Sndrome metablico

Sndrome metablico
La asociacin de factores de riesgo (FR) metablicos para la presencia de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular (obesidad central, glicemia alterada, dislipemias e HTA) sugiere

la existencia de un sndrome metablico (SM).

Existen al menos 3 definiciones de SM:

La definicin del tercer panel de expertos del NCEP (National Cholesterol Education Program) del 2001, redefinida en el ao 2005 por la AHA (American Heart Association y la NHLBI (National Health Institute) orienta a evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Existe SM cuando estn establecidos tres o ms de los siguientes FR:

Factor de riesgo Obesidad abdominal Definicin de Nivel Circunferencia cintura Hombres: Mayor o igual a 102 cm. Mujer: Mayor o igual 88 cm. Mayor o igual a 150 mg/dl Hombres: Menos a 40 mg/dl Mujeres: Menor a 50 mg/dl Mayor o igual a 130 mmHg Mayor o igual a 85 mmHg Mayor o igual a 110 mg/dl

Triglicridos HDL Presin arterial Glicemia en ayunas

Modificado de www.lipids online.org. - Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.

 La IDF (Internacional Diabetes Federation) en el ao 2006 prioriza como elemento esencial la obesidad central con diferente umbral de circunferencia de cintura, de acuerdo al origen tnico.

Para europeos y descendientes determina como puntos de corte para cintura de riesgo 94 y 80 cm, para hombre y mujer respectivamente. Si asociado a esta condicin, se presentan dos o ms de los siguientes FR, se realiza diagnstico de SM.

 La definicin de la OMS destaca la presencia imprescindible de insulino resistencia y agrega como variante a definiciones anteriores la presencia de albuminuria

 El sndrome metablico ha sido reconocido como un estado inflamatorio, protrombtico asociado a la elevacin de la PCR, IL-6 y PAI, responsable del incremento en el riesgo de enfermedad CV y diabetes tipo 2

En los ltimos aos se ha analizado la entidad SM en forma crtica existiendo polmica acerca de:
La integracin del sndrome Falta de claridad en el corte diagnstico de los componentes que lo definen Inclusin de pacientes diabticos en alguna de las definiciones Mecanismos etiopatognicos no uniformes en las definiciones analizadas La prediccin del riesgo de enfermedad CV, no habindose demostrado que sea mayor que el riesgo atribuido a la suma de sus componentes individuales

Se describen como integrantes del SM, la asociacin de mltiples patologas o signos clnicos.

Enfoque teraputico
Al momento actual el diagnstico de sndrome metablico implica identificar a un paciente que necesita modificacin de hbitos enrgica, en tanto presenta varios FR. Desde la definicin en el 2001 por el ATP III los objetivos teraputicos son: 1) Tratar las causas subyacentes del mismo, intensificando el manejo del peso y la actividad fsica. 2) Tratar todos los FR asociados. Si persisten luego de modificados los hbitos de acuerdo a las pautas establecidas, debe valorarse el uso de frmacos. 3) Aplicar la estratificacin de riesgo por los mtodos disponibles (ver captulo Ateroesclerosis).

La reduccin del peso es ptimamente alcanzada con un enfoque multidisciplinario que incluye plan de alimentacin, actividad fsica, eventualmente frmacos y apoyo para la modificacin de hbitos.

 Las recomendaciones nutricionales deben jerarquizarse de acuerdo a los FR presentes y siguen los lineamientos y estrategias abordados para cada patologa. La integracin e individualizacin del tratamiento, son fundamentales para favorecer la adhesin a largo plazo.

 El ejercicio fsico y el entrenamiento reducen la mortalidad cardiovascular, mejoran la capacidad funcional, la dislipemia, la resistencia a la insulina, la incidencia de HTA, el control de la diabetes y la obesidad, la funcin endotelial, el riesgo de arritmias y tiene efecto antiisqumico

MET
En reposo, el consumo de oxgeno por minuto es de 3.5 ml/kg/min (1 MET o equivalente metablico) Una actividad que tiene un gasto de 3 MET significa que se requiere 3 veces ms cantidad de energa que la necesaria para estar en reposo.

30, 60 o 90?
Diferentes fuentes proponen tiempos de ejercicio diario variables y discuten acerca de si puede fraccionarse en el da. La variabilidad se vincula al impacto en el gasto calrico relativo a mantener o perder peso.

Lo ms importante es:
Crear el hbito. Adaptarse a la capacidad fsica y al eventual riesgo (mejorar condicin fsica)

Ejercicio y diabetes

 Conjunto de trastornos metablicos que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre.

