociedad de Enfermera de Atencin Primaria de Asturias pretende que ste sea un pequeo manual sencillo y prctico que sirva de base para trabajar diariamente aplicando el mtodo cientfico a los cuidados de enfermera (PAE). Debemos ser conscientes de lo importante que es aunar esfuerzos e iniciativas, y trabajar conjuntamente. Tener un mismo mtodo de trabajo, un mismo lenguaje, unas herramientas comunes de trabajo y un registro uniforme. Ello aportar sin duda beneficios a todos los niveles: asistencia, docencia, investigacin y gestin. Para facilitar y unificar la aplicacin del proceso enfermero, esta gua/manual basa su contenido en la valoracin general del paciente por patrones funcionales de M. Gordon, la taxonoma NANDA II para la formulacin de los diagnsticos enfermeros y las nuevas taxonomas NOC y NIC para la fase de planificacin (objetivos e intervenciones). Con esta sencilla gua no pretendemos sino animar a todos los enfermeros asturianos a trabajar y mejorar los cuidados que da a da prestamos, y que son sin duda nuestra razn de ser profesional. En el nimo de ser prctica, hemos omitido mucha informacin del proceso de enfermera, resaltando siempre los aspectos ms prcticos de la metodologa enfermera. Para ampliar conocimientos sobre el tema, es de gran ayuda la lectura de la bibliografa que recomendamos.
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1. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
Muchas y muy variadas definiciones se han hecho del trmino enfermera, pero hay una que especialmente define la razn de usar el proceso de atencin de enfermera como mtodo habitual de trabajo: La enfermera es la disciplina que, sustentada en el mtodo cientfico, proporciona los cuidados necesarios para tratar las respuestas humanas relacionadas con la salud. Previo al desarrollo del mtodo, mostramos un esquema del proceso enfermero:
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Valoracin: Patrones funcionales
ATENCIN PRIMARIA
Proteger, promover la salud Prevenir la enfermedad Curacin Reinsercin Autocuidado Participacin ciudadana
de M. Gordon Diagnstico de enfermera: Nanda II Planificacin de cuidados: Objetivos: NOC Intervenciones: NIC Registro Ejecucin Evaluacin
Creemos que es el momento oportuno para dar este paso, y no quedarnos rezagados con respecto a otras autonomas, donde la aplicacin del proceso enfermero y los planes de cuidados forman parte de la prctica diaria. Por tanto, os animamos a participar activamente en este proyecto, que nos ayudar a mejorar la calidad de los cuidados impartidos, aumentar nuestra valoracin personal y conseguir un mayor reconocimiento por parte de los pacientes y de la administracin.
Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de sta. Dorotea OREM
Proceso de atencin de enfermera

El trabajo habitual enfermero con metodologa, implica:
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A. PARA LA PROFESIN
Permite la investigacin y el desarrollo de sus bases tericas, aportando efectividad a la prctica. Consigue avances en el desarrollo de nuestra profesin al aumentar los conocimientos. Demuestra de forma concreta el mbito de la prctica enfermera. Proporciona un mtodo organizado para asignar cuidados de enfermera. Centra nuestro campo de actuacin.
B. PARA LOS ENFERMEROS

Supone cambios en la conducta profesional y mejora la calidad de los cuidados. Inicialmente: El tiempo de aplicacin de este mtodo es mayor. Se posee una informacin insuficiente. Hay dificultades para expresarse correctamente en un lenguaje comn. Existe ausencia de registros adecuados y unificados para todos los profesionales de enfermera. En la prctica habitual: Aumenta la satisfaccin laboral. Fomenta un mejor desarrollo de la relacin enfermerapaciente. Evita la frustracin de las actuaciones basadas en el ensayo error. Desarrolla las capacidades cognoscitivas, tcnicas e interpersonales. Fomenta el desarrollo profesional y la investigacin. Obtiene resultados medibles. Propicia una mejor comunicacin.
C. PARA EL USUARIO
Supone una participacin de forma activa en los cuidados, implicndose en las 5 fases del proceso. Fomenta la continuidad de los cuidados. Mejora la calidad de los cuidados. Favorece que los cuidados sean personalizados.
D. PARA EL EQUIPO
Facilita que el equipo de atencin primaria conozca la labor enfermera. Favorece una mayor coordinacin interdisciplinar.
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E. PARA LA POBLACIN
Que identifique y demande este mtodo de trabajo como requisito de calidad en enfermera. Mejora su accesibilidad a los cuidados enfermeros. Aumenta su capacidad para el autocuidado y su autonoma.
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2. VALORACIN
La valoracin es la primera etapa del proceso de enfermera; se define como el proceso organizado y sistemtico de recogida de datos sobre el estado de salud de una persona, familia o comunidad, a travs de diferentes fuentes. Es el primer contacto que tenemos con el usuario. La valoracin inicial permite a la enfermera recoger datos sobre los problemas de salud que faciliten la realizacin de actuaciones de enfermera dirigidas al logro de unos objetivos. Al ser la valoracin un proceso continuo, los datos posteriores indican a la enfermera si ha surgido algn problema adicional en su estado de salud. Esta fase proporciona una base slida que fomenta la administracin de una atencin individualizada de calidad. Se necesita una valoracin adecuada y sistematizada para facilitar el diagnstico enfermero y el tratamiento de las necesidades humanas. La mayora de los autores proponen para la valoracin enfermera en atencin primaria la Gua de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, basndose en que la recogida de datos se realizar de manera completa, organizada y permitir hacer una valoracin en cualquier edad y situacin de salud. La fase de valoracin consta de cinco etapas consecutivas: Recogida de datos. Validacin de datos. Organizacin de los datos. Identificacin de patrones funcionales o disfuncionales. Registro de datos.
2.1. RECOGIDA DE DATOS

Es un proceso continuado que se inicia con el primer encuentro del usuario y contina en cada encuentro subsiguiente hasta que se produce el alta.
CLASIFICACIN
La enfermera debe recoger sistemticamente toda la informacin necesaria para el diagnstico de las alteraciones de los patrones funcionales de salud de la persona. Durante esta fase se recogern datos de varios tipos: subjetivos, objetivos, antecedentes, actuales, generales y focalizados.
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Los datos subjetivos y objetivos proporcionan informacin especfica en relacin con el nivel de salud de la persona y ayudan a localizar los problemas. Los datos actuales y antecedentes ayudan en todo el proceso a establecer referencias en cuanto al tiempo y los patrones o pautas habituales de comportamiento.
FUENTES DE DATOS
Los datos se obtendrn: Directamente del usuario (entrevista, observacin, exploracin fsica) Indirectamente de familiares, de otros proveedores de salud, de la historia clnica Hay tres fases: Antes de ver al usuario (datos activos o historia clnica). En presencia del usuario (entrevista y exploracin). Despus de la cita con el usuario (consulta interdisciplinar).
MTODOS PARA LA RECOGIDA DE DATOS

Entrevista. Observacin. Exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin,auscultacin. El tipo de datos, la fuente y el mtodo de recogida de los mismos deben estar reflejados en la historia. Dada la importancia y trascendencia de realizar una buena entrevista, desarrollaremos aspectos y pautas bsicas al final de sta etapa de valoracin.
TIPOS DE VALORACIONES VALORACIN GENERAL: contempla todos los aspectos de salud del individuo. Es
una foto de su estado de salud actual. Para realizarla, se suelen usar herramientas estandarizadas para la recogida sistemtica de datos, basndose en: Necesidades, problemas y situaciones de salud ms prevalentes en el entorno. Marco de referencia enfermero usado (Henderson, Orem, Marjory Gordon). Requerimientos institucionales (cartera de servicios). VALORACIN FOCALIZADA: contempla los datos concretos, valora un aspecto especfico del estado de salud del individuo.
Valoracin
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2.2. VALIDACIN DE LOS DATOS

Confirmar siempre que sea posible los datos con el paciente, a fin de verificar que hemos comprendido lo correcto. Consiste en asegurar que la informacin recogida es veraz y completa, evitando errores y conclusiones precipitadas.
2.3. ORGANIZACIN DE LOS DATOS

Agrupamiento sistemtico en categoras de informacin obtenida y validada para obtener una imagen clara de la situacin. La organizacin de los datos, segn los patrones funcionales de Marjory Gordon, est basada en que toda persona tiene unas secuencias de comportamiento a travs del tiempo. Los patrones se irn configurando a medida que se va obteniendo informacin de la persona y estarn abier tos a las modificaciones que determine la nueva informacin obtenida del cliente (lo que denominamos situacin de salud). Se tendr tambin en cuenta si procede la valoracin de la situacin familiar y el entorno social en los patrones correspondientes. Los datos, segn los patrones funcionales, se agruparn segn las definiciones de cada patrn, que mostramos en un cuadro en pginas posteriores. Para facilitar el registro en papel, hemos diseado una hoja de recogida de datos que mostramos a continuacin. Adjunta a la misma, se encuentra un compendio de las escalas de valoracin que se precisan en la valoracin inicial. Para facilitar el registro en la historia clnica informatizada (OMI Planes de Cuidados), se han diseado once carpetas de recogida de datos correspondientes a los patrones funcionales. Un tapiz de planes y un asistente diagnstico facilitarn el registro de todo el proceso.
2.4. ENTREVISTA
La entrevista es un instrumento de valoracin, basado en tcnicas humanas como la observacin o la comunicacin, que nos aportan datos del individuo. Los objetivos finales de la entrevista son: La obtencin de datos para completar la valoracin. La identificacin de problemas. Una ayuda concreta que potencie la autonoma del cliente.
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CMO ESTABLECEREMOS UNA RELACIN DE CONFIANZA

Antes de iniciar la entrevista, es preciso que: Nos organicemos. No nos fiemos tan slo de la memoria. Marquemos tiempos. Aseguremos la intimidad. Nos mantengamos atentos. Revisar historia previa. Al comienzo de la entrevista es necesario que: Nos presentemos dando nuestro nombre. Verifiquemos el nombre de la persona y preguntemos cmo le gusta que la llamen. Expliquemos la finalidad o propsito de la entrevista. Durante la entrevista, es imprescindible que: Dediquemos toda la atencin a la persona. Evitemos prisas.
CMO DEBEMOS DE ESCUCHAR

