Guia Nacional ITS 2006

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
GUA NACIONAL DE MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

LIMA-PER 2006
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Norma tcnica de salud para el manejo de las ITS. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA-Lima. Ministerio de Salud; 2006. XXX p.;ilus.
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 0000 0000 ISBN 0000 000 00 0 Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual @ MINSA, 2006
Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801, Lima 11-Per Telf.: (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe
Proyecto Viga (MINSA/USAID) Jr. Pablo Bermdez N 150, Oficina 10-B, Lima 01, Peru Telf.: (51-1) 330-3643, 4339264
Versin digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/xxxx http://www.minsa.gob.pe/pvigia
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Viga Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes (Convenio Bilateral de Donacin entre la Repblica del Per y los Estados Unidos de Amrica).
Este documento es de uso y reproduccin libre, total o parcialmente, siempre y cuando se cite la fuente y no se utilice con fines comerciales.
RESOLUCIN
RESOLUCIN
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Ministro de Salud
Sr. Diego Fernndez Espinosa Vice ministro de Salud
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico Director General de Salud de las Personas
Dr. Jos Luis Sebastin Mesones Coordinador Nacional Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Trasnmisin Sexual y VIH-SIDA
Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual R.M. xxxxx Ministerio de Salud
Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual / PERU Ministerio de Salud-Lima; Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Trasmisin Sexual y VIH/SIDA. 1ra Reimpresin 1999 2da Reimpresin 2000 1ra Revisin 2006 Ministerio de Salud Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA. Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Maria. Lima, Per. Telfono: 315-6600 Anexos: 2347 Correo electronico: itavih @minsa.gob.pe Ministerio de Salud Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Dr. Diego Fernndez Espinosa Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico Dr. Jos Luis Sebastin Mesones Ministro de Salud Vice-Ministro de Salud Director General de Salud de las Personas Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Trasmisin Sexual y VIH/SIDA. Responsables de la Elaboracin del manual (1998) Dr. Hugo Manrique Chicoma Dra. Patricia J. Garca Funegra Dr. Pablo Campos Guevara Dr. Jorge Snchez Fernndez Responsables de la revisin 2006 Dra. Patricia J. Garca Funegra Dr. Armando Cotrina Rabanal Dr. Fredy A. Canchihuamn Rivera Dr. Jos Luis Sebastin Mesones Dra. Lucy Del Carpio Ancaya Dr. Vctor Manuel Chvez Prez Dr. Jorge Alcntara Chvez Dr. Juan Carlos Villans Crdenas Dr. Eberth Gustavo Quijano Gomero Dr. Sixto Snchez Caldern
PRESENTACIN
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) son unas de las principales causas de morbilidad a nivel mundial y regional. Esta no es una realidad ajena al Per, diferentes estudios muestran elevadas tasas de ITS no solo en grupos de elevado riesgo como los Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o Trabajadores Sexuales (TS), sino tambin en poblacin general.
Las ITS son importantes y graves problemas de Salud Pblica no solo por sus altas tasas, sino tambin por su capacidad de transmisin perinatal, sus complicaciones en salud sexual y reproductiva y por facilitar la transmisin del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Estos efectos tempranos y tardos desencadenan serias consecuencias a nivel de la salud, nivel social y econmico de la poblacin peruana.
Desde que en 1995 se crea el Programa de Control de ETS y SIDA (PROCETSS), sustituyendo al Programa Especial de Control de SIDA (PECOS), se plantean modernas propuestas de intervencin, todas bajo la visin de la lucha contra las ITS y VIH-SIDA a nivel mundial. Bajo este contexto se promovi el diseo e implementacin de la Gua Nacional de manejo de casos de ETS en 1998, esta gua incorporaba estrategias para el control y prevencin con nfasis en el manejo del primer nivel de atencin.
En el 2004 se establece la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA a travs de la Resolucin Ministerial N771-2004/MINSA. Esta Estrategia Sanitaria Nacional disea y norma los procesos de organizacin correspondiente, en el mbito de su gestin institucional y sectorial para lograr objetivos funcionales relacionados a la cultura del cuidado de la salud, prevencin y control de las Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA con un enfoque de equidad, derecho y ejercicio de la ciudadana.
Uno de los principales objetivos de la ESN es mantener un nivel tcnico actualizado y de nivel mundial en relacin a las guas nacionales de manejo que norman la prevencin y el control de las ITS y el VIH/SIDA. Las guas nacionales de manejo generan la operatividad de las normas y directivas del Ministerio de Salud dentro las polticas nacionales y acordes con las polticas
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internacionales en salud sexual y reproductiva. Es prioridad de la ESN contar con Guas nacionales actualizadas, en este marco se ha desarrollado la revisin de la Gua Nacional de manejo de casos de ITS acorde con la realidad mundial y nacional.
La presente Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual esta dirigida a los profesionales de salud que desarrollan su labor en la atencin, la prevencin y el control de las Infecciones de Transmisin Sexual. Esta Gua debe ser la norma a seguir a nivel nacional en relacin al manejo de Infecciones de Transmisin Sexual.
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Ministro de Salud
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TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACIN CAPTULO I SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS): MAGNITUD DEL PROBLEMA 1.1 1.2 1.3 Las ITS como problema de salud pblica Factores que influencian la transmisin de las ITS y el VIH Situacin de las ITS en el Per
11 16
18 23 27
CAPTULO II MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Objetivos del manejo de pacientes con ITS Enfoques de manejo del paciente con ITS Historia Clnica Informacin y educacin al paciente con ITS Las 4 C
32
34 34 40 50 53
CAPTULO III MANEJO DE LOS SNDROMES MS FRECUENTES EN INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Sndrome de Descarga Uretral (DU EN VARONES) Sndrome de lcera Genital Sndrome de Flujo Vaginal Sndrome de Dolor Abdominal Bajo Sndrome de Bubn Inguinal Recomendaciones generales sobre algunos frmacos usados en el manejo de las ITS
59
61 66 72 78 82
86
13
CAPTULO IV MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Sfilis adquirida no primaria Sfilis en Gestantes Sfilis Congnita Infeccin por el Virus del Papiloma Humano Herpes Genital Diagnstico, Tratamiento y Profilaxis de la Oftalmia en el Recin Nacido
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91 99 100 103 108 116
CAPTULO V BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN POBLACIONES DE BAJA
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PREVALENCIA DE ITS 5.1 Razones para la integracin de servicios de ITS a los servicios de Salud Sexual y Reproductiva 5.2 Actividades para el control de las ITS en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva 122 122
CAPTULO VI BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN GRUPOS DE ELEVADA PREVALENCIA DE ITS 6.1 Atencin Mdica Peridica a trabajadores(as) sexuales
125
127
CAPTULO VII ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL 7.1 7.2 Consideraciones generales Procedimientos para la atencin de personas sometidas a Violencia Sexual
130
132 133
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CAPTULO VIII VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y NOTIFICACIN DE CASOS DE ITS 8.1 8.2 Vigilancia Epidemiolgica de ITS Sistemas de Vigilancia
142
144 144
BIBLIOGRAFA
147
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CAPTULO I
SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS): MAGNITUD DEL PROBLEMA
1.1 1.2
Las ITS como problema de salud pblica Factores que influencian la transmisin de las ITS y el VIH
1.3
Situacin de las ITS en el Per
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17
1.1
LAS ITS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA
1.1.1
Las ITS son muy frecuentes
Las ITS son muy frecuentes, ms de lo que se reconocen dado que muchas veces son asintomticas. Se estima que 70% de las mujeres y 30% de los varones infectados con clamidia no tienen sntomas, y que 80% de las mujeres y 10% de los varones con gonorrea son asintomticos.
1.1.2
Las ITS aumentan el riesgo de transmisin del VIH
Muchos estudios han demostrado que la epidemia de VIH est estrechamente relacionada a las epidemias de ITS. Es por esta relacin que los servicios de salud dedicados a la atencin de las personas con ITS tienen un rol fundamental en el manejo integral del las poblaciones en riesgo de adquirir el VIH
Las ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn: Vas de Transmisin. Estrategias de promocin y prevencin. Seguimiento por parte de los programas de control.
Son los mismos comportamientos y la falta de informacin las que ponen en riesgo a las personas de adquirir ITS o VIH. Se ha demostrado adems que pacientes con VIH excretan mayor cantidad de virus en secreciones genitales cuando tienen una ITS. El riesgo de transmitir VIH entre una persona que es VIH + y la otra no teniendo cualquiera de ellas una ITS se eleva en promedio de 2 a 5 veces comparado con la situacin en la que no hubiera una ITS. En el caso de la lcera genital por ejemplo el riesgo de transmisin del VIH aumenta entre 50-300 veces. Esto explica por que en las
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regiones en las que las ITS tenan un control deficiente la epidemia de VIH-SIDA rpidamente se ha expandido. Se ha demostrado que el tratamiento de las ITS disminuye rpidamente la cantidad de VIH en las secreciones genitales y ayuda a prevenir la transmisin de VIH.
Tabla 1. Riesgo de transmisin del VIH en presencia de una ITS Riesgo estimado Promedio 4.7 4.5 4.7 2.7 3.7 Rango 3.3-18.2 3.2-5.7 3.5-8.9 No calculado No calculado
Sndrome lceras Genitales Infeccin por Clamidia Gonorrea Tricomoniasis Condiloma acuminado
Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections.
Las ITS facilitan la transmisin del VIH por: a. Ruptura de las barreras protectoras: ruptura del epitelio en lceras genitales. erosiones microscpicas en el crvix de mujeres con Gonorrea y/o infeccin por Clamidia. b. Mayor concentracin de clulas como los linfocitos y monocitos en los procesos inflamatorios de los genitales: aumentando la susceptibilidad de las personas no infectadas debido a la mayor presencia de clulas blanco para el VIH en las zonas donde estn instalados los procesos inflamatorios. aumentando la infecciosidad de las personas infectadas debido al incremento de clulas infectadas por el VIH en las zonas donde estn instalados los procesos inflamatorios.
En el caso de la vaginosis bacteriana se postula un mecanismo adicional de facilitacin. Normalmente el pH vaginal bajo (< 4.5) inhibe la activacin de los linfocitos
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CD4 lo que puede reducir el nmero de clulas blanco para el VIH en la vagina. Adems se ha demostrado que el perxido de hidrgeno (H2O2) producido por los lactobacilos tiene efecto viricida contra el VIH. En la vaginosis bacteriana se produce la disminucin de los lactobacilos (productores de perxido de hidrgeno) y la alteracin del pH vaginal (incremento) que podra condicionar un aumento en el riesgo de infeccin por VIH en mujeres con vaginosis bacteriana.
Por otro lado, existe suficiente informacin que sugiere que en personas infectadas con el VIH existe un incremento en la severidad de las manifestaciones clnicas y en la infectividad de diversas ITS, as como una respuesta reducida a los regmenes teraputicos convencionales.
1.1.3
Las ITS causan complicaciones en el hombre y la mujer
Las complicaciones derivadas de las ITS suelen ser graves o muy severas e incluso mortales. a) En hombres: puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis o de una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones por gonococo o clamidia. Del 10% al 30% de los hombres con uretritis gonoccica que no han recibido tratamiento alguno desarrollarn epididimitis, y de stos, el 20% al 40% pueden presentar infertilidad. b) En mujeres: las complicaciones producto de las ITS y otras infecciones del tracto reproductivo son ms severas y frecuentes. Debido a que un alto porcentaje de infecciones son asintomticas las pacientes no buscan servicios de salud a
tiempo para prevenir complicaciones. Entre las complicaciones tenemos: Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) Embarazo ectpico. Infertilidad. Complicaciones durante el embarazo, parto y/o puerperio.
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Cncer de cuello uterino causado por el virus del papiloma humano.
Una de las complicaciones ms importantes es la infertilidad, que resulta de cicatrices producidas en las trompas de Falopio despus de una infeccin por Gonorrea, Clamidia y probablemente Vaginosis bacteriana que inicialmente produjeron una Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI). Se estima que el riesgo de infertilidad luego de un episodio de EPI sin tratamiento es de 15-25% y se eleva a 60% luego del tercer episodio. Adems una EPI aumenta 7 a 10 veces ms la posibilidad de un embarazo ectpico. El riesgo de embarazo ectpico para una mujer que ha tenido EPI es 6 a 10 veces mayor que el de una mujer sin historia de EPI. La fertilizacin podra ocurrir con una obstruccin tubrica parcial, pero el riesgo de implantacin en las trompas de Falopio u otro lugar fuera del tero (embarazo ectpico) es alto en estos casos. La ruptura del embarazo ectpico, junto a las complicaciones de aborto e infeccin postparto, son causas prevenibles de muerte materna, que son problemas comunes en lugares con alta prevalencia de ITS y EPI
Tabla 2. Distribucin de la infertilidad debido a ITS segn regiones Regin frica Asia Amrica Latina Pases industrializados Proporcin 50 - 80% 15 - 40% >35% 10 - 35%
Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections
Las ITS son causa importante de complicaciones durante el embarazo. Los abortos tardos y natimuertos se pueden asociar a la infeccin de la placenta o el saco amnitico (corioamnionitis) debido a enfermedades de transmisin sexual y al sobrecrecimiento bacteriano asociado a vaginosis bacteriana. Las ITS tambin puede conllevar a la ruptura prematura de membranas y/o parto prematuro contribuyendo a
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los nacimientos pretrmino, complicaciones en el recin nacido y recin nacidos de bajo peso.
Las ITS se pueden asociar a infecciones congnitas como en el caso de sfilis, gonorrea, clamidia, VHS-2, hepatitis B y VIH que pueden causar ceguera, invalidez y muerte neonatal.
Tabla 3. Algunas de las complicaciones asociadas a ITS

ITS Clamidia/ Gonorrea Mujeres Sntomas y signos Hombres Descarga uretral Complicaciones -EPI -Infertilidad en hombres y mujeres -Dolor plvico crnico -Estrecheces uretrales en el varn -Infeccin y muerte materna. -Embarazo ectpico, parto prematuro. -Infeccin perinatal y muerte del recin nacido prematuro, infeccin congnita. -Incrementa el riesgo de infeccin por VIH -Abortos y mortinatos -Infeccin congnita -Incrementa el riesgo de infeccin por VIH. -Incrementa el riesgo de infeccin por VIH -Endometritis postparto. -Parto pretrmino por ruptura prematura de membranas. -Incrementa el riesgo de infeccin por VIH. -EPI. -Endometritis postparto. -Parto pretrmino por ruptura prematura de membranas. -Nios con bajo peso al nacer. -Infeccin de herida operatoria. (post cesrea) -Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.
Mucopus cervical Dolor bajo
abdominal Ardor al orinar Frecuentemente Asintomtico
Usualmente asintomtico
Sfilis Chancroide Tricomoniasis
Ulcera genital, rash, otros signos. Frecuentemente asintomtico (fase latente prolongada) Ulcera genital Descenso vaginal Descarga uretral o flujo vaginal en el hombre anormal en la (posiblemente con tricomonas) mujer Descenso vaginal o flujo vaginal anormal
Vaginosis bacteriana
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual y Prevencin de Embarazo no Deseado: Manual Autoinstructivo, Proyecto PREVEN 2003.
c) En el neonato: Por trasmisin de la madre gestante durante el embarazo o durante el momento del parto. Entre las infecciones neonatales ms frecuentes estn las infecciones oculares producidas por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, que pueden
culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los nios expuestos a Gonorrea durante
el parto y sin tratamiento preventivo desarrollarn Oftalma Neonatorum. De los
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nios afectados que no reciben tratamiento adecuado, el 1% al 6% desarrollarn daos irreparables en la visin.
La Sfilis, ocasiona un amplio espectro de manifestaciones en el recin nacido, con alteraciones morfolgicas o fisiolgicas que condicionan un elevado ndice de morbimortalidad.
d) Otras consecuencias El virus del papiloma humano (VPH), que es una ITS, incrementa el riesgo del cncer cervical, siendo una de las causas de muerte por cncer ms frecuente en mujeres. El VIH es transmitido mas fcilmente cuando otras ITS estn presentes. En regiones donde tienen alta prevalencia de VIH tambin tienen altas tasas de ITS curables.
Las ITS tienen un impacto no slo individual sino en la comunidad, la regin y el pas en s: Por el impacto social de las ITS y de sus complicaciones como la infertilidad Por el efecto de transmisin de madre a nio, condicionando prdidas neonatales, discapacidades y orfandad. Por el impacto socioeconmico del VIH-SIDA Por la prdida de das de trabajo y productividad que representan para el pas Por la disminucin de la expectativa de vida Por el incremento de costos de los sistemas de salud
1.2
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH
Las ITS y el VIH son enfermedades infecciosas cuya transmisin depende principalmente del comportamiento de los individuos y su entorno. Las epidemias de ITS se desarrollan a travs de fases predecibles, moldeadas por la interrelacin de los agentes patgenos, el comportamiento de los grupos poblacionales en los que se desarrolla, y los esfuerzos para prevenirla. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en grupos de
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poblacin caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales (grupo ncleo) y un pobre contacto con el sistema de salud.
Para que se produzca la transmisin de una ITS, una serie de factores sociales, de comportamiento y biolgicos tienen que concurrir.
a. Factores sociales que influencian la transmisin:
Fracaso en el cumplimiento en la adopcin de medidas de sexo seguro (que disminuyen la transmisin de las ITS y el VIH/SIDA), como el tener una sola pareja sexual y ser mutuamente fieles, o el uso de condn. Hay muchas razones por las que la gente no tiene sexo seguro entre ellas: Se desconoce que es sexo seguro Presiones sociales que empujan a los/las adolescentes a iniciar tempranamente las relaciones sexuales. Roles sociales que fomentan los patrones de infidelidad (especialmente en varones). No se tiene acceso a condones No les gusta usar condones Razones culturales o religiosas impiden que las personas sexualmente activas usen condones Retraso en la bsqueda de servicios de salud cuando se tiene una ITS: algunas razones por las que no se realizan diagnsticos ni se dan tratamientos tempranos se mencionan a continuacin:
Muchas personas no saben cuales son los sntomas de las ITS Muchas ITS no tienen sntomas (especialmente en mujeres) y los pacientes pueden tenerlas sin saberlo.
Los servicios de salud no son adecuados o no estn al alcance del paciente. Los servicios de salud no tienen los medicamentos adecuados.
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Muchas personas prefieren acudir a proveedores alternativos (curanderos etc). Hay un estigma asociado a tener una ITS lo que hace que la persona retrace al mximo el acudir a un servicio de salud o al mdico.
La costumbre de no completar el tratamiento: un tratamiento es efectivo solo si se toma la dosis completa. Sin embargo mucha gente recibe tratamientos parciales por costos o creencias (basta sentirse mejor para parar el tratamiento). No se brinda la oportunidad de tratamiento a la(s) pareja(s) sexual(es), por temor a informarles de lo que se trata, o por desconocimiento de la necesidad e importancia del tratamiento de la pareja. Al inicio de la sesin, es comn que el(la) consultante no sepa por dnde empezar. El(la) consejero(a) puede referirse a este hecho diciendo, por ejemplo: S que es difcil hablar sobre el tema, esto sucede frecuentemente. (Guarde silencio). Se sugiere mirar a los ojos y tener una postura que muestre inters y empata. Si el silencio se produce en el desarrollo de la sesin, generalmente es por que el(la) consultante requiere de un tiempo para reflexionar, decidir o expresar sus sentimientos. El(la) consejero(a) debe guardar silencio y utilizar la tcnica del reflejo, que es repetir la ltima frase que dijo el(la) consultante. Esta accin propiciar nuevamente el dilogo.
b. Factores de comportamiento de los individuos o factores de riesgo: debido a que la principal forma de transmisin de las ITS son las relaciones sexuales hay una serie de factores que incrementan el riesgo de infeccin: Tener una nueva pareja sexual. Tener ms de una pareja sexual. Tener una pareja que tiene otras parejas sexuales. Tener relaciones sexuales con parejas casuales (amigos/as, vacilones etc). Tener relaciones sexuales con trabajadoras sexuales o con clientes de trabajadoras sexuales. El uso de drogas o alcohol. Estos interfieren con la capacidad de las personas de tomar decisiones al respecto de con quien y como tener relaciones sexuales. Continuar teniendo relaciones sexuales estando con sntomas de una ITS
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No usar condn en aquellas situaciones de riesgo (como las mencionadas) exponiendo a la(s) pareja(s) a un riesgo alto de infeccin.
Si se tiene una ITS, no informar a la pareja(s) sexual(es) que necesita(n) tratamiento.
c. Factores Biolgicos que influencian la transmisin:
La edad: las mujeres jvenes son especialmente susceptibles de adquirir ITS por caractersticas de la vagina y crvix que an no han desarrollado completamente los mecanismos de defensa como el pH cido, moco cervical espeso o menor grado de ectopia y exposicin del epitelio. Muchas Infecciones de Transmisin Sexual pueden ser asintomticas. Las personas con ITS que no presentan sntomas pueden diseminar la enfermedad sin incluso saber que ellos(as) lo tienen. Esto complica los programas de control y tratamiento puesto que no es sencillo localizar a los pacientes asintomticos. Caractersticas de los agentes biolgicos: Existe resistencia de algunas bacterias (como las que causan gonorrea y chancroide) a los antibiticos. Este problema requiere cambios en las opciones y uso de drogas cada vez ms caras para lograr el control de las enfermedades. Para las ITS virales como el VIH, el VPH y el herpes no hay tratamiento efectivo, esto condiciona que las personas infectadas con estos virus puedan seguir contagiando durante toda su vida si tienen relaciones sexuales sin proteccin, manteniendo alta la prevalencia de estas infecciones. Diferencias por sexo: En general el riesgo de infeccin de un varn con ITS a una mujer sana es mayor que el de una mujer con ITS a un varn sano durante las relaciones sexuales penetrativas. Las mujeres tienen una mayor superficie de exposicin (toda la pared de la vagina) con respecto a los varones (uretra). En el caso de la Gonorrea, el 80% de las mujeres se contagiarn despus del contacto sexual con un hombre infectado, mientras que el 30% de los varones contraer la infeccin luego de tener contacto con una mujer infectada. Otros factores que influencian son la circuncisin masculina y el uso de anticonceptivos.
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Una vez producida la infeccin, los factores que influenciarn en la aparicin de complicaciones o en la continuidad de la transmisin de las ITS, sern el acceso, aceptacin y calidad de los establecimientos de salud, encargados de atender a la poblacin afectada, Figura 1.
Figura 1. Prdida de individuos con ITS a diferentes niveles entre la infeccin y la cura. Personas infectadas con una ITS________________________________________________ Personas que reconocen la infeccin____________________________________ Personas que buscan servicios de salud_____________________________ Personas a las que se les diagnostican ITS___________________ Personas que reciben tratamiento________________ Nmero de personas curadas______ Parejas Sexuales tratadas Nmero de personas infectadas no curadas___________ Parejas sexuales no tratadas________________________________
1.3
Situacin de las ITS en el Per
En el Per, el sistema de vigilancia epidemiolgica tiene limitaciones que no permiten estimar la magnitud real de las ITS. La informacin proveniente de estudios transversales evidencia que existe una elevada frecuencia de estas enfermedades que contrasta con la escasa demanda de servicios de salud. Esta situacin es explicada por la inadecuada percepcin de riesgo, la falta de reconocimiento de los sntomas, el carcter asintomtico de muchas ITS, y la carencia de servicios de ITS accesibles. La integracin de los servicios de ITS en el primer nivel de atencin y la creacin de centros modelo de atencin de ITS ayudarn a revertir esta situacin.
Un estudio realizado entre 600 hombres y mujeres del Cono Norte de Lima (Snchez, 1992), relacion la seroprevalencia de siete ITS con una encuesta de conocimientos, actitudes, creencias y prcticas sexuales, y demostr que existen diferencias de gnero en las prcticas sexuales, la prevalencia de diferentes ITS y los factores de riesgo relacionados. Asimismo este estudio encontr que: El nmero promedio de parejas sexuales durante toda la vida entre hombres (10.6 parejas) excedi el de mujeres (1.2), an cuando la prevalencia de anticuerpos contra
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patgenos causantes de ITS fue 2.8 veces ms frecuente entre mujeres que entre hombres. El 37% de los hombres con experiencia sexual participantes en el estudio reconocieron haber tenido relaciones sexuales con una trabajadora sexual (TS) durante el ao previo, la mitad de las veces sin usar condn. Entre varones, tener sexo con una TS usando condn menos de la mitad de las veces fue el nico factor independiente asociado a tener evidencia serolgica de ITS. Entre mujeres, luego de ajustar por el efecto de la edad, los anticuerpos contra ITS estuvieron asociados con el nmero de parejas sexuales y con la edad de inicio de relaciones sexuales. El 23% de 64 mujeres con inicio sexual antes de los 18 aos tenan anticuerpos contra Chlamydia trachomatis, en contraste con el 9% de 140 mujeres cuya edad de inicio sexual fue luego de los 18 aos de edad. Esta asociacin persisti luego de ajustar el efecto de edad y nmero de parejas sexuales. Por el contrario, el nmero de parejas sexuales, pero no la edad de inicio sexual, estuvo asociado a anticuerpos contra el virus del Herpes tipo 2 entre mujeres.
Otro, reciente estudio de base poblacional desarrollado en mas de 15,000 adultos jvenes en 24 ciudades del Per (PREVEN 2002) muestra la alta frecuencia de ITS en varones y mujeres, la alta frecuencia de conductas de riesgo y el bajo uso de condn. Estas evidencias, as como los estudios descritos en las Tablas 4 y 5 demuestran que la mayora de las ITS tienen una prevalencia mayor en determinados grupos poblacionales, y que las estrategias de prevencin de ITS deben dirigirse a estos grupos si queremos ser eficaces en el control de las mismas. Con respecto a sfilis y sfilis congnita, se cuenta con informacin proveniente de la vigilancia centinela y de diversos estudios transversales que muestran prevalencias (RPR) de 1.4% en gestantes durante el primer control prenatal y 3.1% en purperas a nivel nacional. Lo cual muestra que existe un terreno frtil para el desarrollo de diversas epidemias de ITS y en particular del VIH. Adems se ha evidenciado un incremento de los casos de Sfilis Congnita. En el Instituto Materno Perinatal de Lima, que atiende aproximadamente al 30% de los
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nacimientos institucionalizados de Lima, reporta tasas de 2 por 1,000 nacidos vivos en 1992, a 3 por 1,000 nacidos vivos en 1994, 3.5 por 1,000 nacidos vivos en 1995 y 3.8 por 1,000 nacidos vivos en 1996 y de 3.4 por 1000 nacidos vivos en 2004.
Tabla 4. Prevalencia de Infecciones de Transmisin Sexual en Trabajadoras Sexuales Tamao de la muestra 636 Agente Patgeno N. gonorrhoeae C. trachomatis C. albicans HIV N. gonorrhoeae C. trachomatis C. trachomatis T. pallidum T. pallidum HSV 2 H. ducreyi Hepatitis B HTLV 1 VIH N. gonorrhoeae T. vaginalis C. trachomatis Vaginosis bacteriana N. gonorrhoeae C. trachomatis T. vaginalis Vaginosis Bacteriana C. albicans VIH VIH T. pallidum HSV 2 T. vaginalis Vaginosis bacteriana VIH Autor; ao de estudio; referencia.
Ciudad
Prueba Diagnstica
Prevalencia(%)
Callao
Cultivo Serologa Directo Western Blot Cultivo Cultivo Serologa VDRL>1:4 y FTA-ABS (+) FTA-ABS (+) Serologa Serologa Serologa Serologa Western Blot Cultivo Directo Elisa en secrecin cervical Score de Nugent
2.7 80.8 8.0 0.3 7.6 13.8 57.0 3.3 19.0 82.2 27.3 26.3 7.0 0.6 3.6 4.1 12.8 34.6
Alarcn y col; 1990; no publicado.
Lima
400
Snchez y col, 1992; Sex. Trans. Dis 1998.
Lima
917
Holmes; 1994; no publicado.
Lima
317
PCR de orina PCR de orina Examen directo Score de Nugent Examen directo Western Blot Western Blot TPHA Elisa Cultivo vaginal Score de Nugent Western Blot
1.2 10.4 2.5 25.2 4.3 0.8 0.7 8.9 79.7 2.3 44.2 2.2
Getaneh y col; 1996; no publicado.
Per Lima
5,150 226
PROCETSS, 2000 Ghee y col; 2003
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Tabla 5. Prevalencia de Infecciones de Transmisin Sexual en Poblacin General

