Las psicopatas.

Su revisin conceptual Antonio Fhoracio Bruno, Guillermo Jos Trtora Introduccin Vasta, y desde hace mucho tiempo, ha sido para la psiquiatra y desde ya para la psiquiatra forense, la consideracin, estudio e interpretacin en el plano psicopatolgico de las denominadas Psicopatas. Desde la distincin de aquellas personas que no encasillaban en los cuadros de enfermedades mentales ya delineadas, las caractersticas "especficas" de la anormalidad que aquellas personas exhiban, su diagnstico, ubicacin clnica dentro de la taxonoma psiquitrica, su tratamiento y sus implicancias psiquitricas forenses, se han desarrollado mltiples estudios y bsquedas de explicacin etiolgica y sintomatolgica de lo que hoy se denominan "trastornos de la personalidad". Mltiples tambin han sido las diferenciaciones y cambiantes las posturas de los autores de la especialidad, siempre indudablemente en la bsqueda de su correcta y adecuada categorizacin, por la variabilidad de sus caractersticas y la lgica dificultad que ofrecan y ofrecen, diramos mejor, tanto para su diagnstico, cuanto para su tratamiento, as como su conveniente ubicacin, claro est por su trascendente repercusin en los distintos aspectos psiquitricos forenses. Dado todo ese nmero de inconvenientes que permanentemente ha generado el concepto de psicopata, a travs de la historia del mismo, tal vez, nos lleve a preguntarnos, tal como lo seala Kurt Schneider en su tratado Las Personalidades Psicopticas, y el problema de los psicpatas, en general, no es slo todava historia? Es que en el proceso evolutivo del concepto de psicopata, ha transcurrido en la bipolaridad orgnicopsicolgica, vale decir desde la posicin de la ya superada nocin de la "degeneracin" de Morel a las psicolgicas a ultranza que suponen de que no hay psicpatas y que las personalidades anormales no seran nada ms que trastornos del desarrollo psquico. Cualesquiera fuesen las interpretaciones psicogenticas de este tipo de anormalidades, es indudable que se observan en el mbito de la clnica psiquitrica como en el psiquitrico forense, aquellos sujetos que sin presentar alteraciones del curso del pensamiento, a pesar de poseer muchas veces un nivel intelectual potencialmente normal, con graves desequilibrios caracterolgicos por la deficiente integracin de su personalidad, que ha despertado el inters de la especialidad desde muy antiguo. Evolucin histrica del concepto de psicopata Los pioneros de la investigacin En lo que podramos llamar un perodo precientfico de la historia de la psicopatologa que abarca desde la antigedad hasta prcticamente el siglo XV deberamos citar a Asclepades (124-56 a.C.), que fuera llamado el "prncipe de los mdicos", quien creara el trmino "alienus" locura, sealando con ello "enfermedad" que tornaba "extrao", "otro", "distinto a los dems, al que lo sufra, manifestando que esta enfermedad poda ser aguda o crnica". Posteriormente, ya en el siglo I d.C., Aulo Cornelio Celso describa la "insania". Claudio Galeno (138-201 d.C.) hace mencin a la "locura" diferencindola en "idioptica" o "vesania" y "refleja" o "por consensus". En el Corpus Iuris Civilis, verdadera compilacin del Derecho ordenada por el emperador Justiniano (482-565) llamado por ello "Cdigo Justiniano", incorpora el concepto de "intervalo lcido". Por esa poca entre las formas de alienacin se conocan "insania" y "demencia". Aquella susceptible de curacin; la segunda, no; la "fautitas" (debilidad mental), moria (puerilismo) y "mente captus" (excitacin manaca). Prcticamente este perodo, de ah que lo denominamos precientfico, no proporciona otros elementos atinentes a la concepcin de la psicopatologa. Ya en el siglo XVI encontramos a un mdico que se desempe como profesor de Medicina en la Universidad de Pavia, Girolano Cardamo (1501-1596), que a raz de que su hijo envenenara a su propia

mujer y por ello condenado y decapitado, escriba una obra en 1561, De utilitate de adversis capiendi. En ella describe, esto por primera vez, una forma clnica de enfermedad mental que denomina "improbidad" la que no alcanza a ser insania dice, porque los que la padecen mantienen la aptitud para dirigir su voluntad. Como vemos pareciera que Cardamo, a travs de esta denominacin intuyera aquellos cuadros de la psicopatologa que sin ser "insanos", "alienados", en fin "psicticos", padecen algn trastorno tan propio de los que posteriormente fueran descriptos como "psicopticos". Gianbatista Dalla Porta (1540-1615) creador de la ciencia fisiognmica en su obra De humana physiognomica, consideraba la posibilidad de establecer una relacin entre el rostro y el carcter del individuo. Entrando ya en el siglo XVII no podemos dejar de mencionar la figura de Pablo Zacchia (1584-1654) fundador diramos de la Psiquiatra Mdico Legal. De su obra mxima Cuestiones Mdico Legales, extrapolamos el ltimo de los diez libros de que consta dicha obra que est referida exclusivamente a temas psiquitrico forenses, donde inicia su exposicin sosteniendo que "...para juzgar el estado mental de un individuo, el nico capacitado para ello es el mdico", y agrega: "...los mdicos se aplican a estudiar la fisonoma, las particularidades fsicas y las psquicas representadas especialmente por el modo de pensar y por el modo como se exteriorizan los sentimientos". Por el aporte de carcter cientfico que hizo Zacchia a la psiquiatra forense que otro gran maestro de la psiquiatra Laignel Lavestine exponiendo en su Ctedra en 1922 expres: "...la historia de la psiquiatra mdico legal he credo poder dividirla de la siguiente manera: antes de Zacchia, despus de Zacchia". Pero es entre el siglo XVIII y el XIX cuando comienzan los aportes ms notables de la concepcin que luego adquirira significacin propia, es decir las "psicopatas" o "trastornos de personalidad". As Philippe Pinel (1745-1826) quien fuera el primero de los clnicos en merecer el nombre de psiquiatra, en 1809 publica su "Trait de la mente" donde describe una forma clnica novedosa de enfermedad mental que denomina "mana razonante" caracterizada porque el paciente no es un "enfermo de la inteligencia" y s, de sus "instintos" que lo tornan en su conducta con un accionar maligno respecto de las personas y de los animales. Podramos decir que con esta denominacin Pinel genera el concepto que Pritchard describiera como "locura moral". En efecto James Cowles Pritchard (1786-1861) es el primero que en su obra famosa Treatise on insanity and other disorders affecting the mind, menciona y describe la famosa "locura moral" (moral insanity), refirindose a aquellos sujetos cuya moral o principios de conducta estn fuertemente pervertidos o depravados, siendo incapaces de conducirse con decencia y propiedad en los quehaceres de la vida. La locura moral aparece as como una variedad de insania diferente de las otras variedades patolgicas, caracterizada fundamentalmente por la "asocialidad". Csar Lombroso (1836-1909) se afirma en este nuevo concepto psicopatolgico para proclamar su teora criminolgica del "hombre delincuente". Prcticamente podemos partir entonces de Pinel (1809) por su descripcin de las "manas sin delirio". Aos ms tarde y siempre en Francia, Esquirol (1838) con la delineacin de las "locuras de los sentimientos, de la inteligencia y de los instintos" contribuy al encasillamiento de los as llamados "locos morales", entidad creada poco antes por Pritchard en Inglaterra. En 1863 Morel introduce el concepto de "degeneracin y degenerados superiores" e incluye en stos, a aquellas alteraciones de ndole hereditaria con conservacin de la inteligencia. Magnan, Grasset y Regis desarrollan esta tendencia en Francia, y Griessinger y Kraft-Ebing en Alemania hasta que en 1888 surge la figura que delimitara con mayor precisin las as llamadas "inferioridades psicopticas", nos referimos al psiquiatra alemn J. Koch. Este autor considera la posibilidad de la psicopata congnita y adquirida, no excluye de las mismas a las deficiencias intelectuales y recalca el carcter psicofsico de estos trastornos. En 1904 Kraepelin, crea la denominacin "personalidad psicoptica" y las diferencia de los "estados psicopticos". Estos ltimos comprendan: 1) Nerviosidad,

2) Excitacin y depresin constitucional, 3) Locura obsesiva, 4) Aberraciones sexuales. Para dicho autor las personalidades psicopticas son formas frustradas de psicosis y las define siguiendo un criterio fundamentalmente gentico, calificndolas como tal cuando sus defectos se limitan esencialmente a la vida afectiva y a la voluntad. Incluye en este grupo al delincuente nato, a los inconstantes, a los mentirosos y farsantes y a los seudoquerellantes. En 1923, Regis en su Precis de Psychiatrie, denomina este grupo de pacientes como "disarmnicos". Las diferentes aproximaciones al concepto actual Durante el perodo comprendido entre los aos 1920 y 1930, la investigacin de los orgenes de la psicopata provoca el enfrentamiento de dos escuelas opuestas, la freudiana y la constitucionalista, la primera basada en los conflictos internos, afirmaba que la falta de desarrollo del supery se deba a la presencia de frustraciones en la infancia. La escuela constitucionalista, diferenciaba a estos sujetos diciendo que eran constitucionalmente diferentes a los individuos sanos y que tena una base orgnica. Paralelamente a estas dos escuelas surge un tercer punto de vista y es la explicacin sociolgica del fenmeno, que intentaban demostrar que el crimen tena un origen enteramente social, surgiendo varios autores que se adscribieron en las dcadas de 1950 y 1960. El enfoque de Kurt Schneider Toda la conceptualizacin psiquitrica alemana ha encontrado un significado especfico en los trabajos de este autor, en efecto Kurt Schneider en 1923, define la personalidad psicoptica como aquellas personalidades Asociacin Argentina de Psiquiatras 1996 anormales que sufren por su anormalidad o hacen sufrir bajo ella, a la sociedad. Es decir introduce de esta manera un concepto valorativo desde el punto de vista social, y si bien reconoce que dicho criterio es eminentemente subjetivo, sustenta su formulacin, en la necesidad de una seleccin prctica. La clasificacin propuesta es quizs el aporte ms importante que el autor realiza a la psiquiatra europea. Esta clasificacin pretende establecer una tipologa asistemtica con tipos esenciales incomparables caracterizados y designados slo por sus rasgos ms sobresalientes. Las diez categoras descriptas son: 1) Hipertmicos, 2) Depresivos, 3) Inseguros, 4) Fanticos, 5) Necesitados de estima, 6) Lbiles de estado de nimo, 7) Explosivos, 8) Desalmados, 9) Ablicos, y 10) Astnicos.

El gran aporte de Cleckley H. Cleckley, en su tratado The mask of sanity (en 1941 fue la primer edicin) presenta un perfil de la psicopata, determinando 16 rasgos que consideraba ms significativos del trastorno y que son los siguientes: 1) Encanto externo y notable inteligencia. 2) Ausencia de alucinaciones y de otras alteraciones del pensamiento irracional. 3) Ausencia de "nerviosismo" o de reacciones neurticas. 4) Indigno de confianza. 5) Mentiras e insinceridad. 6) Falta de sentimientos de culpabilidad y de vergenza. 7) Conducta antisocial sin aparente remordimiento. 8) Razonamiento insuficientemente y falta de capacidad para aprender de la experiencia. 9) Egocentrismo patolgico e incapacidad para amar. 10) Gran pobreza de reacciones afectivas primordiales. 11) Prdida especfica de intuicin. 12) Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales corrientes. 13) Comportamiento fantstico y poco recomendable por lo que respecta a la bebida, e incluso enajenado en algunas ocasiones. 14) Amenazas de suicidio raramente cumplidas. 15) Vida sexual impersonal, trivial y poco integrada. 16) Incapacidad para seguir cualquier plan de vida. Estos criterios sern vistos nuevamente cuando hablemos de los instrumentos de evaluacin utilizados en la actualidad. Algunos conceptos a partir de 1945 Mira y Lpez en su Tratado de Psicologa Jurdica en 1945, define a la personalidad psicoptica como "...aquella personalidad mal estructurada, predispuesta a la disarmona intrapsquica, que tiene menos capacidad que la mayora de los miembros de su edad, sexo y cultura para adaptarse a las exigencias de la vida social". Considera en su clasificacin, 11 tipos anormales y que denomina: 1) Astnica, 2) Compulsiva, 3) Explosiva, 4) Inestable, 5) Histrica,

6) Cicloide, 7) Sensitivo-paranoide, 8) Esquizoide, 9) Perversa, 10) Hipocondraca, y 11) Homosexual. Este autor, en su manual de psiquiatra seala que el concepto de "personalidades psicopticas" ha sustituido al de "constitucin psicoptica", teniendo en cuenta que tales personalidades no son slo el producto de propiedades genotpicas, toda vez que existe un gran nmero de personas, que sin tener un dficit en su desarrollo psquico viven en un inestable equilibrio intrapsquico, fcilmente perturbado cuando las circunstancias ambientales se hacen desfavorables. As, en nuestra opinin aceptable interpretacin etiopatognica destaca en complejo estructural de actos de tipos de personalidad, los rasgos internos que nos expliquen la anormalidad de sus manifestaciones y su fcil desadaptacin social. Entre tales rasgos seala la desproporcin o falta de armona que se observa entre sus distintas partes constituyentes, la inestabilidad de las reacciones afectivas que compromete o dificulta ms aun la obtencin de la sntesis psquica; es comn a todos los psicpatas la irregularidad de sus estados de nimo, de sus propsitos y de su actos. Otro rasgo distintivo para este autor es la falta de objetividad en los juicios. Finalmente, seala la excesiva discordancia existente entre el concepto que tienen de s y de los dems, el que los dems tienen de ella y el "ideal" personal hacia el cual aspiran. En suma, dice, las personalidades psicopticas ofrecen muchos rasgos de "primitivismo mental" y son desde este punto compatibles a las mentalidades infantiles y salvajes. K. Eissler, en 1949 sealando la diferencia que exista entre los socipatas personalidad antisocial de los neurticos y de los delincuentes consideraba que aquellos eran portadores de ciertos trastornos que le eran propios. Estos trastornos presentan como caractersticas adems de la ausencia de sentimiento de culpa y de ansiedad, superficialidad de las metas y orientacin egocntrica. Los hermanos William y Joan Mc Cord, en 1956 en su libro, Psicopata y Delincuente, describen lo que dieron en llamar "sndrome psicoptico". Describieron en l, las siguientes caractersticas: escaso o ningn sentimiento de culpa, perturbada capacidad de amar (cuando tienen alguna relacin afectiva, es escasa, de corta duracin y tendiente a la satisfaccin de sus propios deseos), conducta asocial, necesidad de excitacin, impulsividad y agresin. En 1960, Glover, destaca como caracterstica que definen al psicpata, perturbaciones afectivas, perturbaciones del instinto, deficiente estructura yoica, deficiente estructura superyoica, juicio de realidad disminuido, vivir slo el presente, vale decir ausencia de capacidad de prospeccin, bajo umbral frente a las frustraciones de origen constitucional, conductas antisociales y ubica a estos enfermos entre las neurosis y las psicosis. Por su parte D. Liberman, en 1962, se ocupa de las psicopatas, considerando que presentan una perturbacin pragmtica que toma de Morris y la semitica, subdividida en semntica, sintaxis y pragmtica, es decir que ubica en el rea de la comunicacin dicha perturbacin y de la cual se derivan las otras es decir, dificultades en el pensamiento, en su relacin con la realidad y en la constitucin de una identidad integrada. Esa perturbacin pragmtica le imposibilita el uso instrumental de los smbolos verbales y es una de las causas que determinan su lenguaje de accin porque reemplaza la palabra por la accin impulsiva. Henri Ey en su Tratado de Psiquiatra de 1965 incluye a las personalidades psicopticas dentro del captulo de las enfermedades mentales crnicas, que considera como un desequilibrio psquico destacando en l, las anomalas caracterolgicas de la personalidad. Refiere que el denominador comn reconocido por la literatura psiquitrica contempornea es "la antisociabilidad y su impulsividad", presentando estos sujetos trastornos afectivos y caracteriales diversos y una propensin a las conductas antisociales.