De forma emptica. Con frases suplementarias cortas que estimulen a continuar: Ya veo, Yy. Escuchemos los sentimientos tanto como las palabras. Estando atentas a posibles contradicciones, entre lenguaje verbal y no verbal. Dejando que acabe sus frases. Evitando que la entrevista se desve de su objetivo. Permitiendo que haya pausas en la conversacin (respetando los silencios). Utilizando el parafraseo: repetir la informacin que recibimos del paciente para saber si hemos entendido lo mismo que l nos quiso decir.
CMO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS

Abordando el propsito de consulta (problema principal). Usando terminologa comprensible. Haciendo preguntas con verbos como diga, explique, describa, elabore, construya. Preguntando de lo general a lo particular. Haciendo preguntas abiertas.
Valoracin
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CMO DEBEREMOS DE OBSERVAR

Usando los sentidos. Fijndose en la imagen del paciente: apariencia, modales, lenguaje corporal. Siendo conscientes de los estereotipos que pueden condicionarnos.
CMO TERMINAREMOS LA ENTREVISTA

Haciendo un resumen de los problemas o preocupaciones ms importantes. Ofrecindose uno mismo como recurso. Acabando con una nota positiva y estimulando a la persona a convertirse en participante activo. Sugiriendo una nueva entrevista. Estableciendo y clarificando conjuntamente las metas del proceso de planificacin.
CARACTERSTICAS DEL ENTREVISTADOR

Al recibir: cordialidad. En la forma de escuchar: empata, concentracin, respeto. En la forma de hablar: asertividad, comunicacin eficaz, persuasin, reactividad.
ACCIONES A EVITAR
El dar rdenes. El reprochar y amenazar. El moralizar, evaluar, culpabilizar. El aconsejar, el dar soluciones inmediatas. El juzgar, criticar. El adular, aprobar. El consolar, el no dar importancia.
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DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES

I. PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD CMO SE CUIDA Describe lo que el cliente hace por su salud. Motivo de consulta. Antecedentes personales. Estado de salud: enfermedades, intervenciones quirrgicas, vacunas, alergias conocidas. Higiene personal. Problemas: grado de informacin y actitud sobre su enfermedad y sus cuidados. Aspectos preventivos: Hbitos txicos. Tratamiento farmacolgico. Medicinas alternativas. Automedicacin. OBSERVACIN Aspecto general (aseado/desaseado). Habilidad de relaciones (tranquilo...). II. NUTRICIONALMETABLICO CMO SE ALIMENTA Describe el consumo de comida y lquidos en relacin con sus necesidades metablicas y segn la disponibilidad de alimentos. VALORAR Nmero de comidas/da (horarios). Tipo de dieta (caractersticas). Dificultades en la masticacin, deglucin, digestin. Cambios recientes de peso. Ingesta de lquidos/da. Tipo. Elaboracin de alimentos. Suplementos nutritivos. Relacin enfermedad/alimentacin. Repercusiones. Presencia/ausencia (alteraciones alimentarias). OBSERVACIN/EXPLORACIN Talla. Peso. IMC. Temperatura corporal. Integridad de piel: mucosas, pelo, uas y dientes. III. ELIMINACIN CMO ELIMINA Describe la funcin excretora (intestinal, urinaria y transpiracin). Eliminacin intestinal: frecuencia, dificultad, incontinencia, aspecto, medidas auxiliares. Eliminacin urinaria: frecuencia, dificultad, incontinencia, aspecto, medidas auxiliares, revisiones. Transpiracin: alteracin. OBSERVACIN/EXPLORACIN Ostomas, catteres, hemorroides, fstulas... IV. ACTIVIDADEJERCICIO CMO SE MUEVE Describe el patrn de ejercicio, actividad, ocio y recreo. Incluye actividades de la vida diaria que requieren un gasto de energa. Riesgos laborales. Actividad de la vida diaria: ndice de Katz, barreras arquitectnicas, cadas... Ocio/recreo (hobbies, tiempo libre). Factores que condicionan la actividad: dficit neuromuscular, disnea, espasmos musculares con el ejercicio, etc. OBSERVACIN/EXPLORACIN Pulso, presin arterial, respiraciones/minuto. Masa muscular, fuerza, constitucin corporal. V. SUEODESCANSO CMO DESCANSA Describe el patrn de sueo, descanso y relajacin durante las 24 horas. Incluye la percepcin de la calidad/cantidad de sueo y descanso, y la percepcin del nivel de energa. VALORAR Un riesgo para su seguridad (lesin). Sueo (horas/da, problemas, medidas auxiliares). Descanso (al despertar, durante el da y tiempo). OBSERVACIN Cansancio, ojeras, ojos cansados, bostezos.
Valoracin
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DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES

VI. COGNITIVOPERCEPTIVO CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR Describe el patrn senso-perceptivo y cognitivo. Incluye la adecuacin de los sentidos (vista, tacto...) y la compensacin o prtesis usadas para los problemas. Nivel de instruccin (capacidad de aprendizaje). Nivel de conciencia. Orientacin tmporo-espacial. rganos de los sentidos (prtesis, revisiones). Dolor (localizacin y control, entender, memorizar). Valoracin del estado mental. Factores de riesgo para la integridad corporal. Habilidades del lenguaje, memoria y toma de decisiones. OBSERVACIN Comportamiento general.Valorar rganos de los sentidos. VII. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIN CMO SE VE Describe el concepto de s mismo y su percepcin. Humor y autoestima (opinin de s mismo, identidad, imagen corporal, satisfaccin). Autopercepcin (cmo se ve, qu le preocupa). OBSERVACIN/EXPLORACIN Percepcin de habilidad cognitiva, afectiva y fsica. Postura corporal, movimiento, contacto visual, voz. VIII. ROLRELACIONES CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS Describe el rol que desempea la persona en sus relaciones. Incluye la percepcin de responsabilidad en su situacin actual,la satisfaccin o preocupaciones familiares, en el trabajo o en las relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con su rol. Con quin vive. Quin depende de l/ella. De quin depende. A quin pide ayuda en caso de necesidad. Relaciones familiares, amistad. VALORACIN SOCIOFAMILIAR: identifica barreras de comunicacin. IX. SEXUALIDADREPRODUCCIN CMO VIVE SU SEXUALIDAD Describe la satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad, as como el patrn reproductivo. Antecedentes (menarquia, menopausia, frmula menstrual, metrorragias, G-A-V). Anticoncepcin (mtodos, inicio de relaciones coitales, problemas de relacin, problemas de reproduccin, revisiones, conductas de riesgo). OBSERVACIN/EXPLORACIN Mamas, axilas, genitales. X. ADAPTACINTOLERANCIA AL ESTRS CMO REACCIONA Describe el patrn general de adaptacin y la efectividad en trminos de tolerancia al estrs. Incluye la reserva o capacidad de resistir retos a la auto imagen, modos de llevar el estrs, sistemas de soporte utilizados como la familia y la habilidad percibida de control y manejo de las situaciones. Toma de decisiones. Forma de abordar crisis, cambios vitales y problemas. Qu hace en momentos de tensin (cmo reacciona). Utilizacin de ayuda profesional o grupos de apoyo. XI. VALORESCREENCIAS CMO SE SIENTE Describe los valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales) que guan a la persona en sus elecciones y decisiones. Lo percibido como importante en la vida y cualquier conflicto percibido en los valores, las creencias o las expectativas relacionadas con la salud.
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2.5. VALORACIN INICIAL POR PATRONES FUNCIN DE M. GORDON
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

