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Dolore e sedazione

Maria Cristina Mondardini, Simonetta Baroncini

8.1

Definizione

LAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IAPS) definisce il dolore come una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno reale o potenziale del tessuto o descritta in termini di tale danno. Il dolore anche unesperienza psicologica complessa, nella quale i meccanismi cognitivi e affettivi sono spesso non meno importanti del danno tissutale.

8.2

Caratteristiche anatomofunzionali dellet pediatrica

Il bambino un paziente particolare, in continua crescita ed evoluzione per gli aspetti sia cognitivi, relazionali ed emozionali, che funzionali. I sistemi che regolano la nocicezione presentano durante lo sviluppo alcune peculiarit anatomo-funzionali : dalla 23 a settimana di et gestazionale il sistema nocicettivo anatomicamente e funzionalmente pronto alla percezione del dolore; le prime fibre spino-talamiche si formano a partire dalla 22a settimana e le connessioni talamo-corticali verso la 24a settimana; dalla 30 a settimana, le cellule della sostanza gelatinosa del midollo, che ricevono informa-

M.C. Mondardini ( ) Unit Operativa di Anestesia e Rianimazione Baroncini, Dipartimento Salute della donna, del bambino e delladolescente, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna

zioni dalle fibre C non mielinizzate, completano lorganizzazione in struttura laminare delle corna dorsali; i recettori per gli oppioidi sono presenti gi prima della nascita; i neurotrasmettitori e i neuromodulatori implicati nelle vie del dolore raggiungono picchi di concentrazione nel periodo perinatale, il peptide calcitonina gene-correlato (CGRP), la somatostatina, la sostanza P sono presenti nelle corna dorsali del midollo spinale dall8a-10a settimana di vita fetale; alcuni neurotrasmettitori inibitori della trasmissione dolorosa vengono invece espressi in epoca postnatale; quanto minore let gestazionale, tanto maggiore la sensibilit del neonato allo stimolo doloroso, per limmaturit funzionale dei sistemi discendenti inibitori che nelle et successive controlleranno e moduleranno la trasmissione nocicettiva [1]; nel neonato la soglia al dolore diminuisce rapidamente dopo stimolazioni algogene ripetute, per linstaurarsi di una situazione di prolungata ipersensibilit locale e centrale [2]; la reiterazione dello stimolo porta a forme di ricordo scritto e pu sconfinare nel dolore cronico; la memoria di esperienze dolorose esiste gi nei primi giorni di vita; sono dimostrate le conseguenze a lungo termine di un dolore non trattato in et neonatale-pediatrica, a livello sia fisico che psico-comportamentale [3]; i processi coinvolti nella nocicezione sono nei primi mesi di vita estremamente plastici e modulabili [4]. I bambini tra 1 e 2 anni non riescono a localizzare il dolore o a esprimere la sua intensit; pi a lungo rimane la difficolt nel descrivere la qualit
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L. Mirabile, S. Baroncini (eds), Rianimazione in et pediatrica, Springer-Verlag Italia 2012

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M.C. Mondardini, S. Baroncini

del dolore; tale capacit si acquister solo con lo sviluppo cognitivo e del linguaggio. In et neonatale-pediatrica la risposta endocrino-metabolica al dolore e allo stress non trattati valutata 3-4 volte maggiore rispetto alle et successive.

8.3

Strategie comportamentali per il bambino ricoverato in area critica

Analgesia e sedazione adeguate debbono essere assicurate al paziente ricoverato in rianimazione pediatrica; sono parte integrante delle cure intensive da offrire al paziente. indispensabile prevenire e controllare lesposizione del bambino a dolore e stress attraverso: identificazione delle fonti di dolore e stress: procedure diagnostiche, terapeutiche o chirurgiche; ambiente estraneo, con elementi di disturbo come rumori e luci; lontananza dei genitori; trattamento, stilando un piano terapeutico per ogni paziente, regolarmente revisionato [5], che preveda interventi farmacologici e non farmacologici assicurando un buon livello di analgosedazione, in particolare durante la ventilazione meccanica; valutazione dellefficacia del trattamento attraverso la misurazione del dolore e del livello di sedazione; valutazione della comparsa di effetti collaterali come la dipendenza e la tolleranza.

