ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Soporte Vital Avanzado del adulto.

SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) DEL ADULTO Emiliano Fdez-Obanza Windscheid Carlos Bibiano Guilln Juan Antonio Snchez Novo Marcos Lpez Montes DEFINICIN La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacin espontneas en un contexto que no haca esperar un desenlace mortal. ELEMENTOS BSICOS EN SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) Seguiremos las recomendaciones de la American Heart Association (AHA), consensuadas con SEMES y derivadas de la International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations, International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), 2010. En las actuales guas, el algoritmo para el SVA se ha simplificado y racionalizado destacando la importancia de las siguientes actuaciones: Se destaca la importancia de la RCP de alta calidad para aumentar las posibilidades de restablecer la circulacin espontnea, que incluye: -Aplicar compresiones a una frecuencia y profundidad adecuadas (comprimir fuerte ( 5 cm) y rpido ( 100/min)). -Permitir una completa expansin torcica tras cada compresin. -Minimizar las interrupciones durante las compresiones. -Evitar una ventilacin excesiva. Prioridad de las de scargas frente a l a RCP: la desfibrilacin temprana, mientras el profesional de SVA valora y trata las posibles causas subyacentes de la PCR, es clave para aumentar la supervivencia. Terapias elctricas: -Protocolo de 1 desc arga fr ente a la se cuencia d e 3 descar gas: cuando un choque no elimina la FV, el beneficio aadido de otra descarga inmediata es bajo, y es probable que reanudar la RCP sea la mejor opcin. Se recomienda, por tanto, practicar RCP con protocolos de 1 descarga seguida inmediatamente de la RCP, en lugar de descargas escalonadas para intentar desfibrilar. En el contexto de la revascularizacin coronaria y en los pacientes postciruga cardaca se puede justificar la administracin de 3 choques secuenciales.

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-Si la descarga inicial bifsica no ha sido efectiva para poner fin a la FV, los niveles de energa en posteriores inte ntos deben ser al menos equivalentes, y podra considerarse el uso de niveles ms altos. -Se recomienda la utilizacin de ondas bi fsicas en lugar de las monofsicas a la hora de intentar eliminar una FV. La energa recomendada para la desfibrilacin con onda bifsica depende del dispositivo utilizado y debe utilizarse la recomendada por el fabricante (por ejemplo, dosis inicial de 120 a 200 J). Si no se conoce la dosis recomendada por el fabricante, puede ser conveniente utilizar la dosis mxima del desfibrilador. -A falta de un desfibrilador bifsico, se acepta utilizar uno monofsico. -En pacientes con marcapasos y desfibriladores implantados, es razonable evitar colocar los parches o palas de desfibrilacin directamente sobre el dispositivo, aunque la colocacin de los parches o palas no debiera retrasar la desfibrilacin. En estas condiciones es aceptable utilizar las posiciones anteroposterior y anterolateral. Las acciones de SVA deben organizarse en perodos ininterrumpidos de RCP . Para facilitar la integracin de este mensaje se ha introducido un nuevo algoritmo circular.

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Deteccin y tratamiento de causas r eversibles: debemos tener presente la asociacin potencial del paro cardaco con condiciones reversibles. Esta situacin se da con ms frecuencia asociada con los ritmos no desfibrilables (asistolia/actividad elctrica sin pulso), pero tambin se presentan en casos de fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso. El tratamiento de estas circunstancias (5H y 5T) es imprescindible para lograr una RCP exitosa. Menor nfa sis en dispos itivos, frmacos y otros elementos de distraccin: no existen datos clnicos concluyentes de que la intubacin temprana o el tratamiento farmacolgico mejoren la supervivencia sin secuelas neurolgicas. De cualquier forma, durante la administracin de frmacos no deben interrumpirse las maniobras de RCP. La altern ativa al a cceso venoso (IV), cuand o ste es dif cil o imposible es la va intra sea (IO): sta consigue unas adecuadas concentraciones de frmacos en plasma en un tiempo comparable con la inyeccin a travs de un catter venoso. Se desaconseja la administracin intratraqueal de frmacos debido a la absorcin poco predecible de las drogas por esta va. Lo ideal es guiar la RCP medi ante moni torizacin fi siolgica: cuando se dispone de registro cuantitativo de la onda de capnografa (actualmente no disponible en la mayora de los servicios de urgencias de Atencin Primaria), se recomienda la utilizacin del mismo para confirmar la colocacin de tubo endotraqueal, monitorizar la calidad de la RCP y detectar el restablecimiento de la circulacin espontnea en funcin de los valores de Petco2 del dixido de carbono espiratorio final. Organizacin de los cuidados posparo cardaco: tras el restablecimiento de la circulacin espontnea lograr optimizar las condiciones del paciente constituye un elemento fundamental (enfatizado en las nuevas guas de RCP del 2010) para lograr el aumento de la supervivencia y la limitacin de secuelas a medio plazo. Los cuidados sistemticos post- parada cardiorrespiratoria deben iniciarse en el Centro de Atencin Primaria controlando las constantes vitales (oxigenoterapia, TA, temperatura) para continuar en una unidad de cuidados intensivos con un equipo multicisplinar, incluyendo a menudo el uso teraputico de la hipotermia.
Aunque se sigue recomendando el acceso vascular, la administracin de frmacos y la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area, esto no debe ocasionar interrupciones importantes en las compresiones torcicas y no debe retrasar las descargas.