Fecha:............................................................................................................................................................ Nombre y apellidos: ....................................................................................................................................... Fecha de nacimiento:........................................................... N. H.: ......................................................... PERCEPCIN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CMO SE CUIDA. FECHA: Antecedentes personales ............................................................................................................................... Antecedentes familiares ................................................................................................................................. Motivo de consulta/programas de salud ........................................................................................................ Vacunas ......................................................................................................................................................... Medicacin/automedicacin/T tos (O2) ......................................................................................................... Revisiones peridicas de salud ...................................................................................................................... Alergias ........................... Tabaco..................... Alcohol ................... Drogas ............................................... Cmo valora su salud: Excelente Buena Normal Regular Mala Conocimientos de su enfermedad .................................................................................................................. Conocimientos de los cuidados...................................................................................................................... Conducta ante su salud (adherencia medidas higinico dietticas, estilos de vida, actividades de promocin y prevencin).................................................................................................................................................... Accidentes/cadas: No S Ingresos hospitalarios: No S Imagen personal: Adecuado Descuidado Extravagante Meticuloso Sucio Higiene/Seguridad vivienda ........................................................................................................................... Qu es importante para usted y en qu cree que podemos ayudarle?.......................................................... ...................................................................................................................................................................... Test de Barber (<75 aos) ......... Escala de remisin al trabajador social...... Test de Cage ................ PATRN NUTRICIONALMETABLICO. CMO COME. FECHA: T....................... Peso................. Talla ................. IMC.................. Horario: Desayuno Media maana Comida Merienda Cena Resopn Pica entre horas? No S Dnde? ............................................................................................. Grupos de alimentos (veces por semana) Leche y derivados Pan, arroz, patatas, pasta, cereales Legumbres Verduras y hortalizas Carne y huevos Pescados Grasas Frutas Dulces Suplementos Restricciones Intolerancias/ Alergias
Preferencias/gustos ....................................................................................................................................... Ingesta de lquidos/da: .................................................................................................................................
Valoracin
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Prdida/ganancia de peso: No S Dificultad de masticacin: No S Dificultad de deglucin: No S Dificultad de digestin: No S Problemas de la piel/mucosas (lceras, sequedad, eczemas, psoriasis...) .................................................... Escala de Norton modificada (si precisa) ............................................................................................. Dolor: No S Prurito: No S Eritema: No S Entumecimiento: No S Cicatrizacin: Normal Trpida Queloide Pelo ............................................................................................................................................................... Uas .............................................................................................................................................................. Problemas dentales ....................................................................................................................................... PATRN ELIMINACIN. CONTROL DE SALUD. CMO ELIMINA. FECHA: N. de deposiciones/da ........................................ Consistencia .................................................................................................................................................. Ayudas laxantes ............................................................................................................................................ N. de micciones/da ............................................. Noche ......................................................................... Incontinencia: Heces Orina (urgencia, esfuerzo o funcional).................................................................. Problemas de prstata: No S .................. Control urolgico ........................................................................................................................................... Ostomias, sondas, colectores, dispositivos de absorcin? ............................................................................ Sudor: Copioso Normal PATRN ACTIVIDADEJERCICIO. CMO SE MUEVE. FECHA: TA................................................. FC ............................................... FR ............................................... Ejercicio fsico: No S Tipo................................................ Frecuencia .......................................... Actividad laboral: Ligera Moderada Intensa Riesgos .............................................................. Actividades de ocio........................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... ndice de Barthel (fecha y puntuacin) .......................................................................................................... Escala de Lawton/Brody (fecha y puntuacin) ...................................................................................... Problemas que interfieren: Fatiga/disnea: No S Dolor: No S Otros (claudicacin, varices...) ....................................................................................................................... Estabilidad en la marcha: No S Alteracin del equilibrio: No S Movilidad independiente: No S
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PATRN SUEODESCANSO. CMO DESCANSA. FECHA: Horas de sueo: Noche ................ Da .................... Sensacin de descanso: No S Otros periodos de relax ................................................................................................................................. Insomnio: No S Otras ayudas .................................................................................................... PATRN COGNITIVOPERCEPTUAL. CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR. FECHA: Lee: No S Escribe: No S Prdida de memoria: No S Dificultad de aprendizaje: No S Dificultad de comprensin: No S Dificultad de expresin: No S Lenguaje: Comprensible Incomprensible Conciencia: Alerta Aptico Confuso Estuporoso Comatoso Fobias/miedos: No S Test de Pfeiffer.......................... Test de Folstein................................ C. Auditivos/audicin: Normal Problemas ...................................................................................... Ojos/visin: Normal Problemas ...................................................................................... Nariz/olfato: Normal Problemas ...................................................................................... Piel/tacto: Normal Problemas ...................................................................................... Dolor: No S Intensidad ................................................................................................................. Localizacin .............................................................................................................. Manejo ...................................................................................................................... PATRN DE ROLRELACIONES. CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS. FECHA: Imagen de s mismo....................................................................................................................................... Autoconfianza (1-5) ....................................................................................................................................... Est preocupado por algn cambio reciente (operacin, menopausia, minusvala...)? No S .......... ...................................................................................................................................................................... Tiene ltimamente sentimiento de No S Temor: No S Ansiedad: Preocupacin: No S Culpa: No S Desesperanza: No S Falta de control: No S Tristeza: No S Valora tras la observacin durante la entrevista Voz/postura .................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... Mantiene contacto ocular No S Nervioso/ralajado (1-5) Trabajo (1-5) Amigos (1-5) Comunidad (1-5) Uso de recursos sociales................................................................................................................................ Animales de compaa...................................................................................................................................
Valoracin
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PATRN SEXUALIDADREPRODUCTIVIDAD. CMO VIVE SU SEXUALIDAD. FECHA: Menarquia: ............... Ciclos/duracin/ritmo ............. Dismenorrea ............ Gav .......... Menopausia............ Sangrado vaginal postmenopusico ........................... Citologa (fecha/resultado) ......... Mamografa (fecha/resultado) ................................... Mtodos anticonceptivos ........................................ Problemas fertilidad....................................................... Nivel de satisfaccin en las relaciones sexuales (1-5) .................................................................................... Disfunciones sexuales ................................................................................................................................... Tiene o ha recibido informacin/educacin sexual? .................................................................................... PATRN ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS. CMO REACCIONA. FECHA: Acontecimientos vitales relevantes en los ltimos 2 aos (Ej. adaptacin al traslado) ...................................................................................................................................................................... (Si la respuesta anterior es positiva) Te causa: Amenaza: No S Preocupacin: No S Ansiedad/miedo : No S Sobreproteccin: No S Crecimiento: No S Lo niegas: No S Te autolesionas: No S Abusas de sustancias: No S Acontecimientos vitales relevantes hace ms de dos aos? No S Cmo lo afrontaste? .................................................................................................................................... xito en la resolucin del problema (1-5) Se adapt a los cambios ............................................................................................................................... Cambios en el estilo de vida ......................................................................................................................... PATRN VALORESCREENCIAS. CMO SE SIENTE. FECHA: Cmo se siente?.......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... En las elecciones de tu vida, los valores/creencias te ayudan? No S ............................................ ...................................................................................................................................................................... Se enfrentan tus creencias con tu salud o con el tratamiento? No S ............................................ ...................................................................................................................................................................... OTROS Algo que quiera aadir/comentar................................................................................................................... Algo que quiera preguntar .............................................................................................................................. De todos los problemas que me ha contado, cul es el que ms le preocupa?............................................
[28]
2.6. ESCALAS DE VALORACIN

1. DIRECTRICES PARA LA PUNTUACIN NUMRICA DE LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA
A. ESTADO FISICO GENERAL BUENO 4 Nutricin: persona que realiza 4 comidas diarias. Toma todo el men, una media de 4 raciones de protenas y 2.000 Kcal. I.M.C. entre 20 y 25 (% estndar 90). Ingesta lquidos:1.500-2.000 cc/da (8-10 vasos). Temperatura corporal: de 36 a 37 C. Hidratacin: persona que tiene peso mantenido con relleno capilar rpido, mucosas hmedas, rosadas y recuperacin rpida del pliegue cutneo por pinzamiento. MEDIANO 3 Nutricin: persona que realiza 3 comidas diarias. Toma ms de la mitad del men, una media de 3 raciones de protenas /da y 2000 Kcal.I.M.C.<=20 <25 (% estndar 80). Ingesta de lquidos:1.000-1.500 cc/da (5-7 vasos). Temperatura corporal: de 37 a 37,5 C. Hidratacin: persona con relleno capilar lento y recuperacin lenta del pliegue cutneo por pinzamiento. REGULAR 2 Nutricin: persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del men, una media de 2 raciones de protenas/da y 1.000 Kcal. I.M.C.>= 50 (% estndar 70). Ingesta de lquidos: 500-1.000 cc/da (3-4 vasos). Temperatura corporal: de 37,5 a 38C. Hidratacin: ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. MUY MALO 1 Nutricin: persona que realiza 1 comida diaria. Toma un tercio del men, una media de 1 racin de protenas/da y menos de 1.000 Kcal. I.M.C.>= 50 (% estndar 60). Ingesta de lquidos:<500cc/da (<3 vasos). Temperatura corporal:> 38,5C -< de 35,5 C. Hidratacin: edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia de pliegues cutneos por pinzamiento. B. ESTADO MENTAL ALERTA 4 Paciente orientado en tiempo, lugar y personas. Responde adecuadamente a estmulos: visuales, auditivos y tctiles. Comprende la informacin. VALORACIN: solicitar al paciente que refiera su nombre, fecha, lugar y hora. APTICO 3 Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso. Ante un estmulo despierta sin dificultad y permanece orientado. Obedece rdenes sencillas. Posible desorientacin en el tiempo y respuesta verbal lenta, vacilante. VALORACIN: dar instrucciones al paciente como: tocar con la mano la punta de la nariz. CONFUSO 2 Inquieto, agresivo, irritable, dormido. Respuesta lenta a fuertes estmulos dolorosos. Cuando despierta, responde verbalmente pero con discurso breve e inconexo. Si no hay estmulos fuertes vuelve a dormirse. Intermitente desorientacin en tiempo, lugar y/o personas. VALORACIN: pellizcar piel, pinchar con aguja. A) ESTUPOROSO Y B) COMATOSO 1 Desorientacin en tiempo, lugar y personas. a) Despierta slo a estmulos dolorosos, no hay respuesta verbal. Nunca est totalmente despierto. b) Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja. VALORACIN: presionar en el tendn de Aquiles. Comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y farngeo.
Valoracin
C. ACTIVIDAD TOTAL 4 Es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autnoma, mantenerla o sustentarla. DISMINUIDA 3 Inicia movimientos voluntarios con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, completar o mantener alguno de ellos. MUY LIMITADA 2 Slo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los movimientos. INMVIL 1 Es incapaz de cambiar de postura por si mismo, mantener la posicin corporal o sustentarla. D. MOVILIDAD AMBULANTE 4 Independiente total. No necesita depender de otra persona. Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con ms de un punto de apoyo o lleve prtesis. CAMINA CON AYUDA 3 La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisin de otra persona o de medios mecnicos, como aparatos con ms de un punto de apoyo (bastones de tres puntos de apoyo, bastn cudruple, andadores, muletas).
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SENTADO 2 La persona no puede caminar, tampoco puede mantenerse de pie, aunque es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse gracias a una silla o silln. La persona precisa ayuda humana y/o mecnica. ENCAMADO 1 Dependiente para todos sus movimientos (dependencia total). Precisa de ayuda humana para conseguir cualquier objeto (comer, asearse, etc.). E. INCONTINENCIA NINGUNA 4 Control de ambos esfnteres. Implantacin de sonda vesical y control de esfnter anal. Un portador de sonda vesical permanente conlleva un riesgo. OCASIONAL 3 No controla espordicamente uno o ambos esfnteres en 24 horas. URINARIA O FECAL 2 No controla uno de los dos esfnteres permanentemente. Colocacin adecuada del colector con atencin a fugas, pinzamientos y puntos de fijacin. URINARIA+FECAL 1 No controla ninguno de sus esfnteres.
ndice de 5 a 11, muy alto riesgo; ndice de 12 a 14, riesgo evidente; ndice>14, riesgo mninmo/no riesgo.
2. TEST SPMSQ DE PFEIFFER (1975)

Qu da es hoy? ............................................. 1 Qu da de la semana es hoy? .........................1 Dnde estamos (lugar o edificio)?.................. 1 Cul es su nmero de telfono actual o cul es su direccin? ......................................1 Cuntos aos tiene? ........................................1 En qu da, mes y ao naci? ..........................1 Cmo se llama el rey de Espaa? ....................1 Quin mandaba antes del rey actual? ..............1 Cmo se llamaba (o se llama) su madre?........1 Si a 20 le restamos 3 quedan? Y si le sumamos 3?..........................................1 Total de Aciertos: Total de Errores: Se permite 1 error de ms si no ha recibido educacin. Se permite un error de menos si ha recibido estudios. Puntuacin normal: 0-2 errores. Deterioro cognitivo leve: 3-4 errores. Deterioro cognitivo moderado: 5-7 errores. Deterioro cognitivo importante: 8-10 errores.
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3. MINI EXAMEN COGNITIVO DE FOLSTEN MODIFICADO POR LOBO