Dicho autor seala respecto a las anomalas caracterolgicas que la patologa del carcter representa un proceso de organizacin (en el que se combinan y suman los rasgos del carcter y los mecanismos de defensa del Yo) para formar una clase de personalidad anacrnica, regresiva y como encadenada a su fatalidad interna y agrega que ese desequilibrio psquico afecta a la cohesin y equilibrio emocional y volitivo de la personalidad. L.C. Kolb, en 1976, en su Tratado de Psiquiatra Clnica Moderna, seala que en los trastornos de personalidad se dan variantes que van desde la inflexibilidad de la personalidad o su especial vulnerabilidad ante determinadas causas de stress, y las dificultades en la adaptacin sexual y social que resultan evidentes y aparecen en forma repetida a lo largo de la vida, a pesar de que el individuo posee una capacidad intelectual adecuada. Este mismo autor refiere que en los trastornos de la personalidad con manifestaciones de tinte paranoide, ciclotmico y esquizoide, el funcionamiento Yoico y la capacidad de valorar la realidad permanecen intactos, permitiendo a la persona adaptarse a la sociedad en forma afectiva. Evolucin del concepto de Trastorno Antisocial de la Personalidad En los ltimos aos se ha ido reemplazando el concepto de "psicopata" por otro concepto de naturaleza ms sociolgica, el TAP, "Trastorno Antisocial de la Personalidad" (DSM-III, APA 1980). En la actualidad los sustantivos referidos anteriormente como mana, locura sin delirio, locura de los degenerados, moral insanity, etctera, han sido reemplazados por el trastorno antisocial de la personalidad en trminos de clasificacin psiquitrica alegndose el trmino psicopata a la investigacin. Existen muchos autores que consideran que a pesar del uso frecuente como sinnimos equivalentes de los trminos psicopata y trastorno antisocial de la personalidad, se tratara de dos conceptos diferentes. Al parecer el concepto responsable de tal confusin sera la conducta antisocial, como dado que es el punto de interseccin entre ambos trastornos. Si consideramos la conducta antisocial en s misma nos encontraramos con que en ocasiones el factor responsable de su manifestacin es la personalidad psicoptica, en otras ocasiones sera el trastorno antisocial de la personalidad quedando un rea en las que se incluiran diversas causas como el alcoholismo y la drogadiccin. La psiquiatra clsica los define como personas inestables que se dan a los placeres inmediatos, parecen carecer de un sentido de responsabilidad y a pesar de humillaciones y castigos repetidos no aprenden a modificar su conducta. El tipo de personalidad ms frecuentemente descripto corresponde a la denominada constitucin perversa o personalidad desalmada de Schneider. En la tesis de doctorado Personalidad Psicoptica Perversa Post-traumtica, escrita por el Dr. Antonio Bruno, en el ao 1958, el autor siguiendo el criterio de Regis, resume en cinco trminos la sintomatologa de este cuadro. Ellas son: inafectividad, amoralidad, impulsividad, inadaptabilidad e incorregibilidad. Analizaremos cada una de ellas. 1) Inafectividad: ya desde nio se observa el desapego y el carcter disimulado. No manifiesta inclinacin por nadie, permanece indiferente al afecto que se le brinda. Se observa en el perverso una completa prdida de la afectividad que une a los hijos con los padres y a los hombres con sus semejantes. No comprende el afecto y no slo es indiferente, sino que se burla cnicamente de ello. No hay en estos enfermos atisbos de reacciones emocionales. La frialdad emocional es su signo. 2) Amoralidad: padecen los perversos una insensibilidad moral ms o menos completa, una falta de juicio moral y de nocin de tica. Carecen, siguiendo a Schneider, de conciencia moral, ausencia de sentimientos morales, segn Mira y Lpez.

Cabe mencionar aqu el llamado "sntoma de Lombroso", por De Sanctis, consistente en la relacin que habitualmente se encuentra entre la hipoalgesia de los tejidos o escasa sensibilidad al dolor fsico y grave insensibilidad moral que llega hasta la inmoralidad. 3) Impulsividad: la prdida del sentido moral permite comprender fcilmente que los instintos no poseen freno alguno. Adems de la ausencia de sentimientos ticos altruistas, se aprecia como disturbio final afectivo una gran irritabilidad, que unido a la falta de sentimientos morales, lo impulsan a cometer las ms grandes brutalidades y crueldades, llegando fcilmente a actos agresivos (homicidios, lesiones). 4) Inadaptabilidad: el perverso muestra ya sus primeros contactos sociales en disciplina, crueldad y manifiesta tendencia a la actividad delictiva. La inadaptabilidad aparece tempranamente en el medio familiar, se sienten, estos enfermos, molestos a la autoridad de sus progenitores. Durante el perodo escolar es un alumno detestable, incapaz de observar los reglamentos escolares. Por su mentalidad, no tiene estabilidad en un oficio o empleo. Por ello su vida comienza a desenvolverse al margen de la ley y de la sociedad. Detenidos van a la crcel, puestos en libertad vuelven a lo mismo, es imposible corregirlos. 5) Incorregibilidad: puede desmembrarse de lo indicado como inadaptabilidad. En efecto, el perverso no puede recibir los beneficios de la reeducacin, pues son incapaces de alcanzar las posibilidades de una readaptacin social siendo insensibles al castigo o al premio. Gisbert Calabuyg y Snchez Blanque refieren que Birbaun fue el primero que estableci caractersticas generales de las personalidades antisociales que seran las siguientes: a) Desproporcin entre los estmulos recibidos y las respuestas emitidas, es decir, el sujeto responde en forma exagerada ante un estmulo mnimo, mientras que otras muestran una falta evidente de reaccin ante estmulos importantes. b) Disarmona entre los elementos que integran el carcter; con esto se quiere decir que el sujeto no mantiene un equilibrio entre su inteligencia, su afectividad, su vida pulsional y su voluntad. As dicen estos autores, las fantasas no resaltan controladas por la crtica racional, la voluntad cede ante la presin impulsiva, la afectividad est unas veces embotada y otras veces exaltada y a menudo es lbil, bruscamente cambiante o inconsistente. c) Intolerancia psicofsica, es decir, son sujetos que se quejan de todo, por incapacidad para soportar desde las pequeas incomodidades, hasta el dolor, o fenmenos naturales como los cambios climticos. d) Inadaptabilidad a la vida, sta es la resultante de las caractersticas expuestas y que resulta de extrema importancia. En efecto, el sujeto no se encuentra a gusto en ninguna parte, empezando como lo destacan los autores citados, porque no se sienten bien consigo mismos. O bien se infravaloran o se sobrevaloran, o bien se idealizan a los dems o desean intensamente estar con ellos para que los apoyen o admiren, o bien rechazan bruscamente, los desestiman, los desprecian o los agreden. De all el permanente malestar, la disforia, las discusiones con los dems, los muy frecuentes cambios de empleo, lugar de residencia, amistades y pareja. e) Conducta antisocial. Aqu Birbaun se refiere a la conducta antisocial de cualquier personalidad psicoptica y no a la que se denomina trastorno antisocial de personalidad, es decir al hecho de que el sujeto por su falta de control, su disarmona personal, su intolerancia psicofsica, su impulsividad, etctera, entra en frecuentes conflictos con los dems. Conceptos actuales del trastorno antisocial de la personalidad

Las personalidades antisociales constituyen el caso ms llamativo de anomalas en la adquisicin de los aprendizajes normativos y acostumbran a crear trastornos de todo tipo en las personas que los rodean. Adems, han suscitado una gran alarma social por los factores de criminalidad que estn asociados a ellas. Estas personalidades han sido llamadas por Millon (1981), personalidades agresivas por considerar que el trmino antisocial incluye una connotacin valorativa y que algunas caractersticas de personalidad similares se encuentran tambin en individuos que no atentan abiertamente contra los usos y las convenciones sociales. No es fcil estudiar este trastorno porque se mezclan los conceptos de criminalidad, sociopata y trastorno antisocial de la personalidad. Los psicpatas vieja denominacin de este trastorno han sido denominados tambin socipatas por dos motivos: 1) El no ser alteraciones de ndole congnita, y 2) El constituir una personalidad que, precisamente por su modo de ser, deviene en una inadaptacin social. Para algunos autores, como la Dra. Paz de Corral, profesora titular de la Ctedra de Terapia de la Conducta de la Universidad de San Sebastin, el trmino psicpata no resulta en la actualidad una palabra adecuada. Es la denominacin de una especie (psicopatas frente a neurosis y psicosis), mediante un nombre (etimolgicamente, psicopata debera incluir todas las presuntas alteraciones de la conducta, como cardiopatas incluye todas la alteraciones cardacas). Por otra parte, tiene unas connotaciones que no son vlidas en la actualidad. De hecho, hace referencia a disposiciones constitucionales incluso hereditarias, a "degeneraciones" biolgicas y psicolgicas (de tipo moral incluso), que han sido resultado de la especulacin positivista del siglo XIX (Castilla del Pino, 1980; Mc Cord, 1982). No es asimismo infrecuente la utilizacin del trmino referido impropiamente a las personas agresivas que nos resultan molestas. Por todo ello, el trmino psicopata es sustituido en el DSM-III-R, por el de trastorno antisocial de la personalidad, que acenta los rasgos antisociales de este trastorno. El riesgo de asocialidad se constituye, por lo tanto, en un componente central y sirve para diferenciar a las personas aquejadas de este trastorno del resto de los delincuentes, que al menos poseen una cultura delictiva con la que se pueden identificar y que son capaces de funcionar adecuadamente dentro de su grupo, manifestando lealtad, sentimientos de culpa y afecto (Garrido, 1993). Este trastorno es a menudo extraordinariamente incapacitante porque los primeros sntomas que aparecen en la niez interfieren con el rendimiento educativo y dificultan la profesionalizacin ulterior. Despus de los 30 aos, la conducta antisocial ms flagrante puede disminuir sobre todo la promiscuidad sexual, las peleas y la delincuencia, si bien pueden madurar con el paso de los aos, son objeto de tantas complicaciones biogrficas (manicomios, encarcelamientos, aislamiento familiar y social, etctera) que es difcil hablar de la normalizacin de su personalidad en la vida adulta (Valds, 1991). Los rasgos nucleares del trastorno antisocial de la personalidad son los comportamientos impulsivos, sin reparar en las consecuencias negativas de las conductas, la ausencia de responsabilidades personales y sociales con dficits en la solucin de problemas, y la pobreza sentimental, sin sentimientos de amor y culpabilidad. Como consecuencia de todo ello, estas personas carecen de mnimo equipamiento cognitivo y afectivo necesario para asumir los valores y normas morales aceptados socialmente. El Cuadro I contiene un erfil descriptivo del trastorno antisocial.

Desde la perspectiva del DSM-III-R (APA, 1987), las conductas ms alteradas del trastorno antisocial de la personalidad estn relacionadas con la incapacidad de mantener una conducta laboral consistente, la irresponsabilidad de los deberes familiares, la irritabilidad constante, la ausencia de conductas de temor y de culpa, las dificultades de adaptacin a las normas, la promiscuidad sexual, el abuso de las sustancias y la necesidad de accin, son dificultades para soportar el aburrimiento o la vida rutinaria. El abuso de alcohol o de otras sustancias adictivas que facilita la expresin de la conducta antisocial, est presente en ms del 60% de los pacientes aquejados de un trastorno antisocial de la personalidad (Lewis y Bucholz, 1991). Una limitacin de este enfoque es que hay una cierta superposicin entre las conductas antisociales con las conductas delictivas y que se puede equiparar este trastorno con la delincuencia. Si bien hay una clara relacin entre ambos conceptos, no son sinnimos y ninguno de los dos trminos es inclusivo del otro (Aluja, 1991). Adems, el DSM-III-R excluye o relega a un segundo plano de la conceptualizacin de este trastorno algunas dimensiones de personalidad o limitaciones cognitivas o afectivas que suelen estar presentes en el mismo, como el egocentrismo patolgico, la pobreza de planificacin y juicio, la superficialidad de los afectos, la falta de empata o la tendencia a la manipulacin. Es decir, el nfasis de las conductas antisociales se hace a expensas de una minusvaloracin de los aspectos cognitivos y afectivos del trastorno. Por ello, basados en los trabajos de Cleckley (1976), Hare, Hart y Harpur, han propuesto diez criterios diagnsticos para el trastorno de la personalidad psicoptica, que resultan ms amplios e integradores que los del DSM-III-R y que abarcan dos factores diferenciados: el deterioro de la afectividad y de las relaciones interpersonales, por un lado y que corresponden a los cinco primeros tems y por el otro, el estilo de vida impulsivo, antisocial e inestable que corresponden a los cinco ltimos tems. Criterios para el trastorno psicoptico de la personalidad (Hare, Hart y Harpur, 1991): 1) Locuacidad y encanto superficial. 2) Autovaloracin exageradamente alta. Arrogancia. 3) Ausencia total de remordimiento. 4) Ausencia de empata en las relaciones interpersonales. 5) Manipulacin ajena y con recurso frecuente de engao. 6) Problemas de conducta en la infancia. 7) Conducta antisocial en la vida adulta.