auspicabile aprire la rianimazione alla presenza dei genitori, potenziare la comunicazione, lascolto e il coinvolgimento. Le tecniche utilizzabili dipendono dallet e quindi dalla fase del ciclo evolutivo del paziente, ma non solo, essendo condizionate dallo stato clinico e dalla contemporanea somministrazione di trattamenti farmacologici. Al contatto fisico con tecniche di contenimento posturale e massaggio potranno aggiungersi, con lacquisizione di competenze cognitivo-psicologiche, tecniche di rilassamento e di distrazione. Il nursing deve applicare i principi del gentlehandling e del minimal-handling, rispettando i ritmi di sonno e pianificando lesecuzione delle manovre potenzialmente algiche. Interventi farmacologici: prevedono luso di analgesici oppioidi (Cap. 66), non oppioidi (Cap. 67), soprattutto in associazione con i primi, e di ipnotico-sedativi (Cap. 68). Sono attualmente proposti trattamenti adiuvanti con 2 agonisti e N-metil-D-aspartato (NMDA) antagonisti, con una evidenza clinica non ancora completamente accertata. Sicuramente utile pu essere il contributo degli anestetici locali, a partire dallapplicazione topica della preparazione EMLA prima di procedure dolorose, fino allinfusione in continuo tramite catetere peridurale o blocco nervoso periferico continuo, grazie soprattutto alla maggiore sicurezza delle nuove generazioni di anestetici locali come ropivacaina e levobupivacaina.

8.3.1

Trattamento

8.3.2

Valutazione

Dal momento dellingresso in rianimazione, ogni paziente, nel rispetto delle specifiche esigenze clinico-diagnostiche, deve ricevere un trattamento analgesico-sedativo programmato secondo un algoritmo il cui ordine determinato dal grado di adeguatezza del trattamento stesso. Interventi non farmacologici: sono in grado di agire sulla componente affettivo-psicologica del dolore, cio ansia e paura, migliorando il comfort. Sono rivolti a correggere fattori ambientali stressogeni (luci e rumori) e promuovono una maggiore attenzione al piccolo paziente e alla famiglia.

Accanto alle risposte fisiologiche al dolore, come laumento della frequenza cardiaca e respiratoria e della pressione arteriosa e intracranica, e alla comparsa di alterazioni ormonali, metaboliche e immunitarie, esistono risposte comportamentali allo stimolo doloroso diverse a seconda dellet: il neonato risponde con un riflesso semplice di retrazione, o movimenti del volto, aggrotta le sopracciglia, strizza gli occhi, stira la bocca; la risposta del lattante pi complessa e orientata, con allontanamento non solo dellarto, ma di unestesa parte del corpo; il bambino, in quanto sviluppa processi cogni-

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tivi, capace di anticipazione ed in grado di reagire con varie strategie, non pi solo comportamentali (decision making). Rispecchiando queste differenze, la misura del dolore in et pediatrica si avvale di scale diverse per fasce di et. Le scale del dolore nel bambino sono di due categorie: osservazionali o self-report; mentre le scale osservazionali si basano sulla valutazione delle risposte comportamentali e fisiologiche, in quelle self-report il piccolo paziente a dichiarare lintensit del suo dolore, esprimendone cos anche la quota affettiva. Fra le scale self-report nominiamo la Faces Pain Scale (Wong-Baker Faces Pain) e la Visual Analogue Scale (VAS) [6], la prima utilizzabile dai 4 anni di et, la seconda dai 7 anni; queste scale, richiedendo la piena collaborazione da parte del bambino, non sono sempre applicabili in ambito intensivo. Pi appropriate alla valutazione del dolore del paziente in rianimazione sono le scale osservazionali: la Premature Infant Pain Profile (PIPP) [7] per i neonati, la Objective Pain Scale (OPS) [8] per i lattanti, la Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) [9] e la Faces Legs Activity Cry and Consolability (FLACC) [10] per i bambini. La valutazione del livello di sedazione utilizza sistemi di punteggio come la Comfort Scale (Fig. 8.1), la Comfort Behavioural Scale, in cui vengono esclusi i parametri fisiologici della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, o la State Behavioral Scale (SBS). Sono state proposte tecniche strumentali di monitoraggio neurofisiologico, il Bispectral Index (BIS) [11], o i Potenziali Evocati Uditivi (MLAEP), alla ricerca di dati sempre pi precisi, non inficiati dalla soggettivit dellosservatore o da condizioni inesplorabili, come in caso di sedazione farmacologica profonda o blocco neuromuscolare. I limiti di questi strumenti non consentono al momento la loro validazione in ambito pediatrico. Queste scale devono essere somministrate seguendo particolari norme e rispettando i tempi di osservazione. Gli intervalli di somministrazione sono in genere di 4-6 ore, ma possono variare in base alle condizioni cliniche del paziente. La