Poblacin Certificados de Salud en Mujeres Ciudad Lima Tamao de la muestra 205 Agente Patgeno T. pallidum C. trachomatis HSV 2 HIV HTLV 1 T. pallidum C. trachomatis HSV 2 HIV HTLV 1 T. pallidum HIV Prueba Diagnstica FTA-ABS (+) Serologa Serologa Western Blot Western Blot FTA-ABS (+) Serologa Serologa Western Blot Western Blot RPR Western Blot Prevalencia (%) 1.5 14.1 21.5 0.0 0.4 1.8 2.8 7.7 0.3 0.0 1.6 0.5 Autor; ao de estudio; referencia. Snchez y col, 1992; AJPH 1996.
Certificados de Salud en varones
Lima
285
Snchez y col, 1992; AJPH 1996.
Gestantes (Instituto materno Perinatal) Vigilancia Centinela en Gestantes Vigilancia Centinela en Gestantes Vigilancia Centinela en Gestantes Vigilancia Centinela en Gestantes Clientes de Planificacin familiar
Lima
12,437
Alarcn y col; 1996; Tesis UW 1997 PROCETSS 1996
Lima
3,566
T. pallidum HIV
RPR Western Blot
1.2 0.3
Lima
3,450
T. pallidum HIV
RPR Western Blot
1.7 0.6
PROCETSS 1997
Otras ciudade s Otras ciudade s Lima
2,969
T. pallidum HIV
RPR Western Blot
1.9 0.03
PROCETSS 1996
4,343
T. pallidum HIV
RPR Western Blot
1.9 0.2
PROCETSS 1997
1,252
T. pallidum N. gonorrhoeae C. trachomatis T. vaginalis C. albicans Vaginosis bacteriana HIV
RPR en suero PCR cervical PCR cervical Examen Directo Examen Directo Score de Nugent
1.6 3.9 8.4 3.2 4.8 20.0
PROCETSS 1998
Vigilancia Centinela en Gestantes Vigilancia Centinela en Gestantes Vigilancia Centinela en Gestantes
Per
3,622
Western Blot
0.3
MINSA 1999
Per
9,429
HIV
Western Blot
0.26
MINSA 2000
Per
10,202
HIV
Western Blot
0.21
MINSA 2002
30
31
CAPTULO II
MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Objetivos del manejo de pacientes con ITS Enfoques de manejo del paciente con ITS Historia Clnica Informacin y educacin al paciente con ITS Las 4 C
32
33
2.1
OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS
Desarrollar un diagnstico adecuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se cuente con confirmacin etiolgica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior.
Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.
Ofrecer dentro del marco de la atencin integral informacin y las 4 C, que se traducen como: - Consejera, para el cambio de conductas de riesgo. - Cumplimiento del tratamiento. - Contactos o parejas sexuales (referencia y tratamiento). - Condones, promocin de su uso y provisin de los mismos.
2.2
ENFOQUES DE MANEJO DEL PACIENTE CON ITS
Las ITS pueden abordarse a travs de diferentes enfoques o manejos. Los tres tipos de manejo en general son (a) el manejo etiolgico (b) el manejo clnico y (c) el manejo sindrmico.
2.2.1
El Manejo Etiolgico
El diagnstico se basa en el hallazgo del agente causal o la confirmacin de su presencia a travs de pruebas serolgicas, microbiolgicas y otras de apoyo diagnstico. Durante mucho tiempo fue sealado como la manera ms adecuada de ofrecer servicio mdico a los pacientes con ITS, debiendo contar para tal fin con el apoyo de un laboratorio que permita realizar exmenes diagnsticos precisos, lo que conlleva varias desventajas.
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Desventajas del Manejo Etiolgico Los laboratorios capaces de realizar las pruebas necesarias requieren de equipos sofisticados, insumos costosos y personal altamente capacitado, que adems no estn disponibles en nuestro medio. Los lugares del primer encuentro con el sistema de salud (Puestos y Centros de Salud) no disponen de laboratorios adecuados. Y an si se dispusieran de laboratorios con posibilidad de efectuar las pruebas solicitadas, la mayora de las veces los resultados no son inmediatos y son caros.
Este tipo de manejo ha ocasionado que los pacientes no puedan ser tratados en la primera consulta, necesitando varias visitas de seguimiento para completar un tratamiento adecuado. Si aadimos la escasa aceptacin de los pacientes por los servicios de salud y el difcil acceso a los mismos, la posibilidad de un control posterior es mnima y los costos resultantes del seguimiento pueden resultar elevados.
2.2.2
El Manejo Clnico
Otro manejo que se usa comnmente es el manejo clnico. Est basado en la experiencia del examinador y en la elaboracin del diagnstico en base a la historia natural de una ITS.
Muchos mdicos consideraban que el examen clnico practicado a sus pacientes era suficiente para obtener un diagnstico certero, como por ejemplo en la uretritis gonoccica o no gonoccica, o en el caso de las diferentes etiologas que provocan lceras genitales. Sin embargo la experiencia ha demostrado que la sensibilidad y especificidad del
diagnstico clnico para las ITS es pobre. Esto es debido especialmente a la diversidad de los signos y a la presencia de infecciones mixtas.
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Desventajas del Manejo Clnico Puede existir ms de un patgeno ocasionando un mismo cuadro clnico (infeccin mixta). Los pacientes tardan en buscar ayuda mdica llegando parcialmente tratados o en estados tardos ms difciles de diagnosticar. Los antibiticos sistmicos o tpicos, corticoides y otros medicamentos pueden alterar la apariencia de las lesiones. Las infecciones secundarias alteran la apariencia de las lesiones. Existen presentaciones atpicas, especialmente en personas VIH positivas.
Este tipo de manejo ha ocasionado que no se trate oportuna y/o adecuadamente a un nmero importante de ITS, lo que llevar a la aparicin de complicaciones, a la diseminacin de la infeccin hacia las parejas sexuales del infectado y, generar una actitud negativa y de de menor aceptacin hacia el proveedor de salud al no dar una respuesta adecuada y oportuna al problema.
2.2.3
El Manejo Sindrmico
La necesidad de implementar medidas efectivas para diagnstico y tratamiento de las ITS ha obligado a desarrollar nuevas estrategias. Una de ellas es el Manejo Sindrmico para personas con sntomas de ITS, propuesto por la OMS. El manejo sindrmico busca ofrecer diagnsticos y tratamientos adecuados y oportunos, en el lugar de la primera consulta, haciendo uso de recursos de laboratorio solo cuando estn disponibles, pero sin condicionar ni retardar la decisin teraputica. El manejo sindrmico se basa en la identificacin y tratamiento de un problema como el sndrome que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud. A su vez, un sndrome es definido como un grupo de sntomas que aquejan a un paciente y/o signos encontrados al momento de examinarlo. Para tomar las decisiones teraputicos, se debe utilizar informacin sobre la frecuencia de los agentes etiolgicos asociados al sndrome, y cuales son los medicamentos mas efectivos.
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Mediante el uso del manejo sindrmico de las ITS se busca dotar de una herramienta til para la toma de decisiones teraputicas que sea:
Apropiada a los diferentes niveles de complejidad de los establecimientos de salud.
De fcil uso por todos los proveedores de salud. Que garantice una inmediata y adecuada indicacin teraputica en el lugar del primer encuentro con el paciente, lo que significar administrar el tratamiento durante la primera consulta (que muchas veces es la nica).
Ventajas del Manejo Sindrmico:
Reduce la probabilidad de un diagnstico clnico incorrecto. Permite decisiones y acciones claras. Considera tratamiento para varias infecciones concomitantes, lo que es muy comn en las ITS.
Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atencin, garantizando su eficacia al utilizar esquemas con elevada efectividad.
Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta interrumpiendo la cadena de transmisin en forma temprana.
Combina la educacin del paciente con la atencin medica ya que da la oportunidad de introducir mensajes preventivos y promover el uso del condn.
No obstante, el manejo sindrmico puede implicar algunas limitaciones o desventajas que el personal de salud debe conocer para tomar las decisiones ms adecuadas. Entre las desventajas del manejo sindrmico tenemos:
No puede ser usado en personas asintomticas, condicin muy comn entre las mujeres.
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No abarca a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia (ej. infeccin por Papilomavirus), como tampoco a algunos estados clnicos de enfermedades como la Sfilis.
Es el manejo Sindrmico la mejor opcin?
No necesariamente es mejor ni peor que otros, pero hay muchos lugares en donde el empleo del manejo sindrmico puede marcar una gran diferencia en el control de las ITS.
El manejo sindrmico es ideal para situaciones o lugares en los que el diagnstico basado en sofisticadas pruebas de laboratorio es impracticable o demasiado costoso. Tambin es ideal para los servicios de atencin primaria con consulta mdica general, ginecolgica, de planificacin familiar, urologa, etc.
Ofrece adems la ventaja adicional de que el/la paciente puede ser diagnosticado/a o tratado/a en una sola visita.
El uso de pruebas de laboratorio es recomendado siempre en cuando estn disponibles y no retarden la decisin teraputica. Para proporcionar el mejor tratamiento posible usando el manejo sindromico es necesario evaluar y actualizar las actuales estrategias y herramientas. Por esta razn es importante conducir estudios de validacin peridicamente para determinar si las guas de tratamiento son apropiadas dado los actuales patrones en el pas.
Cuales son los Sndromes de las ITS?
Existen muchos sndromes asociados a ITS, en la tabla 6 resumimos los ms importantes.
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Tabla 6: Sndromes asociados a Infecciones de Transmisin Sexual

