Protocolo de Atencao em Saude Mental Florianopolis

Protocolo de Ateno em Sade Mental
Prefeitura de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade - SMS Programa de Sade Mental
1 Edio Tubaro, 2010
Capa, Projeto Grfico e Diagramao: Cludio Jos Girardi Impresso: Grfica e Editora Copiart Rua So Joo, 247 - Morrotes Tubaro - Santa Catarina copiart@graficacopiart.com.br Fone: 48 3626 4481
Ficha Catalogrfica F 66 Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. ????????????????????????. Protocolo de ateno em sade mental Municpio de Florianpolis. / Secretaria Municipal de Sade. - - Tubaro : Ed. Copiart, 2010. 72 p. : il. color. ; 26 cm. ISBN 978-85-99554-41-8 1. ????????????. 2. ??????????. 3. ???????????? Publica - Florianpolis. I. Ttulo. CDD (21. ed.) 364.153
Elaborada por: Sibele Meneghel Bittencourt CRB 14/244
Prefeitura Municipal de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade Prefeito Drio Elias Berger Secretrio de Sade de Florianpolis Joo Jos Cndido da Silva Secretrio Adjunto Clcio Antnio Espezin Diretor de Ateno Primria Carlos Daniel Moutinho Junior Diretora de Mdia Complexidade Evelyn Cremonese Gerente Regional dos Centros de Ateno Psicossocial Sonia Augusta Leito Saraiva
Organizao Evelyn Cremonese Sonia Augusta Leito Saraiva Consultora e Revisora do Protocolo Clnico-Teraputico Letcia Maria Furlanetto
Psiquiatra, Professora do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Santa Catarina
Comisso de Reviso Andr Rosito Marquadt Psiquiatra da Secretaria Municipal de Sade Deidvid de Abreu
Assistente Social da Secretaria Municipal de Sade/ Gerncia Regional dos Centros de Ateno Psicossocial
Selma Aparecida Martins
Psicloga da Secretaria Municipal de Sade
Equipe tcnica de Elaborao Henrique Borges Tancredi Albertina T. Souza Vieira Psiquiatra do Instituto de Psiquiatria de Santa Secretaria Municipal de Assistncia Social Catarina (IPq) Ana Cristina Schmidt Irma Remor Silva Psicloga da Secretaria Municipal de Sade Assistente Social da Secretaria Municipal de Ana Maria M. Cruz Assistncia Social/ Abordagem de rua Gerenciamento Hospitalar da Secretaria Estadual Jorge Ernesto Srgio Zepeda de Sade Mdico de Famlia e Comunidade da Secretaria Ana Paula Werneck de Castro Municipal de Sade Psiquiatra da Secretaria Municipal de Sade Ktia Rabello Andra Cunha Mendona Assistente Social da Secretaria Municipal de Psiquiatra da Secretaria Municipal de Sade Sade/Vigilncia em Sade Angelita Ins Becrhauser Santos Luciana De Oliveira Plaza Gerenciamento Hospitalar da Secretaria Estadual Secretaria Municipal de Assistncia Social/ de Sade Abordagem de Rua Armnio Matias Corra Lima Magda do Canto Zurba Mdico de Famlia e Comunidade da Secretaria Professora de Psicologia da Universidade Federal Municipal de Sade de Santa Catarina Carin Iara Loeffler Marcelo Florentino Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade Farmacutico da Secretaria Municipal de Sade Cleber R. C. Mroninski Maria Ceclia R. Heckiath Mdico de Famlia e Comunidade da Secretaria Coordenao Estadual do Programa de Sade Municipal de Sade Mental Daniel Gomes Silva Rafael B. Pezzini Psiquiatra da Secretaria Municipal de Sade Mdico de Famlia e Comunidade da Secretaria Deyse Aquino Municipal de Sade Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade/ Rita de Cassia de Souza Setor de Regulao Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade/ Diogo de Oliveira Boccardi Vigilncia em Sade Aluno da Graduao em Psicologia da Rosana Borchardt Universidade Federal de Santa Catarina Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade Edison Jos Miranda Selma Aparecida Martins Enfermeiro da Secretaria Estadual de Sade Psicloga da Secretaria Municipal de Sade Edmar R. Bernardo Silvia de A. Cunha Assistente Social do Instituto de Psiquiatria de Terapeuta Ocupacional da Secretaria Municipal de Santa Catarina (IPq) Sade Evelyn Cremonese Sonia Augusta Leito Saraiva Psiquiatra da Secretaria Municipal de Sade Psiquiatra da Secretaria Municipal de Sade Elisangela Boing Wulphrano Pedrosa de Macedo Neto Aluno da Graduao em Psicologia da Psiclogo do Instituto de Psiquiatria de Santa Universidade Federal de Santa Catarina Catarina (IPq) Flora Medeiros de Almeida Yda Cristine P. Barcellos Mdica de Famlia e Comunidade da Secretaria Secretaria Municipal de Assistncia Social Municipal de Sade Gina Magnani de Souza Neuropediatra da Secretaria Municipal de Sade/ CAPS infantil
1 Introduo
O Protocolo de Ateno em Sade Mental um guia para conhecimento e utilizao da rede de Sade Mental de Florianpolis e de seus recursos teraputicos. Nasce da necessidade de se estabelecer polticas de assistncia que possam garantir acesso mais equitativo aos recursos existentes, ampliando o alcance das aes de sade dirigidas parcela da populao portadora de sofrimento psquico no municpio. Visa ento: identificar necessidades, demandas e servios; definir aes de preveno, assistncia e reabilitao em sade mental; definir competncias dos servios e organizar a rede de atendimentos. O mtodo utilizado constou das seguintes etapas: (1) Identificar e convidar os diversos servios que participam direta ou indiretamente da rede de ateno em Sade Mental, alm de representantes de diferentes categorias profissionais, favorecendo a interdisciplinaridade. Os parceiros que no faziam parte da Secretaria Municipal de Sade participaram por livre adeso, a partir de convite formal respectiva instituio; (2) Elaborao de roteiro de trabalho comum para todos, baseado em recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), com adaptaes para a realidade local; (3) Formao de grupos de trabalho, com representantes de diferentes categorias profissionais e servios; (4) Diviso de temas por linhas de cuidado; (5) Seleo das condutas e fluxo recomendados, a partir de reviso bibliogrfica, com adaptao para os recursos locais;
(6) Criao de um grupo de reviso para padronizao dos textos e montagem do guia para publicao. O trabalho foi realizado entre os meses de maro de 2007 e fevereiro de 2008, com reunies quinzenais, em que se reuniam alternadamente apenas o grupo de trabalho correspondente a cada linha de cuidado e todo o grupo para avaliao em conjunto do material produzido. Toda produo era enviada regularmente por e-mail para que fosse revista e aberta a sugestes dos demais participantes. As aes propostas foram amparadas por bases tericas que legitimam as prticas realizadas, no tendo havido uma linha metodolgica nica pr-definida pela organizao. Cada grupo acabou assumindo caractersticas prprias, de acordo com a viso dos representantes e servios constituintes. Esse formato, em alguns momentos, ocasionou discusses, que foram consideradas parte do processo, inerentes realidade da atuao em rede e interdisciplinar. Os conflitos tiveram papel importante, pois evidenciaram as diferenas, possibilitando a negociao e criao de estratgias, sempre objetivando o consenso. Entre junho e novembro de 2009, a parte correspondente ao protocolo clnico-teraputico foi revisada por uma consultora externa, professora do departamento de clnica mdica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). A reviso de fluxos e organizao da rede foi realizada em maio de 2010. A Rede de Sade Mental funciona de forma dinmica, por isso necessrio que este protocolo seja constantemente reavaliado, buscando sempre respeitar os princpios do SUS, a integralidade da ateno e a incorporao de novas tecnologias e dispositivos tcnico-assistenciais.
Joo Jos Cndido da Silva

Secretrio de Sade de Florianpolis
Sumrio
1 Introduo .............................................................................................7 2 Rede de Sade Mental ......................................................................... 17
2.1 Secretaria Municipal de Sade ..................................................................... 17
2.1.1 Espaos de educao permanente .......................................................................... 20
2.2 Vigilncia em Sade ....................................................................................21 2.3 Assistncia Social ........................................................................................22

2.3.1 Proteo Social Bsica .......................................................................................... 23 2.3.2 Proteo Social Especial......................................................................................... 25
2.4 Secretaria Estadual de Sade ...................................................................... 27 2.5 Controle Social ...........................................................................................28
3 Promoo e Preveno de Sade Mental............................................... 31

3.1 Promoo de Sade Mental e ESF ................................................................32 3.2 Aes de Promoo de Sade Mental ........................................................... 33
4 Avaliao Inicial e Avaliao de Risco ...................................................36 5 Infncia e Adolescncia ........................................................................38

5.1 Princpios ....................................................................................................39
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5.2 Diretrizes Operacionais das Aes de Cuidado ..............................................39

5.2.1 Fatores a serem considerados na avaliao do grau de comprometimento e risco ..... 40 5.2.2 Manejo ................................................................................................................. 41
5.3 Fluxo de Ateno.........................................................................................43
6 Ansiedade ...........................................................................................45
6.1 Relevncia e Epidemiologia .........................................................................45 6.2 Como Avaliar e Abordar ...............................................................................46 6.3 Diagnstico diferencial ................................................................................48 6.4 Tratamento.................................................................................................49 6.5 Classificao e Manejo de Transtornos Especficos de Ansiedade ...................52
6.5.1 Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG).......................................................... 52 6.5.1.1 Diretrizes de Identificao ................................................................................... 52 6.5.1.2 Diretrizes de Tratamento ..................................................................................... 53 6.5.1.3 Particularidades em Grupos Especficos................................................................ 55 6.5.2 Transtorno de Pnico (TP) ...................................................................................... 55 6.5.2.1 Diretrizes de Avaliao ........................................................................................ 56 6.5.2.2 Diretrizes do Tratamento..................................................................................... 58 6.5.3 Transtornos Fbicos ............................................................................................... 59 6.5.3.1 Fobias Especficas ............................................................................................... 59 6.5.3.2 Agorafobia ......................................................................................................... 60 6.5.3.3 Fobia Social (Transtorno de Ansiedade Social) ...................................................... 60 6.5.3.4 Diretrizes de Tratamento (todos os Transtornos Fbicos) ....................................... 60 6.5.4 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) ................................................................ 62 6.5.4.1 Diagnstico ........................................................................................................ 63 6.5.4.2 Tratamento ........................................................................................................ 63 6.5.5 Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT)........................................................ 64
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6.5.5.1 Diagnstico ........................................................................................................ 64 6.5.5.2 Tratamento ........................................................................................................ 65
6.6 Fluxo de Ateno........................................................................................66
7 Humor .................................................................................................69
7.1 Transtornos Depressivos ..............................................................................69
7.1.1 Como Avaliar e Abordar ...........................................................................................70 7.1.2 Diagnstico Diferencial ...........................................................................................73 7.1.3 Manejo Psicossocial ................................................................................................75 7.1.4 Manejo Farmacolgico ............................................................................................78 7.1.5 Particularidades .................................................................................................... 82 7.1.5.1 Paciente com Doena Fsica ................................................................................. 82 7.1.5.2 Infncia e Adolescncia ....................................................................................... 83 7.1.5.3 Gestao e Puerprio ........................................................................................... 84 7.1.5.4 Idoso .................................................................................................................. 86 7.1.6 Situaes de Emergncia: Suicdio ...........................................................................87
7.2 Transtorno Afetivo Bipolar ...........................................................................97

7.2.1 Como Avaliar e Abordar .......................................................................................... 98 7.2.2 Diagnstico e Identificao .................................................................................... 98 7.2.3 Quadros Especiais ................................................................................................ 100 7.2.3.1 Ciclagem rpida ................................................................................................ 100 7.2.3.2 Episdios mistos ............................................................................................... 100 7.2.3.3 Ciclotimia...........................................................................................................101 7.2.4 Diagnstico Diferencial .........................................................................................101 7.2.5 Avaliao Inicial e Manejo .....................................................................................101 7.2.6 Menejo Psicossocial ..............................................................................................102 7.2.7 Manejo Farmacolgico ..........................................................................................103 7.2.8 Particularidades .................................................................................................. 109
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7.2.8.1 Infncia e Adolescncia .................................................................................... 109 7.2.8.2 Mulher ..............................................................................................................110 7.2.8.3 Idoso .................................................................................................................112 7.2.9 Situaes de Emergncia.......................................................................................112 7.2.10 Rede ...................................................................................................................113
8 Psicose .............................................................................................. 122

8.1 Definio e contextualizao ..................................................................... 122 8.2 Relevncia e Epidemiologia ....................................................................... 122 8.3 Como Avaliar e Abordar ............................................................................. 123 8.4 Diagnstico ............................................................................................. 125 8.5 Diagnstico Diferencial ............................................................................ 127 8.6 Tratamento...............................................................................................128
8.6.1 Fase Prodrmica .................................................................................................. 128 8.6.2 Fase Aguda ..........................................................................................................129 8.6.3 Fase de estabilizao ............................................................................................129 8.6.4 Fase de manuteno.............................................................................................130
8.7 Manejo Psicossocial .................................................................................. 130 8.8 Manejo Farmacolgico .............................................................................. 131
8.8.1 Particularidades ...................................................................................................132 8.8.1.1 A infncia e adolescncia ...................................................................................132 8.8.1.2 Mulher ..............................................................................................................133
8. 9 Referncias disponveis no municpio (e articulaes externas) .................. 134
9 Epilepsia ...........................................................................................145
9.1 Relevncia ................................................................................................145 9.2 Diagnstico ..............................................................................................145
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9.2.1 Diagnstico Diferencial e Condies Clnicas causando os sintomas ........................147
9.3 Tratamento ...............................................................................................148 9.4 Abordagem nas crises ............................................................................... 152 9.5 Particularidades ....................................................................................... 153
9.5.1 Infncia e Adolescncia .........................................................................................153 9.5.2 Mulher .................................................................................................................153 9.5.3 Idoso ....................................................................................................................154
9.6 Prognstico com tratamento ..................................................................... 154 9.7 Transtornos Mentais Associados Epilepsia................................................ 155
9.7.1 Tratamento dos transtornos mentais associados epilepsia ....................................156
10 Quadros Alimentares ....................................................................... 163

10.1 Contextualizao e relevncia do tema .................................................... 163 10.2 Diagnstico ............................................................................................164
10.2.1 Anorexia Nervosa .............................................................................................. 164 10.2.2 Bulimia Nervosa .................................................................................................165 10.2.3 Transtornos Alimentares Sem Outra Especificao TASOE ................................. 166 10.3.1 Metas .................................................................................................................167 10.3.1.1 Anorexia Nervosa .............................................................................................167 10.3.1.2 Bulimia Nervosa...............................................................................................167 10.3.1.3 Transtorno de Compulso Alimentar Peridica .................................................. 168 10.3.2 Manejo Psicossocial ........................................................................................... 168 10.3.2.1 Anorexia Nervosa ............................................................................................ 168 10.3.2.2 Bulimia Nervosa ............................................................................................. 168 10.3.2.3 Binge Eating Disorder (BED) ou TCAP .............................................................. 169 10.3.3 Manejo farmacolgico ........................................................................................ 169 10.3.3.1 Anorexia Nervosa ............................................................................................ 169
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10.3.3.2 Bulimia Nervosa e TCAP: ................................................................................. 169 10.3.4 Particularidades na infncia e adolescncia .........................................................170 10.3.5 Fluxo de ateno ................................................................................................. 171 10.3.5.1 Ateno primria.............................................................................................. 171 10.3.5.2 Ateno especializada ...................................................................................... 171 10.3.5.2.1 Anorexia nervosa........................................................................................... 171 10.3.5.2.2 Bulimia Nervosa ...........................................................................................172 10.3.5.2.3 Internao .................................................................................................... 172 10.3.6 Fluxograma ........................................................................................................ 173
11 lcool e Outras Drogas ......................................................................177

11.1 Relevncia e Epidemiologia .......................................................................177 11.2 Como abordar e avaliar ............................................................................ 178 11.3 Diagnstico .............................................................................................182
11.3.1 Conceitos Bsicos ...............................................................................................182 11.3.2 Diferentes Padres de Consumo e Riscos Relacionados .........................................182 11.3.3 Critrios para o Diagnstico de Uso Nocivo e Dependncia ....................................183 11.3.3.1 Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abusivo ..................................................183 11.3.3.2 Critrios diagnsticos da dependncia ...............................................................183
11.4 Manejo Psicossocial.................................................................................185

11.4.1 Aconselhamento .................................................................................................185 11.4.2 Interveno Breve .............................................................................................. 186
11.5 Reduo de Danos ................................................................................... 187 11.6 Abuso e Dependncia de lcool ................................................................ 187
11.6.1 Como abordar e avaliar .......................................................................................187 11.6.3 Triagem ou Rastreamento................................................................................... 188 11.6.4 Diagnstico ....................................................................................................... 189
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11.6.5 Intoxicao Aguda (CID10 F10.0) ........................................................................ 189 11.6.6 Sndrome de Abstinncia do lcool...................................................................... 190 11.6.7 Manejo Farmacolgico ........................................................................................197
11.7 Abuso e Dependncia de Nicotina .............................................................198

11.7.1 Como abordar e avaliar ....................................................................................... 198 11.7.2 Manejo psicossocial ............................................................................................ 200 11.7.3 Manejo farmacolgico ........................................................................................ 202
11.8 Abuso e Dependncia de Maconha ...........................................................204

11.8.1 Complicaes agudas ......................................................................................... 204 11.8.2 Complicaes crnicas........................................................................................ 206 11.8.2.1 Funcionamento cognitivo ................................................................................ 206 11.8.3 Diagnstico ........................................................................................................207
11.9 Abuso e Dependncia de Benzodiazepnicos (BDZ) .................................... 207

11.9.1 Como abordar e avaliar ...................................................................................... 208 11.9.2 Manejo Psicossocial ........................................................................................... 209
11.10 Abuso e Dependncia de Solventes ......................................................... 211

11.10.1 Complicaes Agudas ........................................................................................211 11.10.2 Complicaes Crnicas ......................................................................................211
11.11 Abuso e Dependncia de Cocana ............................................................212

11.11.1 Como abordar e avaliar ..................................................................................... 212 11.11.2 Manejo .............................................................................................................213 11.11.2.1 Intoxicao Aguda .........................................................................................213 11.11.2.2 Overdose ...................................................................................................... 214
11.12 Abuso e Dependncia de Anfetaminas .................................................... 215

11.12.1 Como abordar e avaliar ..................................................................................... 216 11.12.2 Manejo Farmacolgico ..................................................................................... 218
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11.13 Fluxo de Ateno ...................................................................................218
12 Urgncias e Emergncias em Sade Mental ....................................... 225

12.1 Avaliao inicial ...................................................................................... 225
12.1.1 Agressividade e agitao psicomotora................................................................. 226 12.1.2 Transtornos mentais orgnicos ...........................................................................227 12.1.3 Transtornos mentais no orgnicos e no psicticos .............................................237 12.1.4 Risco de Suicdio ............................................................................................... 240
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2 Rede de Sade Mental

Uma importante estratgia da ateno em sade mental a articulao de uma rede de apoio comunitria em conjunto com os servios de sade. Isso amplia a capacidade de gerar solues e otimiza a utilizao dos recursos existentes, contribuindo para maior integralidade e resolubilidade. A importncia das redes no apoio e tratamento s pessoas que apresentam comportamentos reconhecidos como problemticos encontra expresso na afirmao de Kleinman e Good (1985) de que os significados culturais e as avaliaes sociais sobre as desordens apresentadas pelos membros da rede social primria do sofredor, tm uma importante influncia tanto na construo da doena como da realidade social, quanto sobre o curso e os seus efeitos sobre a vida do sujeito (doente).
2.1 Secretaria Municipal de Sade

O modelo de ateno primria adotado pela Secretaria de Sade do Municpio de Florianpolis a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), onde as equipes tm uma populao delimitada sob a sua responsabilidade, localizada em determinado territrio geogrfico. As equipes atuam com aes de promoo, preveno, recuperao, reabilitao e na manuteno da sade da populao de sua rea de abrangncia. Caracterizam-se tambm como a porta de entrada de um sistema integrado, hierarquizado e regionalizado de sade. Por sua proximidade com famlias e comunidades, as equipes
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da ESF se apresentam como um recurso estratgico para o enfrentamento das diversas formas de sofrimento psquico. Nessa estruturao, as reas tcnicas e programticas especficas (sade mental, sade do idoso, sade da criana e sade da mulher) ocupam um lugar de apoio junto s equipes de referncia (equipes de Sade da Famlia), numa perspectiva de ampliar a sua clnica, de forma a facilitar a vinculao e responsabilizao. Em Florianpolis, os profissionais de sade mental da ateno primria trabalham no modelo do apoio matricial. Desde 2007 e em 2009 foram incorporados aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). No apoio matricial, uma equipe de especialistas em reas do saber diversas oferece suporte a um conjunto de ESF. As equipes de apoio se co-responsabilizam pelos casos e estruturam sua forma de atuao conforme a necessidade das diversas unidades de sade. Esse modelo tem como funo possibilitar um espao de educao permanente e troca de saberes, alm de fornecer suporte tcnico especializado e intervenes que auxiliam a equipe a ampliar sua clnica e sua escuta. At dezembro de 2010, Florianpolis contava com 100 equipes de SF, com uma cobertura de aproximadamente 85% da populao, e sete Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), distribudos entre os cinco Distritos Sanitrios do municpio. Todos os NASF contam com profissionais de Sade Mental, psiquiatras e psiclogos que atuam de forma generalista, com crianas, adolescentes, adultos e idosos. Os profissionais da sade mental do NASF participam de reunies regulares com as equipes de sade da famlia (SF), para discusso de casos e outras aes conjuntas referentes s suas reas de atuao. Outros dispositivos de educao permanente so estimulados, como atendimentos e intervenes em conjunto e discusso de temas, aumentando a capacidade resolutiva da equipe local. Alm disso, atuam conjuntamente no planejamento e execuo de atividades de promoo e assistncia em sade mental, se co-responsabilizando pelas aes com as ESF. Os casos que so atendidos especificamente pela equipe de sade mental so decididos em conjunto com a ESF nas discusses de caso. Quando a equipe de Sade da Famlia, antes da reunio de matriciamento, tiver dvida quanto necessidade de atendimento de urgncia por profissional de sade mental ou em outro dispositivo da rede,
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deve discutir o caso por telefone com o profissional do NASF, para orientao e conduta. Cada regio de atuao/territrio de ateno dever contar com pelo menos um grupo aberto de apoio psicolgico (GAAP), conduzido por um profissional de sade mental, preferencialmente em conjunto com um membro da equipe de sade da famlia. Alm desses, existem grupos especficos em sade mental de temticas diversas. A escolha e o planejamento dos grupos devem ser feitos com as equipes de Sade da Famlia considerando as necessidades prioritrias de sade mental do territrio. Esse arranjo institucional tambm prev a articulao entre os centros de sade e os servios de sade mental como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), organizando o fluxo e o processo de trabalho, de modo que a sade mental permeie de forma transversal a atuao das equipes de sade. Para isso, conta com reunies distritais de sade mental, mensais, com participao de profissionais de sade mental dos NASF e dos CAPS, para discusso de casos, projetos teraputicos e fluxos entre os servios. Os CAPS so servios de referncia para casos graves, que necessitem de cuidado mais intensivo e/ou de reinsero psicossocial, ou ainda que ultrapassem as possibilidades de interveno da ESF e NASF. Nessa lgica, os casos a serem atendidos nos CAPS devem ser preferencialmente encaminhados pelas equipes de sade mental do NASF. Os CAPS tambm daro retaguarda s equipes de SF e NASF, nas suas especificidades, assessorando em demandas especficas. So servios substitutivos s internaes psiquitricas, quando possvel. Atualmente Florianpolis conta com quatro CAPS: um adulto, um infantil e dois para indivduos com problemas com lcool e outras drogas (ad). Os indivduos que buscarem os CAPS por demanda espontnea, sero acolhidos e avaliados por um dos membros da equipe. Os casos que aps a avaliao no tiverem necessidade de acompanhamento nesse servio, sero atendidos pela ESF nos centros de sade (CS) de sua rea de residncia, com apoio do NASF e das equipes dos CAPS, conforme sua especificidade. Quando as possibilidades de tratamento extra-hospitalar forem esgotadas e os indivduos apresentarem risco para si mesmo ou para outros, sero encaminhados para o Instituto de Psiquiatria (IPq) ou para o CECRED, nicas possibilidades de internao psiquitrica para a rede de sade do municpio de Florianpolis, pois at o momento no
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existem leitos de internao psiquitrica em hospitais gerais. As pessoas que saem de internao hospitalar devem ser encaminhadas diretamente para os CAPS. Os usurios acompanhados pelo CAPS que, aps estabilizao, forem receber alta, devem ser discutidos nas reunies distritais entre os CAPS e equipe de sade mental do NASF, para posteriormente passarem a ser atendidos por estas equipes de apoio de sade mental, sempre mantendo o vnculo com a ESF. Convm ressaltar que esse fluxo no rgido, portanto, se um indivduo procurar qualquer um dos dispositivos da rede, ser acolhido, avaliado e encaminhado para o servio que melhor atenda suas necessidades no momento. Para facilitar esse fluxo, imprescindvel a existncia dos espaos de discusso descritos entre a ESF, NASF e CAPS. Garante-se assim a construo de projetos teraputicos singulares, realizada em conjunto nas diversas esferas da rede, e a conexo dos servios e profissionais em uma linha de cuidado em sade mental. 2.1.1 Espaos de educao permanente O prprio modelo de atuao do apoio matricial um instrumento essencial na educao permanente, atravs dos espaos de discusso, com troca de saberes, atendimento em conjunto, estudo de casos e temas. Isso se d atravs de reunies freqentes entre os profissionais, que ocorrem: zz com freqncia definida de acordo com a realidade local, entre as equipes de ESF e profissionais de sade mental do NASF em cada Distrito Sanitrio; zz mensalmente, entre os profissionais de Sade Mental do NASF e representantes de cada CAPS, em cada Distrito Sanitrio.
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2.2 Vigilncia em Sade

Doenas Crnicas, se no prevenidas e gerenciadas adequadamente, demandam uma assistncia mdica de custos sempre crescentes, em razo da permanente e necessria incorporao tecnolgica. Para toda a sociedade, o nmero de mortes prematuras e de incapacidades faz com que o enfrentamento das novas epidemias demande significativos investimentos em pesquisas, vigilncia em sade, preveno, promoo da sade e defesa de uma vida saudvel. As intervenes a seguir visam a reduzir o impacto das doenas neuropsiquitricas na qualidade de vida do municpio de Florianpolis: Competncias das Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT) zz Contribuir na elaborao de polticas, estratgias e aes integradas que fortaleam aes de preveno e controle das doenas mentais; zz Monitorar, acompanhar e avaliar estratgias de promoo de sade e vigilncia dos transtornos mentais; zz Desencadear e desenvolver pesquisas e estudos para a produo de conhecimentos, evidncias e prticas no campo da vigilncia dos transtornos mentais; zz Proceder divulgao, educao e comunicao de informaes que propiciem a reduo de danos, estimulando iniciativas protetoras e promotoras de sade. zz Operacionalizar as aes voltadas para a identificao de risco social e ou sanitrio a fim de diminuir a morbimortalidade por causas relacionadas aos transtornos mentais; zz Assumir co-responsabilidade frente s aes de promoo de sade mental, para operacionalizar com regularidade estudos e pesquisas sobre a morbimortalidade ocasionadas por transtornos mentais no Municpio. Aes da Vigilncia em Sade Mental zz Realizao de Inquritos de fatores de risco da populao em geral a cada dois anos;
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zz Conhecer e fiscalizar equipamentos existentes no Municpio que prestam assistncia sade mental, bem como a aplicao da Lei Federal n 9294/96 de ambientes livres do tabaco; zz Desenvolver aes de educao e comunicao na grande mdia sobre prticas de preveno que superem estigmas; zz Realizar pesquisas avaliativas e desenvolver materiais educativos dando sustentao s implementaes das aes; zz Produo de material educativo e desenvolvimento de campanhas para populaes especficas; zz Monitoramento e vigilncia das tendncias de consumo de lcool, drogas e tabaco e efeitos na sade, economia e meio ambiente; zz Organizao dos sistemas de informao e vigilncia no Municpio ou parcerias com a rede assistencial. Proposta da Vigilncia como indicadores Sade Mental zz Nmero de atendimentos/chamadas pelo SAMU; zz ndice de atendimentos do CAPS II, infantil e lcool e outras drogas do Municpio; zz Nmero de bitos por suicdio; zz Nmero de tentativas de suicdio; zz Taxa de internao/reinternao hospitalar.
2.3 Assistncia Social

A intersetorialidade propicia a otimizao dos recursos existentes, visando a maior integralidade e resolutividade. Nessa lgica, tem sido fundamental a atuao em conjunto da Secretaria de Sade com a Secretaria Assistncia Social. As aes de Assistncia Social no municpio de Florianpolis se apresentam conforme os diferentes nveis de complexidade presentes na Poltica Nacional de Assistncia Social PNAS (2004), que institui o Sistema nico de Assistncia Social SUAS.
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Este tem como responsabilidade a articulao e organizao de todas as aes scio-assistenciais, as quais se dividem por suas especificidades e tipos de proteo: Proteo Social Bsica e Proteo Social Especial. 2.3.1 Proteo Social Bsica A proteo social bsica tem como objetivos prevenir situaes de risco por meio do desenvolvimento e aquisio de potencialidades, e do fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios. Destina-se populao que vive em situao de vulnerabilidade social decorrente da pobreza, privao (ausncia de renda, precrio ou nulo acesso aos servios pblicos, dentre outros) e/ou fragilizao de vnculos afetivos, relacionais e de pertencimento social (discriminaes etrias, tnicas, de gnero ou por deficincias, dentre outras). Abrange os seguintes programas/projetos e servios: A Centro de Referncia em Assistncia Social (CRAS) /Programa de Ateno Integral s Famlias (PAIF): os CRAS so espaos fsicos localizados, estrategicamente em reas de vulnerabilidade social onde acontece o PAIF. So desenvolvidas aes de ateno famlia em situao de risco e excluso social, articulados com a rede de servios scio assistenciais, viabilizando o processo de emancipao social. O CRAS presta atendimento scio assistencial, articulando os servios disponveis em cada localidade e potencializando a rede de proteo social bsica. Em Florianpolis, contamos com os CRAS (a Secretaria de Assistncia Social deve abrir oito novos CRAS at dezembro de 2010): CRAS Continente I Rua: Esquina Marechal Cmara c/ Heitor Blum, 115 Estreito Florianpolis Fone: 48 3348 3150 CRAS Continente II Rua: Campolino Alves, 335 Capoeiras Florianpolis. Fone: 48 3348 6237 CRAS SUL I Av. Pref. Waldemar Viera c/ rua Rua Joo Motta Espezim, 1.322 Saco dos Limes Florianpolis
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Fone: 48 3222 9165 CRAS NORTE I Rodovia SC 401, km 18, 17.500, loja 11 e 12 Canasvieiras Florianpolis. Ao lado do Conselho Tutelar. Fone: 48 3369 0840 CRAS CENTRO I Rua Professora Maria Julia Franco, 281 Prainha Florianpolis. Fone: 48 3222 0148 B - Programa Viver ativo Populao atendida: Idosos dos grupos de convivncia, grupos de ginstica, grupos de dana e Instituies de longa permanncia. Fone: 48 3251 6201 C - Programa de Apoio Organizao e Dimanizao de Grupos de Convivncia de Idosos e Programa de Integrao Social Populao atendida: Grupos de idosos. Fone:48 3251 6217 D - Carteira Interestadual e carto passe rpido do Idoso Populao atendida: Idosos Fone: 48 3251 6201 E - Programa de Ateno Scio Assistencial PASA Populao atendida: Comunidade em geral, atendimento em carter bsico emergencial para pessoas em situao de vulnerabilidade social. Fone:48 3251 6223 / 3251 6213 F - Bolsa Famlia Populao atendida: famlias em situao de vulnerabilidade social. Fone: 48 3215 6256 / 3251 6218 G - Centros Multiuso de Capoeiras (Escola Profissional Feminina) e Centro de Qualificao e Capacitao/Centro de Convivncia de idosos Populao atendida: Homens e mulheres a partir de 16 anos.
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Fone: 48 3240 1562 H Pr-jovem Adolescentes Populao atendida: Adolescentes de 15 17 anos, selecionados dentre as famlias beneficirias do Programa Bolsa Famlia e/ou em situao de risco, encaminhados pelo Centro de Referncia em Assistncia Social CREAS. Fone: 48 3251 6201 I - Programa Criana Fazendo Arte Populao atendida: Crianas e adolescentes em situao de risco e vulnerabilidade pessoal e social. Fone: 48 3228 6972 J - Centros de Educao Complementar CECs Populao atendida: Crianas e adolescentes de 6 a 14 anos Fone: 48 3251 6200 2.3.2 Proteo Social Especial A proteo social especial a modalidade de atendimento assistencial destinada a famlias e indivduos que se encontram em situao de risco pessoal e social, por ocorrncia de abandono, maus tratos fsicos e, ou, psquicos, abuso sexual, uso de substncias psicoativas, cumprimento de medidas scio-educativas, situao de rua, situao de trabalho infantil, entre outras. Desenvolve servios de mdia e alta complexidade. Proteo Social Especial de Mdia Complexidade So considerados servios de mdia complexidade aqueles que oferecem atendimentos s famlias e indivduos com seus direitos violados, mas cujos vnculos familiar e comunitrio no foram rompidos. Difere-se da proteo bsica por se tratar de um atendimento dirigido s situaes de violao de direitos. Neste sentido, requerem maior estruturao tcnico-operacional e ateno especializada e mais individualizada, alm de acompanhamento sistemtico e monitorado, os seguintes servios esto disponveis:
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A - Servio de enfrentamento violncia, abuso e explorao sexual contra crianas e adolescentes Antigos programas: Sentinela e POASF. Populao atendida: Crianas e adolescentes em situao de violncia Fone: 48 3216 5208 B - Projeto Abordagem de Rua: visa oportunizar o resgate de vnculo de crianas, adolescentes, adultos e idosos, que fazem das ruas seu espao de moradia e sobrevivncia, com segmentos organizados da comunidade (famlia, escola, unidades de sade, programas e/ou projetos sociais e comunidades teraputicas), evitando sua exposio aos riscos que a rua oferece. Populao atendida: Crianas, adolescentes e adultos em situao de rua. Fone: 48 3251 6250 / 9957 2148 / 9957 2147 C - Programa de medidas scio-educativas de Liberdade Assistida (LA) e de Prestao de Servios Comunidade (PSC). Populao atendida: Adolescentes que cumprem medida scio-educativa de liberdade assistida e prestao de servios a comunidade. Fone: 48 3216 5228 D - Centro de Referncia de atendimento da mulher em situao de violncia Populao atendida: Mulheres em situao de violncia Fone: 48 3224 7373 E - Centro de Referncia em Assistncia Social CREAS. Populao atendida: populao em vulnerabilidade social Fone: 48 3216 5200 F - Programa de Erradicao do Trabalho Infantil PETI Populao atendida: Crianas e adolescentes de 0 16 anos incompletos em situao de trabalho precoce. Fone: 48 3216 5211 G - Centro Integrado de Ateno e Preveno a violncia contra a pessoa idosa CIAPREVI Populao atendida: idosos e sua famlia em situao de violncia. Fone: 48 3251 6201
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Servio Disque Idoso Populao atendida: idosos e sua famlia em situao de violncia. Fone: 0800 6440011 H - Projeto de Atendimento a dependente Qumico PROADQ Populao atendida: adolescentes e adultos que fazem uso/abuso de lcool e/ou outras drogas Fone: 48 3251 6205 I - Renda Extra para Idosos Populao atendida: idosos, vtimas de doena geradora de incapacidade fsica e/ ou mental Fone: 48 3251 6201 J - Ncleo de Apoio a Famlia NAF Rodovirio Populao atendida: migrantes em situao de vulnerabilidade social Fone: 48 3222 2378 Proteo Social Especial de Alta Complexidade Os servios de proteo social especial de alta complexidade so aqueles que garantem proteo integral moradia, alimentao, higienizao e trabalho protegido para famlias e indivduos que se encontram sem referncia e, ou, em situao de ameaa, necessitando ser retirados de seu ncleo familiar e, ou, comunitrio. A Casa de Passagem Populao atendida: Crianas e adolescentes de 7 17 anos em situao de risco social. Fone: 48 3216 5225 B - Casa de Apoio Social ao morador de rua Populao atendida: Adultos em situao de rua, do sexo masculino. Fone: 48 3248 4234
2.4 Secretaria Estadual de Sade

Competncias/atribuies e o que existe no momento: zz Garantir as internaes hospitalares, definindo cotas para o municpio de Florianpolis.
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zz Fornecimento de medicaes essenciais; zz Fornecimento de medicaes de alto custo; zz Atendimento de emergncia em hospitais gerais; zz Regulao do SAMU; zz Grupo de Trabalho sobre Desinstitucionalizao.
2.5 Controle Social