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SECUENCIA DE ACTUACIN EN SOPORTE VITAL AVANZADO Los ritmos cardacos presentes en la PCR los dividiremos en: a) ritmos desfibrilables: fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVsp) y b) ritmos no desfibrilables: asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP).

Los algoritmos de soporte vital avanzado intentan aplicar formatos simples centrados en las intervenciones que tienen mayor impacto en la supervivencia. Para ello, se enfatiza en que la clave para aumentar la supervivencia de las personas que han sufrido un paro cardaco sbito, es resaltar la importancia de una desfibrilacin inmediata junto, con la RCP de alta calidad.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN SVA Adrenalina: -Ritmos desfibrilables: se recomienda administrar adrenalina si la FV/TV sin pulso persiste despus de al menos 1 choque elctrico y 2 min. de RCP. Puede repetirse cada 3 a 5 min. -Ritmos no desfibrilables: se recomienda administrar adrenalina tan pronto como sea posible una vez iniciada la RCP. Posteriormente pueden repetirse dosis cada 3 a 5 minutos. Atropina: no existen evidencias que apoyen el uso rutinario de atropina en caso de ritmos no desfibrilables (AESP/Asistolia). Este frmaco se ha retirado del algoritmo de paro cardaco. Amiodarona: es el antiarrtmico de primera lnea en el contexto de la parada cardaca. Se recomienda su administracin cuando la FV/TV sin pulso no responde a RCP, desfibrilacin y tratamiento vasopresor (ver algoritmo parada cardaca en el adulto). La dosis inicial es de 300 mg IV en bolus En caso de persitir FV/TV sin pulso, tras 5-10 minutos de la primera dosis, pueden administrarse 150 mg IV adicionales, que pudieran repetirse hasta una dosis mxima total de 2 gr en 24 horas de ser preciso. Sulfato de magnesio : slo se considerar en caso de torsades de pointes asociado con intervalo QT prolongado. La dosis es un bolo IV de 1 a 2 g diluidos en 10 ml suero .glucosado al 5%. Bicarbonato sdico: puede resultar beneficioso para la resucitacin en algunos escenarios especficos como en el caso de hiperpotasemia, acidosis metablica preexistente o intoxicacin por antidepresivos tricclicos. Sin embargo, no se recomienda su administracin de forma rutinaria en el paro cardaco. Cuando se decide su utilizacin, la dosis inicial es 1mEq/kg. Calcio: no recomendado de forma rutinaria en el paro cardaco. Fibrinolticos: no se recomiendan de forma rutinaria en el paro cardiaco. Cuando se presume que el paro cardaco es secundario a embolismo pulmonar, puede considerarse el tratamiento emprico con fibrinolticos. FINALIZACIN DE LOS ESFUERZOS DE RE ANIMACIN E N ADULTOS CON PARO CARDACO EXTRAHOSPITALARIO Las Guas de la American Heart Association del ao 2010 para RCP/ACE establecen unos criterios para la finalizacin de las maniobras de resucitacin. En las situaciones extrahospitalarias en las que haya personal del sistema de emergencias mdicas realizando SVA a un adulto en paro

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cardaco, se considerar la interrupcin de los esfuerzos de reanimacin si se cumplen todos los criterios de la regla para finalizar la reanimacin con SVA, a saber: El paro no es presenciado por ninguna persona. Ningn testigo presencial practica la RCP. No se restablece la circulacin espontnea despus de finalizar los cuidados de SVA in situ. No se han administrado descargas. No obstante, la legislacin espaola actual no regula este aspecto, por lo que recomendamos contacto telefnico con el centro de coordinacin de emergencias 112 (en Galicia 061) para asumir esta responsabilidad a nivel extrahospitalario.