Sndrome Flujo vaginal (Descenso vaginal) Sntomas -Descenso vaginal Signos -Descenso vaginal o flujo vaginal anormal Etiologas ms comunes Vaginitis asociada a: - Vaginosis Bacteriana Tricomoniasis - Candidiasis (si hay prurito asociado) Clamidia y gonorrea
Descarga uretral en varn
-Pus o secrecin por el pene -Ardor al orinar -Ulcera genital
- Pus o secrecin por el pene
Ulcera genital en varn y mujer
-Ulcera genital -Ganglios inguinales palpables.
Sfilis Herpes Chancroide Menos frecuentes: Donovanosis Linfogranuloma venreo
Dolor abdominal bajo
-Dolor abdominal bajo -Dolor con las relaciones sexuales. - Dolor e inflamacin escrotal. -Ganglios inguinales inflamados y dolorosos.
-Descenso vaginal -Dolor a la movilizacin de la crvix y anexos -Temperatura >38.
Clamidia, Gonorrea y Anaerobios
Inflamacin escrotal
Inflamacin escrotal.
Clamidia, Gonorrea
Bubn inguinal
- Ganglios inguinales inflamados acompaados de absceso o fstula.
Linfogranuloma venreo Menos frecuente: Chancroide
El propsito del manejo sindrmico es identificar stos sndromes y manejarlos adecuadamente.
Debido a que los sndromes en ITS son fcilmente identificables, es posible plantear el uso de fluxogramas que permitan tomar decisiones y acciones necesarias para dar un tratamiento adecuado a las personas con ITS.
Es importante mencionar que los fluxogramas o esquemas de tratamiento integran: 1. El reconocimiento del sndrome. 2. La decisin de tratamiento.
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3. Los aspectos de informacin, educacin y promocin de la prevencin a travs del concepto de las 4 Cs: (Cumplimiento de tratamiento, Consejera, Tratamiento de los Contactos o pareja(s) y promocin de Condones).
2.3
HISTORIA CLNICA
2.3.1
Habilidades para la toma de la historia clnica
La entrevista mdica tiene como propsito, hacer el diagnstico basado en la historia y examen eficiente, en el tiempo disponible para la tarea. El paso ms importante en la entrevista es establecer una buena relacin con el paciente, la cual servir para la visita y para crear una relacin de confianza hacia el futuro.
Para iniciar una comunicacin positiva y emptica con nuestros/as pacientes es necesario conocer ciertas habilidades que nos pueden ayudar en dicha comunicacin: Habilidades no verbales: son aquellas que tienen que ver con nuestro comportamiento con el paciente. Habilidades verbales: son aquellas que tienen que ver con como le hablamos al paciente y le hacemos preguntas.
2.3.1.1 Habilidades no verbales en la toma de la historia clnica
La clave del comportamiento no verbal efectivo es tratar al paciente con respeto y darle mucha atencin, siendo el primer paso el saludar al paciente de manera apropiada y amigable, como le gustara que lo hicieran con usted.
A continuacin le presentamos algunos pasos importantes para la comunicacin no verbal adecuada: 1. Atender al paciente con privacidad y confidencialidad es esencial. La entrevista se debe dar en un lugar tranquilo, donde las probabilidades de
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interrupcin sean mnimas asegurando al (o a la) paciente que la informacin que se discuta durante la entrevista se mantendr en estricta reserva (ser confidencial). 2. Establecer contacto visual con el paciente, mirar directamente al o la paciente; de este modo la relacin es ms directa y confiable. 3. Escuchar cuidadosamente lo que diga el paciente. Haga notar que lo est escuchando inclinndose hacia delante ligeramente y hacia el paciente; asienta su cabeza o comente ocasionalmente para animarlo. 4. Sentarse si el paciente est sentado y pararse cuando el paciente se pare; es mucho mejor estar al lado de una mesa o escritorio que detrs de l. Estos cuatro aspectos son muy simples y pueden diferenciar entre ganar o perder la confianza del paciente.
2.3.1.2 Habilidades Verbales en la toma de la Historia Clnica:
Nuestro objetivo es hablar con el paciente, preguntarle qu es lo que tiene y de esa manera obtener la informacin que nos sea til para tratar de aliviar sus problemas y ansiedades. Para ello debemos preguntar no slo sobre sus sntomas e historia mdica, sino tambin sobre su historia sexual, es importante tomar en cuenta las limitaciones de tiempo que normalmente se tienen en una consulta mdica.
A continuacin conoceremos algunos consejos tiles para llevar a cabo una buena entrevista: 1. Explique al paciente la importancia de la informacin que va a proporcionar. 2. Pida permiso al paciente para preguntar sobre su ITS o su comportamiento sexual. 3. Haga preguntas con frases educadas y respetuosas, aunque est ocupado o deprisa. Evitando en todo momento hacer juicio de valores.
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4. Use palabras que el paciente comprenda evite utilizar trminos mdicos, estos pueden ser no entendidos. 5. Haga preguntas especficas, as el paciente conoce exactamente como responderle. 6. Haga una sola pregunta a la vez y espera la respuesta antes de formular la siguiente. Las preguntas dobles confunden. 7. Evite las preguntas de juicio moral. 8.Evite hacer preguntas preestablecidas: Pregunte con sus propias palabras.
Existen otras habilidades adicionales, que pueden ser extremadamente tiles cuando se entrevistan a pacientes con ITS. Estas pueden ayudarle a manejar las emociones del paciente y recoger informacin efectiva. Existen seis habilidades adicionales a destacar: 1. Facilitacin:
Puede ser una habilidad verbal o no verbal. Un ejemplo de facilitacin no verbal es el realizar movimientos faciales o corporales como por ejemplo asentar la cabeza para facilitar la comunicacin con el o la paciente.
La facilitacin verbal, por otro lado, se basa usar palabras, frases u otros sonidos para animar al paciente a que continu hablando. Por ejemplo el repetir la ltima palabra o frase que el paciente ha dicho, de manera que sirva de pie para que el contine con su relato.
Aqu un ejemplo de la facilitacin hablada en prctica: Paciente: No estoy seguro.esto es embarazoso. Mdico: Esta bien, te estoy escuchando. Paciente: Bueno, esto es, eso... Mdico: Si? Paciente: Tengo esta llaga...
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2. Direccin: Es tratar de conducir el dilogo cuando un paciente est confundido y no sabe por donde empezar, o cuando est hablando rpidamente y confunde el tema que es motivo de preocupacin. Por ejemplo: Paciente: No s, esto est hace 3 semanas. Qu me dir mi esposo? Alguien sabr? Pienso, esto es curable o no?
Mdico: Djame averiguar primero sobre tu problema. Vamos poco a poco, podremos ayudarte, y luego hablaremos de tu esposo.
Direccionar, alivia la frustracin de los trabajadores de salud y permite al paciente dividir la preocupacin e inquietud ms fcilmente.
Resumir y verificar: Resumir y verificar permite asegurar la comprensin correcta de los mensajes. El paciente puede ayudarnos a corregir algunos mal entendidos. Por ejemplo: Mdico: (Resumir) Ud. esta preocupado sobre qu decir a su esposa, y se siente avergonzado acerca de su condicin. Necesita conocer si nosotros podemos curar eso (verificar). Paciente: Si eso es.
4. Empata: Es una de las habilidades ms importante cuando tratamos la vida y sentimientos del paciente. Por ejemplo: si un paciente se siente tenso o nervioso, puede expresar su empata comentando lo que le est diciendo: Mdico: Veo que esto le preocupa.
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Paciente: S, esto me est preocupando por ms de una semana. Me preocupa mi enfermedad. Mdico: Tranquilo, aqu estoy para apoyarlo y encontrar una solucin a su problema. Confe en m. A ver cunteme
Al demostrar empata, usted permite al paciente expresar sus miedos y establecer una comunicacin abierta, y de esta manera se anima al paciente a que contine hablando.
5. Dar confianza: Dar confianza es importante para demostrar la aceptacin de los sentimientos del paciente. Expresiones como: No se preocupe. Tan pronto confirmaremos lo que le est pasando, podremos empezar el tratamiento que le har sentir mejor. Mdico: Puedo comprender que los sntomas que Ud. siente lo tienen as, pero no se preocupe. Tan pronto confirmemos que le est pasando, podemos empezar el tratamiento que le har sentir mejor.
6. Alianza: Implica establecer un compromiso personal de salud paciente, asimismo con el equipo de personas con quienes trabaja: Mdico: Ud. hizo bien al venir aqu para su tratamiento. Antes que se vaya debo estar seguro de que Ud. conoce todas las cosas que necesita acerca de prevenir futuras infecciones y hallaremos el mejor modo para discutir esto con su esposo. Paciente: Oh. Gracias. No quiero que esto vuelva a ocurrir.
2.3.2
Preguntas Importantes de la Historia Clnica
La informacin que se necesita para una buena historia clnica de un paciente con ITS se puede clasificar en cuatro reas:
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1. Detalles generales sobre e/la paciente. 2. Las enfermedades presentes en los/as pacientes. 3. La historia mdica de l o ella. 4. La historia sexual de l o ella.
A continuacin se presenta una lista de la informacin clave que se necesita en cada una de estas reas: 1. Detalles Generales: Edad N de hijos Estado Marital Nmero de hijos
2. Enfermedad actual Que molestias la/lo aquejan y duracin En pacientes varones: Si es un bubn inguinal: Es doloroso?, Est asociado con ulcera genital?, Hinchazones en otra parte del cuerpo? Si es una descarga uretral: hay dolor al orinar? Si es hinchazn escrotal: historia del trauma?
En pacientes mujeres: Si es descenso vaginal: olor diferente al usual?, color? cantidad? se asocia a otros sntomas como picazn o dolor abdominal bajo? Si es dolor de bajo vientre: hay descenso vaginal? sangrado vaginal?, Menstruacin irregular o dolorosa?, Falta o retraso menstruales?
En pacientes hombres y mujeres Si es lcera genital: es dolorosa o no?, De aparicin espontnea? Ha tenido antes algo as?
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3. Historia mdica: - Alguna ITS pasada: Tipo?, Fecha?, Algn tratamiento y resultados?, Resultados de pruebas? - Otras enfermedades: Tipo?, Fecha?, Algn tratamiento y resultados?, Resultados de pruebas? - Esta usted usando alguna medicina (ej. Tradicional, remedios caseros) para tratar sus sntomas? - Tiene usted alergia a alguna medicina?
4. Historia sexual: - Es sexualmente activo/a? - Tuvo nuevas parejas en los ltimos 3 meses? - Factores de riesgo (como relaciones sexuales sin proteccin (sin condn), varias parejas sexuales, parejas sexuales casuales, sexo con trabajadoras/es sexuales, uso de alcohol o droga, lo que usualmente implica incapacidad de tener sexo protegido). - Sntomas de la pareja - Pregunte si la pareja (s) del paciente ha tenido recientemente algn sntoma anormal. - Su (s) pareja (s) sexual (es) ha tenido sntomas de ETS o ha sido diagnosticado de ETS?
Cmo hacer preguntas para obtener esta informacin? La informacin que se debe de obtener en un paciente con ITS esta resumida en la lista anterior, sin embargo la forma de colectar la informacin requiere el uso de las habilidades que fueron discutidas anteriormente. Busque combinar preguntas abiertas y cerradas y hacer uso de las habilidades verbales como facilitacin, direccin, resumir y verificar, promover la empata, dar confianza y crear alianzas con el paciente.
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2.3.3
Examen Fsico
El propsito del examen fsico, no solo es verificar el sntoma que el paciente trae sino tambin buscar otros signos asociados a ITS. A veces no es posible verificar el sntoma que el o la paciente refiere, por ejemplo es una prctica frecuente de muchas mujeres hacerse lavados vaginales un poco antes de ir al mdico por la vergenza de tener descenso de modo que se hace difcil verificar su presencia o sus caractersticas.
Examinar los rganos genitales de una persona requiere tacto, sensibilidad y respeto por parte del personal de salud. Para muchos de los pacientes puede ser vergonzoso. incmodo y
Las personas pueden sentirse reacias para hacerse un examen genital, por ello debemos ser muy profesionales en nuestro comportamiento, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
Asegure la privacidad. Es importante considerar que cuando profesionales varones van a examinar a una paciente mujer, debera estar presente otro personal de salud mujer en la sala de exmenes. Esta prctica protege tanto al paciente como al profesional de la salud.
Explique en qu consiste el examen y por qu es importante. Aunque el tiempo que tenga para examinar al paciente sea corto, haga que sea una atencin de calidad.
Enfoque el examen de modo confidencial y profesional. Use todas las habilidades de comunicacin abordadas anteriormente.
SIEMPRE que vaya a examinar a una persona del sexo opuesto asegrese que este presente otro personal de salud del mismo sexo que el paciente en la sala de examen.
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Examen de pacientes varones para sndromes de ITS
A continuacin le presentamos los pasos necesarios para este examen:
1. Haga que el paciente se pare y baje sus pantalones, as quedar descubierto desde la cintura a las rodillas. Puede ser posible examinar en el tiempo que este parado, aunque algunas veces le parezca fcil si el paciente esta echado. 2. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de nudos linfticos agrandados y bubones. 3. Palpe el escroto, sintiendo las partes individuales de la anatoma: Testculos Epiddimo Cordn espermtico
4. Examine el pene, notando algunas erupciones o dolores. Pida al paciente retractarse el prepucio, y mirar el: Glande Meato uretral Surco balano prepucial
Si no puede ver una descarga uretral evidente, pida al paciente ordear la uretra para evidenciar alguna descarga.
5. Registe la presencia o ausencia de: Bubones Ulceras Descarga uretral, notando el color y la cantidad.
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Examen de pacientes femeninos para sndromes de ITS
Es importante considerar que cuando profesionales varones van a examinar a una paciente mujer, debera estar presente otro personal de salud mujer en la sala de exmenes. Esta prctica protege tanto al paciente como al profesional de la salud.
1. Pida a la paciente que se quite la ropa debajo de la cintura, y se acueste en la mesa de examen. Para evitar que se avergence, use una sbana o una solera para cubrir las partes de su cuerpo que no sern examinados. 2. Pida a la paciente doblar sus rodillas y separar sus piernas, para examinar la vulva, ano y perineo. 3. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de ganglios linfticos agrandados, y bubones. 4. Palpe el abdomen, en busca de masas. 5. Recuerde la presencia o ausencia de: Bubones Ulceras, verrugas genitales, otras lesiones en la zona perineal Descenso vaginal, notando tipo, olor, color y cantidad.
Si desea hacer el tacto vaginal o examen bimanual SIEMPRE utilice guantes descartables por razones de tica y bioseguridad.
6. Si cuenta con las facilidades adecuadas, como mesa ginecolgica y espculos (ya sean descartables o autoclavables) considere el examen de vagina y cervical mediante especulo, buscando flujo vaginal, lesiones o excrescencia (verrugas) en la pared vaginal. Revise el cuello uterino busque lesiones o dos importantes signos mucopus (secrecin amarillo verdosa en hisopo cuando se compara contra un fondo blanco que puede ser una hoja de papel) o friabilidad cervical (que implica sangrado fcil de la crvix de manera espontnea o inducida al roce leve). Estos dos sntomas,
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mucopus o friabilidad de la crvix de manera independiente se asocian a infecciones por clamidia y gonorrea. 7. Realice examen bimanual buscando dolor en crvix y/o anexos durante el tacto y/o a la movilizacin que sugiera la presencia de enfermedad plvica inflamatoria.
2.4
INFORMACIN Y EDUCACIN AL PACIENTE CON ITS
Al terminar el examen fsico se debe dar tiempo al paciente para vestirse e incorporarse y explquele sus hallazgos en el examen. Converse en todo momento con el paciente, eso le dar confianza y lo har sentir ms seguro.
Los objetivos buscados al informar o educar al paciente con ITS son:
i). Prevencin primaria, o buscar prevenir infeccin en pacientes no infectados. Esta es una de las estrategias ms importantes para reducir la propagacin de las ETS e implica integrar los mensajes de prevencin en la prctica mdica diaria como parte de una rutina de salud, sin esperar que el paciente venga con la ITS. Conversar en lo posible con todos los pacientes acerca de posibles comportamientos de riesgo, reconocimiento de sntomas, como prevenir el contagiarse de una ITS y sexo seguro.
ii). Asegurar la completa curacin del paciente cuando tiene ITS: promoviendo el mensaje del cumplimiento del tratamiento.
iii) Prevencin secundaria que permite: -prevenir la transmisin de la infeccin en la comunidad -prevenir complicaciones y re-infeccin del paciente.
En general todo paciente con ITS debe recibir y comprender los siguientes mensajes: Tiene una infeccin transmitida sexualmente Practicas ms seguras incluyendo el uso de condn.
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Sntomas de las ITS Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones. Regresar a control si los sntomas continan. Comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH. Informacin sobre servicios de salud a consultar
a. Tiene una infeccin transmitida sexualmente. El o la paciente debe entender que adquiri la infeccin durante una relacin sexual. Esto ayudar cuando se le informe sobre la importancia del tratamiento de su(s) pareja(s). No obstante, en ciertas patologas productoras de flujo vaginal, que no necesariamente son de transmisin sexual -Vaginosis bacteriana y Candidiasis- deber establecerse el mayor riesgo de contraer otras ITS como la infeccin por el VIH si no reciben tratamiento adecuado.
b. Prcticas ms seguras incluyendo el uso consistente y adecuado del condn: Sexo Seguro Qu es Sexo Seguro?
El sexo seguro es cualquier actividad sexual que reduce el riesgo de transmitir ITS y VIH de una persona a otra. El sexo seguro no permite que el semen, el fluido vaginal o sangre ingrese en el cuerpo a travs de la vagina, ano o una herida abierta o cortada.
Prcticas sexuales Seguras: Actividades que disminuyen la transmisin de las ITS y el VIH: Limitar el nmero de parejas Uso de condones de manera correcta y consistente. Retraso del inicio sexual en adolescentes. Alternativas al sexo penetrativo Discutir habilidades de Negociacin con la(s) pareja(s).
Fuente: OMS. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to essential practice. Geneva, 2005
51
Donde hay semen, secrecin vaginal o sangre, hay riesgo, este riesgo puede ser bajo, mediano o alto dependiendo de las circunstancia, por ello es necesario el uso de Condn.
c. Sntomas de las ITS El paciente debe reconocer los sntomas de: descarga uretral, ulcera genital, descenso vaginal anormal, dolor abdominal bajo, y debe acudir tempranamente a los servicios de salud.
d. Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones. Se debe informar al paciente sobre las complicaciones que se pueden presentar si la ITS no se tratan a tiempo y si no se cumple con el tratamiento. Debe explicarse que algunas complicaciones pueden comprometer su fertilidad e incluso su vida y que existe la posibilidad de contagiar al recin nacido si la paciente queda embarazada.
e. Regresar a control si los sntomas continan. Dado que podran requerir ms das de tratamiento o utilizar otro esquema.
f.
Comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH La persona infectada con una ITS debe abstenerse de relaciones sexuales o debe usar condn hasta que est completamente curada y su pareja sea adecuadamente tratada. Si incumpliera tales indicaciones puede contagiar la ITS a su pareja o corre el riesgo de volver a infectarse. Se le debe informar que tener relaciones sexuales cuando se tiene una ITS incrementa el riesgo de adquirir o transmitir el VIH.
g. Informacin sobre servicios de salud a consultar Se debe fomentar la bsqueda de servicios de salud para la atencin de las ITS. Se proporcionar alternativas donde las personas puedan consultar. A las mujeres se les debe informar sobre la necesidad e importancia del control prenatal y el descarte de Sfilis al inicio del embarazo. Los varones tambin debern conocer esta informacin para facilitar a sus parejas el acceso a los diferentes servicios.
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Cuando un paciente llega con sntomas de ITS este es el momento ideal para darle toda esta informacin. Pero existen otras situaciones que pueden aprovecharse para dar informacin acerca de ETS a los pacientes.
a. Cuando se trata de un paciente que acude por otra razn a la consulta, como por ejemplo por planificacin familiar, es tambin es una excelente oportunidad para dar informacin acerca de las ETS, como se previenen, como reconocer los sntomas y conversar acerca de el condn como una forma de doble proteccin contra las ETS y los embarazos no deseados.
b. Una paciente que viene por consulta prenatal, se debe aprovechar la consulta para informar acerca de las ETS, la importancia de la prevencin y deteccin de la sfilis u otras infecciones que podran complicar el embarazo.
2.5
LAS 4 C
Una forma sencilla para el proveedor de salud para recordar los principales componentes de la informacin y consejeria del paciente con ITS es el uso de la regla las 4Cs. Es importante que antes de finalizar la visita del paciente, el proveedor revise si cumpli con desarrollar las 4 C. Consejera. Cumplimiento del tratamiento. Contactos. Condones.
A continuacin desarrollaremos estos puntos:
a. Consejera Se refiere a la comunicacin directa entre dos personas, una con un problema que la aqueja y la otra tratando de ayudar a comprenderlo y resolverlo. Es la intervencin para el cambio de comportamiento ms efectiva. La consejera es obligatoria en la atencin de todo
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paciente con ITS y tiene como propsito ayudarle a realizar los cambios necesarios en sus actitudes y comportamientos para disminuir el riesgo de adquirir en el futuro una nueva ITS, incluyendo el VIH. Ayude al paciente a reconocer sus riesgos y motive el cambio.
En la consejera se trabajar la posibilidad de lograr que el paciente acepte voluntariamente someterse a una prueba diagnstica para descartar la infeccin por el VIH.
b. Cumplimiento del tratamiento La experiencia mundial ha encontrado que las razones ms frecuentes por las que no se cumple el tratamiento estn referidas a que: El paciente no entendi las instrucciones. El esquema del tratamiento le result muy complicado. El medicamento indicado fue muy costoso. Hubo efectos indeseables durante el tratamiento. El paciente no percibi las potenciales consecuencias de su ITS. Dejaron de tomar los medicamentos al notar mejoras.
Sin duda, para mejorar el cumplimiento del tratamiento se debern brindar instrucciones muy precisas sobre el tratamiento a seguir, debiendo discutirse con el paciente sobre los problemas potenciales que pudiese enfrentar gran cantidad de medicamentos a ingerir, costos elevados, efectos indeseables-, etc.
c. Contactos Se define como contactos a todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales en los ltimos 60 das para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infeccin por Clamidia (CL), en los ltimos 90 das para lcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI), y en los ltimos 12 meses para Sfilis Latente (SL). En la tabla 7 se resume el tratamiento a las parejas o contactos.
54
Tabla 7. Tratamiento de la (s) pareja(s) o contacto(s) sexual (es) Sndrome de paciente ndice Descarga Uretral Tratamiento de la pareja Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tenido relaciones sexuales en los ltimos 60 diias (2 meses) con el caso ndice. Trate a la pareja para gonorrea y clamidia, es decir el mismo tratamiento que el caso ndice.
lcera Genital
Se debe tratar a la(s) pareja (s) que hayan tenido relaciones sexuales en los ltimos 90 das (3 meses) con el caso ndice. Se debe tratar a la(s) pareja(s) para sfilis y chancroide, es decir con el mismo tratamiento que el caso ndice.
Descenso vaginal
No es necesario que la pareja sea tratada a menos que el descenso sea recurrente o se tenga el diagnostico de Tricomoniasis. Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tenido relaciones sexuales en los ltimos 60 das (2 meses) con el caso ndice. Trate a la pareja para gonorrea y clamidia.
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Bubn Inguinal
Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tendido relaciones sexuales en los ltimos 30 das (1 mes) con el caso ndice. Trate a la pareja para linfogranuloma venreo.
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual y Prevencin de Embarazo no Deseado: Manual Autoinstructivo, Proyecto PREVEN 2003.