misura ottenuta utile per modulare la terapia ed evitare tanto la sovrastima [12,13] quanto la sottostima [14,15] degli apporti farmacologici, garantire la massima sicurezza e identificare precocemente la comparsa di effetti conseguenti ai trattamenti protratti.

8.4
8.4.1

Tolleranza, dipendenza e astinenza


Introduzione

I cambiamenti nella pratica clinica, conseguenti ai risultati degli studi che hanno dimostrato i vantaggi, anche a lungo termine, della terapia analgesica e sedativa, hanno fatto emergere nel tempo due problematiche importanti: tolleranza e astinenza. Conoscerle indispensabile per riconoscerle e trattarle, ma ci non deve avvenire a scapito delluso degli analgesici e dei sedativi ai dosaggi pi adeguati alle esigenze cliniche del paziente. Uno degli effetti conseguenti alla ripetuta e prolungata somministrazione di analgesici oppioidi e di sedativi lo sviluppo della tolleranza: lefficacia farmacologica si riduce e la dose richiesta per raggiungere gli stessi risultati aumenta. Si tratta di una tolleranza farmacodinamica conseguente alladattamento cellulare al farmaco, i cui complessi meccanismi cellulari e molecolari sono ancora, in parte, da chiarire.

8.4.2

Tolleranza

Intorno alla met degli anni 70 si pensava che la tolleranza e la dipendenza potessero essere spiegate in termini di perdita di recettori endogeni di superficie degli oppioidi, desensibilizzazione dei recettori, antagonismo funzionale. Non avendo evidenziato consistenti variazioni riguardo ai recettori, la ricerca si poi indirizzata oltre il recettore, focalizzandosi sulle possibili modificazioni nelle vie metaboliche della trasduzione del segnale postrecettoriale. La prolungata esposizione al farmaco incrementerebbe laccoppiamento con il bersaglio proteico proteina G stimolatoria (Gs), determinando una sovraregolazione dei sistemi enzimatici ade-

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Fig. 8.1 COMFORT Scale: valutazione dello stato di sedazione (punteggio tra 17 e 26 indica analgo-sedazione adeguata)

nosinmonofosfato ciclico (cAMP) e protein-chinasi A (PKA), implicati nella regolazione della trasmissione sinaptica.

Mentre la somministrazione a breve termine degli oppioidi coinvolge la proteina G inibitoria (Gi), con effetto inibitorio downregulation sul

