T U BE RC U LO S E

ATENO BSICA
Principais mudanas
Introduo do Etambutol como quarto frmaco na fase intensiva do esquema bsico com objetivo de prevenir a resistncia bacilar aos frmacos anti-TB. Introduo de comprimidos formulados com os quatro frmacos em doses fixas combinadas para a fase intensiva do tratamento (primeiros dois meses). Os esquemas at ento denominados IR e III no existiro mais. Para crianas at 10 anos continuar sendo preconizado o esquema atual (2RHZ / 4RH). Esquema Bsico (EB) - 2RHZE/4RH R (Rifampicina) - H (Isoniazida) - Z (Pirazinamida) - E (Etambutol)

RECOMENDAES PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM ADULTOS E ADOLESCENTES

Efeitos adversos menores e conduta
No h necessidade de suspenso do esquema em uso. Os casos devem permanecer na Unidade de Ateno Bsica. Efeito adverso menor Intolerncia digestiva (nusea e vmito) e epigastralgia Artralgia ou artrite Neuropatia perifrica Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Medicamento Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol Pirazinamida e Isoniazida Isoniazida e Etambutol Isoniazida Rifampicina Isoniazida e Rifampicina Pirazinamida e Etambutol Rifampicina e Isoniazida Conduta Reformular os horrios de administrao da medicao. Considerar o uso de medicamento sintomtico. Avaliar a funo heptica. Medicar com cido acetilsaliclico e avaliar a evoluo Medicar com piridoxina (vitamina B6) e avaliar a evoluo Orientar Orientar Medicar com anti-histamnico e avaliar a evoluo Orientar (dieta hipopurnica) Orientar

Indicaes
Caso novo(*) de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV.

(*) paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos anti-TB Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa. Regime Frmacos RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada RH 300/200 ou 50/100 mg cpsula ou comprimido Faixa de peso 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg Unidades/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 comprimido ou cpsula 300/200 mg 1 comp. ou cps. de 300/200 + 1 comp. ou cps. de 150/100 mg 2 comp.ou cps. 300/200 mg Meses

2RHZE Fase intensiva

Suor e urina de cor avermelhada Prurido cutneo ou exantena leve Hiperuricemia (com ou sem sintomas)

4RH

Observao
Continuaro disponveis as medicaes em formulaes individualizadas para utilizao em esquemas especiais.

Fase de manuteno

4
Febre

Recomendaes
Enfatiza-se a necessidade da organizao dos nveis assistenciais no mbito estadual e municipal, priorizando a ateno bsica e a formalizao de uma rede integrada de referncia e contra-referncia Cultura, identificao e teste de sensibilidade (TS) devero ser solicitados para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo ms de tratamento. Os casos de efeitos adversos maiores, falncia e com qualquer resistncia devem ser encaminhados para unidades de referncia, notificados no Sistema de Informao para Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITETB) e encerrados no Sistema de Informao de Agravos e Notificao (SINAN).

Observao: Para a fase de manuteno permanece o uso das apresentaes de RH em cpsulas ou comprimidos de 300/200mg e 150/100mg at que estejam disponveis as apresentaes de comprimidos em doses fixas combinadas de 300/150mg e 150/75mg.

Sistema de Tratamento de Tuberculose

SISTEMA DE INFORMAO - SINAN CASO NOVO Esquema bsico 2RHZE/4RH ATENO BSICA

Esquema para Meningoencefalite (EM) - 2RHZE/7RH Regime Frmacos RHZE 2RHZE Fase intensiva 7 RH 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada RH 300/200 ou 150/100 mg cpsula ou comprimido Faixa de peso 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg Unidades/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 comprimido ou cpsula 300/200 mg 1 comp. ou cps. de 300/200 + 1 comp. ou cps. de 150/100 mg 2 comp.ou cps. 300/200 mg Meses

SITUAES

DE

T R ATA M E N T O

CURA OU TRATAMENTO COMPLETO

ABANDONO
RETORNO APS ABANDONO Avaliao clnica, radiolgica e bacteriolgica (baciloscopia, cultura, identi cao e TS) Doena em atividade? Sim Retorna ao incio do sistema Esquema Bsico No

BITO

FALNCIA
Encaminha para Unidade de Referncia mantendo o Esquema Bsico Avaliao clnica, cultura, identi cao e TS Indicao de Esquema de Multirresistncia? Sim No Retoma UBS de origem com parecer Mantm o Esquema Bsico

MUDANA DE DIAGNSTICO
Encaminha para Unidade de Referncia de acordo com o diagnstico

MUDANA DE ESQUEMA
Encaminha para Unidade de Referncia Avaliao clnica Indicao de mudana de esquema?

RECIDIVA Cultura / Identi cao e TS Retorna ao incio do sistema Esquema Bsico

Fase de manuteno

Sim Acompanha na referncia Inicia Esquema Especial Noti ca no SITETB

No Retorna USB de origem com parecer Mantm o Esquema Bsico reintroduzido

Observao: deve ser associada prednisona oral (1 a 2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intra-venoso nos casos graves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia) por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.