8) Impulsividad. 9) Ausencia de autocontrol. 10) Irresponsabilidad. El diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad requiere contar con un mnimo de 18 aos y presentar una historia de alteraciones de conducta desde antes de los 15 aos. Entre los factores ms comunes se encuentran: fracaso escolar, ausentismo, falsificacin de notas, expulsin de las escuelas, fugas de casa, comportamientos violentos, actos de vandalismo, crueldad con las personas y animales, mentiras y robos reiterados, promiscuidad sexual precoz, contacto temprano con el alcohol o drogas, etctera. El denominador comn de todos estos factores es la transgresin de las normas de conducta en el hogar y frente a la sociedad. Otras alteraciones presentes en la infancia son las deficiencias acadmicas, las relaciones interpersonales pobres y los procesos cognitivos y atribucionales alterados, como dficit de solucin de problemas, predisposicin a atribuir intenciones hostiles a los dems, etctera. Un aspecto de inters, desde la perspectiva de la prevencin primaria es la determinacin de la vulnerabilidad psicolgica del trastorno antisocial de la personalidad. Si bien quedan muchos interrogantes, algunos de los factores predisponentes son: violencia familiar, vivencia fuera del hogar, el desarrollo sin figura paterna, ausencia de disciplina, etctera. Evaluacin del trastorno antisocial de la personalidad El inters por la deteccin temprana de este trastorno llev al desarrollo de instrumentos de evaluacin de la conducta y de las tendencias hacia conductas antisociales. Ejemplo de ello son los instrumentos del Cuadro II, que permiten evaluar las conductas antisociales en la infancia:

Cada uno de los tems se punta en una escala de 3 puntos. El punto de corte total para el diagnstico de psicopata es de 30, en un rango de 0 a 40. El trastorno antisocial de la personalidad en el adulto ha sido objeto de evaluacin por medio de entrevistas estructuradas y de autoinformes. Es de sealar que se consideran como confiables aquellos instrumentos especficos de evaluacin de dicho trastorno excluyendo por lo tanto otros instrumentos generales como lo son la escala de desviacin psicoptica del MMPI, ya que se centran en unidades de anlisis ms amplias que no tienen como objetivo fundamental evaluar dicho trastorno antisocial de la personalidad. Dentro de las entrevistas estructuradas el Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Hare, 1991) desarrollado en el marco de una prisin, es una escala heteroaplicada que consta de 20 tems y que tiene como finalidad evaluar las caractersticas personales y psicosociales implicadas en la psicopata. Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Hare, 1991): 1) Locuacidad y encanto superficial. (1) 2) Sentido desmesurado de autovala. (1) 3) Necesidad de estimulacin constante y tendencia al aburrimiento. (2)

4) Tendencia patolgica a mentir. (1) 5) Manipulacin de los dems. (1) 6) Ausencia de remordimiento o de culpa. (1) 7) Afectos superficiales y poco profundos. (1) 8) Insensibilidad y falta de empata. (1) 9) Estilo de vida parsito. (2) 10) Ausencia de autocontrol. (2) 11) Conducta sexual promiscua. 12) Problemas de conducta en la infancia. (2) 13) Falta de objetivos realistas y a largo plazo. (2) 14) Impulsividad. (2) 15) Irresponsabilidad. (2) 16) Incapacidad de aceptar la responsabilidad de las propias acciones. (1) 17) Diversas relaciones matrimoniales de corta duracin. 18) Delincuencia juvenil. 19) Revocacin de la libertad condicional. (2) 20) Variabilidad de los delitos. (1) Factor 1: Deterioro de la afectividad y de las relaciones interpersonales. (2) Factor 2: Estilo de vida impulsivo, antisocial e inestable. El PCL-R presenta buenas caractersticas psicomtricas de confiabilidad para los magistrados en Espaa. Hare y Colb describen el Factor 1 como una representacin de los rasgos de personalidad centrales en la psicopata, mientras que el Factor 2 incidira principalmente en la desviacin social general correspondindose ntimamente con el diagnstico de trastorno antisocial de personalidad del DSM-III-R. Dsm-iv En la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (Dsm-iv) de la American Psychiatric Association en su versin espaola del ao 1995, la mayora de los trastornos presentan dos cdigos. El primero, que se coloca precediendo el nombre del trastorno en la clasificacin pertenece al sistema de codificacin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, dcima revisin, CIE-10 y que se utiliza en Europa. El segundo cdigo que se coloca entre corchetes y a posterior del trastorno, pertenece a la clasificacin americana. En el captulo correspondiente a los trastornos de personalidad, el mismo comienza dando una definicin general del referido trastorno y que es aplicable a cada uno de los diez trastornos especficos diciendo que es un patrn permanente e inflexible de la experiencia interna y del comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, que tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, que es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. Se clasifican en tres grupos con las letras A, B, y C.

Dentro del grupo B se considera al: F60.2 Trastorno Antisocial de la personalidad. (301.7). Los trastornos de personalidad que corresponden al eje II, se deben distinguir de los rasgos de personalidad y que no alcanzan el umbral para constituir dicho trastorno. Los rasgos de personalidad slo se diagnostican como trastorno cuando son inflexibles y desadaptativos, y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. Las modificaciones realizadas con relacin al DSM-III-R son: se han suprimido dos tems, el ejercicio irresponsable de la paternidad y la incapacidad para mantener una relacin mongama; se han unificado los tems correspondientes a la incapacidad para mantener un comportamiento laboral coherente y el necesario para satisfacer obligaciones econmicas, en uno slo. Y por ltimo se ha simplificado el criterio C, relacionndolo con el trastorno disocial. F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad (301.7) Dsm-iv Caractersticas Diagnsticas La caracterstica principal que se valora hoy da, al hablar de trastorno antisocial de la personalidad es un patrn general de desprecio y violacin por el derecho de los dems, que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y contina en la edad adulta. A ese patrn se lo ha denominado: psicopata, sociopata, o trastorno disocial de la personalidad, siendo el engao y la manipulacin las caractersticas centrales del trastorno. Para establecer dicho diagnstico ser necesario que el sujeto tenga al menos 18 aos (Criterio B), y tener una historia de algunos sntomas de un trastorno disocial antes de los 15 aos (Criterio C). El trastorno disocial implica un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en que se violan los derechos bsicos de los dems o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la edad. Los comportamientos caractersticos del trastorno disocial forman parte de una de las siguientes 4 categoras: agresin a la gente o animales, destruccin de la propiedad, fraudes o hurtos, o violacin grave de las normas. El patrn de comportamiento persiste hasta la edad adulta siendo imposible su adaptacin a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal (Criterio A1). Pueden realizar repetidamente actos que son motivo de detencin (que puede o no producirse) como la destruccin de una propiedad, hostigar o robar a otros, o dedicarse a actividades ilegales. Las personas con este trastorno suelen sentir desprecio por los deseos, sentimientos y derechos de los dems; frecuentemente engaan, mienten, manipulan con tal de conseguir provecho o placer personal (por ejemplo, para obtener dinero, sexo o poder) (Criterio A2). Se puede poner de manifiesto un patrn de impulsividad mediante la incapacidad para planificar el futuro (Criterio A3). Toman decisiones sin razonar o medir las consecuencias para uno mismo o para los dems, lo que puede ocasionar cambios repentinos de trabajo, lugar de residencia o amistades. Tienden a ser irritables y agresivos, pudiendo tener peleas fsicas repetidas o cometer actos de agresin, como malos tratos al cnyuge o a los nios (Criterio A4). Tambin suelen mostrar una despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems (Criterio A5). Esto se traduce por ejemplo en su forma de manejar, los excesos de velocidad, o los accidentes que ocasiona o conducir en estado de intoxicacin, o involucrarse en conductas sexuales o de abuso de sustancias de alto riesgo, etctera. Tienden a ser continua y extremadamente irresponsables (Criterio A6).

El comportamiento irresponsable de estos sujetos se traduce en sus lugares de trabajo, lo que da lugar a cambios constantes de empleos, ausentismo injustificado, perodos frecuentes de desocupacin, con la consecuente implicancia econmica de la cual termina siendo vctima su familia. Tienen pocos remordimientos por las consecuencias de su actos (Criterio A7). Adoptan una postura indiferente o dan justificaciones superficiales a su obrar minimizando los hechos o culpando a los dems por los resultados. Sntomas y trastornos asociados Los sujetos con este tipo de trastorno tienden a ser insensibles, cnicos, arrogantes y engredos, autosuficientes y fanfarrones. Pueden mostrar labia y encanto superficial y ser muy volubles de verbo fcil. La falta de empata, el engreimiento y el encanto superficial son caractersticas que normalmente han sido incluidas en las concepciones tradicionales de la psicopata y pueden ser distintivos del trastorno antisocial en el medio carcelario o forense. Estos sujetos tambin pueden ser irresponsables y explotadores en sus relaciones sexuales, teniendo historias de muchos acompaantes sexuales y no haber tenido nunca una relacin monogmica duradera. Pueden ser irresponsables tambin como padres, como se ve en la malnutricin de un hijo. Una enfermedad de un hijo por falta de higiene mnima, el que la alimentacin o amparo dependa de vecinos o familiares, etctera. En general tienen ms probabilidades que la poblacin general de morir prematuramente por causas violentas. Estos individuos tambin pueden experimentar disforia, incluida quejas de tensin, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de nimo depresivo. Tambin suele observarse en forma asociada trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con consumo de sustancias, trastornos de somatizacin, juego patolgico y otros trastornos del control de los impulsos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad frecuentemente presentan rasgos de la personalidad que cumplen con los criterios para otros trastornos de la personalidad, en especial los trastornos lmite, histrinico y narcisista. Las probabilidades de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta un trastorno temprano disocial (antes de los 10 aos) y un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad asociado. El maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los padres o la inconsistencia en la disciplina por parte de los padres, aumentan las probabilidades de que un trastorno disocial evolucione hasta un trastorno antisocial de la personalidad. Al evaluar los rasgos antisociales, al clnico, le ser til tener en cuenta el contexto social y econmico en el que ocurren estos comportamientos. Por definicin, la personalidad antisocial no se puede diagnosticar antes de los 18 aos. Prevalencia El trastorno antisocial de la personalidad es mucho ms frecuente en los varones que en las mujeres, siendo en general la prevalencia en las muestras de poblacin general de aproximadamente el 3% en varones y el 1% en las mujeres. En los lugares de tratamientos de abuso de sustancias y en la crcel o en el marco forense estas cifras de prevalencia son ms elevadas. Curso

Si bien el curso de este trastorno es crnico, puede hacerse menos manifiesto o remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor, especialmente hacia la cuarta dcada de la vida. Patrn familiar El trastorno antisocial de la personalidad es ms frecuente en los familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la poblacin general. Los estudios de adopcin indican que tanto los factores genticos como los ambientales contribuyen al riesgo para este grupo de trastornos. Diagnstico Diferencial El diagnstico de trastorno de personalidad antisocial no se establece en sujetos cuya edad sea menor de 18 aos y slo se establece si hay historia de algunos sntomas de trastorno disocial antes de los 15 aos. En las personas mayores de 18 aos, slo se establece si hay historia de algunos sntomas de trastorno disocial antes de los 15 aos. En las personas mayores de 18 aos slo se realiza el diagnstico de trastorno disocial, si no se cumplen los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. Cuando el trastorno antisocial de la personalidad en un adulto est asociado a un trastorno relacionado con sustancias, no se establece el diagnstico del trastorno antisocial de la personalidad a no ser que los signos del trastorno antisocial de la personalidad tambin hayan aparecido en la infancia y hayan continuado en la edad adulta. Cuando el consumo de las sustancias y el comportamiento antisocial hayan empezado en la infancia y continen en la edad adulta, se diagnosticarn tanto trastorno relacionado con sustancias como trastorno antisocial de la personalidad, siempre que cumplan los criterios para ambos trastornos, aunque algunos actos antisociales sean consecuencia del trastorno relacionado con sustancias (por ejemplo: venta ilegal de drogas o robos con el fin de obtener dinero para drogas). Cuando el trastorno aparece en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco no debe diagnosticarse como trastorno antisocial de la personalidad. Si un individuo presenta rasgos de personalidad que cumplen criterios para ms de un trastorno de la personalidad adems del trastorno antisocial, pueden diagnosticarse todos estos trastornos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y trastorno narcisista de la personalidad comparten la tendencia a ser duros, poco sinceros, superficiales, explotadores y poco empticos. Sin embargo, el trastorno antisocial y con trastorno histrinico de la personalidad comparten la tendencia a ser impulsivos, superficiales buscadores de sensaciones, imprudentes, seductores, y manipuladores; pero las personas con trastorno histrinico tienden a ser ms exageradas en sus emociones y no se suelen involucrar en comportamientos antisociales. Los sujetos con trastorno histrinico y lmite de la personalidad son manipuladores para obtener atencin, mientras que los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad suelen ser manipuladores para sacar un provecho, lograr poder y otra gratificacin material, tienden a ser menos inestables emocionalmente y ms agresivos que los que presentan un trastorno lmite. Aunque el comportamiento antisocial pueda aparecer en algunos sujetos con trastorno paranoide de la personalidad, no acostumbra a estar motivado por el deseo de una ganancia personal o de explotacin de los dems como en el trastorno antisocial, sino ms bien suele ser debido a un deseo de venganza. El trastorno antisocial de la personalidad se ha de diferenciar del comportamiento delictivo llevado a cabo para obtener un beneficio, que no va acompaado de los rasgos caractersticos de este trastorno. El comportamiento antisocial del adulto puede utilizarse para describir el comportamiento delictivo, agresivo y otros comportamientos antisociales que llegan a la crnica pero que no cumplen con los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad.

