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Historia Clnica Bsica Hola. Soy Doctor Mucho Cmo ha estado?

(o En qu le Sintese aqu por Si usted no importa, le voy a hacer unas preguntas. I. Identificacion del Paciente Nombre: Cmo se llama? Sexo: Edad: Cuntos aos tiene? Fecha de nacimiento: Cul es su fecha de nacimiento? Estado Civil: Cul es su estado civil? Ocupacin: Cul es su ocupacin? Religin:Cul es su religin? Domicilio: Cul es su direccin? (Nmero y calle donde vive?) Telefono: Cul es su nmero de telfono? Fecha: Numero de expediente: En caso de emergencia con quin debemos comunicarnos? II. Perfil del Paciente Your observations of patient III. Motivo de Consulta Cul es su Cules son Cundo comenz su enfermedad? motivo sus sntomas de consulta? principales? ______. gusto. ayudar?) favor.

puedo

IV. Descripcin del Padecimiento Actual Cmo inicio su enfermedad? Cmo es el dolor? (pulsante-agudo-ardiente-sordo?) Usted describira su dolor como muy fuerte, moderado, o dbil? Con que aumenta o disminuye su dolor? Usted ha estado tomando medicaciones para su condicin? V. Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas Ha tenido alguna molestia en alguno/otro parte de su cuerpo? A. rganos de Sentidos

1.) Ha tenido Tiene Le Tiene Se lastim el ojo?

alguna comezn la

molestia en salen vista

de los

sus

Ojos: ojos? ojos? lagaas? borrosa?

2) Escucha Ha tenido Le Le sale Siente Siente que Escucha un zumbido?

alguna duele el trae

molestia el secrecin algo

de del odo dentro

sus

del

Odos: bien? odos? odo? odo? tapado? odo?

3)Nariz: Tiene los senos de Tiene la Le escurre Est usted tomando antihistamnicos?

la

nariz nariz la

congestionados? tapada? nariz?

4) Le salen Usted tiene dolor o prdida de sensacin Le duele Est ronca(o)? Usted tiene perdida del gusto? 5) Usted ha tenido prdida Distingue bien entre los objetos?

en su la

boca

Gusto/Boca: fuegos? (lengua o labios)? garganta?

de

sensacin

en

sus

Tacto: dedos?

Por cunto tiempo has tenido este problema? B. Aparato Respiratorio Tiene dificultad para Le duele el pecho cuando Tiene Le duele el pecho Tiene una tos seca o Cul es el color de Por cunto tiempo has tenido este problema? C. Aparato Cardiovascular respirar? profundo? tos? tose? flemas? flemas?

respira cuando produce las

Tiene dolor en el pecho? Tiene el pulso rpido o irregular? o Usted se siente que su corazn est batiendo rpidamente o anormalmente? Por cunto tiempo has tenido este problema? D. Aparato Gastrointestinal Siente algn tipo de incomodidad en el abdomen? Usted ha tenido nusea o vomitar? Hay sangre, popo u otras cosas anormales en su vomito? Est estreida? Le duele el abdomen? (En cual parte?) Por cunto tiempo has tenido este problema? Tiene usted diarrea? Hay cambio de color u olor en su popo? Ha perdido peso repentinamente? E. Aparato Genitourinario. Siente algn tipo de incomodidad en el abdomen? Tiene dificultad al orinar? Le arde al orinar? Siente que no puede orinar? Sufre de incontinencia? La orina est muy obscura? Por cunto tiempo has tenido este problema? Est tomando diurticos? Cunto agua usted bebe cada da? Est usted tomando anticonceptivos? (o Usa usted anticonceptivos?) Qu clase de anticonceptivos toma? Qu clase de proteccin utiliza? (o Usa usted algn tipo de control de natalidad?) Tiene problemas de ereccin? Le arde al eyacular? Le han diagnosticado cncer en la prstata? Le han hecho la vasectoma? Tiene alguna molestia en la vagina? Tiene secreciones? Qu color son los secreciones? Lo tiene un olor fuerte? Cundo fue su ltimo perodo? Sangra entre perodos? Le duele cuando sangra? Tiene flujo abundante durante la menstruacin? Su ciclo menstrual dura menos de 21 das? Ha tenido dolor menstrual ms fuerte que el de costumbre? Se le pas su perodo menstrual? Tiene usted un dispositivo intrauterino? Sangra despus de tener relaciones sexuales?