O Controle Social no campo da sade mental, na atual conjuntura de luta pela Reforma Sanitria e Psiquitrica, deve ser pensado e exercido atravs de instncias como as Conferncias de sade, os conselhos municipais e locais de sade, espaos de ao poltica e social (Ministrio Pblico, Defensorias, Procons, Aparelhos Parlamentares, OAB, entre outros) para o avano cultural contra o estigma e segregao da loucura na sociedade, em geral, e para a efetivao de polticas publicas que expressem a condio local da realidade. (BRASIL, 2001) Considerando o princpio da participao popular no SUS e reconhecendo sua importncia vital para a defesa e legitimidade do sistema, depara-se com certas necessidades como: a discusso com a populao em torno dos problemas que vo surgindo e sendo expressos, o bom vnculo entre os trabalhadores, gestores e a populao e, principalmente, a percepo de uma misso conjunta destes para a construo e operacionalizao de um modelo que corresponda s reais necessidades e desejos da comunidade. A compreenso de controle social como democracia e participao reporta idia de gerncia pelo povo nas aes da comunidade em espaos j delimitados, em instncias atreladas ao Estado. Assim, o controle social em sade entendido como a possibilidade de participao na gesto do sistema de sade por parte de toda a sociedade, atravs de espaos participativos, como os conselhos e conferncias. a capacidade que a sociedade tem de influenciar o planejamento e gesto da coisa pblica, alargando as possibilidades na construo de uma esfera verdadeiramente pblica. (CORREIA, 2000) A participao popular, como um dos princpios do SUS, de extrema importncia para que ocorram consolidaes de polticas pblicas, no que diz respeito em dar respostas s necessidades de sade do pas. Pode ser feita por vrias vias:
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Conferncias de Sade (municipal, estadual e nacional) A Conferncia de Sade sob a gide da Lei 8.142/90, reunir-se- a cada quatro anos com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, pelo Conselho de Sade. Neste nterim, acontecem as conferncias temticas, onde temos quatro Conferncias Nacionais de Sade Mental, sendo a ltima realizada em junho de 2010. O municpio de Florianpolis realizou a I Conferncia Municipal de Sade Mental no ano de 2010, tendo a participao de 245 pessoas, entre representantes dos usurios, profissionais de sade, gestores, prestadores de servio e de outros setores. Conselhos de Sade Conforme a Lei 8.142/90 os Conselhos de Sade so de carter permanente e deliberativo, tendo como funes a formulao de diretrizes e estratgias e controle da execuo da poltica de sade. De acordo com Campos (1997, p.149) os conselhos se constituem no [...] canal de participao legalmente constitudo para o exerccio da gesto democrtica, reconhece que os conselhos paritrios se apresentam como espaos privilegiados para o exerccio poltico, e por que no dizer de sujeitos polticos. Estes conselhos paritrios e deliberativos so iniciativas que possibilitam, mesmo em uma esfera restrita, o estabelecimento de novos fruns de participao e de novas formas de relacionamento entre o Estado e a sociedade civil. Outro espao de produo e exerccio do controle social so os movimentos sociais, considerados como redes de aes, mosaicos formados por indivduos e grupos que, em estado de latncia, questionam, no cotidiano, as lutas e reflexes acerca da realidade social. A visibilidade ocorre nas ocasies de mobilizaes coletivas que trazem esfera pblica, a partir de manifestaes, protestos, encontros e eventos, a condensao, a socializao, os conflitos e as recriaes deste mundo latente. O movimento da luta antimanicomial um exemplo desse tipo de organizao.
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Referncias
BRASIL, Presidncia da Repblica. Poltica Nacional de Assistncia Social PNAS. 2004.Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate a Fome. Disponvel em: http://www.desenvolvimentosocial.sp.gov.br/usr/File/2006/imprensa/pnas_final. pdf. Acesso em: 08 de abril de 2010. BRASIL, Presidncia da Repblica. Lei Orgnica da Assistncia Social, n. 8.742, de 7 de dezembro de 1993. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/ L8742.htm. Acesso em 10 de abril de 2010. BRASIL, Presidncia da Repblica. Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8142.htm. Acesso em 10 de abril de 2010. CAMPOS, E. B.; MACIEL, C. A. B. Conselhos Paritrios: o enigma da participao e da construo democrtica. Servio Social e Sociedade, n55. So Paulo: Cortez, 1997. pp. 143-155. CORREIA, Maria Valria Costa. Que controle social? Os conselhos de sade como instrumento. Rio de Janeiro: Editora FioCruz, 2000. ENSP/FIOCRUZ/FENSPTEL. Relatrio final do Projeto Estimativa de Carga de Doenas do Brasil 1998. FENSPTEC Tecnologia e Sade e Qualidade de Vida. 2002. MALTA, DC e Cols. A Construo da Vigilncia e preveno das Doenas Crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e Servios de Sade. 2006; 15 (1): 47-65. SADE MENTAL E ATENO BSICA: o vnculo e o dilogo necessrios. Ministrio da Sade, 2001 Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana do Modelo de Ateno. Relatrio de Gesto no perodo 2003-2006, Coordenao Geral de Sade Mental. Ministrio da Sade 2007. GOMES, Vanessa Gimenes. Apoio Matricial: estratgia de interlocuo na rede de sade de Campinas/SP. Universidade Estadual de Campinas. 2006. KLEINMAN, A. & GOOD, B. (Eds.), 1985. Culture and Depression: Studies in Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disor-der. Berkeley: University of California Press.
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3 Promoo e Preveno de Sade Mental

Nas ltimas dcadas a construo de polticas pblicas de sade vem caminhando no sentido de valorizar a participao popular, o controle social e o protagonismo das comunidades. As aes passam a ser focadas mais na promoo da sade do que na interveno curativa e de reabilitao. Assim, ainda que a promoo de Sade Mental esteja invariavelmente inserida na compreenso de Promoo da Sade em geral, h que se aprofundar a especificidade deste campo de atuao no que diz respeito ateno primria. Buss (2004, p. 16) define promoo de sade como:
Um conjunto de valores: vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros. Referese tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade), e de parcerias intersetoriais; isto , trabalha com a idia de responsabilizao mltipla, seja pelos problemas, seja pelas solues propostas para os mesmos.
Em consonncia com esta definio, a Poltica Nacional de Promoo de Sade
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(Ministrio da Sade, 2006) apresenta, como objetivo geral, o que pode ser depreendido como um conceito de promoo de sade: Promover a qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais. A partir da compreenso de que os indivduos e a comunidade podem promover condies saudveis de existncia, e que tais condies esto atreladas ao conjunto de relaes com o poder pblico, a iniciativa privada, ONGs e outras instituies, faz-se necessrio que as equipes de sade participem ativamente da construo da autonomia dos sujeitos, com aes que visem efetivao do controle social e o empoderamento dos grupos familiares, institucionais, religiosos para que compartilhem, junto com os gestores, o protagonismo na melhora da qualidade de vida. Tal processo de empoderamento, se d pelo compromisso da educao permanente em sade, e da incluso e valorizao dos saberes e necessidades dos usurios e dos grupos que os representam. Em sade mental, especialmente relevante considerar a autonomia e capacidade de auto-cuidado dos indivduos como indicador de sade. E cabe considerar no apenas a autonomia e participao dos indivduos, mas tambm das comunidades, como fator definidor das condies de sade do territrio.
3.1 Promoo de Sade Mental e ESF

Como conjunto de possibilidades de interveno, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) o local privilegiado para atuao em sade mental. Como evidencia Amarante (2007, p. 94) a alta capacidade resolutiva da ESF (...) dispensa grande parte dos encaminhamentos para os nveis mais sofisticados e complexos de ateno. Alm disso, favorece a reduo do uso indiscriminado de medicamentos no cuidado sade mental. A efetividade das aes da equipe de sade da famlia depende, entretanto, da possibilidade de um intenso trabalho de territorializao, que vai desde o reconhecimento do territrio, suas necessidades e potencialidades, at a ao direta dentro da comunidade. A territorializao implica o aproveitamento dos recursos existentes em cada comunidade, encontrando associaes de moradores, escolas, entidades comer-
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ciais, religiosas, de esporte, que construam vnculos de responsabilizao e iniciativas de cuidado sade mental, por formas de sociabilidade j existentes ou a serem desenvolvidas, na garantia da assistncia psicossocial. Implica ento prestar servios de base territorial (Ibidem, p. 85), no espao mesmo da comunidade, e no apenas dentro do espao da Unidade de Sade. Neste sentido, a promoo de sade mental pode ser fomentada atravs da interlocuo das equipes de Sade da Famlia, das equipes de Sade Mental (NASF) e das estratgias comunitrias de produo de condies de vida saudveis. Devem-se buscar aes de promoo de sade mental tambm dentro dos CAPSs, policlnicas e hospitais, como forma de fomentar a autonomia e qualidade de vida dos usurios e profissionais de sade.
3.2 Aes de Promoo de Sade Mental

A promoo da sade mental passa por aes coordenadas e efetivadas pela equipe de sade da famlia, com apoio das equipes do NASF. a partir da Equipe de Sade da Famlia, das demandas e projetos por ela apontados, que o apoio matricial elabora estratgias de interveno, priorizando o que mais urgente e necessrio para cada territrio. Por isso, faz-se premente que a equipe de sade mental se envolva e colabore com a ESF tambm para identificar as demandas de Sade Mental e as potencialidades de cada localidade. As iniciativas de promoo de sade mental passam por atividades de educao em sade, nos mais diversos espaos, e de organizao social e familiar. Destaca-se o cuidado especial s mudanas no ciclo de vida familiar (cf. Carter e McGoldrick, 2001), e a preocupao com o trabalho com grupos, com nfase na cooperao mtua. Importa que as pessoas e as comunidades de maneira geral possam, cada vez mais, cuidarem de sua prpria sade, ou seja, promoverem sua prpria sade, com condies de gerirem de forma mais eficaz sua existncia. Como se considera que a sade mental uma dimenso da sade dos indivduos e das populaes cabe salientar que aes de promoo de sade de maneira geral tambm promovem sade mental, e devem ter o apoio da equipe matricial, reiterando
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a integralidade da ateno e do cuidado. Os profissionais de sade devem fomentar e estimular aes locais, reconhecendo a potencialidade dos recursos comunitrios. As aes na comunidade se processam na vida cotidiana, atravs do relacionamento entre as pessoas, famlias, vizinhana, igreja, trabalho, escola, entre outros. Alm desses, as comunidades tm utilizado para o seu bem estar, vrios outros grupos com organizao formal, como associaes, clubes, organizaes no governamentais, grupos de auto-ajuda, de jovens, de idosos, de pais, e outros. muito importante a utilizao da infra-estrutura de lazer existente nos locais, tais como parques, praas, centros de convivncia, bibliotecas dentre outros, os quais propiciam a realizao de atividades como oficinas de arte, de literatura, de artesanato, esporte, lazer, etc. Ressalta-se, ainda, que toda ao curativa em Sade Mental a um usurio uma ao de Promoo da Sade Mental da famlia (sistema familiar) deste usurio. Seguem algumas das atividades que podem ser desenvolvidas pela equipe de sade da famlia com o apoio da equipe distrital de sade mental: zz Educao em Sade; zz Promoo de Sade Mental de Crianas e Adolescentes: - Grupos de cuidadores (e/ou Grupos de orientao e aconselhamento parental); - Grupo de multifamlias; - Grupos de Adolescentes; - Trabalhar questes relacionadas sexualidade (educao sexual); zz Promoo de Sade Mental na maturidade e terceira idade: - Preparao para aposentadoria; - Grupos de cooperao mtua na terceira idade; - Atividade fsica para idosos; zz Constituio da famlia, gravidez e puerprio: - Planejamento familiar; - Preparao para parto e puerprio (para receber a criana, organizar o sistema familiar, fortalecer os vnculos familiares...).
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- Acompanhamento da famlia (e no s do beb) durante o puerprio; zz Grupo de cooperao mtua - Grupo de Mulheres (cooperao mtua); zz Grupo de orientao profissional; zz Formao em sade para lideranas comunitrias, religiosas e pastorais.
Referncias
AMARANTE, P. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de Promoo de Sade in: CZERESNIA, D. & FREITAS, C. M. (org.) Promoo de Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004. CARTER, B. & MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar. Porto Alegre: Artmed, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia, 2006. Disponvel em: <http://portal.saude.gov. br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_%20saude_nv.pdf>. Acesso em: 05 de setembro de 2007.
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4 Avaliao Inicial e Avaliao de Risco

A Poltica Nacional de Humanizao define o acolhimento como um modo de operar nos processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade da assistncia e estabelecendo articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos. Isso significa que todas as pessoas que procurarem uma unidade de sade devem ser acolhidas por um profissional da equipe tcnica, que ouvir e identificar a necessidade do indivduo. Devem ser levadas em conta as expectativas do indivduo e avaliados os riscos. A partir da, o profissional deve se responsabilizar em dar uma resposta ao problema, de acordo com as necessidades apresentadas e os recursos disponveis na rede. O Ministrio da Sade ressalta que avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico, quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode necessitar de atendimento prioritrio devido ao seu maior grau de risco e vulnerabilidade.
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Define ainda que a Avaliao com Classificao de Risco determine a agilidade no atendimento a partir da anlise do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada.
Referncias
HUMANIZASUS ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO: um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Srie B, Textos Bsicos de Sade, Ministrio da Sade, 2004.
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5 Infncia e Adolescncia
Em 2004 a Portaria GM/1.608 institui o Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil que um espao de debate coletivo, de carter representativo e deliberativo, composto por representantes de diversas instncias entre instituies governamentais, setores da sociedade civil e entidades filantrpicas. Este Frum se prope como instrumento de gesto do cuidado e proteo criana e o adolescente em situao de grave sofrimento psquico, discutindo as principais diretrizes que devem orientar os servios de sade mental ofertados a essas populaes. Dentre as diretrizes, destacam-se: a responsabilizao pelo cuidado, devendo os servios agenciar o cuidado bem como estarem abertos comunicao com outros dispositivos, seguindo a lgica da formao de uma rede ampliada de ateno; comprometer os responsveis pela criana/ adolescente a ser cuidado no processo de ateno, situando-os igualmente enquanto sujeitos de demanda; e conduzir as aes de modo a estabelecer uma rede ampliada de cuidado, sendo cada profissional co-responsvel pelos encaminhamentos e decises. Estimativas do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) definem que cerca de 10% a 20% da populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4% necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes est a deficincia mental, o autismo, a psicose infantil e os transtornos de ansiedade. Observamos, tambm, aumento da ocorrncia do uso de substncias psicoativas e do suicdio entre adolescentes (BRASIL, 2005, p. 5). Toda e qualquer ao voltada para a sade mental de crianas e jovens precisa
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estabelecer parcerias com outras polticas pblicas, como assistncia social, educao, cultura, esportes, direitos humanos e justia, tendo em vista a ampliao e reforo dos laos sociais com as partes que compem seu territrio. importante ainda estabelecer interfaces com setores da sociedade civil e entidades filantrpicas que prestam relevante atendimento nessas reas segundo o Frum Nacional de Sade Mental Infantojuvenil (2004).
5.1 Princpios
zz a criana ou o adolescente a cuidar um sujeito zz acolhimento universal zz encaminhamento implicado zz construo permanente da rede zz territrio zz intersetorialidade na ao do cuidado
5.2 Diretrizes Operacionais das Aes de Cuidado

zz reconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio seja a criana, o adolescente ou o adulto que o acompanha como o portador de um pedido legtimo a ser levado em conta, implicando uma necessria ao de acolhimento; zz tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja por meio dos procedimentos prprios ao servio procurado, seja em outro dispositivo do mesmo campo ou de outro, caso em que o encaminhamento dever necessariamente incluir o ato responsvel daquele que encaminha; zz conduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio da criana ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que deve ser tomado tanto em sua dimenso subjetiva, quanto social; zz comprometer os responsveis pela criana ou adolescente a ser cuidado sejam familiares ou agentes institucionais no processo de ateno, situando-os,
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igualmente, como sujeitos da demanda; zz garantir que a ao do cuidado seja o mais possvel fundamentado nos recursos terico-tcnicos e de saber disponveis aos profissionais, tcnicos ou equipe atuantes no servio, envolvendo a discusso com os demais membros da equipe e sempre referida aos princpios e s diretrizes coletivamente estabelecidas pela poltica pblica de sade mental para constituio do campo de cuidados; zz manter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do territrio, de modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno. As aes devem orientar-se de modo a tomar os casos em sua dimenso territorial, ou seja, nas mltiplas, singulares e mutveis configuraes, determinadas pelas marcas e balizas que cada sujeito vai delineando em seus trajetos de vida. 5.2.1 Fatores a serem considerados na avaliao do grau de comprometimento e risco zz avaliao da criana/adolescente: sintomas (qualidade, durao, etc.), fatores do desenvolvimento, alimentao, sono, atividades de lazer, escola, histrico clnico, etc.; zz avaliao da famlia: histrico; dinmica de funcionamento, qualidade das relaes interpessoais, recursos pessoais no cuidado, situao scio-econmica, condies de moradia, etc.; zz avaliao do Territrio: Escola, recursos da comunidade, qualidade e grau de envolvimento da criana/adolescente e sua famlia com estes recursos; zz fatores de risco: violncia domstica, tentativa de suicdio, instabilidade/ escassez de vnculos afetivos significativos, histrico de abuso de substncias psicoativas, histria familiar; zz recursos da Rede: oferta de atendimento, tempo de espera, etc. Atualmente, os servios de sade mental do municpio de Florianpolis esto organizados entre cinco regionais de sade mental, com equipe de psiclogos e psiquiatras e com um Centro de Ateno Psicossocial para Crianas e Adolescentes - CAPSi
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e um Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Outras Drogas - CAPSad, que so servios especializados para casos cuja gravidade e persistncia dos agravos demandem ateno interdisciplinar e intensiva. Os casos menos graves que no demandem ateno especializada sero atendidos em conjunto pelas equipes de PSF em parceria com as equipes de sade mental das regionais. O CAPSi , ento, um servio de Sade Mental de referncia para o tratamento de crianas e adolescentes que sofrem com transtornos mentais graves, que necessitem ateno especializada e interdisciplinar. Destina-se a todas as crianas e adolescentes (com idade entre zero e 18 anos) moradoras de Florianpolis/SC que por sua condio psquica esto impossibilitadas de estabelecer e manter relaes sociais na famlia, escola e comunidade, ou que tenha prejuzo na sua sade em geral. Os casos em que houver comprometimento da rotina de vida da criana, ausncia de brincar, presena de sintomas agudos e persistentes, comportamento de risco, comprometimento do desenvolvimento da criana/adolescente com dificuldade da famlia em desempenhar sua funo de cuidado, entre outros agravos que prejudiquem consideravelmente suas possibilidades de desenvolvimento, a equipe de apoio em sade mental dever ser acionada e se for avaliada a necessidade, a criana/adolescente e sua famlia devero ser encaminhados para o CAPSi. Os casos de crianas e adolescentes em que for constatado o uso abusivo ou dependncia de drogas devero ser articuladas aes em conjunto entre o CAPSad e CAPSi. Os casos de crianas e adolescentes de at 15 anos, previamente avaliados pelos servios de referncia, que necessitam de internao, sero encaminhadas para o Hospital Infantil Joana de Gusmo aps discusso com a equipe mdica da instituio. Os critrios de internao so os que trazem risco de vida criana, ou que no haja suporte para tratamento domiciliar. Particularidades na infncia e adolescncia sero discutidas nos tratamentos segundo linhas de cuidado, nos captulos subseqentes. 5.2.2 Manejo A relao teraputica entre os clnicos e os membros relevantes da famlia essencial para eficcia do acompanhamento da criana. Uma srie de orientaes impor-
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tantes pode ser utilizada no processo de estabelecimento e criao de parceria. Orientaes para os pais zz os pais devem ser orientados sobre o seu papel na educao e acompanhamento do desenvolvimento da criana; zz os pais devem ser levados a compreender seu papel como agentes de mudana no comportamento infantil; zz devem ser orientados a conversar com a criana; zz dar instrues claras e com tranqilidade; zz estabelecer regras bsicas e claras; zz dedicar um tempo em companhia dos filhos; zz dar bom exemplo, no que diz respeito a cumprir os combinados e promessas feitas, seguir em condutas aquilo que se prope em palavras; zz estabelecer relao sensvel e afetuosa com a criana, perceb-la com a inteno de compreender suas necessidades; zz proporcionar e participar de atividades junto s crianas; zz incentivar atitudes de independncia e autonomia como: pergunte, pea voc mesmo, faa, procure evitar fazer tudo pela criana retirando sua capacidade de aprender a se movimentar no mundo; zz devem incentivar o brincar de forma cooperativa; zz devem ajudar a criana desenvolver habilidades e/ou a percepo no cuidado de si mesmo, higiene, auto estima e cuidado com os prprios pertences; zz essas orientaes devem acontecer de maneira a considerar os referenciais socioculturais da famlia em questo.
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5.3 Fluxo de Ateno
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6 Ansiedade
6.1 Relevncia e Epidemiologia
Ansiedade uma experincia humana universal, podendo ser uma reao normal do indivduo ou um sintoma. A ansiedade normal um estado de medo ou sentimento subjetivo de apreenso e angstia, e funciona como um sinal de alerta diante de situaes novas, produzindo reaes defensivas contra o estresse. Pode desencadear reaes autonmicas como palpitaes e diarria, mas suportvel. Ansiedade passa a ser patolgica quando surge sem estmulo apropriado ou proporcional para explic-la, com intensidade, durao e freqncia aumentadas e associada a prejuzo do desempenho social ou profissional do indivduo. Pode ser sintoma de doena fsica (asma, angina), doena mental (depresso, delrio) ou a prpria doena mental (transtornos de ansiedade). A avaliao que o indivduo faz do risco que as situaes representam e dos recursos de que dispe para enfrent-la influem na intensidade com que a ansiedade sentida. Nos transtornos de ansiedade, esta avaliao comumente est distorcida: a percepo subjetiva do perigo pode ser exagerada, e a dos recursos disponveis, reduzida. A ansiedade como sintoma, leve a moderada, possui alta prevalncia (50-60%), muitas vezes consistindo de medos irracionais, ataques sbitos de ansiedade e nervosismo que no preenchem critrios de gravidade ou de prejuzo caractersticos dos transtornos de ansiedade. Diversos estudos apontam a ansiedade como o problema psiquitrico mais frequente na ateno bsica.
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Um estudo populacional brasileiro encontrou 18% de prevalncia geral dos transtornos de ansiedade na populao adulta, enquanto um estudo multicntrico internacional da OMS encontrou prevalncia global de transtorno de ansiedade generalizada de 7,9% da populao atendida em centros de ateno bsica (no Rio de Janeiro, esta taxa chegou a 22%). Transtornos de ansiedade so duas vezes mais freqentes em mulheres e dez vezes mais frequentes em familiares de portadores de transtornos mentais. A comorbidade com outros transtornos mentais a regra. A comorbidade entre depresso e ansiedade generalizada, por exemplo, que a mais comum em ateno bsica (pode chegar a 62%), piora o prognstico de ambas as condies. Em resumo, os transtornos de ansiedade so comuns, geram considervel sofrimento e alto custo social, pela maior utilizao dos servios de sade e pelo prejuzo capacidade de trabalho, tendem a ser crnicos e recidivantes, e so frequentemente subdiagnosticados e subtratados. Os profissionais de sade e os pacientes devem saber que existem alternativas teraputicas eficazes disponveis. Quadro Clnico
6.2 Como Avaliar e Abordar

Os transtornos mentais na ateno bsica se apresentam mais frequentemente com sintomas somticos do que psicolgicos, principalmente sintomas de excitao autonmica no explicveis por outro diagnstico clnico. Estes mltiplos sintomas fsicos podem ser o principal obstculo para o diagnstico correto; quando manifestaes subjetivas de ansiedade so as queixas principais, o diagnstico realizado correta-
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mente pelos clnicos gerais em at 95% dos casos, mas quando os pacientes enfatizam os sintomas somticos, o ndice de acertos cai pela metade. O clnico deve pesquisar ansiedade em pacientes com: zz mltiplas consultas mdicas (mais de cinco por ano); zz muitos sintomas fsicos sem origem explicada, principalmente aqueles devido a hiperatividade autonmica e tenso muscular; zz dificuldades no trabalho e nas relaes interpessoais; zz fadiga, alterao de peso e problemas de sono. O processo diagnstico necessita de informaes sobre a histria pessoal, medicaes em uso (inclusive auto-medicao), antecedentes dos tratamentos prvios e respostas a eles, uso de substncias psicoativas (nicotina, lcool, cafena, drogas recreativas), comorbidades clnicas, funcionamento pessoal dirio, vida social, manuteno de estressores crnicos e desenvolvimento de sintomas fbicos e evitativos. Nem sempre fcil distinguir entre ansiedade normal e um transtorno de ansiedade, e o diagnstico de alguns transtornos tm sido criticados pela possibilidade de medicalizao de variaes normais (p.ex., timidez versus fobia social). Medicar um sentimento normal to inadequado quanto no tratar um quadro de ansiedade patolgica. Algumas perguntas podem ajudar na avaliao inicial do grau de ansiedade: zz Voc se considera muito preocupado? zz Voc j teve ataques de pnico? zz Existem lugares ou situaes que voc evita? zz Como a ansiedade e a evitao afetam sua vida? No h evidncias que permitam recomendar um instrumento validado de rastreamento para transtornos de ansiedade (screening), e portanto o processo diagnstico deve ser ancorado nas habilidades de entrevista clnica dos profissionais. Critrios diagnsticos devem ser utilizados sempre que possvel, e a necessidade do tratamento determinada pela severidade e persistncia dos sintomas, presena de comorbidade psiquitrica ou doena clnica, nvel de incapacidade e impacto no funcionamento social.
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6.3 Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial deve descartar ansiedade induzida por frmacos, intoxicao ou abstinncia de drogas ou psicotrpicos e outras condies clnicas que podem se apresentar com sinais e sintomas de ansiedade. Tambm deve-se excluir outras doenas psiquitricas devido alta comorbidade, principalmente com depresso (60% dos casos de depresso tem sintomas ansiosos associados), abuso de substncias, outros transtornos de ansiedade e doenas clnicas. O problema principal a ser tratado deve ser discutido com o paciente, e o uso de uma linha temporal pode ajudar a identificar quando os vrios sintomas ou problemas se desenvolveram. Outras condies que podem desencadear sintomas de ansiedade:
Deve-se investigar outras etiologias orgnicas na presena de sintomas atpicos como perda de conscincia, alterao da marcha, liberao de esfncteres, fala pastosa, cefalia; e o incio aps 45 anos de idade. Inmeras doenas cardacas podem mimetizar sintomas ansiosos, entre elas arritmias, angina pectoris e infarto do miocrdio. Frequentemente o diagnstico requer um eletrocardiograma. A dor anginosa, em geral, mais intensa, prolongada e em
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compresso, enquanto a dor ansiosa mais superficial e aguda. O hipertireodismo pode provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese, sendo sugerido dosagens de T3, T4 livre e TSH numa avaliao inicial. O hiperparatireoidismo, menos frequentemente, pode se manifestar com crises de ansiedade, sendo necessria a dosagem srica de clcio. A hipoglicemia, que pode ocorrer ocasionalmente em at 40% da populao, pode causar ansiedade, mas a nica maneira de estabelecer a relao causal com dosagem da glicemia no momento dos sintomas. Os feocromocitomas, embora raros, devem ser lembrados no diagnstico diferencial, principalmente quando as crises se associam a cefalia severa e hipertenso. As doenas do labirinto se diferenciam, por cursarem com vertigem e nuseas, enquanto a ansiedade mais comumente causa tontura e atordoamento. O exame fisico geralmente suficiente para descartar a ocorrncia de crise asmtica ou doena pulmonar obstrutiva.
6.4 Tratamento
Manejo geral Deve-se oferecer tratamento imediato na ateno bsica, devido s vantagens de se diminuir abandono e por estes servios serem frequentemente preferidos pelos pacientes em virtude da proximidade, do vnculo com a equipe e da no existncia do estigma que h em relao equipe de sade mental. Todas as decises do processo de cuidado devem ser compartilhadas entre o indivduo e os profissionais de sade, pois parcerias teraputicas efetivas diminuem o abandono e melhoram os resultados do tratamento. O acesso informao parte valiosa de qualquer projeto teraputico, e estas devem ser apresentadas de forma clara e em linguagem acessvel. Deve-se informar sobre natureza, curso e tratamento da doena, incluindo informaes sobre uso correto e efeitos colaterais da medicao. Deve-se encorajar a participao em grupos de suporte e auto-ajuda, uma vez que tais grupos tambm promovem compreenso e colaborao entre pacientes, familiares e equipe de sade.
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Intervenes psicoteraputicas Algumas abordagens psicoteraputicas mostraram-se to eficazes quanto os tratamentos farmacolgicos no tratamento dos transtornos de ansiedade. A eficcia da associao entre ambos superior a qualquer um dos dois isoladamente. Deve ser oferecida ao indivduo a possibilidade de escolha entre estas abordagens, desde que haja disponibilidade local. Deve ser enfatizado que, assim como no tratamento farmacolgico, a melhora no imediata com o tratamento psicolgico, e a continuidade do atendimento necessria para uma resposta favorvel. Inmeras intervenes psicoteraputicas podem ser teis se bem indicadas: zz psicoeducao sobre ansiedade e hbitos de vida; zz registro de sintomas (dirio) e reestruturao de distores cognitivas; zz tcnicas de manejo imediato de ansiedade (relaxamento, controle da respirao); zz tcnicas de exposio a situaes fbicas com o objetivo de treinar habilidades de enfrentamento (coping) zz grupos de auto-ajuda e de apoio. Orientaes gerais para o tratamento farmacolgico As tarefas do mdico no-especialista no manejo dos transtornos de ansiedade so: zz identificar a presena de ansiedade e avaliar seu grau e impacto na vida do indivduo;
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zz estabelecer boa comunicao, ouvindo e perguntando de forma aberta; zz afastar (ou tratar) doenas fsicas, quadros de abstinncia e efeitos colaterais de frmacos; zz diagnosticar o transtorno especfico e as comorbidades, sempre que possvel; zz iniciar tratamento farmacolgico e/ou encaminhar para tratamentos psicolgicos e/ou grupos de apoio; zz acompanhar os casos no-complicados. Os nicos medicamentos que devem ser utilizados no tratamento de longo prazo dos transtornos de ansiedade so os antidepressivos. Todos os pacientes que receberem antidepressivos devem ser informados que essas drogas no geram tolerncia e fissura, mas podem causar sintomas de retirada se interrompidas sem orientao mdica. Tambm deve-se informar sobre os efeitos colaterais, principalmente a possvel piora inicial na ansiedade, e o tempo de latncia prolongado para o efeito teraputico (8-12 semanas). Para minimizar a ansiedade inicial, deve-se iniciar com doses baixas (fluoxetina 10mg, imipramina 25mg) e aumentar gradativamente ao longo de algumas semanas, mas em alguns casos podem ser necessrias e devem ser usadas - doses prximas ao limite superior da faixa teraputica (p. ex, fluoxetina 40mg ou imipramina 200mg). Se o paciente melhora com o antidepressivo, este deve ser mantido por no mnimo 6 meses aps a remisso dos sintomas, na dose em que esta foi alcanada, e s ento deve comear a ser diminudo. Na retirada ou diminuio de dose, os sintomas mais comuns so tontura, sonolncia, distrbios gastrintestinais (nuseas/vmitos), cefalia, sudorese, ansiedade e distrbios do sono. Se forem leves, devem ser manejados com orientao, suporte e sintomticos; se forem intensos, o agente deve ser reinstitudo e retirado de maneira mais gradual. Quando houver retorno dos sintomas originais de ansiedade na retirada do medicamento (por exemplo, ataques de pnico), deve ser considerada sua manuteno por perodos maiores.
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6.5 Classificao e Manejo de Transtornos Especficos de Ansiedade 1