ORIENTACIN Dgame el da.................. fecha ........................... mes................................. estacin........................ ao ................................. .............(5) Dgame el hospital (o el lugar) .................................... ....................................... Planta............................. Ciudad ............................ Provincia ........................ nacin............................. .............(5) FIJACIN Repita estas 3 palabras: peseta-caballo-manzana (Reptalas hasta que las aprenda) ......................... ....................................... .............(3) CONCENTRACIN Y CLCULO Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, cuntas le van quedando? ............................................. ....................................... .............(2) Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda) Ahora hacia atrs.............................................. ....................................... .............(3) MEMORIA Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................... .............(3)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN Mostrar un bolgrafo. Qu es esto? Reptalo con el reloj ........................................................................ ....................................... .............(2) Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros . ....................................... .............(1) Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son el perro y el gato? ............................................................................... ....................................... .............(2) Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa .................. ....................................... .............(3) Lea esto y haga lo que dice, Cierre los ojos .......... ....................................... .............(1) Escriba una frase .................................................... ............................................................................... ....................................... .............(1) Copie este dibujo
.......................................
.............(1)
Puntuacin total .............. ...........(35) Un punto cada respuesta correcta Nivel de conciencia (marcar) Alerta, obnubilacin, estupor, coma
4. CUESTIONARIO DE ACTIVIDAD FUNCIONAL

Persona que informa sobre el individuo: 1. Maneja/administra su propio dinero? 2. Puede hacer solo/a la compra (alimentos, ropa, cosas de casa)? 3. Puede prepararse solo/a el caf y luego apagar el fuego? 4. Puede hacer solo/a la comida? 5. Est al corriente de las noticias de su vecindario, de su comunidad? 6. Puede prestar atencin, entender y discutir las noticias de la radio y programas de TV, libros, revistas? 7. Se acuerda si queda con alguien y de las fiestas
familiares (cumpleaos, aniversarios) o de los das festivos? 8. Es capaz de manejar su propia medicacin? 9. Es capaz de viajar solo/a fuera de su barrio y volver a casa? 10. Saluda apropiadamente a sus amistades? 11. Puede salir a la calle solo/a sin peligro? Puntuacin: cada pregunta se punta de 0 a 3. 0: normal, nunca lo hizo pero podra hacerlo; 1: con dificultad pero se manejo solo/a, nunca lo hizo y si tuviera que hacerlo ahora tendra dificultad; 2: necesita ayuda pero lo hace; 3: no puede realizarlo. Una puntuacin por debajo de 6 indica normalidad y no dependencia.
Valoracin 5. TEST DE CAGE

Positivo a partir de dos respuestas afirmativas: 1. Ha tenido alguna vez la impresin de que debera beber mernos? 2. Le ha molestado alguna vez la gente criticndole su forma de beber? 3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su forma de beber? 4. Alguna vez lo primero que ha hecho por la maana ha sido beber para calmar sus nervios o librarse de una rescaca?
[31] 6. ESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG

1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin? 2. Ha estado muy preocupado por algo? 3. Se ha sentido muy irritable? 4. Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay dos respuestas positivas siga preguntando) 5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6. Ha tenido dolores de cabeza o nuca? 7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? 8. Ha estado preocupado por su salud? 9. Ha tenido dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido? Total ansiedad: ................ (La puntuacin de ansiedad es de 4 ms).
7. REMISIN AL TRABAJADOR SOCIAL

Se derivar si alguna respuesta es la sealada con *: Necesita ayuda para las actividades de la vida diaria? S* No Sale de su domicilio dos o ms veces por semana? S No* Realiza alguna actividad de ocio o tiempo libre: museos, cine, hogares de la tercera edad, etc.? Sus ingresos mensuales son iguales o inferiores a 180 euros por cpita? S* No
8. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE. VERSIN REDUCIDA

1. Est satisfecho/a con su vida? 2. Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 3. Nota que su vida est vaca? 4. Se encuentra a menudo aburrido? 5. La mayor parte del tiempo est de buen humor? 6. Tiene miedo de que le pase algo malo? 7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 8. Se siente a menudo abandonado/a? 9. Prefiere quedarse en su casa en lugar de salir y hacer cosas? S 0 1 1 1 0 1 0 1 No 1 0 0 0 1 0 1 0 S No 10. Cree que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la gente? 1 0 11. Cree que vivir es maravilloso? 0 1 12. Le es difcil poner en marcha proyectos nuevos? 1 0 13. Se encuentra lleno/a de energas? 0 1 14. Cree que su situacin es desesperada? 1 0 15. Cree que los otros estn mejor que usted? 1 0 Puntuacin Total: (0-5=Normal; 6-9=Probable depresin; 9=Depresin establecida). Combinar los 1 para saber el total. Comentar al paciente que la respuesta no debe ser muy meditada.
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9. VALORACIN FUNCIONAL. INDICE DE BARTHEL. ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA
BAO 5. Independiente: se lava completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin una persona presente. 0. Dependiente. VESTIDO 10. Independiente: se quita la ropa. Se ata los zapatos. 5. Ayuda: necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de tareas en un tiempo razonable. 0. Dependiente. ASEO PERSONAL 5. Independiente: se lava la cara, manos y dientes.Se afeita. 0. Dependiente. USO DEL RETRETE 10. Independiente: usa el retrete o cua. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo. 5. Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse/quitarse la ropa. 0. Dependiente. USO DE ESCALERAS 10. Independiente: sube o baja escaleras sin supervisin, aunque use la barandilla o bastones. 5. Ayuda: necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras. 0. Dependiente. TRASLADO SILLNCAMA 15. Independiente: no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace independiente. 10. Mnima ayuda: necesita una mnima ayuda y supervisin. 5. Gran ayuda: es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado. 0. Dependiente.
DEAMBULACIN 15. Independiente: camina al menos 50 metros solo o con ayuda de bastn o andador. 10. Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin. 5. Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros. 0. Dependiente. MICCIN 10. Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector se cuida solo. 5. Incontinente ocasional: episodios ocasionales, con frecuencia <1 vez. 0. Incontinente: episodios de incontinencia con frecuencia >1 vez al da. DEPOSICIN 10. Continente: no presenta episodios de incontinencia. Si usa enemas o supositorios se arregla solo. 5. Incontiente ocasional: episodios ocasionales 1 vez/semana.Ayuda para usar enemas o supositorios. 0. Incontienencia. ALIMENTACIN 10. Independiente: capaz de usar cualquer instrumento. Come en un tiempo razonable. 5.Ayuda: necesita ayuda para cortar, extender la mantequilla. 0. Dependiente. Puntuacin Total: ............. (La incapacidad funcional se valora como: Severa:>45 puntos; Grave:45-59 puntos; Moderada: 60-68 puntos; Ligera: <80 puntos).
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3. DIAGNSTICO ENFERMERO
En este captulo abordamos la segunda fase del proceso enfermero: el diagnstico de enfermera, o lo que es lo mismo, la identificacin del problema. Para llegar al diagnstico, hemos de interpretar los datos recogidos en la valoracin por patrones funcionales de M. Gordon.
El diagnstico enfermero es un juicio clnico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a sus problemas de salud reales o potenciales y a procesos vitales. El diagnstico enfermero proporciona la base para la seleccin de intervenciones, para el logro de objetivos para los que la enfermera es responsable. NANDA 1994.
Tambin se denomina respuesta humana al diagnstico enfermero, pues la enfermera centra sus cuidados en cmo las personas responden a sus cambios de salud o a procesos vitales. La enfermera ha de tener siempre en cuenta al diagnosticar que es responsable del proceso y del plan de cuidados que se deriva del mismo. Por ello ha de ser consciente tanto de los recursos del individuo, familia y comunidad como de sus habilidades, conocimientos propios y experiencia clnica. A medida que aumentan dichos conocimientos, lo hace tambin su responsabilidad de diagnosticar y tratar.
PASOS PARA EMITIR UN DIAGNSTICO ENFERMERO

Pregunte al usuario cul es su principal problema o preocupacin. Realice una valoracin completa o focalizada por patrones funcionales de salud. Escriba una lista completa con los problemas reales o de riesgo que detect en la valoracin. Priorice segn su importancia en salud y opinin del paciente. Busque otros signos y sntomas o profundice en la valoracin para encontrar ms claves. Una vez encontrado el problema principal, relacinelo con uno de los diagnsticos aprobados por la NANDA. Para ello, verifique que se cum-
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ple al menos una de las caractersticas definitorias. Enlace el problema encontrado en un determinado patrn, con el diagnstico que la NANDA agrupa tambin en esos mismos patrones. As resultar ms sencillo. Determine la causa o etiologa del problema (su factor relacionado). Identifique los factores de riesgo. Formule el diagnstico.
CMO FORMULAR EL DIAGNSTICO ENFERMERO?

