GUIAS DE ATENCION EN TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARINGEA Flga. Luisa Fernanda Angel G.

1 Resumen La especializacin en Terapia Miofuncional y Disfagia de la Universidad Nacional de Colombia esta construyendo guas de atencin para la prestacin de servicios en torno a la salud oral faringea, dada la necesidad mundial de consolidar y definir las acciones ms asertivas para el mantenimiento y recuperacin del balance miofuncional orofacial y el aseguramiento de la ingesta oral segura. En la consecucin de esta meta se adoptan las recomendaciones emitidas por la Academia de Ciencias y Desordenes Neurolgicos de la Comunicacin ANCDS(2004) para la construccin de las guas de atencin contemplando rigurosamente los atributos que deben tener estos materiales. Este documento pretende socializar nuestra experiencia con la comunidad nacional e internacional y difundir algunos de los avances en los constructos desarrollados. Palabras claves: Guas de atencin, funcin oral-faringea, miofuncional orofacial, disfagia El profesional de la salud, y en nuestro caso el Fonoaudilogo, se pregunta constantemente acerca de qu tipo de tratamiento es apropiado?, o si un tratamiento es mejor que otro?, o si debera darse un tratamiento o una combinacin de tratamientos?, o si el plan de tratamiento es efectivo o necesita ser modificado?. Con estos interrogantes rondando la toma de decisiones, los fonoaudilogos desarrollan un plan de accin basado en la informacin proveniente de la evidencia recolectada, de su propia experiencia y de la informacin reportada en la literatura. Situaciones como esta han venido generando variaciones de tal diversidad en la prctica profesional que al momento de evaluar la eficacia de una actuacin particular se identifican serias dificultades tcnicas para comparar resultados, evaluar beneficios, riesgos y complicaciones; obstaculizndose de esta forma la apreciacin de la eficacia de la actuacin. Adicionalmente se producen prcticas infundadas que sobre la marcha tienen que ser permanentemente reformuladas a fin de alcanzar un desempeo exitoso, a veces casual o por ensayo y error. Esta realidad identificada a nivel mundial durante la dcada de los 90 fue el caldo de cultivo para la formulacin de las guas de atencin en la prctica de las profesiones Es as, como en 1990 fueron reportados en PubMed 43 documentos identificados como guas de prctica y este numero aument en 1999 a 2315
Coordinadora Especializacin en Terapia Miofuncional Orofacial y Disfagia. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Tel. 3165000, ext. 15192. E-mail: estemidi_fmbog@unal.edu.co
1

GUIAS DE ATENCIN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DISFAGIA

(West, 2000)). Colombia no ha sido la excepcin en la adopcin de este paradigma. La puesta en marcha de la Ley 100 de 1993 gener cambios importantes en la prestacin de los servicios, uno de los cuales fue la atencin basada en protocolos o guas de atencin como un elemento del Sistema de Garanta de la Calidad que permita la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, previamente definida mediante las guas de atencin (articulo 36 del Decreto 2309 de 2002). En el 2000, el entonces denominado Ministerio de Salud de Colombia defini la gua de atencin como el documento mediante el cual se establecen las actividades procedimientos e intervenciones a seguir y el orden secuencial y lgico para el adecuado diagnstico y tratamiento de las enfermedades (articulo 4 de la Resolucin 412 de 2000). Pero ms all de esta definicin, las guas de atencin son lineamientos explcitos que ayudan a los clnicos y a los usuarios a tomar decisiones con respecto a los cuidados de la salud que son apropiados para condiciones clnicas especficas. Su objetivo principal es el de mejorar la calidad del servicio, es decir, que (a) aseguren la equidad en el servicio (evitar servicios insuficientes versus servicios innecesarios), (b) disminuyan las variaciones en la prctica, (c) identifiquen la intervencin ms costo-efectiva, (d) prevengan prcticas inoficiosas o infundadas, y (e) estimulen la necesidad de investigacin (Yorkston, Spencer, Duffy, 2001). Solo de esta forma se generar evidencia suficiente que motive los cambios en la poltica de salud, y en nuestro caso de la salud de la funcin oral faringea. En este sentido, las guas son un indicador de polticas o conductas a seguir. No son un grupo de reglas rgidas, sino una escala de certeza intermedia, de certeza clnica moderada, entre los estndares (certeza clnica de alto grado) y las opciones. Acogiendo las recomendaciones de la Academia de Ciencias y Desordenes Neurolgicos de la Comunicacin ANCDS- (2004) la Especializacin en Terapia Miofuncional Orofacial y Disfagia de la Universidad Nacional de Colombia ha venido implementando las siguientes fases para la construccin de las guas de atencin en este campo: 1. Conformacin de un comit de trabajo constituido por expertos en el tema y con perfil acadmico y profesional: Maria Ximena Abello, Rocio Amparo Cardona, Adriana Lucia Jimnez, Carmen Cecilia Latorre, Martha Patricia Mambr, Maria Patricia Reyes, Hilda Marina Rivera, Rosa Mercedes Sampallo, Yedi Patricia Tibaduiza, Sandra Paola Vanegas, Janneth Suarez Brand y Luisa Fernanda Angel (coordinadora). 2. Desarrollo de una lista de preguntas apropiadas para el desarrollo de la gua. En este sentido las preguntas de base se formularon en torno a las acciones profesionales y las preguntas subsecuentes surgieron de los requerimientos en el ejercicio de las prcticas de campo.