6.5.1 Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) Este , provavelmente, o transtorno de ansiedade mais comum entre as pessoas que comparecem a um servio de ateno bsica (estimado em 8%), sendo que a sua prevalncia ao longo da vida estimada em cerca de 5%. Os sintomas se desenvolvem de forma insidiosa e ficam mais comuns com aumento da idade. Os pacientes com TAG apresentam uma alta comorbidade com outros transtornos psiquitricos (at 90% ao longo da vida) sendo os mais comuns os transtornos de humor e transtornos de pnico. especialmente comum entre donas de casa e, entre os homens, mais comum entre os solteiros/separados e desempregados. O TAG caracterizado por preocupaes excessivas (mantidas ou flutuantes), desnecessrias (diante de qualquer estmulo), com durao prolongada (meses), que fogem do controle do paciente e geram sintomas somticos como inquietude, cansao, dificuldade de concentrao, irritabilidade, tenso muscular, insnia, entre outros. O aspecto essencial a preocupao constante concomitante aos sintomas somticos e psquicos. Os receios mais freqentes so: medo de adoecer, de que algo negativo acontea com seus familiares ou medo de no conseguir cumprir com compromissos profissionais ou financeiros. No curso do transtorno, comum a preocupao mudar de foco. 6.5.1.1 Diretrizes de Identificao Queixas comuns O paciente pode apresentar-se inicialmente com sintomas fsicos relacionados tenso (cefalia, taquicardia) ou com insnia. A investigao adicional revelar ansiedade proeminente.
1 Nesta seo, foi utilizado como principal texto de referncia a Verso para Cuidados Primrios da CID-10 Diretrizes Diagnsticas e de Tratamento para Transtornos Mentais, escrita para melhorar a identificao e o tratamento dos transtornos mentais ao nvel de cuidados primrios (ou ateno bsica); este livro leva em considerao a experincia e as necessidades de mdicos generalistas, contem uma verso abreviada para uso por todos os trabalhadores de sade e passou por testes de campo no Brasil para avaliar sua relevncia, facilidade de uso e confiabilidade. Para acesso ao texto completo, vide referncias.
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Aspectos Diagnsticos Sintomas mltiplos de ansiedade ou tenso: zz tenso mental (preocupao, sentir-se tenso ou nervoso, dificuldade de concentrao); zz tenso fsica (inquietao, cefalia, tremores, incapacidade de relaxar); zz hiperatividade autonmica (tontura, sudorese, taquicardia, desconforto epigstrico). Os sintomas podem durar meses e reaparecer frequentemente. So frequentemente desencadeados por eventos estressantes em pessoas com uma tendncia crnica preocupao. Diagnstico Diferencial Se o humor deprimido for proeminente, ver Depresso; Se tiver ataques sbitos de ansiedade no provocados, ver Transtorno do Pnico; Se tiver medo e evitao de situaes especficas, ver Transtornos Fbicos; Se tiver uso pesado de lcool e drogas, ver Transtornos por uso de Substncias Psicoativas; 6.5.1.2 Diretrizes de Tratamento Recomendaes ao paciente e familiares zz Encorajar o paciente a praticar mtodos de relaxamento dirios para reduzir os sintomas fsicos de tenso. zz Encorajar o paciente a envolver-se em atividades prazerosas e exerccios fsicos e a retomar atividades que foram teis no passado. zz Identificar e desafiar preocupaes exageradas ou pensamentos pessimistas podem reduzir os sintomas de ansiedade. Mtodos estruturados de soluo de problemas podem ajudar os pacientes a manejar os estresses atuais que contribuem para os sintomas de ansiedade:
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zz Identificar eventos que desencadeiam preocupao excessiva; zz Discutir o que o paciente est fazendo para manejar esta situao, identificar e reforar coisas que esto funcionando; zz Identificar algumas medidas especficas que o paciente pode tomar nas prximas semanas. Tratamento medicamentoso A medicao no deve ser a abordagem principal no tratamento da ansiedade generalizada. Ela pode ser usada se sintomas de ansiedade significativos persistem apesar das recomendaes e no caso de comorbidade com depresso ou outros transtornos de ansiedade. Antidepressivos (fluoxetina 20-60mg ou imipramina 75-200mg; quando houver contraindicao ou falha a estes, sertralina 50-200mg) devem ser os nicos medicamentos usados no tratamento a longo prazo da ansiedade generalizada. So eficazes, no levam dependncia ou sintomas de rebote e tratam as frequentes comorbidades. Benzodiazepnicos, devem ser usados, preferencialmente, como coadjuvantes do tratamento, por at 4 semanas, depois das quais deve-se reduzir a dose e descontinuar gradativamente a medicao. H perda da eficcia a longo prazo. Usar a menor dose eficaz no alvio da ansiedade. As medicaes com meia-vida mais longa so mais fceis de retirar (diazepam). Pode ocorrer piora da ansiedade aps a retirada. Sempre alertar para o risco de dependncia. Ateno para efeitos colaterais sobre o SNC (sedao, prejuzo da coordenao motora e da concentrao, distrbios de memria), principalmente em idosos e usurios de outros psicotrpicos. zz Diazepam, 5-10mg, ou Lorazepam (idosos e hepatopatas), 1-2mg, ambos 1-3 vezes ao dia. Tratamentos psicossociais e farmacolgicos em associao podem ter vantagens sobre qualquer uma das modalidades isoladas em casos moderados a graves.
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6.5.1.3 Particularidades em Grupos Especficos Crianas e Adolescentes O padro de incio do TAG diferente dos demais transtornos de ansiedade; enquanto a maioria destes comea no incio da vida adulta, a prevalncia do TAG baixa em adolescentes e adultos jovens e aumenta com a idade (a partir de 35 anos em mulheres e 45 anos em homens). Em crianas, podem ser proeminentes a necessidade freqente de reasseguramento e as queixas somticas recorrentes. Alguns tratamentos psicossociais utilizados com adultos podem ser teis em crianas e adolescentes, particularmente o exerccio fsico regular, que parece contribuir para preveno do aparecimento e diminuio da intensidade tanto de sintomas ansiosos como depressivos. As medicaes utilizadas em adultos no devem ser utilizadas nesta faixa etria pela falta de evidncias de eficcia. Em caso de sintomas somticos ou nervosismo proeminentes com investigao clnica inconclusiva, a criana/adolescente deve ser encaminhada para avaliao por profissional da equipe de sade mental. 6.5.2 Transtorno de Pnico (TP) A prevalncia ao longo da vida para esse transtorno 3,5 %, em servios de ateno primria fica entre 4% e 6 %, e em alguns servios especializados pode chegar a 16% (clinicas para distrbios vestibulares). A prevalncia para ataques de pnico de 10% na populao geral ao longo da vida, mas apenas um em cada seis destes preencher critrios diagnsticos de TP. Entre indivduos com TP a prevalncia de comorbidade com depresso de 50% a 60%. Uma das maiores caractersticas na descrio de um paciente com TP a natureza fsica dos sintomas. Enquanto no TAG a preocupao e a tenso so predominantes, no TP o paciente inicia descrevendo a doena com referncia ao corao, pulmo e trato gastrintestinal. Os ataques de pnico esto entre os diagnsticos mais freqentes que levam um paciente a procurar atendimento de emergncia; 90% dos pacientes com TP acreditam veementemente que tm um problema fsico e no um problema psiquitrico ou psicolgico. muito comum o paciente fazer uma verdadeira peregrinao,
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consultando-se com diversos especialistas e fazendo inmeros exames, na maioria das vezes desnecessrios. Os ataques de pnico so mais freqentes nas mulheres e a incidncia maior entre a puberdade e os 35 anos. O tratamento precoce essencial para reduzir as conseqncias fsicas e sociais, e o manejo adequado dos primeiros ataques de pnico iniciais pode prevenir o desenvolvimento ou agravamento de um TP crnico. A caracterstica essencial do TP a presena de ataques de pnico recorrentes e inesperados. O ataque de pnico um quadro de incio agudo, com sensao sbita e inesperada de terror, associada a muitos sintomas autonmicos, em particular os cardiorespiratrios (taquicardia, dispnia, sensao de asfixia, desconforto torcico, vertigem), alm de sudorese, tremores, nuseas, desrealizao, parestesias, ondas de frio e de calor e medo intenso de morrer, ficar louco ou perder o controle. Outro componente importante a ansiedade antecipatria, em que o paciente desenvolve a preocupao constante de ter um novo ataque, surgindo um estado de ansiedade crnica. Alguns pacientes podem desenvolver um terceiro componente, a evitao fbica. Eles ficam to temerosos de sofrerem um novo ataque que evitam estar em locais ou situaes de onde seja difcil ou embaraoso escapar ou obter ajuda. Este medo de passar mal e no ter como sair de uma situao ou ser atendido chama-se agorafobia. Isso leva o individuo a evitar situaes como ficar sozinho em casa ou sair sozinho, estar em lugares com muitas pessoas, viajar, utilizar transporte pblico, etc. Em geral o paciente enfrenta melhor estas situaes quando acompanhado, mesmo que esta companhia seja incapaz de ajud-lo, como uma criana ou animal de estimao. A agorafobia grave pode ser totalmente incapacitante, sendo indicativo de prognstico desfavorvel no longo prazo. A agorafobia est presente em 2/3 dos casos de TP. 6.5.2.1 Diretrizes de Avaliao Ataques inexplicados de ansiedade ou medo que comeam subitamente, desenvolvem-se rapidamente e podem durar apenas alguns minutos.
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Os ataques, frequentemente, ocorrem com sintomas fsicos como palpitaes, dor no peito, sensaes de sufocao, estmago embrulhado, tontura, sensao de irrealidade ou medo de desastre pessoal (de perder o controle ou ficar louco, ataque cardaco, morte sbita). Um ataque, frequentemente, leva a medo de um outro ataque e evitao de lugares onde os ataques ocorreram. Os pacientes podem evitar exerccios ou outras atividades que podem produzir sensaes fsicas semelhantes quelas de um ataque de pnico. Diagnstico Diferencial Muitas condies mdicas podem causar sintomas semelhantes a ataques de pnico (arritmias, isquemia cerebral, doena coronariana, tireotoxicose). A histria e o exame fsico so suficientes para excluir muitas destas condies. Se os ataques ocorrem apenas em situaes especficas temidas, ver Transtornos Fbicos. Se humor deprimido ou melanclico tambm estiver presente, ver Depresso.
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6.5.2.2 Diretrizes do Tratamento Recomendaes ao paciente e familiares Aconselhar o paciente a dar os seguintes passos, se ocorrer um ataque de pnico: zz Permanea onde estiver at que o ataque passe. zz Concentre-se em controlar a ansiedade, no nos sintomas fsicos. zz Pratique respirao lenta, relaxada. Respirar muito profundamente ou rapidamente (hiperventilao) pode causar alguns dos sintomas fsicos do pnico. A respirao controlada reduzir os sintomas fsicos. zz Diga a si mesmo que isto um ataque de pnico e que os pensamentos e sensaes assustadores logo passaro. Observe o tempo passando em seu relgio. Pode parecer um longo tempo, mas sero apenas alguns minutos. Identificar medos exagerados que ocorrem durante o pnico (p. ex., o paciente teme que esteja tendo um ataque cardaco). Discutir formas de desafiar esses medos durante o pnico (p. ex., o paciente lembra a si mesmo Eu no estou tendo um ataque cardaco. Isto um ataque de pnico e passar em alguns minutos). Grupos de apoio podem ajudar o paciente a manejar os sintomas de pnico e a superar os medos. 1) Tratamentos psicoterpicos zz Tratamentos psicossociais e farmacolgicos em associao podem ter vantagens sobre qualquer uma das modalidades isoladas em casos moderados a graves. zz Na agorafobia persistente as tcnicas de exposio progressiva a estmulos adquirem grande importncia. zz Existem alguns tratamentos psicoterpicos especficos que demonstraram ser to eficazes quanto a farmacoterapia, e com resultados mais duradouros. Para maiores detalhes, VIDE REFERNCIAS.
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2) Tratamento medicamentoso Muitos pacientes se beneficiaro do aconselhamento e podem no precisar de medicao. Se os ataques so frequentes e graves, ou se o paciente est deprimido, antidepressivos podem ser utilizados; idealmente, estes devem ser os nicos medicamentos utilizados no manejo do transtorno do pnico (fluoxetina 20-60mg, mais bem tolerado e eficaz na reduo dos ataques; setralina 50-200mg, quando houver contraindicao ou falha com os outros; como alternativa para casos resistentes, pode-se utilizar nortriptilina, 50-150mg). Evitar exames ou medicaes desnecessrias. Benzodiazepnicos no devem ser utilizados rotineiramente como tratamento dos transtornos do pnico, e nunca em monoterapia, pois esto relacionados a piores resultados no longo prazo e alto ndice de dependncia. Se avaliado como necessrio, seu uso segue as mesmas recomendaes e precaues do uso em TAG. 6.5.3 Transtornos Fbicos A fobia especfica acomete cerca de 5% a 10% da populao geral e a fobia social em torno de 3%. Os sintomas aparecem na infncia ou no incio da vida adulta e o curso, geralmente, crnico. Fobias especficas so mais comuns nas mulheres e geralmente acarretam pouco prejuzo funcional. 6.5.3.1 Fobias Especficas As fobias especficas acometem cerca de 10% da populao geral. Costumam se iniciar na infncia e, se no forem graves nem ocorrerem em comorbidade, podem desaparecer sem tratamento, mas comumente persistem por toda a vida. Geralmente, a fobia evitada com facilidade e no gera prejuzo social, mas indivduos com fobias especficas tm cinco vezes mais chances de apresentarem outro transtorno psiquitrico ao longo da vida. O tratamento por meio de tcnicas de exposio gradual aos estmulos fbicos, e costuma ser eficaz em 70% a 85% dos casos.
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6.5.3.2 Agorafobia Caracterizada pelo medo de sair de casa ou de estar em situaes em que o socorro no possvel. Podem ser diversas as situaes evitadas (andar de nibus ou avio, sair de casa, viajar, entrar em filas ou lugares fechados), mas o que unifica o medo de passar mal e no ter socorro fcil ou imediato. o mais incapacitante dos transtornos fbicos, muitas vezes limitando o paciente ao confinamento no lar, e pode levar ao suicdio. O tratamento consiste em psicoterapia, tcnicas de exposio gradual e medicao para a ansiedade e sintomas depressivos associados. 6.5.3.3 Fobia Social (Transtorno de Ansiedade Social) 1. Medo acentuado e persistente de passar por situaes embaraosas ou humilhantes em certos contextos sociais (fobia social) ou medo irracional de outro estmulo especfico, como por exemplo: animais, sangue, altura, etc (fobia especfica). 2. A exposio ao estmulo ou situao temida provoca ansiedade, podendo assumir a forma de um ataque de pnico. 3. A pessoa geralmente reconhece que o medo excessivo ou irracional. 4. As situaes sociais ou os estmulos especficos so evitados ou suportados com intensa ansiedade, o que geralmente interfere na rotina e no funcionamento social do paciente ou causa-lhe intenso sofrimento. 5. O medo ou a esquiva no se devem ao uso de substncias, a uma condio mdica geral ou a outro transtorno mental. 6.5.3.4 Diretrizes de Tratamento (todos os Transtornos Fbicos) Recomendaes ao paciente e familiares: zz Encorajar o paciente a praticar mtodos de respirao controlada para reduzir sintomas fsicos de medo. zz Pedir ao paciente que faa uma lista de todas as situaes que ele/ela evita e
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que outras pessoas no. zz Discutir formas de desafiar esses medos exagerados. zz Planejar uma srie de passos que permitam que o paciente enfrente e se acostume s situaes temidas: - identificar um pequeno primeiro passo em direo situao temida (p. ex., dar um pequeno passeio para longe de casa com um membro da famlia). - este passo deve ser praticado todos os dias at que no seja mais assustador. - se a situao temida ainda causa ansiedade, o paciente deve praticar uma respirao lenta e relaxada, dizendo para si mesmo que o medo ir passar em 30 minutos. No abandonar a situao temida ate o medo passar. - passar para um passo um pouco mais difcil e repetir o procedimento (p. ex., ficar mais tempo longe de casa). zz Identificar um amigo ou membro da famlia que possa ajudar na superao do medo. Grupos de auto-ajuda ou de apoio podem ajudar no enfrentamento da situao temida. zz O paciente deve evitar usar lcool ou benzodiazepnicos para enfrentar as situaes temidas. Dessensibilizao sistemtica e tcnicas de exposio (para fobias especficas) e tcnicas cognitivo-comportamentais (para fobia social), para detalhes ver referncias. Tratamento Farmacolgico (especfico para Fobia Social) O tratamento isolado mais efetivo para Fobia Social o farmacolgico, apesar de a psicoterapia tambm ser til e eficaz, principalmente em associao com medicao. Os objetivos do tratamento so (1) eliminar sintomas fsicos (2) eliminar esquiva fbica (3) eliminar disfunes cognitivas negativas (baixa auto-estima, dar importncia exagerada ao outros, perfeccionismo, pensamentos catastrficos). Para o subtipo circunscrito, betabloqueadores podem ser utilizados como tratamento inicial, pelo efeito na frequncia cardaca e nos sintomas autonmicos (atenolol 25-100mg 1 vez ao dia, propanolol 10-40mg 2 vezes ao dia). Em situaes muito espe-
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cficas, podem ser utilizados apenas eventualmente, uma hora antes da exposio. Se eficazes, devem ser mantidos por 6 meses. Para o subtipo generalizado ou em caso de falha teraputica com betabloqueadores no tipo circunscrito, utilizar os ISRS (fluoxetina 20-80mg), seguindo as mesmas orientaes gerais do uso nos outros transtornos de ansiedade. A melhora pode ser muito lenta e progressiva ao longo de alguns meses, e o antidepressivo deve ser mantido por um ano aps a melhora. Pelo potencial de dependncia e interferncia no treinamento de exposio, no se recomenda o uso rotineiro de benzodiazepnicos no manejo da fobia social. 6.5.4 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) Estima-se para este transtorno uma prevalncia ao longo da vida na ordem de 1,5 a 2,5% da populao. O TOC hoje considerado um dos transtornos psiqutricos mais comuns, o quarto em prevalncia segundo alguns estudos. O TOC caracteriza-se essencialmente pela presena de obsesses e/ou compulses. Estes sintomas no so exclusivos do TOC, podendo estar presentes em outros transtornos mentais (depresso, esquizofrenia, demncia) e em determinadas fases da vida (p. ex., rituais para dormir na infncia). No TOC, as obsesses geram desconforto emocional ou ansiedade, e as compulses teriam a funo de aliviar essas sensaes, no sendo em si mesmas prazerosas. Esta funo de neutralizao mantm as compulses, num ciclo de difcil rompimento. A heterogeneidade do quadro clnico grande, o que pode dificultar o diagnstico. Enquanto obsesses de contaminao e rituais de limpeza, verificao ou contagem podem ser prontamente identificados, sintomas como obsesses de agresso ou somticas, rituais de colecionamento, ou lentido e dvida patolgicas so mais difceis de identificar. Qualquer comportamento ou ato mental pode ter caractersticas compulsivas; na maioria dos casos h mltiplas obsesses e/ou compulses ao mesmo tempo ou ao longo do tempo; e podem haver obsesses sem compulses e compulses sem uma obsesso identificvel, repetidas apenas para aliviar o mal estar.
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O incio dos sintomas se d, geralmente, no comeo da vida adulta, ou mesmo na infncia, com o mesmo padro. O TOC segue um curso crnico e flutuante, no necessariamente progressivo, com gravidade varivel. A comorbidade a regra, sendo de 60-85% com depresso, seguida por transtornos somatoformes (hipocondria e dismrfico corporal), outros transtornos de ansiedade (fbicos) e uso de lcool. 6.5.4.1 Diagnstico Obsesses so pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, invasivos e desagradveis, reconhecidos pelo indivduo como prprios e inadequados. Deve haver pelo menos uma obsesso a que o paciente ainda tenta resistir, sem sucesso. Compulses so comportamentos ou atos mentais repetitivos que a pessoa se sente compelida a executar em reao a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas para prevenir ou reduzir o sofrimento ou mal estar. Geralmente, essas compulses so reconhecidas pelo paciente como excessivas ou irracionais, e no devem ser em si prazerosas, apesar de poderem trazer alvio para a ansiedade. Para o diagnstico definitivo, as obsesses e/ou compulses devem estar presentes na maioria dos dias por pelo menos duas semanas e causar acentuado sofrimento, consumir tempo significativo (mais de 1 hora por dia) ou interferir significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional ou nos relacionamentos sociais do paciente. Os grupos de sintomas mais frequentemente encontrados na prtica cnica so: obsesses agressivas e somticas e verificao; simetria e ordenao (inclui repetio e contagem); contaminao e limpeza; e colecionamento. 6.5.4.2 Tratamento O tratamento do TOC pode ser feito com recursos psicoterpicos e farmacolgicos, e uma combinao de ambos geralmente mais eficaz. Entre os medicamentos, os antidepressivos serotoninrgicos (ISRS) so eficazes e bem tolerados. As doses teraputicas so as doses mximas, devendo os agentes ser iniciados em doses baixas como nos demais transtornos de ansiedade e aumentados at o limite superior da faixa teraputica (fluoxetina 60-80mg, sertralina 150-200mg/
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dia- intolerncia a fluoxetina , idosos). Existem algumas psicoterapias especficas com eficcia comprovada neste transtorno (equivalente ou superior aos tratamentos farmacolgicos), e que podem reduzir o prejuzo causado pelas obsesses e compulses. Casos leves podem ser encaminhados inicialmente apenas para tratamento psicoterpico. De um modo geral, o TOC um transtorno complexo e de difcil identificao e manejo, sendo indicada a avaliao pela equipe de sade mental de todos os casos suspeitos. 6.5.5 Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) Ocorre em 1 a 10% da populao, em estudos realizados em outros pases. Apesar de no haver estudos nacionais de prevalncia, estima-se que esta seja alta devido violncia dos grandes centros urbanos. Pode ocorrer em qualquer idade e os sintomas geralmente se iniciam nos primeiros trs meses aps o evento desencadeante, durando alm deste perodo. Na maioria dos casos crnico. Apesar da superposio com sintomas de depresso e outros transtornos de ansiedade e da frequente comorbidade com estes, o diagnstico pode ser feito a partir da constatao de nexo temporal com evento estressor significativo. O estressor (trauma) pode ser uma experincia tramtica intensa na qual tenha ocorrido uma sria ameaa (real ou imaginada/percebida) segurana ou integridade do indivduo ou de pessoas que lhe so caras, inclusive distncia. Tambm pode ser decorrente de mudana sbita na posio social ou nas relaes sociais. 6.5.5.1 Diagnstico Ocorre em pessoas que foram expostas a um evento traumtico ou o presenciaram em terceiros. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror. 1. O evento traumtico persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: zz recordaes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens, pensamentos ou percepes;
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zz sonhos aflitivos e recorrentes com o evento; zz agir ou sentir como se o evento traumtico estivesse ocorrendo novamente (flashbacks, alucinaes, iluses); zz sofrimento psicolgico intenso ou reatividade fisiolgica quando da exposio a indcios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumtico (por exemplo: data do acontecimento). 2. Esquiva persistente de estmulos associados com o trauma e entorpecimento da responsividade geral (reduo do interesse, sensao de distanciamento, incapacidade de sentir/dar carinho, etc.). 3. Surgimento de dois ou mais dos seguintes sintomas de excitabilidade aumentada: zz dificuldade em conciliar ou manter o sono; zz irritabilidade ou surtos de raiva; zz dificuldade em concentrar-se; zz hipervigilncia; zz resposta de sobressalto exagerada. 4. A durao da perturbao superior a um ms e est associada a intenso sofrimento ou prejuzo significativo ao paciente. Quanto ao incio pode ser agudo (at 3 meses do estressor) ou crnico (aps 3 meses), podendo haver um subtipo de incio protrado, aps 6 meses. 6.5.5.2 Tratamento Algumas formas de psicoterapia especificamente focadas so altamente eficazes para estes pacientes. Os ISRS podem ser utilizados para tratar os sintomas depressivos e ansiosos comumente associados e podem levar a melhora sintomtica parcial, normalmente em doses mais altas (p. ex., fluoxetina 60-80mg). Uma boa resposta a curto prazo preditora de melhor prognstico. Os antidepressivos tricclicos e benzodiazepnicos no devem ser usados, pois no so mais eficazes do que o placebo.
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6.5.6 Reao Aguda ao Estresse Ocorre e se resolve em at 4 semanas aps a exposio a um estressor. Sintomas fsicos de ansiedade so muito comuns (dor torcica, dispnia, cefalia, nusea, palpitao, dor abdominal). O tratamento consiste em alvio de sintomas especficos e suporte, se necessrio com acompanhamento semanal, psicoterapia breve ou encaminhamento para participao em grupos de apoio. Dada a natureza autolimitada do transtorno, o uso de medicamentos (benzodiazepnicos) deve ser reservado para casos excepcionais, por perodos mximos de duas semanas.
6.5.7 Transtorno de Ajustamento Muito comum, sendo o diagnstico em 5% a 20% dos pacientes que buscam um ambulatrio com sintomas de ansiedade. Ocorre em resposta a estressores eventuais ou conflitos tpicos de fases do ciclo vital, iniciando at 3 meses aps os eventos ou mudanas, e durando no mximo 6 meses. O tratamento consiste em psicoterapia breve, individual ou em grupo, de suporte/apoio, visando explorar o significado emocoional do estressor e mobilizar os recursos disponveis para suplant-lo. O uso de medicamentos segua a mesma orientao dada para a reao aguda ao estresse.
6.6 Fluxo de Ateno