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cAMP e sulla PKA, quella a lungo termine ha un effetto opposto, upregulation, e gradualmente riattiva questi sistemi. Linduzione delladenilciclasi e della PKA porta ad aumento della durata del potenziale dazione del neurone e aumento del rilascio di neurotrasmettitori, di conseguenza leffetto analgesico si riduce [ 16]. Il meccanismo alla base dellupregulation dipenderebbe da diversi fattori, tra cui il fattore di trascrizione proteico cAMP Response ElementBinding (CREB), la cui fosforilazione, in genere inibita dagli oppioidi, aumenta in corso di trattamento cronico. Lespressione di questi fenomeni estremamente variabile da individuo a individuo, mostrando, almeno in parte, una base genetica; una parte dei geni responsabili stata identificata e spiegherebbero pure le differenze interindividuali nella necessit di analgesici, osservata tra i pazienti. Fattori farmaco-correlati e paziente-correlati, inoltre, influiscono sullo sviluppo e sulla rapidit di comparsa della tolleranza: la durata delloccupazione del recettore, legata alla somministrazione in continuo piuttosto che a boli intermittenti; luso di oppioidi sintetici, con una maggiore affinit al recettore; la quantit di farmaco utilizzata; la prematurit (per le condizioni farmacocinetiche specifiche di questi pazienti). I pazienti prematuri metabolizzano la morfina principalmente nella forma morfina-3-glucuronide (M3G), che ha propriet proalgiche; nel nato a termine e nelle et maggiori il maggior metabolita la morfina-6-glucuronide (M6G), che ha propriet analgesiche; entrambi i metaboliti hanno unemivita pi lunga del loro composto dorigine. Il graduale accumulo di M3G pu determinare antagonismo degli effetti della morfina e accelerare la comparsa di tolleranza. Anche lutilizzo prolungato di benzodiazepine porta allo sviluppo di tolleranza; questo fenomeno presenta caratteristiche diverse in termini di tempo di comparsa e intensit, a seconda delleffetto valutato: maggiore per leffetto anticonvulsivante e sedativo-ipnotico, rispetto alleffetto ansiolitico.

8.4.2.1 Strategie terapeutiche Per prevenire lo sviluppo della tolleranza o rallentare la sua comparsa sono state proposte strategie farmacologiche e procedurali, ma per nessuna di queste, al momento, esiste evidenza di efficacia clinicamente accertata. Il trattamento analgesico e sedativo deve essere somministrato sempre alla dose utile in quel determinato momento, la dose va modulata e titolata in modo attivo, attraverso la valutazione clinica, applicando le scale di misurazione del dolore e della sedazione per evitare dosaggi insufficienti ma anche sovradosaggi inutili, che possono accelerare la comparsa di tolleranza. Le strategie non farmacologiche, precedentemente descritte, mirate al miglioramento del comfort, possono ridurre il bisogno di analgesici e sedativi, e in questo modo contribuire al rallentamento del processo. Al fine di ritardare lo sviluppo di tolleranza proposta la rotazione dei farmaci [ 17,18 ] a intervalli regolari, in genere settimanalmente o al manifestarsi di segni di necessit di aumentare la dose. Il presupposto teorico della rotazione legato allimportanza delloccupazione recettoriale nello sviluppo della tolleranza. Nel passaggio da un farmaco a un altro occorre tener conto della diversa potenza e utilizzare le tabelle di conversione (Cap. 66). Studi sulla tolleranza da oppioidi nelladulto con cancro hanno evidenziato che, a trattamento iniziato, il cambio fra un oppioide e un altro comporta effetti analgesici pi forti di quanto prevedibile dalle tabelle di equipotenza; questo fenomeno, noto come incomplete cross-tolerance, potrebbe giustificare lutilizzo iniziale di dosi non perfettamente corrispondenti a quelle equipotenti. Recentemente, nel paziente adulto, sono stati utilizzati protocolli che prevedono uninterruzione giornaliera della somministrazione, un intervallofinestra di sospensione fino al risveglio del paziente, fino a che non diventi in grado di eseguire ordini elementari [ 19] . In questo modo non solo diminuirebbe la dose cumulativa del farmaco, ma si assisterebbe a una riduzione del tempo di ventilazione e della durata del ricovero in rianimazione. Le difficolt di applicazione di questa strategia nel paziente pediatrico dipendono dal rischio di assistere a risvegli con agitazione ed episodi di

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auto-estubazione: stato proposto allora solo un alleggerimento quotidiano [ 12]. Lapprofondimento delle conoscenze dei meccanismi molecolari e cellulari alla base della tolleranza [ 20] ha dato inizio alla sperimentazione di trattamenti farmacologici adiuvanti: infusione parallela di NMDA antagonisti [ 4]: ketamina a basse dosi, dextromethorphan, amantadine; dati sperimentali supportano il ruolo dei recettori NMDA nello sviluppo della tolleranza e lefficacia degli antagonisti NMDA nella prevenzione; concomitante somministrazione di un oppioide antagonista: naloxone a basse dosi [ 21 ] ; uso di inibitori dellossido-nitrico sintetasi (NOS).