Los rasgos de personalidad antisocial slo constituyen un trastorno antisocial de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo. Relacin con los criterios diagnsticos del Cie-10 Los criterios diagnsticos de investigacin del CIE-10 y los criterios del DSM-IV, son diferentes, pero definen en regla general el mismo trastorno. A diferencia del DSM-IV, el CIE-10 no requiere la presencia de sntomas de trastorno comportamental en la infancia. En el CIE-10 el trastorno antisocial de la personalidad est denominado como trastorno disocial bajo el cdigo F60.2 Criterios para el diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad Dsm-iv A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde los 15 aos como lo indican tres (o ms) de los siguientes tems: 1) Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamien to legal, como los indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. 2) Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4) Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones. 5) Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems. 6) Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas. 7) Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 aos. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 aos. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio manaco. Cie-10 La dcima revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales define al F.60 Trastorno Disocial de la Personalidad como aquel trastorno de personalidad que normalmente llama la atencin debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento. Criterios para el diagnstico de Trastorno Disocial de la Personalidad Cie-10: 1) Cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de capacidad de empata. 2) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupacin por las normas, reglas y obligaciones sociales. 3) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.

4) Muy baja tolerancia a la frustracin con bajo umbral para descargas de agresividad, dando lugar incluso a un comportamiento violento. 5) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo. 6) Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer racionalizaciones verosmiles del comportamiento conflictivo. Puede haber tambin irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede apoyar el diagnstico aunque no tiene por qu haberse presentado siempre. Incluye: Trastorno de personalidad socioptica. Trastorno de personalidad amoral. Trastorno de personalidad asocial. Trastorno de personalidad antisocial. Trastorno de personalidad psicoptica. Trastorno disocial en la infancia, niez y adolescencia (conduct disorder) (312.8) En el captulo de trastornos de inicio en la infancia, la niez y la adolescencia, los criterios del DSM-IV para trastorno disocial (312.8) son los siguientes, debiendo aclarar que aqu los criterios diagnsticos para el DSM-IV y el CIE-10 (F. 91) resultan casi idnticos. Criterios para el diagnstico de trastorno disocial en la niez, infancia y adolescencia DSM-IV y CIE-10: A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses. Agresin a personas y animales: 1) A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. 2) A menudo inicia peleas fsicas. 3) Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (por ejemplo: ladrillo, botella rota, navaja, pistola). 4) Ha manifestado crueldad fsica con personas. 5) Ha manifestado crueldad fsica con animales. 6) Ha robado enfrentndose a la vctima (por ejemplo: ataque con violencia, arrebato de bolsos, extorsin, robo a mano armada). 7) Ha forzado a alguien a una actividad sexual. Destruccin de la propiedad: 8) Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves. 9) Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios).

Fraudulencia o robo: 10) Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona. 11) A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones. 12) Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (por ejemplo: robo de tiendas, pero sin allanamientos o destrozos). Violaciones graves de normas: 13) A menudo permanece fuera de la casa de noche a pesar de la prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos. 14) Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos por dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo). 15) Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos. B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. En funcin a la edad del inicio del trastorno se han establecido dos subtipos de trastorno disocial (tipo de inicio infantil y tipo de inicio adolescente). En el tipo de inicio infantil: antes de los 10 aos, sobre todo en varones con despliegue de violencia fsica sobre otros, tienen relaciones problemticas con sus compaeros, pueden haber manifestado un trastorno negativista desafiante durante su primera infancia. En el tipo de inicio adolescente: no hay antecedentes disociales antes de los 10 aos. Despliegan menos conductas agresivas que los del tipo anterior y a tener ms relaciones normativas con compaeros. Especificaciones de la gravedad Leve: son muy pocos o ninguno los problemas comportamentales que exceden de los requeridos para hacer el diagnstico, y estos problemas causan otros daos relativamente pequeos (por ejemplo: mentir, pasar la noche fuera de casa sin permiso). Moderado: los problemas de comportamiento y sus efectos son intermedios entre los leves y graves (por ejemplo: vandalismo, robos sin enfrentamiento con la vctima, etctera). Grave: hay muchos problemas de comportamiento que causan daos considerables a otras personas (por ejemplo: violacin, crueldad fsica, uso de armas, destrozos, robos con enfrentamiento de la vctima, etctera). Anlisis del caso Cayetano Santos Godino o "El Petiso Orejudo" De la historia criminolgica en nuestra Argentina, nos pareci relevante seleccionar para su anlisis el de Cayetano Santos Godino o "El Petiso Orejudo", a los efectos de hacer el anlisis de dicho caso a la luz de los conocimientos actuales sobre estos trastornos. Los datos aportados corresponden a la historia criminolgica perteneciente al penado celda 90 Cayetano Santos Godino (alias) "El Petiso Oreja" o "El Petiso Orejudo", ficha N 1.619, quien ingresa al Penal de Tierra del Fuego el 28.3.1923, en cumplimiento de una condena de penitenciara por tiempo indeterminado que le fuera impuesta en definitiva el 12.11.1915, por la Excelentsima Cmara de Apelaciones en lo Criminal y Correccional revocando el fallo absolutorio del Sr. Juez del Crimen Dr. Ramos Meja de fecha 31.10.1914. La pena corre a contar a partir del da 12.11.1915, fecha del fallo definitivo.

La causa estaba caratulada: "Cuatro homicidios, siete tentativas de homicidios frustrados por las circunstancias, siete incendios intencionales, algunos de los cuales revistieron carcter grave". Antecedentes familiares Ambos padres son de origen italiano. Madre analfabeta, se dedicaba a quehaceres domsticos. El padre de oficio albail, posea antecedentes de alcoholismo. El ncleo familiar estaba compuesto por un total de 9 hermanos, dos de los cuales fallecen por antecedentes de cardiopatas; del total, 4 eran varones y 5 mujeres, de las cuales 4 eran analfabetas. En las conclusiones se informa que provena de un hogar legtimo, completo, de padres humildes, honestos con situacin econmica difcil y todos obreros. Antecedentes personales Nacido en Capital Federal, el 1 de noviembre de 1895. Concurri a escuelas particulares en forma irregular desde los 7 a los 10 aos presentando su inclusin en la misma, las caractersticas de ser "rabonero", retirarse de la escuela sin permiso en las horas de recreo siendo finalmente expulsado. Desde 1908, es internado por sus padres en la Colonia Marcos Paz de menores donde aprende a leer, escribir y contar en forma rudimentaria. Se fuga varias veces de la institucin hasta que en 1911 es retirado con autorizacin judicial para iniciar actividades laborales. Trabaja en una fbrica de alambres por tres meses. Luego por un breve tiempo en una fbrica de tejidos. Llegando as al ao 1912, fecha a partir de la cual no trabaja nunca ms. En la descripcin que se hace sobre sus conductas se lo define como: rebelde, incorregible, proclive al vagabundeo, inadaptabilidad a la vida del hogar, al que regresaba en horas de la noche para dormir y evitar el castigo. No tena ninguna actividad poltico social, no lea. Indiferencia religiosa. Vinculaciones con gente de su misma condicin, es decir callejeros, incorregibles, sin hbitos de trabajo ni de estudio. Examen actual: Ingresa al Servicio Penitenciario de la Crcel de Ushuaia, el 28.3.1923. De la lectura de su ficha N 1.619 se describe: Examen fsico: En relacin al estado fsico del recluso se lo define como de buen estado de salud, con regular estado de nutricin, siendo el dato semiolgico ms significativo la presencia de "orejas aladas". Examen psiquitrico: Se describen las siguientes funciones psquicas: - Actitud: humilde. - De fisonoma: estpida. - Atencin: disminuida. - Percepcin: disminuida. - Memoria: conservada, excelente para recordar fechas y lugares.

- Asociacin de ideas: enlentecido. - Imaginacin: pobre. - Juicio: por momentos ilgico, en general ligereza, irreflexin. - Afectividad: inafectivo, indiferente, sentimientos morales inexistentes. - Voluntad: muy dbil. - Impulsivo, inadaptado. - Inteligencia: deficiente, imbecilidad. - Sugestionabilidad y automatismo. Picarda. - Sexualidad: pederasta pasivo. - Escolaridad: declara haber concurrido durante dos aos consecutivos desde los 7 aos al primer grado de escuela primaria. Desde el ao 1808 hasta 1911 aprende a leer y escribir algunas palabras y a contar hasta 300, en la Colonia de Marcos Paz. En la Penitenciara Nacional aprende a partir de 1915 a leer, escribir, sumar y multiplicar. El resumen semiolgico del mdico de la crcel lo define como un amoral, inafectivo, impulsivo, inadaptable e incorregible; siendo por lo tanto muy peligroso. Antecedentes criminolgicos: Detenido el 4.12.1912, a los 15 aos. Los datos que a continuacin se describen pertenecen a la confesin del causante obrante en su sentencia: 1) Cuando tena 8 aos de edad cometi su primera tentativa de homicidio al nio M.P. de 20 meses. 2) Poco despus se apodera de la nia A.N., la golpea hasta creerla muerta, dndole l mismo aviso al padre. Se la encuentra con vida y sus lesiones tardan 6 meses en curar. 3) El 7.9.1908, estrangul y enterr viva a una criatura de meses en un terreno baldo situado en la calle Ro de Janeiro en el Barrio de Flores, nio a quien no conoca y que hall frente a un almacn frente a la calle Jos M. Moreno y Rivadavia. 4) 8.9.1908: tom al menor S.G. de 22 meses y lo arroj a un baero de animales existente en un terreno con el objeto de ahogarlo. La vctima fue salvada al ser sorprendido. 5) A los pocos das le quema los prpados con un cigarrillo al menor J.B. de 9 aos. 6) Despus de permanecer internado en la Colonia de Marcos Paz, por voluntad de sus padres, en mrito de su mala conducta, sale en enero de 1912 y el da 25.1.1912, lleva por medio de engaos al menor A.L. de 12 aos de edad a una casa deshabitada, a quien despus de amordazar y azotar con una rama de higuera arrancada de un rbol de la casa, lo estrangul. Narr el hecho de la siguiente forma: "...que, como el chico gritaba le tap la boca con un papel llevndolo a la cocina en donde le at un hilo al pescuezo tirndolo al suelo y llevndolo a la rastra a otro cuartito que hay al lado de la cocina donde lo azot despus de desnudarlo, dejndole puesta slo la camisa arrollada hacia arriba y boca abajo". 7) 7.3.1912: le prende fuego a las ropas de una nena de cinco aos y medio mientras sta miraba la vidriera de un almacn, la que fallece por las quemaduras. 8) 16.7.1912: intenta prender fuego a un corraln de materiales arrojando una botella de nafta y prendindola pero es sorprendido y obligado a apagar el incendio.

9) 8.11.1912: lleva a un menor de dos aos y medio a un alfalfar, le ata las piernas con una cinta, le liga el cuello con un pioln pero al ser sorprendido por un pen le hace creer que lo encontr en ese estado y lo salv. 10) 16.11.1912: lleva a la menor C.G. de dos aos de edad a un baldo, la golpea y cuando se dispone a matarla es visto por un vigilante a quien hace creer que la nia estaba perdida. 11) 19.11.1912: produce un incendio en la estacin Vail de la Compaa de Tranways Anglo-Argentina que es sofocado por los empleados. 12) 22.11.1912: toma a una menor con la intencin de llevarla a un terreno baldo y darle muerte, pero la nia comienza a gritar y es socorrida por dos seoras. 13) 23.11.1912: penetra en un corraln de materiales para la construccin intentando prender fuego; se traslada a otro de maderas y procede con la misma accin. 14) 3.12.1912: lleva con engaos al menor G.G. de 3 aos a los terrenos de una quinta y lo estrangula ligndole el cuello con un pioln, como pretendiera levantarse le at los pies y lo golpe, pero, como a pesar de todo lo crea con vida, se puso a buscar un clavo por la inmediaciones para clavrselo en la cabeza. Sale por ello a la calle, encuentra al padre del nio quien le pregunta por la vctima, le responde que no lo vio; vuelve con el clavo y se lo introduce en la cabeza golpendolo con una piedra, contempla el hecho y se retira. Declaracin testimonial En las declaraciones formuladas en ocasin de la instruccin de su proceso, confiesa menos uno, ser autor de todos los dems. Confiesa que lo haca por diversin y por entretenimiento, que nicamente el deseo de matar era la motivacin a efectuar dichos actos, sintiendo placer por ello. Pinchaba, quemaba o arrojaba sobre espinas o abrojos a sus vctimas, llevaba un "pioln consigo de plomada", para ahorcar a los menores que atraa con caramelos llevndolos engaados, generalmente hasta un terreno baldo. No poda resistir la tentacin de arrojar un fsforo encendido donde la accin del fuego poda ser rpida. En relacin al ltimo delito realizado cuando se lo interroga sobre la razn de volver a ver a la vctima y tocarle la cabeza, responde que "...para verificar si tena colocado el clavo". Son de inters otras respuestas del imputado cuando dice "...no soy el nico que tiene el derecho de matar nios, otros tambin lo hacen... me animara a matar a nios del Hospicio de las Mercedes..." Cronologa del proceso El proceso llevado a cabo solicita para el momento de la sentencia se lo condene por los delitos de: homicidio por instinto de perversidad brutal, tentativas de homicidio, incendio y tentativas de incendio. Se solicita la pena de penitenciara por tiempo indeterminado. La defensa en cambio solicita la absolucin declarando que el imputado es un imbcil totalmente irresponsable, revistiendo su alienacin mental la forma de locura moral con el agravante de sadismo y siendo, adems, un degenerado congnito a quien le corresponde el hospicio y no la crcel. Pasaremos a detallar algunas de las consideraciones periciales realizadas en el caso: - Cabred y Estvez afirman que se halla atacado de alienacin mental, que dicha alienacin reviste la forma de imbecilidad, que sta es incurable, que es totalmente irresponsable de sus actos, que presenta numerosas anomalas fsicas y psquicas, que es un impulsivo consciente y extremadamente peligroso para los dems por lo que debe permanecer indefinidamente asilado en el manicomio en que se encuentra.