A excepcin del caso de la gestante con Sfilis, donde si hay bsqueda activa de contactos (parejas sexuales), la nica estrategia recomendable para la bsqueda de contactos de un caso de ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo paciente diagnosticado con una ITS recibir una o ms tarjetas de referencia de contactos, las cuales debern ser entregadas a su o sus parejas sexuales, para recibir tratamiento gratuito. Se adjunta el modelo de la tarjeta de referencia de contactos. El tratamiento del contacto ser similar al caso ndice.
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Modelo de tarjeta de referencia de contactos
N Fecha
Establecimiento Diagnstico DU UG Cx DAB BI SL TR GC CL
Usted se ha expuesto a una Infeccin de Transmisin Sexual o Venrea. Le recomendamos ir a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado, donde se le proporcionar tratamiento confidencial y gratuito.
Establecimiento: Direccin: Horario:
Establecimiento: Direccin: Horario:
* Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC), infeccin por Clamidia (CL), lcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI) y Sfilis Latente (SL).
Se debe tener presente en todo momento que los principios de un buen manejo de contactos se basan en: Ser confidencial. Ser voluntario. Ofertar servicios de diagnstico y tratamiento de ITS disponibles para todas las parejas sexuales de los casos ndices. Proteger de la discriminacin y estigmatizacion a los pacientes.
d. Condones Todo paciente que acuda a consulta por una ITS puede volver a adquirir otra igual o similar en el futuro. Los mensajes educativos y la consejera deben lograr el cambio de conductas hacia comportamientos de menor riesgo, esto incluye la compra o adquisicin y uso del condn.
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Es importante enfatizar que el condn brinda doble proteccin: PROTEGE DE LAS ITS INCLUYENDO EL VIH Y DE LOS EMBARAZOS NO DESEADOS o NO ESPERADOS.
En cada sesin se instruir a todos los pacientes sobre el uso de los condones, para lo cual se efectuarn demostraciones utilizando dildos u otros objetos adecuados, para luego hacerles entrega de cinco preservativos con el fin de promocionar su uso.
Este procedimiento tambin se efectuar en consultantes que no tuviesen evidencia clnica de una ITS debido a que desarrollaron conciencia de un riesgo potencial por haber incurrido en una conducta de riesgo, lo que motiv la consulta al establecimiento de salud. Est normada la entrega de 5 condones por paciente visto en consejera y 50 por consejera para trabajador(a) sexual.
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58
CAPTULO III
MANEJO DE LOS SNDROMES MS FRECUENTES EN INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
Sndrome de Descarga Uretral Sndrome de lcera Genital Sndrome de Flujo Vaginal Sndrome de Dolor Abdominal Bajo Sndrome de Bubn Inguinal Recomendaciones generales sobre algunos frmacos usados en el manejo de las ITS
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60
El objetivo central del manejo de casos de ITS es el de hacer un diagnstico adecuado que permita dar un tratamiento oportuno en la primera visita. El manejo sindrmico permite cumplir con este objetivo. Los sndromes ms frecuentes de ETS son: Sndrome de Descarga Uretral. Sndrome de lcera Genital. Sndrome de Flujo Vaginal. Sndrome de Dolor Abdominal Bajo. Sndrome de Bubn Inguinal.
A continuacin se desarrolla cada uno de estos.
3.1
SNDROME DE DESCARGA URETRAL (DU EN VARONES) 3.1.1. Definicin
La descarga uretral es una de las quejas ms comunes de ITS en hombres, y representa la infeccin de la uretra o uretritis. Se caracteriza por presentar secrecin o fluido por la uretra acompaado de ardor y/o dolor al orinar. La secrecin uretral puede ser purulenta o mucoide; clara, blanquecina o amarillo-verdosa; abundante o escasa, a veces slo en las maanas o que slo mancha la ropa interior.
A veces puede ser necesario solicitar al paciente ordear la uretra hacia adelante. Si el paciente no es circuncidado se le debera examinar con el prepucio retrado para estar seguro que la descarga viene del canal uretral y no del espacio sub-prepucial.
3.1.2.
Etiologa
La descarga uretral puede deberse a
infeccin por Neisseria gonorrhoeae
(Uretritis
gonoccica (UG)) o a una variedad de agentes etiolgicos (Uretritis no gonoccica (UNG)) como la Chlamydia trachomatis - el agente ms comn -, Ureaplasma urealyticum,
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Micoplasma genitalium y raras veces otros grmenes como la Trichomona vaginalis. Incluso las infecciones por herpes genital algunas veces pueden asociarse a uretritis. 3.1.3. Limitaciones del diagnstico clnico - etiolgico de la Descarga Uretral
a. No es posible distinguir clnicamente entre la uretritis gonoccica de la no gonoccica debido a que estas infecciones comparten caractersticas similares que hacen imposible distinguir, solo en base al examen fsico, si la infeccin fue producida por gonorrea o clamidia, u otro organismo. b. En el Per de lejos las causas mas frecuentes de DU son gonorrea y clamidia, esta ltima asociada al menos a un 55% de las descargas uretrales. Tambin es frecuente que se asocien ambas infecciones (coinfeccin), segn algunos autores esto se presenta entre el 25-60% de los casos de DU.
Frente a estas evidencias:
Todos los pacientes con descarga uretral deben recibir tratamiento para Gonorrea (UG) y Clamidia (UNG) al mismo tiempo.
Fluxograma de Manejo del Sndrome Descarga Uretral (DU) Paciente con queja de Descarga Uretral (Secrecin por el pene)
Historia Clnica y Examen fsico (ordear la uretra de ser necesario)
Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia. Informar. Brindar consejera ITS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Dar tratamiento a contactos o parejas sexuales Aconsejar abstenerse de tener sexo por 7 das. Regresar si fuera necesario.
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En los centros de referencia de ITS (CERITSS) y establecimientos con capacidad de efectuar pruebas de laboratorio con resultados inmediatos se podr confirmar la uretritis mediante el uso de laboratorio.
3.1.4.
Tratamiento del Sndrome de Descarga uretral
Dada la frecuencia de las infecciones por gonorrea y clamidia y su asociacin en los casos de pacientes con descarga uretral se recomienda dar tratamiento para ambas etiologas. El tratamiento debe incluir dos antibiticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae, como la ciprofloxacina y otro efectivo contra Chlamydia trachomatis, como la azitromicina. Se recomienda el uso de esquemas de dosis nica a fin de mejorar el cumplimiento. Mltiples estudios cientficos han demostrado que las dosis nicas para gonorrea y clamidia son muy efectivas y adems mejoran el cumplimiento del tratamiento. El paciente debe abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condn por 7 das luego de haber recibido el tratamiento.
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:
Tratamiento del Sndrome de Descarga Uretral Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica ms Azitromicina 1 g va oral en dosis nica
Como antibiticos alternativos efectivos contra Neisseria gonorrhoeae tenemos: Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica. Cefixima 400 mg va oral en dosis nica. Espectinomicina 2 g va intramuscular en dosis nica (no es activo contra infeccin farngea).
Como antibiticos alternativos efectivos contra Chlamydia trachomatis tenemos: Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das
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Ofloxacino 300 mg via oral cada 12 horas por 7 das. Tetraciclina 500 mg via oral cada 6 horas por 7 das. El problema con estos antibioticos es el cumplimiento del tratamiento completo. Adems, se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento durante la primera consulta.
3.1.5.
Manejo de los contactos
a. Se considerar como contacto a toda persona que ha tenido relaciones sexuales con el caso ndice en los ltimos 60 das. b. El contacto recibir el mismo tratamiento que el caso ndice (TRATAMIENTO PARA GONORREA Y CLAMIDIA) tenga o no sintomatologa. Si el contacto fuese una mujer gestante o que da de lactar se proceder a dar tratamiento segn esquema sugerido para gestantes.
Tratamiento de la mujer gestante o que da de lactar y es contacto de DU Ceftriaxone 250mg va intramuscular en dosis nica (o Espectinomicina 2 gm intramuscular en dosis nica) ms Azitromicina 1 g va oral en dosis nica (o Eritromicina 250 mg va oral cada 6 horas por 7 das)
c.
Si adems se evidenciara otro sndrome, se usar el fluxograma correspondiente.
d. Debe brindarse informacin y las 4 C. e. El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.
3.1.6.
Seguimiento
La mejora luego del tratamiento se observa dentro de los primeros das. Usualmente los sntomas desaparecen entre la primera y segunda semana post tratamiento. Se
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recomendar al paciente que regrese a la consulta slo si evidencia persistencia de los sntomas.
3.1.7.
Consideraciones especiales
Paciente infectado por VIH: Es importante recordar que las uretritis facilitan la transmisin del VIH. El paciente infectado por VIH recibir el mismo tratamiento que el no infectado en la primera consulta. Es importante seguir al paciente y de considerar utilizar pruebas de laboratorio ante la posibilidad de recurrencias.
Uretritis recurrente y uretritis persistente Antes de decidir dar nuevamente tratamiento, es importante objetivar signos de uretritis: descarga uretral, leucocitos en secrecin uretral en coloracin gram (>= 5 PMN por campo en aceite de inmersin 400X), o leucocitos en primera orina de la maana( >=10 PMN por campo a 400X)
No existen esquemas de tratamiento efectivos para este grupo de pacientes. Recomendamos: a. Si el paciente no cumpli con el tratamiento o si hubo exposicin a pareja sexual no tratada, repetir el tratamiento inicial. b. Si el paciente cumpli con el tratamiento y no se expuso a pareja sexual no tratada, hacer examen directo con suero salino para buscar Trichomonas vaginalis. Si el examen es positivo tratar con Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica. c. Si el paciente cumpli con el tratamiento, no tuvo reexposicin y el examen directo es negativo a Trichomonas vaginalis o no se puede hacer, se recomienda el siguiente rgimen:
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Tratamiento de Uretritis Persistente o Recurrente Metronidazol 2 g va oral en dosis nica ms Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.
Algunos casos de uretritis recurrente pueden deberse a infeccin por Ureaplasma urealyticum que son resistentes a tetraciclinas. Este esquema con eritromicina dara cobertura para estas infecciones.
3.2
SNDROME DE LCERA GENITAL (UG) 3.2.1 Definicin
La lcera genital representa la prdida de continuidad de la piel o mucosa de los rganos genitales o de reas adyacentes y que el paciente refiere como una herida o llaga en sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de linfadenopata inguinal, y en algunos casos se asocia a ppulas o vesculas. Si las lesiones se localizan en la vulva pueden provocar en la mujer ardor o quemazn en contacto con la orina.
3.2.2
Etiologa
Las principales causas de lcera genital en el Per son: - Herpes genital (Virus del Herpes simplex) - Sfilis (Treponema pallidum) - Chancroide (Haemophilus ducreyi)
Estas tres enfermedades han sido asociadas con un incremento en el riesgo de infeccin por el VIH.
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Otras causas menos frecuentes son: - Granuloma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis) - Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis)
Muchas veces un paciente con lcera genital tiene ms de una etiologa a la vez. Aunque la mayora de las UG son causadas por una enfermedad de transmisin sexual, existen patologas que no son de transmisin sexual que pueden producir lcera genital como: el trauma, la dermatitis irritativas de contacto, la infeccin sub-prepucial por bacterias anerobias y/o fusoespiroquetas, las tias superficiales con lesiones secundarias y
diversas enfermedades sistmicas y dermatolgicas (por ejemplo: Sndrome de Behcet, eritema multiforme, etc).
3.2.3
Limitaciones del diagnstico clnico - etiolgico de la lcera Genital
1. La morfologa y presentacin clnica de las lceras generalmente no sirven para diferenciar su etiologa dado que puede existir coinfeccin de varios agentes etiolgicos, apariencias alteradas por estados avanzados, por estar sobre infectadas, o por el uso previo de tratamientos (tpicos o no). 2. Entre las lceras genitales ms frecuentes, slo la sfilis y el chancroide tienen tratamiento curativo, mientras que para el herpes el tratamiento es slo paliativo y no evita las recurrencias. Sin embargo hoy en da hay evidencia que el tratamiento de herpes y sus recurrencias especialmente en grupos con alto recambio de parejas podra ser una estrategia para disminuir la transmisin del VIH 3. Existen adems, presentaciones atpicas que son muy comunes en personas VIH positivas.
Frente a estas evidencias:
Todos los pacientes con lcera genital deben recibir tratamiento para Sfilis y Chancroide al mismo tiempo, dado que son las etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio.
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Fluxograma de Manejo del Sndrome de lcera Genital
Paciente con queja de llaga o lcera Genital
Tomar historia clnica y examinar.
Se objetiva presencia de vesculas agrupadas? NO
SI
Probable diagnstico de herpes. Tomar prueba de RPR para Sfilis. Dar tratamiento para Sfilis si el resultado es reactivo. (o no ha habido tratamiento reciente para sfilis) Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Regresar en 7 das.
Dar tratamiento para Sfilis y Chancroide. Tomar prueba de RPR para Sfilis. Informar. Brindar consejera ITS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Dar tratamiento a contactos o parejas sexuales. Regresar en 7 das.
3.2.4.
Tratamiento del Sndrome de lcera Genital (UG)
Es importante examinar la lesin y decidir: a. Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere el diagnstico de Herpes genital. Se debe tomar prueba de RPR y tratar para Sfilis si el resultado es reactivo y no ha recibido tratamiento reciente para sfilis.
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b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye cobertura para las dos etiologas curables mas frecuentes en nuestro medio. Se recomienda dos antibiticos: uno para Sfilis (Penicilina G Benzatnica) y otro para Chancroide (ciprofloxacino). El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:
Tratamiento del Sndrome de lcera Genital Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, un dosis nica. ms Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica.
Para sfilis siempre la mejor opcion es el uso de Penicilina. Sin embargo, en individuos alrgicos a Penicilina la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas va oral por 14 das o Tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas por 14 das, siempre y cuando no se trate de una gestante o un paciente VIH (+).
En gestantes o individuos VIH (+) alrgicos a la penicilina se recomienda realizar desensibilizacin a la penicilina si no hay historia de reacciones adversas.
Como antibiticos alternativos para Chancroide tenemos: Azitromicina 1g va oral en dosis nica. Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica. Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.
Adems se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento durante la primera consulta.
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3.2.5.
Manejo de Contactos
a. Se considera como contacto a toda pareja sexual con exposicin al caso ndice dentro de los 90 das previos al inicio de los sntomas. b. El contacto recibir el mismo tratamiento segn sndrome del caso ndice (tratamiento para Sfilis y Chancroide) tenga o no sintomatologa. . Si el contacto fuese una mujer gestante o que d de lactar se proceder a dar tratamiento segn esquema sugerido para gestantes. c. Si se considera una alta sospecha de herpes genital en el caso ndice, los contactos deben ser informados sobre el proceso y evolucin de la enfermedad. d. Debe brindarse informacin y las 4 C. e. El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.
3.2.6.
Seguimiento
Se recomienda regresar a la consulta a los 7 das si la(s) lesin(es) no evidenciaran mejora. Debe recordarse que la infeccin primaria por herpes genital suele durar de 2 a 3 semanas en promedio, luego de lo cual se inicia la remisin de las lesiones. La mejora luego del tratamiento se comienza observar dentro de la primera semana de iniciado el tratamiento. La curacin completa puede demorar varias semanas. Para las lceras asociadas a chancroide se evidencia mejora a los 7 das pero el tiempo necesario para la cicatrizacin depende del tamao de la lcera. Ulceras grandes pueden necesitar ms de 2 semanas. La cicatrizacin es ms lenta en hombres no circuncidados, o en pacientes seropositivos a VIH.
3.2.7.
a. Paciente VIH (+) Usar un esquema que incluya tratamiento para Sfilis y Chancroide.
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No usar esquemas de dosis nicas porque se ha observado una alta tasa de falla teraputica. Se sugiere usar el rgimen de Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das para Chancroide, en lugar de ciprofloxacina. Usualmente la mejora de las lceras genitales es ms lenta en los pacientes infectados por VIH. Se proceder a la administracin de la dosis de Penicilina G Benzatnica, debiendo informarse al paciente sobre la necesidad de descartar un probable compromiso neurolgico, para lo cual se realizar el examen del lquido cfalo raqudeo (LCR) en el establecimiento de referencia de la jurisdiccin con capacidad para efectuar tal procedimiento. Si el LCR es positivo se proceder al tratamiento de neurosfilis.(ver Cap 4) Si el diagnstico es de Herpes genital, se recomendar tratamiento especfico de acuerdo a lo sealado en el cap. 4.
b. Gestante o Mujer que d de lactar La Ciprofloxacina est contraindicada en mujeres gestantes, durante la lactancia y en pacientes menores de 16 aos (especialmente si pesan menos de 45 Kg.).
Tratamiento del sndrome de UG en gestante, mujer que d de lactar y en menores de 16 aos. Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, en dosis nica. ms Azitromicina 1 g va oral en dosis nica, o Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.
3.2.8
Ulceras recidivantes y Ulcera crnica: a. Ulceras recurrentes: considerar reinfecciones o Herpes genital. b. Ulcera crnica: es una lcera con tiempo de enfermedad mayor a un mes y que no cedi con tratamiento Sindrmico (Penicilina/Ciprofloxacina). En estos casos se debe considerar Granuloma inguinal (DONOVANOSIS).
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Tratamiento para Granuloma Inguinal: Doxiciclina 100 mg via oral, cada 12 horas. Si en 14 das hay mejora clnica, continuar el tratamiento hasta la cura de las lesiones. Si no hay mejora en 14 das, considerar biopsia. Alternativamente: Azitromicina 1 gr va oral dosis nica, seguido de 500 mg una vez al da.
3.3
SNDROME DE FLUJO VAGINAL (FV) 3.3.1 Flujo vaginal normal
Primero es importante definir que es el flujo vaginal normal o humedad normal de la vagina, y luego explicar cuando se convierte en flujo vaginal o descenso vaginal y como se reconoce.
El flujo vaginal normal o humedad de la vagina deriva de la transudacin de fluidos de los vasos capilares de la vagina mezclados con secreciones de las glndulas de Bartholino, Skene, endometrio, de las trompas de Falopio y del crvix.
El flujo vaginal est constituido por agua, electrlitos y glucosa, y mantiene un ph menor de 4.5 que favorece el crecimiento de organismos de medio cido (los lactobacilos) inhibiendo el crecimiento de otros. El conjunto de los organismos que normalmente viven en la vagina (flora vaginal) est compuesto principalmente por lactobacilos y otros organismos como
Staphilococus epidermidis, Corynebacterias, Gardnerella vaginalis, anaerobios y otros.
La flora vaginal mantiene a la vagina sana creando un ambiente acido adverso para bacterias patgenas. La flora vaginal y su entorno se conoce como ecosistema vaginal y tiene varios reguladores importantes: Estrgenos: que afectan directamente la trasudacin, a mayor nivel de estrgeno mayor flujo.
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Lactobacilos: que metabolizan los azcares a cido lctico, manteniendo el ph cido, lo que inhibe el crecimiento de otras bacterias. Ademas producen H2O2 que inhibe el crecimiento de bacterias anaerbicas.
El flujo vaginal normal o humedad normal de la vagina no es constante en cantidad y hay variaciones en consistencia. Aumenta cuando la persona se excita, durante la actividad sexual, antes y durante la ovulacin y durante la gestacin. Disminuye durante la lactancia y en el periodo menopusico. Normalmente el olor es caracterstico para cada mujer y el color transparente o discretamente blanquecino.
El equilibrio del ecosistema vaginal puede ser alterado por las duchas vaginales, espermicidas, uso de antispticos vaginales, etc. Igualmente, la menstruacin puede condicionar algunos cambios, ya que eleva el ph vaginal. Debe tenerse en cuenta que un desbalance en este ecosistema puede ocasionar un aumento del flujo vaginal, o cambios en sus caractersticas (olor, color, consistencia) Los mtodos anticonceptivos hormonales y los dispositivos intrauterinos en el flujo de algunas mujeres. tambin pueden ocasionar un aumento
3.3.2
Definicin de Sndrome de Flujo Vaginal
Se considera sndrome de flujo vaginal al aumento de la cantidad del flujo vaginal, con cambio de color, cambio de olor (mal olor), y cambio de consistencia asociado a sntomas deprurito o irritacin vulvar; en algunos casos con disuria, dispareunia, o dolor en el hemiabdomen inferior. En esta ltima situacin, se deber enfrentar el problema como un sndrome de dolor abdominal bajo y ser manejado como tal.
Este flujo vaginal o descenso como comnmente se conoce, puede ser debido a un proceso inflamatorio localizado en la propia vagina ocasionado por trastornos del ecosistema vaginal o por la introduccin de algn patgeno externo sexualmente transmitido como las infecciones por tricomonas.
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Si bien es cierto que el flujo vaginal es la afeccin ginecolgica ms comn de las mujeres sexualmente activas, no todos los casos de flujo vaginal son ITS.
3.3.3
Etiologa
El descenso vaginal tiene diversas etiologas y localizaciones y no es posible diferenciarlas desde el punto de vista clnico. Las principales causas de flujo vaginal anormal son las infecciones vaginales o vaginitis, entre ellas: Vaginosis bacteriana Trichomona vaginalis (que si es sexualmente transmitida) Infeccin por Candida (especialmente C. Albicans)
El flujo vaginal anormal puede ser tambin causado por infecciones originadas en el cervix (cervicitis por clamidia y gonorrea, verrugas cervicales, ulceraciones del cervix, ejm. Herpes genital, chancroide, carcinoma) y el tero (Enfermedad inflamatoria plvica, endometritis). Sin embargo en el Per de lejos las causas ms comunes de flujo vaginal anormal son las las infecciones vaginales o vaginitis. Por ello, como se ver mas adelante no se recomienda el tratamiento para cervicitis cuando la paciente se presenta con flujo vaginal.
La mayora de los flujos vaginales o descensos no son ITS, son Infecciones del Tracto Reproductivo causados por el sobrecrecimiento de organismos que normalmente se encuentran en la vagina (Vaginosis Bacteriana)
3.3.4
Limitaciones del diagnstico clnico etiolgico del Flujo Vaginal
a. El Flujo vaginal tiene diversas etiologas y localizaciones y no es posible diferenciarlas desde el punto de vista clnico.
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b. Los sntomas dependientes de la vaginitis o las caractersticas del flujo vaginal no son buenos predictores de la causa del mismo. Aproximadamente el 40% de mujeres con queja de flujo vaginal anormal no tienen vaginitis y ms del 20% de mujeres sin sntomas vaginales tienen vaginitis diagnosticada por signos clnicos.
3.3.5
Tratamiento del Sndrome de Flujo Vaginal
El tratamiento para flujo o descenso vaginal debe incluir un medicamento activo para Vaginosis Bacteriana y para Tricomoniasis que son las causas ms frecuentes de vaginitis. Es por ello que se recomienda el tratamiento con Metronidazol. Cuando hay picazn es posible que haya Cndida por lo que se sugiere adicionar clotrimazol. El tratamiento debe darse EN LA PRIMERA CONSULTA.
El tratamiento recomendado y entregado por el Ministerio de Salud para vaginitis y que cubre las etiologas ms frecuentes que son vaginosis bacteriana y tricomoniasis es:
Tratamiento de Sndrome de Flujo Vaginal (Vaginitis) Metronidazol 2 g va oral en dosis nica. En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis nica o algn otro antimictico idealmente en dosis nica.
Este esquema tiene una tasa de cura de 90-95% y es muy adecuado porque es en dosis nica y es barato. Muchas pacientes tienen dificultades para tomar las 4 tabletas juntas. Explqueles la importancia de tomar la dosis completa.
Se recomienda hacerlo con un vaso grande de agua e ir tomando una a una las tabletas con un intervalo corto entre tomas. Al final puede recomendarle chupar un caramelo de limn para evitar el sabor metlico que puede dejar en la boca. Es importante explicar a la paciente que no debe ingerir alcohol 24 horas antes de la toma del metronidazol ni
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hasta 24 horas despus de la ltima toma. Un medicamento alternativo, en el caso de presentarse tambin prurito genital, es el fluconazol 150 mg via oral en dosis nica.
Los tratamientos tpicos con metronidazol gel u otras formas de metronidazol tpico (vulos, cremas) son poco eficaces (menos del 50% de cura!) para el tratamiento de Tricomoniasis debido a que no alcanzan niveles teraputicos en la uretra y glndulas perivaginales donde residen las tricomonas. Por ello se recomienda el uso de metronidazol oral.
Fluxograma de Manejo del Sndrome de Flujo Vaginal
Paciente con queja de Descenso Vaginal (flujo vaginal anormal)
Tomar historia clnica y examinar.
Dar tratamiento para Vaginitis. Informar. Brindar consejera ITS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Regresar si fuera necesario.
3.3.6
Si se diagnostica vaginitis, salvo sea una vaginitis recurrente, no se requiere tratar contactos.
En casos de diagnstico por laboratorio de tricomoniasis, se proceder al tratamiento de la(s) pareja(s) sexuales bajo el mismo esquema recibido por el caso ndice (Metronidazol).
76
3.3.7
Seguimiento
Slo se recomienda volver a la consulta si se observa persistencia de los sntomas despus de 7 das. En tal caso se debe considerar la posibilidad de reinfeccin, en especial si la pareja sexual no fue tratada, o se debe considerar abandono del tratamiento indicado. De ser as debe reiniciarse el esquema
inicial con Metronidazol 2 gm, asegurando la evaluacin y tratamiento de la pareja sexual y educando a la paciente sobre el cumplimiento de su tratamiento. Si no existiera ninguna de las condiciones anteriores, se puede considerar tratar a la paciente con un curso largo de metronidazol y tratar a la pareja con 2 gm de metronidazol. La vaginosis bacteriana puede responder mejor a un tratamiento de metronidazol por 7das, adems ciertas cepas de tricomonas pueden ser menos suceptibles al metronidazol pero responden bien a dosis ms altas por 7 das. La dosis recomendada es: Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 das. Tinidazol 2 g via oral en dosis nica.
El problema con este esquema es usualmente el cumplimiento del tratamiento, dado que es un curso de 7 das. Refuerce en la paciente la importancia de tomar el tratamiento completo. Para pacientes que fallan a cualquiera de estos regmenes se debera considerar tratamiento con Tinidazol o Metronidazol 2 g via oral por 5 das. Si no evidencia mejora, se considerar fracaso teraputico, lo que amerita el envo de la paciente hacia un centro de referencia (CERITSS o UAMP) en la jurisdiccin. Debe advertirse a la paciente que ciertas entidades como la Candidiasis o Vaginosis bacteriana pueden recurrir debido a la existencia de factores predisponentes que deben ser identificados. El uso de antibiticos, la diabetes, uso de anticonceptivos, o la infeccin por VIH pueden ser la causa de la recurrencia de Candidiasis.
77
3.3.8
a.
Paciente infectada con VIH Recibir los mismos esquemas teraputicos que una paciente no infectada en la primera consulta: Metronidazol 2 gm en dosis nica.
b.
Gestante o Mujer que d de lactar La Vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas en el embarazo (ruptura prematura de membranas y parto prematuro), adems de problemas en el puerperio (endometritis post-parto y post-cesrea). En gestantes con queja de flujo vaginal anormal se recomienda el mismo tratamiento que para cualquier mujer con flujo vaginal anormal. Se han hecho mltiples estudios respecto al uso del metronidazol y el embarazo y no se ha demostrado asociacin con efectos adversos (ni teratogenia ni mutaciones).
Tratamiento de sndrome de flujo Vaginal (Vaginitis) en gestante o mujer que da de lactar Metronidazol 2 g va oral en dosis nica. (4 tabletas de 500 mg juntas en una sola toma) En caso de prurito genital adems dar Clotrimazol 500 mg va vaginal dosis nica o algn otro antimictico. Alternativas para el manejo de Vaginosis Bacteriana: a partir del segundo trimestre se recomienda usar Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas (o 250 mg va oral cada 8 horas) por 7 das; o Clindamicina 300 mg va oral cada 12 horas por 7 das.
3.4
SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) 3.4.1 Definicin
El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relacin con diferentes entidades, entre ellas: emergencias quirrgicas como embarazo ectpico, apendicitis, aborto sptico y absceso plvico, enfermedad plvica inflamatoria (EPI) etc.
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Cuando se descartan el grupo de emergencias quirrgicas como causa del dolor, y este se asocia a flujo vaginal y/o fiebre y/o dolor a la movilizacin del crvix se constituye en el Sndrome de Dolor Abdominal Bajo y representa la enfermedad plvica inflamatoria (EPI). La EPI es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a mujeres sexualmente activas y que es ocasionada por microorganismos que ascienden desde la vagina o el crvix hacia el endometrio, trompas de Falopio y/o estructuras contiguas. La EPI es un trmino usado para describir la infeccin del tracto reproductivo superior que frecuentemente involucra el endometrio (endometritis), trompas de falopio (salpingitis) y peritoneo plvico (peritonitis).La clsica visin de la EPI es la de un sndrome agudo con dolor abdominal bajo y anexos dolorosos.
La severidad de la EPI radica en que puede evolucionar en peritonitis plvica, abscesos tubricos y peritonitis generalizada, los cuales son potencialmente de resolucin quirrgica, pudiendo ser fatales. Adicionalmente, la salpingitis, que ocurre en el curso de la
enfermedad, puede producir bloqueo tubrico, que en el caso de ser bilateral y completo lleva a la infertilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectpicos, que eventualmente pueden romperse y causar hemorragia intrabdominal masiva y la muerte.
3.4.2
Etiologa
Los agentes patgenos que causan la EPI son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, y microorganismos de la flora vaginal (bacterias anaerbicas, Gardenella vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos gram negativos, y Streptococcus agalactiae). Adems Mycoplasmahominis y Ureoplasma urealyticum probablemente tambin se asocian a EPI.
Muchos casos de EPI son polimicorbianos en etiologa, con dos o ms organismos involucrados. Es imposible diferenciarlos clnicamente y un diagnstico preciso microbiolgico es difcil, por tanto los regmenes de tratamiento deben ser efectivos contra una gran variedad de patgenos.
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3.4.3.
Factores de riesgo para desarrollar EPI:
a. Conductas sexuales que condicionan la adquisicin de infecciones cervicales y vaginales, como tener varias parejas sexuales, o tener una pareja sexual que tiene varias parejas sexuales y tener relaciones sexuales sin uso de condn.
b. Factores que favorecen el ascenso de infecciones desde el crvix o la vagina hacia el endometrio o el endoslpinx, como, las duchas vaginales, las infecciones intraparto, el uso del dispositivo intrauterino (DIU) y dilataciones cervicales, curetajes, insuflacin tubrica histerosalpingografa y abortos inducidos.
El uso de anticonceptivos orales, la ligadura tubrica y el uso de mtodos de barrera han sido asociados con un menor riesgo de EPI.
3.4.4.
Tratamiento del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
Toda paciente que acude con DAB requiere tener una buena historia clnica y examen fsico que incluye examen bimanual de crvix.
Si la paciente es gestante o tiene su periodo menstrual atrasado; si es purpera o ha tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla al examen fsico, debe ser referida para evaluacin y posible hospitalizacin. En ausencia de alguna de las condiciones previas, si una paciente con dolor abdominal bajo presenta temperatura mayor o igual de 38C dolor al examen a la movilizacin del cuello del tero o descenso vaginal, requiere tratamiento para EPI. La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 horas para decidir si se continua con el tratamiento ambulatorio o se refiere al hospital ms cercano.
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El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:
Tratamiento del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo (Enfermedad Plvica Inflamatoria) Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica ms Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das ms Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 14 das
Como esquema alternativo para manejo ambulatorio tenemos:
Ceftriaxone 250 mg va intramuscular en dosis nica ms Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas por 14 dias. ** ms Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas por 14 das **: La OMS presenta como alternativa: TETRACICLINA 500 mg va oral cada 6 horas por 14 das
Para tratamiento hospitalario se recomiendan los siguientes esquemas:
Tratamiento de la Enfermedad Pelvica Inflamatoria (hospitalario) Esquema 1: Cefoxitin 2 g va endovenosa cada 6 horas (o Cefotetan 2g va endovenosa cada 6 horas) ms Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas
Reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica esperar 48 horas ms y cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg.va oral cada 12 horas hasta completar 14 das en total.
Esquema Opcional (hospitalario): Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas ms Gentamicina 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5mg/kg cada 8 horas
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Reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica esperar 48 horas ms y cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas (o Metronidazol 500 mg.va oral cada 12 horas) hasta completar 14 das en total. Adems se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento durante la primera consulta.
Fluxograma para el Manejo del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
Dolor abdominal bajo en mujeres
Historia Clinica y Examen ginecolgico con especulo y bimanual
Es la paciente gestante o purpera o con aborto reciente o con retraso menstrual o con sangrado vaginal no menstrual o tiene rebote o abdomen en tabla o masa anexial?
SI
Referir para hospitalizacin Antes de la referencia, abra una va IV.
NO
Tiene temperatura mayor de 38oC o dolor a la movilizacin del crvix o descenso vaginal?
SI
NO Seguimiento. Si el dolor persiste, reevaluar en 3 dias
Dar tratamiento para EPI. Informar. Brindar consejera ITS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Dar tratamiento a contactos o parejas sexuales. Regresar en 48-72 horas para reevaluacin, o antes si hay fiebre.
82
3.4.5
Se considerar como contacto a todo varn que hubiese tenido relaciones sexuales con la paciente en los ltimos 60 das procedindose al tratamiento recomendado para el sndrome de descarga uretral
Debe brindarse informacin y las 4 C e iniciar el tratamiento indicado durante la primera consulta.
3.4.6
Seguimiento
Las mujeres que reciban tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento. Si no hubiera mejora debern ser referidas para su hospitalizacin, a fin de confirmar el diagnstico y recibir tratamiento endovenoso.
3.4.7
a)
Paciente infectada con VIH Debido a que las mujeres con infeccin por VIH y EPI evolucionan trpidamente, ellas deben recibir tratamiento endovenoso.
b)
Gestante o mujer que d de lactar La Ciprofloxacina y Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y lactancia. La Ciprofloxacina est contraindicada en menores de 16 aos. En el caso de mujer que d de lactar y en menores de 16 aos, se recomienda el uso de un rgimen alternativo que no incluya las drogas contraindicadas. En el caso de la mujer gestante se recomienda manejo hospitalario con terapia parenteral.
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Tratamiento de la EPI en gestantes (hospitalario) Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas (o Cefoxitina 2 g va endovenosa cada 6 horas) por 14 das ms Gentamicina 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5mg/kg cada 8 horas por 14 das
3.5
SNDROME DE BUBN INGUINAL (BI) 3.5.1. Definicin
Sndrome de bubn inguinal se define como el crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfticos a nivel inguinal acompaado de cambios inflamatorios de la piel suprayacente.
3.5.2.
Etiologa
El sndrome de bubn inguinal es ocasionado, principalmente, por linfogranuloma venreo y chancroide. Otras causas de bubn inguinal son tuberculosis y peste. Es importante recordar que el evento de linfadenopata inguinal (solo crecimiento ganglionar inguinal) es ms frecuente que el de bubn inguinal y que su correcta diferenciacin es crucial para la adecuada indicacin teraputica, por lo que siempre se debe determinar si el aumento en el tamao de los ganglios linfticos inguinales corresponde realmente a un bubn. La linfadenopata inguinal puede ser ocasionada por infecciones localizadas en la regin genital y de los miembros inferiores, puede acompaar al sndrome de lcera genital, o ser manifestacin de infeccin por el VIH.
3.5.3.
Tratamiento del Sndrome de Bubn Inguinal
Despus de haber determinado que un paciente es portador del sndrome de bubn inguinal, debemos descartar la presencia de lcera genital. En ausencia de lcera genital, deber emplearse el fluxograma de bubn inguinal y tratar segn lo indicado. Si durante el examen fsico se demuestra la existencia de lcera genital, deber emplearse el fluxograma de lcera genital.
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Ante un sndrome de bubn inguinal, el paciente deber recibir tratamiento para linfogranuloma venreo
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:
Tratamiento del Sndrome de Bubn inguinal Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 21 das
Como alternativa a la Doxiciclina se recomienda: Eritromicina base 500 mg por va oral cada 6 horas por 21 das. Tan importante como tratamiento antibitico es la aspiracin de la pus, tantas veces y en la frecuencia como sean necesarias, para prevenir la formacin de lceras que evolucionarn trpidamente. La aspiracin debe realizarse a travs de piel sana. No debe intentarse la incisin y drenaje o extirpacin de los ganglios ya que puede causar el retrazo de la curacin.
3.5.4
Se considerar como contacto a toda persona que hubiese tenido relaciones sexuales con el caso ndice en los ltimos 90 das. El contacto asntomtico recibir como tratamiento Azitromicina 1g va oral dosis nica. Si se trata de una gestante se recomienda Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das. Si adems se evidenciara otro sndrome, se usar el fluxograma correspondiente. Debe brindrsele informacin y las 4 C. El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.
3.5.5
Seguimiento
Durante el tratamiento de un paciente con sndrome de bubn inguinal, se debern programar los controles necesarios para aspirar la pus y evitar el drenaje espontneo del bubn. El seguimiento debe realizarse hasta que los signos inflamatorios hayan resuelto.
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3.5.6
a. Manejo del paciente con VIH Deber recibir el mismo tratamiento que los no infectados por VIH. b. Gestante o mujer que d de lactar Se recomienda el uso de Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 21 das.
Fluxograma de manejo del Bubn Inguinal Paciente se queja de Bubon o inflamacin Inguinal
Historia Clnica y Examen fsico
SI SI: Tiene Ulcera Genital? NO Ir al fluxograma de Ulcera Genital
Dar tratamiento para Linfogranuloma venereo. Tomar prueba de RPR. Informar Consejerias ITS y VIH Supervisar el cumplimiento del tratamiento Promover y proveer condones Dar tratamiento a contactos o parejas sexuales Regresar en 7 das.
3.6
RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE ALGUNOS FRMACOS USADOS EN EL MANEJO DE LAS ITS
a. Azitromicina: Puede ingerirse con o sin alimentos.
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Las reacciones alrgicas son raras. b. Ciprofloxacina Est contraindicada cuando existe historia de alergia a quinolonas, en el embarazo, durante la lactancia y en menores de 16 aos. Sin embargo, en las ltimas revisiones bibliograficas se recomienda su uso en menores siempre y cuando el peso del paciente sea mayor de 45 kgs. Generalmente es bien tolerada, no obstante puede ocasionar nuseas, diarreas, vmitos, dispepsia, dolor abdominal; y rara vez, tremor, confusin, alucinaciones, exantema y prurito. c. Doxiciclina: Las cpsulas o tabletas deben ingerirse con agua, evitando hacerlo con leche o con preparados que contengan magnesio o aluminio porque pueden interferir en su absorcin. Est contraindicada durante el embarazo, la lactancia y en nios menores de ocho aos. La irritacin gstrica es comn y se han reportado reacciones fototxicas. d. Clotrimazol: En dosis nica no tiene contraindicaciones, excepto cuando exista antecedentes de alergia. Puede provocar irritacin, ardor vaginal leve y poliaquiuria. No debe administrarse durante la menstruacin. e. Metronidazol: Se recomienda evitar su uso durante el primer trimestre del embarazo y cuando existan antecedentes de alergia. Como se excreta en la leche materna, se recomienda no dar de lactar hasta 48 horas despus de administrada la ltima dosis. No administrar a personas con alcoholismo crnico. Debe evitarse el consumo de alcohol durante su administracin y hasta 72 horas despus de su ltima dosis. En general es bien tolerado, pero puede ocasionar cefalea, irritacin gastrointestinal, sabor metlico y halitosis. Menos frecuentes son la somnolencia, exantema y orina oscurecida.
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CAPTULO IV MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO
4.1. 4.2. 4.3 4.4 4.5 4.6.
Sfilis adquirida no primaria Sfilis en Gestantes Sfilis Congnita Infeccin por el Virus del Papiloma Humano Herpes Genital Diagnstico, Tratamiento y Profilaxis de la Oftalmia en el Recin Nacido
89
90
4.1.
SFILIS ADQUIRIDA NO PRIMARIA 4.1.1 Consideraciones generales
La Sfilis es una enfermedad sistmica ocasionada por el Treponema pallidum, tiene una historia natural muy compleja que comprende diferentes estadios clnicos (Tabla 8).
Tabla 8. Estadios clnicos de la Sfilis
Sfilis temprana (hasta 1 ao de producida la infeccin)
Primaria Secundaria Latente temparana Neurosfilis asintomtica temprana Meningitis sifiltica aguda Latente tarda Neurosfilis asintomtica tarda Neurosfilis meningovascular Neurosfilis parenquimatosa Sfilis cardiovascular Sfilis tarda benigna (goma)
Sfilis tarda (ms de 1 ao de producida la infeccin)
Figura 2. Historia natural de la Sfilis. Infeccion Sfilis Primaria Chancro duro: ( nico, mltiple), evoluciona y cura en 1-5 semanas . Es altamente infecciosa Sfilis Secundaria (Exantema y adenopata generalizada ) Es altamente infecciosa
Sfilis Latente (Latente temprana si es menor de 1 ao y latente tarda si es mayor de un ao), Frecuente la transmisin de la madre gestante al feto.
Latente de por Vida (70%) Asintomtica Es poco infectante
Sifilis Terciaria (30%) Gomas Lesiones del sistema nervioso central, cardiovascular, etc.
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Con o sin tratamiento las manifestaciones clnicas de la sfilis primaria y secundaria se resuelven y la infeccin slo puede diagnosticarse mediante pruebas serolgicas. Esto constituye la Sfilis Latente.
La Sfilis latente temprana se extiende hasta un ao luego de la infeccin luego de lo cual se le denominar sfilis latente tarda. Sin tratamiento efectivo la enfermedad no curada puede progresar hacia estadios tardos de manejo ms difcil.
Los pacientes con Sfilis pueden buscar tratamiento por sntomas o signos asociados a infeccin primaria (ejm: lcera o chancro en el sitio de infeccin); infeccin secundaria (ejm: con manifestaciones que incluyen lesiones cutneas como exantema, lesiones mucocutneas y adenopatas); o infeccin terciaria (ejm: lesiones cardiacas, neurolgicas, oftalmolgicas, auditivas o goma sifiltica). Las infecciones tambin pueden detectarse en su fase latente (asintomtica) a travs de pruebas serolgicas (RPR o VDRL).
Una persona con Sfilis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante los dos primeros aos luego de la infeccin. Sin embargo, se han descrito casos de Sfilis Congnita en nios nacidos de madres con ms de 2 aos de estar infectadas.
4.1.2.
Pruebas serolgicas
Las pruebas serolgicas para el diagnstico de Sfilis se pueden clasificar en: Pruebas no treponmicas. Prueba treponmicas.
a.
Pruebas no treponmicas
Se usan para tamizaje, diagnstico de Sfilis y seguimiento de su actividad. Estas pruebas miden los anticuerpos antilipdicos IgG e IgM formados por el husped. En nuestro medio se utilizan el RPR (Rapid Plasma Reagent) y el VDRL (Venereal Disease
92
Laboratory). Ambas pruebas son similares en cuanto a su capacidad para identificar casos de Sfilis y poseen la misma especificidad, con la ventaja que la prueba RPR es tcnicamente ms sencilla.
Los resultados falso positivos ocurren en la poblacin general en un rango de 1 a 2%. En general, el 90% de los resultados falsos positivos tienen ttulos menores a 1:8 que, sin embargo, pueden verse en Sfilis latente y formas tardas.
Luego de un tratamiento efectivo se espera la cada de los ttulos por lo menos en 4 veces (ejm: de 1:16 a 1:4) en los tres meses siguientes, pudiendo persistir la positividad por ms de 1 ao, dependiendo del valor inicial o de si el paciente es VIH (+).
b. Pruebas treponmicas
Se usan para confirmar una infeccin treponmica pasada o presente. Las pruebas ms utilizadas incluyen el FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorved) y el MHA-TP (microhemagglutination assay for antibody to T. Pallidum). Todas las pruebas treponmicas usan T. pallidum como antgeno, se basan en la deteccin de anticuerpos contra componentes celulares del treponema y son usadas como pruebas confirmatorias. Por regla general, se mantienen positivas toda la vida, aunque el paciente haya recibido tratamiento efectivo, por lo que no son tiles para efectuar el seguimiento de los casos.
c.
Pruebas rpidas para el diagnostico de sfilis.
Relativamente reciente es la introduccin del uso de pruebas rpidas para el diagnstico de sfilis. Estas tambin son conocidas como tiras reactivas para sfilis y se basan en inmunocromatografia. Estas pruebas usan sangre venosa o sangre tomada del pulpejo de dedo, no requieren un laboratorio para su procesamiento y demoran entre 10-15
93
minutos en promedio para tener resultados. Cualquier profesional de salud puede interpretar fcilmente los resultados.
Todas las pruebas rpidas disponibles hoy en da usan antgenos recombinantes de T. pallidum por lo que la prueba se comporta mas como una prueba confirmatoria que como una prueba de despistaje. Esto implica que un resultado positivo puede significar que el paciente tuvo sfilis en el pasado y ya no la tiene (queda la prueba positiva de por vida) o podra significar que el paciente tiene ahora sfilis. Es decir esta prueba no se puede manejar como se manejan las pruebas no treponmicas de RPR o VDRL que claramente nos indican infeccin actual. Esto representa una desventaja cuando se usa en poblaciones con alta prevalencia de ITS, como por ejemplo en pacientes que acuden a centros de atencin de ITS, en poblaciones de trabajadoras sexuales, en hombres que tienen sexo con otros hombres etc.
En estos casos se requiere confirmar cualquier resultado positivo con una prueba de despistaje como el RPR y decidir el tratamiento acorde al resultado del RPR. Sin embargo, las pruebas rpidas representan una alternativa interesante para trabajar en reas rurales, con pocos recursos o en poblaciones con baja prevalencia de ITS como mujeres en planificacin familiar o gestantes. Los costos aun son elevados comparados con el costo de la prueba de RPR.
4.1.3.
Diagnstico y tratamiento
Los criterios diagnsticos y de tratamiento varan de acuerdo al estadio y localizacin de la enfermedad, tal y como se muestran en la Tabla Y.
Los pacientes con diagnstico de Sfilis u otra ITS deben recibir informacin y las 4C (consejera, cumplimiento del tratamiento, contactos y uso de condn).
94
Tabla9. Criterios diagnsticos y tratamiento de la Sfilis en pacientes VIH negativo.