Hay que ser claro y especfico. La forma aceptada (que sugiere Gordon) para hacerlo es seguir el formato PES: problema + etiologa + signos y sntomas. Para escribir el problema, utilizaremos la taxonoma diagnstica validada y mayoritariamente aceptada: NANDA II (2000). Use relacionado con para unir el problema con la causa, etiologa o factor relacionado. Escriba manifestado por para incluir los signos y sntomas que evidencian el diagnstico. Ejemplo: Alteracin de la nutricin por exceso relacionada con ingesta excesiva de azcares y grasas manifestado por ndice de masa corporal de 31. Observe los distintos enunciados segn el tipo de diagnstico: Diagnstico real: Problema, + Causas, + Signos y Sntomas Diagnstico de riesgo: Riesgo de, + problema, + causa Diagnstico de salud: Potencial de mejora, + problema Sndrome diagnstico: Nombre slo el sndrome Tenga en cuenta que la causa o etiologa o factores relacionados van a dirigir las intervenciones enfermeras. Cuanto ms exacta y especfica sea su descripcin, ms claras y pertinentes sern las intervenciones posteriores. Excepcin en la formulacin: despus del diagnstico Dficit de conocimientos se escriben dos puntos y luego el rea de conocimiento donde existe dicho dficit. Ejemplo: Dficit de conocimientos: tcnica de administracin de inhaladores.
TIPOS DE DIAGNSTICOS
Diagnstico real: describe la respuesta actual de una persona, familia o comunidad a una situacin de salud o proceso vital. Su identificacin se apoya en la existencia de caractersticas definitorias. El problema est presente en el momento de la valoracin. Se aconseja escribirlo en formato PES.
Diagnstico enfermero
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Diagnstico de riesgo: describe problemas de salud que pueden presentarse en un futuro prximo de no iniciarse medidas de prevencin sobre los factores de riesgo. Diagnstico de salud: juicio clnico sobre un individuo, familia o comunidad en transicin de un nivel especfico de salud a otro ms alto. Sndrome diagnstico: es aquel que agrupa un conjunto de diagnsticos (ejemplo: sndrome de desuso, sndrome de estrs por traslado) Problema interdependiente: problema de salud real o potencial que se centra en la respuesta fisiolgica del cuerpo y que los profesionales enfermeros son responsables de identificar y tratar en colaboracin con el mdico. (Carpenito).
COMPONENTES DE UN DIAGNSTICO
Como se indic, para formular nuestro diagnstico enfermero hemos de consultar los diagnsticos aceptados de la clasificacin taxonmica NANDA II. Se estructura principalmente en los patrones funcionales de M. Gordon y se agrupan los diagnsticos en 13 dominios de la taxonoma. La correlacin entre patrones funcionales de M.Gordon y dominios taxonmicos es muy similar, lo que facilita enormemente el uso de la taxonoma. La etiqueta diagnstica consta de: Nombre o etiqueta: elemento esencial y fundamental, raz de la formulacin diagnstica. Puede incluir modificadores. Junto a ella () ao en el que se aprob el diagnstico, () ao en el que se revis. Definicin: descripcin clara y precisa del problema. Perfila su significado y diferencia los diagnsticos entre s. Caractersticas definitorias: grupo de signos y sntomas que se asocian al problema, que se expresan u observan en la respuesta de una persona. Recuerde que al menos una de estas caractersticas ha de estar presente para formular un diagnstico. En los diagnsticos de riesgo, los signos y sntomas no estn presentes; son aquellos que la persona puede desarrollar. Ejemplo: riesgo de infeccin. Factores de riesgo: factores y circunstancias que causan o contribuyen a que se desarrolle el problema. Factores relacionados: parecen mostrar algn tipo de relacin con el diagnstico enfermero (antecedentes, asociados, contribuyentes). Con objeto de facilitar la formulacin, adjuntamos (ver Anexo III) los diagnsticos validados de uso ms frecuente en atencin primaria de salud. Y para finalizar esta etapa del proceso, pedirles que no olviden y tengan presentes esta mxima: ser metodolgicos pero siempre operativos.
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3.1. DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE USO PREVALENTE EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD COD. DX. NANDA II
1. PATRN PERCEPCINMANTENIMIENTO DE LA SALUD Riesgo de infeccin 00004 Riesgo de lesin 00035 Riesgo de asfixia 00036 Riesgo de intoxicacin 00037 Riesgo de traumatismo 00038 Proteccin inefectiva 00043 Incumplimiento del tratamiento (especificar) 00079 Conductas generadoras de salud (especificar) 00084 Mantenimiento inefectivo de la salud 00099 2. PATRON NUTRICIONALMETABLICO Desequilibrio nutricional por exceso Desequilibrio nutricional por defecto Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso Hipotermia Hipertermia Exceso de volumen de lquidos Riesgo de dficit de volumen de lquidos Riesgo de aspiracin Deterioro de la mucosa oral Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Deterioro de la deglucin Lactancia materna ineficaz Lactancia materna eficaz Interrupcin de la lactancia materna 3. PATRN DE LA ELIMINACIN Estreimiento
Diarrea Incontinencia fecal Deterioro de la eliminacin urinaria 4. PATRON DE LA ACTIVIDAD-EJERCICIO Limpieza ineficaz de las vas areas Patrn respiratorio ineficaz Riesgo de sndrome del desuso Deterioro de la movilidad fsica Dficit de actividades recreativas Deterioro en el mantenimiento del hogar Dficit de autocuidado: alimentacin Dficit de autocuidado: bao e higiene Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento Dficit de autocuidado: uso del WC Retraso en el crecimiento y desarrollo Sndrome de estrs de traslado 5. PATRON SUEO-DESCANSO Deterioro del patrn del sueo 6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO Trastorno de la percepcin sensorial: auditiva Trastorno de la percepcin sensorial: gustativa Trastorno de la percepcin sensorial: cinestsica
00013 00014 00016
00031 00032 00040 00085 00097 00098 00102 00108 00109 00110 00111 00114
00001 00002 00003 00006 00007 00026 00028 00039 00045 00047 00103 00104 00106 00105 00011
00095
00122 00122 00122
Diagnstico enfermero
[37]
DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE USO PREVALENTE EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD COD. DX. NANDA II (CONTINUACIN)
Trastorno de la percepcin sensorial: olfatoria Trastorno de la percepcin sensorial: tctil Trastorno de la percepcin sensorial: visual Dficit de conocimiento (especificar) Trastorno de los procesos del pensamiento Dolor agudo Dolor crnico
00122 00122 00122 00126 00130 00132 00133
Deterioro parental Riesgo de deterioro parental Interrupcin de los procesos familiares Cansancio del desempeo del rol de cuidador Conflicto del rol parental Duelo disfuncional Duelo anticipado
00056 00057 00060 00061 00064 00135 00136
7. PATRN AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO Trastorno de la imagen corporal 00118 Baja autoestima crnica 00119 Baja autoestima situacional 00120 Desesperanza 00124 Impotencia 00125 Ansiedad 00146 8. PATRON ROL-RELACIONES Deterioro de la comunicacin verbal Aislamiento social Desempeo inefectivo del rol
9. PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCIN Disfuncin sexual 00059 Sndrome traumtico de la violacin 00142 10. PATRON ADAPTACIN-TOLERANCIA AL ESTRS Negacin ineficaz 00072 Afrontamiento familiar incapacitante 00073 Afrontamiento familiar comprometido 00074 Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar 00075 11. PATRON VALORES- CREENCIAS Sufrimiento espiritual
00051 00053 00055
0006
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4. PLANIFICACIN
Es la fase en la que determinamos cmo dar los cuidados de enfermera de forma organizada, individualizada y orientada a los objetivos; en la que pensamos una estrategia de cuidados bien definida, que comprende priorizar los problemas del paciente, fijar los objetivos, determinar las actividades y registrar el plan de cuidados.
4.1. OBJETIVOS/RESULTADOS
Son los instrumentos de medicin del plan de cuidados que permiten realizar la evaluacin. Responden a dos interrogantes: Qu se desea conseguir? Cundo se espera conseguirlo?
PARA QU SIRVEN?
Dirigen las intervenciones. Son factores de motivacin.
OBJETIVOS CENTRADOS EN EL PACIENTE/FAMILIA/COMUNIDAD

Siempre que sea posible, los objetivos deber consensuarse conjuntamente con el paciente y/o las personas implicadas en su cuidado. El sujeto de cualquier objetivo es el paciente y a la hora de determinar aqul hay que centrarlo en ste. Debemos pensar lo que se espera que logre el paciente, y no lo que la enfermera desea conseguir.
CARACTERSTICAS
Derivan de los diagnsticos. Se registran como conductas mensurables. Se formulan conjuntamente con el paciente (cuando sea posible). Deben ser realistas respecto a las capacidades actuales y futuras del paciente y a sus recursos.
CLASIFICACIN
Respecto al tiempo: Objetivo a largo plazo. Ejemplo: mantener la integridad cutnea. Objetivos a medio plazo. Ejemplo: perder 4 kg/mes.
Planificacin
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Objetivos a corto plazo. Ejemplo: identificar signos y sntomas de hipoglucemia. Respecto al dominio donde actan: Objetivos cognitivos: relacionados con la adquisicin de conocimientos o habilidades intelectuales. Ejemplo: ensear tcnica para el autoanlisis. Objetivos afectivos: asociados a cambios de actitudes, sentimientos o valores. Ejemplo: cambiar hbitos alimentarios. Objetivos psicomotores: reflejan habilidades motoras. Ejemplo: andar correctamente con muletas.
COMPONENTES DE LOS OBJETIVOS

Sujeto: quien (persona que se espera que alcance el objetivo/resultado). Verbo: acciones (qu acciones debe llevar a cabo esa persona para lograr el objetivo/resultado). Deben elegirse verbos mensurables, que describan exactamente lo que se espera ver u or. (Verbos mensurables: identificar, explicar, perder, describir, comunicar, ganar, hacer, verbalizar, mostrar, realizar, enumerar, andar, demostrar. Verbos no mensurables: saber, pensar, comprender, sentir, entender, aceptar, apreciar). Condicin: circunstancias (bajo qu circunstancias esa persona llevar a cabo las acciones). Criterio de realizacin: grado o estndar de consecucin. Momento: tiempo. Ejemplo. Diagnstico: lactancia materna ineficaz. Objetivo: la madre identificar acciones para el mantenimiento eficaz de la lactancia. Sujeto: la madre. Verbo: identificar. Condicin: lactancia. Criterio de realizacin: mantenimiento eficaz. Momento: tiempo de lactancia.
CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA: NOC

Nombra, estandariza y proporciona escalas para medir los resultados de los pacientes dependientes de enfermera.
COMPONENTES DE UN RESULTADO NOC

Etiqueta: denomina de forma concisa el resultado. Definicin: descripcin genrica. Indicadores: determinan el estado del paciente en relacin con la etiqueta. Pueden utilizarse como resultados intermedios. Escala de medida tipo Likert de 5 puntos. Permite cuantificar el resultado. Bibliografa: referencias utilizadas en el desarrollo del resultado.
[40]
CARACTERSTICAS DE LOS RESULTADOS NOC