- Negri y Lucero afirman que es un alienado mental o insano o demente en las aceptaciones legales, que es un degenerado hereditario, imbcil, que sufre locura moral, por definicin muy peligrosa, que es irresponsable. - El perito Vctor Mercante y Nelson agrega que priman en l los instintos primarios de la vida animal, siendo un tipo agresivo sin sentimientos de inhibicin, lo que explica su inadaptabilidad a la disciplina didctica. Que ofrece desde el punto de vista fsico estigmas degenerativos caractersticos del tipo animal, que sus estados de conciencia contienen normalmente todos los elementos, menos uno fundamental que lo desequilibra, el afecto, que es algo as como el timn de la conducta. - Nelson Ernesto afirma que se est en presencia de un caso de degeneracin agravada por el abandono social. Sostiene la responsabilidad del procesado porque su examen no permite clasificarlo de imbcil. A no ser considerado este concepto con demasiada amplitud, porque no es un demente, porque lejos de ser un ablico es un tipo voluntario en quien se observan todos los fenmenos de la voluntad bien caracterizados. Porque los detalles que constan en el proceso y la forma de realizar los delitos acusan numerosos estados de conciencia clarsimos, su percepcin ntida, su memoria excelente, siendo la nica falla la inexistencia de afectividad. - Fallo: declarar irresponsable al menor Cayetano Santos Godino, por los hechos que originaron la instruccin del presente sumario, por habrsele encontrado en estado de alienacin mental, segn la opinin uniforme de los peritos. Siendo peligroso en grado extremo, mantenerlo en el Hospicio de Las Mercedes, pabelln Lucio Melndez a la orden del Sr. Juez en lo Civil de turno. - El fiscal pide que el proceso se eleve a plenario por no estar de acuerdo con el sobreseimiento definitivo. - La Excelentsima Cmara con fecha 19.11.1915 informa: Por el mrito que ofrece el acuerdo que precede se revoca la sentencia apelada condenndose al procesado a sufrir la pena de penitenciario por tiempo indeterminado. Es conducido a la crcel de Tierra del Fuego, pena que comienza a cumplirse a partir del 12.11.1915. Al cumplir 23 aos de prisin se solicita su libertad condicional, la que es rechazada, en funcin del informe mdico elevado oportunamente. Dicho informe realizado el 20.8.1936 evala la conducta del recluso manifestando que su anmala personalidad incapaz de una mejor adaptacin se ha puesto en evidencia en los distintos establecimientos donde estuvie ra recluido: primeramente en el Hospicio de las Mercedes, luego en la Penitenciara Nacional y por ltimo en la Crcel de Tierra del Fuego donde fue pasible de numerosos castigos disciplinarios, concluyendo que dada su peligrosidad debe permanecer indefinidamente en el Penal donde se aloja, negndose con fecha 21.9.1936 su libertad condicional. Consideraciones mdico-legales actuales Realizando un anlisis con los datos semiolgicos obrante en la causa y a la luz de los parmetros clasificatorios actuales incluyendo por ejemplo los criterios del DSM-IV para el diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad podemos observar: que cumple con todos los tems del punto A, con el punto B, C y D. Otro tanto ocurre con los criterios de dicho manual para lo que ha sido definido como trastorno disocial de la personalidad al cumplir los 15 tems del punto A, y los puntos B y C. En relacin al nivel de la gravedad del cuadro, el presente caso se correspondera con un nivel: grave. Desde su valoracin a travs del CIE-10 tambin se corrobora el cumplimiento de todos los criterios para el diagnstico de trastorno de la personalidad disocial. Si se aplicara una entrevista estructurada como el Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Hare), de los 20 tems que en ella se toman en consideracin, se podran evaluar positivamente 17 de ellos, lo que arroja un score de 51 puntos, lo cual supera ampliamente el punto de corte (30 que debe cumplir para ser encuadrado como trastorno antisocial de la personalidad).

No existen datos de evaluacin cuantitativa de la inteligencia en la persona de Cayetano Santos Godino pero en funcin de los logros educativos que se mencionan en la causa, no encontramos elementos que permitan incluirlo en lo que el DSM-IV denomina retraso mental moderado. Conclusiones mdico-legales Del estudio de los antecedentes de la historia criminolgica perteneciente a Cayetano Santos Godino no hemos observado elementos psicopatolgicos que hayan podido incidir en su capacidad de comprender la criminalidad del acto o de dirigir sus acciones. Bibliografa 1. Bruno, Antonio, Personalidad Perversa Post-Traumtica, Tesis de doctorado, 1958. 2. Cabello, Vicente, Estados Psicopticos Post-Enceflicos e Inimputabilidad, La Plata, 1959. 3. CIE-10, Dcima edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales, Meditor, Madrid, 1992. 4. Delgado, Bueno Santiago, Psiquiatra Legal y Forense, vol. I, Ed. Colex, Canarias, 1994. 5. DSM-IV, Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, 4 ed., Masson, 1995. 6. Echevurua, Enrique, Personalidades Violentas, Pirmide, Madrid, 1994. 7. Garca Andrade, Jos, Psiquiatra Criminal y Forense, Ramn Areces, Madrid, 1993. 8. Garrido Genovs, Vicente, Tcnicas de Tratamientos para Delincuentes, Ramn Areces, Madrid, 1993. 9. Gaspersic, Antonio, Introduccin al Tema de las Psicopatas, Adip, Buenos Aires, 1989. 10. Gisbert Calabuig, Medicina Legal y Toxicologa, Masson, 4 ed., Barcelona, 1991. 11. Lombroso, C., L'Uomo Delinquente, Torino, 1896. t. I. 12. Mira y Lpez, Manual de Psicologa Jurdica, El Ateneo, Buenos Aires, 1942. 13. Muriel Deutsch Lezak, Neuropsychological Assessment, 3 ed., Oxford, 1995. 14. Rojas Nerio, Tratado de Medicina Legal, El Ateneo, 1956. 15. Rojas Nerio, La Perversidad Adquirida Patolgica, Archivos de Medicina Legal, 1950, t. XX. Asociacin Argentina de Psiquiatras 1996 16. Santos Godino: Historia Criminolgica. Se

Psicosis Indice 1. Introduccin 2. Desarrollo 3. Tipos de Enfermedades Psquicas 4. Psiquiatra 5. Psicosis por Tumores y otras Lesiones Focales del Cerebro 6. Conclusin 7. Bibliografa

1. Introduccin La Psicosis al igual que otras disciplinas es una materia eminentemente experimental. El carcter prctico de la Psicosis permite que poco a poco vayamos aprendiendo y conociendo todas las enfermedades, referentes a Psicosis. Las enfermedades que se van a explicar en este trabajo son muy peligrosas y con esto aprenderemos a conocer exactamente como puede llegar a producirse y bajo que sntomas. Los distintos tipos de enfermedades Psquicas y su desarrollo nos ensea a saber como actuar en caso de adquirir una Psicosis. 2. Desarrollo Psicosis Es una enfermedad de todo el organismo y sobre todo el cerebro; se manifiesta en trastornos de la conciencia, o sea en la alteracin de la capacidad del individuo para reflejar exactamente el mundo que le rodea e influir sobre el con un fin determinado. La base de la Psicosis son los cambios Fisiopatolgicos de los procesos de la actividad nerviosa superior que conducen a la alteracin de las relaciones mutuas. Entre todas las instancias del cerebro, con una manifestacin ms acusada en los trastornos del segundo sistema de seales. Psiquiatra Es la ciencia de las enfermedades Psquicas. Al igual que las dems disciplinas clnicas, su tarea consiste en diagnosticar las diferentes enfermedades y en utilizar mtodos racionales de tratamiento y profilaxis. La Psiquiatra; investiga ante todo y sobre todo las alteraciones de la conciencia. Etiologa y Patognesis de las enfermedades Psquicas Las enfermedades Psquicas son originadas por las mismas causas que las dems enfermedades del hombre. Toda enfermedad es resultado de alteraciones en la interaccin normal del organismo y el medio ambiente, la cual se efecta a travs del sistema nervioso por los mecanismos de los reflejos no condicionados y condicionados. Fisiologa y Anatoma Patolgicas de las enfermedades Psquicas La Fisiologa Patolgica de las Psicosis es una parte de la Patologa de la actividad nerviosa superior, la cual, a su vez, proporciona base terica a la Psiquiatra. nicamente la Patologa de la actividad nerviosa superior revela los mecanismos que determinan la esencia de las distintas enfermedades Psquicas. La idea principal, de significacin extraordinaria para comprender la esencia de los distintos trastornos Psquicos, consiste en que unos u otros agentes Patgenos (infecciones, intoxicaciones, traumatismos del cerebro, vivencias Psquicas) motivan distintas alteraciones de la actividad nerviosa superior. En la mayora de las enfermedades Psquicas el factor Etiolgico es ya un estimulo extraordinariamente vigoroso; que ya pone los procesos nerviosos en tensin excesiva, ya conduce a un estado de debilidad de las clulas nerviosas en que incluso los estmulos habituales de la vida cotidiana resultan extraordinariamente intensos. 3. Tipos de Enfermedades Psquicas Todas las enfermedades Psquicas se pueden dividir en tres grupos: En el primero de ellos: Son propias las alteraciones Anatomopatolgicas especificas, que permite l diagnostico Post Mortem, incluso sin conocer la historia clnica. Entre ellas estn la Parlisis general progresiva y otras Psicosis Sifilticas, las Psicosis Aterosclersicas, la demencia senil, las Encefalitis y algunas formas de Oligofrenia. El segundo grupo: De enfermedades Psquicas presenta solamente modificaciones ms o menos tpica que, sin embargo, no aparecen al comienzo de la enfermedad, sino despus de un periodo, algunas veces muy largo, que puede contarse por aos. Figuran entre ellas la Esquizofrenia, la Epilepsia y algunas Psicosis infecciosas y toxicas de curso crnico. Finalmente, en el tercer grupo: De Psicosis no hay modificaciones Anatomopatolgicas que pueden ser comprobadas con los mtodos actuales de investigacin. En este grupo se incluyen las Psicosis Maniaco Depresivas, las Neurosis y Psicopatas, las Psicosis Reactivas y algunas otras. En algunas Psicosis se pueden observar alteraciones vasculares orgnicas o funcionales, que tienen como consecuencia hemorragias o reblandecimientos isquimicos del cerebro. Son frecuentes los fenmenos de exudacin y proliferacin; las combinaciones de dichos fenmenos son muy diversas en las distintas Psicosis. En muchas enfermedades Psquicas, es necesario recurrir al anlisis del Liquido Cefalorraqudeo. Sndrome Psicopatolgicos El estudio de los Sndromes Psicopatolgicos tiene mucha importancia. Su conocimiento facilita el diagnostico, ya sndromes determinados son propios de unidades nosolgicas concretas. Una vez comprobada la existencia de uno u otro sndrome, pueden tomar medidas prcticas que puedan evitar consecuencias graves. Clasificacin y Nomenclatura de las enfermedades Psquicas 1. 2. Esquizofrenia. Epilepsia

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Psicosis Maniaco Depresiva. Arterioesclerosis Cerebral y otras enfermedades vasculares. Psicosis Preseniles. Psicosis Seniles. Sfilis del Cerebro. Parlisis General Progresiva. Psicosis motivadas por Infecciones y enfermedades virulentas. Psicosis relacionadas con Intoxicaciones.

11. Psicosis Alcohlicas y Alcoholismo Crnico.

12. Narcomanas.

13. Trastornos Psquicos relacionados con enfermedades de los rganos Internos, Avitaminosis y Trastornos del
Metabolismo. Endocrinopatas con alteraciones Psquicas. 14. Trastornos Psquicos en los Traumatismos Cerebrales.

15. Lesiones Orgnicas del sistema nervioso.

16. Oligofrenia.

17. Desarrollo Patolgico de la personalidad (Psicopatas).

18. Neurosis, Psiconeurosis y estados reactivos. 19. Otras enfermedades Neuro Psquicas. 4. Psiquiatra Teniendo en cuenta esta clasificacin y nomenclatura, expondremos la Psiquiatra especial segn el esquema siguiente, que est determinado por el principio Etiolgico. Psicosis en las Infecciones Agudas y Crnicas:

o o o o o o o o o o o

Psicosis de la Pulmona. Psicosis del Tifus Exantemtico. Psicosis de la Fiebre Tifoidea. Psicosis del Sarampin. Rabia. Psicosis Gripales. Psicosis en la Sepsis. Psicosis Reumtica. Psicosis Paldica. Psicosis de la Brucelosis. Psicosis originadas por la Infeccin Sifiltica:

a). Psicosis Sifiltica b). Parlisis General Progresiva.

o o o o o

Psicosis de la Encefalitis Epidmica. Psicosis de la Encefalitis transmitida por la garrapata. Psicosis de la Esclerosis mltiple. Psicosis de otras Infecciones. Psicosis tardas originadas sobre la base de Encefalitis padecidas antes.

Psicosis de las Intoxicaciones (Psicosis Toxicas): Alteraciones Psquicas en las Intoxicaciones Alcohlicas Agudas y Crnicas: a). Embriaguez. b). Embriaguez Patolgica. c). Alcoholismo Crnico. d). Delirium Tremens. e). Alucinosis Alcohlica Aguda. f). De Presin Alcohlica. g). Pseudoparlisis Alcohlica. h). Psicosis de Krsakov. i). Psicosis Alcohlica Delirante Crnica. j). Demencia Alcohlica. Alteraciones Psquicas en las Intoxicaciones Crnicas por distintos Narcticos (menos el alcohol): a). Morfinismo. b). Heroinismo. c). Qpiomana. d). Cocainismo. e). Intoxicacin por el Haschisch.

Psicosis producidas por Txicos Medicinales: a). Psicosis de la Acrigina (Atebrna). b). Psicosis de los Barbitricos. Psicosis de las Intoxicaciones Alimenticias. Psicosis de las Intoxicaciones Industriales y Domsticas: a). Psicosis de la Intoxicacin por Tetraetilo de Plomo. b). Psicosis de la Intoxicacin por Lquido Anticongelante. e). Psicosis de la Intoxicacin por xido de Carbono. Psicosis Traumticas y otras Alteraciones Psquicas aparecidas despus de Traumatismos Cerebrales: Alteraciones Psquicas de Perodo Agudo: a). Coma Traumtico. b). Astenia Traumtica. c). Sordomudez Traumtica. d). Psicosis Traumtica Aguda. Alteraciones Psquicas del Perodo Residual despus de Traumatismos Cerebrales: a). Fenmenos Residuales con Alteraciones Astnicas, Emocionales, Vegetativas y Vestibulares. b). Desarrollo Histrico Postraumtico. c). Desarrollo Paranoico Postraumtico. d). Fenmenos Residuales con Sndrome Epilptico. e). Demencia Traumtica. Psicosis Traumtica Tarda. Clasificacin y nomenclaturas: Psicosis originada por Debilidad Hereditaria o Adquirida, de distintos Sistemas Cerebrales

o o o o o

Esquizofrenia. Parafrenia. Paranoja. Psicosis Maniaco - Depresiva, Ciclotimia y Dipsomana. Epilepsia.