Estadio Clnico Manifestaciones Clnicas Criterios Diagnsticos Hombres y mujeres no gestantes Eleccin Sfilis secundaria 3 a 6 semanas despus de la aparicin del chancro primario: linfadenopata, ulceraciones mucosas, exantema mculo papular incluyendo palmas y plantas, lesiones foliculares, condiloma lata, etc. Periodo asintomtico hasta 1 ao despus de producida la infeccin Serologa (+), exantema papular en palmas y plantas, condiloma lata, linfadenopata y ulceraciones mucosas. Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI IM, dosis nica. Alternativa Doxiciclina 100 mg vo, 2 veces al da por 14 das, O Serologia (+) Tetraciclina 500 mg vo, 4 veces al da por 14 das. Mujeres gestantes Eleccin Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI IM, dosis nica. Alternativas (si alergia a Penicilina) Proceder a desensibilizacion para penicilina
Sfilis Latente temprana Sfilis Latente tarda Sfilis Latente de duracin desconocida Sfilis Cardiovascul ar Sfilis tarda benigna (goma)
Periodo asintomtico hasta despus de un ao de producida la infeccin.
Serologia (+)
Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI IM, en tres dosis, una por semana
Doxiciclina 100 mg vo, 2 veces al da por 4 semanas, O Tetraciclina 500 mg vo, 4 veces al da por 4 semanas
Se desconoce tiempo de infeccin
Serologia (+)
Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI IM, en tres dosis, una por semana
Proceder a desensibilizacion para penicilina
15 a 20 aos despus , infeccin aneurisma torxico, incompetencia de vlvula aortica y estenosis de ostium coronario. Lesiones proliferativas o destructivas en piel, mucosas, vsceras, msculos y estructuras oculares (gomas)
Serologia (+) mas evidencia de afeccin cardiovascular compatible Serologia (+) mas presencia de gomas
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Neurosfilis asintomtico temprana Neurosfilis asintomtico tarda Meningitis sifiltica aguda Ausencia de sntomas,pero evidencia de laboratorio de invasin treponemica al SNC, en periodo no mayor de 1 ao despus de producida la infeccin. Ms comn en pacientes con infeccin por VIH. Ausencia de sntomas, pero evidencia de laboratorio de invasin treponemica al SNC, despus de 1 ao de producida la infeccin. En la mayora de casos se presenta antes del ao de producida la infeccin: cefalea, fiebre, fotofobia, signos menngeos, hipertensin endocraneana y anormalidades en el LCR. 5 a 12 aos despus de la infeccin: endarteritis sifiltica y/o trombosis, con hemiparesia o hemiplejia, afasia, etc. Paresia General: una combinacin de desordenes psiquitricos y neurolgicos. Tabes Dorsal (ataxia, pleocitosis, parestesias, hiporreflexia, pupilas de Rally Robertson, signo de Romberg, etc.) Signos de meningitis y/o hipertensin endocraneana mas anormalidades en LCR (pleocitosis o proteinorraquia o hipoglicorraquia o VDRL reactivo) Signos de endarteritis sifiltica y/o trombosis mas anormalidades en LCR (pleocitosis o proteinorraquia o hipoglicorraquia o VDRL reactivo) Signos de paresia general o tabes dorsal mas anormalidades en LCR (pleocitosis o proteinorraquia o hipoglicorraquia o VDRL reactivo) Serologia (+) y anormalidades en LCR: pleocitosis y proteina normal o elevada, VDRL o RPR (+) Penicilina G Benzatnica 12 a 24 millones UI por da (2 a 4 millones cada 4 horas EV) por 10 a 14 das. Penicilina Procana 2.4 millones UI IM por da Mas Probenecid 500 mg vo 4 veces al dia por 10 a 14 das. En caso de alergia, proceder a desensibilizacion Penicilina G Benzatnica 12 a 24 millones UI por da (2 a 4 millones cada 4 horas EV) por 10 a 14 das. O Penicilina Procana 2.4 millones UI IM por da Mas Probenecid 500 mg vo 4 veces al dia por 10 a 14 das. Proceder a desensibilizacion para penicilina
Sfilis menigovascular
Sfilis Parenquimato sa
SNC: Sistema Nervioso Central LCR: Lquido Cfalo Raqudeo IM= va intramuscular, vo= va oral UI: Unidades Internacionales
96
4.1.4
Desensibilizacin en alergia a Penicilina
No existen buenas alternativas a la penicilina para el tratamiento de Neurosfilis o sfilis en mujer gestante, por ello es imperativo realizar la desensibilizacin a la penicilina, si el paciente es alrgico. La desensibilizacin es un procedimiento que debe ser realizado en un servicio de terapia intensiva. Se practicar a todo individuo que evidencie antecedentes de alergia a los antibiticos del grupo de las penicilinas. La desensibilizacin puede realizarse por va parenteral o por va oral. El esquema oral se considera ms seguro y sencillo. La desensibilizacin se completa en aproximadamente 4 horas, luego de lo cual debe darse la primera dosis de Penicilina. Luego de la desensibilizacin los pacientes deben mantenerse en observacin continuamente por la duracin del curso de terapia.
Tabla 10. Protocolo de desensibilizacin oral Penicilina V dosis suspensin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Concentracin de Penicilina (unidades/ml)* 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 10,000 10,000 10,000 80,000 80,000 80,000 80,000 ml 0.1 0.2 0.4 0.8 1.6 3.2 6.4 1.2 2.4 4.8 1.0 2.0 4.0 8.0 Unidades 100 200 400 800 1,600 3,200 6,400 12,000 24,000 48,000 80,000 160,000 320,000 640,000 Dosis acumulativa (unidades) 100 300 700 1,500 3,100 6,300 12,700 24,700 48,700 96,700 176,700 336,700 656,700 1,296,700
Fuente: Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J Med. 1985 May 9;312(19):1229-32.
Intervalo entre dosis, 15 minutos; tiempo total, 3 horas y 45 minutos; dosis acumulativa, 1.3 millones unidades. *La cantidad especfica de la droga debe ser diluida en 30 ml. de agua y luego administrarla oralmente.
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4.1.5
Manejo del paciente VIH (+)
Los pacientes VIH positivos han mostrado con frecuencia una progresin acelerada hacia la neurosfilis, a pesar de haber recibido terapia convencional para sfilis temprana. No se ha probado que algn rgimen sea superior a otro para prevenir esta progresin. Recientes reportes sugieren la posibilidad de recadas de sfilis en pacientes con VIH positivo. En todo paciente VIH (+) con RPR ( o VDRL ) en sangre reactivo, se debe realizar una puncin lumbar para efectuar VDRLo RPR en LCR, sin importar el estadio clnico del paciente. Si la prueba resulta positiva se manejar como neurosfilis. Para tratar al paciente VIH positivo con RPR ( o VDRL) en sangre reactivo y LCR normal se utilizar Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI va intramuscular semanal x 3 dosis. Si el paciente es alrgico a la penicilina debe realizarse desensibilizacin. Todo Paciente infectado con VIH y con sfilis debe tener serologa con pruebas no treponmicas a los 3,6, 9, 12 y 24 meses despus de finalizado el tratamiento. Se decidir el retratamiento si no se evidencia una cada de por lo menos 4 ttulos en las pruebas serolgicas luego de 6 meses de cumplido el tratamiento para sfilis primaria o secundaria y luego de 12 meses para sfilis latente. El retratamiento seguir los mismos criterios iniciales, indicndose una nueva puncin lumbar y procedindose de acuerdo a los resultados.
4.1.6
Se considerar como contacto, excluyendo el caso de sfilis primaria (ver lcera genital), a toda persona que tuvo relaciones sexuales en los ltimos 12 meses con el caso ndice con diagnstico de formas clnicas de evolucin menor de 2 aos. Se proceder con el mismo esquema que para Sfilis latente tarda, inicindose el tratamiento en la primera consulta. En las formas clnicas de evolucin igual o mayor de 2 aos, se recomienda efectuar diagnstico serolgico a las parejas sexuales estables del caso ndice, procedindose al tratamiento si el resultado fuese reactivo.
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4.1.7
Seguimiento
En las formas clnicas de evolucin menor de 2 aos, el tratamiento resulta altamente efectivo. En las formas ms tardas, es probable la permanencia de secuelas no resueltas que limiten la recuperacin total del paciente. En ambos casos, se recomienda serologa con pruebas no treponmicas a los 6 y 12 meses despus de finalizado el tratamiento. Las pruebas no treponmicas deben negativizarse un ao despus de tratamiento adecuado para sfilis primaria y 2 aos despus de tratamiento adecuado para sfilis secundaria.
4.2
SFILIS EN GESTANTES
En pacientes que acuden a los servicios de salud descarte de embarazo:
para su primer control prenatal o para
a. La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar disponible el mismo da, al momento de sta. b. Para efectos de eliminacin de Sfilis Congnita todo resultado REACTIVO debe ser considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA confirmatorias. c. El tratamiento consiste en 2.4 millones de UI de Penicilina Benzatnica por va intramuscular por dosis semanal por 3 semanas. d. El tratamiento es gratuito y deber iniciarse durante la primera consulta. sin requerir pruebas
Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y 4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn). La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con serologa reactiva, estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la gestante. El tratamiento de los contactos (parejas sexuales) de una gestante o de una purpera con serologa reactiva, sigue el mismo esquema de tratamiento y tambin es gratuito.
99
4.3
SFILIS CONGNITA
La prevencin y eliminacin de la Sfilis Congnita depende de la identificacin de Sfilis (RPR reactivo) en la mujer embarazada, por ello es que el Ministerio de Salud ha instaurado la prueba de RPR como obligatoria y gratuita para toda gestante en su primer control prenatal y en el tercer trimestre o durante el puerperio inmediato si no tuvo control prenatal. Tambin se recomienda hacer la prueba de RPR a mujeres que acudan para diagnstico de embarazo, por aborto, natimuertos y a madres que requieren inscribir a sus hijos por partos domiciliarios. No se recomienda el tamizaje de rutina del recin nacido o de la sangre del cordn. Se prefiere la prueba serolgica en la madre ya que la prueba en el neonato puede ser negativa si la prueba de la madre es positiva a ttulos bajos, o si se contagi hacia finales del embarazo.
4.3.1
Criterios Diagnsticos de Sfilis Congnita
Se consideran como caso de Sfilis Congnita: a. Todo neonato nacido de madre con diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, al momento del puerperio inmediato, tiene diagnstico de SFILIS CONGNITA. Para efectos del plan de eliminacin de Sfilis Congnita, no requiere de ninguna otra prueba diagnstica. Una purpera tiene el diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA si tiene un RPR REACTIVO y: - No ha tenido control prenatal o RPR durante la gestacin o - Tuvo un RPR NO REACTIVO durante la gestacin o - Tuvo un RPR REACTIVO durante la gestacin pero no recibi tratamiento o el tratamiento fue inadecuado (no se us penicilina, o no recibi las 3 dosis hasta 4 semanas antes del parto), o su pareja sexual no fue tratada.
b.
Todo neonato con RPR reactivo tamizado por imposibilidad de realizar serologa en la madre.
100
c.
Todo nio con manifestaciones sugestivas de Sfilis Congnita al examen fisico (hepatomegalia, esplenomegalia, lesiones cutneas pnfigo cutneo-, rinitis mucopurulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o anemia), y/o evidencia radiogrfica de Sfilis Congnita, ms resultado reactivo en una prueba no treponmica.
d.
Todo nio con demostracin de T. Pallidum en lesiones muco-cutneas, placenta, cordn umbilical o necropsia determinada por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloracin especfica.
e.
Todo nio con prueba no treponmica reactiva luego del sexto mes de edad, excepto en el nio en seguimiento post-teraputico.
f.
Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestacin o con peso mayor de 500 g cuya madre con serologa reactiva no fue tratada o fue tratada inadecuadamente. Este en un caso de natimuerto sifiltico.
4.3.2
Tratamiento de la Sfilis Congnita
El esquema recomendado es el siguiente: Tratamiento de la Sfilis Congenita Penicilina G Sdica 50,000 UI/Kg cada 12 horas intramuscular o endovenoso, los primeros 7 das y luego cada 8 horas hasta completar 10 das No hay tratamiento alternativo
Si se discontina el tratamiento ms de 1 da, se debe reiniciar el esquema completo. Si bien se recomienda el tratamiento con Penicilina por 10 das, en casos muy especficos, como el caso en el que se hace una evaluacin exhaustiva del infante asintomtico y se obtienen resultados normales (examen fsico normal, puncin lumbar, radiografas de huesos largos y hemograma con plaquetas normales) y se tiene seguridad que el paciente regresar para seguimiento, se puede usar Penicilina G benzatnica 50,000 UI/Kg (dosis nica intramuscular). Si cualquier parte de la evaluacin es anormal o no se hizo, o el lquido cfalo raqudeo no se puede interpretar por contaminacin con sangre, entonces se deber dar el curso de 10 das de Penicilina.
101
Fluxograma para el manejo de Sfilis Congnita
Neonato con diagnstico de Sfilis Congnita
Tiene examen fsico normal?
No
Si
Requiere terapia con Penicilina por 10 das segn esquema recomendado
No
Tiene LCR normal, hemograma con plaquetas normales, radiografa de huesos largos normales y se puede asegurar seguimiento? Si Puede usarse esquema con Penicilina G benzatnica 50,000 UI/Kg en dosis nica va intramuscular
4.3.3
Seguimiento de la Sfilis congnita
Al igual que en adultos, las pruebas treponmicas no sirven para el seguimiento, ya que pueden permanecer positivas a pesar que el paciente reciba terapia efectiva.
Todo nio con diagnstico previo de Sfilis Congnita, debe tener RPR de control a los 18 meses. Si el RPR es no reactivo, no se requiere ni evaluacin ni tratamiento adicional. Si el RPR es reactivo, el infante debe recibir un nuevo curso de tratamiento para Sfilis Congnita.
102
4.4
INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) 4.4.1 Etiologa
El VPH es un virus ADN con ms de 70 genotipos identificados, ms de 20 de los cuales pueden infectar el tracto genital. Las verrugas genitales son causadas por el VPH tipo 6 u 11. Otros tipos (16, 18, 31, 33 y 35) han sido asociados a displasia cervical.
4.4.2
Manifestacin clnica
El espectro clnico de la infeccin genital por el VPH es amplio y sus rangos van desde la completa ausencia de anormalidades epiteliales, pasando por una variedad de microlesiones visibles slo por amplificacin y despus de aplicar cido actico (Ej. en la colposcopa), hasta las verrugas observadas a simple vista.
En los varones: - las verrugas genitales son pleomrficas. El condiloma acuminado es la lesin ms comn. Por lo general las verrugas son ppulas exofticas, hiperqueratsicas, ssiles o con un pednculo corto y ancho. Pueden variar desde ppulas perladas y lisas hasta proliferaciones acuminadas. - Las lesiones aparecen con ms frecuencia en el frenillo, surco balanoprepucial, glande y prepucio. En el caso de HSH, las lesiones aparecen frecuentemente en la zona perianal.
En las mujeres: - Suelen aparecer en la vulva y los labios mayores, pudiendo invadir reas adyacentes; en el 20% de los casos invaden el perin y el rea perianal e inclusive parte de la vagina. - Las verrugas perianales usualmente constituyen condilomas acuminados. Ms del 50% de pacientes con verrugas anales externas presentan condilomas internos afectando el epitelio escamoso, sin alterar la funcin anorrectal.
103
Las verrugas genitales son generalmente benignas, con escasos sntomas, siendo su apariencia desagradable la mayor preocupacin para los pacientes.
Tabla 11.Manifestaciones clnicas ms frecuentes de los tipos ms comunes de VPH Tipo de VPH 6, 11 16, 18, 31, 42 6, 11, 16, 18, 31,33, 35 16, 18, 31, 33, 35 Lesiones Genitales Condiloma anogenital Enfermedad de Bowen, Neoplasia vulvar intraepitelial Neoplasia cervical intraepitelial, displasia de mucosa genital Cncer invasivo
4.4.3
El VPH y la neoplasia genital
Diversos estudios han evidenciado que tipos especficos del VPH cumplen un rol importante en la patognesis de la neoplasia epitelial genital: a. Las mujeres que tuvieron infeccin con VPH tipo 16 18, desarrollaron displasia moderada a grave despus de 2 aos. b. El carcinoma de crvix est asociado a mltiples parejas sexuales y a una temprana edad de inicio sexual, evidencias que sugieren la existencia de un agente etiolgico que es transmitido sexualmente. c. Se ha reportado el hallazgo del genoma del VPH en clulas cancerosas.
Hoy en da es claro que el VPH es la causa del cncer cervical y de otras neoplasias anogenitales.
4.4.4
El VPH y su relacin con el VIH
Se ha demostrado que el VIH incrementa
la reactivacin y expresin de la infeccin
latente del VPH y que este efecto se incrementa con el avance de la inmunosupresin
104
relacionada al VIH. Los pacientes reinfectados evolucionan con mayor rapidez, a carcinoma invasivo cervical o anal.
Por tales razones se recomienda la realizacin del PAP como parte de la evaluacin inicial de la mujer infectada por VIH y luego cada 6 meses.
4.4.5
Tratamiento
Consideraciones generales - La meta del tratamiento est dirigida a la remocin de las verrugas exofticas y a la mejora de los signos y sntomas, pero no a la erradicacin del VPH, porque sta no es posible con los tratamientos existentes que, por otra parte, no influenciarn sobre el desarrollo posterior de cncer cervical, desconocindose, asimismo, los efectos que stos pueden ejercer sobre la historia natural del VPH. - Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontneamente, permanecer sin cambios, o crecer. - En todo rgimen teraputico debe considerarse la ubicacin, tamao y nmero de las lesiones, como tambin el costo, eficacia y efectos adversos del mismo. Las verrugas extensas o refractarias y las formas internas o intracavitarias (intrauretral, cervical, vaginal y rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la atencin de ITS (CERITSS) de cada jurisdiccin. - En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia de displasia antes de iniciar el tratamiento.
Esquemas de tratamiento a. Crioterapia con nitrgeno lquido que se usar en lesiones de pequeas dimensiones (verrugas genitales externas, perianales, cervicales, uretrales, anales y orales), debiendo utilizarse aplicadores que permitan dosificar la cantidad necesaria y a delimitar el rea de tratamiento. Esto debe ser realizado
105
por personal calificado considerando el riesgo de criocoagulacin en las zonas contiguas. Repetir las aplicaciones cada una a dos semanas. b. Podofilina en tintura de benzocana al 25% (en verrugas genitales externas, perianales, cervicales y uretrales). Para evitar la posibilidad de una absorcin sistmica que pueda provocar toxicidad, se recomienda que la aplicacin se limite a 0.5 ml de la solucin o que el rea total tratada no exceda de 10 cm por sesin. Debe lavarse prolijamente la zona tratada despus de 1 a 4 horas. Se repetir semanalmente la aplicacin si fuese necesario. Considerando su poder irritativo se recomienda su uso slo por personal entrenado. Si las lesiones persisten despus de 6 aplicaciones, se optar por otros tratamientos. El uso de este frmaco est contraindicado durante la gestacin. En lesiones cervicales, luego de la aplicacin, se esperar que el rea seque para retirar el espculo; se tratar 2 cm por sesin, el resto de las indicaciones sern similares a lo sealado para lesiones en otra ubicacin. Debe considerarse el mayor riesgo de absorcin sistmica en el tratamiento de lesiones cervicales. c. Electrocauterizacin, que se utiliza en verrugas genitales externas. Estar contraindicada en pacientes portadores de un marcapaso o en lesiones prximas al orificio anal. d. Remocin quirrgica, especialmente en verrugas orales, o de grandes
dimensiones.
4.4.6
Manejo de la gestante
Durante la gestacin las lesiones genitales tienen tendencia a proliferar y a ser friables (se rompen o desmenuzan fcilmente).
Los VPH tipo 6 y 11 pueden causar papilomatosis larngea en infantes y nios. La ruta de transmisin (transplacentaria, perinatal o postnatal) no est clara. El valor preventivo de la cesrea se desconoce. La cesrea estar indicada solo cuando las verrugas genitales obstruyen el conducto vaginal, pudiendo provocar el riesgo de un sangrado excesivo.
106
El uso de la podofilina est contraindicado durante todo este periodo.
4.4.7
Manejo del infectado por VIH
En toda persona infectada con el VIH se debe tener en cuenta la posibilidad de fracaso teraputico independientemente del frmaco utilizado. En tales situaciones el paciente debe ser derivado a servicios especializados para su adecuada atencin.
4.4.8
No es necesario la bsqueda de contactos ya que la reinfeccin no es relevante en estos casos. Si la pareja sexual tiene lesiones debe recibir tratamiento.
Los contactos mujeres de pacientes varones con ITS debern tener PAP anuales debido a que se ha demostrado un incremento de riesgo de cncer cervical en pacientes que tienen ITS.
Es probable que los pacientes varones con ITS sean tambin portadores de una infeccin subclnica por VPH, infeccin que no es tributaria de tratamiento especfico, infecciones que pueden transmitir a sus parejas sexuales.
4.4.9.
Seguimiento
Una vez que las verrugas remitan con la terapia, no existe necesidad de controles posteriores, salvo si las lesiones son mltiples por existir una mayor tendencia a las recidivas. No obstante, se puede desarrollar un despistaje anual en mujeres con o sin verrugas genitales. Debe explicarse al paciente que la tasa de recidiva es alta (hasta un 30%). La presencia de verrugas no es una indicacin para colposcopa.
107
4.5
HERPES GENITAL 4.5.1 Etiologa y Epidemiologa
El herpes genital es una de las enfermedades de transmisin sexual ms extendidas en el mundo occidental. Se estima que entre el 25 y el 35% de los adultos sexualmente activos del mundo pueden estar infectados por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), que es el virus ms frecuentemente causante del herpes genital, y alrededor del 20% presentan sntomas reconocibles. Su incidencia ha ido aumentando a lo largo de los ltimos 20 aos, y no existe tratamiento curativo, aunque los frmacos antivirales pueden limitar la duracin y la gravedad de los sntomas si se inicia el tratamiento tempranamente.
El herpes genital es causado principalmente por el VHS-2, aunque en algunos casos el responsable es el VHS-1. Este ltimo es el responsable de entre el 10 y el 30 % de los primeros episodios de hespes genital y de slo el 2-5 % de las recurrencias.
4.5.2
Manifestaciones clnicas
Estas dependen de la fase de la enfermedad: a. Infeccin inicial: que puede ser: i. ii. Sintomtica Asintomtica
b. Infeccin recurrente que puede ser: i. ii. Asintomtica sin excresin de virus Asintomtica con excresin de virus
iii. Infecciones subclnicas iv. Sintomtica
Algunas personas pueden estar asintomticas durante la infeccin inicial. Al igual que en otras enfermedades causadas por herpesvirus, el herpes genital recidiva por reactivacin
108
del virus que se halla latente en los ganglios de la raz dorsal, y el 50-80 % de las personas infectadas sufren recurrencias sintomticas, generalmente de 1 a 4 veces al ao, aunque pueden aparecer hasta una vez al mes. La reactivacin del virus puede no producir sntomas en todos los casos, a pesar de que estn liberndose virus y, por consiguiente, puede diseminarse la infeccin.
4.5.2.1
Infeccin primaria
En el primer episodio de infeccin primaria suele producirse un prdromo que dura varios das, con malestar general, fiebre, cefalea, mialgias y quemazn o prurito cutneos en la zona donde se desarrollarn posteriormente las lesiones. Mientras persisten las lesiones se mantienen los sntomas locales de dolor (especialmente durante la miccin) y prurito. Los sntomas suelen ser ms intensos en las mujeres que en los hombres. Los sntomas son ms intensos cuando se trata de una infeccin por VHS-2 o cuando el o la paciente tienen serologa positiva para VHS-1 (herpes simple tipo 1 usualmente causante de una infeccin viral peditrica) y adquieren VHS-2.
El primer episodio del herpes genital suele presentarse con lceras mltiples dolorosas, generalmente precedidas de un prdromo que dura varios das. Los sntomas dependen del nmero de las lesiones y de su localizacin. No obstante, todas evolucionan del mismo modo, comenzando con eritema y progresando a la formacin de vesculas, que evolucionan a lceras y terminan cubrindose de costras. La diseminacin del virus dura alrededor de 12 das. El proceso de curacin tarda aproximadamente 12-20 das, y la duracin completa de la enfermedad es de unas 3 semanas. No obstante, son frecuentes las presentaciones atpicas.
En los varones, las lesiones pueden producirse en el glande, en el propio pene o en la regin perianal. En las mujeres pueden producirse en los labios, el cltoris, el perin, la vagina, vulva o la regin perianal.
109
4.5.2.2
Infeccin recurrente
En los episodios recurrentes, los sntomas son similares pero tienden a ser menos intensos, de duracin ms corta y con menos lesiones. Los sntomas prodrmicos duran 24-48 horas y pueden acompaarse de dolores espordicos en la distribucin del nervio sacro, que pueden ser un indicador til para comenzar el tratamiento. El dolor es frecuente; se presenta en el 67 % de los varones y en el 88 % de las mujeres. La disuria puede ser un problema especialmente en las mujeres, afectando en algunos estudios hasta al 27 % de ellas. Las lesiones herptica (vesculas) en las infecciones recurrentes son ms leves y ms cortas.
Las recurrencias consisten en una lesin nica o un grupo pequeo de lesiones localizadas en los genitales externos. Aunque la mayora de los pacientes sufren entre 1 y 4 recurrencias al ao, cuanto ms grave sea el primer episodio, ms frecuentes sern las recurrencias (sintomticas). La frecuencia de stas suele ser mayor en el primer ao que sigue al primer episodio, que en los aos posteriores. El herpes genital producido por el VHS-1 no parece recidivar con tanta frecuencia como el causado por el VHS-2, con un promedio de 5 episodios al ao en la infeccin por el VHS-2 y de slo uno con el VHS-1. Se han identificado diversos factores precipitantes del desarrollo de recurrencias, incluidos los traumatismos locales (como, relaciones sexuales, masturbacin), la menstruacin o factores psicolgicos (p. ej., estrs, falta de sueo, problemas laborales). Tambin se pueden presentar lesiones extragenitales, como en los muslos o los dedos de las manos.
4.5.2.3
Infecciones subclnicas
Tambin pueden producirse episodios asintomticos cuando el virus se disemina desde la piel de la regin genital sin que el paciente note sntomas. Muchos individuos seropositivos no han padecido nunca herpes clnico pero mantienen una proliferacin
110
asintomtica del virus, y muchos ms de ellos no reconocen sus sntomas a lo que se denomina infecciones subclnicas. Se ha estimado que solo el 20 % de las mujeres infectadas sufren herpes genital sintomtico reconocido, mientras que el 60 % padecen herpes genital sintomtico no reconocido (infeccin subclnica), y otro 20 % presentan herpes genital asintomtico. Este fenmeno constituye un claro desafo para el control de la transmisin. La educacin del paciente es una parte importante del manejo de esta enfermedad.
4.5.3
Complicaciones del herpes genital
Las complicaciones graves del herpes genital son infrecuentes, excepto en los pacientes inmunodeprimidos y neonatos. El herpes neonatal es la complicacin mas grave de la infeccin genital materna por el VHS. Las lesiones herpticas se desarrollan 4-7 das despus del nacimiento, por lo general en zonas que sufren traumatismo, pero puede aparecer enfermedad visceral y de SNC sin lesiones cutneas que hace que el proceso ponga en peligro la vida y sea difcil de diagnosticar. Por fortuna la transmisin del herpes genital de la madre al neonato causando herpes neonatal es un evento infrecuente que se asocia bsicamente a infecciones primarias por herpes genital en el ultimo trimestre del embarazo.
4.5.4
Diagnstico de herpes genital
Si bien es cierto que el diagnstico que se hace ms frecuentemente es el diagnstico clnico al reconocer lesiones vesiculares agrupadas, es importante saber que es poco sensible y especfico dada la alta frecuencia de pacientes que tienen la infeccin, excretan el virus pero son asintomticos o subclnicos. En nuestro medio no se cuenta con pruebas adecuadas para el diagnstico como instrumentos para el manejo clnico
En otros pases se pueden realizar cultivos virales, serologa especfica para el tipo de herpes, pruebas virolgicas en muestras de lesiones como estudios de reaccin de
111
polimerasa de cadena (PCR). La deteccin citolgica de los cambios celulares que ocasiona la infeccin del virus del herpes (preparacin de Tzanck) y el diagnstico por PAP son poco sensibles y poco especficos por lo que no se deben usar como forma de diagnstico.
4.5.5
Tratamiento Objetivos del Tratamiento
4.5.5.1
Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y acortar su duracin, reducir el tiempo hasta la curacin completa de las lesiones, disminuir la duracin de la diseminacin viral desde las lesiones, la concentracin viral y la proliferacin asintomtica y, por consiguiente, disminuir los riesgos de transmisin, reducir la frecuencia y la gravedad de las recurrencias, o prevenirlas o eliminarlas por completo. Pero debe quedar claro que el tratamiento NO CURA LA INFECCION POR VHS.
En lugares donde exista escasez de medicamentos, es mejor reservar el tratamiento para pacientes con manifestaciones graves o herpes zoster, asociado frecuentemente a infeccin por VIH.
4.5.5.2
Esquemas de tratamiento
Primer episodio de herpes Genital Muchos pacientes con un primer episodio de herpes genital presentan manifestaciones clnicas muy marcadas. Se recomienda en estos casos de primer episodio dar tratamiento antiviral con:
112
Terapia recomendada para el primer episodio de herpes genital Aciclovir 400mg oral cada 8 horas por 7 a 10 das o Aciclovir 200 mg oral 5 veces al dia por 7 a 10 dias o Famciclovir 250 mg oral 3 veces al dia por 7 a 10 dias o Valaciclovir 1gm oral dos veces al dia por 7 a 10 dias (El tratamiento puede prolongarse por encima de 10 das si no se han curado todas las lesiones)
Episodios recurrentes de herpes Genital La mayora de los pacientes que tuvieron un primer episodio sintomtico desarrollaran en el futuro episodios recurrentes. La terapia antiviral debe ser administrada en cada episodio para disminuir las molestias y disminuir el tiempo de las lesiones. Para que el tratamiento episdico sea efectivo debe iniciarse dentro de las 24 horas de la aparicin de las primeras lesiones.
Tratamiento recomendado para la terapia de los episodios de recurrencia Aciclovir 400mg oral cada 8 horas por 5 das o Aciclovir 200 mg oral 5 veces al dia por 5 dias o Aciclovir 800 mg oral dos veces al dia por 5 dias o Famciclovir 125 mg oral dos veces al dia por 5 dias o Valaciclovir 500gm oral dos veces al dia por 5 dias o Valaciclovir 1gm oral una vez al dia por 5 dias
Terapia supresiva para herpes genital recurrente La terapia supresiva reduce la frecuencia de recurrencia de herpes genital en un 70-80% en aquellos individuos con mas de 6 recurrencias por ao. Probablemente el tratamiento tambin es efectivo para personas que tengan menos episodios por ao pero no se tienen datos al respecto y el problema resulta ser el costo del tratamiento.