PRIMER CONGRESO IBEROAMERICANO DE HABLA Y VOZ

ANGEL, L.F., 2006

GUIAS DE ATENCIN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DISFAGIA

3. Bsqueda de evidencia en la literatura, plasmada en textos bsicos y especializados sobre el tema, pero por sobre todo, la evidencia reportada en publicaciones peridicas de los ltimos cinco aos. 4. Organizacin de la evidencia. El lineamiento substancial se desarroll a travs de mapas conceptuales en la forma de diagramas de flujo. 5. Panel de expertos. Semanalmente el grupo de trabajo discuta un tpico del proceso y produca avances al documento definitivo. 6. Difusin de las guas de prctica. Esta presentacin es una muestra de esa fase de desarrollo. Como resultado de este proceso los comits de trabajo han elaborado documentos (guas de atencin) para el tamizaje, evaluacin y tratamiento (a) del proceso deglutorio del adulto en hospitalizacin, (b) del proceso deglutorio en la unidad de cuidado intensivo neonatal, (c) en la terapia miofuncional orofacial. Cada uno de ellos presenta los roles profesionales, las tareas o actividades especificas, procesos de ingreso, deteccin, evaluacin, tratamiento; especificando las precauciones de bioseguridad, los criterios de inclusin y exclusin procedimental (general y especifica) y la ejecucin tcnica con sus respectivos formatos y soportes para el proceso de documentacin. Por la extensin de los mismos es imposible incluirlos en estas memorias, pero a manera de ejemplo, a continuacin se muestran algunas de las estructuras conceptuales construidas para orientar la toma de decisiones.

Diagrama 1. Flujograma de atencin para el tratamiento del adulto hospitalizado. Lineamientos generales (Abello, M.X., Angel, L.F., Cardona, R., Latorre, C., Mambr, M.P., Reyes, M.P., Rivera, H., 2005).

PRIMER CONGRESO IBEROAMERICANO DE HABLA Y VOZ

ANGEL, L.F., 2006

GUIAS DE ATENCIN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DISFAGIA

Diagrama 2. Flujograma de atencin para la intervencin en terapia miofuncional orofacial. Segunda fase Correccin. (Abello, M.X., Cardona, R., Jimnez, A., Latorre, C., Mambr, M.P., Reyes, M.P, Rivera, H., Sampallo, R, Tibaduiza, P., Vanegas, P., 2005).