Psicopatas: Enfermedades Psicgenas: Neurosis: a). Histeria. b). Neurastenia. c). Psicastenia. Psicosis Reactivas: a). Choque Psicgeno. b). Reacciones Histricas. c). Reaccin Depresiva. d). Reaccin Pseudocatatnica. e). Reaccin Paranoide. f). Reaccin Hipocondraco. g). Desarrollo Paranoide. h). Desarrollo Hipocondraco. Psicosis debidas a enfermedades Somticas (Psicosis Somatgenas): Psicosis por Lesiones de distintos rganos Internos: a). De origen Cardiaco. b). Psicosis de la lcera de Estmago. c). Psicosis de las Heridas Extracraneales. d). Psicosis en los Enfermos de Asma Bronquial. e). Psicosis en los Enfermos Renales. f). Psicosis en los Enfermos Hepticos. Psicosis de los Estados de Agotamiento: a). Astenia Postinfecciosa. b). Amencia. c). Psicosis Pelagrosa. d). Psicosis por Distrofia Alimenticia. Psicosis en las Endocrinopatas: a). Psicosis en los Enfermos con Hipertiroidismo.

b). Psicosis en los Enfermos de Mixedema. c). Cretinismo. d). Enfermedad de Down. e). Psicosis en los casos de Enfermedad de Itsenko Cushing. f). Psicosis de la Caquexia Hipofisiaria. g). Trastornos Psquicos en las Lesiones Pancreticas. Psicosis debidas a Alteraciones Vasculares del Cerebro: Psicosis Aterosclersicas. Psicosis Hipertnicas. Psicosis de la Tromboangitis Cerebral. Psicosis de la Edad Tarda: Psicosis de Involucin: a). Melancola Involucional. b). Psicosis Involucional Delirante. c). Catatonia Tarda. d). Histeria Involucional. Psicosis Seniles: a). Demencia Senil. b). Presbiofrenia. c). Enfermedad de Pick.. d). Enfermedad de Alzheimer. 5. Psicosis por Tumores y otras Lesiones Focales del Cerebro Oligofrenia. Psicosis de Infecciones Agudas y Crnicas Las causas ms comunes de las enfermedades Psquicas son las infecciones. Hay Psicosis que aparecen en las infecciones agudas y hay otras que estn relacionadas con infecciones crnicas. Psicosis de la Pulmona En la Pulmona la Psicosis suele comenzar en el periodo que precede a la crisis. Hay abundante ilusiones y alucinaciones, sobre todo visuales y raramente auditivas. Lo ms corriente es que los enfermos vean escenas basadas en cierto grado en vivencias anteriores y de contenido terrorfico. Psicosis del Tifus Exantemtico En los enfermos de Tifus Exantemtico son muy tpicas las alucinaciones de movimiento; viajan, se caen, se elevan en el aire, etc. Es llamado "Delirio del Gemelo" los enfermos piensan que hay otra persona igual a ello o que los rganos de su cuerpo. Estn duplicados. El nimo es corrientemente deprimido y angustioso. La Psicosis se prolonga hasta que aparece la crisis de la enfermedad y a ella sigue de ordinario una gran perdida de fuerzas y un sueo prolongado. Psicosis de la Fiebre Tifoidea Se caracteriza desde el comienzo por fenmenos de Decaimiento, Inhibicin y Astenia. En la Fiebre Tifoidea el sndrome es mucho ms frecuente que el Delirio. Aumenta la desorientacin en el lugar, el tiempo y las personas. Psicosis del Sarampin Son menos frecuentes las alucinaciones auditivas, la cual esta seguramente relacionado con las particularidades Psquicas de la infancia. Las alucinaciones tienen carcter atemorizador (gentes fieras, caras terribles). Algunas veces se refieren a los juegos, los enfermos experimentan miedo y angustia. Psicosis Gripal Se manifiesta de ordinario con un Sndrome de Amencia, que se desarrolla cuando la temperatura comienza ya a descender tambin aparecen trastornos de la memoria para los acontecimientos y de un pasado prximo. Psicosis Spticas y Reumticas Las Psicosis Spticas a pesar de tener diferente Etiologa y de estar motivadas por distintos agentes se suelen manifestar con el mismo cuadro clnico. Por esto hemos de considerarlas como una unidad Nosolgica. El diferente curso de las Psicosis Spticas hay que atribuirlo a las distintas cualidades inmunolgicas del organismo que vienen determinadas por el estado de la actividad nerviosa superior del enfermo. La Psicosis Reumtica se presenta con frecuencia en forma Encefaltica. Psicosis Paldica Se observan por lo comn en personas que padecen Paludismo durante mucho tiempo. Quiere decirse que para que

se produzca la Psicosis es necesario que el Paludismo acte como agente agotador del organismo, y sobre todo del sistema nervioso central. Psicosis de la Brucelosis El agente causal de la Brucelosis son las Bacterias del grupo de la Brcela. La fuente del Agente Patgeno es el Ganado (lanar, cabrio, vacuno y porcino) las personas se contagian al tomar leche y productos preparados con leche procedente de animales enfermos tambin pueden contagiarse al tomar carne de dichos animales. La Brucelosis se caracteriza por sntomas que cumplen determinado papel en el origen de la Psicosis. Entre estos figuran las Fiebres Peridicas con agudizacin de las sensaciones dolorosas en los msculos, tendones, articulaciones y rganos internos. La Psicosis de la Brucelosis se manifiesta a veces en forma Encefaltica. Psicosis Sifiltica La Psicosis Sifiltica (Psicosis de la Sfilis Cerebral, aparece corrientemente a los dos o tres aos del contagio, aunque puede presentarse tambin despus de un periodo mas largo). Psicosis de la Encefalitis Epidmica Esta ataca en primer lugar el cerebro. En ella se distinguen dos periodos; El Agudo y El Crnico. Psicosis de la Encefalitis transmitida por la Garrapata Se manifiesta sobre todo en forma de Delirio, que puede aparecer tanto en el Periodo Agudo como en el Crnico de la Encefalitis transmitida por la Garrapata. Psicosis por Intoxicacin (Psicosis Toxicas) Las Intoxicaciones pueden ser Agudas y Crnicas. Las primeras son el resultado de la administracin; una sola vez, de la sustancia toxica en las Intoxicaciones Crnicas sistemticamente durante un plazo mas o menos largo. Puede observarse trastornos Psquicos tanto en las Intoxicaciones Agudas como en las Crnicas. Psicosis Alcohlica El Alcoholismo Crnico puede dar lugar a Psicosis Agudas, Sub - agudas y Crnicas. Entre las primeras tenemos el Delirium Tremens, la Alucinacin Alcohlica Aguda y la Depresin Alcohlica. Entre las Sub - agudas estn la Pseudoparlisis Alcohlica y la Psicosis de Krsakov como Psicosis Crnicas figuran la Psicosis Delirante y la Debilidad Mental Alcohlica. Delirium Tremens Tambin llamado Delirio Alcohlico, se desarrolla frecuentemente en los Alcohlicos Crnicos, sobre todo en los periodos de grandes borracheras. La Psicosis se desarrolla muy rpidamente y al cabo de algunas horas alcanza todo su apogeo. Es comn la desorientacin de lugar y tiempo. Aparecen frecuentes alucinaciones, principalmente visuales. Pseudoparalisis Alcohlica Entra en el grupo de la Psicosis Alcohlica Sub - agudas, estas pueden durar algunos meses, pero en general tienen un pronostico aclarativamente bueno. Psicosis de Korsakov (Psicosis Polineuritica) Se presenta en edades que se acercan a la involucin aun ms tarde. Se desarrolla a menudo en el Alcohlico Crnico inmediatamente despus de cualquier Infeccin Aguda o Intoxicacin. Es muy frecuente una peculiar disminucin de la actividad, tampoco es raro observar en estos enfermos indeferencia de sentimientos y apata. Psicosis Alcohlica Delirante Crnica Se desarrollan gradualmente y se distinguen por la estabilidad de los sntomas. El sntoma fundamental y ms caracterizado es el Delirio de Persecucin. El Delirio en el Alcohlico Crnico ofrece un aspecto muy particular: La Exacerbacin del Impulso Sexual, aparecido en situacin de embriaguez habitual, suele ir unido a una debilidad sexual creciente, que llega hasta la impotencia completa. Demencia Alcohlica Suele ser de evolucin lenta y puede constituir el punto de partida de enfermedades alcohlicas, como la Psicosis de Krsakov o la Psicosis Alcohlica Delirante Crnica; tambin puede ser consecuencia de la degradacin, cada vez mayor, de la personalidad del Alcohlico Crnico. Trastornos Psquicos en las Intoxicaciones por Narcticos (excepto el alcohol) La morfina, la herona, el opio, la cocana y el haschich pueden producir, lo mismo que el alcohol, Intoxicaciones Agudas y Crnicas que pueden ir acompaadas de diferentes trastornos Psquicos. Todas estas sustancias se emplean con el mismo objeto que el alcohol o sea para levantar artificialmente el nimo.

Psicosis producidas por Txicos Medicinales El uso indebido en dosis excesivas de algunos medicamentos producen trastornos Psquicos. Esto se refiere, sobre todo, a la Acrigina (Atebrina) y a los Barbitricos. Psicosis Acriginica (Atebrinica) La Psicosis por la Acrigina es conocida desde hace poco, ya que este preparado solo empez a usarse como remedio especifico contra el Paludismo y algunas enfermedades de la piel. La Psicosis Acriginica aparece muy rpidamente y muchas veces adopta forma manacal. El nimo de los enfermos es muy elevado. Todo el tiempo bromean y se ren. El curso del pensamiento suele ser acelerado. Psicosis por Intoxicacin con Barbitricos El presunto suicida puede tomar grandes dosis de Narcticos, pertenecientes al grupo de los Barbitricos (Veronal, Luminal, Barbamil). Tambin puede producirse intoxicacin en los casos de insomnios, en que el enfermo toma una dosis elevada para dormir. En otros casos, el largo sueo termina para dar lugar a una enfermedad Psquica. La Psicosis por Intoxicacin Barbitrico dura de dos a cuatro das y acaba por curacin. Se manifiesta en dos formas, Delirante y Paraltica. Psicosis por Intoxicaciones Alimenticias Algunas intoxicaciones alimenticias pueden traer consigo la aparicin de Psicosis en aquellos casos, en que por equivocacin o desconocimiento, se ingieren con la comida sustancias venenosas contenidas principalmente en vegetales. 6. Conclusin En el anterior trabajo concluimos que: La Psicosis es una enfermedad o lesin de la corteza cerebral que se manifiesta en trastornos de la conciencia y que todas las formas de conciencia del individuo son reflejos de los objetos y fenmenos del mundo circulante. La enfermedad Psquica puede aparecer nicamente como resultado de la interaccin desfavorable del organismo y el medio; se deben tener en cuenta tanto el estado del sistema nervioso del enfermo como la fuerza del agente externo que procede inmediatamente a la enfermedad. Estos factores del medio, como por ejemplo, las infecciones de gran virulencia o las dosis txicas de algunos venenos, pueden motivar una enfermedad Psquica incluso cuando se trata de un sistema nervioso muy fuerte. Por el contrario, factores Patgenos dbiles del medio exterior motivan a una enfermedad Psquica cuando las clulas nerviosas estn debilitadas. 7. Bibliografa III. Las Depresiones Psicognas Las depresiones psicgenas constituyen un grupo heterogneo cuyos cuadros clnicos polimorfos expresan la reaccin de una personalidad subnormal o francamente patolgica a un ambiente desfavorable, o la elaboracin depresiva de conflictos inconscientes reactivados por una situacin actual. Los elementos del sndrome depresivo se combinan entre si en proporcin variable: 1) modificacin disforica del humor; 2) inhibicin de los funcionamientos del Yo; 3) ansiedad; 4) sntomas somticos. En el plan clnico, las depresiones psicgenas aparecen como menos profundas <menos biolgicas> que las depresiones endgenas melanclicas. Ellas se caracterizan de estas ltimas por:

La tonalidad de la disforia y el contenido relativamente comprensible de unos temas depresivos. El sujeto se siente abandonado, aislado, desanimado, humillado, intil. Sus pensamientos se repiten sin interrupcin sobre las dificultades o las desgracias de su existencia. A veces se rebela contra el destino o contra la sociedad, se siente vctima y vuelve su entorno responsable de su estado. Es ms raramente que se vuelve contra l y se hace reproches, las cuales nunca tienen la intensidad y el carcter absurdo de las auto-acusaciones melanclicas. Una ansiedad manifiesta a menudo en el primer plano del cuadro clnico, con una manifestaciones somticas (sofocaciones, vrtigos, temblores), unos temores difusos o localizados: miedo a la muerte o al abandono, aprehensin por el futuro. ste es visto bajo una perspectiva sombra, pero el enfermo guarda todava esperanza. Quiere que lo compadezcan y que lo escuchen, busca ayuda y proteccin. No es el destino inexorable del melanclico. Una inhibicin la cual se expresa en trminos de cansancio, de hasto, de impotencia para afrontar la vida cotidiana. La astenia existe desde la maana y no se mejora con el descanso, el cual tambin lo puede agravar. No hay, sin embargo, ni disminucin mmica, ni motora, ni anestesia afectiva. Las conductas suicidas son frecuentes (flebotoma, ingestin de medicamentos); esto es a menudo el motivo de hospitalizacin. La voluntad de morir es menos determinante que en la melancola; muchas de esas conductas suicidaras constituyen de hecho un llamado de ayuda, una tentativa de presin sobre el entorno. A menudo el enfermo explica la ingestin de medicamentos por el deseo de querer dormir, de olvidar. Hay, sin embargo, que subestimar la gravedad del riesgo, sobre todo en un sujeto anciano, en un adolescente abandonado o en un sujeto socialmente aislado. La reactividad a las influencias del medio es muy importante. La hospitalizacin conlleva un receso apreciable de la ansiedad. Es posible reconfortar esos pacientes, los cuales hablan espontneamente de sus penas, de sus dificultades, buscando la simpata del prjimo. La escucha y la comprensin del terapeuta

ayuda a la reparacin de la herida narcisista patgena (abandono, frustracin, desvalorizacin); la actitud del entorno hospitalario o familiar, las circunstancias exteriores pueden jugar un papel importante en la evolucin. Las actitudes de rechazo son tan perjudiciales como la solicitud excesiva, propia a perpetuar las conductas de dependencias y de regresiones habituales en esos pacientes. Los trastornos somticos son constantes: 1) sntomas somticos de angustia: opresin, espasmos, cefaleas, vrtigos, inseguridad en el caminar; 2) trastornos del sueo: algunas veces sueo irregular, no restablecedor, agitado con sueos pesados y pesadillas; 3) trastornos del apetito: anorexia o bulimia; 4) trastornos de la sexualidad: inhibicin sobretodo; 5) algunas veces, unos sntomas de conversin, en los sujetos toscos o con personalidad histrica: ataxia, crisis expreso-emotivas.