Harrison Principios de Medicina Interna 16a edicin (2006). Captulo 338. Diabetes mellitus

 El paciente diabtico est propenso 3 a 5 veces a padecer patologa cardiovascular, que el no diabtico. El 66 % de los diabticos tienen como causa de muerte, las complicaciones cardiovasculares.

 El paso inicial de la actividad insulnica a nivel muscular es la unin de esta con receptores especficos. Esta interaccin depende de la afinidad y de el nmero de receptores. Una alta concentracin de insulina es seguida por la disminucin de receptores disponibles y una resistencia relativa a ella.

Tirosinquinasa

 La informacin sobre la regulacin de la entrada de glucosa a la clula muscular es amplia y ha crecido exponencialmente en los ltimos aos. Hasta hace poco tiempo, se pensaba que este mecanismo dependa exclusivamente de la insulina y su receptor en la membrana. Hoy se sabe que el ejercicio puede estimular el transporte de glucosa hacia el interior de la clula muscular por una cascada de activacin diferente que el de la insulina, y sin su presencia (durante el ejercicio y por un determinado tiempo postejercicio).

Gluts1
Se encuentra en todas las clulas . Tienen una elevada afinidad por la glucosa. Su funcin principal sera la de mantener la glucosa basal y posibilitar la entrada de glucosa en reposo. No aumenta el ayuno. Aumentan su expresin en las hipoglucemias por lo que tratara de proteger al cerebro de las mismas. El Glut1 aumenta tras 31 das (no antes ) de ejercicio aerbico (2 hs, al 60% del Vo2 mximo).
Phillips et al Increments in skeletal muscle Glut1 and Glut4 after endurance training in humans AJP270(3): E456-62; 1996 Mar

Glut4
Se expresa en tejido adiposo y en el msculo (cardaco y esqueltico). Estara relacionado a la incorporacin de glucosa mediada por insulina, que afecta los tbulos transversos en la fibra muscular, pero muchos estudios prueban que existe un mecanismo no insulino dependiente. El Glut4 est presente en vesculas intracitoplasmticas. Ante la ingesta de alimentos se dirigen a la membrana celular donde se fusionan ,quedando expuesto al medio extracelular y capturando la glucosa.

Glut4
La insulina estimula el Glut4 que se halla en tbulos transversos para que se dirijan a la membrana celular y as captar glucosa (2).
A.Zorzano y col Insuline-induced redistribution of glut4 glucose carriers in the muscle fiber Diabetes 45 (suppl.1):S70-81,1996

Glut4

 Estudios recientes demuestran que el ejercicio aumenta la transcripcin gentica del Glut4 dependiente de la concentracin de energa intracelular y la concentracin de calcio (*). Sera la disminucin en la concentracin de ATP intramuscular inducida por el ejercicio, lo que estimula el aumento de Glut4 (*) Mac Lean, P. et al Muscle glucose transporter (GLUT4) gene expression during exercise ExercSport-Science-Rev 28(4):148-52 Oct 2000

Conclusiones
El estmulo elctrico aumenta el glut4 El glut4 tiene una vida media breve (importante la ejercitacin diaria para DBT II) El ejercicio reduce la posibilidad de desarrollar DBT II (*)
(*) JAMA Vol 282(15):1433-39, 1999)

 El ejercicio aumenta la expresin de glut4 permitiendo este mecanismo de traslacin hacia la membrana celular y aumentando la captacin de glucosa an sin insulina. El msculo denervado tiene menor concentracin de Glut4, lo que sugiere una relacin directa del Glut4 con la actividad neuromuscular.

Ejercicio y diabetes
Ao 600 antes a/c mdico indio Sushruta consideraba ejercicio como medio de utilidad teraputica para la diabetes. 1919 algunos investigadores demuestran que el ejercicio disminuye los niveles de glucosa. 1921 ejercicio potencia accin de la insulina.

Ejercicio y Diabetes

Evaluacin antes del ejercicio

Antes de comenzar un programa de ejercicios, el individuo con diabetes debe someterse a una evaluacin mdica con estudios de diagnstico apropiados. Este examen no slo debe considerar los el riesgo cardiovascular, si no que tambin la presencia de complicaciones macro y micro vasculares, las cuales pueden empeorar debido al programa de ejercicios.