Adicionalmente y acogiendo los lineamientos de la ANCDS (2004), se contemplan como atributos deseables de estas guas de atencin, los siguientes: 1. La validez: Alcanzar los resultados proyectados 2. La fuerza de la evidencia: compendiada en cantidad y contundencia, y acompaada de juicios de expertos 3. La estimacin de los resultados: Valoracin de los resultados esperados del tratamiento en comparacin con prcticas alternativas. Incluye las percepciones y preferencias de usuario. 4. La confiabilidad / reproductibilidad: Obtener la misma evidencia y producir los mismos resultados, ya sea que sean aplicados por otros fonoaudilogos especialistas en el rea, o, al ser aplicados por los mismos profesionales en circunstancias clnicas similares. 5. La aplicabilidad clnica: Definir la poblacin a quin se aplica el tratamiento. 6. La flexibilidad clnica: Hacer recomendaciones identificando los conocimientos especficos o las excepciones esperadas, pero contemplando siempre las preferencias de los usuarios/pacientes. 7. La multidisciplinariedad: Incluyendo la participacin representativa de grupos de profesionales claves. 8. El listado de acciones y procedimientos: Determinar que revisiones se requieren para obtener evidencia.

PRIMER CONGRESO IBEROAMERICANO DE HABLA Y VOZ

ANGEL, L.F., 2006

GUIAS DE ATENCIN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DISFAGIA

9. La documentacin: Describir meticulosamente los procedimientos, los participantes, la evidencia usada, la organizacin y sistematizacin en la toma de decisiones as como los mtodos analticos empleados. Somos concientes que esta primera versin requerir de un seguimiento continuo a fin de refinarla en la medida que se cumpla con los objetivos propuestos: (a) ser rigurosa y cientfica, (b) permitir la toma de decisiones de manejo que involucran a los profesionales y al usuario/paciente, (c) cubrir un amplio rango de condiciones clnicas y problemas que originen desordenes en la funcin oral faringea, (d) ser prctica, explicita y fundamentada en documentos reportados en la literatura; y a largo plazo (e) permitir la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada. En resumen, esta propuesta de la Especializacin en Terapia Miofuncional Orofacial y Disfagia de la Universidad Nacional de Colombia se constituye en un aporte cientfico y tcnico, con miras a favorecer en la poblacin que es beneficiaria de nuestros servicios, el mantenimiento o recuperacin de la salud del comportamiento oral-faringeo. En este sentido, las guas de atencin se consideran el instrumento por excelencia para facilitar y medir este propsito. Referencias: Abello, M.X., Angel, L.F., Cardona, R., Jimnez, A., Latorre, C., Mambr, M.P., Reyes, M.P, Rivera, H., Sampallo, R, Suarez, J., Tibaduiza, P., Vanegas, P., 2005 (2005). Guas de atencin para la terapia miofuncional orofacial y el tratamiento de la disfagia en el adulto hospitalizado. Memorias II de 2005. Especializacin en Terapia Miofuncional y Disfagia. Universidad Nacional de Colombia. Academy of Neurologic Communication Disorders and Sciences (2001). ANCDS practice guidelines coordinating committee report. Journal of medical speech-language pathology. Vol. 9 (4), p. ix Ministerio de Salud de Colombia (2000). Resolucin 412 del 25 de febrero de 2000 por la cual se establecen actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas tcnicas y guas de atencin para el desarrollo de las acciones de proteccin especifica y deteccin temprana y la atencin de enfermedades de inters de salud pblica. Ministerio de Salud de Colombia (2002). Decreto 2309 del 15 de octubre de 2002 por la cual se define el sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Wertz, Robert. (2002). Evidence-Based practice guidelines: Not all evidence is created equal. Journal of medical speech-language pathology. Vol. 10 (3), p. xixv. West, R.R. (2000). Evidence based medicine overviews, bulletins, guidelines, and the new consensus. Postgraduate Medical Journal, 76 (897), p. 383-389.

PRIMER CONGRESO IBEROAMERICANO DE HABLA Y VOZ

ANGEL, L.F., 2006

GUIAS DE ATENCIN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DISFAGIA

Ylvisaker, M; et al (2002). Reflections on evidence-based practice and rational clinical decision making. Journal of medical speech-language pathology. Vol. 10 (3), p. xxv-xxxiii Yorkston, K.; Spencer, K.; Duffy, J.; (2001). Medicina basada en evidencia y guas de prctica. Aplicacin a la patologa del habla y el lenguaje. Journal of medical speech-language pathology. Vol. 9 (4), p. 243-256

PRIMER CONGRESO IBEROAMERICANO DE HABLA Y VOZ

ANGEL, L.F., 2006