La Compresin de cada caso particular De situar la crisis depresiva en su contexto de aparicin Algunas veces la depresin es ligada estrechamente en el tiempo a un trauma afectivo mayor (duelo, abandono, fracaso sentimental o profesional). La reaccin depresiva aparece en los siguientes das que siguen al evento traumatizante y aparece en una forma aptica e inhibida de un estado de postracin o como aspecto de agitacin ansiosa y de disforia, con desbordamiento emocional (crisis de lgrimas, algunas veces crisis de rabia y explosiones verbales agresivas). En algunos casos, la depresin parece ligada a un agotamiento emocional y afectivo debido a un aviso de estrs o a una situacin duradera de tensin y de conflictos. En el hombre, esas situaciones tienen sobretodo su origen en el medio profesional en donde la competicin es alta y a la inseguridad (depresiones de los ejecutivos). En la mujer, se trata ms bien de una acumulacin de conflictos y de dificultades de orden conyugal, familiar y pecuniario. Muy cerca estn las depresiones de desarraigo que se observan en los desarraigados: nostalgia de los exiliados, depresin de los jvenes conscriptos, de los rurales aislados en las grandes ciudades. En otros casos la situacin es patgena solamente porque reaviva unos conflictos neurticos antiguos o porque modifica un equilibrio relacional ya precario. Algunos sujetos se deprimen cuando tienen que afrontar unas nuevas responsabilidades (promocin); un cambio del cuadro de vida (mudanza) o la partida de un ser querido (casamiento de un hijo). Aunque, ms all de las discapacidades permanentes, las enfermedades fsicas, fuentes de sufrimientos, de frustraciones y de desvalorizacin, estn frecuentemente al origen de reacciones depresivas que retrasan la curacin o comprometen la readaptacin. Evaluar la personalidad en su situacin El significado de un acontecimiento o de una situacin traumatizante debe ser apreciada, para un sujeto dado, en funcin de sus afectos y de su historia personal. An cuando un hecho preciso parece haber jugado un papel patgeno, es necesario tomar en cuenta las condiciones existentes en el momento del acontecimiento; de los traumas afectivos anteriores; de la actitud habitual del sujeto frente a sus <objetos de amor>; de particularidades de su personalidad, a menudo psicastnico o sensitiva, algunas veces francamente neurtica, histrica o obsesiva. Algunos sujetos parecen particularmente predispuestos a la depresin; narcisos, inmaduros, con una inseguridad fundamental; una falta de confianza en su propio valor; una necesidad extrema de afeccin y de estima; tienen una necesidad de relaciones de dependencia y de apoyo para mantener su equilibrio. Esta disposicin de la personalidad los vuelve particularmente vulnerables a las frustraciones y a los abandonos que sus exigencias afectivas desmedidas y su ambivalencia innata pueden por otro lado provocar (personalidades que provocan el abandono o estados lmites). La Evolucin sta es en general de corta duracin, algunas semanas en el sujeto joven. Se observa frecuentemente, en la edad adulta y en el sujeto anciano, unas formas prolongadas de la evolucin ondulada en donde la distimia de fondo se encuentra reactivada por todo acontecimiento recordando el trauma inicial. Algunas depresiones neurticas son poco accesibles a las teraputicas. Depresiones endgenas y depresiones psicgenas En los casos tpicos todo los oponen: cuadro clnico, factores precipitantes, datos etiolgicos, reacciones a los tratamientos; por lo tanto: La hiptesis dualista que ve en esos dos tipos de depresin, una afectaciones cualitativamente diferentes. De hecho, muchos estados depresivos ocupan una posicin intermedia. Hay unas <melancolas reaccinales> con unos factores precipitantes psicolgicos o fisiolgicos, sobretodo cuando se trata de un primer acceso; cuando los accesos se repiten , tienen tendencia a ser de ms en ms espontneos. Las informaciones dadas por la gentica indican que la carga hereditaria va decreciendo de la depresin endgena bipolar en la cual es muy fuerte a la depresin endgena unipolar en la cual es menos marcada a la depresin neurtica en la cual es todava superior a aquella observada en la poblacin en general. El tratamiento estadstico de los datos recogidos en un gran numero de deprimidos no ha aportado unos resultados decisivos. La hiptesis unitaria, haciendo de la depresin un continuum donde las variaciones seran cuantitativas y no cualitativas, es defendida por algunos autores, pero esta hiptesis explica mal como las formas ms severas (melanclicas) sean ms accesibles a las teraputicas (sismoterapia o quimioterapia) que las depresiones neurticas,

clnicamente menos profundas. Es ms conforme a los conocimientos actuales de considerar el grupo de las depresiones de la manera siguiente:

Existe una enfermedad netamente individualizada, la depresin endgena (forma unipolar o bipolar de la manaco-depresiva), afeccin hereditaria con sintomatologa relativamente monomorfa, con evolucin peridica. La depresin neurtica no constituye una entidad homognea. Habra un continuum desde la depresin reaccionaria menor y transitoria aparentada a <la tristeza normal> hasta la depresin neurtica severa y rastrera. En el curso de una depresin endgena, un paciente cuya personalidad es neurtica puede utilizar unos mecanismos de defensas contra-depresivos de forma neurtica y presentar unos sntomas histricos, obsesivos o carcteriales.

IV. Los Trastornos del Humor Sintomticos Las Afecciones Orgnicas Unos trastornos del humor pueden marcar el inicio o complicar el curso evolutivo de las afecciones orgnicas. En un plan semiolgico, tres aspectos se observan:

o o o

un trastorno tmico verdadero, de aspecto melanclico o manaco; es una eventualidad rara; un estado confuso-depresivo o ms raramente confuso-manaco; se debe evocar de inmediato una patologa orgnica subyacente: cerebral, txica, metablica. una modificacin disforica del humor: morosidad, desapacibilidad, cansancio agresivo, exasperacin, lloriqueo.

1. Las afecciones cerebrales Un tumor cerebral, una arteriosclerosis, una enfermedad de Parkinson, una demencia senil o presenil, pueden evolucionar bajo un estado depresivo o confuso-depresivo. En los sndromes frontales y la parlisis general, unos estados de aspecto maniaco se observan igualmente. En el transcurso de un trauma craneal, la depresin es verdadera y rara, pero unos elementos depresivos se asocian frecuentemente al sndrome subjetivo post-conmocional. En el epilptico, los episodios disforicos son frecuentes, lbiles, de patgena compleja. En la esclerosis en placas se observa a menudo unos trastornos tmicos: episodios depresivos o eufricos paradoxales. 2. Las endocrinopatas Estados depresivos verdaderos se observan en el curso de la enfermedad de Cushing y de la enfermedad dAddison. Las otras endocrinopatas se acompaan sobretodo de estados disforicos. Recordar las depresiones de la puerperilidad, los estados subdepresivos sealados con los contraceptivos orales fuertemente dosificados. Recordar tambin que existe en un gran nmero de mujeres una <labilidad tmica> en periodo premenstrual o en periodo menopusico. 3. Las afecciones generales Un estado depresivo puede introducir una tuberculosis, un cncer de las vas digestivas, una hemopata o un colgeno. Puede sobrevenir en la convalecencia de una gripe, de una mononucleosis, etc. 4. Las quimioterapias Depresiones iatrognicas sealadas inicialmente con la reserpina fueron observadas con otros antihipertensores. Con los corticoides, como la L. Dopa por ejemplo, unos trastornos tmicos menores son frecuentes y en los sujetos con predisposicin puede sobrevenir en el curso del tratamiento unos accesos melanclicos o manacos. 5. Tratamiento de abstinencia Un estado disforico de astenia ansiosa y de irritabilidad sobreviene a menudo despus de la abstinencia en el alcohlico o en el toxicmano. La cada del <vigor> hasta este momento artificialmente mantenido y la liberacin de la angustia frente a los problemas personales escondidos por la intoxicacin crnica, explican la frecuencia de esos episodios depresivos en el curso de los cuales el paciente debe ser ayudado en el plano psicolgico (psicoterapia de apoyo individual o de grupo) y por una quimioterapia antidepresiva adaptada. Los estados depresivos que sobrevienen en el transcurso de tratamiento para adelgazar son mecanismos parecidos.

Las Psicosis Crnicas: Delirios Crnicos y Esquizofrenias Temas depresivos (ideas de culpabilidad, de negacin) se observan en algunos delirios crnicos. Es a veces difcil distinguir clnicamente un perseguido deprimido de una melancola perseguida, a pesar que bajo tratamiento la evolucin es muy diferente. Los episodios distmicos son muy frecuentes en el curso de unas evoluciones esquizofrnicas disociativas y pueden inaugurar la enfermedad o marcar el momento evolutivo:

Manas atpicas o falta el impulso y la plenitud del trastorno manaco del humor: felicidad forzada, sentido del humor sarcstico, disputa ambivalente en el ambiente, hiperactividad ms mecnica que ldica; Depresiones atpicas: estado disforico en donde las rumiaciones pesadas de depreciacin y de incurabilidad van de par con el sentimiento de transformacin catastrfica del pensamiento y de lo vivido; depresin delirante con temas de culpabilidad sexual, de damnacin, de negacin; En la depresin post-psictica en la cual se observa, durante un brote esquizofrnico cuando los trastornos agudos (alucinaciones, delirio, trastorno del pensamiento) han regresado, que los sentimientos depresivos tienden a la desvalorizacin en comparacin a una imagen idealizada de si, as como con el vaco afectivo ligado a la falta de inversiones de unos objetos de la realidad.

V. Las Psicosis Esquizo-Afectivas Agudas; Las Psicosis Cicloides Se observan algunas veces unos estados psicticos agudos con sintomatologa mixta, afectiva y esquizofrnica. En el curso de accesos se encuentran mezclados unos trastornos del humor (depresivos o expansivos) y unos trastornos esquizofreniformes: alucinaciones e ideas delirantes no sintnicos a los trastornos tmicos (ideas de referencia, de influencia, de persecucin); alteraciones de la conciencia (perplejidad, desorientacin, estado crepuscular); trastornos psicomotores (estupor, agitacin, negativismo, esterotipias). La ansiedad es frecuente, ligada a las preocupaciones delirantes o al sentimiento de catstrofe inminente; alterna algunas veces y de manera muy rpida con unos momentos de felicidad esttica a menudo contemporneas de experiencias msticas (iluminaciones, revelaciones). La situacin nosolgica de esos episodios agudos, algunas veces nicos en la existencia de un sujeto, est por definirse. Generalmente se le otorga en reconocerle un pronostico favorable. El estudio longitudinal no confirma siempre el relativo optimismo del pronostico; despus de uno o varios episodios esquizo-afectivos agudos, la sintomatologa se vuelve verdaderamente disociativa. Ms a menudo la evolucin no confirma el diagnstico y la sobrevenida ulterior de unos accesos manacos o depresivos tpicos permite volver a situar los episodios iniciales en el cuadro de una psicosis manaco-depresiva. Existe una tercera eventualidad, puede ser la ms frecuente, aquella de una evolucin cclica con conservacin de una semiolgica atpica, mixta, en el curso de unos accesos ulteriores. Una psicosis cicloide, entidad independiente de las dos grandes psicosis endgenas es una hiptesis sostenida por Leonhard, luego por Perris, se desarrolla sobre unos argumentos genticos y evolutivos. Los Mecanismos Biolgicos de las Regulaciones Tmicas Los estudios bioqumicos sobre los trastornos del humor representan actualmente uno de los dominios ms activos de la investigacin en psiquiatra. (anexo 9) Las monoaminas cerebrales El metabolismo de unas monoaminas juega un papel esencial en la regulaciones tmicas lo cual parece demostrarse por una acumulacin de hechos de orden bioqumico, psicofarmacolgico, psicopatolgico y teraputico. Sin embargo, es todava imposible hacer una sntesis satisfactoria de elementos extremadamente numerosos y algunas veces contradictorios. El papel mismo de las aminas cerebrales en la transmisin neuronal est todava incierto. (anexo 11) a. Metabolismo La serotonina. La sntesis tiene como punto de partida un cido aminado, el triptofano; ste es un hidroxilazo en 5HTP, el mismo decarboxilado en serotonina (5 HT). La serotonina bajo la influencia de un MAO llega al 5 HIAA, el cual es eliminado. Mientras que el triptofano tiene varias vas metablicas posibles, el 5HTP es el precursor exclusivo de la serotonina. Las catecolaminas. El punto de partida es un cido aminado aromtico, la L-penilalanina. ste se transforma por 2 hidroxilaciones sucesivas en tirosina y luego en DOPA. ste es decarboxilado en Dopamina (DA), la cual puede ser hidroxilada en noradrenalina (NA). b. Localizacin microscpica