No se exponen como objetivos. Los resultados son conceptos variables que proporcionan ms informacin que si se cumple o no un objetivo. La enfermera determina con qu intervalo deben ser evaluados segn su juicio clnico. Los resultados pueden ser tanto positivos como negativos.
4.2. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Una vez establecidas las prioridades y desarrollados los resultados (objetivos), comienza la siguiente etapa de la fase de planificacin: seleccin de las intervenciones enfermeras, que describan de qu modo la enfermera ayudar al cliente a conseguir los resultados propuestos. Estas intervenciones se establecen a partir de: La informacin obtenida durante la valoracin. Las posteriores relaciones de la enfermera con el cliente y la familia.
DEFINICIN
Las intervenciones de enfermera son todo tratamiento, basado en juicio y conocimiento clnicos, que un profesional de la enfermera realiza para conseguir los resultados pactados o aumentar la salud del paciente.
FINALIDAD
Las intervenciones enfermeras se realizan para: Controlar el estado de salud. Minimizar los riesgos. Resolver o controlar la causa de un problema. Si no se puede, minimizar los efectos de la misma en las personas. Desconocido el origen del problema, la finalidad ser identificar la causa. Promover un ptimo estado de salud e independencia.
CLASIFICACIN
Intervenciones interdependientes: describen las actividades llevadas a cabo por la enfermera en cooperacin con otros miembros del equipo de salud (asistentes sociales, fisioterapeutas, mdicos). Ejemplo: anciano en situacin de riesgo social detectado en la consulta de enfermera del centro de salud. La enfermera se pone en contacto con la asistente social para establecer pautas de actuacin conjuntas.
Planificacin
[41]
Intervenciones independientes: Intervenciones indicadas por la enfermera como respuesta a un diagnstico enfermero. Se basan en los factores relacionados identificados en la declaracin del diagnstico de enfermera. Por tanto, definen las actividades necesarias para eliminar los factores que contribuyen a las respuestas humanas. Ejemplo: riesgo de cadas relacionado con (R/C) peligros en el hogar. Tras identificar este diagnstico enfermero, nos planteamos el siguiente objetivo (resultado): la paciente no sufrir ninguna cada en su casa en los prximos 3 meses. Las intervenciones de enfermera iran encaminadas a reducir los peligros ambientales en el hogar de la paciente procurando una correcta iluminacin de las habitaciones, estableciendo conjuntamente medidas de seguridad (asideros, eliminar o fijar alfombras, utilizar calzado con suela antideslizante, etc.) y procurando mantener un entorno limpio, ordenado y bien ventilado. El xito de las intervenciones de enfermera depende de la capacidad que tenga la enfermera de generar y escoger alternativas que muy probablemente sean eficaces.
CARACTERSTICAS DE LAS INTERVENCIONES

Ser consecuentes con el plan de cuidados. Basarse en principios cientficos. Individualizadas. Utilizarse para proporcionar un ambiente seguro y teraputico. Oportunidad de ensearaprender. Incluir la utilizacin de los recursos apropiados. Sopesar los riesgos y beneficios.
DIRECTRICES PARA REDACTAR LAS INTERVENCIONES

Las intervenciones de enfermera deben estar fechadas y firmadas, para identificar la fecha de origen. Debern incluir verbos de accin concretos. Debern definir quin, qu, dnde, cundo, cmo y con qu frecuencia tendrn lugar las actividades identificadas. Si se usan planes de cuidados estandarizados, hay que comparar la situacin especfica de la persona con el plan estndar. Decida qu es aplicable, qu no lo es y qu falta. Es decir, es necesario individualizar.
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NIC (CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA)

La organizacin sistemtica de las etiquetas de intervencin de enfermera ha dado lugar a una nueva taxonoma: NIC. La clasificacin incluye las intervenciones tanto independientes como interdependientes (de colaboracin). La NIC incluye intervenciones de la esfera fisiolgica y la psicosocial. Se han incluido intervenciones para el tratamiento de enfermedades, la prevencin de enfermedades y para el fomento de la salud. La mayora son para su utilizacin en individuos, pero muchas son para uso en familias y, otras, para ser empleadas en comunidades enteras. Cada intervencin est catalogada con una denominacin, una definicin, una serie de actividades para llevar a cabo la intervencin y lecturas de referencia. La edicin actual (3.) clasifica 486 intervenciones y ms de 12.000 actividades.
APORTACIONES DE LAS TAXONOMAS DIAGNSTICAS

Crear un lenguaje enfermero comn. Facilitar la comunicacin de las enfermeras con otros profesionales; as como entre las enfermeras y los pacientes. Sistemas informatizados de informacin enfermera. Evaluar la calidad, efectividad e innovacin enfermeras. Participar en los cuidados interdisciplinarios. Contribuir al desarrollo del conocimiento. Construir la ciencia enfermera.
CLAVES A TENER EN CUENTA EN LAS TAXONOMAS

Resultado que buscamos en el paciente. Caractersticas y prioridades del paciente. Particularidades de la etapa previa del proceso. Base de investigacin necesaria para la intervencin. Viabilidad para realizar la intervencin. Aceptabilidad del paciente. Capacitacin de la enfermera.
4.3. LOS REGISTROS

Registrar es apuntar, anotar datos, informacin y propsitos. Es esencial en todas las etapas del proceso, pues si no registramos no hay evidencia del trabajo realizado, ni podemos evaluar ni investigar ni conocer el producto. Si no registramos, no hay evidencia de la labor enfermera: somos invisibles.
Planificacin
Debemos registrar para: Favorecer la continuidad asistencial. Individualizar la atencin. Facilitar la comunicacin con el equipo. Disponer de datos para la investigacin y la evaluacin.
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QU REGISTRAR?
De forma sistemtica e individualizada hemos de registrar el proceso enfermero: Los datos subjetivos y objetivos de la valoracin por patrones funcionales de Gordon. Los diagnsticos de enfermera propuestos por NANDA. Los objetivos/resultados esperados que integran la NOC. Las intervenciones de enfermera y los cuidados realizados reseadas en la NIC. Las respuestas o consecuencias de las intervenciones. La evaluacin.
DNDE/CMO REGISTRAR?
En el caso de que trabajemos con la historia clnica en papel (no informatizada), registraremos la valoracin inicial y aquellos datos no presentes ya en la historia individual del paciente, en la hoja/anexo de valoracin por patrones funcionales. El diagnstico, los objetivos, las intervenciones y la evaluacin los registraremos en la hoja de curso clnico o seguimiento de la historia clnica individual. En el caso del registro informtico con la aplicacin OMIAP, se registrar en las diferentes carpetas de valoracin y en el tapiz de planes de cuidados de enfermera habilitados a tal efecto.
CLAVES PARA REGISTRAR

Al registrar hemos de: Evitar anotar lo mismo en dos sitios distintos. Ser claros, concisos y especficos: usar lenguaje estandarizado por la NANDA, NIC, NOC. Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor, ni interpretar los datos. Registrar en la consulta, delante del paciente, y explicarle simultneamente qu estamos haciendo.
[44]
Dar calidad a nuestros registros: precisos, completos, breves, vocabulario adecuado... Letra clara. No usar reglas mnemotcnicas. No dejar espacios en blanco, trazar una raya en los no usados.
4.4. EVALUACIN
La evaluacin es la penltima etapa del proceso de atencin de enfermera. Pero al mismo tiempo, afecta a todas las dems. Es la retroalimentacin del proceso enfermero. Evaluar supone recoger datos, compararlos y elaborar/emitir un juicio o una conclusin. La evaluacin ha de ser planificada y sistemtica, al igual que todas las dems etapas del proceso. Todas las etapas del proceso careceran de significado sin la evaluacin: de nada servira reunir datos sobre la situacin de salud de una persona, identificar los problemas relativos a una situacin de salud, planificar y ejecutar las acciones si no se evala el impacto que producen en el paciente los cuidados y los cambios que se derivan de ellos. Al evaluar, los profesionales de enfermera dinamizan y actualizan el plan de cuidados, miden la calidad de los cuidados y determinan si los planes han sido eficaces, si necesitan introducir cambios o, por el contrario, si se dan por finalizados. La evaluacin est sobre todo enfocada a evaluar la consecucin y cumplimiento de los objetivos: Objetivos logrados: si no se detectan nuevos problemas, se da por finalizado el plan de cuidados Objetivos no logrados: identificar los factores que han imposibilitado el logro de los objetivos. Los aspectos que contempla la evaluacin en cada etapa son: Valoracin: asegurarse de que se tienen todos los datos y se ha determinado cualquier cambio en el estado de salud. Diagnstico: cerciorarse de que la lista de problemas es exacta y completa, y que los recursos se han identificado. Planificacin: comprobar si los objetivos y las intervenciones fueron las adecuadas. Verificar si se han conseguido los objetivos. Ejecucin: determinar si el plan fue ejecutado como se haba planificado.
Planificacin
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SE LOGR EL OBJETIVO?
Nuevo plan de cuidados
No
Revisin del plan de cuidados
Evaluacin
continua
VALORACIN La base de datos es incompleta? Hay que revisar uno o ms patrones? Los datos han sido interpretados y organizados correctamente?
Diagnstico Se identifica el problema de modo correcto? Corresponde el problema con los datos recogidos?
Planificacin Se han logrado todos los objetivos? Han sido realistas? Se han diseado correctamente las estrategias para resolver los problemas?
Evaluacin Han funcionado bien el plan y su ejecucin? Se ha resuelto el problema? Han surgido problemas? Hay nuevas complicaciones? Los objetivos han sido bien diseados? Han sido adecuadas las acciones a la situacin?
Ejecucin Las rdenes han sido claras? Las actuaciones producen al respuesta deseada? Se han realizado en el momento, lugar y frecuencia planeada?
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5. EJECUCIN
La ejecucin del plan de cuidados elaborado es finalmente la culminacin de nuestro quehacer diario, la puesta en prctica de todo el proceso realizado hasta el momento. Debemos tener presentes los objetivos a conseguir, las prioridades trazadas y los recursos con los que contamos. Debemos flexibilizar y saber adaptarnos en el da a da a esos posibles cambios en el paciente que modifiquen o varen nuestro plan general ya elaborado. El plan trazado es un instrumento, una gua, un camino En esta fase, cambiaremos nuestro plan si es preciso, lo amoldaremos nuevamente, derivaremos intervenciones a profesionales de nuestro equipo, fijaremos nuevas prioridades En suma, procuraremos el restablecimiento de la salud del paciente y la mejora de la calidad de los cuidados enfermeros, como en cada una de las fases del proceso, fomentando el autocuidado y la independencia de la persona, familia y/o comunidad objeto de nuestros cuidados.
Introduccin
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Anexos
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ANEXO I. CASO PRCTICO DE VALORACIN FOCALIZADA
PLAN DE CUIDADOS CON VALORACIN FOCALIZADA