Tiene perodos Tiene resequedad Le han diagnosticado Tiene Herpes Genital? F. Sistema Nervioso

menstruales en la alguna enfermedad

irregulares? vagina? venrea?

Se siente mareada(o)? Le duele la cabeza? Describe el dolor Siente punzadas en la cabeza? Sufre de migraa? Siente el cuello entumido? Haba tenido un dolor de cabeza as? Se di un golpe en la cabeza? Le duele la cabeza por las maanas? Le duele la cabeza desde que empez a tomar medicamentos? Se siente cansada(o)? Se siente dbil? Se siente muy fatigada? Se siente triste? Est preocupado? Se siente agitado? Se siente irritado? Escucha voces que no existen? Ve cosas que no existen? Usted ha tenido escalofros o mucho calor? Tiene fiebre y suda durante las noches? Sufre de insomnio? Usted ha tenido prdida de sensacin en sus dedos o otra parte de su cuerpo? Ha perdido la coordinacin? Ha estado expuesto a vapores qumicos? Ha estado usted Consume usted algn tipo Est tomando Ha tenido cambios Le dan bochornos Se siente Se siente Le cuesta trabajo Se le olvidan las cosas Se siente Por cunto tiempo has tenido este problema? G. Sistema Msculo-Esqueltico Usted Tiene Tiene Dnde tiene dolores dolor dolor en repentinos en punzante en siente sus alguno alguno msculos parte de parte de el o su su huesos? cuerpo? cuerpo? dolor? bajo tensin? de droga? antidepresivos? de conducta? repentinos? deprimida? nerviosa? concentrarse? con frecuencia? confundida(o)?

Le duele la Tiene dolor en sus artculos? (o Le duelen las coyunturas?)

espalda?

Usted tiene hinchazn en parte de su cuerpo? (o Tiene hinchadas las coyunturas?) Tiene rojo alrededor de las coyunturas? Siente dificultad al mover parte de su cuerpo? Tiene calambres? El dolor limita sus actividades? Sufre de artritis? Se lastim de alguna manera? Por cunto tiempo has tenido este problema? H. Piel Tiene algunas Tiene usted un problema Le pic un Tiene usted unos El lunar le est creciendo Tiene irritacin en alguno parte Tiene comezn en Tiene usted La urticaria se est expandiendo? Tiene usted unas Tiene usted Ha cambiado de Ha cambiado de Le duele Est el lunar El lunar Tiene la Tiene unas Le duele mucho? cicatrices? acn? insecto? granos? a poco? su piel? cabeza? urticaria?

de

poco de la

erupciones unas forma el tamao el el constantemente le piel

cutneas? lunares? lunar? lunar? lunar? irritado? sangra? reseca? ampollas?

El dolor limita sus actividades? Tiene usted esta reaccin despus a algo que comi? (o Comi algo a lo que pudiera ser alrgico?) Est usted tomando alguna medicina? Tiene usted este reaccin despus a tomando alguno medicamento? Pasa mucho tiempo expuesto al sol? Por cunto tiempo has tenido este problema? Se lastim de alguna manera? VI. Antecedentes Patolgicos