Esquemas Especiais (EE)

Observao Acompanha na referncia Superviso compartilhada na Ateno Inicia o Esquema de Bsica Multirresistncia Noti ca no SITETB

Indicaes
Ocorrncia de efeitos adversos maiores. Esses casos devero ser avaliados em unidades de referncia secundria. A reintroduo dos medicamentos um a um est preconizada em algumas situaes para avaliar a necessidade de substituio do medicamento responsvel pelo efeito adverso. Ocorrncia de qualquer tipo de resistncia.

Superviso compartilhada na Ateno Bsica

Esses casos devero ser avaliados em unidades de referncia terciria (centros de referncia).

Supervisionar o tratamento e oferecer a testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.

Secretaria de Ministrio Vigilncia em Sade da Sade

T U BE RC U LO S E
UNIDADES DE REFERNCIA
Principais mudanas
Introduo do Etambutol como quarto frmaco na fase intensiva do esquema bsico com objetivo de prevenir a resistncia bacilar aos frmacos anti-TB. Introduo de comprimidos formulados com os quatro frmacos em doses fixas combinadas para a fase intensiva do tratamento (primeiros dois meses). Os esquemas at ento denominados IR e III no existiro mais. Para crianas at 10 anos continuar sendo preconizado o esquema atual (RH+Z).

RECOMENDAES PARA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM ADULTOS E ADOLESCENTES

Esquemas Especiais (EE) para intolerncia medicamentosa grave
Intolerncia medicamentosa
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol

Esquemas Especiais (EE) para alteraes hepticas Com doena heptica prvia
Hepatite viral aguda Hepatopatia crnica: Viral, Auto-imune e Criptognica Hepatopatia alcolica: Esteatose heptica Hepatite alcolica

Esquema
2HZES / 10HE 2RZES / 4RE 2RHE / 7RH 2RHZ / 4RH

Sem cirrose

TGO / TGP > 3x LSN TGO / TGP < 3x LSN

2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO Esquema Bsico

Frmaco
Rifampicina 300 mg Isoniazida 100 mg

Doses por faixa de peso 20-35 kg

1 cpsula 2 comp. 1 comp. ou cps. de 300/200 mg

Com cirrose TGO / TGP 5 x LSN (ou 3x LSN com sintomas) Ictercia

3SEO / 9EO

36-50 kg
1 a 2 cpsulas 2 a 3 comp. 1 comp. ou cps. de 300/200 mg +1 de 150/100 mg 2 a 3 comp. 2 a 3 comp. 1/2 a 1 ampola

>50 kg
2 cpsulas 3 comp. 2 comp. ou cps. de 300/200 mg

Recomendaes
Enfatiza-se a necessidade da organizao dos nveis assistenciais no mbito estadual e municipal, priorizando a ateno bsica e a formalizao de uma rede integrada de referncia e contra-referncia. Cultura, identificao e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo ms de tratamento. Os casos de efeitos adversos maiores, falncia e com qualquer resistncia devem ser encaminhados para unidades de referncia, notificados no Sistema de Informao para Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITETB) e encerrados no Sistema de Informao de Agravos e Notificao (SINAN).
Supervisionar o tratamento e oferecer a testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.

Rifampicina + Isoniazida - 150/100 e 300/200 mg Pirazinamida 500 mg Etambutol 400mg Estreptomicina 1000 mg

Sem doena heptica prvia

(hepatotoxicidade aps o incio do tratamento)

Reintroduo RE H Z

Reintroduo do Esquema Bsico ou substituto

2 comp. 1 a 2 comp. 1/2 ampola

3 comp. 3 comp. 1 ampola

Persistncia de TGO / TGP 5x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB

3SEO / 9EO

LSN - Limite superior da normalidade; TGO - Transaminase glutmico oxalactica; TGP - Transaminase glutmico pirvica.

Esquemas Especiais (EE) para monorresistncia R ou H

Monorresistncia
Rifampicina Isoniazida

Observaes: Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida por serem mais eficazes contra o bacilo. O esquema com Rifampicina tem menor tempo de durao. No impedimento do uso de R ou H, um derivado quinolnico pode ser uma alternativa. Garantir superviso do tratamento para prevenir resistncia ao medicamento, pois ele fundamental na composio do Esquema de Multirresistncia. Reintroduo dos medicamentos: primeiro RE; 3-7 dias depois, solicitar exames; se no houver aumento das enzimas, reintroduzir H; uma semana aps, se no houver aumento das enzimas, reiniciar Z. A Ofloxacina pode ser substituda pela Levofloxacina. Para pacientes acima de 50kg: Ofloxacina 800mg/dia - Levofloxacina 750mg/dia.

Esquema
2HZES / 10HE 2RZES / 4RE

Esquema Bsico (EB - 2RHZE/4RH) R (Rifampicina) - H (Isoniazida) - Z (Pirazinamida) - E (Etambutol)

Indicaes
Caso novo(*) de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV. (*) paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos anti-TB. Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena ativa.
Observao: Para a fase de manuteno considerando os estoques existentes, o desenvolvimento das apresentaes em comprimido (2 em 1) com doses reduzidas de Isoniazida pelos laboratrios oficiais, permanece o uso da apresentao de RH em cpsulas at que estejam disponveis as apresentaes em comprimidos.