Se a interveno inicial no funcionar, deve-se reavaliar o paciente e oferecer outro tipo de interveno, isolado ou em combinao (por exemplo, psicoterapia para falha com farmacoterapia, ou viceversa, ou ainda outro tipo de farmacoterapia); toda vez que houver falha do tratamento inicial, deve-se tambm avaliar novamente o ambiente psicossocial do paciente, com destaque para: uso de substncias (ateno para lcool, cafena, tabaco e automedicao); estressores psicossociais continuados; qualidade da rede social; funcionamento no dia-a-dia; condies clnicas associadas; papel da agorafobia ou comorbidades na manuteno dos sintomas. Os casos resistentes ao tratamento inicial devem ser discutidos com a equipe de sade mental.
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Nos casos graves, onde o indivduo se beneficie de uma ateno intensiva, com maior nfase em reabilitao psicossocial, ou quando as possibilidades teraputicas das equipes de sade da famlia e sade mental forem esgotadas, deve ser avaliado o atendimento no CAPS II Ponta do Coral. Quando houver comorbidade com lcool ou outras drogas de difcil controle, o atendimento no CAPSad deve ser avaliado.
Referncias
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7 Humor
7.1 Transtornos Depressivos
Epidemiologia e Relevncia Depresso uma alterao patolgica, persistente e inadequada, do humor; resultante da combinao de fatores ambientais (como lcool e ritmos biolgicos) e individuais (como os relacionados a personalidade e relacionamentos), que desencadeiam a doena em indivduos biologicamente vulnerveis. A depresso muito comum em todos os pases e classes sociais, atingindo at 11% da populao em determinado momento, e com uma prevalncia ao longo da vida de cerca de 20%. Em pacientes hospitalizados por qualquer doena pode chegar a 33%. a principal causa de incapacidade e morte prematura na faixa etria de 18 a 44 anos, e espera-se que at 2020 seja a segunda causa de incapacidade geral no mundo. A depresso responsvel por 80% de todos os suicdios. At 15% dos pacientes deprimidos se suicida. As mulheres tentam mais, mas os homens tm mais sucesso pelos mtodos que usam. A maioria dos suicdios hoje ocorre na faixa etria de 15-44 anos, mas o risco individual aumenta com a idade (homens de mais de 45 anos). Sabese que 80% das pessoas que se suicidaram consultaram um mdico no ms que antecedeu suas mortes. Apesar desta relevncia e de serem transtornos tratveis na ateno primria, em torno de 50% dos pacientes deprimidos no so diagnosticados por seus clnicos, e dos
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que so diagnosticados, menos da metade recebe tratamento adequado. Diagnstico e Identificao Em medicina de famlia, a maioria dos transtornos de humor apresenta uma combinao de depresso e ansiedade, e se apresenta mais com queixas somticas do que psicolgicas. Quando sintomas depressivos forem acompanhados por sintomas ansiosos, a prioridade deve ser tratar a depresso, o que tambm pode reduzir a ansiedade. Algumas apresentaes comuns para depresso so: zz mltiplas queixas somticas, ganho ou perda de peso, dficit cognitivo leve; zz mltiplas visitas mdicas (>5/ano); problemas em mais de um sistema corporal, com ausncia de achados fsicos; zz fadiga (at 39% podem ter um transtorno do humor); zz disfuno no trabalho ou nos relacionamentos/mudana nas relaes interpessoais; zz distrbios do sono. Um evento vital maior, como separao, perda de emprego ou de ente querido, precede o primeiro episdio depressivo em 40 a 60% dos pacientes. Episdios subseqentes so cada vez menos relacionados com estressores identificveis. 7.1.1 Como Avaliar e Abordar Queixas Apresentadas O paciente pode apresentar-se, inicialmente, com um ou mais sintomas fsicos (fadiga, dor). Uma investigao adicional revelar humor deprimido ou perda de interesse. s vezes, irritabilidade a queixa apresentada. Alguns pacientes tm mais alto risco, e para estes est indicado rastreamento (screening) com um teste validado de duas perguntas (B). Pacientes de risco so aqueles com histria de depresso, doena que cause debilidade ou limitao importante (diabetes, artrite, doena cardaca) ou outras doenas mentais (demncia, Parkinson, AVC), e ainda as purperas (ver seo especfica).
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Sintomas de ansiedade ou nervosismo tambm esto frequentemente presentes. Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas para caracterizar um episdio depressivo. Pelo menos dois sintomas fundamentais (ou um mais fadiga/perda de energia) so necessrios para o diagnstico. Pode haver irritabilidade em vez de tristeza, principalmente em crianas e adolescentes. Neste grupo tambm se observa com frequncia a queixa de aumento do sono e do apetite, em vez de anorexia e insnia. Nos episdios graves, pode haver ainda marcada agitao ou retardo psicomotor e sintomas psicticos. Deve-se tentar sempre classificar o episdio segundo sua gravidade, para orientar a conduta: Sintomas depressivos sub-clnicos: no preenche critrios para um episdio, mas j apresenta sintomas (at 3) que podem provocar incapacidade e prejuzo na qua-
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lidade de vida e merecem observao atenta. Depresso leve: pelo menos 4 sintomas (2 fundamentais e 2 acessrios), nenhum deles intenso; usualmente angustiado pelos sintomas, com alguma dificuldade em continuar com o trabalho e atividades sociais, mas provavelmente manter a maioria de suas funes. Depresso moderada pelo menos 5 ou 6 sintomas (2 fundamentais e 3-4 acessrios), podendo apresentar-se com uma ampla gama de sintomas ou com apenas alguns deles, mas em grau intenso; dificuldade considervel em continuar com suas atividades laborais, sociais e domsticas. Depresso grave: os 3 sintomas fundamentais e 4 ou mais dos acessrios esto presentes, com intensidade grave; pode haver agitao ou retardo psicomotor marcantes, e muito improvvel que o paciente consiga manter suas atividades usuais. Depresso grave com sintomas psicticos: presena de delrios (de runa, hipocondracos), alucinaes ou retardo psicomotor grave, podendo evoluir para estupor. Alguns subtipos de depresso Depresso Atpica Marcada por apetite e sono aumentados, ganho de peso, sensao de paralisia de chumbo ou peso nos membros; mantm reatividade do humor a situaes agradveis e apresenta um padro duradouro de sensibilidade extrema rejeio interpessoal. Estes pacientes tm mais comorbidade com pnico, sumarizao e abuso de substncias. Pode reponder melhor a antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS). Distimia Sintomas depressivos atenuados mas persistentes (pelo menos dois anos), principalmente anedonia, letargia, inrcia, dificuldade de concentrao, sentimentos de baixa autoestima e inadequao. Os pacientes se queixam de desnimo, mau humor e infelicidade, que muitas vezes so interpretados como inerentes ao indivduo pela conexidade. Pode haver um comprometimento social e ocupacional ainda maior do que o dos episdios depressivos. Tambm pode responder melhor a ISRS.
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Depresso Bipolar Ocorre como uma fase do transtorno afetivo bipolar. Com a descrio do TAB tipo II, que cursa com hipomania em vez de mania, uma maior ateno tem sido dada possibilidade de quadros de depresso serem, na verdade, episdios depressivos do TAB. Estima-se que at 50% dos pacientes ambulatoriais deprimidos possa acabar evoluindo para este diagnstico, o que torna obrigatrio o questionamento e alta suspeio de sintomas manacos/hipomanacos (VER SEO DE TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR). Os seguintes erros clnicos so muito comuns e evitveis: 1) questionamento insuficiente: no fazendo perguntas que possam revelar os sintomas depressivos do paciente, mesmo este tendo alto risco para depresso; 2) no consultar um membro da famlia: devido s distores cognitivas prprias da doena, os pacientes podem tender a exagerar ou minimizar seus sintomas; 3) aceitao de um diagnstico de depresso sem uso de critrios diagnsticos (p ex., humor deprimido sem outras alteraes); 4) excluso de um diagnstico, ou falha em iniciar tratamento, apesar da constelao de sintomas presente. 7.1.2 Diagnstico Diferencial importante determinar se o paciente est com um episdio depressivo ou se est apenas apresentando sintomas depressivos em reao ao stress ou tristeza. Neste diagnstico diferencial, os sintomas mais importantes, que devem estar presentes para caracterizar um episdio depressivo, so (1) incapacidade de sentir prazer/alegria (anedonia); (2) pensamentos de culpa/desvalia e viso negativa dos acontecimentos (distores cognitivas). Indivduos com depresso tm um humor que tem uma qualidade distinta da tristeza normal. Freqentemente se queixam que no conseguem mais sentir prazer com as coisas que gostavam anteriormente, de que tudo parece pesado, difcil, arrastado e que o tempo no passa, alm de referirem um ter-
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rvel sentimento de insuficincia. Resumindo, trata-se de um estado de falta de nimo que tem um carter persistente e autnomo, ou seja, na maior parte do dia, durante vrios dias, no reativo a estmulos prazerosos, que colore a percepo de mundo da pessoa, fazendo com que tudo parea cinza. J na tristeza normal o indivduo est chateado com a situao, consegue imaginar que teria prazer com atividades antes prazerosas (p.ex. encontrar um ente querido) e relata ficar animado com eventos favorveis. A tentativa de se aliviar esse sofrimento normal do ser humano com o uso de antidepressivos, vem sendo um erro comum na prtica mdica. Erra-se duplamente com essa conduta: 1) no existe nenhum trabalho cientfico que mostre que estas medicaes possam diminuir a tristeza de quem no tem depresso; 2) o profissional acreditando que j fez algo (a medicao) pode se eximir de ver a pessoa do paciente. Se houver alucinaes (ouvir vozes, ter vises) ou delrios (crenas estranhas ou incomuns), principalmente incongruentes com o humor, considerar os transtornos psicticos agudos. Se o paciente tem uma histria compatvel com episdios manacos ou hipomanacos (excitao, humor exaltado, fala rpida, diminuio da necessidade de sono), considerar a possibilidade de transtorno afetivo bipolar. Se tiver uso pesado de lcool ou drogas, considerar transtorno mental pelo uso de susbstncias. Tambm importante avaliar se doenas fsicas e/ou substncias podem estar causando o episdio depressivo. Vide quadro abaixo com causas comum de depresso secundria.
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7.1.3 Manejo Psicossocial Informaes essenciais para o paciente e familiares: zz depresso uma doena comum e existem tratamentos efetivos; zz depresso no fraqueza ou preguia; os pacientes esto tentando venc-la arduamente. Recomendaes ao paciente e familiares Indagar sobre o risco de suicdio: zz o paciente tem pensado frequentemente, em morte ou em morrer? zz o paciente tem um plano de suicdio especfico? zz ele fez tentativas de suicdio srias no passado? zz o paciente est seguro de que no colocar em prtica as idias suicidas?
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zz a superviso rigorosa por familiares ou amigos, ou a hospitalizao, pode ser necessria. Indagar sobre risco de dano a outras pessoas. zz planejar atividades de curto prazo que dem prazer ao paciente ou desenvolvam a confiana. zz encorajar o paciente a resistir ao pessimismo e autocrtica, a no se deixar levar por idias pessimistas (p. ex., terminar o casamento, deixar o emprego) e a no se concentrar em pensamentos negativos ou de culpa. zz identificar problemas atuais de vida ou estresses sociais. Focalizar-se em pequenos passos especficos que os pacientes poderiam dar em direo a reduzir ou manejar melhor esses problemas. Evitar decises ou mudanas de vida importantes. zz se h sintomas fsicos, discutir sua ligao com o transtorno do humor. zz aps a melhora, planejar com o paciente o que ser feito se os sintomas reaparecerem. Educao sobre o tratamento Educao sobre a doena e seu tratamento importante, pois permite que o paciente possa tomar decises, lide melhor com efeitos colaterais das medicaes e tenha maior adeso ao plano de cuidados. Uma boa aliana teraputica est relacionada com desfechos melhores independente do tipo de terapia empregada. Nos anexos I e II so detalhados aspectos relativos aos locais mais apropriados de tratamento, manejo de efeitos colaterais dos antidepressivos, assim como so dadas orientaes para o uso dos antidepressivos disponveis no SUS Florianpolis. Trs questes fundamentais devem preceder o incio do tratamento: 1) avaliao do risco de suicdio, perguntando abertamente e quantificando; 2) avaliao de histria prvia ou suspeita de episdio manaco/hipomanaco, inclusive na famlia (p. ex., euforia, gastos excessivos, irritabilidade intensa, idias de grandeza); 3) excluso da possibilidade de a depresso ser sintoma de outra doena ou de
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uso de medicamentos ou substncias - neste caso, otimizar o tratamento da doena mdica associada, reavaliar o paciente e tratar depresso se esta ainda estiver presente. comum que o paciente mantenha afeto negativo por algum tempo mesmo j tendo melhorado de sintomas vegetativos e retomado parte de seu nvel de energia. Em deprimidos graves, esta melhora inicial dissociada pode permitir a execuo de planos suicidas, e isto deve ser antecipado junto aos familiares e amigos e cuidadosamente monitorado. Medidas gerais Deve-se adotar como medidas gerais, para todos os pacientes: zz aconselhamento em higiene do sono (inclusive com o propsito de evitar o uso de sedativos): diminuir os estmulos sonoros e luminosos, evitar cochilos ou ficar na cama durante o dia, evitar substncias estimulantes ou refeies copiosas noite, preparao para o sono (banho morno, ch/bebida morna); zz diminuir o uso de substncias psicoativas, com destaque para cafena, nicotina e lcool; zz orientar tcnicas para manejo de ansiedade, como respirao controlada e relaxamento; zz recomendar programa estruturado de exerccios, como caminhadas regulares ou ginstica (30 a 40 min, 3 vezes por semana). Tratamento no-farmacolgico da depresso leve Alguns pacientes com episdio depressivo leve podem ter remisso espontnea dos seus sintomas, tornando a indicao do antidepressivo questionvel nestes casos. Neste sentido, importante a observao atenta, verificando se h histria familiar de depresso e se h histria passada de episdios depressivos sobretudo, se naquela poca ou se agora existem caractersticas melanclicas (p.ex. piora matutina, acordar duas horas mais cedo que o habitual, culpa excessiva, etc.) ou se j teve benefcio com antidepressivos no passado. Estes dados ajudam na hora de se decidir introduzir ou no um antidepressivo, pois ajudam a delimitar o diagnstico de depresso.
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Para aqueles que no so candidatos iniciais medicao e/ou psicoterapia, alm de serem orientados quanto s medidas gerais j citadas, deve ser agendado o seu retorno em 2 semanas (watchful waiting); muitos destes pacientes melhoram enquanto so observados. Quando disponvel, deve ser oferecido tratamento psicoterpico breve, estruturado e focado nos sintomas depressivos; vrias tcnicas mostraram-se superiores ao placebo e comparveis aos antidepressivos. O encaminhamento para grupos de suporte ou auto-ajuda tambm deve ser oferecido. Vrias intervenes baseadas em princpios cognitivo-comportamentais e ao alcance do clnico interessado, como fornecimento de material escrito ao paciente, tambm so to eficazes quanto placebo e antidepressivos na depresso leve (VIDE REFERNCIAS) 7.1.4 Manejo Farmacolgico Depresso leve Os Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRS) tm um perfil de efeitos adversos mais favorveis e eficcia comparvel com relao aos antidepressivos tricclicos (ADTC); em pacientes menos graves, e portanto mais sensveis aos efeitos adversos, isso pode levar a uma menor taxa geral de abandonos por paraefeitos, sendo portanto recomendados inicialmente nos casos leves a moderados (p. ex., fluoxetina 20-40mg/dia). Pacientes que tm boa resposta inicial a doses baixas de tricclicos (equivalentes a 75-100mg de imipramina) podem ser mantidos assim, com monitorao cuidadosa; aumentos de doses geralmente no aumentam a eficcia por gerarem abandonos pelos paraefeitos. Doses menores do que 75mg so geralmente ineficazes para tratamento de depresso. Benzodiazepnicos, isolados ou em combinao, no so indicados como tratamento na depresso leve, podendo inclusive piorar os resultados a mdio e longo prazo. Fitoterpicos como a erva de So Joo tm tido sua eficcia questionada por estudos mais recentes, e ainda no so recomendados como tratamento inicial de rotina no Brasil.
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Manejo na depresso moderada e severa Pacientes com risco de causar dano a si ou aos outros devem ser referenciados imediatamente para um profissional ou servio especializado de sade mental. Antidepressivos devem ser sempre considerados para pacientes com sintomas moderados a graves. Nos casos graves, principalmente com sintomas psicticos, os tricclicos ainda so considerados mais eficazes (p.ex, imipramina 100-300mg/dia), devendo ser utilizados quando no houver contraindicaes. Pacientes que j realizaram um tratamento bem sucedido para depresso no passado devem utilizar a mesma medicao em casos de recorrncia. Os sintomas, os efeitos colaterais da medicao e o risco de suicdio devem ser monitorados cuidadosamente em todos os contatos, principalmente no incio do uso do AD; familiares e cuidadores devem ser advertidos para ficar atentos a mudanas de humor, negatividade, desesperana e idias suicidas, particularmente durante incio ou aumento da medicao. O paciente deve ser advertido dos riscos de diminuir ou interromper a medicao por conta prpria (sintomas de retirada, piora do humor) e orientado de que estes medicamentos no causam dependncia (fissura/tolerncia). Deve ser orientado tambm sobre o manejo de alguns efeitos colaterais comuns e que melhoram aps as primeiras semanas (nuseas, diarria, cefalia, ansiedade e inquietao no incio dos ISRS; sedao, constipao, boca seca e hipotenso postural com ADTC). Se no tiver havido nenhuma resposta aps quatro semanas, deve-se aumentar a dose ou trocar o antidepressivo; se tiver havido uma resposta parcial, esta deciso deve ser adiada at seis semanas. A resposta inicial (2-3 semanas) um bom preditor de resposta futura, principalmente com os ISRS. No caso de aumento da dosagem, deve-se esperar novamente 4-6 semanas para avaliar resposta. Em idosos e na distimia, um teste teraputico completo pode levar at 12 semanas. Se um antidepressivo no foi efetivo em dose adequada ou mal tolerado, deve ser prescrito um outro antidepressivo em monoterapia. A troca usualmente feita por
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um agente de classe diferente, mas at 50% dos pacientes que no responderam a um ISRS podem responder a outro da mesma classe. Os antidepressivos devem ser continuados por, no mnimo, seis meses aps a remisso de um episdio depressivo, porque isso claramente diminui o risco de recada. Em pacientes com insnia e/ou ansiedade importantes, os benzodiazepnicos, adicionados aos antidepressivos no incio do tratamento, aumentam a taxa de respostas e diminuem o abandono por paraefeitos. H risco de dependncia e de quedas em idosos, e o benefcio inicial se perde a partir da quarta semana de tratamento. Portanto, seu uso deve ser sempre discutido com o paciente e descontinuado aps no mximo quatro semanas de uso (ex., diazepam 5-10mg ou lorazepam 1-2mg, 1-2 vezes ao dia). Depresso com sintomas psicticos Os antidepressivos tricclicos ainda parecem ser a opo mais efetiva nos casos graves com sintomas psicticos. Pode-se iniciar apenas com o antidepressivo e adicionar um antipsictico se no houver uma boa resposta, ou iniciar com antidepressivo e antipsictico combinados; ambas so condutas eficazes, devendo ser pesados riscos e benefcios. Em caso de sintomas angustiantes, risco segurana do paciente e de seus familiares ou agitao intensa, depois de descartada a necessidade de internao, os antipsicticos devem ser iniciados juntamente com os antidepressivos, em doses equivalentes a 5-10mg/dia de haloperidol, sendo suspensos aps a remisso dos sintomas psicticos. Quando usados apenas para controle de agitao intensa ou impulsividade e agressividade, doses menores podem ser eficazes (1-2mg/dia de haloperidol). Avaliao e manejo do uso do antidepressivo Deve-se informar ao paciente da possibilidade de piora inicial e de que o efeito teraputico pode demorar a aparecer de 4 a 6 semanas, orientando-o a no parar o antidepressivo quando melhorar, devido ao risco de recidiva. Explicar que assim como a melhora do quadro pode levar cerca de 3 meses, caso seja suspenso o antidepressivo a volta dos sintomas pode ocorrer sutilmente tambm neste perodo. A dose do antidepressivo deve ser aquela que juntamente com medidas no far-
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macolgicas ajude o paciente a voltar ao estado de funcionamento de antes de adoecer, ou seja, devemos ter em mente que o objetivo buscar a remisso completa dos sintomas, no somente a melhoria de alguns mais evidentes como a alterao do sono. Em caso de resposta parcial ou falta de resposta verificar se o paciente est fazendo uso da medicao prescrita, incluindo, se for o caso, a verificao dos motivos pelos quais no usou a medicao ou reduziu a dose. Alm disso, verificar fatores psicossociais que possam estar agravando o quadro. Abordar esses fatores em consultas regulares, mesmo que breves, e oferecer possibilidades de tratamento disponveis, tais como atividades em grupos e estratgias psicoteraputicas. No h evidncias que justifiquem adio de benzodiazepnicos em casos de depresso resistente. Tambm no devem ser usados de rotina carbamazepina, cido valprico ou hormnios tireoidianos. Seguimento comum que o paciente mantenha afeto negativo por algum tempo mesmo j tendo melhorado de sintomas vegetativos e retomado parte de seu nvel de energia. Em deprimidos graves, esta melhora inicial dissociada pode permitir a execuo de planos suicidas, e isto deve ser cuidadosamente monitorado. H evidncias de que consultas semanais no incio do tratamento (primeiras 4-6 semanas) aumentam a adeso e melhoram os resultados em curto prazo, pelo que devem ser encorajadas sempre que houver disponibilidade do profissional e do servio, principalmente nos casos graves e com risco de suicdio. Pacientes que tiveram dois ou mais episdios depressivos nos ltimos cinco anos tm indicao formal de tratamento de manuteno por pelo menos dois anos aps a fase de continuao. O risco de um novo episdio depressivo de 50% em quem teve um episdio, 70% com dois e chega a 90% com trs episdios prvios. A durao exata do tratamento deve ser individualizada. Para pacientes com alto risco de recorrncia, o prejuzo potencial associado to grande que se justifica tratamento de manuteno por longos perodos, algumas vezes
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por toda a vida: 1) trs ou mais episdios de depresso; 2) dois episdios com zz histria familiar de transtorno afetivo bipolar ou depresso recorrente; zz recorrncia dentro de um ano da suspenso da medicao; zz primeiro episdio antes dos 20 anos; zz episdios abruptos, graves ou com risco de suicdio nos ltimos 3 anos; Os antidepressivos devem ser usados em todas as fases na mesma dose em que foi obtida resposta clnica, pois a diminuio de dose um fator de risco para recorrncia. A persistncia de sintomas residuais entre os episdios tambm fator de risco para recorrncia. A descontinuao abrupta da maioria dos antidepressivos pode levar aos sintomas de retirada, que ocorrem nos primeiros dias e podem durar at trs semanas. So comuns alteraes de sono, ansiedade, sintomas gastrintestinais, tremor, tonturas e alteraes de humor. Retiradas abruptas podem ser necessrias em funo de efeitos colaterais ou desencadeamento de mania/hipomania, mas sempre que possvel, a descontinuao deve ser feita ao longo de quatro semanas. Exceo talvez seja a fluoxetina, que por sua meia vida longa (vrios dias) geralmente pode ser retirada abruptamente sem maiores conseqncias. 7.1.5 Particularidades 7.1.5.1 Paciente com Doena Fsica Existem alguns cuidados na escolha dos antidepressivos, dependendo se o indivduo apresenta alguma doena fsica de base: 1) os ISRS podem piorar os sintomas parkinsonianos, e, por isso so indicados os tricclicos para estes pacientes; 2) os tricclicos diminuem o limiar convulsivo e, por isso, em pacientes com risco
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de convulses devem ser usados os ISRS; 3) a fluoxetina inibe o sistema enzimtico heptico citocromo 2D6 e pode levar a aumento na concentrao srica de antiarrtmicos e beta-bloqueadores, por exemplo. Por este motivo, em pacientes fazendo uso de vrias medicaes est indicada a sertralina (nvel de dispensao II) que tem menor risco de interao; 4) a nortriptilina (nvel de dispensao II) tem menor risco de hipotenso postural e menos efeitos anticolinrgicos. Por isso indicada quando se necessita de um tricclico, mas no se deseja estes efeitos; 5) se o paciente tem dor neuroptica pode ter alvio da mesma com o uso de baixas doses de tricclicos (mas no com os ISRS). possvel para aqueles com dor neuroptica e depresso, que no toleram doses maiores de tricclicos se associar a nortriptilina (de 25 a 50mg noite) com a sertralina pela manh, tratando ao mesmo tempo a dor e a depresso; 6) os tricclicos podem levar a aumento do desejo por doces, aumento de peso e hiperglicemia, devendo ser usados com cuidado em diabticos; 7) os ISRS aumentam a chance de sangramentos, tendo trabalhos que j comprovam sua associao com maiores riscos de hemorragia digestiva alta; 8) os tricclicos, devido aos seus efeitos anticolinrgicos podem levar a: aumento da presso intra-ocular sobretudo naqueles com glaucoma de ngulo estreito, reteno urinria nos que tm hipertrofia prosttica e constipao, sendo problemtico sobretudo em pacientes com doena diverticular. 7.1.5.2 Infncia e Adolescncia De modo geral, depresso em crianas e adolescentes mais jovens deve ser diagnosticada e manejada com apoio de profissional e/ou servio especializado em sade mental. O sintoma fundamental de humor triste ou deprimido comumente substitudo por humor irritvel e alterao do comportamento. Em pr-escolares, so frequentes sintomas somticos (ex, dores abdominais), parada de crescimento, fcies tristonha, anorexia, hiperatividade, transtornos do sono e auto e heteroagresso.
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Em escolares, pode haver tambm lentificao, distores cognitivas de cunho autodepreciativo, pensamentos de morte, alm de sintomas de ansiedade e transtornos de conduta. O mau desempenho escolar (piora em relao ao padro anterior) freqente e um dos principais indicadores. O suicdio raro em menores de 12 anos, mas os pensamentos so freqentes. Em adolescentes, os sintomas assemelham-se mais ao adulto, com a freqente substituio do humor triste por irritvel, e freqente a co-morbidade com uso de substncias psicoativas, o que pode confundir e dificultar a avaliao. Alguns estudos mostram que a deteco de depresso nesta faixa etria por mdicos de ateno bsica quase nula, apesar da alta prevalncia. A mortalidade por suicdio em maiores de 15 anos tem aumentado significativamente no Brasil e no mundo. Algumas intervenes psicoterpicas especficas so o tratamento de escolha para casos leves e moderados; para casos graves, antidepressivos podem ser usados, mas sua eficcia menor do que em adultos. Os ISRS so os medicamentos mais seguros e com alguma evidncia de eficcia em crianas e adolescentes. Em adolescentes mais velhos, pode-se usar fluoxetina, iniciando com doses de 10 mg e passando a 20mg de acordo com a tolerncia. Os tricclicos, como classe, so considerados ineficazes em adolescentes. Sempre se deve pesquisar co-morbidade e fazer diagnstico diferencial com Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), transtornos de conduta, transtornos de ansiedade e transtorno afetivo bipolar, bem como pesquisar exaustivamente situaes estressaras ocultas, principalmente situaes de abuso. 7.1.5.3 Gestao e Puerprio Mulheres no perodo perinatal (gestao at um ano aps o parto) so especialmente vulnerveis a problemas de sade mental; estima-se que uma em sete apresentar algum transtorno. Portanto, devem ser rastreadas ativamente, especialmente no primeiro contato ou primeira consulta agendada (pr-natal) e nas revises de um e quatro meses aps o parto.
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Os fatores de risco que devem ser mais valorizados so: 1) histria atual ou pregressa de doena mental sria ou depresso no perodo ps-natal; 2) tratamento prvio por profissional de sade mental; 3) histria familiar de transtornos no perodo peri-natal. O risco de depresso puerperal aumenta para 25% em mulheres com histria de depresso, 50% com depresso ps-parto prvia e chega a 75% nas que apresentaram depresso durante a gestao. A psicose puerperal , com muita freqncia, um episdio do transtorno afetivo bipolar. O rastreamento deve ser feito com as mesmas duas perguntas utilizadas para a populao geral (teste de rastreamento), acrescidas de uma terceira: H alguma coisa que voc sente que precisa de ajuda? Mulheres com sintomas depressivos ou ansiosos que no preenchem critrios diagnsticos, mas interferem com o funcionamento social e interpessoal, devem ter suporte na forma de visitas e consultas informais e encaminhamento a grupos de apoio, durante a gravidez e o perodo ps-parto. Nos casos de depresso leve a moderada, deve ser sempre oferecidas estratgias como auto-ajuda na forma de material escrito, grupos de apoio e orientao, exerccios fsicos, consultas/ visitas de aconselhamento no-diretivo (escuta) e, quando disponvel, psicoterapia. Ao considerar tratamento medicamentoso para gestantes e nutrizes, deve-se pesar o risco individual de cada situao, juntamente com a mulher e, algumas vezes, sua famlia (risco de malformaes, risco de recadas caso pare a medicao e suas consequncias). Deve-se levar em conta o risco geral de malformaes na populao, que de 2 a 4%. Nos casos de depresso leve que j vm em uso de antidepressivos, este deve ser interrompido gradativamente e a mulher, monitorada (watchful waiting); se os episdios anteriores foram moderados ou graves, o AD pode ser mantido, devendo ser
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trocado por aquele que oferecer menos risco para o feto. Se optar por prescrever um antidepressivo durante a gestao, a fluoxetina o que tem menos riscos conhecidos; os tricclicos tambm podem ser utilizados, sem aumento no risco de malformaes. Todos os antidepressivos podem causar sintomas de abstinncia e/ou toxicidade no neonato (irritabilidade, choro, flacidez, inquietao, tremor, dificuldades com sono e alimentao), mas estes geralmente so leves e transitrios. Quanto ao uso durante a lactao, os efeitos dos AD no beb so menos conhecidos, sendo os mais estudados e considerados seguros os tricclicos, preferencialmente em dose nica ao deitar; efeitos colaterais como sedao e irritabilidade devem ser pesquisados no beb. A fluoxetina deve ser evitada por sua meia-vida prolongada, sendo prefervel a sertralina entre os ISRS. Benzodiazepnicos (BDZ) devem ser prescritos apenas em casos de agitao ou ansiedade intensa e por curtos perodos, pelos riscos de fenda palatina e sndrome do beb flcido (floppy infant). Em mulheres que engravidam em uso de BDZ, estes devem ser gradativamente retirados e substitudos por outras estratgias de manejo de ansiedade. ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia. 7.1.5.4 Idoso Idosos com depresso tm alto risco de recorrncia, incapacidade crnica e mortalidade aumentada. A idade por si s no fator de risco para depresso, mas situaes como viuvez e doenas mdicas com perda de autonomia aumentam a vulnerabilidade. Depresso em idosos particularmente subdiagnosticada e subtratada por mdicos gerais, pelas diferenas na apresentao (mais sintomas somticos), mas tambm por uma tendncia a aceitar os sintomas depressivos como parte normal do envelhecimento. A apresentao pode diferir pela maior nfase em sintomas somticos, como dores, tontura, dispnia, palpitao. Outros sinais e sintomas comuns nos idosos so: energia e concentrao reduzidas, transtornos do sono (insnia terminal, sono entrecortado), perda de apetite e peso. O dficit cognitivo pode ser facilmente confundido com demncia (sndrome de
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demncia da depresso), e podem ser necessrios testes como o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) ou um ensaio teraputico com antidepressivos para diferenciar. Esta pseudodemncia ocorre em at 15% dos idosos deprimidos, e 25-50% dos pacientes com demncia tm tambm depresso. Em pacientes com demncia e outros distrbios neurolgicos como Parkinson e aps AVC, a depresso responde a antidepressivos e deve ser tratada da mesma maneira que nos pacientes sem demncia da mesma faixa etria. Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado para considerar suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cnjuge, e doenas mdicas limitantes e incapacitantes devem ser rastreados ativamente para depresso e suicdio. Em idosos, deve-se preferir medicamentos de meia vida curta e com menos efeitos anticolinrgicos, como nortriptilina e sertralina. As doses devem ser individualizadas, iniciando com as doses mnimas eficazes (por ex, sertralina 50 mg, nortriptilina 50 mg). Cuidado especial deve-se ter ao prescrever diazepam, que se acumula nos tecidos lipoflicos e pode ter uma meia vida de 4-5 dias em idosos, gerando aumento progressivo de efeito e risco de ataxia, sonolncia, confuso, quedas e dficit cognitivo. A fluoxetina tambm pode se acumular com o tempo de uso e ter seu efeito (e toxicidade) aumentado aps vrias semanas de uso, devendo-se ter cautela com a dose utilizada. 7.1.6 Situaes de Emergncia: Suicdio Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode tranqiliz-lo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio. Todos os pacientes com depresso moderada a grave devem ser perguntados aberta e especificamente sobre ideao, planos e tentativas de suicdio. A interveno com maior grau de recomendao para diminuio do risco de suicdio na populao o tratamento adequado e eficaz dos pacientes com depresso. Os melhores preceptores de comportamento suicida so a existncia de tentativa prvia e a presena de ideao suicida. A desesperana a principal dimenso psico-
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lgica associada ao suicdio, e impulsividade e agressividade podem ser as principais caractersticas que compem o comportamento suicida.
Pode ser considerado para tratamento ambulatorial o paciente com ideao suicida crnica e/ou auto-leso sem repercusso clnica grave, com apoio familiar e psicossocial estveis e/ou acompanhamento ambulatorial j em andamento. Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio, devem ser orientadas medidas gerais como tirar armas e facas da casa, no deixar medicamentos ou produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo constantemente presente; estas medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios de se lesar e diminuir as chances de suicdio. Deve-se avaliar acompanhamento em servio especializado de referncia em sade mental ou internao quando houver risco de suicdio associado a: 1) psicose; 2) abuso de substncia; 3) desesperana significativa, impulsividade ou plano suicida; 4) ausncia de suporte familiar/social; 5) no aderncia ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial. Quando Encaminhar Todos os casos de depresso moderada a grave devem ser discutidos com a equipe de sade mental. Nos casos refratrios ao tratamento inicial, quando for considera-
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do aumento ou troca do agente antidepressivo, deve-se reavaliar, tambm em conjunto com a equipe de apoio em sade mental, a indicao de abordagens psicoteraputicas (individuais ou em grupo), apoio familiar e rede social do paciente, presena de estressores crnicos, presena de comorbidades clnicas ou psiquitricas.
Referncias
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ANEXO I Orientao Geral para Escolha do Local de Tratamento 1) Fatores que favorecem observao e aconselhamento: zz quatro ou menos sintomas; zz sem histria pessoal ou familiar; zz suporte social disponvel; zz sintomas intermitentes ou com menos de duas semanas; zz pouca incapacidade. 2) Fatores que favorecem tratamento mais ativo nos centros de sade (farmacolgico e/ou psicoteraputico): zz cinco ou mais sintomas; zz histria familiar ou pessoal de depresso; zz suporte social pobre; zz pensamentos suicidas; zz limitao no funcionamento social. 3) Fatores que favorecem discusso e acompanhamento com equipe de sade mental do NASF e/ou CAPS: zz resposta pobre ou incompleta a duas intervenes; zz recorrncia dentro de um ano; zz negligncia pessoal; zz depresso com sintomas psicticos; zz co-morbidade com abuso de substncias ou outros transtornos mentais. 4) Fatores que favorecem encaminhamento para internao: zz risco significativo de suicdio ou perigo pra outros; zz agitao severa ou estupor; zz autonegligncia severa; zz ausncia de suporte familiar/social; zz no aderncia ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial.
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Nos casos em que a equipe de sade da famlia avaliar que h indicao para internao, deve-se sempre tentar contato prvio, mesmo que por telefone, com o psiquiatra do NASF. Caso no seja possvel, entrar em contato com o CAPS.
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ANEXO II Orientaes para uso dos medicamentos disponveis no SUS Florianpolis IMIPRAMINA (comprimidos 25mg medicao nvel I) SELEO: tem indicao definida em todos os tipos de depresso, especialmente naquelas graves ou psicticas; no deve ser primeira escolha em depresso bipolar. Tambm tem indicao definida em pnico, ansiedade generalizada e enurese noturna, e menos definida em dor neuroptica e TDAH. PRESCRIO: Iniciar com 25mg, aumentar a cada 2-3 dias at dose teraputica mnima de 75-100mg. Dose mxima 250-300mg. Em transtornos de ansiedade, principalmente pnico, iniciar com doses mais baixas (12,5mg) e aumentar mais lentamente. Sempre tentar usar a dose total noite. PRECAUES: Pode matar em superdose. Contraindicada em glaucoma, bloqueio de ramo, IAM < 1 ms, leo paraltico, hiperplasia de prstata. Pode causar reaes cutneas de fotossensibilidade. Seus nveis podem ser aumentados por: cimetidina, cetoconazol, eritromicina, estrgenos, fenitona, fluoxetina, haloperidol, hioscina, isoniazida; e diminudos por: carbamazepina, fenitona, fenobarbital, tabagismo. Bloqueia o efeito da clonidina na HAS. Aumenta a sedao de lcool e antihistamnicos. Em idosos, pedir ECG antes, sempre que possvel e sempre que for usar doses altas, e ter cuidado com associao de drogas anticolinrgicas (confuso mental, quedas). NOTA: pode ser til alertar os pacientes em uso de tricclicos que o sono e o apetite melhoram primeiro, seguidos por retorno da energia, e que os pensamentos e sentimentos depressivos, infelizmente, podem demorar mais a responder. AMITRIPTILINA (comprimidos 25mg medicao nvel I) SELEO: Tem indicao definida em depresso, profilaxia de cefalias, dor neuroptica e fibromialgia; e menos definida em distimia, intestino irritvel e zumbido idioptico; em relao a IMIPRAMINA, mais eficaz para dor e menos eficaz para transtornos de ansiedade.
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PRESCRIO E PRECAUES: Idem a IMIPRAMINA; em relao a esta, provoca maior sedao, ganho de peso, alteraes na conduo cardaca, e menor hipotenso postural. FLUOXETINA (comprimidos 20mg medicao nvel I) (soluo oral 20mg/ml medicao nvel II indicada para idosos, crianas, outras situaes especificadas com necessidade de uso de doses menores do que 20mg) SELEO: Tem indicao definida em todos os tipos de depresso (inclusive distimia e depresso atpica), na bulimia nervosa (60mg) e na maioria dos transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada, pnico, TOC, fobia social, estresse ps-traumtico); pode ser usada na depresso bipolar, sempre acompanhada de uma medicao antimanaca. PRESCRIO: na maioria dos casos pode-se iniciar com 20mg, que j uma dose eficaz. Em transtornos de ansiedade, principalmente pnico, deve-se usar doses menores de incio (5mg) e aumentar gradativamente, pelo risco de piora inicial. A dose deve ser dada pela manh, junto com a primeira refeio, para minimizar nuseas/diarria e insnia. Alguns pacientes (10-15%) tm sedao, se beneficiando de mudana para dose noturna. Em caso de falha, pode ser aumentada at 40-60mg (no TOC e na bulimia, usar 60-80mg). PRECAUES: Agitao, ansiedade e acatisia podem limitar o uso e devem ser pesquisadas ativamente no incio do tratamento e nos aumentos de dose; podem ser confundidas com sintomas da doena e levar a aumentos equivocados de dose ou prescrio de sedativos. Disfuno sexual muito comum. No incio do tratamento h anorexia, mas aps 4-6 meses mais provvel ganho do que perda de peso. Outros efeitos comuns so cefalia (no incio, com melhora de enxaqueca ao longo do tratamento), alergia/rash (pode ser a um ISRS e no a outro), tremor, sudorese, dispepsia, alteraes de sono. NOTA: Devido ao aumento inicial na energia e motivao, pacientes com forte ideao suicida mas com anergia podem sentir-se encorajados a tentar suicdio neste momento, em que a sensao geral de depresso ainda est presente; aqueles em alto risco devem ser revistos preferencialmente em uma semana.
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SERTRALINA (comprimidos 50mg medicao nvel II indicada em casos de intolerncia/contraindicao a fluoxetina, principalmente em idosos e na lactao) SELEO: Tem basicamente as mesmas indicaes da fluoxetina, com maior evidncia de segurana e tolerabilidade em idosos (todas as indicaes), depresso psIAM e na lactao. Pode ser eficaz em depresso resistente a dois outros antidepressivos, inclusive fluoxetina. PRESCRIO E PRECAUES : Em relao a FLUOXETINA, tem meia-vida menor, menos interaes medicamentosas e menos possibilidade de descontinuao por ansiedade/agitao, podendo causar inclusive leve sedao. Pode ser usada pela manh ou noite, com a ltima refeio (individualizar pela reao do paciente). Inicia-se com doses de 25-50mg (25mg em idosos e transtornos de ansiedade), com aumento gradual at 75-100mg. Dose mxima 200mg. Pode ser eficaz em doses baixas (50mg); a maioria dos pacientes com depresso responde com 100mg. NORTRIPTILINA (cpsulas 25mg medicao nvel II indicada em casos de intolerncia aos outros tricclicos, principalmente em idosos) SELEO: o tricclico de escolha para idosos. Tem indicao definida em depresso e como auxiliar na cessao do tabagismo. Tambm pode ser usada em depresso ps-AVC e ps-IAM (aps o primeiro ms), dor crnica, neuralgia ps-herptica, enurese noturna e transtorno do pnico (indicaes menos definidas). PRESCRIO : inicia-se com doses de 10mg, aumentando gradualmente at dose teraputica de 50-100mg. Dose mxima 150mg. Deve ser dada noite, pela sedao. PRECAUES: tem os mesmos paraefeitos e contraindicaes dos outros tric-
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clicos, sendo porm menos cardiotxica, menos sedativa e com menos efeitos anticolinrgicos e hipotenso postural em relao a AMITRIPTILINA e IMIPRAMINA. Pela janela teraputica menor (50-150mg), recomenda-se cautela adicional com idosos (risco de ingerir superdoses) e pacientes com risco de suicdio. BUPROPIONA (comprimidos 150mg medicao nvel III prescrio restrita ao especialista, em programas especiais cessao do tabagismo - e casos selecionados, como disfuno sexual causada por antidepressivos) SELEO: Tem indicao definida em depresso (inclusive bipolar) e como auxiliar na cessao do tabagismo. Tambm usada como segunda linha no TDAH, e no tratamento de disfuno sexual e fadiga causada por antidepressivos (ISRS); pode ter efeito antidepressivo aditivo nestes casos, inclusive em depresso resistente. PRESCRIO: Deve-se iniciar com 150mg, aumentando para 300mg aps uma semana, necessariamente em doses divididas diurnas (ex, 8h e 16h). Dose mxima 450mg. Para cessao do tabagismo, deve ser usada por perodos de 3-4 meses, conforme orientao individualizada. PRECAUES : Tem um perfil excepcionalmente baixo de efeitos colaterais, em particular paraefeitos sexuais; na verdade, pode elevar a libido e a satisfao sexual a nveis maiores do que os pr-mrbidos. No tem efeitos cardiovascula res, histamnicos, colinrgicos ou serotoninrgicos. Pode causar convulses em doses altas (>450mg), sendo contra-indicada em pessoas suscetveis a convul ses, como epilepsia, transtornos cerebrais orgnicos, ps-TCE, alcoolistas em recuperao. Os paraefeitos comuns so cefalia, nuseas e ansiedade/insnia. Pode causar tambm mudanas no peso (aumento ou diminuio), tremor, boca seca, fadiga e vertigem.
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7.2 Transtorno Afetivo Bipolar

Relevncia O transtorno afetivo bipolar (TAB) um transtorno mental grave, que geralmente tem um curso crnico e caracterizado por episdios depressivos e episdios de elao do humor (mania ou hipomania). A prevalncia ao longo da vida do transtorno bipolar de 1%. A prevalncia de TAB do tipo I (com mania) a mesma para homens e mulheres; j o TAB do tipo II (com hipomania) mais comum entre mulheres. Em mulheres tambm so mais comuns sintomas depressivos, tentativas de suicdio e ciclagem rpida. O pico de incidncia na adolescncia tardia (18 a 24 anos). A incidncia de transtorno bipolar maior nos parentes de primeiro grau, assim como a incidncia de outros transtornos do humor. Este transtorno um problema maior de sade pblica: estima-se que um adulto que desenvolva um TAB tipo I aos 20 anos de idade perca 9 anos de vida saudvel e 14 anos de trabalho. Nas formas mais graves, associado a significativo prejuzo da funo social e interpessoal, podendo ser considerado um Transtorno Mental Severo e Persistente. Atualmente, pacientes bipolares tipo II levam em mdia 13 anos antes de serem corretamente diagnosticados, comparados com bipolares tipo I, diagnosticados aps 10 anos em mdia. A investigao ativa de mania e hipomania em deprimidos considerados unipolares tm elevado a prevalncia da depresso bipolar de 10 a 15% para pelo menos metade dos casos de depresso atendidos ambulatorialmente. Estudos da Organizao Mundial de Sade (OMS, 1997) mencionam que em pases desenvolvidos, apenas 35% dos casos de TAB so tratados, diminuindo para 15% na Amrica Latina e Caribe e 5% na frica. A taxa de suicdio em pacientes com transtorno bipolar de 10 a 15% (APA, 1995).
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7.2.1 Como Avaliar e Abordar Colher uma histria completa incluindo histrico familiar, uma reviso de episdios prvios e sintomas entre os episdios. Acessar o perfil de sintomas do paciente, gatilhos de episdios prvios, funcionamento pessoal e social, co-morbidade incluindo abuso de substncias psicoativas e ansiedade, risco, sade fsica, e estressores psicossociais. Obter, quando possvel, e dentro dos limites confidenciais, uma histria por meio de algum membro da famlia ou cuidador. 7.2.2 Diagnstico e Identificao O diagnstico de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) deve ser feito com preenchimento dos critrios diagnsticos do DSM-IV ou do CID-10.
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Para o diagnstico de TAB tipo I, exige-se a presena de pelo menos um episdio de mania durante a vida; o TAB tipo II cursa exclusivamente com hipomania. Hipomania, segundo o CID-10, um grau mais leve de mania, no qual as anormalidades do humor e do comportamento so por demais persistentes e marcantes para serem includas sob ciclotimia, mas no so acompanhados por delrios ou alucinaes. Uma interferncia considervel com o trabalho ou a atividade social consistente com o diagnstico de hipomania, mas se a perturbao destes for grave ou completa, o diagnstico de mania. Os principais sintomas da hipomania so: irritabilidade, alegria, jocosidade, sociabilidade, procura por companhia, aumento do desejo e do comportamento sexual, tagarelice, autoconfiana e otimismo exagerado, desinibio e atitudes despreocupadas, reduo da necessidade de sono, vitalidade, nimo e aumento do envolvimento em projetos novos. A diminuio da necessidade de sono o sintoma fsico mais freqente. Considera-se a ativao ou a hiperatividade (ocupacional ou de idias) um sintoma to importante quanto a alterao de humor. Sempre questionar sobre sintomas hipomanacos ao avaliar um paciente com depresso, excesso de atividades e comportamento desinibido. O padro de remisses e recadas bastante varivel, apesar das remisses tenderem a ficar cada vez mais curtas ao longo do tempo e os episdios depressivos mais comuns e duradouros.
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7.2.3 Quadros Especiais 7.2.3.1 Ciclagem rpida Ocorrncia de pelo menos quatro episdios distintos de humor no perodo de um ano. Tem maior prevalncia em mulheres e costuma ser observada tardiamente no curso do TAB. 7.2.3.2 Episdios mistos Mistura ou alternncia rpida de sintomas manacos, hipomanacos e depressivos com durao de pelo menos duas semanas.
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7.2.3.3 Ciclotimia Instabilidade persistente do humor que comporta numerosos perodos de depresso ou de leve elao, nenhum deles suficientemente grave ou prolongado para responder aos critrios de um transtorno afetivo bipolar (F31.-) ou de um transtorno depressivo recorrente (F33.-). O transtorno se encontra freqentemente em familiares de pacientes que apresentam um transtorno afetivo bipolar. Algumas pessoas ciclotmicas apresentaro elas prprias ulteriormente um transtorno afetivo bipolar. 7.2.4 Diagnstico Diferencial O uso abusivo de drogas e/ou lcool pode induzir sintomas manacos. Sintomas manacos (e depressivos) podem sinalizar condies orgnicas de base como hipo/hipertireoidismo, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e outras desordens neurolgicas (por exemplo: demncia), particularmente em pessoas com transtorno afetivo bipolar de incio tardio (mais de quarenta anos). As co-morbidades mais freqentes so: Transtornos de Ansiedade, Transtorno do Pnico e Transtorno Obsessivo Compulsivo; uso de substncias psicoativas (SPA); Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) em adultos e crianas; Transtorno Desafiador de Oposio em crianas; e, especialmente entre as mulheres, Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) e Transtornos Alimentares. 7.2.5 Avaliao Inicial e Manejo Inicialmente preciso fazer uma avaliao diagnstica, da segurana do paciente e de seu nvel de funcionamento e apoio psicossocial para decidir o local de tratamento. Depois, os objetivos do manejo incluem estabelecer e manter uma aliana teraputica, monitorar o quadro clnico, prover informao sobre o transtorno, aumentar a aderncia teraputica, promover padres regulares de atividade e sono, identificar fatores estressores, identificar sinais de recidiva e minimizar prejuzos funcionais. Pacientes bipolares possuem uma morbidade e mortalidade clnicas maiores que a populao geral, mas geralmente recebem um cuidado clnico inadequado. Algumas condutas so recomendadas para todos como avaliao clnica inicial:
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zz avaliar tabagismo e padro de uso de lcool; zz avaliar funo tireoidiana, heptica e renal, presso arterial (PA), hemograma, glicemia e colesterol; zz medir peso e altura (IMC); zz considerar eletroencefalograma (EEG), tomografia computadorizada de crnio (TCC) ou ressonncia magntica (RM) se h suspeita de etiologia orgnica ou comorbidade; zz considerar Raio-X e eletrocardiograma (ECG) se indicado pela histria ou quadro clnico. 7.2.6 Menejo Psicossocial Informaes essenciais para pacientes e familiares zz Existem tratamentos efetivos. O tratamento em longo prazo pode prevenir futuros episdios; zz Se no tratados, os episdios manacos podem tornar-se disruptivos e perigosos. Os episdios manacos, freqentemente levam a perda de emprego, problemas legais, problemas financeiros ou comportamento sexual de alto risco. Recomendaes aos pacientes e familiares Durante um episdio depressivo, indagar sobre o risco de suicdio. Durante episdios manacos: zz evitar confrontao, a menos que necessrio para prevenir atos prejudiciais ou perigosos; zz aconselhar cautela sobre comportamento impulsivo ou perigoso; zz observao rigorosa por membros de famlia , freqentemente, necessria; zz se a agitao ou comportamento disruptivo forem graves, considerar hospitalizao.
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Preveno de recada Prover informao sobre natureza, curso e tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar importante para promover acesso aos servios, alm de compreenso e colaborao entre pacientes, familiares, cuidadores e profissionais de sade. Tratamentos de auto-ajuda aumentam o empoderamento do paciente e permitem um maior controle sobre seu cuidado e decises de vida. Uma forma de tratamento de auto-ajuda ensinar os pacientes a reconhecer sinais de recorrncia de mania e depresso. O principal objetivo intervir precocemente e prevenir novos episdios e internaes hospitalares, mas parece haver benefcios em termos de melhor funcionamento social e ocupacional, qualidade de vida, sintomas depressivos e empoderamento dos pacientes. Na promoo de um estilo de vida mais saudvel para preveno de recada, os pacientes devem ser aconselhados (incluindo informao escrita) sobre: zz a importncia da higiene do sono e estilo de vida regular; zz os riscos de trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina de horas extras); zz maneiras de monitorar sua sade fsica e mental. Aconselhamento adicional deve ser fornecido em caso de eventos negativos, como perda de emprego, alm de maior monitoramento do humor e bem-estar geral. Deve-se encorajar o paciente a discutir suas dificuldades com a famlia e amigos. 7.2.7 Manejo Farmacolgico O tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar baseado, em primeiro lugar, no uso de medicao psicotrpica para reduzir a severidade dos sintomas, estabilizar o humor e prevenir a recada. A variao individual na resposta medicao ir determinar a escolha da droga, assim como os efeitos colaterais, potenciais danos associados a cada droga e uso prvio de medicao. Os clnicos devem ser guiados pela resposta do paciente em episdios anteriores. Uma variedade de intervenes psicolgicas e psicossociais tambm podem ter grande impacto, mas no substituem a necessidade de uso de medicao.
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Manejo de episdios manacos O ltio e o cido valprico so considerados tratamentos de primeira linha na mania aguda. O tratamento de primeira linha para um episdio manaco severo ou episdio misto iniciar ltio mais um antipsictico ou cido valprico mais um antipsictico. Tratamento adjunto de curto prazo com benzodiazepnico tambm pode ser benfico. Para episdios mistos prefervel a utilizao de cido valprico. Antidepressivos devem ser retirados gradualmente, se possvel. Estratgias psicossociais devem ser combinadas farmacoterapia. Episdios manacos ou mistos com sintomas psicticos usualmente requerem uma medicao antipsictica, alm do agente antimanaco.
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Para pacientes que, apesar de estarem recebendo medicao de manuteno, tm um episdio manaco ou misto, a interveno de primeira linha verificar nveis sricos e aumentar a dose da medicao em uso. Introduzir ou retomar um antipsictico s vezes necessrio. Pacientes graves ou agitados podem requerer um tratamento adjunto de curto prazo com um benzodiazepnico. Se o paciente j est usando uma medicao antipsictica e tem um episdio manaco, a dose do mesmo deve ser reavaliada e aumentada, se necessrio. Se no h sinais de melhora, considerar o acrscimo de ltio ou cido valprico ao esquema. Para pacientes que tm episdio manaco j em uso de carbamazepina, a dose no deve ser aumentada. Melhor considerar o acrscimo de um antipsictico, dependendo da severidade do episdio e da dose utilizada de carbamazepina. comum a interao medicamentosa com este frmaco, e as doses devem ser ajustadas, se necessrio.
Manejo de episdios depressivos O tratamento de primeira linha para depresso bipolar ainda iniciar ltio. O uso de um antidepressivo (ISRS) em combinao com uma droga antimanaca (ltio, cido valprico ou um antipsictico) tambm pode ser eficaz. Monoterapia com antidepressivo no recomendada pelo risco de virada para um episdio manaco. Recomenda-se ainda rever e otimizar a dose do estabilizador de humor em uso e reavaliar funo tireoidiana. A medicao antidepressiva se inicia em dose baixa, com aumento gradual. Se um paciente tem um episdio depressivo quando em uso de medicao antimanaca, avaliar o uso correto da medicao e ajustar a dose. Episdios depressivos com sintomas psicticos usualmente requerem tratamento combinado com antipsictico. Para pacientes com sintomas depressivos leves, considerar uma conduta de observao (watchful waiting): fornecer orientaes para manejo imediato dos sintomas e agendar retorno em duas semanas. Se o paciente j teve episdios depressivos severos
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anteriormente ou apresenta risco significativo de ter um episdio depressivo severo, deve ser manejado como episdio depressivo moderado ou grave. Para pacientes com sintomas depressivos moderados ou graves que necessitem de um antidepressivo, prescrever fluoxetina, porque os ISRS so menos associados com virada manaca do que os tricclicos. Um tratamento psicolgico estruturado focado nos sintomas depressivos ou tcnicas de resoluo de problemas podem ser considerados como alternativa ou tratamento adjuvante. Antidepressivos devem ser evitados nas seguintes situaes: zz transtorno bipolar de ciclagem rpida; zz episdio hipomanaco recente; zz flutuaes de humor com prejuzo funcional. Nestes casos, aumentar a dose do agente antimanaco ou acrescentar um segundo agente antimanaco. Ao iniciar um antidepressivo, orientar o paciente sobre: zz a possibilidade da virada manaca ou hipomanaca; zz o incio de ao lento e a natureza gradual e flutuante da resposta; zz a necessidade de tomar a medicao como prescrita e o risco dos sintomas de descontinuaro e de abstinncia; zz a necessidade de monitorar sinais de acatisia, ideao suicida e aumento da ansiedade e agitao (especialmente nos estgios iniciais); zz como procurar ajuda ao aparecerem os sintomas acima. Se um paciente no responde ao uso de antidepressivo: avaliar uso de SPA, fatores estressores psicossociais, doenas fsicas, comorbidade com ansiedade e m aderncia teraputica; zz aumentar a dose do antidepressivo; zz trocar o antidepressivo;
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zz adicionar ltio, se no estiver sendo usado. Pacientes com sintomas depressivos devem ser aconselhados sobre: programas de exerccios estruturados, programao de atividades dirias, engajamento em atividades prazerosas com objetivos pr-definidos, dieta e sono adequado, rede social de suporte apropriada. Depois do tratamento bem sucedido de um episdio depressivo, no considerar rotineiramente tratamento com antidepressivo em longo prazo, porque no h evidncia de que isso reduz as recadas e pode estar associado a um aumento do risco de virada manaca.
Tratamento de pacientes com ciclagem rpida A interveno inicial identificar e tratar condies mdicas como hipotireoidismo ou uso de lcool e/ou outras drogas, que podem estar contribuindo para esta condio. Algumas medicaes, particularmente os antidepressivos, tambm podem estar contribuindo e devem ser retiradas gradualmente, se possvel. O tratamento inicial deve incluir carbonato de ltio ou cido valprico. Para muitos pacientes necessria a combinao de mais de uma medicao antimanaca e/ou antipsictico. Para pacientes cicladores rpidos, o tratamento de longo prazo indicado : zz como primeira linha, considerar uma combinao de ltio e cido valprico; zz como segunda linha, monoterapia com ltio; se este j estiver em uso, aumentar a dose; zz evitar uso prolongado de antidepressivos.
Tratamento profiltico / de manuteno Aps a remisso de um episdio agudo, os pacientes podem permanecer com alto risco de recada por um perodo de mais de seis meses. Logo, tratamentos de manuteno so recomendados aps um episdio manaco. O ltio e o cido valprico so os mais indicados para esta fase, devendo ser continuados por pelo menos seis meses.
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Benzodiazepnico ou antipsictico devem ser descontinuados assim que haja a remisso do episdio e apenas o agente antimanaco deve ser mantido. Carbamazepina pode ser usada como uma alternativa para o ltio, principalmente nos pacientes com TAB tipo II, ou quando o ltio no bem tolerado ou ineficaz. Se uma destas medicaes foi utilizada com sucesso para o tratamento do episdio manaco ou depressivo mais recente, esta deve ser geralmente continuada. Para co-morbidade com uso de Substncias Psicoativas (SPA), Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) ou Transtorno do Pnico, est indicado o uso de cido valprico. Se o paciente tem recadas freqentes ou sintomatologia que provoque prejuzo funcional, alterar a monoterapia ou adicionar um segundo agente antimanaco profiltico (ltio, cido valprico). Quadro clnico, efeitos colaterais e, quando necessrio, exames laboratoriais devem ser monitorados com cuidado. Medicao de depsito (haloperidol decanoato) indicada para pacientes com m aderncia. Durante o tratamento de manuteno, o paciente pode se beneficiar de uma interveno psicossocial concomitante que auxilie no manejo do transtorno (aderncia, estilo de vida, deteco precoce de sintomas prodrmicos) e dificuldades interpessoais. Grupoterapia tambm pode auxiliar na aderncia ao plano teraputico, adaptao a uma doena crnica, auto-estima e manejo de questes psicossociais e familiares. Grupos de suporte podem ainda prover informao sobre o transtorno e seu tratamento. Aps um episdio agudo, deve sempre ser oferecido aconselhamento, inclusive informao escrita, em: zz psicoeducao sobre a doena, importncia de uma rotina diria (estilo de vida regular), higiene do sono e aderncia ao tratamento medicamentoso; zz riscos do trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina de horas extras); zz monitorao do humor, deteco de sinais de alerta e estratgias de preveno de crises e de enfrentamento geral de problemas;
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zz tratamentos de auto-ajuda e/ou intervenes voltados para aumentar o reconhecimento e o auto-manejo de prdromos manacos e depressivos so efetivos em diminuir a recorrncia de ambos, e h alguma evidncia de que pessoas com mnimo treinamento poderiam ensinar estas habilidades. 7.2.8 Particularidades 7.2.8.1 Infncia e Adolescncia Bebs cujas mes usam medicao antipsictica durante a gravidez devem ser monitorados nas primeiras semanas para efeitos colaterais das drogas, toxicidade e abstinncia. Se for prescrito antidepressivo no ltimo trimestre de gravidez, tais sintomas podem ser uma sndrome serotoninrgica, e o neonato deve ser monitorado cuidadosamente. Muitos desses sintomas so leves e auto-limitados. Ao planejar o tratamento em crianas e adolescentes com transtorno afetivo bipolar, considerar: zz fatores estressores e vulnerabilidade no ambiente social, educacional e familiar, incluindo a qualidade das relaes interpessoais; zz o impacto de qualquer comorbidade, como transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) e transtornos ansiosos; zz o impacto do transtorno em sua incluso social e educacional. O tratamento farmacolgico segue as mesmas recomendaes dos adultos, exceto que deve ser iniciado em doses mais baixas. No episdio depressivo, se no h resposta psicoterapia combinada com medicao profiltica aps quatro semanas, considerar o acrscimo de fluoxetina, iniciando com 10mg/dia e aumentando para 20mg/dia se necessrio. Utilizar sertralina se no houver resposta fluoxetina. Diagnstico diferencial em crianas e adolescentes A presena de episdios claros de elevao de humor, grandiosidade inapropiada e disfuncional e ciclos de humor devem ser usados para diferenciar TAB de TDAH e
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Transtorno de Conduta. A presena de ciclos de humor deve distinguir TAB de Esquizofrenia. Antes de fechar um diagnstico de TAB em uma criana ou adolescente, considerar outras explicaes para o comportamento e sintomas, incluindo: zz abuso fsico, emocional ou sexual, se o paciente mostra desinibio, hipervigilncia ou hipersexualidade; zz a possibilidade de abuso de lcool e/ou drogas, como uma causa de sintomas tipo manacos; considerar TAB somente aps sete dias de abstinncia; zz dificuldades de aprendizagem prvias, no diagnosticadas; zz causas orgnicas em crianas com epilepsia, e acatisia derivada de medicao neurolptica. 7.2.8.2 Mulher Anticoncepo O tratamento e manejo de Transtorno Afetivo Bipolar em mulheres tentando engravidar e durante o perodo pr-natal e ps natal complexo. O risco de uso da medicao durante a gravidez no totalmente compreendido, e o risco de recada nesse perodo alto. Nenhuma medicao antimanaca ou antipsictica especialmente licenciada para uso durante a gravidez ou amamentao. Mtodos anticoncepcionais eficazes e riscos de uma eventual gravidez (incluindo risco de recada, dano ao feto, riscos associados interrupo ou mudana da medicao) devem ser discutidos com todas as mulheres em idade frtil. A dose de anticoncepcional oral (ACO) combinado deve ser ajustada quando em uso de carbamazepina. Avisar que a eficcia deste ACO pode ser reduzida. Mtodos de barreira devem ser usados para um mximo efeito contraceptivo. Anticoncepcionais de progesterona (miniplulas) e implantes hormonais no so recomendados para mulheres tomando carbamazepina.
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Gestao Mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar grave em tratamento de manuteno com ltio podem continuar usando ltio na gestao se clinicamente indicado. Entretanto, devem ser cuidadosamente monitoradas com litemia e USG obsttrica. Benzodiazepinico devem ser evitados no primeiro trimestre de gravidez, assim como seu uso em longo prazo. Prescrever cido flico 5mg/dia da pr-concepo at o final do primeiro trimestre de gravidez para todas as mulheres usando anticonvulsivantes como estabilizadores do humor. Evitar cido valprico como estabilizador de humor durante a gravidez. Em mulheres grvidas com sintomas depressivos leves, considerar: zz abordagens de auto-ajuda; zz intervenes psicoteraputicas; zz uso de antidepressivo. Em mulheres grvidas com sintomas depressivos moderados e graves, considerar: zz tratamentos psicolgicos estruturados para depresso moderada; zz tratamento combinado com medicao e interveno psicolgica estruturada para depresso grave. Pode ser usado ISRS em combinao com a medicao profiltica, j que so menos associados virada manaca que os tricclicos e no aumentam o risco de malformaes fetais. Monitorar cuidadosamente os sinais de virada e interromper o uso de se surgirem sintomas de mania ou hipomania. Mulheres grvidas utilizando antidepressivos devem ser informadas sobre a possibilidade de efeitos colaterais transitrios no beb durante o perodo neonatal. Amamentao Mulheres em uso de medicao psicotrpica que desejam amamentar devem:
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zz ser aconselhadas quanto aos riscos e benefcios da amamentao; zz no amamentar se estiver usando ltio ou benzodiazepnico, e ser oferecido outro agente profiltico como um antipsictico; Se necessrio prescrever um antidepressivo, utilizar um ISRS, mas no fluoxetina (sertralina). ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia. Psicose Puerperal As psicoses puerperais costumam representar episdios psicticos do TAB desencadeadas pelo ps-parto; ocorrem geralmente em primparas e so graves pelo risco de suicdio e infanticdio. 7.2.8.3 Idoso A primeira apresentao de Transtorno Afetivo Bipolar em idosos mais comumente associada com co-morbidade psiquitrica. Primeiro episdio manaco iniciado aps os 40 anos deve ser investigado para causas orgnicas. Idosos tm maior risco de incio sbito de sintomas depressivos depois de um episdio manaco. Cuidado ao se prescreverem ISRS para pessoas utilizando medicaes que podem causar sangramento intestinal, como AINEs; o uso de omeprazol deve ser considerado. 7.2.9 Situaes de Emergncia Agitao psicomotora (VER CAPTULO DE URGNCIA E EMERGNCIA) No manejo inicial de agitao psicomotora, o uso em curto prazo de benzodiazepnico pode ser considerado em conjunto com o agente antimanaco. Risco de suicdio (VER TRANSTORNOS DEPRESSIVOS) O risco de suicdio (RS) mais freqente nos primeiros anos aps o diagnstico de
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TAB. O RS significativamente maior em pacientes bipolares que unipolares sobretudo durante episdios depressivos e mistos, e mais elevado ainda no TAB tipo II. Existem evidncias crescentes de que o ltio reduz significativamente o RS nos indivduos bipolares. Se um paciente est em risco de suicdio, apresenta grave autonegligncia ou tem uma histria de admisses recorrentes, particularmente admisses involuntrias, um plano de crise deve ser desenvolvido em colaborao com o paciente, abrangendo: zz uma lista de disparadores identificados ou potenciais, pessoais, sociais ou ambientais, e sinais de alerta de recada. zz como o paciente pode buscar ajuda e profissionais a quem recorrer. Uma quantidade limitada de medicao psicotrpica deve ser prescrita para pacientes com alto risco de suicdio 7.2.10 Rede O local de tratamento determinado pela gravidade do quadro, sistemas de suporte e aderncia ao tratamento. Acompanhamento pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF) As pessoas que apresentam quadro clnico estvel, em tratamento de manuteno e que mantm um bom funcionamento para as atividades da vida diria sero atendidas pelas equipes de ESF, com o apoio da equipe de sade mental do NASF. Quando um paciente bipolar acompanhado somente na ateno bsica, uma avaliao da equipe de sade mental do NASF deve ser considerada nos casos de: zz perodos de atividade excessiva, comportamento expansivo durando pelo menos quatro dias, com ou sem perodos de depresso; zz trs ou mais episdios depressivos recorrentes no contexto de histria de hiperatividade e comportamento expansivo; zz o funcionamento do paciente declinar significativamente ou sua condio responder pouco ao tratamento; zz m aderncia teraputica;
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zz co-morbidade com lcool e/ou uso abusivo de drogas; zz o paciente estar considerando interromper a medicao depois de um perodo de relativa estabilidade do humor. Quando encaminhar ao CAPS: zz exacerbao aguda dos sintomas, particularmente o desenvolvimento de um episdio manaco ou depressivo grave; zz frequentes recadas, pobre controle sintomtico, contnuo prejuzo funcional ou comorbidade com transtornos ansiosos; zz risco de suicdio ou de auto ou heteroagresso, incluindo autonegligncia; zz egressos de internao psiquitrica devero ser encaminhados ao CAPS para avaliao logo aps a alta hospitalar; zz pessoas que tm prejuzo em seu funcionamento cotidiano e que so beneficiadas com atividades ocupacionais e teraputicas em grupos e individuais, encaminhadas ou no pela ESF e/ou equipe regional de sade mental; zz histrico de internaes reincidentes; zz quando os recursos teraputicos das equipes de sade da famlia e sade mental forem esgotados. Indicao de internao psiquitrica zz quando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da famlia, comunidade e equipe de sade mental/ CAPS tiverem sido esgotados; zz quando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados os recursos no hospitalares; zz quando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela famlia ou rede de apoio; zz quando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar, higiene precria) e esse comportamento implica em risco para a vida, uma vez esgotados os recursos disponveis na ateno bsica, NASF e CAPS, mesmo com o envolvimento dos familiares e profissionais.
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Referncias
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ANEXO I
Monitorao do uso dos antimanacos Ltio zz concentraes sricas do ltio a cada 5-7 dias no incio do tratamento ou aps alterao de dose, e a cada 1-2 meses durante o tratamento de manuteno; zz creatinina, TSH/T4, EAS a cada 6-12 meses; zz ECG para pacientes com mais de 40 anos;
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zz monitorar idosos cuidadosamente para sintomas de toxicidade com ltio, porque eles podem alcanar nveis sricos elevados com doses teraputicas e a toxicidade possvel com nveis sricos moderados de ltio; zz monitorar peso, principalmente naqueles com rpido ganho de peso, e orientar exerccios aerbicos; zz solicitar com mais frequncia testes laboratoriais se houver: evidncia de deteriorao clnica, resultados anormais, alterao na ingesta de sdio, sintomas sugerindo alterao da funo renal ou tireoidiana como fadiga inexplicada, outros fatores de risco como uso de diurticos, AINES ou inibidores da ECA; zz iniciar monitorao rigorosa da dose de ltio e litemia se os nveis de uria e creatinina estiverem elevados e avaliar a deteriorao da funo renal. A deciso de continuar o ltio depende da eficcia clnica e do grau de prejuzo renal; zz monitorar sintomas de neurotoxicidade, incluindo parestesias, ataxia, tremor e prejuzo cognitivo, que podem ocorrer em nveis teraputicos; zz alertar os pacientes que tomam ltio que procurem avaliao mdica se tiverem diarria e/ou vmitos; zz assegurar que mantenham ingesta lquida, principalmente aps sudorese (por exemplo, depois de exerccios ou febre), se estiver imvel por longos perodos ou, no caso de idosos, se desenvolverem uma infeco pulmonar; zz considerar interromper o uso de ltio se ficar grave e agudamente doente, com distrbio metablico ou respiratrio de qualquer causa, por mais de sete dias.
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Evitar a prescrio de AINEs (anti-inflamatrios no esteroides) . Se inevitvel, monitorar rigorosamente.
cido Valprico zz cido valprico no deve ser prescrito rotineiramente para mulheres em idade reprodutiva, tampouco para mulheres de menos de 18 anos pelo risco de sndrome de ovrios policsticos. Caso no haja outra opo, usar algum mtodo contraceptivo e explicar os riscos em caso de gravidez (teratogenicidade e toxicidade neurolgica); zz aps seis meses do incio do tratamento, solicitar funo heptica e hemograma completo. O peso deve ser monitorado em pacientes que ganham peso rapidamente; zz em caso de uso de outros anticonvulsivantes, h necessidade de uma monitorao mais cuidadosa da sedao, tremor e alteraes da marcha, principalmente em idosos;
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zz aconselhar os pacientes e os cuidadores para reconhecerem sinais e sintomas de doenas hematolgicas ou hepticas e procurar ajuda mdica caso isso acontea. Se for detectada funo heptica alterada e discrasia sangunea, parar a medicao imediatamente.
Carbamazepina zz a dose de carbamazepina deve ser aumentada gradualmente para reduzir o risco de ataxia; zz a dosagem plasmtica de carbamazepina deve ser medida a cada seis meses para excluir toxicidade, porque doses teraputicas e txicas esto prximas; zz a carbamazepina induz seu prprio metabolismo, o que pode levar a reduo de concentraes sricas e da eficcia com o tempo de uso, podendo ser necessrio ajuste de dose; zz avaliao de funo heptica e hemograma devem ser feitos antes do tratamento e repetidos depois de 6 meses, juntamente com dosagem de creatinina e eletrlitos (avaliar hiponatremia); zz o peso deve ser monitorado em pacientes que ganham peso rapidamente, mas a carbamazepina est associada a menor ganho de peso do que outros anticonvulsivantes.
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Fluxograma
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8 Psicose
8.1 Definio e contextualizao
A psicose uma disfuno da capacidade de pensamento e processamento de informaes, cujo aspecto central a perda do contato com a realidade. Caracterizase pela presena de delrios e alucinaes. O delrio um juzo falseado, em que a convico apresenta-se sempre inabalvel e irremovvel e, portanto, no afetado pela argumentao racional e lgica, e o contedo impenetrvel e incompreensvel psicologicamente para outras pessoas. A alucinao a percepo real de um objeto inexistente, tendo em vista a convico que a pessoa manifesta em relao ao objeto. As alucinaes podem manifestarse atravs de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais freqentes as auditivas e visuais (ouvir vozes, ver vultos). Uma das caractersticas principais do estado psictico a dificuldade em quantificar e classificar a prioridade dos estmulos. A capacidade de agir sobre a realidade imprevisvel, porque a pessoa incapaz de distinguir os estmulos externos dos internos.