8.4.4

Astinenza

8.4.3

Dipendenza

Quando il trattamento prolungato, pu instaurarsi una condizione di dipendenza: uno stato di alterazione fisiologica che determina la necessit di continuare la somministrazione dei farmaci per evitare la comparsa delle crisi di astinenza. una forma di dipendenza fisica, diversa da quella psicologica in cui lesigenza della sostanza dipende dalleffetto euforico che produce, e diversa pure dalla tossicodipendenza, che vede un uso ripetuto e compulsivo accompagnato frequentemente da comportamenti antisociali o criminali e con unalta incidenza di ricaduta dopo trattamento. I genitori dei piccoli pazienti sottoposti a terapia analgesica e sedativa prolungata vanno informati in modo adeguato sulle problematiche della dipendenza fisica e sulla necessit di un trattamento per controllare e prevenire lastinenza, una volta programmata la sospensione di questi farmaci: necessario spiegare loro la differenza fra dipendenza fisica e tossicodipendenza, rassicurandoli sullevoluzione e sulla prognosi. Dipendenza fisica stata registrata dopo luso di oppioidi, benzodiazepine, barbiturici, ketamina, propofol, isoflurane. Alle variazioni del trattamento, come unimportante riduzione del dosaggio o una brusca interruzione, il paziente pu presentare un insieme di sintomi e segni clinici che configurano la sindrome da astinenza.

Il meccanismo molecolare alla base di questo fenomeno sempre legato alla sovraregolazione della via metabolica del cAMP, alliperattivazione dei recettori accoppiati alla proteina Gs e dei recettori aminoacidi eccitatori. Aumenta il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori a livello del Sistema nervoso centrale (SNC), con attivazione del Sistema reticolare ascendente e dei centri del Sistema nervoso simpatico, come il locus coeruleus: si assiste a un incremento dellattivit simpatica e delleccitabilit neurologica. Le manifestazioni cliniche della sindrome da astinenza coinvolgono il SNC, lapparato gastroenterico e il sistema nervoso simpatico. Segni di attivazione del SNC sono: irritabilit, riduzione del sonno con impoverimento del pattern, iperriflessivit tendinea profonda, ipertono, incapacit di concentrazione, delirio, allucinazioni visive e uditive, alterazione dei movimenti (tremori, cloni, atassia, movimenti coreo-atetosici, convulsioni). Nel neonato sono presenti pianto acuto, che gli anglosassoni definiscono highpitched, e accentuazione del riflesso di Moro. Le disfunzioni dellapparato gastro-enterico consistono in vomito, diarrea, inappetenza, ristagno gastrico, difficolt di suzione e deglutizione. Liperrisposta adrenergica si presenta con tachicardia, ipertensione, tachipnea, piloerezione, sbadigli, starnuti, sudorazione e rialzo termico. Essendo tutti sintomi non specifici, in caso di comparsa necessario escludere in prima istanza tutte le condizioni patologiche che possono causare alterazioni analoghe: la diagnosi di astinenza in definitiva una diagnosi di esclusione; il ricovero in ambiente intensivo pu da solo essere causa di alterazioni psicologico-comportamentali. Altri farmaci possono indurre effetti collaterali simili: aminofillina o alte dosi di cortisone, per esempio, possono accompagnarsi ad agitazione e insonnia. Il primo passo nella formulazione di strategie di prevenzione di questo problema lidentificazione del paziente a rischio e questo rischio, come clinicamente dimostrato, si correla alla dose cumulativa e alla durata del trattamento. In caso di trattamento con fentanyl: una dose cumulativa uguale o maggiore a 1,5 mg/kg o un