A veces, para ser prcticos, necesitamos comenzar a actuar sin perder mucho tiempo en amplias entrevistas. Recabaremos los datos concretos de los patrones afectados para formular un diagnstico e intervenir, continuando la valoracin de los otros patrones en visitas sucesivas. Alicia tiene 80 aos. Est incluida en programa de inmovilizados. Acudo a su domicilio para la administracin de un tratamiento mdico (Epopen 3000 S.C.). La paciente demanda ayuda, por lo cual se hace una valoracin focalizada. PATRN NUTRICIONALMETABLICO: Presenta irregularidad de horarios. Tiene poco apetito. Hace tres comidas al da. Toma poca fruta y apenas verduras (1 2 raciones por semana). Legumbres (1 racin cada 2 semanas). Lquidos: 500 cc/da. Le faltan bastantes dientes.Tiene prtesis dental, pero no la quiere utilizar. PATRN DE ELIMINACIN Deposiciones cada 4 o 5 das, consistencia dura. Utiliza laxantes, Duphalac o Plantaben a diario.
PATRN ACTIVIDADEJERCICIO Camina un poco por su casa con ayuda de un bastn. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Estreimiento R/C dieta baja en fibra, aporte insuficiente de lquidos, falta de ejercicio, abuso de laxantes M/P deposiciones duras con una frecuencia de 45 das. OBJETIVOS La paciente recuperar un hbito intestinal adecuado en el transcurso de 15 das. PLAN DE CUIDADOS Encuesta de alimentacin previa (conocer hbitos, gustos y preferencias). Aconsejar una dieta equilibrada incluyendo alimentos ricos en residuos y fibra (cereales, verduras, frutas con piel...). Beber 2 litros diarios de lquidos. Explicar los efectos del uso continuado de laxantes. Recomendar su disminucin paulatina. Horario regular (sentarse diariamente al WC relajada, con tiempo, con lectura o msica). Ejercicio: caminar con ayuda del bastn varias veces al da (paseos cortos).
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ANEXO II. CASO PRCTICO DE VALORACIN GENERAL
PLAN DE CUIDADOS CON VALORACIN GENERAL

Datos iniciales: Fecha: 31-05-2001 Nombre: PGA Fecha de nacimiento: 11-02-1911 VALORACIN INICIAL Percepcin/control de la salud (31-05-01): AF: no recuerda antecedentes familiares de inters. AP: artrosis generalizada. Osteoporosis. IQ: Extirpacin de plipo benigno en 1956, apendicectoma en 1962, intervencin quirrgica de cataratas. ACV (13-5-2001) hemiparexia izquierda. Visita domiciliaria tras ingreso hospitalario por ACV para incluir en protocolo de inmovilizada. Correctamente vacunada del ttanos (1995) y de la gripe (2000). No fuma. No bebe alcohol. No consume drogas. No alergias conocidas. Describe su estado de salud como jeringado.Ahora ya no puede hacer nada con el brazo y la pierna izquierda. Slo esperar a ver si la llaman de rehabilitacin. Sabe que le dio una trombosis. Mantiene la conciencia y el conocimiento ntegros. Tiene pautado tratamiento diettico y farmacolgico: Enalapril (1-0-0), Disgren (1-0-1), Limovan (0-0-1). Mala adherencia al tratamiento farmacolgico hasta la actualidad: omite tomas de medicacin. Imagen personal adecuada. Vive en un cuarto piso sin ascensor. Calefaccin de gas cuidad. Buena iluminacin. Seguridad no adaptada al nuevo estado de la paciente (ausencia de agarraderas, puntos de apoyo...). BARBER 5 (anciano de riesgo).
NUTRICIONAL/METABLICO (31-05-01) Temperatura: 36,5 C. Peso: 79Kg Talla: 1,62m. IMC: 30.15 (Obesidad). Come en su casa. Antes que la familia. Desde el ACV le da su hija la comida. Cuatro comidas al da (desayuno, comida, merienda y cena). Ingiere: 400 cc leche entera/da. 200 cc manzanilla/da. 40 gr pan/da . Carne: 0 das/semana. Pescado: 0 da/semana. Huevos: 0 semana Verdura: 7 das a la semana. Legumbres: nunca. 2/3 piezas de fruta al da. Dulces/Bollera: 7 das/semana (desayuno y merienda). Dieta blanda. Comida con poca grasa. Lcteos en forma de flanes, yogures... Refiere falta de apetito y malestar de estmago. No presenta dificultades en la masticacin, deglucin ni en la digestin. Piel seca. No heridas. NORTON 13 (Riesgo evidente). ELIMINACIN (31-05-01) Incontinencia urinaria diurna y nocturna. Usa paales de incontinencia urinaria. Frecuencia de deposiciones: dos al da de consistencia normal. (Su frecuencia habitual). Sudoracin normal. ACTIVIDAD/EJERCICIO (31-05-01) TA: 102/48 mmhg. Fc:72 ppm. Respiracin: 32rpm ESCALA DE VALORACIN FSICA DE BARTHEL 2 (muy invlida).
Anexos
ESCALA DE VALORACIN FUNCIONAL DE BARTHEL DE AVD 30 (incapacidad muy severa). Tras el ACV, la visten, la peinan, le dan la comida... y permanece durante el da en una silla de ruedas. Mantiene tonicidad muscular adecuada en parte afecta (izquierda) y en no afecta (derecha). Es diestra. OCIO Radio y T.V. Le gustaba mucho tejer. SUEO/DESCANSO (3-06-01) Refiere dormir bien. Se acuesta a las 22 horas y se levanta a las 10 horas. Duerme siesta de 2,30 a las 5 de la tarde. Toma un Limovan por la noche desde hace cuatro aos. COGNITIVO/PERCEPTIVO (3-06-01) Estudios primarios. Comprensin y comunicacin alterados por hipoacusia bilateral. Ve mal (presbicia). Usa gafas. Consciente y orientada. Lenguaje y memoria conservadas (acordes a la edad). Refiere dolor en mano izquierda. No toma frmacos para el dolor. La toma de decisiones la delega en sus hijos. Pffeifer: 1 (Cognicin normal). AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO (31-05-01) Se encuentra cansada y dbil. Quejumbrosa. Dormita en el transcurso de la entrevista. Aptica. Astnica. Esto que la ha pasado es muy gordo. Ya no hay solucin. Ahora es una carga. Muy baja autoestima. Tiene sentimientos de tristeza y desesperanza. Yesavage: 7 (probable depresin). ROL/RELACIONES (31-05-01) Buena relacin con sus dos hijos, con sus nietos, sobrinos...
[51]
Vive sola. Un hijo, nuera y nieta viven en el piso de abajo. La otra hija vive en Oviedo y la visita diariamente (le da la comida). Los otros dos hijos murieron. No la dejan sla, se turnan para aseo, comida, noche... Buena red familiar de apoyo. Muy buena colaboracin. SEXUALIDAD/REPRODUCCIN (3-06-01) Menarquia: 12 aos. Menopausia: 48 aos. Gestaciones/abortos/nacidos vivos: 4/0/4. No sangrados posmenopusicos. ADAPTACIN/TOLERANCIA AL ESTRS (31-05-01) Cambios importantes en los dos ltimos aos: ACV y hemiparexia izquierda. Est muy preocupada. Piensa que no va a volver a andar (pese a que la mdico rehabilitadora la ha dicho que si pone de su parte s lo har). No obstante sigue pendiente de iniciar el tratamiento en rehabilitacin (Un mes?Dos?) Pesimismo. Desesperanza. La familia la apoya incondicionalmente. Tambin ayuda a la familia una chica dos horas por las maanas. VALORES/CREENCIAS (3-06-01) Es creyente y practicante. Fue el cura a verla a casa. No sabe por qu sigue aqu. Dice que su hora ya lleg, que le queda muy poca vida aqu.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Deterioro de la movilidad fsica. R/C deterioro del autocuidado, renuncia a iniciar el movimiento y desconocimiento de capacidades residuales. M/P descoordinacin motora izquierda. OBJETIVO GENERAL La paciente recobrar su mxima capacidad de movilizacin en el periodo de seisocho meses. OBJETIVOS ESPECFICOS Conocer el origen de su hemiparexia y las posibilidades de mejora con rehabilitacin en quince das.
[52]