A esquizofrenia o transtorno psictico mais comum. Sua prevalncia ao longo da vida de aproximadamente 1 para cada 100 pessoas (1%) na populao geral (Jablensky, 1995), mas essa estimativa pode variar de acordo com a metodologia empregada.
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A incidncia mdia anual da esquizofrenia relatada em estudos epidemiolgicos pode variar entre 0,11 e 0,24 por 1.000 indivduos de acordo com a utilizao de critrios mais restritivos ou mais abrangentes (Jablensky, 1995). Histria natural e curso da esquizofrenia O curso da esquizofrenia pode seguir vrios padres, embora esta seja tipicamente vista como um transtorno crnico que comea no fim da adolescncia e tem evoluo negativa em longo prazo. Na maioria dos casos, o incio dos sintomas psicticos precedido por um perodo prodrmico. A fase aguda se refere presena de sintomas psicticos. Num certo nmero de casos, aps a atenuao dos sintomas positivos, sintomas negativos similares aos manifestos no perodo prodrmico permanecem. O perodo de estabilizao dura cerca de 6 meses. Apesar dos investimentos em novas tcnicas teraputicas, a esquizofrenia ainda representa uma enorme sobrecarga para o indivduo e sua famlia. Na maioria dos casos, h prejuzo das funes ocupacionais ou sociais, caracterizado por afastamento social, perda de interesse ou capacidade de agir na escola ou no trabalho, mudana nos hbitos de higiene pessoal ou comportamento incomum (Loebel, 1992, APA2004). De 4% a 15% das pessoas que sofrem de esquizofrenia cometem suicdio, e o aumento da mortalidade entre os esquizofrnicos est aproximadamente 50% acima daquela da populao geral (Brown, 2000).
8.3 Como Avaliar e Abordar

Como abordar quando a pessoa chega para o tratamento: zz Abord-la com empatia e postura acolhedora; zz Trabalhar buscando vincular a pessoa e a famlia ao tratamento; zz Usar uma linguagem clara, simples, objetiva; zz Oferecer-lhe uma abordagem multidisciplinar, que contemple suas necessidades clnicas, emocionais e sociais; zz Ouvir seu relato em relao ao seu sofrimento;
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zz Estar atento para a necessidade de dar continncia ao sofrimento da famlia prestando esclarecimentos e informaes, principalmente ao se tratar de um primeiro surto. Informao da histria relevante para o diagnstico zz Indagar os seguintes aspectos: zz Mudanas no comportamento em geral, como isolamento, retraimento social, prejuzo das atividades da vida diria, ocorrem gradualmente. zz Se o primeiro episdio ou se j houve outros anteriores; zz Se j ocorreram internaes ou tratamentos psiquitricos e/ou tratamentos psicoteraputicos antes; zz Medicaes em uso e as j utilizadas; zz Histrico de doena psiquitrica na famlia; zz Dinmica familiar: relaes entre os membros da famlia, conflitos, vnculos mais estreitos; zz Antecedentes pessoais: outras doenas clnicas, tabagismo, uso de drogas e lcool. Identificar sinais e sintomas: Fase inicial (prodrmica) - Caracterizada por retraimento social, prejuzo funcional e sintomas inespecficos, como irritabilidade, alteraes do sono, humor deprimido e fadiga. A pessoa pode ser vista como distante, indiferente, emocionalmente desapegada, estranha ou excntrica. O incio de transtornos sutis do pensamento e o comprometimento da ateno tambm podem ocorrer nesta fase. Esta fase pode ter durao mdia de cinco anos. Fase aguda Nesta fase, h predomnio das manifestaes clnicas, tais como: ouvir vozes e ver vultos (alucinaes auditivas e visuais), delrios (percepo deformada da realidade) e desorganizao do comportamento e do pensamento. Pode apresentar tambm distanciamento emocional, apatia, falta de iniciativa e retraimento social, afetando a capacidade da pessoa de se manter em suas atividades habituais. Fase de estabilizao Durante a fase de estabilizao ou recuperao, os sinto-
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mas psicticos diminuem de intensidade. O perodo de estabilizao dura cerca de seis meses, sendo seguido de uma fase estvel. Fase estvel - Na fase estvel, as manifestaes clnicas de apatia, isolamento social e embotamento afetivo, bem como a dificuldade de estabelecer projeto de vida, podem estar presentes e so relativamente consistentes em gravidade e magnitude. As exacerbaes agudas podem interromper a fase estvel e requerer tratamento adicional ou intervenes. Fatores primitivos de pior diagnstico: zz Incio precoce zz Gnero feminino zz Solteiro zz Ajustamento pr-mrbido deficiente zz Quociente Intelectual (QI) limtrofe ou inferior zz Ausncia de sintomas afetivos zz Desorganizao zz Sintomas negativos quando do incio do quadro zz Histria familiar de esquizofrenia zz Alto nvel de emoes expressas na famlia
8.4 Diagnstico
Em todo paciente deve-se realizar um estudo diagnstico inicial completo que inclua: zz Histria clnica psiquitrica e mdica geral zz Histria psicossocial e histria psiquitrica familiar zz Exame fsico e do estado mental zz Avaliao fsica zz Exames complementares
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Tabela 1- Sugesto de abordagem clnica inicial:
ATENO:
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Incio agudo de sintomas, obnubilao do sensrio ou incio aps os 30 anos de idade exigem uma investigao cuidadosa. Ressonncia magntica (RM) ou tomografia computadorizada (TC) e eletro encefalograma (EEG) na vigncia de um quadro clnico atpico, ou ainda quando forem identificados achados anormais nos exames de rotina. Diagnstico segundo os critrios do CID-10
8.5 Diagnstico Diferencial

Diagnstico diferencial e condies clnicas causando sintomas psicticos Os sintomas psicticos podem ter diversas origens: zz Quadro psictico agudo induzido por lcool e outras drogas; zz Esquizofrenia; zz Transtorno esquizoafetivo; zz Transtorno de humor com sintomas psicticos; zz Transtorno de ansiedade (pnico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de personalidade, transtorno fictcio e simulao); zz Distrbios orgnicos: transtornos endcrino-metablicos, infeces, doena auto-imune, epilepsia do lobo temporal, tumor cerebral, acidente vascular cerebral, intoxicaes e quadro medicamentoso.
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zz Agentes farmacolgicos que apresentam o potencial de causar psicose aguda: digitais, corticides, isoniazida, antabuse, antidepressivos tricclicos, anticonvulsivos, cimetidina, benzodiazepinico, anfetaminas e drogas relacionadas, antiarrtmicos, narcticos, barbitrcos, metildopa, agentes antiinflamatrios no esferides, antineoplsicos e drogas recreacionais. Em geral, geram sintomas isolados. As seguintes caractersticas sugerem fortemente uma origem clnica no psiquitrica: zz Mudana abrupta de humor em pessoas sem histria de doena psiquitrica prvia acompanhada ou no de sinais clnicos: sudorese, alteraes de presso arterial, pulso. zz Mudana abrupta do estado mental; zz Mudana abrupta da personalidade; zz Perturbaes da conscincia; zz Alucinaes visuais isoladas; zz Sinais neurolgicos focais.
8.6 Tratamento
8.6.1 Fase Prodrmica As metas de abordagem so: zz Realizar avaliaes e monitoramento regulares do estado mental e da segurana em ambiente domiciliar ou em consultrio para reduzir o estigma (McGorry et al., 2003). zz Acordo com o paciente e sua famlia. zz Controlar sndromes simultneas (como depresso e abuso de substncias) e problemas como estresse interpessoal, profissional e familiar. zz Informar sobre o nvel de risco, imprimindo otimismo teraputico. zz Enfatizar que os problemas atuais podem ser aliviados, mas a progresso para a psicose no inevitvel. zz Atravs de avaliaes freqentes, reduzir qualquer atraso subseqente na avaliao do tratamento para o primeiro episdio de psicose.
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8.6.2 Fase Aguda As metas do tratamento especfico so: zz essencial engajar o paciente e a famlia, desde o incio, numa relao de trabalho colaborativo, de confiana e de cuidado zz Prevenir danos zz Controlar distrbios de comportamento zz Suprimir sintomas zz Determinar e dar ateno aos fatores que levaram ocorrncia do episdio agudo zz Realizar um retorno rpido ao melhor nvel de funcionamento prvio zz Ateno especial deve ser dada presena de ideao, inteno ou planejamento suicida e presena de alucinaes imperativas zz Informar o paciente, considerando a capacidade deste de assimilar a informao, sobre a natureza e o manejo teraputico da doena, inclusive sobre os benefcios e efeitos colaterais dos medicamentos. 8.6.3 Fase de estabilizao As metas do tratamento especfico so: zz Consolidar o relacionamento teraputico zz Reduzir o estresse sobre o paciente e dar suporte para minimizar a probabilidade de recidiva zz Aumentar a adaptao do paciente vida na comunidade zz Buscar a reduo progressiva dos sintomas consolidando a remisso zz Promover o processo de reabilitao zz Manuteno de esquema medicamentoso que resultou em melhora do quadro por pelo menos seis meses (APA, 2004) zz Avaliar a persistncia de efeitos colaterais e ajustar a farmacoterapia de forma
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adequada para minimiz-lo 8.6.4 Fase de manuteno As metas do tratamento especfico so: zz Garantir que a remisso ou o controle dos sintomas seja sustentado zz Manter ou melhorar nvel de funcionamento e qualidade de vida do paciente zz Tratar efetivamente as exacerbaes de sintomas ou as recidivas zz Monitorizar os efeitos adversos continuamente
8.7 Manejo Psicossocial

As intervenes psicossociais so medidas que visam diminuir a vulnerabilidade do paciente a situaes estressantes e reforar sua adaptao e funcionamento social. Essas intervenes podem, portanto, trazer benefcios adicionais em reas como preveno de recadas, aquisio de habilidades sociais e melhor funcionamento social e ocupacional. A tendncia atual das psicoterapias de grupo utilizadas no tratamento dos pacientes com esquizofrenia caminha em direo a enfoques integradores e eclticos, com formatos grupais diversos, adaptados a caractersticas dos pacientes, com objetivos teraputicos concretos. Os grupos psicoterpicos ambulatoriais no parecem mostrar um efeito consistente na reduo da psicopatologia ou na freqncia e no nmero de internaes. Entretanto, parecem ter um efeito positivo em pacientes pobremente socializados, possivelmente como conseqncia do efeito de pertencimento ao grupo. Como vantagem adicional, as sesses regulares, freqentes e no limitadas no tempo permitem tambm o monitoramento dos sintomas. Pacientes crnicos e com pior ajustamento podem sentir-se superestimulados na confrontao interpessoal. Esta populao pode beneficiar-se mais de um enfoque cognitivo e de modificao de conduta, mais estruturado, de apoio. Atravs de tcnicas simples como reforos sociais e generalizao de situaes da vida real, os pacientes podem apren-
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der formas de comunicao, de resoluo de problemas e de relaes interpessoais. Um princpio amplamente aceito que os cuidadores podem se beneficiar de informao, de apoio e de ajuda, assim como de um treinamento especfico para o manejo de situaes concretas. Intervenes scio-comunitrias so destinadas vinculao do indivduo com a comunidade, a identificar recursos comunitrios no mbito de interesse do paciente, fazer da comunidade parte do processo de recuperao e manter ou evitar a perda de habilidades sociais, acadmicas e profissionais. Essas intervenes podem se desenvolver na rea vocacional-laboral, atividades de uso do tempo livre e atividades de interao social (Guia de esquizofrenia do Chile, 2005). Preveno de recada O vnculo com os servios e profissionais da sade para garantir maior aderncia ao tratamento o que, juntamente com o apoio familiar, so os fatores preditivos de menor taxa de recada.
8.8 Manejo Farmacolgico

O uso de antipsictico no tratamento de manuteno eficaz na preveno de recadas. Em pacientes que param de tomar o antipsictico o risco de recada de cinco vezes maior do que naqueles que continuaram o tratamento. O tratamento de longo prazo indicado para todos os pacientes com esquizofrenia. O uso de antipsictico fortemente recomendado num perodo de um a dois anos em pacientes com primeiro episdio e de dois a cinco anos para pacientes com uma recada e mais de cinco anos para pacientes com mltiplos episdios. Deve-se monitorizar o estado clnico do paciente tanto para avaliar o progresso teraputico quanto para a tolerabilidade da medicao. A aderncia ao tratamento tambm deve ser verificada. O uso de antipsictico no limite inferior da faixa de dose-padro o tratamento preferido para quem apresenta um primeiro episdio de esquizofrenia (ex, haloperidol
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1-5mg ou clorpromazina 200-500mg/dia). Uma reviso do uso de haloperidol, APG de alta potncia, demonstrou eficcia no tratamento da esquizofrenia, tanto no curto prazo quanto no longo prazo, quando comparado ao placebo, mas tambm alta propenso de causar distrbios de movimento. Para reduzir o risco de efeitos colaterais extras piramidais, recomenda-se o emprego de doses to baixas quanto possvel. O uso de doses altas de ataque, bem como a elevao rpida da dosagem e o tratamento com doses supra teraputicas, no tem demonstrado eficcia superior s doses teraputicas baixas, mas tem sido associado maior incidncia e intensidade de efeitos adversos. As medicaes risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina podero ser prescritas conforme fluxo de dispensaro do Protocolo Clnicas e Diretrizes Teraputicas para Esquizofrenia Refratria do Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios de dispensao de medicaes excepcionais de alto custo. (VER EM ANEXO: critrios de incluso e excluso e fluxograma) Prognstico com tratamento Independente da forma de apresentao, a esquizofrenia tem uma forte tendncia a recorrer: aproximadamente metade das pessoas com esquizofrenia em tratamento ir apresentar uma re-internao dentro de 2 anos de seguimento, embora um quarto no ir sofrer re-internao (Maison et al, 1996). O ndice de recorrncia pode ser maior em pessoas que vivem situaes conflitantes financeiras, no emprego, e, especialmente com membros da famlia (Vaughn & Leff, 1976; Bebbington & Kuipers, 1994). 8.8.1 Particularidades 8.8.1.1 A infncia e adolescncia A abordagem para o tratamento de esquizofrenia em adolescentes mais velhos deve ser semelhante de pacientes adultos. Os mais jovens devem ter o tratamento iniciado com dose menores, determinada de forma singular, pois existem poucos dados.
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8.8.1.2 Mulher Psicose puerperal uma condio menos comum que afeta de 1 a 2 em cada 1000 mulheres. A psicose puerperal em grande parte de natureza afetiva, embora diversos estudos apontem para caractersticas atpicas como estados misto, confuso e alterao d'e comportamento. Em geral o incio ocorre no primeiro ms de ps-parto. Fatores de risco: zz Histrico de psicose puerperal (risco de futuro episdio em torno de 25 a 57%) (Nvel 2+) zz Histria prvia de doena psictica zz Histria familiar de psicose afetiva Manejo e Tratamento Deve-se realizar sempre investigao de histria de depresso no pr-natal de todas as mulheres. Fatores de risco psicossociais e biolgicos de depresso e psicose puerperal devem ser sistematicamente colhidos e anotados durante o pr-natal. Psicose puerperal deve ser tratada da mesma forma que os transtornos psicticos, mas levando em considerao o uso do tratamento medicamentoso durante a amamentao. O tratamento antipsictico de mulheres esquizofrnicas grvidas ou que estejam amamentando deve ponderar de um lado, os riscos dos vrios medicamentos antipsictico para o feto, o recm-nascido e o lactente e, de outro, os riscos de que os sintomas psicticos no tratados acarretam cuidados inadequados peri e pr-natal (APA, 2004). Dois perodos de alto risco so identificveis: o primeiro trimestre gestacional, com maior potencial teratognico, e o momento do nascimento, com maior risco obsttrico (APA, 2004).
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8. 8.1.3 Particularidades no idoso A abordagem para o tratamento de pessoas idosas com esquizofrenia semelhante quela indicada para pacientes mais jovens e envolve a combinao entre farmacoterapia e intervenes psicossociais. No entanto, pacientes idosos tendem a ser mais sensveis aos efeitos teraputicos e txicos dos medicamentos antipsicticos. Assim, as doses iniciais recomendadas so de 25% a 50% da dose habitual de incio para um adulto jovem (APA 2004). Os efeitos colaterais dos medicamentos antipsicticos que ocorrem mais freqentemente em pacientes idosos so: sedao, hipotenso ortosttica, reaes anticolinrgicos, sintomas extra piramidal e discenesia tardia (Jeste, 2000 APA). Especialmente em pessoas idosas a polifarmacoterapia desnecessria deve ser evitada. Transtorno delirante A incidncia do transtorno delirante foi estimada entre um a trs por 100 mil pessoas. Ocorre principalmente do meio para o fim da vida adulta. As mulheres desenvolvem o transtorno mais do que os homens. Caracteriza-se pela presena de delrios sistematizados e no-bizarros, acompanhados de afeto apropriado ao delrio. A personalidade em geral poupada, mas o delrio pode preocupar e dominar a vida do paciente. Alucinaes auditivas e visuais se estiverem presentes, no so proeminentes. Depois de estabelecido, o transtorno delirante geralmente crnico e dura a vida toda. No entanto, parece ter prognstico de longo prazo melhor que o da esquizofrenia. O tratamento quase sempre deve incluir psicoterapia e medicamento. O manejo medicamentoso semelhante ao da esquizofrenia. H poucos estudos direcionados para esse transtorno e algumas evidncias apontam para uma resposta pequena.
8. 9 Referncias disponveis no municpio (e articulaes externas)