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tempo di somministrazione di 5 giorni pone il paziente al 50% di rischio di sviluppare astinenza, il rischio sale al 100% se la dose cumulativa di 2,5 mg/kg o il tempo di somministrazione di 9 giorni [ 22] . Per il midazolam una dose cumulativa uguale o maggiore a 60 mg/kg si associa in modo statisticamente significativo a comparsa di astinenza alla sospensione [ 23]. Nella pratica clinica segni e sintomi da sospensione di oppiacei o di benzodiazepine si sovrappongono, perch, quasi costantemente, queste due classi di farmaci sono somministrate insieme; risulta quindi difficile separare e ascrivere i sintomi specificatamente alluno o allaltro dei farmaci. I sintomi possono insorgere precocemente, se si tratta di farmaci con emivita breve, o a distanza di giorni dalla sospensione, se si tratta di farmaci a lunga emivita o con metaboliti attivi. Un ritardo nella comparsa dei sintomi si pu osservare nei pazienti con alterazioni della funzionalit epatica e/o renale. La registrazione di una crisi di astinenza richiede un trattamento efficace e urgente per evitare le dannose conseguenze psicologiche e limitare la sofferenza associata a questa condizione; il trattamento prevede la somministrazione endovenosa di una dose rescue del farmaco in sospensione, limpiego di terapia specifica in caso di convulsioni e linterruzione temporanea del programma di riduzione scalare delle infusioni. Si attende la stabilit clinica prima di riprendere il programma di sospensione. Nella terapia della sindrome dastinenza o durante il programma di di svezzamento indicato luso di 2 agonisti.

8.4.4.1 Strategie terapeutiche Per prevenire la sindrome da astinenza, il paziente a rischio deve seguire un programma di svezzamento, che andr costruito su misura e modulato sullandamento clinico e sulla risposta alle variazioni terapeutiche. Il goal durante lo svezzamento dai farmaci mantenere i parametri psico-fisiologici del paziente uguali a quelli registrati prima del periodo di svezzamento [ 24] . Al momento non esiste un programma di svezzamento ideale, efficace e sicuro, basato su evi-

denze cliniche sistematicamente testate. sicuramente necessario procedere con una sospensione lenta e graduale, riducendo giornalmente i dosaggi del 10-20%. La riduzione simultanea di analgesici e sedativi accelera il programma di svezzamento ma rende pi difficile, in caso di manifestazioni di astinenza, lidentificazione del farmaco responsabile. I limiti di questa modalit di sospensione sono prevalentemente di due tipi: essa obbliga al mantenimento di un accesso venoso e comporta un prolungamento del ricovero in ambiente intensivo. La conoscenza dei meccanismi alla base dellastinenza ha portato allintroduzione degli agonisti 2 adrenocettori, la clonidina e la dexmedetomidina [ 25 ] , nel trattamento dei sintomi della sindrome dastinenza o per accelerare il processo di detossificazione [ 26 ] , prevenendo la comparsa delle crisi. Strategie cliniche ampiamente descritte prevedono la conversione del principio attivo utilizzato con un altro appartenente alla stessa classe farmacologica, ma con caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche differenti, per esempio unemivita pi lunga, insieme alla variazione della via di somministrazione, cio lutilizzazione della via enterale, sottocutanea o transcutanea [ 5] . In questo modo il programma di sospensione potrebbe essere completato anche al di fuori dellambiente intensivo. Il metadone, per alcune sue propriet, uno degli oppioidi pi comunemente utilizzati in corso di conversione anche se, in linea teorica, tutti gli oppioidi a uso enterale potrebbero essere utilizzati. un oppioide sintetico a lunga emivita e buona biodisponibilit orale, agonista recettore, antagonista NMDA recettore, e pu essere usato dopo somministrazione prolungata di qualsiasi oppioide agonista. La dose ottimale di metadone da utilizzare in corso di conversione non stata per accertata: la maggior parte degli esperti calcola una dose equivalente, sulla base della differenza di potenza e di emivita rispetto alloppioide usato, tenendo conto anche della biodisponibilit orale. La revisione della letteratura vede cronologicamente un continuo modificarsi della dose proposta: liniziale posologia di 0,1 mg/kg da ripetersi 2-4 volte al giorno, proposta da Tobias nel 1990 [ 27 ] , stata