(activacin muscular), ejercicios isomtricos, correcta alineacin corporal para evitar contracturas y heridas, cuerpo bien alineado con los pies apoyados.... Mostrar las tcnicas claras y sencillas al paciente y a la familia. Adjuntar informacin escrita. Fundamentar la informacin. Pactar visitas prcticas con ambos. Fomento del ejercicio: incluir a la familia y a la paciente en la planificacin y mantenimiento de un programa de ejercicios. Integrarlos posteriormente en su rutina para recuperar sus capacidades residuales. Como ltima actividad, y tras el progresivo desarrollo de la musculatura con ejercicios, se ensear a la paciente el uso de adaptadores (muletas, bastones, andador...) si fuera preciso. Se pactar la eleccin de alguno de ellos con la familia. Promover su bienestar global comenzando por la alimentacin. La dieta se realizar de forma variada, se incluirn protenas y se aumentar la ingesta de lquidos hasta un mnimo de 1,5 a 2 litros en forma y gustos de la paciente. Comer por si sla, y si es posible al mismo tiempo que alguno de la familia. Pactar con la paciente actividades y ejercicios que disminuyan su desesperanza y sensacin de carga. Que realice todas las actividades que pueda, y las aumente segn tolerancia. Se alentar y reforzar positivamente los avances realizados. Se motivar tanto a la familia como a la paciente para realizar conjuntamente el programa prescrito. Se insistir en la importante repercusin psicolgica que el aumento de la independencia tendr en la paciente. Se procurar en todo momento que la paciente exprese sus dudas, miedos, deseos o frustraciones. PRIMERA CITA La paciente y la familia han comprendido los efectos de la inmovilidad sobre sistemas orgnicos y el motivo de las intervenciones. La paciente come sola, sin ayuda. Enseres a la mano. Plato grande... Los purs de la comida y cena tienen aporte proteico (carne, pescado o huevo).
Describir las complicaciones que pueden darse en caso de proseguir la inmovilidad cama/silla de ruedas en un mes (lceras por presin, estreimiento, trombosis venosa, articulaciones anquilosadas, disminucin de tono y fuerza muscular, trastornos del sueo, autoestima disminuida...). Conseguir realizar movimientos de rehabilitacin activa progresivamente a partir de los 15 das. Demostrar tcnicas de suplencia con el hemisferio derecho para la realizacin de AVD (alimentacin, higiene... ) en un mes. Discriminar el movimiento, fuerza y posicin de las extremidades afectadas. Tendr un aumento de la movilizacin y deambulacin de acuerdo con sus capacidades en el tiempo pactado. Describir la responsabilidad en sus nuevos cuidados, en su tratamiento farmacolgico y en el ejercicio y actividad prescrita al final del proceso de recuperacin. La familia comprender la importancia que la paciente acte de forma independiente en las AVD. Actividades Enseanza: consecuencias de la inmovilizacin: explicar en la primera visita (a la paciente y a su familia) los efectos de la inmovilidad sobre sistemas orgnicos y el motivo de las intervenciones: prevencin de nuevos ACV, de espasticidades y dolor, de ulceras por presin... Insistir en la importancia de mantener las capacidades que posee para mantener independencia en el cuidado de su higiene y alimentacin. Ayuda al autocuidado: dispositivos de adaptacin para la higiene (silla en ducha, agarradera en la pared, intimidad...), vestido (ropa amplia, cmoda, velcros...), alimentacin (enseres cercanos, agarraderas grandes, pajas, enseres de plstico...). Colocar a mano enseres y tiles de uso ms habitual (radio, vaso de agua, pauelos, y un sistema de llamada...). Repetir, establecer, ayudar y animar a la paciente en una rutina de autocuidados. Enseanza de la actividad/ejercicio prescrito: calentamiento, de forma segura, con ayuda, paulatino, alternando con descansos, pasivos y activos, de AM
Anexos
La paciente realiza la higiene de cara y peinado sola. Hace ejercicios de rehabilitacin activa y pasiva (ayudada por la familia) a ratinos, aunque se cansa mucho.Tambin realiza los isomtricos enseados. Moviliza sin problemas mano y pierna, ha desaparecido al mover la mueca el dolor que tena. Se pone de pie, guarda el equilibrio el justo tiempo para con pequeos pasos ir a la silla o al cuarto de bao, apoyada en los brazos de quien la ayude. An no tiene buen equilibrio ni estabilidad. La familia ha avisado a un fisioterapeuta particular para que la ayude y les ensee ejercicios de rehabilitacin hasta que le llegue su turno en el hospital. Ha recuperado el nimo y las ganas de comer. Manifiesta su deseo de mejorar lo ms rpidamente posible para dejar de ser una carga. Refuerzo muy positivamente, tanto los avances y el esfuerzo de la paciente, como la gran colaboracin familiar. Insisto en la lentitud de los procesos de rehabilitacin y la necesidad de la constancia y perseverancia para que no desista el nimo. SEGUNDA CITA Mejora. La paciente camina con ayuda a lo largo del pasillo. Acude al bao, a la cocina...
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Sigue realizando los ejercicios recomendados. El fisioterapeuta que va por las tardes le realiza movimientos de movilizacin activa y pasiva. La alimentacin e ingesta hdrica es adecuada. No tiene dolor. Piel hidratada. No heridas. Se entretiene con las visitas. Una nieta le lee libros que tiene en casa de cuando era joven Se desespera a veces pues quisiera avanzar ms rpido. Le comento que su evolucin es muy favorable, que no tenga prisa. Refuerzo positivo de los avances. TERCERA CITA Alta de plan de cuidados. La paciente describe los efectos beneficiosos de la movilidad conseguida. Norton 17 (riesgo mnimo). Realiza las actividades de la vida diaria de forma casi independiente. Barthel: 65 (incapacidad funcional moderada). Camina por la casa (no puede bajar escaleras), con ayuda de un bastn. Ha recuperado las ganas de vivir con su familia, les agradece su apoyo y ha dejado de sentirse una carga intil. Yesavage: 4 (normal).
[54]
BIBLIOGRAFA
ALFARO-LEFEVRE, R.(1998): Aplicacin del proceso enfermero. Gua paso a paso. 4. Ed. Springer. BULECHEK, G.; MCCLOSKEY, J. (2001): Clasificacin de intervenciones de enfermera. 3. Ed. Harcourt. CARPENITO, L. (2000): Manual de diagnsticos de enfermera. 5. Ed. McgrawHill Interamericana. CONFERENCIA DE BULECHEK, G. (2001): Haciendo visible la calidad enfermera. NIC y NOC. vila, III Jornadas de Trabajo AENTDE. CONFERENCIA DE JONSON, M. (2001): Haciendo visible la calidad enfermera. NIC y NOC. vila, III Jornadas de Trabajo AENTDE. FERNNDEZ FERRIN, C.; GARRIDO ABEJAR,M.; SANTO TOMS PEREZ, M.; SERRANO PARRA, M. D. (1995). Enfermera Fundamental-Master de Enfermera. Masson, S.A. Barcelona. INSALUD-SECRETARIA GENERAL (1991): Organizacin del equipo de atencin primaria. Madrid. IYER, P.; TAPTICH, B.; BERNOCCHI-LOSEY, D. (1993): Proceso de enfermera y diagnstico de enfermera. 2. Ed. Interamericana. JOHNSON, M.; MAAS, M.; MOORHEAD, S. (2001): Clasificacin de resultados de enfermera. 2. Ed. Harcourt. LUIS RODRIGO, M.T. (2000): Los diagnsticos enfermeros. Masson. NANDA. (2001): Diagnstico enfermero: definiciones y clasificacin 2001-2002. Harcourt. POLO GUTIRREZ, A. (1994 ): Los registros en atencin primaria. Informacin y documentacin clnica. Fundamentos de enfermera en atencin primaria. Coleccin Enfermera de Postgrado, Cap. 31, 345-381 Sntesis S.A. Madrid.
[55]
NDICE ANALTICO
Caractersticas de las intervenciones 41 de los objetivos 38 definitorias 34, 35 Caso prctico de valoracin focalizada 49 de valoracin general 50 Objetivos componentes 39 resultados 38 Cuestionario de actividad funcional 30 Datos clasificacin 17 fuentes 18 mtodos para la recogida 18 organizacin 18 recogida 17 Diagnstico de riesgo 34, 35 de salud 34, 35 de uso prevalente 36 definicin 35 emisin 33 enfermero 17, 33, 34, 35, 41, 54 etiqueta 35 formulacin 34 nombre 35 real 34 sndrome 35 tipos 34 Ejecucin 46 Entrevista 19 Escala de ansiedad de Goldberg 31 de depresin geritrica deYesavage 31, 51, 53 de Norton modificada 25, 28, 50, 53 Evaluacin 44 Evaluacin continua 45 Factores de riesgo 35 relacionados 35
Formato PES 34 ndice de Barthel 25, 32, 50, 51, 53 Intervenciones de enfermera 40 finalidad 40 independientes 41 interdependientes 40 Mantenimento de la salud 22 Mini examen cognitivo de Folsten modificado por Lobo 26, 30 NANDA II 13, 14, 34-37 NIC 42, 43, 54 NOC 10, 13, 39, 40, 43, 54 Patrones funcionales de salud de M. Gordon actividadejercicio 22, 25, 36, 49 adaptacin-tolerancia al estrs 23 autoestima y autopercepcin 23, 37, 51 cognitivoperceptual 23, 26 control de salud 22, 25 eliminacin 22, 25, 49, 50 nutricionalmetablico 22, 24 percepcin de salud 22, 24 rolrelaciones 23, 26 sexualidadreproduccin 23 sueodescanso 22, 26 valorescreencias 23, 27 Planificacin de objetivos 38 de resultados 38 Problema interdependiente 35 Proceso de atencin de enfermera 10, 14, 44 Registros 42, 54 Remisin al trabajador social 24, 31 Taxonoma 34 Test de Cage 24, 31 SPMSQ de Pfeiffer 26, 29 Validacin de los datos 19 Valoracin focalizada 18, 46 general 13, 18, 48

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1. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

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Proceso de atencin de enfermera

B. PARA LOS ENFERMEROS

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2.1. RECOGIDA DE DATOS

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MTODOS PARA LA RECOGIDA DE DATOS

2.2. VALIDACIN DE LOS DATOS

2.3. ORGANIZACIN DE LOS DATOS

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CMO ESTABLECEREMOS UNA RELACIN DE CONFIANZA

CMO DEBEMOS DE ESCUCHAR

CMO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS

CMO DEBEREMOS DE OBSERVAR

CMO TERMINAREMOS LA ENTREVISTA

CARACTERSTICAS DEL ENTREVISTADOR

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DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES

DATOS QUE SE RECOGEN EN LOS PATRONES FUNCIONALES

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2.5. VALORACIN INICIAL POR PATRONES FUNCIN DE M. GORDON

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

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2.6. ESCALAS DE VALORACIN

2. TEST SPMSQ DE PFEIFFER (1975)

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3. MINI EXAMEN COGNITIVO DE FOLSTEN MODIFICADO POR LOBO

4. CUESTIONARIO DE ACTIVIDAD FUNCIONAL

Valoracin 5. TEST DE CAGE

[31] 6. ESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG

7. REMISIN AL TRABAJADOR SOCIAL

8. ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA DE YESAVAGE. VERSIN REDUCIDA

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9. VALORACIN FUNCIONAL. INDICE DE BARTHEL. ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

PASOS PARA EMITIR UN DIAGNSTICO ENFERMERO

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CMO FORMULAR EL DIAGNSTICO ENFERMERO?

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00013 00014 00016

00122 00122 00122

00122 00122 00122 00126 00130 00132 00133

00056 00057 00060 00061 00064 00135 00136

00051 00053 00055

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OBJETIVOS CENTRADOS EN EL PACIENTE/FAMILIA/COMUNIDAD

COMPONENTES DE LOS OBJETIVOS

CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA: NOC

COMPONENTES DE UN RESULTADO NOC

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CARACTERSTICAS DE LOS RESULTADOS NOC

4.2. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

CARACTERSTICAS DE LAS INTERVENCIONES

DIRECTRICES PARA REDACTAR LAS INTERVENCIONES

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NIC (CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA)

APORTACIONES DE LAS TAXONOMAS DIAGNSTICAS