Quando e como ser atendido na ateno primria pela ESF: zz Como porta de entrada, a equipe de SF deve estar alerta para detectar a presena de alucinaes, delrios e alterao de comportamento, que podero refletir em prejuzo no exerccio das atividades de vida diria da pessoa. Depois de
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excludas possveis causas clnicas no-psquicas, a equipe de SF dever solicitar apoio equipe do NASF ou ao CAPS, de acordo com o caso; zz As pessoas que apresentam quadro psictico estvel, em tratamento de manuteno e que mantm um bom funcionamento para as atividades da vida diria sero atendidas pelas equipes de ESF, levando em considerao a aderncia ao tratamento, superviso da medicao, a deteco da presena de efeitos colaterais, a percepo de retraimento, isolamento social e prejuzo da situao ocupacional, desde que assegurado apoio da equipe de sade mental do NASF a cada 6 a 12 meses ou quando necessrio; zz Quando no for possvel a avaliao em conjunto com a equipe de sade mental de pessoas com manifestaes psicticas agudas ou com sofrimento intenso, a equipe de SF dever instituir procedimentos teraputicos como acolhimento de forma diferenciada. O tratamento deve ser institudo aps discusso com a pessoa e seu cuidador. O apoio da equipe de sade mental dever ser acionado assim que possvel; zz Pessoas com dificuldades de deslocamento, que necessitem de visita domiciliar devero ser acompanhadas pelas equipes de SF, em conjunto com a equipe de sade mental; zz A monitorizao regular de outras intercorrncias clnicas tambm essencial; zz Cuidadores tambm devem receber apoio e ser orientados regularmente pela equipe de SF; zz Os agentes comunitrios devero estar atentos para a deteco de crise psictica aguda e absentesmo nos servios. Quando e como ser atendido pela equipe de sade mental do NASF: zz A equipe de sade mental do NASF dever ser acionada sempre que uma pessoa apresentar, pela primeira vez, a presena de delrios e alucinaes, depois de terem sido investigadas possveis causas clnicas no psquicas; zz Pessoas que so acompanhadas pela equipe de SF e que apresentarem
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reagudizao do quadro psictico, declnio do funcionamento e/ou dificuldade de aderncia ao tratamento, devero ser atendidas pela equipe de sade mental. zz A equipe de sade mental acompanhar aquelas pessoas que apresentam prejuzo de funcionamento para as atividades da vida diria, retraimento social e isolamento, mas que se recusam a ir ao CAPS ou que tm dificuldade de deslocamento ou que, por outro motivo, desejem permanecer em atendimento em sua regio. Quando e como ser atendido pelo CAPS: zz Pessoas egressas de internao psiquitrica devero ser encaminhadas ao CAPS para avaliao logo aps a alta hospitalar; zz Pessoas que apresentam alucinaes, delrios e alterao de comportamento, com dificuldade de estabelecer relaes sociais, prejuzo na realizao das atividades de vida diria e isolamento social, quando os recursos da ateno primria forem esgotados; zz Pessoas que tm prejuzo em seu funcionamento cotidiano, apesar de no apresentarem delrios e alucinaes, e que so beneficiadas com atividades ocupacionais e teraputicas em grupos e individuais, encaminhadas ou no pela ESF e/ou NASF; zz Pessoas que necessitem de atendimentos em sade mental freqentemente e com histrico de internaes reincidentes; zz Quando os recursos teraputicos das equipes de sade da famlia e sade NASF forem esgotados. Indicaes de internao psiquitrica zz Quando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da famlia, comunidade e equipe de sade mental estiverem sido esgotados; zz Quando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados os recursos no hospitalares; zz Quando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido
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pela famlia ou rede de apoio; zz Quando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar, higiene precria) e esse comportamento implica em risco para a vida, uma vez esgotados os recursos disponveis na ateno bsica (ESF E NASF) e CAPS, mesmo com o envolvimento dos familiares e profissionais. Havendo indicao de internao, a pessoa com transtorno psictico deve ser encaminhada para os hospitais psiquitricos de referncia, na conjuntura atual, o IPQ. Recursos como Polcia e SAMU podem ser acionados pela famlia e pelos servios de sade, para auxiliar no atendimento. Indicao de internao clnica zz Quando os efeitos colaterais do medicamento se tornam potencialmente fatais: pseudoparkinsonismo grave e sndrome neurolptica maligna. Articulao entre os servios Os servios se articularo em reunies mensais, por distrito sanitrio, envolvendo os CAPSs e os profissionais de sade mental do NASF para discusso dos casos e reavaliao do fluxo. Os profissionais de sade mental do NASF, atravs do matriciamento, estaro em contato com as equipes de SF continuamente em um processo de co-responsabilizao pelo acompanhamento da pessoa.
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FLUXOGRAMA
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Referncias
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ANEXO I
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ANEXO I (continuao)
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ANEXO II Medicaes Excepcionais de Alto Custo O fornecimento dessas medicaes seguir o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Esquizofrenia Refratria, de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade, obedecendo aos critrios de dispensaao de medicao de alto custo da Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina . Iniciar o tratamento com haloperidol ou clorpromazina. Caracterizada a refratariedade ou intolerncia a clorpromazina ou a haloperidol e preenchidos os demais requisitos constantes do item, o paciente dever ser tratado com risperidona. Na falha ou contraindicao ao uso de risperidona, recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da clozapina, recomenda-se quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina. CRITRIOS DE INCLUSO NO PROTOCOLO DE ESQUIZOFRENIA REFRATRIA: a) ter diagnstico de esquizofrenia pelos critrios do CID-10; b) ter apresentado falha teraputica, caracterizada por diminuio inferior a 30% nos escores prvios da escala BPRS-A maior dose tolervel pelo paciente de pelo menos duas diferentes classes qumicas de antipsicticos, quais sejam: I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia por 3 meses consecutivos II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por 3 meses consecutivos. Observaes: a) na impossibilidade de adequada adeso do paciente ao uso oral dos medicamentos, a administrao intramuscular de formulaes de haloperidol decanoato em doses de 50 a 150 mg por ms, recomendada para evidenciar falha teraputica; b) na dvida quanto equivalncia de dose de neurolpticos, recomenda-se o uso do quadro de equivalncia da Associao Psiquitrica Americana; c) constar ausncia de melhora dos sintomas apesar da diminuio nos fatores psicosociais estressores;
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d) paciente e familiar ou responsvel interessado, participativo, disponvel, com adequado funcionamento global e com adeso ao servio de atendimento psiquitrico ambulatorial ou de internao. No caso de paciente cronicamente asilado, requerida a presena de um funcionrio da instituio disponvel e capaz de manejar estressores do ambiente de forma continuada; e) haver adequada documentao e descrio detalhada de toda a doena do paciente; f) ter condies de boa adeso e acompanhamento continuado. CRITRIOS ESPECIAIS DE INCLUSO Podero ser includos neste protocolo pacientes com problemas graves que caracterizem intolerabilidade aos antipsicticos tpicos, como: a) discinesia tardia; b) distonias graves; c) acatisia com risco de suicdio; d) sndrome neurolptica maligna; e) diagnstico de prolactinomas; f) cncer de mama prolactino-dependente.
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9 Epilepsia
9.1 Relevncia
A prevalncia varivel, entre 0,4% e 1%. As faixas etrias mais acometidas so crianas, principalmente abaixo de 02 anos, e idosos com mais de 65 anos. o transtorno neurolgico crnico grave mais comum, logo, tem alto custo social para a comunidade e a famlia. Quando no controlada, cursa com altas taxas de mortalidade (mortes por traumatismo, queimaduras, afogamento) e de morbidade (seqelas de traumatismo e leses, etc.).
9.2 Diagnstico
Condio heterognea caracterizada por ter, em comum, crises epilticas que recorrem, na ausncia de condies txico-metablicas ou febril. A classificao mais usada para as crises epilpticas a proposta pela Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) que se baseia na sua descrio clnica e nos achados eletroencefalogrficos ictais e interictais. So classificadas como: zz Crises parciais Crises parciais so aquelas nas quais, em geral, as primeiras manifestaes clnicas e eletroncefalogrficas (EEG) indicam ativao de um sistema neuronal limitado parte de um hemisfrio cerebral. Apresentam atividades motoras mais ou menos coordenadas, involuntrias. Na classificao das crises epilpticas, a conscincia entendida como a capacidade de responsividade e percepo consciente (contato do paciente com os eventos
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e capacidade de lembr-los e capacidade do paciente em atender a comandos simples ou realizar movimentos intencionais). zz Crises parciais simples quando a conscincia no est prejudicada (muitas vezes chamado de aura) zz Crises parciais complexas quando a conscincia est prejudicada. zz Crises generalizadas Manifestaes clnicas e EEG indicam envolvimento inicial simultneo de ambos os hemisfrios. Como identificar A histria clnica parte fundamental do processo diagnstico. A anamnese freqentemente definir se realmente se trata de epilepsia. A descrio das crises deve ser pormenorizada pelo paciente ou testemunha/acompanhante. Incluir na investigao: fatores precipitantes, aura ou aviso, rea do corpo inicialmente afetada, progresso do evento, horrio da ocorrncia, durao do episdio e condies na ps-crise. Para confirmar o diagnstico de epilepsia, devem ter ocorrido ao menos duas crises com mais de 24 horas de intervalo e no associadas a fator desencadeante imediato, como, traumatismo recente, ingesto de lcool ou drogas, ou mesmo pico febril. Investiga-se a existncia de enfermidades e condies capazes de produzir crises, buscando seqelas de crises prvias. Devem-se procurar sinais de dano cerebral, averiguando se houve retardo no desenvolvimento psicossocial, baixo rendimento escolar, etc. O diagnstico poder ser auxiliado por exames complementares: zz Eletroencefalograma (EEG). zz Exames laboratoriais (glicemia, eletrlitos, etc.) so teis no diagnstico de infeces e distrbios metablicos que podem causar crises convulsivas. zz Exames de neuroimagem, como Tomografia Computadorizada ou Ressonncia Nuclear Magntica de Crnio detectam calcificaes presentes na cisticercose e alguns tumores cerebrais, alm de anormalidades estruturais tais como a esclerose hipocampal, malformaes do desenvolvimento cortical, tumores, etc.
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9.2.1 Diagnstico Diferencial e Condies Clnicas causando os sintomas zz Sncope Tem como prdromos tonturas, zumbido, sensao de cabea vazia. Geralmente ocorre quando a pessoa est em posio ortosttica e quase sempre provocada por um fator precipitante (psicolgico como medo/ ansiedade ou fisiolgico, tal como levantar, urinar). A recuperao rpida e o paciente apresenta sudorese profusa, rubor ou palidez. O diagnstico pode ser difcil quando a pessoa com sncope apresenta breves movimentos crnicos ou mioclonias de natureza no epilpticas. zz Migrnea Evento paroxstico que se manifesta por cefalia pulstil, intensa, podendo ser precedida de sintomas visuais, acompanhadas de sinais e sintomas gastrointestinais, de durao prolongada, maior que 30 minutos e de carter familiar. Enxaquecas de regio basilar podem ocasionar alteraes do nvel de conscincia. zz Pseudocrises So ataques de carter psicolgico (crises psicognicas), geralmente mais prolongados que as crises epilpticas. A pessoa resiste ao exame (por exemplo, comum que no deixe abrir os olhos), e quase nunca apresenta incontinncia. No obtm resposta adequada ao tratamento com drogas antiepilpticas. Importante pela alta prevalncia. zz Transtornos metablicos A hiperglicemia pode dar origem confuso, podendo o paciente chegar a perder a conscincia e apresentar convulses. A histria do paciente permite fazer o diagnstico diferencial. Na ausncia de dados, a determinao da glicemia revelar nveis abaixo do normal. zz Parasonias Movimentos paroxsticos durante o sono. zz Ataques de pnico Pode ser confundido com crises de epilepsia do lobo temporal. Normalmente o diagnstico diferencial pode ser feito pela histria clnica. zz Hiperventilao As crises normalmente acontecem durante perodos de estresse. A hiperventilao provoca uma sensao de tontura e, algumas vezes, at alterao do nvel de conscincia. O paciente tambm se queixa de dor torcica, dispnia, viso turva, parestesias, cimbras e fadiga. zz Cardiopatias
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9.3 Tratamento
9.3.1 Manejo Psicossocial zz Orientaes diretivas - Os objetivos do tratamento e a necessidade de sua continuidade, mesmo na ausncia das crises, devem ser esclarecidos, enfatizandose a tomada regular da medicao devido aos riscos da suspenso brusca da medicao. Fatores desencadeantes como ingesto de lcool, privao de sono, luzes intermitentes e menstruao, devem ser levados em conta e, se possvel, evitados. zz Dirio de crises - Extremamente til na avaliao e seguimento do caso, devendo conter os fatores desencadeantes, caractersticas da crise, medicao e dosagem em uso na ocasio. zz Intervenes psicolgicas Apesar dos efeitos na freqncia das crises no ter sido comprovado, as intervenes psicolgicas podem ser usadas em conjunto com o tratamento com drogas antiepilpticas, nos casos em que o controle das crises for considerado inadequado, independente da melhor escolha da terapia medicamentosa. Este recurso no uma alternativa ao tratamento farmacolgico, mas pode ser associado com uma melhora na qualidade de vida de alguns indivduos. Os princpios gerais do manejo psicolgico de pacientes e familiares so prover informao, propor estilo de vida saudvel, promover o desenvolvimento de habilidades de convvio com a doena e seu tratamento, ajudar na elaborao da doena e preveno de atitudes desadaptativas, combater o medo, a restrio excessiva e o estigma, construir estratgias para melhorar a memria e a autoestima, combater o isolamento e estimular a iniciativa e a autonomia. 9.3.2 Manejo Psicossocial Antes do incio do tratamento medicamentoso, o diagnstico deve estar firmemente estabelecido. Procurar indicar o tratamento apenas aps a ocorrncia de ao menos duas crises. O tratamento medicamentoso deve ser considerado e discutido depois de uma crise nica quando:
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zz o indivduo tem um dficit neurolgico; zz o EEG mostra atividade epilptica evidente; zz o indivduo e/ou seus cuidadores consideram inaceitvel o risco de ter uma nova crise; zz exames de neuroimagem demonstram uma anormalidade estrutural. Discutir a deciso com o paciente, devendo ser levado em conta tanto os aspectos mdicos quanto sociais A importncia da adeso deve ser reforada, visto que a interrupo brusca pode precipitar uma crise convulsiva. Selecionar a droga antiepilptica inicial individualmente, levando em conta o tipo de crise. Tambm deve ser levado em considerao fatores como: efeitos adversos, especialmente para alguns grupos de pacientes como crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos; tolerabilidade individual e facilidade de administrao. Iniciar o tratamento com apenas uma medicao antiepilptica, em dose mnima eficaz. As doses das medicaes devem ser aumentadas gradualmente at obter o controle das crises ou sintomas txicos. Se o tratamento inicial for mal sucedido, apesar da dose mxima tolerada de uma droga antiepilpticas de primeira linha, reconsiderar o diagnstico, aderncia ao tratamento e problemas de natureza farmacocintica. Aps essas verificaes, pode ser tentada uma segunda droga em monoterapia. A troca deve ser feita com cautela. Ao iniciar uma segunda droga antiepilptica, aumentar at a dose mnima de manuteno e, em seguida, retirar a primeira medicao. Se as crises continuarem, apesar da dose mxima tolerada da segunda droga antiepilptica de primeira linha, introduzir uma combinao de duas drogas de primeira linha. Se no houver beneficio adicional com terapia dupla, continuar com a droga antiepilptica mais eficaz e/ou menos txica, e introduzir tratamento adicional com uma medicao de segunda linha. Considerar a retirada da primeira droga antiepilptica
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caso haja sucesso na conduta. Alguns poucos pacientes parecem obter benefcio adicional com a associao de mais de duas drogas. O tratamento deve ser revisto em intervalos regulares para garantir que os indivduos no fiquem por longos perodos em um tratamento ineficaz ou com baixa tolerncia. A reviso deve incluir questionamento sobre efeitos colaterais e uma discusso sobre a proposta do tratamento, incentivando melhor aderncia medicao. Com pacientes em remisso, continuar o tratamento com drogas antiepilpticas por pelo menos 2 anos. Fase inicial Crises parciais: Primeira escolha: zz Carbamazepina: 100-200mg, noite, durante uma semana, aumentando a dose em 100-200mg por semana. zz Fenitona: 100 mg, noite, aumentando 50- 100 mg por semana. zz O cido valprico tem demonstrado eficcia comparvel da carbamazepina e da Fenitona para o controle das crises parciais: 250-500 mg por dia, aumentando 250 mg por semana. Segunda escolha: zz Fenobarbital: 50 mg, noite, aumentando 50 mg por semana. zz Clobazam: 10mg, muito usado como coadjuvante. Crises convulsivas generalizadas, de ausncias e crises tnico-clonicas generalizada: Primeira escolha: zz Carbamazepina: 100-200mg, noite, durante uma semana, aumentando a dose em 100-200mg por semana. zz Fenitona: 100 mg, noite, aumentando 50- 100 mg por semana. zz cido valprico: 250-500 mg por dia, aumentando 250 mg por semana. Segunda escolha:
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zz Fenobarbital: 50 mg, noite, aumentando 50 mg por semana. Fase de manuteno zz Carbamazepina: 600-1200 mg em 2-3 tomadas zz Fenitona: 200-400 mg por dia zz Fenobarbital: 100-200 mg, noite zz cido Valprico: 500-2000 mg por dia em 2-3 tomadas por dia. zz Clobazam: 20mg-60mg por dia Epilepsia Refratria A Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato podero ser prescritas conforme o Protocolo Clnicas e Diretrizes Teraputicas para Epilepsia Refratria, do Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios de dispensaro de medicaes excepcionais de alto custo. Ao final deste captulo, encontram-se critrios de incluso/excluso e fluxograma (ANEXO I).
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9.4 Abordagem nas crises

A maioria das crises cessa espontaneamente e no se repetem imediatamente, no sendo necessrio, portanto, instituir um tratamento medicamentoso de emergncia. Apenas devem ser tomadas medidas para evitar que o paciente se machuque, facilitando a respirao mediante o afrouxamento de suas vestes e virando-o de lado para impedir que aspire contedo gstrico. Todas as crises devem ser anotadas em um dirio de crises, devendo conter os fatores desencadeantes, se o incio foi parcial ou generalizado, se evoluiu para generalizao secundria ou no, e medicao e dosagem em uso na ocasio. Situaes de emergncia e abordagem O Estado de Mal Epilptico uma emergncia, com risco de dano cerebral permanente e morte. Apesar de ser definida como mais de 30 minutos de crise ininterrupta ou subentrante, devido implicao prognstica em se instituir tratamento precoce, quando a crise convulsiva se prolonga por mais de cinco minutos ou ocorrem trs ou mais crises em uma hora, o indivduo deve receber cuidado e tratamento em um servio de sade que preste atendimento de urgncia. zz A funo respiratria e cardaca do indivduo precisa ser monitorada e deve ser viabilizado acesso intravenoso em uma veia de grande calibre. zz Administrar diazepam 10 a 20 mg, podendo chegar a 30 mg, por via endovenosa, com ateno a ocorrncia de depresso respiratria. zz Nos casos em que as crises continuarem, devem-se administrar Fenilhidantona, 100 a 200 mg em 200ml de soluo fisiolgica 0,9%, lentamente (2 horas) por via endovenosa, controlando a atividade cardaca.
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9.5 Particularidades
9.5.1 Infncia e Adolescncia As necessidades fsicas, psicolgicas e sociais dos jovens com epilepsia devem ser sempre consideradas pelos profissionais de sade. Ateno especial deve ser dada aos relacionamentos interpessoais com a famlia, amigos e na escola. Convulso febril So as crises que apresentam em associao com febre na ausncia de infeco intracraniana ou de outra causa evidente de epilepsia. necessrio descartar o diagnstico de meningite ou encefalite mediante o exame clinico e, se necessrio, puno lombar em ambiente hospitalar. Convulso febril no significa epilepsia. Nas crianas que apresentarem episdios recorrentes, pode-se fazer uso de diazepam ou clobazam intermitente no perodo em que a criana apresenta quadro febril. Existe fator de risco para o desenvolvimento de epilepsia residual se: zz A crise ocorre antes dos 18 meses zz acompanhada de dficit neurolgico zz Tem durao maior que 20 minutos 9.5.2 Mulher Contracepo As drogas antiepilpticas aumentam a metabolizao dos anticoncepcionais orais, podendo torn-los ineficazes. Portanto, os riscos e os benefcios de diferentes mtodos contraceptivos devem ser discutidos com as mulheres em idade frtil. As mulheres que optarem pelo anticoncepcional oral como mtodo contraceptivo deve fazer uso de medicaes que contenham no mnimo 50 mcg de estrognio. Se ocorrer sangramento, a dose de estrognio deve ser aumentada para 75 microgramas ou para 100 microgramas por dia. Deve ser recomendado o uso adicional de mtodos contraceptivos de barreira.
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Gravidez Se a paciente deseja engravidar, antes da concepo deve se iniciar uso de cido Flico 5 mg/dia. Tentar deix-la em monoterapia, com a menor dose possvel, mas tentando garantir o melhor controle das crises. Confirmada a gestao, deve seguir rigorosamente o acompanhamento pr-natal. O risco de malformao fetal, nas mulheres que usam drogas antiepilpticas, de cerca de 3-10% (na populao geral de 2-3%), mais freqentemente ocorrendo lbio leporino, fenda palatina e outras anormalidades craniofaciais, malformaes cardacas e defeitos do tubo neural. Amamentao Geralmente segura para as mulheres com epilepsia e deve ser incentivada. Apesar da passagem das drogas antiepilpticas atravs do leite materno, a amamentao deve ser encorajada pelos inmeros benefcios relacionados. 9.5.3 Idoso As recomendaes na escolha do tratamento e a importncia da monitorizaro regular da eficcia e tolerabilidade so as mesmas da populao geral.
9.6 Prognstico com tratamento

O prognstico para o controle das crises muito bom: 70% a 80% das pessoas que manifestam epilepsia iro ficar livres do problema e 50% destas no vo necessitar tomar medicao. Cerca de 20 a 30% dos pacientes evoluiro para epilepsia crnica e em tais casos, o tratamento torna-se mais difcil. Apenas uma minoria dos pacientes com epilepsia grave ir apresentar deteriorao fsica e intelectual. Poucos pacientes (5%) com epilepsia so intratveis. Aps dois anos de remisso das crises, o prescrito pode levantar a possibilidade de suspender o tratamento medicamentoso. A deciso para continuar ou retirar a medicao deve ser tomada pelo profissio-
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nal que acompanha o caso, em conjunto com o indivduo e seus acompanhantes, aps discusso sobre os riscos e os benefcios da retirada. Deve haver compreenso do risco de retorno das crises e levar em conta o tipo de epilepsia, o prognstico e o estilo de vida do individuo portador de epilepsia.
9.7 Transtornos Mentais Associados Epilepsia

A prevalncia de indivduos portadores de epilepsia em unidades de atendimento psiquitrico nove vezes maior que a da populao geral, o que aponta o alto ndice de comorbidade entre epilepsia e doena mental. Os transtornos mentais associados epilepsia so divididos em: Transtornos periictais - Aqueles que surgem em proximidade temporal ocorrncia das crises epilpticas ou mudanas sbitas na freqncia das mesmas. So subdivididos em periictais, ps-ictais, parasitais e alternantes. zz Presena de relao temporal estreita com crises. zz Em regra, incio abrupto, curta durao (horas a dias) e remisso completa. zz Alterao da conscincia comum, porm no obrigatria. zz Presena de anormalidades no EEG (com excees). Transtornos mentais interceptais - No se observa relao temporal com as crises epilpticas, elas esto presentes entre as crises ou mesmo na ausncia delas. Conscincia em geral preservada, com possveis excees. Os transtornos mentais mais comuns associados epilepsia so: zz Disfricos zz Depresso ictal, ps-ictal e interictal zz Estado de mal de ausncia e parciais complexos zz Delirium ps-ictal zz Psicose ps-ictal e interictal
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zz Transtornos alternantes - fenmeno clnico da melhora das crises epilpticas associada ao surgimento de quadro psictico. zz Agressividade zz Transtornos de personalidade 9.7.1 Tratamento dos transtornos mentais associados epilepsia Medidas no farmacolgicas O diagnstico precoce dos fatores de risco possibilita a instaurao de medidas de preveno e reabilitao. Programas educativos ao pblico e aos profissionais de sade favorecem a reduo do impacto psicossocial associado epilepsia e facilitam o reconhecimento precoce dos indivduos sob risco de transtornos mentais. Programas psicopedaggicos para grupos de pacientes e familiares, grupos de auto-ajuda e intervenes psicoterapias bsicas proporcionam aporte de informao; auxlio na elaborao e aceitao da doena; combate ao estigma, medo, restrio excessiva, baixa auto-estima e desesperana. Tratamento medicamentoso Quando possvel, a politerapia deve ser evitada. Devem ser observados os efeitos colaterais neuropsiquitricos das drogas antiepilpticas (DAE). Ateno especial deve ser dada para a intoxicao pelas drogas antiepilpticas. O perfil psicofarmacolgico de algumas medicaes usadas na epilepsia deve ser aproveitado nos transtornos mentais, como os estabilizadores de humor e ansiolticos. A diferenciao entre transtorno mental parietal e interictal fundamental na definio da conduta teraputica. Transtornos periictais - conduta medicamentosa voltada para o melhor controle das crises epilpticas, com exceo dos casos de transtorno alternante.
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Transtornos mentais interictais - tratamento semelhante ao das mesmas sndromes em pacientes no portadores de epilepsia, levando-se em conta os fatores envolvidos nas particularidades da epilepsia e do seu tratamento. Estratgia de tratamento dos transtornos mentais associados epilepsia
Legenda: TM = transtorno mental DAE = droga antiepilpticas
*Marchetti e Galucci, 2007
Apesar dos princpios bsicos do tratamento psicofarmacolgico nos pacientes com epilepsia serem semelhantes aos preconizados nos pacientes sem epilepsia, algumas particularidades devem ser observadas: Interferncia no limiar epileptognico: zz O ltio diminui o limiar convulsivo.
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zz Os antipsicticos tambm diminuem o limiar epileptognico (fenotiazinas mais que butirofenonas e antipsictico atpicos). Portanto, entre os antipsicticos disponveis na Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, a primeira escolha de uso o Haloperidol, sendo a Clorpromazina considerada de alto risco. zz Os benzodiazepnicos aumentam o limiar convulsivo. zz Os antidepressivos geralmente diminuem o limiar convulsivo, tricclicos mais que os ISRS, devendo ento ser considerado a Fluoxetina como preferncia no tratamento nos quadros de depresso interictal. Interaes medicamentosas: Interaes farmacolgicas entre as drogas antiepilpticas e os psicofrmacos podem diminuir a eficcia por reduo dos nveis sricos ou provocar toxicidade por elevao dos nveis sricos ou deslocamento protico. Os psicofrmacos, portanto, devem ser introduzidos lentamente e usados na menor dose eficaz possvel. Deteriorao do comportamento em seguida a introduo de psicofrmacos pode significar intoxicao por DAE. Principais interaes medicamentosas: zz Carbamazepina, Fenitoina e barbitrcos diminuem os nveis sricos dos psicofrmacos por induo enzimtica; zz Valproato de sdio eleva os nveis sricos dos psicofrmacos por inibio enzimtica no competitiva, podendo tambm apresentar interaes por deslocamento protico; zz Antidepressivos tricclicos apresentam efeitos inconsistentes sobre DAE, com potencial elevao dos nveis sricos das DAE; zz Inibidores seletivos da recaptao de serotonina apresentam potencial para elevao dos nveis sricos das DAE (particularmente a fluoxetina); zz Fenotiaznicos tambm podem provocar a elevao dos nveis sricos de Fenitona e de valproato de sdio.
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Referncias
MARCHETTI, Renato Luiz. Teraputica nos Transtornos Mentais Associados Epilepsia. In: CORDS, Athanssios Tki; MORENO, Ricardo Alberto. Condutas em Psiquiatria. 2001. MARCHETTI, Renato Luiz e GALLUCCI NETO, Jos. Cap.: Transtornos mentais associados epilepsia. In: LOUZ NETO, Mario Rodrigues; ELKIS, Hlio. e cols. Psiquiatria Bsica 2.ed. 2007. MINISTRIO DA SADE. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Epilepsia Refratria, 2004. NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Clinical guideline 20. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care, National Institute for Clinical Excellence. 2004. Disponvel em: www.nice.org.uk/CG020NICEguideline. ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS). Epilepsia: Uma Condio Tratvel. Programa de Sade Mental Diviso de Promoo da Sade, Organizao Panamericana de Sade/ Organizao Mundial de Sade. 1999. SANDER, J.W. e HART, Y.M. Epilepsia: Um Guia Prtico [s.l.]. 1999.
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ANEXO I MEDICAES EXCEPCIONAIS DE ALTO CUSTO A Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato podero ser prescritas conforme o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Epilepsia Refratria, do Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios de dispensao de medicao de alto custo. Critrios de incluso 1- Clnicos: Devero ser includos os pacientes com diagnstico estabelecido de epilepsia e de sndrome epilptica, segundo a Classificao Internacional das Sndromes Epilpticas, que apresentem: a) refratariedade no controle das crises aps o uso de pelo menos dois esquemas teraputicos em monoterapia com droga convencional de primeira linha em doses subtxicas e/ou um esquema de politerapia com drogas de efeito sinrgico em doses subtxicas, por pelo menos 3 meses em cada tratamento; b) mulheres que planejam engravidar; Obs.: Nenhuma das drogas seria totalmente segura neste grupo. No h relatos de efeitos teratognicos com o uso de lamotrigina durante a gestao, no entanto s se comprovou que o valproato e a carbamazepina aumentavam a incidncia de espina bfida duas dcadas aps sua introduo. c) mulheres em idade frtil portadora de epilepsia generalizada idioptica ou sintomtica; d) pacientes que apresentem intolerncia definida ou efeitos cognitivos negativos (documentados atravs de testagem psicomtrica) com o uso de drogas convencionais. 2. Exames Subsidirios Exigidos zz Eletroencefalografia em viglia e sono zz Exame de imagem (RNM) zz Dirio de registro de crises Critrios de excluso Sero excludos pacientes que preencherem qualquer um dos seguintes critrios: a) diagnstico duvidoso de epilepsia ou suspeita de pseudocieses; b) com m adeso ao tratamento; c) gestao para os medicamentos topiramato e vigabatrina.
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* Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (MS, 2004)
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10 Quadros Alimentares
10.1 Contextualizao e relevncia do tema
Os transtornos alimentares (T.A.) afetam particularmente adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, levando a marcantes prejuzos psicolgicos, sociais e aumento de morbidade e mortalidade. A cultura narcsica e mercadolgica, a supervalorao da aparncia, a perda do ritual simblico da alimentao, a popularizao das dietas favorecem o aumento da incidncia de T.A. Sero discutidos nesta diretriz a Anorexia Nervosa (AN), a Bulimia Nervosa (BN) e os Transtornos Alimentares No Especificados ou Sem Outra Especificao (TASOE), dentre eles os Transtornos da Compulso Alimentar Peridica (TCAP). A mdia de prevalncia da AN em mulheres jovens no Oeste Europeu e nos Estados Unidos (mulheres ocidentais) de 0.3%, a mdia de prevalncia da BN de 1% e de 2 a 5% para os TASOE (aplicando os critrios do DSM-IV). O TCAP apresenta prevalncia 2% a 3% da populao geral; 5 a 10 % entre os obesos, 30% entre os sujeitos que fazem tratamento para emagrecer e 50% entre os candidatos cirurgia baritrica. mais prevalente entre as mulheres. A anorexia e a bulimia nervosa so psicopatologias difceis de serem abordadas. Isto ocorre pela complexidade da etiologia e do quadro. Fatores biolgicos, familiares, socioculturais e psicolgicos interagem para a instalao e manuteno destes quadros, exigindo equipe especializada, multi e interdisciplinar para o tratamento.
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Embora a patogenia dos transtornos alimentares seja pouco compreendida, reconhecido que estes distrbios frequentemente so acompanhados por outros transtornos psiquitricos. As co-morbidades prevalentes nos transtornos alimentares seriam: depresso, TOC, e transtornos de personalidade. A gravidade dessas co-morbidades bastante acentuada pela m-nutrio e pelos comportamentos alimentares patolgicos, mas em alguns casos elas precedem perda de peso ou alimentao irregular e persistem aps o paciente se recuperar do transtorno alimentar.
10.2 Diagnstico
Os transtornos alimentares constituem uma srie de alteraes relacionadas ao comportamento alimentar inadequado e incompatvel com a sade fsica e psquica, estabelecendo quadros clnicos com sintomatologia especfica, grave e complexa. Embora classificados separadamente, a AN e a BN acham-se intimamente relacionados por apresentarem psicopatologia comum: uma idia prevalente envolvendo a preocupao excessiva com o peso e a forma corporal (medo de engordar), que leva as pacientes a se engajarem em dietas extremamente restritivas ou a utilizarem mtodos inapropriados para alcanarem o corpo idealizado. Tais pacientes costumam julgar a si mesmas baseando-se quase que exclusivamente em sua aparncia fsica, com a qual se mostram sempre insatisfeitas. 10.2.1 Anorexia Nervosa A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional a expensas de dietas extremamente rgidas com uma busca desenfreada pela magreza, uma distoro grosseira da imagem corporal e alteraes do ciclo menstrual. A seguir, apresentamos um quadro (Quadro1) com os critrios diagnsticos segundo o DSM-IV (APA-1994) e CID-10 F50.0 (OMS-1993).
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10.2.2 Bulimia Nervosa A bulimia nervosa caracteriza-se por grande ingesto de alimentos com sensao de perda de controle, os chamados episdios bulmicos. As preocupaes excessivas com o peso e a imagem corporal levam o paciente a mtodos compensatrios inadequados para o controle de peso como vmitos auto-induzidos, uso de medicamentos (diurticos, inibidores de apetite, laxantes), dietas e exerccios fsicos. A seguir, apresentaremos o Quadro 2 com os critrios diagnsticos segundo o DSM-IV (APA, 1994) e CID-10 F50.2 (OMS, 1993)2(D).
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10.2.3 Transtornos Alimentares Sem Outra Especificao TASOE Dentre os TASOE, ressaltam-se os quadros atpicos (parciais) de AN (CID-10 F50.1) e BN (CID-10 F50.3), e o transtorno de compulso alimentar peridica (TCAP) ou binge eating disorder (BED). Os quadros atpicos representam manifestaes mais leves ou incompletas, muito mais freqentes que as sndromes completas (5:1) e com risco de evolurem para as mesmas. Sua correlao, tanto com essas quanto com a preocupao cultural normal com peso e forma, objeto de discusso dentro da concepo de possvel existncia de um continuum de preocupao com o peso, no qual as sndromes parciais estariam no meio caminho deste espectro. Ainda entre os TASOE, as classificaes citam os quadros de ruminao e pica, mais comuns na infncia, a hiperfagia reativa e algumas alteraes do comportamento alimentar sem critrios especficos que parecem melhor representar sintomas do que sndromes propriamente ditas (ex. vmitos psicognicos CID-10 F50.5).
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A Tabela 2 a seguir apresenta os critrios diagnsticos segundo o DSM-IV e CID-10.
10.3 Tratamento 10.3.1 Metas 10.3.1.1 Anorexia Nervosa A principal meta do tratamento da AN o ganho de peso at o ndice de massa corporal (IMC) acima de 19. Caso haja comorbidade psiquitrica, necessria a abordagem psicofarmacolgica. 10.3.1.2 Bulimia Nervosa A meta principal do tratamento da BN a regularizao do padro alimentar com suspenso de prticas purgativas e restritivas. Para a maioria de pacientes com BN, um tratamento no-farmacolgico considerado o primeiro passo. Se o tratamento com abordagem psicoterpica no estiver evoluindo como o esperado, medicamentos antidepressivos (principalmente ISRS) esto indicados.
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10.3.1.3 Transtorno de Compulso Alimentar Peridica Os pacientes com TCAP so grupos de risco para ganho de peso e, medida que o quadro evolui, atingem patamares de sobrepeso ou de obesidade. Os objetivos do tratamento do TCAP devem incluir a reduo dos episdios bulmicos, diminuio do peso corporal para pacientes obesos e melhora da psicopatologia associada (sintomas depressivos e ansiosos), preferencialmente com associao de psicofrmacos (antidepressivos, devido incidncia de mais de 50% de depresso co-mrbida) e de psicoterapia. 10.3.2 Manejo Psicossocial 10.3.2.1 Anorexia Nervosa A maioria das pessoas com AN deveria ser manejada em nvel ambulatorial com tratamento psicolgico e monitorizao fsica. Intervenes psicolgicas podem ser utilizadas na AN (vide referncias), alm de intervenes familiares focadas explicitamente nos transtornos alimentares. A durao do tratamento deveria ser de no mnimo seis meses (primeiro tratamento) ou 12 meses (pacientes ps-alta hospitalar). As metas do tratamento psicolgico deveria ser a reduo de riscos, encorajamento ao ganho de peso e ao comer saudvel, reduo de outros sintomas relacionados ao transtorno alimentar e facilitar a recuperao fsica e psicolgica. Aconselhamento diettico feito isoladamente teve uma taxa de 100% de no adeso, quando comparado s outras formas de interveno psicoterpica. 10.3.2.2 Bulimia Nervosa Como possvel primeiro passo, os pacientes deveriam ser encorajados a usar um programa de auto-ajuda baseado em evidncias, um ensaio com medicao antidepressiva uma alternativa ou como tratamento adicional. Esses programas de auto-ajuda mostraram ser mais efetivos que lista de espera e to efetivos quanto s abordagens individuais, mas ainda no est esclarecida sua eficcia comparada aos antidepressivos e medicaes redutoras de apetite;
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Existem intervenes psicoteraputicas comprovadas no tratamento da BN, (vide referencias). Os pacientes deveriam ser informados que os tratamentos psicolgicos para BN tm efeito limitado no peso corporal. 10.3.2.3 Binge Eating Disorder (BED) ou TCAP Existem intervenes psicoteraputicas comprovadas no tratamento da BED (vide referncias). Como possvel primeiro passo, os pacientes deveriam ser encorajados a usar um programa de auto-ajuda baseado em evidencias. Os pacientes deveriam ser informados que os tratamentos psicolgicos para BED tm efeito limitado no peso corporal. 10.3.3 Manejo farmacolgico 10.3.3.1 Anorexia Nervosa O uso de medicamentos na sndrome anorxica baseia-se em trs pontos principais: as distores do pensamento associados aos transtornos da imagem corporal (que alguns autores consideram como uma forma de psicose), os sintomas depressivos associados e as alteraes do apetite. A anorexia nervosa ainda no possui um tratamento farmacolgico considerado eficaz para melhora da psicopatologia do transtorno (sintomas nucleares da AN), principalmente na fase aguda (pacientes internados). Entretanto, a ao favorvel contra placebo, em alguns estudos de antidepressivos (Fluoxetina 20-60mg/dia e Amitriptilina 175mg/dia) na preveno de recadas aps, pelo menos parcial restabelecimento do peso (com melhora no ganho de peso, no humor disfrico e nos pensamentos obsessivos residuais) e, de alguns antipsicticos no ganho de peso (melhora na ansiedade e na recusa alimentar) para casos refratrios, pode sinalizar como devero ser pesquisas futuras. 10.3.3.2 Bulimia Nervosa e TCAP: O uso de antidepressivos, tricclicos como a Imipramina ( exceo da Amitriptilina) e principalmente os ISRS (Fluoxetina 60mg/dia como primeira opo e Sertralina 200mg/dia em situaes onde a fluoxetina estaria contra-indicada ou por ter sido ineficaz), mostra-se eficaz na bulimia nervosa (reduo de mais de 50% nos episdios bul-
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micos e compulses alimentares) e parcialmente no TCAP (alta incidncia de depresso maior comrbida: 51%). Um ensaio de oito semanas o tempo apropriado para se obter uma melhora clnica relevante. Se aps esse perodo no houver resposta significante, uma alternativa teraputica deve ser tentada, como a instituio das abordagens no farmacolgicas j descritas acima ou se as mesmas j foram aplicadas, pode-se pensar no uso de medicaes coadjuvantes no disponveis na rede pblica municipal, descritas na bibliografia em anexo. Critrios para estabelecimento de nveis de cuidado em transtornos alimentares. Ver tabela abaixo:
10.3.4 Particularidades na infncia e adolescncia Os membros da famlia que abordam diretamente os transtornos alimentares, incluindo os irmos, deveriam ser normalmente includos no tratamento de crianas e
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adolescentes com transtornos alimentares. Intervenes incluem compartilhamento de informaes, aconselhamento no manejo comportamental e facilitar a comunicao. 10.3.5 Fluxo de ateno 10.3.5.1 Ateno primria A equipe de Sade da Famlia atua em proximidade com a famlia e comunidade, desenvolvendo aes de promoo sade mental bem como de preveno. Tambm presta assistncia pessoa como um todo, dentro do contexto familiar, sendo responsvel pelo reconhecimento de problemas, bem como dos transtornos alimentares, dando-lhes o devido atendimento e quando necessrio, o encaminhamento para servio especializado. 10.3.5.2 Ateno especializada 10.3.5.2.1 Anorexia nervosa O tratamento especializado da Anorexia Nervosa deve ser realizado por equipe multiprofissional e interdisciplinar que acesse e trate riscos fsicos, psicolgicos e psiquitricos devendo incluir: zz Monitoramento de riscos fsicos atravs de exames regulares de acordo com a necessidade (alm dos exames citados, incluir ecocardiograma e densitometria ssea); zz Monitoramento do peso; espera-se um ganho de kg de peso corporal por semana com monitoramento do estado fsico; zz Acompanhamento psicolgico individual e em grupo focado num primeiro momento no comportamento alimentar e atitudes referentes ao peso e forma; crenas com relao expectativa de ganho de peso; zz Acompanhamento psiquitrico; zz Acompanhamento nutricional; zz Intervenes familiares: psicoeducao, manejo, psicoterapia, esclarecimentos de riscos, compartilhamento de decises quanto ao tipo e necessidade de tratamento.
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10.3.5.2.2 Bulimia Nervosa Deve ser realizado por equipe multiprofissional especializada e interdisciplinar que acesse e trate riscos fsicos, psicolgicos e psiquitricos devendo incluir: zz Monitoramento de riscos fsicos atravs de exames regulares de acordo com a necessidade; zz Acompanhamento psicolgico individual e em grupo focado no comportamento alimentar e atitudes referentes ao peso e forma; crenas com relao expectativa de ganho de peso esto indicadas por um perodo de 4 a 5 meses uma vez por semana; zz Acompanhamento psiquitrico; zz Acompanhamento nutricional; zz Intervenes familiares: psicoeducao, manejo, psicoterapia e esclarecimentos de riscos, compartilhamento de decises quanto ao tipo e necessidade de tratamento; zz A maioria dos casos pode ser tratado ambulatorialmente, devendo-se estar atento aos riscos de suicdio e de auto-mutilao. 10.3.5.2.3 Internao Encaminhar casos de TA para internao em local especializado quando: zz Houver risco de suicdio ou de auto-mutilao; zz Apresentem comprometimento fsico importante e risco de vida; zz Houver pouco suporte familiar; Os profissionais envolvidos devem estar atentos quelas pacientes que tenham pobre controle de impulsos e/ou em uso de substncias psicoativas. Aps a internao o tratamento psicolgico e monitoramento de riscos devem durar no mnimo doze meses.
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10.3.6 Fluxograma
Fluxograma
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Referncias
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11 lcool e Outras Drogas

Segundo o levantamento domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas feito em 2001 pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) nas 107 maiores cidades brasileiras, o uso na vida no Brasil para qualquer droga (exceto tabaco e lcool) foi de 19,4% (ver tabela abaixo). As maiores porcentagens de dependentes de tabaco apareceram na Regio Sul (12,8%). A Regio Sul tambm foi a campe em porcentagens de uso na vida (8,4%) e teve a maior prevalncia de dependentes de maconha, com 1,6%. A prevalncia de uso na vida de cocana foi de 2,3%. A Regio Sul foi aquela onde se verificaram as maiores porcentagens (3,6%). O uso na vida de medicamentos sem prescrio mdica teve um fato em comum: mais mulheres usaram do que os homens, para qualquer das faixas etrias estudadas. Para o Brasil como um todo, cerca de 4% dos entrevistados foram tratados pelo uso de lcool e/ou de drogas.
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As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais substncias so hoje bem conhecidas e consideradas um problema de sade pblica. Os mdicos tm facilidade para identificar e abordar tais complicaes, no entanto, o uso nocivo e a dependncia de substncias psicoativas so pouco diagnosticadas. Entretanto, as inovaes diagnsticas introduzidas nas ltimas dcadas, as investigaes acerca da histria natural da doena, bem como as novas tcnicas teraputicas (especialmente as intervenes breves) tornaram a dependncia de substncias psicoativas um assunto menos complexo e passvel de ser conduzido por um espectro maior de profissionais. Uma vez que boa parte dos dependentes qumicos, entra em contato com o sistema de sade, devido a complicaes decorrentes do seu consumo atravs do mdico generalista, atualizar os profissionais de sade acerca das inovaes conceituais da dependncia qumica e as novas abordagens baseadas em evidncias para estes indivduos fundamental para o estabelecimento do diagnstico precoce e a motivao destes indivduos a buscar ajuda especializada.
11.2 Como abordar e avaliar