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successivamente modificata dallautore stesso, che nel 2000 [ 28] suggerisce una quantit giornaliera di metadone in milligrammi uguale a quella di fentanyl. Per altri autori la dose equivalente di metadone si ottiene moltiplicando la dose giornaliera di fentanyl in milligrammi per 2,4 [ 29,30 ] . Gli intervalli di somministrazione variano fra le 8 e le 12 ore. Lutilizzo della dose equivalente potrebbe per, nel contesto del paziente critico in et pediatrica, assegnare un dosaggio sovrastimato, non necessario, perch non tiene conto delle possibili variazioni farmacocinetiche correlate alla condizione clinica [ 31 ] . La conversione pu avvenire gradualmente, con un meccanismo di embricatura fra i due farmaci, prevedendo la sospensione del fentanyl dopo la quarta somministrazione di metadone; le prime dosi di metadone possono essere somministrate per via venosa, con pi rapido e sicuro raggiungimento di una concentrazione sierica adeguata. Anche nel programma di sospensione della sedazione con benzodiazepine prevista la possibilit di convertire il farmaco in uso con un altro a emivita pi lunga, somministrabile per via enterale. La dose della nuova benzodiazepina pure calcolata sulla base delle differenze di emivita e di potenza. Nel programma di sospensione del midazolam si pu prevedere la conversione con lorazepam: per calcolare la dose equivalente di lorazepam si dividono i milligrammi giornalieri di midazolam somministrati per un fattore di conversione uguale a 12, calcolato sulla base della potenza del lorazepam, doppia rispetto al midazolam moltiplicata per la sua emivita, 6 volte pi lunga [28]. Gli intervalli di somministrazione sono in genere di 6 ore. Anche in questo caso si possono embricare i due farmaci, sospendendo il midazolam dopo la quarta somministrazione di lorazepam. Il periodo della sospensione dei farmaci sedativi e analgesici rappresenta indiscutibilmente un delicato momento nel processo di guarigione del paziente, ed importante che sia stabilmente coadiuvato dallapplicazione delle tecniche non farmacologiche utili a contenere il disagio.

8.4.4.2 Scale di valutazione Durante il programma di sospensione dei farmaci il paziente deve essere regolarmente valutato.

Gli strumenti di monitoraggio principalmente in uso sono sistemi di punteggio che registrano la presenza di sintomi e segni clinici quantificandoli, in modo da valutare lentit del problema. Per lungo tempo si ricorsi al sistema di punteggio sviluppato da Finnegan nel 1975, per i neonati da madre tossicodipendente, il Neonatal Abstinence Score (NAS) [ 32 ] (Fig. 8.2). Pi recentemente sono state proposte altre scale: nel 2004 Cunliffe ha proposto la Sedation Withdrawal Score [18] e, nello stesso anno, Franck [33] ha proposto la Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Scale (OBWS) [34]; successivamente, nel 2008, la stessa autrice elabora una nuova scala a partire dalla precedente, riducendone gli item, e propone la Withdrawal Assessment Tool-Version 1 (WAT-1). Sempre nel 2008 Ista pubblica la Sophia Benzodiazepine and Opioid Withdrawal Checkliste (SBOWC) [35], e lanno successivo, 2009, la Sophia Observation Withdrawal Symptoms-scale (SOS) [36], riducendo gli item da 24 a 15. La valutazione del paziente con la scala SOS richiede 2 minuti di osservazione, mentre la WAT1 richiede approssimativamente 7 minuti. La scala prescelta deve essere applicata regolarmente nel corso della giornata; il monitoraggio va intensificato se compaiono segni di astinenza e comunque proseguito fino a tre giorni dal termine del programma di sospensione. La registrazione di un valore oltre il limite stabilito per quella scala pu riflettere la presenza di astinenza, ma pu anche dipendere da altre cause: per agevolare la diagnosi differenziale stato suggerito di intensificare le rilevazioni, se dopo 3 registrazioni distanziate di 2 ore luna dallaltra il valore rimane alto si pu ragionevolmente parlare di crisi di astinenza [ 30 ] . In corso di crisi di astinenza la comparsa di sintomi neurologici pi gravi, come clonie o convulsioni, prevede limpiego di terapia specifica. Mantenere linfusione delle benzodiazepine durante il programma di sospensione degli oppioidi, o somministrare clonidina, pu prevenire la comparsa dei sintomi neurologici maggiori e contrastare lagitazione e lirrequietezza. Si attende la stabilit clinica prima di riprendere il programma di sospensione.

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Fig. 8.2 NAS (Neonatal Abstinence Score): valutazione di segni e sintomi clinici per evidenziare la comparsa di astinenza (punteggio limite 8)

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