En general cmo est su salud fsica? Le han diagnosticado alguna enfermedad del corazn? Fuma usted? Cuntos cigarrillos al da? Usted bebe el alcohol? o Toma usted bebidas alcohlicas? Cunto y cuando? o Cuntos tragos se toma usted diariamente? Es usted diabtica(o)? Tiene usted presin alta? Tiene usted alguna enfermedad hereditaria? Tiene usted todas las vacunas? Qu medicamentos est tomando ahora? Toma las medicinas tal como se las prescribieron? Ha tenido alguna reaccin con alguna vacuna o medicamentos? Le han diagnosticado alguna enfermedad venrea? Le han diagnosticado SIDA? Ha sido usted hospitalizado por alguna razn? Por qu razn le hospitalizaron? Come usted bien? Cuntas veces come usted al da?Cul tipo de comida come? Toma caf? Cuntas tasas de caf toma al da? VII. Antecedentes Psico-sociales Est usted bajo alguna tensin? Hasta qu grado escolar curs? Vive usted en una casa propia? Cunto tiempo tiene viviendo ah? Tiene su casa todas las necesidades, como electricidad y agua? Es su casa seca o muy hmeda? Es usted una persona religiosa? Visita a sus familiares? Visita a sus amigos(as)? Sale con amigos? Ha tenido que ver a un psiquiatra por alguna razn? Ha sido usted hospitalizado por razones psiquitricas? Usted ha pensado en suicidarse alguna vez? Ha asaltado usted a alguna persona? Ha sido vctima de algn asalto? Ha usado drogas prohibidas? Cundo fue la ltima vez que utiliz alguna droga? Lo han arrestado por alguna razn? Ha estado en alguna crisis que haya requerido ayuda de emergencia? VIII. Antecedentes Familiares Alguien ms de su familia o de sus compaeros tiene los mismos sntomas? Han vacunado a su familia? Qu vacunas tienen su familia? Algn miembro de su familia ha sufrido de alguna enfermedad mental? Algn miembro de su familia ha sufrido de alguna otra enfermedad?

Alguien en su familia se ha tratado Alguien en su familia tienen alcoholismo o tabaquismo? IX. Signos Vitales

de

suicidar?

Abra su boca, por favor. Le voy a tomar su temperatura. Puedo tener su brazo? Le voy a tomar el pulso arterial. Le voy a tomar su presin arterial. Cunto pesa? Sbase aqu para pesarlo(a). Cul es su altura?

La Historia Clnica
En la historia clnica se registra la informacin del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos segn de qu se trate. Secciones que forman parte de la historia clnica. 1. 2. 3. 4. 5. Identificacin del paciente. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis prxima. Antecedentes. Revisin por sistemas.

No olvidar de comenzar la historia clnica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente. 1) Identificacin del paciente. En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar ms informacin como telfono de su casa, a quin contactar en caso de necesidad, qu previsin tiene, o qu actividad desarrolla. Ms adelante, en la seccin de Antecedentes, existe una subdivisin de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.

De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clnica, se anota:


Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad.

Eventualmente, se agrega:

Telfono o direccin. A quin avisar en caso de necesidad. Previsin. Actividad que desempea.

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene sealar la fuente de dnde provino la informacin (p.ej.: la mam, algn familiar con el que vive, un testigo). 2) Problema principal o motivo de consulta. Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el paciente. Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras". Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal del que tratar la anamnesis prxima, pero eventualmente podra omitirse. 3) Enfermedad actual o anamnesis prxima. Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar. Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu ha ocurrido. Ya se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. Se fue sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba". Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo ms probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o simplemente indic con su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la ficha clnica con un lenguaje ms tcnico. No es necesario usar las mismas palabras que us el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminologa mdica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenz tres das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg fiebre". Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo fsico, comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."

Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qu ocurri primero y qu vino despus. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba 3 meses antes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que en determinados sndromes o enfermedades se podran haber presentado distintas manifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieron presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro clnico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es fcil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimacin. Si se trata de la descompensacin de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los sntomas propios de la descompensacin. Por ejemplo: "Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 14 aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes

Mrbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dnde se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este paciente: cundo comenz, cmo ha evolucionado, con qu se trata. Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legtimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. Si el mencionado diagnstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clnico libre para efectuar la interpretacin que corresponda. El nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la informacin: que los datos sean ciertos y estn completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnsticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso). 4) Antecedentes. En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri (por ejemplo, apendicectoma a los 8 aos). Estas secciones son: a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). b. Antecedentes ginecoobsttricos. c. Hbitos. d. Antecedentes sobre uso de medicamentos. e. Alergias. f. Antecedentes sociales y personales. g. Antecedentes familiares. h. Inmunizaciones.

A continuacin se menciona qu se debe sealar. a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por

supuesto, se precisarn aquellas patologas que sean ms significativas. Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta seccin se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencion que era diabtico, en esta parte se precisa desde cunto, cmo ha evolucionado y con qu se trata. Si el paciente ha recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona en esta seccin. b. Antecedentes ginecoobsttricos. En las mujeres se debe precisar: 1. Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 aos. 2. Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos. 3. Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das, y se presentan cada 25 a 28 das. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 das; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 das; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 das; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulares o continuos. 4. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, por hongos (de la especieCandida) o parsitos (tricomonas). 5. Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino o no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin; problemas asociados (p.ej.: hipertensin arterial, hiperglicemia, macrosoma); antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos. Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas

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obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta informacin: FO = GPA (G = nmero de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto. Otra forma es precisando los partos de trmino, partos de pretrmino, abortos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno de pretrmino, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir). Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Definiciones: Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsin del producto de la concepcin que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos. Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc. Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisin sexual, histerectoma). Hbitos. Entre los hbitos que se investigan destacan: El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos fuma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de aos que han pasado desde que lo dej, y una estimacin de cunto fumaba. Una forma de resumir esta informacin es usando el concepto "paquetes-ao". Por ejemplo, si una persona fum 1 cajetilla al da durante 40

aos, se dice que fum 40 paquetes-ao. Como el dao por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-ao tambin pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 aos, o mltiplos equivalentes. 2. La ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En nmeros redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de ms de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de daar el hgado. Tambin se debe precisar qu papel desempea en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qu grado de control tiene la persona sobre esta ingesta. 3. Tipo de alimentacin. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El nfasis se pondr dependiendo de cada caso. 4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc. d. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de frmacos). Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasa), la forma de administracin y la frecuencia.

Ejemplos: 1. 2. 3. 4. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el paciente ya no est tomando el antibitico, pero es importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo: e. Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa ms que el genrico que corresponde a. cido acetilsaliclico). f. Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede consultar algn libro de medicamentos). e. Alergias. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar: 0. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la cartula de la carpeta). 1. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

2. Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. 3. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros. 4. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc. f. Antecedentes sociales y personales. En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales. Tal como ya se mencion, alguna informacin que podra haber ido en la primera parte de la Historia Clnica, o sea, en la Identificacin del Paciente, se podra traspasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta seccin aspectos sobre su composicin familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domsticos; nivel de educacin que tiene, actividad que desarrolla, la previsin o seguro de salud que dispone, etctera. Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona, saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cul es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone. Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento. Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores. g. Antecedentes familiares.

En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.). En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las dems personas afectadas por la enfermedad. h. Inmunizaciones. Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico. En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola, y eventualmente hepatitis A. 5) Revisin por sistemas. A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa. Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis prxima. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido

explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisin es ordenndola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podran darse:

Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.

Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, etctera. Se debe evitar que esta Revisin por Sistemas resulte ms extensa que la seccin de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar ms extensamente esta seccin, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisin con eficiencia, se les permite que dejen constancia slo de lo ms importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros sntomas.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorra, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas: 1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica? 2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima? 3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan? 4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos? 5. Cules son los hbitos que se investigan? 6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar? 7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas? 8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando? 9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia? 10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?