Uma boa avaliao inicial essencial para a continuidade do tratamento. No apenas pode ser decisiva para o engajamento do paciente, como pode desencadear o processo de mudana muito antes da sua concluso e tem por objetivo : zz Coletar dados do indivduo para o planejamento de seu cuidado; zz Investigar queixas ou alteraes do estado de sade do indivduo; zz Investigar sua condio social e econmica. A entrevista inicial deve ser diretiva, mas sem deixar de ser acolhedora, emptica, clara, simples, breve e flexvel. O foco deve estar centrado no indivduo e no uso de substncias. Intervenes desse tipo auxiliam a motivao do paciente e melhoram o planejamento do tratamento. Devem-se evitar confrontos e s estimular mudanas compatveis com o estado motivacional do paciente, utilizando o bom senso. A avaliao inicial comea por uma anamnese clnica geral. Em seguida, uma anamnese mais especfica, mesmo que breve, deve investigar o consumo de lcool e drogas (Quadro 1).
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Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena de complicaes do consumo (Quadro 2). Auxiliam, assim, na determinao da gravidade do consumo.
Aps a anamnese geral e especfica, processa-se o exame fsico. Devem-se observar alguns sinais mais comuns do uso de lcool e drogas (Quadro 3).
Uma investigao ampla do indivduo que busca atendimento em servio de sade pode ser exemplificada pelo formulrio (Quadro 4), que investiga o uso de algumas substncias de forma contextualizada.
180
No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso de lcool e drogas. No entanto, a dosagem das enzimas hepticas pode contribuir com o diagnstico dos transtornos relacionados ao consumo de lcool ou de estimulantes. Em resumo, o diagnstico de dependncia consiste na obteno de trs perfis bsicos: 1) o padro de consumo e a presena de critrios de dependncia; 2) a gravidade do padro de consumo e como ele complica outras reas da vida; e 3) a motivao para a mudana. Para cada indivduo, cabem orientaes especficas e atitudes compatveis com o grau de problema. Assim, a avaliao inicial deve incluir (Figura 1) (Quadro 5): zz Uma triagem breve e efetiva; zz Uma descrio detalhada do problema; zz A avaliao da motivao;
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zz O diagnstico precoce com uma investigao de comorbidade; zz O plano de tratamento; zz Avaliao de processo e resultados. FLUXOGRAMA PARA A AVALIAO INICIAL
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11.3 Diagnstico
11.3.1 Conceitos Bsicos Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no indivduo a auto-administrao repetida, que geralmente resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo de consumo. As substncias com potencial de abuso discutidas neste conjunto de diretrizes so agrupadas em sete classes: lcool, nicotina, cocana, anfetaminas e xtase, inalantes, ansiolticos, benzodiazepinico e maconha. Os opiides no sero abordados nessas diretrizes devido baixa prevalncia de abuso e dependncia no Brasil e quando presente, geralmente necessita de abordagem especializada, devendo ser encaminhado os casos detectados para os CAPS ad de Florianpolis. 11.3.2 Diferentes Padres de Consumo e Riscos Relacionados Existem padres individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de uma linha contnua. Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indi-
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vduo. Desse modo, o consumo de lcool em baixas doses, cercado das precaues necessrias preveno de acidentes relacionados, faz deste um consumo de baixo risco. H indivduos que bebem eventualmente, mas so incapazes de controlar ou adequar seu modo de consumo. Isso pode levar a problemas sociais (brigas, faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos (heteroagressividade). Dizse que tais indivduos fazem um uso nocivo do lcool. Por fim, quando o consumo se mostra compulsivo e destinado a evitao de sintomas de abstinncia e cuja intensidade capaz de ocasionar problemas sociais, fsicos e ou psicolgicos, fala-se em dependncia . 11.3.3 Critrios para o Diagnstico de Uso Nocivo e Dependncia 11.3.3.1 Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abusivo A OMS define uso nocivo como um padro de uso de substncias psicoativas que est causando dano sade, podendo ser esse de natureza fsica ou mental (Quadro 6). A presena da sndrome de abstinncia ou de transtornos mentais relacionados ao consumo, como demncia alcolica, exclui esse diagnstico.
11.3.3.2 Critrios diagnsticos da dependncia A dependncia uma relao disfuncional entre um indivduo e seu modo de consumir uma determinada substncia psicotrpica. A avaliao inicial co mea pela identificao dos sinais e sintomas que caracterizam tal situao (Quadro 7).
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A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou os critrios do CID 10 (descrito acima no quadro 7) para elaborar suas diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia de substncias psicoativas, apresentadas no (Quadro 8).
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11.4 Manejo Psicossocial

11.4.1 Aconselhamento O aconselhamento para que o paciente interrompa ou diminua o consumo de qualquer substncia deve ser claro e objetivo, baseado em informaes personalizadas, obtidas durante a anamnese. Um aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir uma porcentagem de pacientes a interromper completamente o consumo de substncias psicoativas. Sua tcnica simples e de fcil aplicao (Quadro 9 e 10).
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11.4.2 Interveno Breve A interveno breve uma tcnica mais estruturada que o aconselhamento, mas no mais complexa. Possui um formato tambm claro e simples e pode ser utilizada por qualquer profissional. Qualquer interveno, mesmo que breve, melhor que nenhuma. Ela est indicada inclusive para pacientes gravemente comprometidos. Quando tais intervenes so estruturadas em uma a quatro sesses, produzem um impacto igual ou maior que tratamentos mais extensivos para a dependncia de lcool. Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons resultados no tratamento e podem ser utilizadas na forma intervenes breves. Motivar o paciente melhora suas chances de procurar e aderir ao tratamento especializado. As intervenes breves comeam pelo estabelecimento de uma meta. Em seguida, desenvolve-se a automonitorizao, identificao das situaes de risco e estratgias para evitar o retorno ao padro de beber problemtico. Em funo da heterogeneidade e gravidade dos pacientes e seus problemas, a interveno breve pode ser ampliada para uma terapia breve com at seis sesses. O espectro de problemas tambm determina que se apliquem intervenes mais especializadas para pacientes com problemas graves, alm de adicionais teraputicos, como manuais de auto-ajuda, aumentando a efetividade dos tratamentos.
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11.5 Reduo de Danos

A poltica de reduo de danos, preconizada pelo Ministrio da Sade, considerada como um conjunto estratgico de medidas de sade pblica, voltadas para minimizar os riscos sade e vida, decorrentes do consumo de lcool e outras drogas. Tem como princpio fundamental o respeito escolha do usurio, o que tem como conseqncia inequvoca a maior aceitao de propostas relativas a projetos teraputicos e de vida. Permite e potencializa o trabalho articulado via rede de ateno integral, possibilitando aos usurios a reconstruo de identidades individuais, a reincluso social, o protagonismo, a produo de autonomia e o resgate de cidadania.
11.6 Abuso e Dependncia de lcool

As complicaes relacionadas ao consumo de lcool no esto necessariamente relacionadas ao uso crnico. Intoxicaes agudas, alm de trazer riscos diretos sade, deixam os indivduos mais propensos a acidentes. Desse modo, os problemas relacionados ao consumo de lcool podem acometer indivduos de todas as idades. Eles devem ser investigados por todos os profissionais de sade, em todos os pacientes. O diagnstico precoce melhora o prognstico entre esses indivduos. 11.6.1 Como abordar e avaliar H algumas consideraes acerca do consumo de lcool que merecem ateno da prtica clnica diria (Quadro 11).
Para que sejam contempladas, faz-se necessria a implementao de procedimentos de avaliaes e triagem por profissionais de sade dirigidas ao uso, abuso e dependncia lcool.
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11.6.2 Padro de Consumo A investigao detalhada do padro de consumo, alm de detectar os nveis de gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratgias de mudanas. 11.6.3 Triagem ou Rastreamento Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de questionrios de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de risco. O CAGE (Quadro 12) um dos mais indicados. Este instrumento de fcil aplicao. Ele no faz o diagnstico de dependncia, mas detecta os bebedores de risco, para os quais se deve propor uma interveno. O CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas positivas. Acrescentandose perguntas simples como: 1) voc j teve problemas relacionados ao uso de lcool? e 2) voc bebeu nas ltimas 24 horas?, h um aumento da sensibilidade deste questionrio para 92%.
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11.6.4 Diagnstico A partir desta avaliao inicial, critrios da Classificao Internacional das Doenas (CID 10)podem ser aplicados para o diagnstico diferencial entre abuso (F10.1) e dependncia de lcool (F10.2). A dosagem das enzimas hepticas GGT, TGO e TGP, o volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT) foram propostos como possveis marcadores biolgicos da dependncia de lcool. Todas estas etapas da avaliao fazem parte da fase mais importante do tratamento: o diagnstico multidimensional. Dele depender o planejamento do tratamento e a interveno subseqente. 11.6.5 Intoxicao Aguda (CID10 F10.0) Intoxicao o uso nocivo de substncias em quantidades acima do tolervel para o organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de depresso do sistema nervoso central. Inicialmente h sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia e incoordenao motora, passando para confuso e desorientao, e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma. A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia. O desenvolvimento de tolerncia, a velocidade da ingesto, o consumo de alimentos e alguns fatores ambientais tambm so capazes de interferir nessa relao. A partir de 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir. A maioria dos casos no requer tratamento farmacolgico. De acordo com os sintomas e sinais, devem-se conduzir medidas gerais de suporte vida (Quadro 13).
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11.6.6 Sndrome de Abstinncia do lcool A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma sndrome de abstinncia entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insnia, agitao e inquietao psicomotora. Ela se d cerca de 24 e 36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral dos sinais vitais so aplicadas nesses casos. Por volta de 5% dos dependentes apresentaro uma sndrome de abstinncia grave. A SAA autolimitada, com durao mdia de 7 a 10 dias (Figura 2).
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Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos (principalmente nas primeiras 48hs de abstinncia) e geralmente so autolimitadas, no requerendo tratamento especfico. A mortalidade gira em torno de 1%. O sintoma de abstinncia mais comum o tremor, acompanhado de irritabilidade, nuseas e vmitos. Ele tem intensidade varivel e aparece algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais observados no perodo da manh. Acompanha os tremores a hiperatividade autonmica, desenvolvendo-se taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C). Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (CID-10), encontram-se listados no Quadro 14.
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A. Critrios de Gravidade da SAA Conforme exposto anteriormente, a sndrome de abstinncia do lcool possui diferentes nveis de gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente psquico (insnia, irritabilidade, piora das funes cognitivas) at outros, marcadamente autonmicos, com delirium e crises convulsivas. A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade: histria pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos; comorbidades e idade avanada. Quando o indivduo apresenta a SAA aconselhvel aplicar a Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar). Trata-se de uma escala com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsdios para o planejamento da interveno imediata. A aplicao da escala requer de 2 a 5 minutos (ANEXO 1).
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A1. SAA Nvel I Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps a ltima dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores finos de extremidades, alterao do sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca, pulso e temperatura. Alucinaes so raras (Quadro 15).
A2. SAA Nvel II a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao tmporoespacial (Quadro 16). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do es-
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tgio II chegam ao Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O DM piora ao entardecer (sundowning). H riscos com seqelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal. Esta psicose orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente disfrico, alternado da apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com traumatismo craniano e doenas epileptiformes.
B. Manejo clnico e medicamentoso da SAA O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a escolha do local mais adequado: com escore igual ou maior que 20, o paciente deve ser encaminhado para o CAPSad para avaliar a necessidade e disponibilidade de uma unidade hospitalar para internao ou regime intensivo para desintoxicao no prprio CAPS ad conforme disponibilidade de recursos sociais (famlia, moradia, etc) e complicaes
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clnicas do indivduo. Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial (com seguimento intensivo pelos centros de sade e/ou CAPS ad), dependendo dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local. O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est condicionado gravidade da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial (centros de sade e/ou CAPSad). As consultas devem ser freqentes. O paciente e sua famlia devem ser orientados sobre a doena e da necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso haja agravamento clnico (Quadro 17).
A abordagem hospitalar (Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina IPQ, Instituto So Jos - ISJ, Centro de Convivncia e Recuperao de Dependentes Qumicos CECRED) e o CAPSad em regime de acompanhamento intensivo (dirio, como em hospital-dia) destinam-se queles com SAA nvel II, por tratar-se de um ambiente protegido e mais seguro para manejar complicaes. Neste local a recuperao pode ser mais rpida, em funo do controle e dos recursos disponveis. Apesar da diretriz citada como referencia bsica desse protocolo afirmar que o
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tratamento da SAA nvel II deveria ser obrigatoriamente hospitalar (devido ao estado confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas; necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos), entendemos que tal afirmao foi feita numa poca onde os CAPSad recm estavam sendo criados e estruturados no Brasil, pois o manejo necessrio para tais condies clnicas pode ser feito em regime de CAPSad intensivo, desde que haja estrutura social (exemplo: vaga na casa de apoio albergue da Secretaria Municipal de Sade, para o usurio em situao de rua sem familiares disponveis) e/ou familiar (exemplo: existncia de familiares que se prontificam a realizar observao intensiva em regime internao domiciliar noite e acompanh-lo diariamente no deslocamento at o CAPSad para regime intensivo diurno durante o perodo de desintoxicao) adequados. Para tais avaliaes, todos os pacientes com SAA nvel II devem sem encaminhados para o CAPSad. Orientaes de manejo desses casos graves, usualmente feitos em CAPSad em regime intensivo ou em internao hospitalar integral e/ou hospital-dia, esto resumidos no quadro 18.
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Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (Quadro 19).
11.6.7 Manejo Farmacolgico O tratamento farmacolgico das dependncias qumicas como um todo no deve ser a estratgia teraputica principal, visto que inmeros outros fatores, alm dos biolgicos, perfazem estas doenas, mas deve ser pensada como uma importante ferramenta mdica na melhor abordagem dos pacientes. Tais estratgias teraputicas so reservadas para os pacientes que pouco respondem s demais intervenes psicossociais (alm do manejo farmacolgico da SAA). Portanto, so pacientes de maior gravidade, devendo ser encaminhados para o CAPSad onde sero avaliados as possibilidades teraputicas disponveis. Dissulfiram (DSF) tem demonstrado ser mais efetivo (diminui nmero de dias de consumo do lcool) para pacientes que acreditam em sua eficcia e permaneam aderentes ao tratamento. O DSF oral supervisionado eficaz quando incorporado a um tratamento que inclua uma abordagem de reforo comunitrio; isto , intervenes elaboradas com a finalidade de criar novas habilidades sociais, por meio de aconselhamento, alm de atividades de ressocializao e recreacionais,
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que estimulem a abstinncia. importante a adoo de estratgias que aumentem a aderncia ao tratamento, tais como contratos sociais de contingncia que consistem em acordos teraputicos entre o paciente e as pessoas envolvidas no seu tratamento, com o objetivo de determinar a superviso da administrao do medicamento por algum familiar; monitorizao comportamental da abstinncia; alm de alguma forma de reforo positivo para a abstinncia. A efetividade do tratamento aumenta com essas intervenes.
11.7 Abuso e Dependncia de Nicotina

11.7.1 Como abordar e avaliar O consumo de tabaco geralmente comea na adolescncia. Quanto mais precoce o incio, maiores sero a gravidade da dependncia e os problemas a ela associados. A expectativa de vida de um indivduo que fuma muito 25% menor que a de um no fumante. Entre as 25 doenas relacionadas ao hbito de fumar, todas so causas de morte: doenas cardiovasculares (43%); cncer (36%); doenas respiratrias (20%) e outras (1%). Assim, todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser questionados quanto ao hbito de fumar (Quadro 20).
O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm pode ser aplicado para a ava liao da gravidade da dependncia nicotina 1 (Quadro 21). Os pacientes mais graves devero receber mais recursos para auxiliar o tratamento (reposio de nicotina, bupropiona, grupos, etc.), principalmente em relao sndrome de abstinncia.
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Recomenda-se a utilizao da CID-10 para o diagnstico da sndrome de dependncia de nicotina. Os critrios do mesmo manual podem ser utilizados para o diagnstico da sndrome de abstinncia da nicotina (Quadro 22).
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Tratamento A escolha do melhor tratamento depende de uma boa avaliao inicial. Tanto os fatores extrnsecos do modelo disponvel, das condies socioeconmicas, quanto os intrnsecos, da motivao do paciente e do diagnstico, devem ser levados em considerao. O tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros e dos problemas associados, levando-se em considerao a disponibilidade de intervir de cada local. Os mtodos de tratamento de primeira linha so a terapia de reposio de nicotina e a terapia comportamental breve em grupo, disponveis nos centros de sade que dispem de profissionais capacitados para tal. Os grupos de auto-ajuda e outros medicamentos so considerados de segunda linha e podem ser coadjuvantes efetivos. A associao de mais de um recurso melhora a efetivi dade do tratamento. 11.7.2 Manejo psicossocial Nos servios de atendimento primrio, um aconselhamento mnimo (Quadro 23) pode ser aplicado com dois objetivos: orientar aqueles que desejem parar de fumar ou motivar aqueles que no quiserem largar o cigarro. As sesses de aconselhamento podem ser mnimas (3 minutos); de baixa intensidade (de 3 a 10 minutos) e intensivas (de 10 a 30 minutos).
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Caso o fumante no esteja interessado em interromper o uso, estratgias motivacionais devem ser implementadas. A estratgia de Prs e Contras um dos exemplos (Quadro 24).
Abordagem do CRAVING ou FISSURA A maioria dos fumantes em tratamento recai em poucos dias. A abordagem de um dos sintomas mais proeminentes da sndrome de abstinncia, o craving ou fissura, deve ser cuidadosamente considerado, j que este o maior obstculo para parar de fumar (Quadro 26).
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11.7.3 Manejo farmacolgico A. Terapia de substituio da nicotina Ela tem como objetivo aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia da substncia. Qualquer profissional de sade treinado pode aplicar a terapia de reposio ou substituio com nicotina para os pacientes que consomem mais de 10 cigarros/dia e que esto vinculados aos grupos de tabagismo. Ela considerada um mtodo seguro no tratamento da dependncia de nicotina, o mais popular e o menos dispendioso. No Brasil esto disponveis apenas o adesivo de nicotina e a goma de mascar. O adesivo de nicotina o mais indicado por ter menos efeitos colaterais. A dose inicial preconizada de 14mg de nicotina por dia. Para fumantes pesados, 25 cigarros
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ou mais por dia, a dose inicial pode ser maior. No Brasil esto disponveis adesivos com 7, 14, 21 mg de nicotina ativa. Os adesivos devem ser trocados diariamente. A utilizao feita por um prazo mdio de 8 semanas. A reduo da dose progressiva e pode durar at 1 ano. A goma de mascar encontrada no Brasil contm 2 mg de nicotina ativa por unidade. A mdia de consumo de 10 gomas por dia, podendo chegar at 20. Pode produzir irritao da lngua e da cavidade oral. Tais efeitos colaterais, no entanto, so menos prejudiciais, se comparados ao custo decorrente do consumo dirio de um mao de cigarros. Apesar da terapia de substituio da nicotina ser considerada muito mais segura do que fumar, h algumas contra-indicaes a sua aplicao que precisam ser observadas. Este mtodo no deve ser indicado para grvidas, para menores de 18 anos e para aqueles pacientes portadores de doenas cardiovasculares instveis como infarto do miocrdio recente, anginas instveis ou determinadas arritmias. A terapia de substituio da nicotina deve ser acompanhada de aconselhamento. No h necessidade que este seja intensivo. B. Farmacoterapia para reduo da fissura A bupropiona est indicada para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia. Para fumantes com depresso, a indicao ainda mais precisa. Comparada com placebo, apresentou um perodo de abstinncia duas vezes maior e o ganho do peso menor. Inicia-se a bupropiona duas semanas antes da cessao, conforme avaliao de sua necessidade feita pelos profissionais capacitados pela SMS, naqueles pacientes que esto inseridos nos grupos de tabagismo dos centros de sade e do CAPSad. A dose inicial de 150 mg por dia at o terceiro dia, passando em seguida para 300 mg. O tratamento pode ter durao de 7 12 semanas. A associao entre a terapia de reposio de nicotina e a bupropiona tem resultado em um aumento da efetividade na cessao do uso do tabaco quando comparada ao uso de bupropiona isoladamente. A bupropiona possui algumas contra-indicaes absolutas (que implicam em risco de crises convulsivas), que devem ser sempre e cuidadosamente investigadas: episdios anteriores de crises convulsivas; traumatismo crnioenceflico (TCE); retirada recente de lcool; transtorno bulmico ou anorexia nervosa; uso concomitante de Inibidores da
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MonoAminoOxidase (IMAO); uso concomitante de compostos contendo bupropiona. O Quadro 27 resume a abordagem ao fumante.
A associao entre psicoterapia e de farmacoterapia tem se mostrado a interveno mais efetiva. A terapia comportamental e a reposio de nicotina aparecem como a associao mais indicada. Materiais didticos de auto-ajuda, aconselhamento por telefone e estratgias motivacionais ajudam a melhorar a efetividade do tratamento.
11.8 Abuso e Dependncia de Maconha

11.8.1 Complicaes agudas A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maconha, haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC1(D). Estima-se que a concentrao mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro de 2 a 5 mg. Os efeitos da intoxicao aparecem aps alguns minutos do uso (Quadro 28).
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Dficits motores (por ex., prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e cognitivos (por ex., perda de memria de curto prazo, com dificuldade para lembrar-se de eventos, que ocorreram imediatamente aps o uso de canabis) costumam acompanhar a intoxicao (Quadro 29).
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O consumo de maconha pode desencadear quadros temporrios de natureza ansiosa, tais como reaes de pnico, ou sintomas de natureza psictica. Ambos habitualmente respondem bem a abordagens de reasseguramento e normalmente no h necessidade de medicao. A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm de constituir um importante fator desencadeador da doena em indivduos predispostos. Desse modo, pacientes esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem ser orientados acerca dos riscos envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos com fatores de risco e antecedentes familiares para a doena. 11.8.2 Complicaes crnicas Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do consumo de maconha. As investigaes acerca da existncia de seqelas ao funcionamento cognitivo e de dependncia da maconha, como as descritas abaixo, tm merecido a ateno dos pesquisadores nos ltimos anos. 11.8.2.1 Funcionamento cognitivo H evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar prejuzos cognitivos relacionados organizao e integrao de informaes complexas, envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria. Tais prejuzos podem aparecer aps poucos anos de consumo. Processos de aprendizagem podem apresentar dficits aps perodos mais breves de tempo. Prejuzos da ateno podem ser detectados a partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade distrao, afrouxamento das associaes, intruso de erros em testes de memria, inabilidade em rejeitar informaes irrelevantes e piora da ateno seletiva. Tais prejuzos parecem estar relacionados durao, mas no freqncia do consumo de maconha, porm um estudo recente comparando usurios pesados de maconha com ex-usurios pesados e com usurios recreacionais constatou que os dficits cognitivos, apesar de detectveis aps sete dias de consumo pesado, so reversveis e relacionados ao consumo recente de maconha e no esto relacionados ao uso cumulativo ao longo da vida.
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11.8.3 Diagnstico Dependncia A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos mesmos padres das outras substncias. O risco de dependncia aumenta conforme a extenso do consumo. Apesar disso, alguns usurios dirios no se tornam dependentes ou desejam parar o consumo. A maioria dos usurios no se torna dependente e uma minoria desenvolve uma sndrome de uso compulsivo semelhante dependncia de outras drogas. No possvel ainda determinar a natureza dos sintomas da abstinncia da maconha (listados a seguir): fissura, irritabilidade, nervosismo, inquietao, sintomas depressivos, insnia, reduo do apetite, cefalia . Apesar da existncia de muitos efeitos nocivos da maconha permanecer inconclusivos, a recomendao que os profissionais de sade devam informar seus pacientes usurios de maconha sobre os j comprovados efeitos nocivos (risco de acidente, danos respiratrios para usurios crnicos, risco de desenvolver dependncia para usurios dirios e dficit cognitivo para os usurios crnicos).
11.9 Abuso e Dependncia de Benzodiazepnicos (BDZ)

Atualmente, os BDZs ainda possuem indicaes precisas para controle da ansiedade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquitricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto por psiquiatras quanto por mdicos de outras especialidades. Ao escolher um tratamento com BDZs, deve-se pensar tambm nas complicaes potenciais, tais como: efeitos colaterais, risco de dependncia e custos sociais.
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Apesar de geralmente bem tolerados, os BDZs podem apresentar efeitos colaterais, principalmente nos primeiros dias. Desse modo, os pacientes devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a acidentes, tais como conduzir automveis ou operar mquinas. Efeitos colaterais: zz Sonolncia excessiva diurna (ressaca); zz Piora da coordenao motora fina; zz Piora da memria (amnsia antergrada); zz Tontura, zumbidos; zz Quedas e fraturas; zz Reao paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e desinibio. Ocorre mais freqentemente em crianas, idosos e em deficientes mentais; zz Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida; zz Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo (reversvel), quedas e risco de acidentes no trnsito; zz Risco de dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano chegaram a usar por 5 a 10 anos. 11.9.1 Como abordar e avaliar Dos pacientes que usam benzodiazepnicos por mais de 12 meses, 50% evoluem com sndrome de abstinncia. Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a parada de benzodiazepnico de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de benzodiazepnico de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a diminuio da dose (Quadro 31).
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Abstinncia refere-se emergncia de novos sintomas seguintes descontinuao ou reduo dos benzodiazepnicos. Ela deve ser diferenciada dos sintomas de rebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas originais para os quais os benzodiazepnico foram prescritos, numa intensidade significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a retirada dos benzodiazepnicos e permanecem por vrios dias. Numa pequena minoria pode ocorrer o que se chama de sndrome de abstinncia protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so similares aos da retirada dos benzodiazepnicos, porm em menor nmero e intensidade, podendo durar alguns meses. A retirada gradual e um acompanhamento psicolgico mais freqente e prolongado colaboram no alvio destes sintomas. 11.9.2 Manejo Psicossocial Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a reduo da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepnicos, reasseguramento, promoo de medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade. Manuteno sem Benzodiazepnicos Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com estresse sem os benzodiazepnicos, bem como nfase na melhora da qualidade de vida. Deve-se oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade e tratamento de estados depressivos subjacentes. Ajud-lo a distinguir entre os sintomas de ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo prazo.
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Tratamento No se justifica o uso de benzodiazepnicos por longos perodos, exceto em situaes especiais. Apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia, pacientes que conseguem ficar livres de benzodiazepnicos por pelo menos cinco semanas apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida. No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado - no ocorre na maioria dos usurios de benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas dosagens. importante salientar que mesmo doses teraputicas podem levar dependncia. A Retirada dos Benzodiazepnicos A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual da medicao, sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel e de baixo custo. Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas, mas pode durar at mais de 10 semanas. Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de reduo das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subseqentes de reduo. Substituio por benzodiazepnicos de meia-vida longa Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam. Comparado a outros benzodiazepnicos e barbitricos , o diazepam mostrou ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependncia, por ser rapidamente absorvido e por ter um metablito de longa durao, o que o torna a droga ideal para o esquema de reduo gradual, pois apresenta uma reduo mais suave nos nveis sangneos.
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11.10 Abuso e Dependncia de Solventes

No Brasil, os solventes esto entre as drogas mais usadas por estudantes de escolas pblicas e entre adolescentes de baixa renda. Trabalhadores da indstria podem apresentar problemas agudos e crnicos decorrentes da exposio ao de solventes. Diversos usurios crnicos apresentam quadros neurolgicos graves. 11.10.1 Complicaes Agudas Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e desinibio, associada a tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Com o prosseguimento do uso, surgem manifestaes congruentes com a depresso do SNC: confuso mental, desorientao e possveis alucinaes visuais e auditivas. A terceira etapa acentua a depresso central, com reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora das alucinaes. A intoxicao pode atingir nveis ainda mais profundos de depresso, com estado de inconscincia, convulses, coma e morte. Os solventes so depressores cardacos e respiratrios. Arritmias decorrentes do uso agudo j foram relatadas. Traumas relacionados incoordenao e distraibilidade, decorrentes da intoxicao, so maiores nessa populao. Intoxicaes graves, com depresso respiratria, coma, arritmias cardacas e convulses so emergncias mdicas e devem receber tratamento imediato. Intoxicaes menos graves devem receber intervenes suportivas como manuteno dos sinais vitais, controle da agitao at controle do quadro. 11.10.2 Complicaes Crnicas Atrofias corticais e cerebelares so possveis em usurios crnicos, produzindo sintomas de empobrecimento cognitivo, sintomas relacionados aos nervos cranianos e ataxia. Pode haver ainda neuropatias, insuficincia renal crnica, hepatite txicas, nuseas, vmitos, dores abdominais difusas, diarria, pneumonites qumicas, tosse e broncoespasmos. A abstinncia o melhor a ser feito nestes casos. O tratamento de cada uma das complicaes deve ser prescrito de acordo com diretrizes especficas.
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11.11 Abuso e Dependncia de Cocana

11.11.1 Como abordar e avaliar Manifestaes Agudas A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anestsico local com propriedades vasoconstrictoras e tambm um estimulante do SNC. Os efeitos agudos produzem um quadro de euforia, com sintomas fsicos de natureza autonmica (Quadro 32).
As complicaes relacionadas ao consumo de cocana, capazes de levar o indivduo ateno mdica so habitualmente agudas. A via de administrao escolhida pode ocasionar complicaes especficas (Quadro 3). Dentre as vias de administrao, chama ateno, em particular, a questo do crack, principalmente no segmento de jovens em vulnerabilidade social. Segundo o Cebrid, na prevalncia de uso de derivados da cocana entre meninos e meninas de rua, o consumo de crack responde por 5,5% de uso no ms. O crack a cocana utilizada sob a forma de uma base pouco solvel em gua, mas que se volatiliza quando aquecida e, portanto, fumada em cachimbo, sendo administrada pela via pulmonar. Assim que o crack fumado, alcana o pulmo, que um rgo intensivamente vascularizado e com grande superfcie, levando a uma absoro instantnea. Atravs do pulmo, a substncia cai quase imediatamente na circulao cerebral, chegando rapidamente ao crebro. Com isto, aparecem os efeitos da cocana muito mais rpido do que nas vias nasal ou endovenosa. Em 10 a 15 segundos os primeiros efeitos j ocorrem.
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Essa caracterstica faz do crack uma droga poderosa do ponto de vista do usurio, j que o prazer acontece quase que instantaneamente. Porm, a durao dos efeitos do crack muito rpida. Em mdia duram em torno de 5 minutos; essa pouca durao dos efeitos faz com que o usurio volte a utilizar a droga com mais freqncia que as outras vias (praticamente de 5 em 5 minutos) levando-o dependncia muito mais rapidamente que os usurios da cocana por outras vias. Logo aps a administrao, o usurio sente uma sensao de grande prazer, intensa euforia e poder. Alm disso, o crack provoca um estado de excitao, hiperatividade, insnia, perda de sensao do cansao, falta de apetite. Aps o uso intenso e repetitivo, o usurio experimenta sensaes muito desagradveis como cansao e intensa depresso. A tendncia do usurio aumentar a dose na tentativa de sentir efeitos mais intensos. Porm, essas quantidades maiores acabam por lev-lo a comportamento violento, irritabilidade, tremores e atitudes bizarras devido ao aparecimento de parania. Esse efeito acaba levando os usurios a situaes extremas de agressividade. Eventualmente podem ter alucinaes e delrios. A esse conjunto de sintomas d-se o nome de psicose cocanica. Frente a essas complicaes, importante que o clnico inclua o consumo de cocana entre os diagnsticos a serem descartados, alm do padro de uso nocivo de vrias substncias (em especial o lcool) realizado por esses indivduos. As complicaes psiquitricas so as que mais levam os usurios de cocana ateno mdica. Quadros agudos de pnico, os transtornos depressivos e os psicticos agudos so os mais relatados. 11.11.2 Manejo 11.11.2.1 Intoxicao Aguda No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para desencadear problemas srios sade, ou mesmo vida do usurio. Alm da toxicidade inerente substncia, a presena concomitante de patologias nos rgos mais afetados pela ao simpatomimtica da cocana torna seus portadores ainda mais susceptveis s complicaes (coronariopatias, hipertenso arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e DPOCs).
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11.11.2.2 Overdose A overdose de cocana uma emergncia mdica e por isso requer ateno imediata. Sistema Cardiovascular As complicaes cardiovasculares so as mais freqentes entre as no-psiquitricas. Angina a queixa mais freqente e responde por cerca de 10% dos casos de angina admitidos para tratamento. J os casos de infarto agudo do miocrdio so pouco prevalentes, mas so freqentes falsos-positivos em exames laboratoriais e eletrocardiogrficos. Vale lembrar a contra-indicao aos betabloqueadores nestes casos, por reduzirem o fluxo sangneo e aumentarem a resistncia coronariana. Sistema Nervoso Central Cerca de um tero dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens est associado ao consumo de drogas. Entre os indivduos de 20 a 30 anos esse ndice chega a 90%. A cocana a substncia ilcita mais associada a problemas cerebrovasculares. Desse modo, fundamental descartar consumo de drogas entre esses indivduos. As convulses atingem uma pequena parte dos usurios de cocana que procuram as salas de emergncia, apesar de ser a complicao neurolgica mais comum. A tomografia e o eletro-encefalograma so habitualmente normais. Episdios isolados so considerados benignos e no requerem farmacoterapia de manuteno. Complicaes Psiquitricas Agudas As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno mdica entre os usurios de cocana. Elas podem decorrer tanto de episdios de intoxicao aguda quanto da sndrome de abstinncia da substncia. Alm de ser responsvel pelo aparecimento de uma srie de transtornos psiquitricos agudos e crnicos. Os principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana so: disforia (irritao), ansiedade, agitao, heteroagressividade, sintomas paranides e alucinaes. Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade de estarem relacionados s alteraes clnicas, tais como hipoglicemia e distrbios metablicos, quadros confusionais desencadeados por infeces. Desse modo, uma avaliao clnica inicial completa sempre desejvel e prioritria.
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Complicaes crnicas A dependncia a principal complicao crnica relacionada ao consumo de cocana. At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar alvio aos sintomas de abstinncia, tampouco para atuar sobre o comportamento de busca da substncia. Tratamento Farmacolgico Sintomatologia de natureza ansiosa Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de benzodiazepinico por via oral. Um comprimido de diazepam 10mg pode ser eficaz. Sintomatologia de natureza psictica A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes) pode desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana). Agitaes extremas, decorrentes destes sintomas, podem necessitar de sedao. O haloperidol 5mg pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos, tais como a clorpromazina, deve ser evitado, pela reduo significativa que provoca no limiar de convulso. Particularidades na gravidez O consumo de cocana durante a gravidez est associado a complicaes tais como: baixo peso ao nascer, abortos espontneos e dficits cognitivos ao recm-nascido. No h evidncia de uma sndrome teratognica. Apesar de no haver nmeros confiveis sobre o uso de cocana entre grvidas, h evidncias que elas tm tendncia no relatarem seu consumo de drogas, em especial lcool, tabaco e cocana. Isso torna ainda mais importante uma investigao sobre o assunto, de modo emptico, direto e detalhado.
11.12 Abuso e Dependncia de Anfetaminas

Atualmente, existem indicaes para do uso de anfetaminas para tratamento do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com restries. Entretanto, nos ltimos 20 anos, anfetaminas modificadas tm sido sintetizadas
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em laboratrios clandestinos para serem utilizadas com fins no-mdicos. A mais conhecida e utilizada no Brasil a 3,4-metilenedioxi-metanfetamina (MDMA), o ecstasy. 11.12.1 Como abordar e avaliar As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de euforia, provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade autonmica dos indivduos (Quadro 33). Algumas anfetaminas, como o ecstasy tm efeitos alucingenos.
Complicaes Agudas Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietao, podem aparecer na intoxicao aguda ou overdose. Irritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade do humor, cefalia, calafrios, vmitos, sudorese e verborragia podem acompanhar este estado, que necessitar de farmacoterapia. Benzodiazepnicos podem ser prescritos em doses usuais. O ecstasy (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas. Produz um quadro de euforia e bem-estar, sensao de intimidade e proximidade com os outros. Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso maxilar, bruxismo e sudorese. A durao dos efeitos de 4 a 6 horas e o desenvolvimento de tolerncia rpida impede o uso compulsivo e aditivo. Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatite txicas, convulses e morte j foram relatadas. Sintomas ansiosos e psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos) podem aparecer.
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Sndrome de Abstinncia A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de anfetamina. Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos prolongados de uso ou abuso (Quadro 34).
Complicaes Crnicas Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam anfetaminas cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo socialmente imperceptvel. Tais indivduos expem-se a esforos e atividades desnecessrias, resultando em fadiga excessiva. Sua crtica sobre a relao entre a fadiga e ao uso prolongado de anfetaminas prejudicada. A tentativa de abandonar ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia. O uso crnico torna-o distante da realidade, irritado, paranide e impulsivo, descuidado com a aparncia e seus compromissos. Pode haver suicdio decorrente da impulsividade do uso ou da depresso nos perodos de exausto. Sintomas psicticos como sintomas de primeira ordem podem ocorrer em qualquer modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios crnicos, que utilizam anfetaminas em grande quantidade. As principais caractersticas so a presena de delrios persecutrios e auto-referentes e de alucinaes auditivas e visuais. Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de desnutrio e a complicaes como infarto agudo do miocrdio, cegueira cortical transitria, cardiopatias irreversveis, vaso espasmos sistmicos e edema agudo de pulmo. Dependncia As anfetaminas so capazes de causar dependncia, porm boa parte dos indivduos no procura auxlio especializado. Alm disso, no h abordagens especficas
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e baseadas em evidncias para esses pacientes, no entanto, considerar o consumo de anfetamina entre indivduos que apresentam quadros sugestivos de complicao da substncia (em busca do diagnstico precoce), bem como motiv-los para buscar tratamento especializado no CAPSad, melhora o prognstico destes. 11.12.2 Manejo Farmacolgico O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das anfetaminas no tem se mostrado promissor. As condutas medicamentosas seguem critrios adotados pela clnica individual, quando os pacientes so tratados suportivamente, mantendo as condies vitais adequadas. Benzodiazepnicos de ao curta podem ser utilizados, tais como o lorazepam. Sintomas psicticos agudos e crnicos e ansiosos podem ser tratados com neurolpticos e benzodiazepnicos.
11.13 Fluxo de Ateno