Sistema Cardiovascular
Test de esfuerzo a quienes iniciaran un programa de ejercicios de moderada a alta intensidad y que presentan uno o mas de los siguientes criterios. > 35 aos de edad > 10 aos de duracin de diabetes de Tipo 2 > 15 aos de duracin de diabetes de Tipo 1 Presencia de cualquier factor de riesgo adicional de enfermedad arterial coronaria. Presencia de enfermedad micro vascular. Enfermedad vascular perifrica Neuropata autonmica

Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica, basada en actividades fsicas cuya duracin sea de hasta 60 minutos

Actividad resistencia Intensidad Muy suave Suave Moderada Intensa Muy intensa Mxima
Vo2 mx. Menos 20 20 39 40- 59 60 84 Mayor o igual 85 100 F. C. mx. (%) Menos 35 35 -54 55- 69 70 89 Mayor o igual 90 100

Limitaciones
Enfermedad cardiovascular Neuropata Nefropata Diabetes descompensada No seguir indicaciones

Actividad fsica de baja intensidad

En pacientes diabticos que planean participar en modalidades de ejercicio de baja intensidad (< 60% de la frecuencia cardiaca mxima), como por ejemplo caminar, el mdico

deber utilizar su juicio clnico para decidir si recomienda una prueba de esfuerzo.

Los pacientes con

enfermedad arterial coronaria conocida deben

someterse a una evaluacin supervisada de respuesta isquemia al ejercicio, umbral isqumico y la probabilidad de desencadenar arritmia durante el ejercicio. En muchos casos, se debe evaluar la funcin sistlica del ventrculo izquierdo en reposo y durante el ejercicio.

Todo paciente diabtico puede realizar actividad fsica, previa autorizacin mdica

Ejercicio aerbico
Calentamiento Intensidad Duracin Menos 50% 5-10 minutos Periodo estimulo 50-70% 20-30 minutos Enfriamiento Menos 50% 5-10 minutos

Consideraciones generales
Se deben tener algunas consideraciones para el ejercicio aerbico que involucre los pies. La utilizacin de gel o plantillas de aire, as como calcetines de polister o mixtas (polister-algodn) Uso de un adecuado calzado. Se les debe ensear evaluar la presencia de ampollas y otros posibles daos de los pies, antes y despus del ejercicio.

 Uso de brazalete que lo identifique como diabtico. Hidratacin apropiada, ya que la deshidratacin puede afectar negativamente los niveles de glicemia. Durante el ejercicio los lquidos deben tomarse al comienzo y luego de manera frecuente en cantidades suficientes para compensar las prdidas por el sudor.

Ejercicio y diabetes insulino dependiente

Niveles de glucosa que se debe tener antes de la prctica deportiva.

Control metablico antes del ejercicio

NO ENTRENAR 1.- Si la glucosa sangunea en ayunas es > 250 mg/dl y hay cetosis presente. 2.- Si los niveles de glucosa son > 300 mg/dl, sin importar si hay o no hay cetosis.

 Ingerir carbohidratos si los niveles de glucosa son < 100 mg/dl. Medir glicemia antes y despus del ejercicio. Identificar cundo son necesarios cambios en la ingesta de alimentos o de insulina. Aprender cul es la respuesta glicmica ante diferentes condiciones de ejercicio. Consumir carbohidratos cuando sea necesario para evitar una hipoglicemia.

Muy Importante
La alteracin ms comn de la homeostasis de la glucosa durante el ejercicio en diabticos tipo I es la hipoglucemia. El consumo de glucosa y la sensibilidad a la insulina estn aumentados durante muchas horas despus del cese de la actividad fsica. Por tanto, podra aparecer la hipoglicemia hasta 4 a 6 horas despus.

Uso de insulina
El uso de insulina con distintos tiempos de accin obliga a conocer el esquema de tratamiento utilizado por el paciente.

Uso de insulina
Insulina Inicio accin 30 minutos 1a2 horas 4 horas Mximo efecto 1 4 horas Duracin accin Hasta 8 horas Hasta 24 horas Hasta 36 horas

Rpida

Intermedia

4 12 horas

Lenta

10 22 horas

Zona en la que se debe inyectar la insulina.

La insulina inyectada en un lugar sometido a ejercicio (poco despus), se absorbe ms rpidamente, debido a un aumento de la circulacin sangunea. Cuando esto ocurre, hay mayor riesgo de hipoglucemia. Por tanto se debe inyectar la insulina en aquella zona corporal que menos se vaya a ejercitar.

Alimentacin y actividad fsica

La hipoglicemia puede aparecer durante, despus o incluso 5 6 horas despus del ejercicio. Es aconsejable adecuar la ingesta de carbohidratos o disminuir la dosis de insulina previa a la actividad fsica.

 Las actividades recomendadas son las actividades aerbicas de moderada Intensidad. La intensidad debe ser del 50-70% del VO2 mx. Las actividades ms intensas activan excesivamente el sistema adrenrgico con el consecuente aumento de la glucemia.