TROMBOEMBOLIA PULMONAR Se sabe que ms del 95% de los mbolos provienen de trombos que se originan en la circulacin venosa profunda

de las extremidades inferiores. El resto proviene de trombos que se originan en las cavidades cardacas derechas o en otras venas, pero son muy raras a menos que exista un factor incitante como un catter central o una sonda marcapaso. De este modo, la embolia pulmonar debe ser considerada como una complicacin de la TVP de las venas de las extremidades inferiores. Las condiciones sealadas anteriormente han sido catalogadas como estados de hipercoagulabilidad primarios, pero en la prctica lo que interesa es conocer aquellas condiciones clnicas comnmente llamadas adquiridas, que constituyen un factor de riesgo aumentado que pueden precipitar una trombosis venosa: Ciruga que requiera ms de 30' anestesia general. Reposo prolongado en cama. Perodo postparto. Obesidad. Edad aumentada. Insuficiencia cardaca. Fracturas y traumatismos. Carcinoma. Uso de estrgenos. Insuficiencia venosa crnica extrem. inferiores.

ASPECTOS CLINICOS DEL TEP La sospecha clnica sigue siendo de importancia capital para plantear el diagnstico. En aquellos pacientes sin enfermedad cardaca previa, la disnea es el sntoma principal y la taquipnea, el signo ms frecuente. En trminos generales la disnea, el sncope y la cianosis indican un TEP grave; la presencia de dolor tipo pleurtico a menudo denota que la embolia es ms bien pequea y se localiza en el lecho distal. En pacientes hipotensos se debe sospechar un TEP cuando hay factores predisponentes a un TVP y existe evidencia clnica de un Cor Pulmonar Agudo (claudicacin aguda del ventrculo derecho) tales como: distensin venosa yugular, presencia de R3, ventrculo derecho palpable, taquicardia, taquipnea asociada a alteraciones del ECG que se describir ms adelante. El diagnstico diferencial de TEP debe plantearse con varias condiciones clnicas que se detallan a continuacin: Infarto agudo al miocardio. Insuficiencia cardaca congestiva. Asma. Cncer intratorxico. Neumotrax. Dolor musculoesqueltico. Neumona. Hipertensin pulmonar primaria.

Pericarditis. Fracturas costales. Osteocondritis. Ansiedad.

Del punto de vista de la presentacin clnica del TEP, se pueden distinguir varios sndromes clnicos que tiene utilidad en establecer un pronstico y puede decidir el manejo ms apropiado: Embolia pulmonar masiva. Embolia pulmonar moderada a severa. Embolia pulmonar leve a moderada. Infarto pulmonar. Embolia paradjica. Embolia pulmonar no trombtica.

DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Prueba del Dmero D: tiene una alta sensibilidad y una especificidad moderada. Un nivel del Dmero D determinado por la tcnica de ELISA tiene un 90% de sensibilidad. Este examen se basa en que la mayora de estos enfermos presentan una fibrinolisis, que no es un factor para impedir la embolia pero que es suficiente para degradar parte del cogulo de fibrina en dmeros. Si bien, la sospecha clnica es el hecho ms importante, es a la vez muy especfica, pudiendo ser muy similar a otros trastornos cardiorespiratorios o incluso msculos esquelticos. A continuacin se seala la utilidad de distintos exmenes de apoyo diagnstico: 1. Electrocardiograma: e menudo es normal o revela cambios inespecficos, pero es til para el diagnstico diferencial con infarto al miocardio o pericarditis. 2. Radiografa de trax: rara vez el diagnstico puede revelar el signo de Hampton. Otros hallazgos son la presencia de derrame pleural, atelectasias subsegmentarias, infiltrados pulmonares, elevacin del hemidiafragma, regiones de aligoemia o sombra vascular en el hilio pulmonar. 3. Gases en sangre arterial: la medicin es raramente til ya que no tiene especificidad y slo una sensibilidad moderada. 4. Cintigrafa pulmonar: una cintigrafa de perfusin anormal es inespecfico por s misma, pero combinando la cintigrafa de perfusin y ventilacin se produce patrones a los que se puede asignar probabilidades de existencia de TEP. 5. Angiotomografa pulmonar: es el examen ms confiable y especfico para establecer el diagnstico definitivo. 6. Ecocardiografa: es una tcnica rpida, prctica, sensible, para identificar la sobrecarga del VD. MANEJO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y DEL TEP Profilaxis: Constituye el modo ms efectivo para reducir la mortalidad debida al TEP y la morbilidad por sndrome post trombtico. Los pacientes pueden clasificarse en riesgo alto, moderado o bajo de desarrollar TVP, sobre bases de criterios clnicos. La eleccin de la misma debe ir de acuerdo al riesgo. Los siguientes tipos de profilaxis tienen una eficacia comprobada: heparina s.c. en dosis baja, compresin neumtica intermitente de ext. inf., anticoagulantes orales, dosis ajustada de

heparina s.c., heparinas de bajo peso molecular, compresin graduada de extremidades inferiores. TRATAMIENTO DE LA TVP Y DEL TEP Los objetivos del tratamiento son: impedir la extensin del trombo, impedir la embolia y en ciertas situaciones, acelerar la fibrinolisis. Los anticoagulantes son efectivos pero deben mantenerse por semanas o meses despus del evento agudo. Las enzimas fibrinolticas: streptokinasa, urokinasa y el activador tisular del plasmingeno (ATP) aceleran la velocidad de disolucin del trombo y mbolo. La Trombolisis es ms cara que la terapia anticoagulante y se asocia con alto riesgo de sangramiento, por lo tanto el uso debe restringirse a enfermos seleccionados, en casos de TEP severo o masivo y los que tienen una TVP mayor. Heparina: su uso se inicia con un bolo de 5000 U. segundo por una infusin continua de 1.400 U/h o una inyeccin sbc. de 17.500 U dos veces al da. Tambin se puede indicar un rgimen ajustado al peso: bolo de inicio de 80 U/kg. seguido de una infusin continua de 18 U/kg x hr. La dosis luego se ajusta con un control de TTPa a las 6 hrs.. Siguiendo un monograma se programa las dosis siguientes. Posteriormente se har al menos un control diario cuando se ha logrado el rango teraputico. El anticoagulante oral puede iniciarse ya en las primeras 24 hrs. y la heparina se contina por 5 das o ms hasta que el tiempo de protrombina est, en rango, teraputico por 2 das. Embolectoma quirrgica: Raramente se usa ya que su beneficio es limitado y generalmente se asocia a recurrencia a pesar de la terapia anticoagulante, y esto es debido a que deja una superficie venosa que es altamente trombognica. Aunque la embolectoma pulmonar puede ser un procedimiento de salvataje en TEP masivo, la mayora de los centros no tiene los recursos, personal y facilidades logsticas para realizar esta ciruga; estara indicada en TEP crnico con hipertensin pulmonar. ESQUEMAS DE TROMBOLISIS RECOMENDADOS POR LA FDA Estreptokinasa: 250.000 UI como dosis de carga en 30 min.; seguida de una infusin continua 100.000 U/Hr por 24 hrs., aprob. en 1977. Urokinasa: 4.400 UI/Kg como dosis de carga de 10 min. seguida de infusin de 4.400 UI/ Kg/Hr. por 12 - 24 horas, aprobada en 1978 rt-PA: 100 mg como una infusin perifrico continua administrada sobre 2 horas, aprobada en 1990 (2).