Recomenda-se que todo profissional de sade investigue o uso de lcool e drogas nas pessoas atendidas, com ateno especial aos adolescentes. zz A avaliao inicial deve ser feita preferencialmente pela equipe de Sade da Famlia (SF) nos Centros de Sade (CS), constituindo-se portanto a porta de entrada do municpio na rede de ateno sade do usurio de lcool e outras drogas. A equipe de SF pode contar com o suporte das equipes do NASF do correspondente distrito sanitrio. zz Integrantes da equipe do CAPSad renem-se, com freqncia mensal, com as equipes de Sade Mental do NASF junto com o CAPS II e CAPS infantil para avaliarem, em conjunto, os encaminhamentos necessrios para as pessoas com transtornos devido ao uso de substncias psicoativas (TUSP), articulando assim um fluxo mais eficiente entre os diversos nveis de ateno; zz Quando a equipe de SF e/ou NASF constatar a necessidade de intervenes especializadas (por exemplo: ineficcia do tratamento ambulatorial incluindo tentativa de internao domiciliar com suporte da ESF/NASF, alto risco de auto ou hetero-agresso, pessoas com dependncia qumica grave, sndrome de
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abstinncia alcolica grave, comorbidade psiquitricas graves, etc.), o morador de Florianpolis pode ser encaminhado por escrito ou por telefone (48-32405472) para o CAPSad de Florianpolis, orientando que crianas e adolescentes devem comparecer ao CAPSad acompanhadas de um familiar e/ou responsvel legal; zz Quando for necessria internao hospitalar ou em comunidade teraputica* (ineficcia do tratamento ambulatorial incluindo tentativa de internao domiciliar com suporte da ESF/NASF e/ou CAPSad na modalidade intensiva, alto risco de hetero ou auto-agresso/suicdio), o CAPSad far a avaliao da indicao de tal procedimento, individualizando as opes de tratamento junto ao paciente e familiares. A Secretaria Municipal de Assistncia Social (PROADQ e Abordagem de Rua) o rgo que gerencia e disponibiliza os leitos para Comunidades Teraputicas. Os locais atualmente disponveis para internao psiquitrica hospitalar pelo SUS so o Instituto de Psiquiatria (IPQ / Colnia Santana) em So Jos e o Centro de Convivncia e Recuperao de Dependentes Qumicos (CECRED) no Hospital Santa Teresa em So Pedro de Alcntara/SC. * As comunidades teraputicas so instituies filantrpicas, em geral religiosas, que atendem no regime de internao. Eles tm um papel importante, como rede de proteo social e como instituies de ateno complementar rede SUS. O Ministrio da Sade realizou em 2003-2004 um levantamento preliminar dessas instituies, e reconhece sua importncia na ateno, especialmente porque no era da tradio da sade pblica brasileira atender ao problema de lcool e drogas, e as organizaes religiosas e/ou filantrpicas vieram suprir uma lacuna importante da poltica pblica. Com a expanso da rede de CAPS, ambulatrios e hospitais gerais, vai se configurando um novo desenho na articulao do SUS (especialmente no mbito local) com as comunidades teraputicas (MS, 2006). zz Os moradores de Florianpolis internados por TUSP devem ter uma avaliao inicial (acolhimento) marcada no CAPSad, idealmente logo aps a alta hospitalar, para dar continuidade ao tratamento ambulatorial; zz Os usurios de lcool e outras drogas em situao de rua em Florianpolis devem ser encaminhados por telefone (48-3251.6250) ao Programa da Abordagem de Rua do Municpio de Florianpolis, antes de serem atendidos no CAPSad, pois nesse programa eles receberam atendimento e avaliao iniciais
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(encaminhamento social, cuidados bsicos de higiene e alimentao, etc.) para posterior encaminhamento ao CAPSad; zz Em situaes de emergncias e urgncias mdicas (tais como convulses, coma, traumatismos graves, etc.), acionar o SAMU (telefone: 192); zz Havendo necessidade de encaminhamentos sociais, entrar em contato telefnico (48-3251.6213 ou 48-3251.6247) com a coordenao dos CRAS para identificar a unidade mais prxima da residncia da pessoa e/ou familiares; zz O CAPSad um servio especializado em sade mental que atende pessoas com problemas decorrentes do uso ou abuso de lcool e outras drogas em diferentes nveis de cuidado: intensivo (diariamente), semi-intensivo (de duas a trs vezes por semana) e no-intensivo (at trs vezes por ms). um servio ambulatorial territorializado que integra uma rede de ateno em substituio internao psiquitrica (quando possvel), e que tem como princpio a reinsero social. Realiza aes de assistncia (medicao, psicoterapias em grupo, oficinas teraputicas, ateno familiar e social), de preveno e capacitao de profissionais para lidar com os dependentes; zz De forma a proporcionar uma ateno adequada, a maior parte do atendimento no CAPSad agendado e a admisso de novas pessoas se d preferencialmente na forma de encaminhamento das ULS/ESM. zz Situaes de urgncia e a demanda espontnea so atendidas pela equipe de acolhimento do CAPSad. As pessoas que no apresentarem gravidade suficiente para permanecerem em atendimento no CAPSad, ou no forem muncipes de Florianpolis, sero encaminhadas para as devidas instituies (ULS, ESM, etc.) junto sua comunidade. Para as pessoas dependentes de lcool que desejam desintoxicao, ser oferecido avaliao psiquitrica preferencialmente no mesmo dia que procurou ou foi encaminhado ao nosso servio, para avaliar a gravidade da Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) e instituio da teraputica adequada. Nas demais situaes ser explicado o funcionamento do CAPSad e oferecido agendamento de uma avaliao inicial para estabelecimento do plano teraputico individualizado, mas a pessoa j ser convidada a participar dos grupos abertos enquanto aguarda a data da consulta agendada;
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zz As pessoas em acompanhamento psiquitrico no CAPSad sem necessidade de acompanhamento intensivo ou semi-intensivo, sero encaminhadas para acompanhamento psiquitrico nas equipes regionais de sade mental, sem prejuzo dos demais atendimentos ainda necessrios no CAPSad; zz As pessoas em acompanhamento no CAPSad que tiverem indicao de seguimento psicolgico no focado na questo do abuso ou dependncia de substncias, sero encaminhadas para as Equipes Regionais de Sade Mental, sem prejuzo dos demais atendimentos ainda necessrios no CAPSad; zz As pessoas que apresentam uso problemtico de lcool e drogas devem receber orientao bsica sobre os conceitos de abuso, dependncia, abstinncia, fissura e tratamento. H disponibilidade de folder informativos que podem ser adquiridos gratuitamente junto ao CAPSad de Florianpolis e/ou no Conselho Estadual de Entorpecentes (CONEN), alm do VIVA-VOZ da Secretaria Nacional Antidrogas- (SENAD). Os contatos dos locais citados esto listados em anexo; zz Intervenes breves, com uso de tcnicas motivacionais, podem ser eficazes e aplicveis por qualquer profissional de sade. Tcnicas de confronto devem ser evitadas; zz A combinao de psicoterapia e farmacoterapia mais efetiva. De acordo com a gravidade da sndrome de abstinncia, a farmacoterapia deve ser administrada, principalmente nos casos de sndrome de abstinncia alcolica; zz A famlia do paciente deve receber orientaes e participar do tratamento. Alm do acolhimento e aconselhamento da famlia pela equipe da ULS, podese tambm encaminh-las para grupos de auto-ajuda (AL-ANON, NAR-ANON, Amor Exigente) ou para o grupo de familiares do CAPSad de Florianpolis que se realiza toda quarta-feira s 16hs (horrio sujeito a alteraes). Os grupos de ajuda mtua so iniciativas voluntrias (algumas tambm de filiao religiosa), oriunda da populao, e que exercem um importante papel de acolhimento aos pacientes dependentes de lcool e outras drogas e seus familiares. Por sua prpria vocao e misso, eles no pertencem rede pblica de sade, mas devem ser apoiadas e estimuladas. A maior dessas redes formada pelos Alcolicos Annimos, que tm mais de 4.000 grupos espalhados pelo pas. Todos os servios da rede de sade
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(CAPS, ambulatrios, hospitais) devem buscar ter uma boa articulao com estes grupos de ajuda mtua. Os contatos desses grupos e locais especializados no atendimento gratuito ao DQ de Florianpolis esto listados abaixo: 1 - CAPSad (Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras Drogas) zz Continente. Telefone: 48-32405472 FAX: 48-32405679 Endereo: Rua Jos Cndido da Silva, 125. Bairro: Balnerio do Estreito e-mail: capsad@pmf.gov.br Horrio de Funcionamento: de segunda sexta-feira, das 8h00 s 18h00. CAPSad (Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras Drogas) zz Ilha Telefone: 48-3238 9926 ou 3269 8799 Endereo: Rua Frederico Veras, 60. Bairro: Pantanal. Horrio de Funcionamento: de segunda sexta-feira, das 8h00 s 18h00. 2 - Programa de reduo de danos: Localiza-se nos CAPSad zz CAPS Ad Continente: Endereo: Rua Jos Cndido da Silva, 125. Bairro: Balnerio do Estreito Telefone: 48-32405472 FAX: 48-32405679 zz CAPS Ad Ilha: Endereo: Rua Frederico Veras, 60. Bairro: Pantanal Telefones: 48 3238 9926 ou 3269 8799 3 - VIVA-VOZ: servio telefnico para fornecimento de orientaes e informaes sobre o uso indevido de drogas da Secretaria Nacional Anti-Drogas (SENAD) Telefone: 0800 510 0015 4 - Abordagem de Rua: programa da Secretaria Municipal da Criana, Adolescente, Idoso, Famlia e Desenvolvimento Social de Florianpolis. Telefone: 48-3251.6250 5 - Centros de Referncia em Assistncia Social (CRAS) Telefones (Central): 48-3251.6213 ou 48-3251.6247
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6 - Alcolicos Annimos (AA): grupo de apoio/auto-ajuda para dependentes de lcool. Telefone (Central de Servios - CENSAA): 48-3028.6713 ou 48-3224.6713 7 - Narcticos Annimos (NA): grupo de apoio/auto-ajuda para dependentes de drogas. Telefone: 48-3246.1153 ou 48-3246.1699 ou 48-9137.1953 8 - AL-ALNON e ALATEEN: grupo de apoio/auto-ajuda para familiares, filhos adolescentes e amigos de dependentes de lcool. Telefone (Servio de Informao Al-Anon de Santa Catarina - SIASC): 47-3361.8911 ou 48-3241.0432 9 - Amor Exigente (AE): grupo de apoio/auto-ajuda para familiares de usurios de drogas. Telefone: (48) 3244.3448 10 - CONEN (Conselho Estadual de Entorpecentes de Santa Catarina): Telefone: (48)-3224.1101 Gravidade Todo critrio diagnstico possui nveis de gravidade Os critrios diagnsticos de dependncia possuem nveis de gravidade distintos para cada caso. Aps identificar a presena destes critrios no padro de consumo de um indivduo, o segundo passo determinar sua gravidade. Esta anlise fundamental para individualizar o diagnstico e coletar subsdios para o planejamento teraputico1(D). Alguns critrios de gravidade devem ser investigados: zz Complicaes Clnicas As complicaes clnicas proporcionam um critrio objetivo da gravidade da dependncia. Abord-las de modo preciso e precoce importante por vrios motivos. Muitas delas, quando detectadas no incio, so passveis de tratamento e recuperao completa, como a esteatose heptica no dependente de lcool1(D). Alguns pacientes recusam-se a admitir a relao entre seu consumo de drogas e as complicaes relacionadas, mas aceitam permanecer em tratamento devido existncia desses problemas clnicos. A presena de complicaes pode estimular o paciente a buscar a abstinncia1(D). As complicaes clnicas relacionadas ao consumo de substncias foram apresentadas nos captulos especficos de cada substncia.
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zz Comorbidades Psiquitricas Comorbidade a ocorrncia conjunta de dois ou mais transtornos mentais ou com outras condies clnicas gerais1(D). Investigar a presena de comorbidade entre os usurios de lcool e drogas importante sob vrios aspectos, entre eles a busca de tratamento: indivduos com cormobidades tm uma tendncia maior a procurar por tratamento mdico1(D). Por fim, a melhora do transtorno psiquitrico associado pode ser benfica para a evoluo do quadro de dependncia estabelecido1(D). zz Suporte Social O suporte social fundamental para a melhora do prognstico dos dependentes de substncias psicoativas1(B). Uma investigao completa deve abordar a situao do indivduo no emprego e na famlia, a estabilidade do ncleo familiar e a disponibilidade desta para cooperar no tratamento do paciente. Caso no haja tal apoio, uma rede de suporte social dever ser organizada. O servio social o mais indicado para realizar essa tarefa1(D).
Referncias
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12 Urgncias e Emergncias em Sade Mental

Caracteriza-se emergncia psiquitrica qualquer alterao de pensamento ou do comportamento que necessite de atendimento imediato, devido a risco para o paciente ou para outros. Os casos potenciais de desenvolverem tais quadros tambm devem ser avaliados com cuidado. A prioridade do atendimento descobrir a causa bsica e trat-la, alm de conter a atitude ameaadora.
12.1 Avaliao inicial

Na avaliao inicial, o profissional envolvido no atendimento deve se sentir seguro para uma primeira aproximao. Ateno aos prprios sentimentos deve nortear a escolha das primeiras medidas. Em caso de uma tentativa de abordagem verbal, o atendimento deve se dar em sala ampla para permitir livre movimentao do paciente, e com fcil acesso porta para ambos, mdico e paciente. A qualquer momento que o potencial para agresso for suspeitado, mesmo se a consulta j foi iniciada, o mdico deve avaliar a possibilidade de interromp-la para chamar algum que acompanhe a consulta. A sala de atendimento no deve conter mveis ou objetos que possam ser usados como armas em caso de agresso. O grau de privacidade ser determinado pelo mdico, que poder atender a ss em sala fechada, na presena de familiares ou auxiliares de segurana ao lado da porta aberta ou com esses dentro da sala durante a entrevista.
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A prioridade de se tomar medidas para controlar a situao pode limitar a possibilidade de um diagnstico psiquitrico completo num primeiro momento. Deve-se realizar um diagnstico diferencial preliminar entre transtornos mentais orgnicos e psicticos, como objetivo de escolher uma primeira conduta com a maior segurana possvel para o paciente. importante obter o maior nmero de informaes junto a todas as fontes disponveis, familiares, conhecidos, acompanhantes ou policiais que trouxeram o paciente. Perguntar sobre antecedentes de doena ou tratamento psiquitrico, uso de drogas ou lcool, sinais de doena fsica e outras circunstncias que precederam o aparecimento do quadro. Proceder ao exame do estado mental, exame fsico e neurolgico levando em conta que, desde o incio, tal processo de avaliao pode necessitar de interrupo para conteno fsica ou mesmo medicamentosa do paciente para reduo de riscos ou alvio de sintomas. 12.1.1 Agressividade e agitao psicomotora O comportamento agressivo determinado por mltiplas causas, em que interagem fatores, psiquitricos, sociais e biolgicos. Fatores de risco: zz Idade jovem (15 a 24 anos); zz Gnero masculino; zz Baixo nvel scio-educacional; zz Maior taxa de re-hospitalizao; zz Comorbidade com transtorno de personalidade anti-social; zz Histria de ato violento, assalto, prises, vtima de violncia na infncia; zz Psicolgicos: baixa tolerncia s frustraes, baixa auto-estima, baixa tolerncia a relaes prximas, tendncia a mecanismos de dissociao e projeo Avaliao do paciente potencialmente agressivo Fazer uma abordagem mais protegida e eficaz favorecendo o entendimento dos
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fatores determinantes, do aspecto psicopatognico, psicolgico e situacional. Observar postura do paciente, inquietao, atitude tensa, volume de voz alto, acelerao, intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora. Quadros psiquitricos que mais comumente apresentam agressividade so: Transtornos mentais orgnicos: so aqueles que apresentam alteraes de conscincia, orientao e outras funes cognitivas e humor. Podem apresentar alteraes bruscas de comportamento. Em geral decorrentes de delirium, epilepsia, alteraes de lobo frontal e temporal e intoxicao/abstinncia de drogas; Quadros psicticos agudos: os mais importantes so a esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar episdio de mania e transtorno delirante paranide; Transtornos de personalidade: anti-social, paranide, borderline; 12.1.2 Transtornos mentais orgnicos a) lcool e outras drogas zz Intoxicao por lcool e outras drogas psicoativas como anfetaminas ou cocana. zz Estados de abstinncia por lcool e outras drogas depressoras do sistema nervoso central (SNC) como opiceos e barbitricos (Ver Captulo de lcool e outras Drogas). zz Reaes paradoxais ao uso de benzodiazepnicos e barbitricos, ou reao idiossincrsica ao uso de lcool (embriaguez patolgica). Nesses quadros, o diagnstico pode ser suposto pela presena de nistagmos, alteraes pupilares, alteraes de marcha, sudorese e outros sinais de disfuno autonmica. Eles podem apresentar hiperexcitao, hipervigilncia, ansiedade intensa, at comportamento muito violento (como na embriaguez patolgica) e tambm estar presente rebaixamento de conscincia e de delrio. Os quadros de urgncia e emergncia provocados por intoxicao aguda de lcool e outras drogas ou sndrome de abstinncia esto mais detalhados no Captulo de lcool e outras Drogas .
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b) Doenas prprias do SNC e Doenas sistmicas com repercusso no SNC Trauma crnio enceflico (TCE), infeces, distrbios cerebrovasculares, doena de Alzheimer, doena de Wilson, esclerose mltipla e outras. Nesse item, ateno para sinais fsicos de trauma, febre, rebaixamento do nvel de conscincia, sinais localizadores e prejuzo cognitivo. Hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, uremia, infeces sistmicas, lpus eritematoso sistmico e outras. Confuso mental e sinais perifricos das doenas em questo como febre, toxemia, leses de pele e outros, so indicativos desse diagnstico. Delirium Sndrome clnica caracterizada por: zz Distrbio da conscincia, com reduo da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a ateno. zz Distrbio cognitivo ou desenvolvimento de uma perturbao que no bem explicada por demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. zz As alteraes se desenvolvem ao longo de um curto perodo de tempo (horas a dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia. zz Existem evidncias, a partir de histria e exame fsico ou achados laboratoriais, que as alteraes so causadas por uma condio mdica geral.
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Diagnstico: E utilizado para diagnstico de delirium uma escala que o Confusion Assesment Method (CAM)
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Tratamento:
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Sndrome neurolptica maligna Quadro raro, porm letal, idiossincrtico, dose independente, associado mais ao uso de antipsicticos de uma forma geral e principalmente com os incisivos, embora possa ocorrer com uso de antidepressivos tricclicos, IMAO, metoclopramina, amantadina, carbamazepina (abstinncia), ltio e anticolinrgicos (abstinncia). Principais fatores de risco: zz Gnero masculino zz Presena de transtorno mental orgnico ou transtorno do humor zz Agitao zz Desidratao zz Temperatura ambiental alta zz Uso de medicao injetvel zz Uso concomitante de antipsictico e ltio Quadro clnico Hipertermia ou febre, rigidez muscular intensa e dois ou mais dos seguintes sintomas: sudorese, disfagia, tremor, incontinncia, rebaixamento do nvel de conscincia, taquicardia, alterao da presso arterial, leucocitose ou aumento da concentrao da creatinina fosfoquinase (CPK). Tratamento zz Tratamento intensivo zz Resfriamento do paciente zz Suspenso de todos antipsicticos, ltio e antidepressivos zz Controle das funes renais, hepticas e CPK zz Tratamento especfico: bromocriptina 7,5 a 60 mg/dia VO e dantrolene 1 a 5 mg/kg/dia EV e benzodiazepnicos.
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Transtornos psicticos Ao se atender um indivduo com sintomas psicticos extremamente importante realizar o diagnostico diferencial do quadro, para que se possa tratar adequadamente: zz Doena Mdica Geral: epilepsia do lobo temporal, tumor, AVC, transtornos endcrinos/metablicos (porfirias), infeces, doena auto-imune e quadros txicos. zz Substncias de abuso: estimulantes (anfetamina, cocana), alucingeno (fenciclidina), anticolinrgicos (alcalides de beladona), delirium por abstinncia de lcool, delirium por abstinncia de barbitrico. zz Doena psiquitrica: esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno psicticos de humor, reao psictica breve, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, transtorno psictico induzido, transtorno de pnico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de personalidade, transtorno factcio e simulao. a) Esquizofrenia zz Na forma paranide em episdios agudos, pode levar a comportamento agitado ou agressivo como reao presena de um delrio persecutrio autoreferente ou alucinaes auditivas de comando. zz Na forma catatnica, pode apresentar episdio de agitao extrema e comportamento destrutivo (furor catatnico), aps perodo de estupor catatnico que caracterstico dessa doena. zz Episdio esquizofrnico agudo (forma no definida) pode cursar com muita ansiedade, inquietao, desorganizao do pensamento e alucinaes auditivas e visuais. Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicognica, podem apresentar ansiedade intensa, desorganizao do pensamento, alucinaes mltiplas, delrios paranides, hiperexcitao e irritabilidade, geralmente de incio abrupto aps um evento de vida estressante. b) Transtornos de humor
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zz Fase manaca do transtorno afetivo bipolar - Cursando com hiperatividade motora, hiperexcitao e hipervigilncia, exaltao, delrios de grandeza ou ainda irritabilidade intensa, agressividade no dirigida e desorganizao global do comportamento. zz Alguns quadros de depresso psictica apresentam ansiedade intensa, inquietao ou humor instvel (disforia). Tratamento Questes fundamentais devem preceder o incio do tratamento: zz Avaliao do risco de suicdio, perguntando abertamente e quantificando; zz Excluso da possibilidade do quadro psiquitrico ser sintoma de outra doena ou de uso de medicamentos ou substncias - neste caso, otimizar o tratamento da doena mdica associada, reavaliar o paciente e tratar depresso se esta ainda estiver presente; zz Avaliao da histria psiquitrica prvia, suspeita de episdio manaco/ hipomanaco, inclusive na famlia (p. ex., euforia, gastos excessivos, irritabilidade intensa, idias de grandeza). Tratamento no medicamentoso: zz As metas do tratamento especfico so: zz Engajar o paciente e a famlia, desde o incio, numa relao de trabalho colaborativo, de confiana e de cuidado zz Prevenir danos zz Controlar distrbios de comportamento zz Suprimir sintomas zz Determinar e dar ateno aos fatores que levaram ocorrncia do episdio agudo zz Realizar um retorno rpido ao melhor nvel de funcionamento prvio zz Ateno especial presena de ideao, inteno ou planejamento suicida e presena de alucinaes imperativas
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zz Informar a famlia e ao paciente, considerando a capacidade deste de assimilar a informao, sobre a natureza e o manejo teraputico da doena, inclusive sobre os benefcios e efeitos colaterais dos medicamentos O controle efetivo da agresso e da agressividade pode ser freqentemente alcanado por meio de abordagens comportamentais, do estabelecimento de limites e da escuta persuasiva: zz Conduzir a um ambiente de privacidade e segurana; zz Desde o incio reafirmar que a equipe est apenas para cuidar; zz Deixar o paciente falar abertamente; zz No so adequadas atitudes de comando, desafio, raiva ou agressividade; zz Afastar pessoas ou objetos que desencadeiam reaes agressivas por parte do paciente. zz Conteno fsica deve ser usada exclusivamente quando houver necessidade de proteger o paciente, a equipe e outras pessoas presentes, permitindo a avaliao clnica. Faz-se necessria quando a abordagem verbal no for suficiente ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente ao tratamento. Deve ser realizada pela equipe do servio, previamente treinada, que realizar a conteno no leito de observao de forma que permita as avaliaes clnicas, medidas de higiene, alimentao e medicao. Deve durar um tempo limitado (mximo de doze horas) e exige reavaliaes pelo menos de hora em hora. Quando se obtiver a tranqilizao deve-se suspender a conteno. Tratamento medicamentoso: zz A administrao oral e prefervel injetvel; zz Utilizar a menor dose eficaz, aumentando gradativamente; zz Prescrever benzodiazepnicos e antipsicticos de acordo com os limites teraputicos; zz No manejo inicial de agitao psicomotora do Transtorno Afetivo Bipolar, o uso a curto prazo de benzodiazepnicos pode ser considerado com o agente antimanaco;
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zz Os antipsicticos so as medicaes de escolha no caso de pacientes com esquizofrenia (haloperidol 5mg); zz A sedao rpida no mais uma estratgia recomendada nas diretrizes recentes (APA2004) zz A administrao de midazolam (15mg) mostrou-se superior em termos de sedao (e, consequentemente, de reduo de agitao) em relao combinao de haloperidol (5mg) e prometazina (50mg), ambos via intramuscular. Medidas gerais zz Espera vigilante em casos leves: zz no caso dos Centros de Sade, agendar retorno para 2-4 semanas e fazer busca ativa caso falte consulta (muitos destes pacientes melhoram espontaneamente enquanto so observados); zz no caso dos servios de emergncia, avisar a unidade de referncia sobre a existncia do caso e encaminhamento. zz Aconselhamento em higiene do sono e manejo de ansiedade; zz Nos quadros de transtorno de humor, recomendar programa estruturado de exerccios, como caminhadas ou ginstica. Considerar a possibilidade de internao quando: zz Constituam risco para si ou para terceiros. zz Estejam severamente doentes e possuam uma fraca rede de apoio extra hospitalar ou ainda demonstrem significativo prejuzo em sua crtica. zz Tenham complicaes em suas condies clnicas ou psiquitricas ou no estejam respondendo adequadamente ao tratamento ambulatorial. zz Quando o paciente incapaz de se cuidar adequadamente: recusa alimentar, recusa fazer higiene necessria; zz Necessidade de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela famlia ou rede de apoio;
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zz Quando os efeitos colaterais do medicamento se tornam potencialmente fatais: pseudoparkinsonismo grave e sndrome neurolptica maligna. zz Quando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da comunidade e da equipe de sade mental tiverem sido esgotados; zz Quando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados os recursos extra hospitalares; zz Quando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar, higiene precria) e esse comportamento implica em risco para a vida, uma vez esgotados os recursos disponveis na ateno bsica (ESF e NASF) e CAPS, mesmo com o envolvimento dos familiares e profissionais. Transtornos de personalidade: anti-social, paranide, borderline e outros zz Transtornos de personalidade - Em geral, so episdios de comportamento disruptivo ou impulsivo (perda de controle) ou ainda violncia dirigida (actingout) que se repetem na histria do paciente. Com freqncia, o paciente trazido ao mdico, aps a ocorrncia de um episdio, j calmo, para avaliao do estado mental. Os quadros mais freqentes so: transtorno explosivo intermitente, personalidade borderline e personalidade anti-social. zz Nem todo comportamento violento deve ser tomado como causado por um transtorno mental, devendo-se considerar a possibilidade de se tratar de um episdio de agressividade em um indivduo sem alteraes psicopatolgicas. 12.1.3 Transtornos mentais no orgnicos e no psicticos Nos quadros de urgncia com sintomatologia ansiosa, deve-se investigar outras etiologias orgnicas na presena de sintomas atpicos como perda de conscincia, alterao da marcha, liberao de esfncteres, fala pastosa, cefalia; mesmo quando o paciente preencha os demais critrios para transtornos ansiosos, o incio aps 45 anos de idade (pela epidemiologia, idade menos freqente de inicio de um transtorno ansioso) deve sinalizar a necessidade de pesquisar mais intensamente. Deve ser descartada ansiedade induzida por frmacos, na intoxicao ou absti-
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nncia de drogas ou psicotrpicos. Inmeras doenas cardacas podem mimetizar sintomas ansiosos, entre elas arritmias, taquicardia supraventricular (atrial ou nodal), angina pectoris e infarto do miocrdio. O hipertireodismo pode provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese, sendo sugerido dosagens de T3, T4 livre e TSH numa avaliao inicial. O hiperparatireoidismo, menos frequentemente, pode se manifestar com crises de ansiedade, sendo necessria a dosagem srica de clcio. Os feocromocitomas, embora raros, devem ser lembrados no diagnstico diferencial, principalmente quando as crises se associam a cefalia severa e hipertenso. O exame fsico geralmente suficiente para descartar a ocorrncia de crise asmtica ou doena pulmonar obstrutiva.
Condies que podem desencadear sintomas de ansiedade Doenas clnicas Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo Sndrome de tenso pr-menstrual Dor crnica Asma/Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Angina/Insuficincia cardaca congestiva Hipertenso/Prolapso da vlvula mitral Infarto do miocardio Sndrome ps-concussional Acidente vascular isqumico transitrio Intoxicao e abstinncia por Drogas Anfetaminas e Cocana Alucingenos lcool e outros sedativos, opiides Frmacos que podem causar sintomas ansiosos Antidepressivos (ISRS) Anticonvulsivantes (Carbamazepina) Corticosterides e AINEs (Indometacina) Broncodilatadores (Teofilina) Tiroxinas Anti-histamnicos e anticolinrgicos Anticolinrgicos Transtornos psiquitricos Depresso Incio de um surto psictico Transtorno do humor - fase manaca Alguns transtornos de personalidade
zz Quadros de ansiedade generalizada - Podem apresentar episdios de exacerbao da ansiedade, inquietao motora, gemidos incessantes, queixas somticas, irritabilidade.
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zz Ataques de pnico - Episdio sbito e intenso de ansiedade com sintomas fsicos (tremores, taquicardia, dor torcica, sensao de falta de ar ou sufocamento, parestesias) associados a medo de morrer, desmaiar ou perder o controle. zz Luto - Vtimas de violncia, ou reao no adaptativa a um ou mais fatores de estresse psicossocial identificveis. zz Transtorno conversivo - Situao em que se verifica uma alterao funcional na motricidade e/ou sensibilidade do paciente sem que haja um comprometimento anatmico que a justifique e sem que haja voluntariedade do paciente na produo dos sintomas. Geralmente mimetizam crises convulsivas tipo grande-mal, com queda ao cho e hiperatividade motora com grande dramaticidade. Podem se acompanhar de gritos ou gemidos. No apresentam os sinais neurolgicos caractersticos das crises epilpticas. zz Transtorno dissociativo - Perturbaes de funes neurolgicas (conscincia, memria, identidade, percepo do ambiente) na ausncia de patologia orgnica. (Ex: amnsia dissociativa, fuga dissociativa) Tratamento zz Ataque de Pnico: Necessria avaliao clnica descartando condio mdica geral ou uso de substncias psicoativas. Tratamento da fase aguda: Respirao lenta Interveno sobretudo psicoterpica Em casos mais graves: diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV* zz Luto - vtimas de violncia, ou reao no adaptativa a um ou mais fatores de estresse psicossocial identificveis. Tratamento da fase aguda: Interveno sobretudo psicoterpica Em casos mais graves: diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV* zz Transtorno conversivo
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Tratamento da fase aguda: Diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV* Apoio psicolgico zz Transtorno dissociativo Tratamento da fase aguda: Diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV* Apoio psicolgico
*doses menores para idosos, alcoolistas e portadores de doenas clnicas (ex: insuficincia heptica, renal...)
12.1.4 Risco de Suicdio Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode tranqiliz-lo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio. Todos os pacientes com depresso, unipolar ou bipolar, moderada a grave, alm dos episdios mistos, devem ser perguntados aberta e especificamente sobre ideao, planos e tentativas de suicdio. Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado para considerar suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cnjuge, e doenas mdicas limitantes e incapacitantes devem ser rastreados ativamente para depresso e suicdio. Consideraes na avaliao do risco de suicdio: zz Avaliar presena de ideao, inteno ou plano suicida zz Acesso a meios para efetuar o suicdio e a letalidade desses meios zz Tentativas prvias e a gravidade dos intentos zz Avaliar potenciais comportamentos de auto ou hetero agresso, incluindo autonegligncia. zz A desesperana significativa a principal dimenso psicolgica associada ao suicdio. zz A impulsividade e agressividade podem ser as principais caractersticas que compem o comportamento suicida. zz Presena de abuso de lcool ou outras substncias
241
zz Aderncia ao tratamento ambulatorial zz Freqentes recadas, pobre controle sintomtico, contnuo prejuzo funcional ou comorbidade com transtornos ansiosos. zz Sintomas psicticos, alucinaes de comando ou ansiedade severa zz Exacerbao aguda dos sintomas de episdio manaco ou depressivo grave zz Histria familiar de ou exposio recente a suicdio zz Presena ou ausncia de suporte familiar/social Se for observado que o paciente encontra-se em risco de suicdio, ostentando bravuras ou negligncia consigo mesmo, um risco significativo a outros, incluindo seus dependentes. Ou ainda se apresenta um histrico de admisses recorrentes, particularmente compulsrias, um plano de crise deve ser desenvolvido em colaborao com o paciente, abrangendo: zz uma lista de gatilhos potencialmente identificados, no mbito pessoal, social e ambiental bem como sintomas iniciais de recada. zz um protocolo de implemento de doses de medicamentos para os pacientes em risco de mudana para mania e para os quais sinais precoces possam ser identificados protocolos devem ser monitorados regularmente e no substituem uma reviso de urgncia. zz a interveno com maior grau de recomendao para diminuio do risco de suicdio o tratamento adequado e eficaz dos pacientes. zz uma limitada quantidade de medicao psicotrpica deve ser prescrita para pacientes durante perodos de alto risco de suicdio. zz como o paciente ou cuidador podem acessar cuidados, deve estar claro os nomes dos profissionais de sade em ateno primria e secundria que se comprometeram com o plano de crise. Local de tratamento O local de tratamento determinado pela gravidade do quadro, sistemas de suporte e aderncia ao tratamento.
242
Pode ser considerado para tratamento ambulatorial o paciente com ideao suicida crnica e/ou autoleso sem repercusso clnica grave, com apoio familiar e psicossocial estveis e/ou acompanhamento psiquitrico ambulatorial j em andamento. Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio, devem ser orientadas medidas como tirar armas de fogo e facas da casa, no deixar medicamentos ou produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo constantemente presente. Estas medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios de se lesar e diminuir as chances de suicdio.
Adaptado de: WHO. Preventing Suicide: a resource for general phisicians. WHO: Geneva, 2000. Disponvel emhttp://www.who.int/mental_health/media/en/56.pdf
243
Referncias
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. PROJETO DIRETRIZES.[s.l]. Disponvel em URL: http://www.projetodiretrizes.org.br/ CARLINI, E. A. et al. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do pas : 2001. So Paulo : CEBRID Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas : UNIFESP Universidade Federal de So Paulo, 2002. CASTRO, L.A.; BALTIERI, D.A. Tratamento Farmacolgico da Dependncia do lcool. Rev Bras Psiquiatr. 26(Supl):43-46, 2004. DENIS, C.; FATSAS, M.; LAVIE, E. et al. Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. The Cochrane DATABASE of Systematic Reviews, 2007, Issue 2, Copyright 2007 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd. DUNCAN, B. B. et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2004. MATEUS, Mrio D. M. L.; CLAUDINO, Anglica M.; CORREIA, Antonio Carlos. O paciente violento: avaliao e medidas gerais. In: Psiquiatria na prtica mdica. Centro de Estudos - Departamento de Psiquiatria, UNIFESP/EPM Volume 33, nmero 3, jul-set, 2000. PREVENTING SUICIDE: a resource for general phisicians. WHO: Geneva, 2000. Disponvel em http://www.who.int/mental_health/media/en/56.pdf SRISURAPANONT, M.; JARUSURAISIN, N. Opioid antagonists for alcohol dependence. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
244
APNDICE 1 Medicaes segundo nvel de dispensao: Medicao Nvel I zz Morador de Florianpolis zz Cadastrado na ESF zz Fazer cadastro na farmcia zz Receita zz CID-10 de indicao zz Carto do SUS Fluoxetina - 20mg Diazepam - 10mg Amitriptilina - 25mg Imipramina - 25mg Acido Valprico - 250 e 500mg Carbamazepina - 200mg Fenobarbital - 100mg Fenitona 100mg Carbonato de Ltio - 300mg Vitamina B1 - 100 ou 300 mg Haloperidol - 5mg Clorpromazina 25 e 100 mg Medicao Nvel II zz Morador de Florianpolis zz Cadastrado na ESF zz Fazer cadastro na farmcia zz Receita zz CID-10 de indicao
245
zz Carto do SUS zz Laudo justificando opo dos medicamentos fora da listagem do nvel I, devendo ser dispensados apenas com os seguintes critrios: Nortriptilina 25 mg idosos, intolerncia a outros antidepressivos triciclicos Sertralina 50 mg idosos, intolerncia ou risco de interaes medicamentosas com a fluoxetina, depresso resistente Haloperidol 2mg/ml gotas crianas e idosos; necessidade de uso de doses menores* Fluoxetina 20mg/ml gotas crianas e idosos; necessidade de uso de doses menores* Fenobarbital 40mg/ml gotas crianas e idosos Fenitona 100mg/5ml suspenso crianas e idosos cido Valprico 250mg/5ml suspenso crianas e idosos Clobazam 10 mg casos especficos* de epilepsia Lorazepam 1 mg idosos, polimedicados, comprometimento heptico Medicao Nvel III zz Morador de Florianpolis zz Cadastrado na ESF zz Fazer cadastro na farmcia zz Receita zz CID-10 de indicao zz Carto do SUS zz Laudo justificando opo dos medicamentos fora da listagem do nvel I e II, devendo ser dispensados apenas com critrios especficos zz Prescrito apenas por especialistas, dentro de programas especficos Bupropiona 150 mg tabagismo, disfuno sexual causada por antidepressivos, intolerncia aos outros antidepressivos Goma de mascar nicotnica 2mg tabagismo Adesivo transdrmico nicotnico 7, 14 e 21mg tabagismo Dissulfiram 250mg dependncia ao lcool
246
Haloperidol 50mg/ml decanoato casos especficos* de esquizofrenia e transtorno bipolar * casos especficos discutidos no decorrer deste Guia Medicaes Excepcionais de Alto Custo - dispensadas em carter excepcional pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, que seguem as diretrizes do programa de medicamentos excepcionais do ministrio da sade.

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Prefeitura de Florianpolis Secretaria Municipal de Sade - SMS Programa de Sade Mental

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1 Edio Tubaro, 2010

Elaborada por: Sibele Meneghel Bittencourt CRB 14/244

Selma Aparecida Martins

Psicloga da Secretaria Municipal de Sade

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Joo Jos Cndido da Silva

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2.2 Vigilncia em Sade ....................................................................................21 2.3 Assistncia Social ........................................................................................22

2.4 Secretaria Estadual de Sade ...................................................................... 27 2.5 Controle Social ...........................................................................................28

3 Promoo e Preveno de Sade Mental............................................... 31

4 Avaliao Inicial e Avaliao de Risco ...................................................36 5 Infncia e Adolescncia ........................................................................38

Protocolo de Ateno em Sade Mental

5.2 Diretrizes Operacionais das Aes de Cuidado ..............................................39

5.3 Fluxo de Ateno.........................................................................................43

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6.5.5.1 Diagnstico ........................................................................................................ 64 6.5.5.2 Tratamento ........................................................................................................ 65

6.6 Fluxo de Ateno........................................................................................66

7.2 Transtorno Afetivo Bipolar ...........................................................................97

Protocolo de Ateno em Sade Mental

8 Psicose .............................................................................................. 122

8. 9 Referncias disponveis no municpio (e articulaes externas) .................. 134

Protocolo de Ateno em Sade Mental

9.2.1 Diagnstico Diferencial e Condies Clnicas causando os sintomas ........................147

10 Quadros Alimentares ....................................................................... 163

Protocolo de Ateno em Sade Mental

11 lcool e Outras Drogas ......................................................................177

11.4 Manejo Psicossocial.................................................................................185

Protocolo de Ateno em Sade Mental

11.7 Abuso e Dependncia de Nicotina .............................................................198

11.8 Abuso e Dependncia de Maconha ...........................................................204

11.9 Abuso e Dependncia de Benzodiazepnicos (BDZ) .................................... 207

11.10 Abuso e Dependncia de Solventes ......................................................... 211

11.11 Abuso e Dependncia de Cocana ............................................................212

11.12 Abuso e Dependncia de Anfetaminas .................................................... 215

Protocolo de Ateno em Sade Mental

11.13 Fluxo de Ateno ...................................................................................218

12 Urgncias e Emergncias em Sade Mental ....................................... 225

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2 Rede de Sade Mental

2.1 Secretaria Municipal de Sade

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2.2 Vigilncia em Sade

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2.3 Assistncia Social

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2.4 Secretaria Estadual de Sade

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2.5 Controle Social

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3 Promoo e Preveno de Sade Mental