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La frecuencia de recurrencias disminuye aun sin tratamiento normalmente a travs del tiempo. Es importante explicar al paciente que luego de un ao de tratamiento se podra probar parar la terapia y ver si disminuyeron las recurrencias, sino fuese as se puede continuar un ao ms y as sucesivamente.
Tratamiento recomendado para la supresin de recurrencias Aciclovir 400mg oral dos veces al da o Famciclovir 250 mg oral dos veces al dia o Valacyclovir 500gm oral dos veces al dia por 5 dias o Valaciclovir 1gm oral una vez al dia
4.5.6
Consejera en herpes genital
El mayor desafo que puede tener que afrontar el profesional de salud en el manejo del paciente al que se diagnostica un herpes genital es la necesidad de proporcionarle apoyo emocional. Ante el diagnstico de herpes genital, la mayora de los pacientes experimentan problemas emocionales como el miedo al rechazo, disminucin de la autoestima, enfado, sentimiento de culpa, depresin y sensacin de aislamiento. El miedo al rechazo puede hacer que la persona no informe a su pareja, familia o amigos, lo que a su vez ocasiona el aislamiento de las fuentes de apoyo. Con el paso del tiempo los problemas emocionales pueden desaparecer, pero gran parte de los pacientes siguen sintindose deprimidos y temen el rechazo incluso despus de aos conviviendo con la enfermedad.
Algunos puntos importantes para los pacientes
Es necesario tranquilizar a los pacientes explicndoles que contraer una enfermedad de transmisin sexual no significa que sean sucios y no los marca como promiscuos. Deben conocer que esta es una ITS y que se deben tomar las medidas para evitar al mximo complicaciones y molestias futuras. Se les debe explicar que el VHS (tipos 1 y 2) es
114
extremadamente frecuente y se debe introducir el concepto de la transmisin asintomtica. Cuando los pacientes comprendan estos puntos deben utilizarlos para explicar la situacin a su pareja.
Necesidades de asesoramiento de los pacientes
Es importante dejar claro a los pacientes que un diagnstico de herpes genital no significa que su vida sexual ha terminado. Deben explicarse los riesgos de transmisin asociados con la actividad sexual durante un episodio de herpes genital y la prctica de un sexo ms seguro para reducir esos riesgos (uso de condn).
Hay que orientar a los pacientes sobre el modo de informar esta enfermedad a su pareja actual o futura. Al informar a la pareja pueden surgir acusaciones de infidelidad, ayude explicar al paciente que pueden transcurrir muchos aos desde la infeccin inicial hasta el primer episodio clnico. Una persona que haya pasado la infeccin puede incluso no saber que es portador de ella. Hay personas que no dicen a su pareja que padecen herpes genital, pero la confianza en la pareja es muy importante para una convivencia ptima con la enfermedad.
Malentendidos por parte de los pacientes
Con frecuencia, los pacientes depositan grandes expectativas en el tratamiento (es decir, en la curacin). Los pacientes a menudo piensan que no son contagiosos a menos que presenten sntomas, opinin a la que puede haber contribuido el mdico. El concepto de transmisin asintomtica exige una explicacin y reexplicacin cuidadosa. Algunos creen que siguen contagindose de herpes genital de su pareja, por lo que es preciso aclarar la transmisin vrica. Debe advertirse a los pacientes con infeccin primaria que el virus puede extenderse a otras partes del cuerpo. Los pacientes pueden pensar que por sufrir infeccin por el VHS sern ms propensos a contraer otras infecciones debido a un debilitamiento del sistema inmunitario. Deben comprender que esto no es cierto, pero que la existencia de herpes genital puede aumentar el riesgo de adquirir la infeccin por el VIH.
115
Consejos de autoayuda para los pacientes
Existen algunas medidas que el paciente con herpes genital puede realizar para sobrellevar mejor los sntomas de la enfermedad. Algunos medidas sencillas, como aplicar hielo en las erosiones o sumergirlas en agua tibia con sal, pueden proporcionar cierto alivio, aadidos al tratamiento antiviral adecuado.
4.6
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA OFTALMIA EN EL RECIN NACIDO 4.6.1 Oftalmia por Nesisseria gonorrhoeae
4.6.1.1
En los recin nacidos la infeccin por Neisseria gonorrhoeae puede producir: Conjuntivitis purulenta aguda, 2 a 5 das despus del nacimiento. Algunas veces el cuadro inicial suele pasar inadvertido o puede ocurrir despus de 5 das, debido a la supresin parcial de la infeccin por accin de la profilaxis oftlmica, por un inculo mnimo o por la poca virulencia de algunas cepas. Un periodo muy prolongado de incubacin puede dejar en evidencia la adquisicin post-natal de la infeccin. Edema bipalpebral y exudado conjuntival progresivamente purulento y profuso, presentndose hemorragias ocasionales. Sin tratamiento puede extenderse a otras capas de la superficie epitelial como el tejido conectivo subconjuntival de la conjuntiva palpebral y, lo que es ms preocupante, a la crnea. Lesiones de la cornea, incluyendo ulceraciones que pueden provocar visin borrosa permanente, perforacin de la cornea, pudiendo llegar a la panoftalmitis y a la prdida del ojo comprometido.
4.6.1.2
Diagnstico
- Examen directo de exudados por tincin de Gram para buscar Diplococos Gram negativos intracelulares. - Cultivo de muestras obtenidas de la orofaringe, conjuntivas, conducto anal, y otros.
116
4.6.1.3
Tratamiento
- Esquema recomendado: Ceftriaxona 25-50 mg/kg va endovenosa o intramuscular dosis nica (no ms de 125 mg). - Alternativas: Cefotaxime 50 mg/kg/da c/12 horas va endovenosa o intramuscular por 3 das. - Otras consideraciones para el manejo: La infeccin simultnea con Chlamydia trachomatis ha sido reportada y debe considerarse en los pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento.
4.6.1.4
Profilaxis
La instilacin de un agente profilctico en los ojos de todos los recin nacidos es recomendada para la prevencin de la oftalmia por N. gonorrhoeae y debe efectuarse en todos los establecimientos de salud, especialmente en algunas poblaciones donde se evidencia que el 10% de las gestantes no han recibido tratamiento apropiado. * Esquemas de Profilaxis Nitrato de Plata al 1% en solucin acuosa una sola aplicacin, o o Eritromicina al 0.5% en ungento oftmico una sola aplicacin, o o Tetraciclina al 1% en ungento oftlmico una sola aplicacin.
4.6.2
Oftalmia por Chlamydia trachomatis
4.6.2.1 -
Las manifestaciones clnicas varan desde la infeccin asintomtica hasta la conjuntivitis purulenta severa.
La conjuntivitis en los recin nacidos ocasionada por la C. trachomatis suele evidenciarse ntre los 5 y 20 das posteriores al nacimiento.
117
Sin tratamiento la enfermedad puede persistir de 3 a 12 meses. Puede complicarse con vascularizacin corneal superficial persistente.
4.6.2.2
Diagnstico
La coloracin de Giemsa para la bsqueda de inclusiones citoplasmticas en clulas infectadas no tiene adecuada sensibilidad. Se puede recurrir a mtodos de captura de antgeno por LCR u otros similares.
4.6.2.3 -
Tratamiento
Esquema recomendado: Eritromicina 30 a 50 mg/kg va oral cada 6 horas por 14 das Los tratamientos tpicos con preparaciones oftlmicas que contienen
sulfonamidas, tetraciclinas o eritromicina no dan buenos resultados.
4.6.2.4
Profilaxis
Si bien es cierto que la profilaxis ha demostrado su eficacia para prevenir la enfermedad gonoccica, su accin sobre la infeccin por Clamidia no est bien establecida, por lo que no existe un rgimen que pueda ser recomendado en la actualidad.
118
119
CAPTULO V
BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA DE ITS
5.1
Razones para la integracin de servicios de ITS a los servicios de Salud Sexual y Reproductiva
5.2
Actividades para el control de las ITS en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva
120
121
5.1
RAZONES PARA LA INTEGRACIN DE SERVICIOS DE ITS A LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.
La mayor parte de los casos de ITS ocurren en mujeres sexualmente activas entre los 15 y 45 aos de edad, muchas de las cuales son consultantes frecuentes o potenciales de estos servicios.
Las mujeres acostumbran a formular sus dudas y preocupaciones sobre las ITS en estos servicios.
Con frecuencia son los nicos lugares de encuentro que tienen con el sistema de salud.
Las medidas de prevencin y control de las ITS desarrolladas en la atencin materno perinatal y en los servicios de planificacin familiar llegarn a muchas mujeres que de otro modo no se beneficiaran de las campaas de educacin sobre tales patologas.
5.2
ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LAS ITS EN LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA. 5.2.1 Bsqueda, diagnstico y tratamiento de ITS
Evaluar presencia de sntomas y/o signos sospechosos de ITS en toda consultante. Es importante la historia clnica dirigida hacia sntomas o historia de ITS,
fundamentalmente flujo vaginal anormal, lcera genital y dolor abdominal bajo.
Realizar examen fsico incluyendo examen ginecolgico con espculo y bimanual buscando: - Flujo vaginal anormal. - Mucopus por Crvix. - lceras genitales. - Dolorabilidad a la movilizacin del crvix.
122
Si se evidencia un sndrome de ITS, se proceder al manejo del caso, de acuerdo al fluxograma correspondiente en el Cap. 3. Si se diagnostica una ITS no enmarcada en el manejo sindrmico, se proceder de acuerdo a lo sealado en el Cap. 4.
Dar tratamiento, informacin y 4C (consejera, cumplimiento del tratamiento, contactos y uso de condn) en la primera consulta, en coordinacin con la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA del establecimiento.
En las gestantes y purperas se impulsar la bsqueda activa de Sfilis a travs de pruebas de RPR gratuito en la primera consulta.
A toda usuaria de servicios de planificacin familiar portadora de algn sndrome de ITS, deber solicitrsele RPR en esa consulta.
5.2.2
Informacin y 4 C
Las pacientes de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva con diagnstico de ITS deben recibir informacin y 4C. En la informacin se enfatizarn consecuencias y secuelas de las ITS, la mayor susceptibilidad a contraer el VIH y el riesgo de transmisin vertical. Debe enfatizarse tambin que el condn es el nico MTODO ANTICONCEPTIVO que proporciona proteccin contra las ITS. Es decir, es un mtodo con DOBLE PROTECCION.
123
124
CAPTULO VI
BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN GRUPOS DE ELEVADA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (GEPITS)
6.1
Atencin Mdica Peridica a trabajadores(as) sexuales
125
126
6.1
ATENCIN MDICA PERIDICA A TRABAJADORES(AS) SEXUALES:
La Atencin Mdica Peridica (AMP), se define como el control sistemtico y peridico en busca de ITS que se realiza a los/las trabajadores(as) sexuales (TS).
La Atencin Mdica Peridica debe realizarse en los Centros de Referencia de ITS y SIDA (CERITSS) y UAMPS.
6.2.1
Procedimientos para la atencin
La Atencin Mdica Peridica a trabajadoras sexuales mujeres incluye: Evaluacin clnica cada 30 das, priorizando en el examen fsico la inspeccin de piel, boca, regin perianal, anal y presencia de adenopatas. Adems deber incluirse examen vaginal con espculo y examen bimanual. Evaluacin laboratorial cada 30 das, para lo cual se deber realizar el examen con espculo con toma de muestras de secrecin vaginal (pH, directos y tincin de Gram) y estudio de secrecin endocervical (tincin de Gram, Elisa para Clamidia y cultivo para N. gonorrhoeae). Ademas se realizara el hisopado de recto (cultivo de N. gonorrhoeae). Evaluacin serolgica para Sfilis con RPR cada 3 meses. Prueba de ELISA para VIH cada 6 meses. PAP anual, ya que la infeccin por algunos serotipos de VPH (16,18,3,etc.) aumentan el riesgo de cncer cervical. Informacin, consejera, promocin del uso y provisin de condones.
La Atencin Mdica Peridica a trabajadores sexuales hombres incluye: Evaluacin clnica cada 30 das, priorizando en el examen fsico la inspeccin de piel, boca, regin perianal, anal y presencia de adenopatas. Evaluacin laboratorial cada 30 das que incluye examen de sedimento de orina y cultivo para N. Gonorroheae.
127
Prueba de ELISA para VIH cada 6 meses. Evaluacin serolgica para Sfilis con RPR cada 3 meses. Informacin, consejera, promocin del uso y provisin de condones.
La lectura e informe de resultados del examen de orina, la tincin de Gram y el RPR deben entregarse en un tiempo mximo de 45 minutos; mientras que el cultivo para N. gonorrhoeae y ELISA para clamidia sern entregado en un tiempo mximo de 7 das. Si el cultivo para N. gonorrhoeae resultara positivo o el ELISA para Clamidia resultara reactivo, se informar inmediatamente al personal responsable de la AMP y se reportar en la historia clnica. Si el paciente no recibi tratamiento adecuado durante su atencin mdica peridica, deber ser invitado a una nueva consulta de manera confidencial. En ningn caso deber esperarse hasta su prximo control para brindarle tratamiento.
Los exmenes de laboratorio y los tratamientos para las ITS curables diagnosticadas en TS se proveern gratuitamente.
128
129
CAPTULO VII ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL
7.1 7.2
Consideraciones generales Procedimientos para la atencin de personas sometidas a Violencia Sexual
130
131
7.1
CONSIDERACIONES GENERALES
El abuso sexual se define como un acto sexual intimidatorio que no cuenta con el consentimiento de la vctima que es sometida con amenazas, el uso de la fuerza o bajo el influjo de drogas u otros frmacos que disminuyen o anulan su capacidad de respuesta. La violacin implicar la penetracin sexual que puede ser vaginal, anal y/o oral en perjuicio de la vctima.
El programa nacional contra la violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social desarrollo durante el 2004 una evaluacin de la violencia sexual en mujeres y hombres entre 15 y 59 aos. Se encontr una prevalencia de violencia sexual de 9.4% en mujeres y 5.4% en varones, asimismo 1 de cada diez de los agredidos, reporto haber recibido violencia sexual antes de los 15 aos.
La violencia sexual es ejercida en mayor proporcin por personas del entorno familiar: 4 de cada 10 reportes sealaron al esposo o conviviente como el principal agresor sexual. Sin embargo, fuera del entorno familiar, 2 de cada 10 menciones sealaron a un desconocido como el principal agresor sexual.
Tabla 12. Prevalencia de la violencia sexual en las y los entrevistados, por distrito, segn sexo, 2004
PORCENTAJE DEL TOTAL DE ENTREVISTADOS POR SEXO Y EN CADA DISTRITO Distrito Sexo San Juan de Lurigancho 11.2 10.2 Puno 10.6 2.5 Tarapoto 6.4 3.6 Total Nmero de entrevistas 877 858
Mujer Varn
9.4 5.4
Fuente: Encuesta sobre Relaciones Familiares en Mujeres y Hombres de 15 a 59 aos 2004.
132
La experiencia mundial ha mostrado que las patologas que ms frecuentemente se diagnostican en mujeres que han sufrido una violacin sexual son: Tricomoniasis Infeccin por clamidia Gonorrea Vaginosis bacteriana
7.2
PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL
Se debe brindar atencin integral: manejo de una posible infeccin por ITS, de una posible gestacin y del impacto psicosocial que experimenta la vctima, incluyendo todo el soporte emocional que requiera. El trabajo requiere un equipo multidisciplinario.
La atencin clnica incluir:
7.2.1
Primera Consulta:
a. Independiente del tiempo transcurrido, se proceder a un examen ginecolgico y rectal con toma de muestras de acuerdo a facilidades del establecimiento. Si se evidencia algn sndrome de ITS se proceder al manejo del sndrome. Si no hubiese hallazgos se indicar un tratamiento profilctico, que incluya tratamiento para Gonorrea, Clamidia, Vaginosis bacteriana y Tricomoniasis.
Tratamiento profilctico ITS para menores de 16 aos, mujeres gestantes o que dan de lactar Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en doss nica ms Azitromicina 1 g va oral en doss nica ms Metronidazol 2 g va oral en doss nica
133
Tratamiento profilctico ITS para mayores de 16 aos y mujeres no gestantes y que no dan de lactar Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica ms Azitromicina 1 g va oral en dosis nica (o Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das) ms Metronidazol 2 g va oral en dosis nica
La eficiencia de estos regmenes para prevenir Gonorrea, Clamidia o Vaginosis bacteriana luego de una violacin sexual, no ha sido evaluada.
b. Se recomienda la inmunizacin pasiva y activa contra la Hepatitis B, si no hubiera sido vacunada previamente. De evidenciarse vacunacin previa, se recomienda una dosis de refuerzo.
c.
Se efectuar la prueba de RPR.
d. Se recomendar
que, durante el periodo de observacin, evite las relaciones
sexuales o, en su defecto, utilice condones.
e. Se recomendar la prueba de ELISA para VIH, que se efectuar con el consentimiento escrito de el/la paciente o tutor legal; luego de una adecuada consejera. Este proceso incluye la informacin sobre los riesgos de la infeccin y los efectos secundarios de la profilaxis. Se proceder al Tratamiento Profilctico para infeccin por VIH dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la violencia sexual y debe mantenerse por 4 semanas. La recomendacin mundial es que si se conoce que el agresor es seropositivo, se debe iniciar profilaxis y si se desconoce el serostatus del agresor se debe evaluar la situacin caso por caso. El tratamiento debe mantenerse por 4 semanas.
134
Tratamiento Profilctico (TRIPLE) para infeccin por VIH post Agresin sexual, en NO GESTANTE: AZT 300mg cada 12 horas por 30 dias. mas 3TC 150mg cada 12 horas por 30 dias. mas Indinavir 400 mg cada 8 horas por 30 dias
Tratamiento Profilctico (TRIPLE) para infeccin por VIH post Agresin sexual, en GESTANTE: AZT 300mg cada 12 horas por 30 dias. mas 3TC 150mg cada 12 horas por 30 dias. mas Nelfinavir 750 mg cada 8 horas por 30 dias
f.
Se debe considerar el riesgo de posible embarazo. Es importante referir a ginecologa o al servicio de Salud Sexual y Reproductiva y evaluar la utilizacin de un esquema de anticoncepcin de emergencia.
g. Si el agresor fuese capturado, se debe descartar Sfilis e infeccin por VIH; asimismo deber ser examinado en bsqueda de otras ITS que pudieran haber sido transmitidas a la vctima.
h. Se debe registrar la emergencia y se debe llenar la Ficha de Notificacin de exposicin a infeccin por VIH a la oficina de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control ITS, VIH y SIDA. Adems se debe enviar la Hoja de Consentimiento de gestante o No gestante de acuerdo al caso. Los formatos de registro se presentan a continuacin.
135
MINISTERIO DE SALUD Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA FICHA DE NOTIFICACION DE EXPOSICION A INFECCION POR VIH Nombre (Opcional) __________________________________________________________-____________________________________________________ Cdigo de Identificacin ____________________________________________________________________________________________________________ Cdigo del Establecimiento de Salud (Opcional) __________________________________________________________________________________________-___________________ Sexo: Fecha de la exposicin: Hora de la exposicin: Hombre _______ Mujer ________ da ______ horas ______ mes______ ao ______
minutos _______
Tipo de establecimiento ___________________________________________________________________________________________________ Distrito _________________________________________________________________________________________________________________ Provincia _______________________________________________________________________________________________________________ Ciudad ________________________________________________________________________________________________________________ Referido por ____________________________________________________________________________________________________________ Tipo de exposicin (Marcar con una X) ACCIDENTE LABORAL Fluidos o sangre en mucosas ( ) Fluidos o sangre en Heridas Heridas perforante o penetrante ( ) ( ) Violacin Sexual EXPOSICIN SEXUAL ( ) Relacin Sexual con pareja discordante Anotar desde hace cuanto tiempo en Das y Horas. La persona expuesta mantiene relaciones sexuales con la pareja discordante VIH+ ( )
Heridas Superficial ... ( ) Describir: ___________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ___________________________ Puncin con aguja slida ( )
Describir: ____________________ _____________________________ ____________________________ Puncin con Aguja hueca ( )
Observaciones: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________
( )
Especificar fuente infecciosa (de ser posible) _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Condicin ELISA VIH de la fuente: Calificacin de riesgo segn tabla: ( ) Riesgo alto ( ) Riesgo moderado SI Dosis ________________________ Dosis ________________________ Dosis ________________________ Dosis ________________________ ( ) ( ) Riesgo bajo NO ( ) ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Desconocido
Se indic Profilaxis para VIH? Con qu medicacin? 1. ____________________ 2. ____________________ 3. ____________________ 4. ____________________
Tiempo indicado ________________ Tiempo indicado ________________ Tiempo indicado ________________ Tiempo indicado ________________
Tiempo transcurrido entre la exposicin y el inicio de la Profilaxis antirretroviral: das __________ horas _______ minutos _________ SI ( ) NO ( )
Recibi el paciente consejera luego de la exposicin?
Otra informacin disponible: __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Diligenciado por
136
MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIN AL VIH Usted ha sido expuesta al Virus e la Inmunodeficiencia Humana. Se sabe que el uso de la profilaxis antiretroviral disminuye el riesgo de infeccin de usted, al disminuir la cantidad de virus en su sangre. Sin embargo, el uso de esta profilaxis antirretroviral puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud, y no se puede afirmar que su uso es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el momento parecen indicarlo. El Ministerio de Salud ofrece la profilaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de infeccin. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas las preguntas que desee. Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la profilaxis antirretroviral por 4 semanas, de acuerdo a la norma de la directiva, debe usted firmar este Consentimiento Informado. Si usted decide voluntariamente iniciar la profilaxis antirretroviral deber cumplir con los controles y recomendaciones que su mdico le indicar. Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente recibir la profilaxis antirretroviral y colaborar para mi adecuado control.
Nombre y apellido del expuesto
......... Fecha y firma
Nombre y apellido del expuesto
Fecha y firma
137
Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual R.M. xxxxx Ministerio de Salud MINISTERIO DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIN AL VIH EN LA MUJER GESTANTE Usted ha sido expuesta al Virus e la Inmunodeficiencia Humana y se encuentra gestando. Se sabe que su hijo tiene riesgo de infectarse por este virus durante el embarazo, en el momento del parto o durante la lactancia materna. Se sabe tambin que el uso de la profilaxis antirretroviral disminuye el riesgo de infeccin de usted y la de su hijo, al disminuir la cantidad de virus en su sangre. Sin embargo, el uso de esta profilaxis antirretroviral puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud, y no se puede afirmar que su uso es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el momento parecen indicarlo. El Ministerio de Salud ofrece la profilaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de infeccin adems reduce el riesgo de infeccin en el recin nacido. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas las preguntas que desee. Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la profilaxis antirretroviral por 4 semanas, de acuerdo a la norma de la directiva, debe usted firmar este Consentimiento Informado. Si decide no hacerlo, puede usted recibir profilaxis antirretroviral limitado a un solo medicamento. Si usted decide voluntariamente iniciar la profilaxis antirretroviral deber cumplir con los controles y recomendaciones que su mdico le indicar. . Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente recibir la profilaxis antirretroviral y colaborar para mi adecuado control.
Nombre y apellido de la gestante
......... Fecha y firma
Nombre y apellido del mdico
Fecha y firma
138
7.2.2
Seguimiento
1 Control (a las 2 semanas) Preguntar por: a. Aparicin de nueva sintomatologa asociada a ITS (descensos, lceras, verrugas genitales, etc). Manejar de acuerdo a hallazgos. b. Nuevo control de RPR. c. Refuerzo de soporte emocional y consejera.
2 Control (a las 6 semanas) 2do. control de ELISA para VIH. 3 Control (a los 3 meses) 3er. control de ELISA para VIH. 4 Control (a los 6 meses) 4to. control de ELISA para VIH.
En el caso de estar recibiendo profilaxis VIH: 1. Se informara al paciente sobre los riesgos de la seroconversion y las implicancias de la no adherencia a la profilaxis. 2. Se explicara acerca de los efectos adversos de los Antirretrovirales y se monitorizar la toxicidad del esquema de profilaxis antirretroviral, considerando: Hemograma completo, pruebas de funcin heptica y renal a las dos semanas y al final de la profilaxis.
7.2.3
Riesgo de infeccin por VIH
Aunque se ha reportado la seroconversin para anticuerpos anti-VIH entre las personas cuyo nico factor de riesgo conocido fue una violacin o abuso sexual, el riesgo para adquirir el VIH a travs de la violacin sexual es bajo. La probabilidad de transmisin del VIH a partir de una persona infectada por VIH durante un nico acto sexual depende de muchos factores. Estos factores pueden incluir al tipo de penetracin sexual (oral, vaginal o anal); presencia de trauma oral, vaginal o anal; lugar de exposicin al semen; carga viral en el semen y presencia de una ITS.
139
La posibilidad de transmisin del VIH tambin puede ser afectada por la terapia postexposicin contra el VIH con medicamentos antiretrovirales. La terapia post-exposicin con Zidovudina ha sido asociada con una reduccin del riesgo de adquirir la infeccin por VIH en estudios con trabajadores de salud que sufrieron una exposicin percutanea a sangre infectada con VIH. Basados en estos resultados y en la posibilidad biolgica de la eficacia de los agentes antiretrovirales para prevenir la infeccin, se ha recomendado, hace ya varios aos, la profilaxis post-exposicin para los trabajadores de salud que se han expuesto al VIH por va percutanea.
El Ministerio de Salud, en base a la informacin clnica y la experiencia internacional acumulada, tambin recomienda la profilaxis post-exposicin a violacin o abuso sexual. Es necesario recordar que esta profilaxis slo debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la violencia sexual y debe mantenerse por 4 semanas.
140
141
CAPTULO VIII VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y NOTIFICACIN DE CASOS DE ITS
8.1 8.2
Vigilancia Epidemiolgica de ITS Sistemas de Vigilancia
142
143
8.1
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE ITS
La vigilancia epidemiolgica en ITS que realiza la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA, es el conjunto de actividades que permiten reunir la informacin esencial para conocer, en cada momento, la magnitud y tendencias de las ITS. Tiene como propsito recolectar la informacin necesaria para orientar la toma de decisiones y la planificacin de intervenciones para el control de estas patologas.
La vigilancia epidemiolgica nos permite: a. Identificar a los grupos de la poblacin con mayores tasas de ITS, en los que se focalizarn las intervenciones de prevencin y manejo. b. Evaluar los efectos globales de las actividades preventivo-promocionales y de manejo de las ITS.
8.2
SISTEMAS DE VIGILANCIA
Pueden ser: Notificacin de casos de ITS por parte del personal de salud que los atiende. Estudios de vigilancia centinela y de prevalencia de ITS.
8.2.1
Notificacin de casos
La notificacin de los casos de ITS es obligatoria, bajo responsabilidad del personal de salud que los atiende. a) La notificacin es confidencial para proteger el honor, dignidad y privacidad de las personas. b) La notificacin deber ser dirigida al responsable de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA del establecimiento, quien elevar la informacin al nivel de la Direccin de Salud correspondiente, y este a su vez al nivel central.
144
c) La notificacin de los casos de ITS se har mensualmente utilizando el formulario de monitorizacin de atenciones vigente y aprobado por al Directiva respectiva. d) Los casos de Sfilis Congnita sern motivo de reporte complementario, trimestral, utilizando la ficha de notificacin de casos de Sfilis Congnita. (MEJOR EN UNO SOLO???) e) Los establecimientos de salud de EsSALUD, los servicios de sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, as como las del sector privado, notificarn a la Direccin de Salud del Ministerio correspondiente a su ubicacin gegrfica y utilizando las fichas correspondientes.
Son condiciones sujetas de notificacin obligatoria: Todos los casos de sndrome de descarga uretral, lcera genital, flujo vaginal, dolor abdominal bajo y bubn inguinal. Todos los casos de ITS diagnosticadas etiolgicamente. Todos los casos de serologa reactiva para Sfilis en gestantes, purperas y sus contactos. Todos los casos de serologa reactiva para Sfilis sin presencia de lcera genital. Todos los casos de Sfilis congnita.
8.2.2
Vigilancia centinela
La vigilancia centinela es un sistema que permite recolectar sistemtica y peridicamente datos sobre prevalencias, que en el caso de las ITS sern de utilidad en entidades como la sfilis. La vigilancia centinela se aplicar a subgrupos de la poblacin previamente elegidos, ejecutndose a travs de pruebas annimas no ligadas.
Para ello, se priorizarn los escenarios de accin, de acuerdo a su importancia epidemiolgica, en donde se instalarn puestos centinelas constituidos por
establecimientos escogidos en funcin de los siguientes criterios: a. Que brinden atencin de salud a un nmero relativamente grande de miembros de la poblacin a vigilar.
145
b. Que en ellos se extraiga sangre a los pacientes como parte de la atencin o servicio usualmente ofrecido. c. Que tengan capacidad de separar el suero y almacenarlo adecuadamente.
El grupo poblacional a vigilar ser seleccionado de acuerdo a criterios epidemiolgicos y operativos, y deber ser de fcil acceso e identificacin. Los grupos poblacionales a vigilar incluyen mujeres gestantes entre los 15 y 24 aos, pacientes con tuberculosis, pacientes con ITS, trabajadores sexuales y otros de acuerdo a la situacin nacional.
La vigilancia centinela se efectuar peridicamente y ser conducida por el nivel central para efectuarse en las subregiones donde se ubiquen los puestos centinelas.
146
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148
Se termin de imprimir en los talleres grficos de xxxx, (datos de imprenta) Noviembre de 2006 Tiraje: xxxx unidades
149