Observaes: quando a unidade de Ateno Bsica ou a Referncia Secundria identificarem um caso com monorresistncia R ou H devero encaminh-lo a uma Unidade de Referncia Terciria (Centro de Referncia), mantendo o Esquema Bsico. Caber ao Centro de Referncia avaliar a indicao ou no de mudana no esquema, considerando-se a fase em que o tratamento se encontra, evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica, adeso e histria de tratamento anterior para TB.

Esquema de Multirresistncia (EMR) - 2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT

S (Estreptomicina) - E (Etambutol) - L (Levofloxacina) - Z (Pirazinamida) - T (Terizidona)

Esquema para Meningoencefalite (EM - 2RHZE/7RH)

Observao: na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema anti-TB com prednisona oral (1-2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intra-venoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.

Indicaes
Resistncia RH, resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha, falncia(*) ao Esquema Bsico. (*) persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento; fortemente positivos (++ ou +++) no incio do tratamento, mantendo essa situao at o 4 ms de tratamento; ou positividade inicial sequida de negativao e nova positividade por 2 meses consecutivos a partir do 4 ms de tratamento.
Regime Frmaco
Estreptomicina

Para informaes sobre dosagens consulte a Nota Tcnica (Programa Nacional de Controle da TB) e/ou o cartaz com as recomendaes para tratamento da TB na Ateno Bsica.

Doses por faixa de peso at 20 kg

20 mg/kg/dia 25 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 35 mg/kg/dia 20 mg/kg/dia 20 mg/kg/dia 25 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 35 mg/kg/dia 20 mg/kg/dia 25 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 20 mg/kg/dia

Observaes:

Efeitos adversos maiores e conduta Os casos devem permanecer na Unidade de Referncia Secundria. Efeito adverso maior Exantema ou hiperssensibilidade de moderada a grave Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica ou coma Neurite ptica Hepatotoxicidade (vmitos, alterao da funo heptica >5 vezes o valor normal, hepatite) Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal Medicamento Todos Isoniazida Etambutol e Isoniazida Pirazinamida, Isoniazida e Rifampicina Conduta Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um aps a resoluo; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes Substituir por Estreptomicina Substituir por Estreptomicina Suspender o tratamento at a resoluo da alterao heptica; reintroduzir os medicamentos um a um; avaliar a funo heptica aps a reintroduo de cada medicamento; avaliar possvel substituio do medicamento ou mudana do esquema Suspender o tratamento e substituir pelo esquema de multirresistncia Suspender o tratamento e substituir pela Estreptomicina Suspender o tratamento e retirar a Pirazinamida do esquema

21 a 35 kg
500 mg/dia 400 a 800 mg/dia 250 a 500 mg/dia 1.000 mg/dia 500 mg/dia 500 mg/dia 400 a 800 mg/dia 250 a 500 mg/dia 1000 mg/dia 500 mg/dia 400 a 800 mg/dia 250 a 500 mg/dia 500 mg/dia

36 a 50 kg
750 a 1000 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 500 a 750 mg/dia 1.500 mg/dia 750 mg/dia 750 a 1000 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 500 a 750 mg/dia 1.500 mg/dia 750 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia

mais que 50 kg
1.000 mg/dia 1.200 mg/dia 750 mg/dia 1.500 mg/dia 750 a 1.000 mg/dia 1.000 mg/dia 1.200 mg/dia 750 mg/dia 1.500 mg/dia 750 a 1.000 mg/dia 1.200 mg/dia 750 mg/dia 750 a 1.000 mg/dia

Meses

2S5ELZT
Fase intensiva 1 etapa

Etambutol Levofloxacina Pirazinamida Terizidona Estreptomicina

A Estreptomicina no deve ser utilizada em pacientes com histria de uso prvio para tratamento de TB, independentemente do resultado do teste de sensibilidade. Nesta situao, recomenda-se o uso da Amicacina nas mesmas doses e frequncia. Em maiores de 60 anos a Estreptomicina deve ser administrada na dose mxima de 500 mg/dia. A adeso ao tratamento deve ser verificada em todas as suspeitas de falncia, concomitantemente solicitao de cultura e TS.

4S3ELZT
Fase intensiva 2 etapa

Etambutol Levofloxacina Pirazinamida Terizidona

12ELT
Fase de manuteno

Etambutol Levofloxacina Terizidona

12

Rifampicina e Isoniazida Rifampicina (principalmente se usada de forma intermitente) Pirazinamida

Todos os casos que sero acompanhados em Unidades de Referncia devido ao uso de esquemas especiais ou de esquemas para resistncias devero, preferencialmente, receber a superviso do tratamento nas Unidade de Ateno Bsica (superviso compartilhada).

Secretaria de Ministrio Vigilncia em Sade da Sade