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DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

GUA NACIONAL DE MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Versin digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/xxxx http://www.minsa.gob.pe/pvigia

Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Ministro de Salud

Sr. Diego Fernndez Espinosa Vice ministro de Salud

Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren Ministro de Salud

91 99 100 103 108 116

CAPTULO V BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN POBLACIONES DE BAJA

Situacin de las ITS en el Per

LAS ITS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

Las ITS son muy frecuentes

Las ITS aumentan el riesgo de transmisin del VIH

Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections.

Las ITS causan complicaciones en el hombre y la mujer

Cncer de cuello uterino causado por el virus del papiloma humano.

Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections

Tabla 3. Algunas de las complicaciones asociadas a ITS

Mucopus cervical Dolor bajo

abdominal Ardor al orinar Frecuentemente Asintomtico

Sfilis Chancroide Tricomoniasis

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH

a. Factores sociales que influencian la transmisin:

Si se tiene una ITS, no informar a la pareja(s) sexual(es) que necesita(n) tratamiento.

c. Factores Biolgicos que influencian la transmisin:

Situacin de las ITS en el Per

Alarcn y col; 1990; no publicado.

Snchez y col, 1992; Sex. Trans. Dis 1998.

Holmes; 1994; no publicado.

Getaneh y col; 1996; no publicado.

PROCETSS, 2000 Ghee y col; 2003

Tabla 5. Prevalencia de Infecciones de Transmisin Sexual en Poblacin General

Certificados de Salud en varones

Snchez y col, 1992; AJPH 1996.

Alarcn y col; 1996; Tesis UW 1997 PROCETSS 1996

RPR Western Blot

RPR Western Blot

Otras ciudade s Otras ciudade s Lima

RPR Western Blot

RPR Western Blot

T. pallidum N. gonorrhoeae C. trachomatis T. vaginalis C. albicans Vaginosis bacteriana HIV

1.6 3.9 8.4 3.2 4.8 20.0

Vigilancia Centinela en Gestantes Vigilancia Centinela en Gestantes Vigilancia Centinela en Gestantes

MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS

ENFOQUES DE MANEJO DEL PACIENTE CON ITS

Apropiada a los diferentes niveles de complejidad de los establecimientos de salud.

Ventajas del Manejo Sindrmico:

Es el manejo Sindrmico la mejor opcin?

Cuales son los Sndromes de las ITS?

Existen muchos sndromes asociados a ITS, en la tabla 6 resumimos los ms importantes.

Tabla 6: Sndromes asociados a Infecciones de Transmisin Sexual

Descarga uretral en varn

-Pus o secrecin por el pene -Ardor al orinar -Ulcera genital

- Pus o secrecin por el pene

Ulcera genital en varn y mujer

-Ulcera genital -Ganglios inguinales palpables.

Sfilis Herpes Chancroide Menos frecuentes: Donovanosis Linfogranuloma venreo

Dolor abdominal bajo

-Descenso vaginal -Dolor a la movilizacin de la crvix y anexos -Temperatura >38.

Clamidia, Gonorrea y Anaerobios

- Ganglios inguinales inflamados acompaados de absceso o fstula.

Linfogranuloma venreo Menos frecuente: Chancroide