Vas noradrenergicas del cerebro. Las neuronas ascendentes incluyen: 1) un sistema dorsal, el cual nace al nivel del locus coeruleus, atravesando el hipotlamo lateral y el cingulum, distribuyndose de manera diseminada en el crtex; 2) un sistema ventral nacido de grupos celulares distribuidos en el bulbo y el puente se distribuye muy ampliamente en la regin mesencefalodienceflica. Las neuronas descendentes se distribuyen hacia los cordones medulares anteriores y laterales. Vas triptaminergicas del cerebro. Los cuerpos celulares ricos en serotonina son esencialmente medianos distribuidos desde el bulbo al mesencfalo en 9 grupos cuyas fibras se dirigen hacia la mdula, el crtex y la amgdala. c. Localizacin microscpica; almacenamiento y liberacin Las aminas sintetizadas dentro de la neurona presinptica son, o almacenadas bajo forma inactiva en las vesculas del sinaptosomo (reserva al refugio del catabolismo inmediato), o situadas fuera de las vesculas en la neurona. Durante el paso del influjo, ellas son liberadas en la fuente sinptica y van a los sitios receptores de la neurona postsinptica. d. Accin de los agentes farmacolgicos Numerosas sustancias psicotropas interfieren con la sntesis, el almacenamiento o la liberacin de monoaminas cerebrales. Entre ellas, La reserpina, neurolptico que puede inducir en el hombre un estado depresivo, conllevando una deplecin de las aminas cerebrales vaciando las vesculas del almacenamiento y acelerando as la destruccin de las aminas por los MAO. Los antidepresivos I.M.A.O. El MAO siendo la enzima intraneuronal del catabolismo de las monoaminas cerebrales, los IMAO lo cuales inhiben ese catabolismo, incrementan el contenido cerebral en aminas y bajan la tasa de los metabolitos de desanimacin. La tasa de aminas libres, extra-celulares, al nivel de la hendidura sinptica se incrementa. Los antidepresivos tricclicos disminuyen la permeabilidad de la membrana celular a las aminas, frenando la recaptacin de las monoaminas por la neurona presinptica. Los triciclos incrementan la tasa de aquellas al nivel de los sitios receptores. e. El metabolismo de las monoaminas en los estados manacos y depresivos Serotonina La hiptesis de un dficit en serotonina se apoya en: 1) La baja de la concentracin en serotonina y en 5-HIAA en los cerebros de los sujetos fallecidos por suicidio en el curso de una depresin. Las tasas en noradrenalina no difieren de aquellas encontradas sobre los cadveres. 2) La concentracin, en el LCR, de 5-HIAA, metabolito principal de la serotonina cerebral, significativamente ms baja en los deprimidos que en los sujetos normales. Una vez la fase depresiva terminada, la concentracin en 5-HIAA quedar baja como si se tratara de una anomala bioqumica permanente. Cuando el traslado del 5-HIAA fuera del LCR es impedido por el Probenecida, el incremento del 5-HIAA en el LCR es menor en los deprimidos que en los normales. El grupo de los deprimidos no es, sin embargo, homogneo y algunos tienen una tasa normal de 5-HIAA. Se encuentra en los manacos la misma baja de concentracin del 5-HIAA que en los deprimidos. 3) La actividad antidepresiva de precursores de la serotonina atraviesan la barrera hemato-enceflica: tritofano y 5HTP. Sin embargo, su actividad parece muy inconstante ya sea utilizado solo o en asociacin con los IMAO. Catecolaminas El metabolismo de las aminas cateclicas parece intensificar a la fase manaca y reducirse en las fases depresivas. No se puede afirmar con certeza si las perturbaciones metablicas son principalmente de origen perifrica o de origen central, ni cual es la parte que resulta de las modificaciones de la actividad motora dentro de la excrecin de los metabolitos urinarios. Sin embargo, la excrecin del MHPG, principal metabolito de la noradrenalina cerebral, es diminuido en el curso de episodios depresivos hasta en los deprimidos agitados, las tasas se incrementan con la remisin clnica. En los manacos, las tasas de MHPG disminuyen con el fin del acceso. La L-DOPA precursor de las catecolaminas puede, pero solamente en los deprimidos bipolares, convertir el humor depresivo en humor manaco. En la mayora de los deprimidos la L-DOPA no tiene efecto, la cual agrava los deprimidos agitados. Los butirofenones y los fenotiazines neurolpticos, los cuales bloquean los receptores catecolamenergicos, tienen una actividad antimanaca.

La psicopatologa de los sndromes maniacos y depresivos est lejos de ser elucidada; muchos argumentos abogan a favor de un balance funcional entre los sntomas serotoninergicos y catecolaminergicos. Algunos hechos apoyan la hiptesis segn la cual el dficit de la actividad serotoninergica central permitira el trastorno tmico siendo de todas maneras insuficiente para producirlo, las perturbaciones de la actividad catecolaminergica central actuando como causa inmediata del desorden del humor y determinando su calidad (actividad catecolamenergica incrementada en la mana y disminuida en la depresin). Al interior mismo de los sndromes manacos y depresivos, la fisiopatologa no es seguramente equivocada. En el deprimido, la reactividad a los medicamentos (tricclicos, IMAO, Litio) perece depender de factores genticos. La depresin con disminucin pone probablemente en juego unos mecanismos un poco diferentes de aquellos de la depresin agitada, la cual por algunos aspectos se acerca a la mana. Las perturbaciones electrolticas Existira una perturbacin de la reparticin del NA extracelular y intracelular, reflejndose por un incremento importante del NA residual durante el acceso depresivo y por un incremento todava ms marcado en el curso del acceso manaco. El Litio, adems de interferir con el metabolismo de las monoaminas, acarrea una baja de sodio residual y un incremento del sodio intercambiable con un crecimiento de los lquidos extracelulares. Las perturbaciones hormonales

En los deprimidos, la cortisolemia es en promedio ms elevada que en los sujetos normales, los episodios secretorios son ms numerosos, no hay inhibicin nocturna de la secrecin. Esas anomalas son, sin embargo, inconstantes y dependen, a lo mejor, ms de la ansiedad que de la depresin. Se puede tambin incriminar una perturbacin funcional del control de la secrecin de ACTH: hiperactividad de las estructuras hipotalmicas produciendo el CRF (Corticotrophin Releasing Factor) y una reduccin de la sensibilidad de los receptores a la elevacin de la cortisolemia modificando as la autorregulacin. Se ha igualmente sealado en los deprimidos unipolares la secrecin anormalmente baja de somatohormona (HGH), en respuesta a la hipoglucemia inducida por la insulina. Esta respuesta siendo mediatizada por las catecolaminas, la constatacin de esta anomala en algunos deprimidos apoya la hiptesis de una deplecin funcional de las catecolaminas hipotalmicas. El T.R.F. (Thyrotropin Releasing Factor) tiene en el animal unas propiedades psicoestimulantes y se comporta en antagonista de los productos que deprimen la actividad cerebral. Ese efecto es independiente de la accin sobre el eje hipofiso-tiroideo y se observa despus la hipofisectomia y la tiroidectoma. En los deprimidos, las inyecciones I.V. de T.R.F. tienen un efecto antidepresivo muy inconstante. Despus de la inyeccin de T.R.F., la elevacin plasmtica de la T.S.H. y la secrecin de prolactina son en promedio ms bajas en los deprimidos que en los sujetos normales. Esta hiperreactividad hipofisaria no es constatada en todos los deprimidos.

Del conjunto de esas consideraciones sobre los mecanismos biolgicos de las regulaciones tmicas, se debe retener que algn nmero de perturbaciones bioqumicas concerniente en particular al comn de las monoaminas cerebrales parecen reencontrarse de manera concordante en diferentes trabajos: si parece en parte posible de entender el porqu (el trastorno biolgico) de algunos trastornos del humor; la cuestin del porque (la causa) de esas faltas de regularizacin queda en discusin, ya que ellas son endgenas. Perspectivas Psicopatolgicas Ninguna teora explicativa integra todos los elementos y no contesta a todos los casos. La depresin no se relaciona ciertamente con un mecanismo psicopatolgico nico y es necesario no separar el estudio de la melancola de aquella de las depresiones psicgenas. Desde los trabajos de Abraham y los de Freud, la prdida de amor es considerada como una situacin depresiva fundamental, que el sujeto sea efectivamente privado de amor (duelo, abandono); o que tenga el sentimiento de estar privado de ello (herida narcisista); o que sea impotente de amar (lo que es el caso en la melancola o en el trastorno instintivo biolgico, es probablemente el motivo). Esta prdida de amor reactiva unas situaciones de abandono ms antiguas, en particular aquellas del periodo oral, periodo caracterizado por unos conflictos de ambivalencia; el nio de pecho teniendo medio que sus propias pulsiones aniquilen el objeto que ama (su madre) y de la cual depende totalmente. Los psicoanalistas meten en el corazn de la conciencia melanclica, la agresividad liberada por la prdida real o imaginaria del objeto del amor; esta agresividad se regresara en contra del sujeto en una auto-acusacin destructiva. Los caracteres mismo de la culpabilidad y la negativa de la realidad atestiguan del nivel primitivo en donde se desarrolla el conflicto inconsciente. En este mismo nivel primitivo se desarrolla el acceso manaco en donde las necesidades y los deseos <devoradores> precipitan el sujeto dentro de la satisfaccin de sus pulsiones como para escapar por la fiesta orgistica a la angustia depresiva cercana.

En el sujeto que no ha podido fundar su autoestima en la interiorizacin estable de una buena imagen de otro, la eleccin de un objeto es narcisista con una relacin afectiva ambivalente y precaria de tipo anacltico cerca del lazo de simbiosis con la madre; es del objeto idealizado que le viene la confirmacin de su propio valor y toda prdida objetal puede precipitarlo en la depresin (prdida de su autoestima, desvalorizacin). La <falta de haber avivado la falta de ser>, en un movimiento de identificacin agresiva hacia el objeto el sujeto puede regresar en contra de si mismo sus afectos negativos. La observacin clnica demuestra, sin embargo, que en ese tipo de depresin la agresividad se queda al menos en parte vuelta hacia el exterior. Tratamientos de los Trastornos del Humor Tratamiento de un Acceso Manaco En el acceso maniaco verdadero, la hospitalizacin es necesaria tanto por la buena respuesta del tratamiento como para evitar las consecuencias molestas de los desrdenes del comportamiento. Con un paciente agitado, el traslado es a veces difcil de realizar. Es posible administrar un medicamento para sedar al paciente para permitir su traslado. Se empieza generalmente por una quimioterapia neurolptica con dosis importantes, (anexo 12). El mejoramiento se manifiesta en algunos das por una sedacin de la agitacin y una reduccin de la expansin delirante; la hipertimia se reduce mucho ms lentamente. La posologa ser lentamente disminuida en funcin de las modificaciones de la sintomatologa, en particular de la restauracin del sueo. La cura de mantenimiento ser continuada varios

meses para evitar una recada. La convalecencia debe ser atentamente vigilada a causa de las oscilaciones tmicas y de la posibilidad de un viraje hacia la depresin. Las sales de Litio (anexo 8) fueron propuestos en 1949 por Cade como tratamiento del acceso manaco y su eficacia ha sido largamente probada. La accin del Litio es diferente al de aquellos de los neurolpticos; ms lento en manifestarse, apareciendo solamente hacia el octavo da, paralelamente a la instalacin de una concentracin sangunea suficiente; se ejerce sobre el humor, entrenando una normalizacin de la hipertimia y de la expansin en el curso de la segunda semana. Esta accin es insuficiente para los grandes agitados manacos y las formas muy delirantes. La asociacin neurolpticos Litio es actualmente un tratamiento efectivo. Los neurolpticos conllevan una reduccin apreciable de la agitacin desde los primeros das durante los cuales la cura de Litio es dosificada progresivamente despus de un balance sistemtico y bajo vigilia de la litima. La accin del Litio se manifiesta en el curso de la segunda semana, entonces se puede reducir los neurolpticos, lo que tiene como ventaja suprimir los efectos secundarios de las fuertes dosis y obtener una buena colaboracin al tratamiento. Esta accin es tambin el comienzo de una cura de mantenimiento con el Litio a menudo indicado en el manaco-depresivo. Esta asociacin neurolpticos-Litio ha prcticamente suprimido las teraputicas de choque utilizadas anteriormente para los accesos manacos severos.

Tratamiento de un Estado Depresivo El acceso depresivo es una crisis evolucionando espontneamente hacia la curacin en un lapso de tiempo variable, a veces algunas semanas, generalmente varios meses, algunas veces aos. El fin del tratamiento es: de acortar la duracin del acceso; 2) de evitar un gesto suicida; se sabe que 40% des los suicidios logrados son imputables a un estado depresivo. La conducta que hay que tener

Se hospitaliza sistemticamente: 1) todos los pacientes que presentan un estado melanclico verdadero o severo; 2) todos los deprimidos para los cuales existe un riesgo de suicidio; 3) los deprimidos presentando trastornos intensos y persistentes del sueo o una alteracin marcada del estado general; 4) los deprimidos ancianos o aquellos cuyo estado fsico necesitan una vigilancia estrecha del tratamiento; 5) los deprimidos cuyo acceso persista a pesar de varios pruebas del tratamiento ambulatorio. Es posible tratar sin hospitalizacin un acceso melanclico menor a condicin de meter el paciente en reposo; de descargarlo temporalmente de sus responsabilidades; de seguirlo regularmente para asegurarse de la evolucin favorable de la curacin. Es preferible hospitalizar, hasta por un acceso de intensidad moderada, a los enfermos aislados o viviendo en condiciones difciles; los enfermos cuyos familiares son poco comprensibles o intolerantes. Frente a una descompensacin depresiva en un paciente neurtico, la hospitalizacin se puede discutir; no siempre es benfica por favorecer la regresin; debera ser de corta duracin con la puesta en marcha de los medios propicios para ayudar el paciente a retomar su vida en sus manos.

Al inicio del tratamiento de un estado melanclico, la actitud del mdico debe ser francamente directiva. Puede ser necesario de imponer una interrupcin del trabajo, una hospitalizacin a un paciente ablico, incapaz de tomar una decisin, juzgndose flojo o incapaz. Si se sabe crear un clima de confianza se obtiene generalmente la adhesin del paciente. Hay, sin embargo, unos melanclicos que rechazan obstinadamente una hospitalizacin, la cual impedira la realizacin de sus proyectos suicidas; por lo tanto racionalizan sus sntomas, niegan toda idea de suicidio, a pesar que ellos haban exteriorizado en los das anteriores, hasta

esbozado, una tentativa. En esos casos excepcionales se puede estar obligado a tomar como medida preventiva proceder a un internamiento. Nunca se debe contemporizar en caso de riesgo suicida patente en un melanclico. La eleccin del tratamiento Depende de la intensidad global del sndrome depresivo, de la forma de los sntomas, eventualmente de la etiologa. Se tiene que tomar en cuenta la edad y el estado somtico del paciente, su cooperacin, sus condiciones de existencia. 1. La sismoterapia

Fue hasta 1957 el nico tratamiento de la melancola. El tratamiento incluye de 6 a 12 sesiones de electrochoques, practicados bajo narcticos al ritmo de 3 por semana. Dado los inconvenientes, en particular los trastornos de memoria los cuales persisten varias semanas, la sismo terapia es reservada: 1) a los melanclicos ansiosos y delirantes, en donde existe un riesgo de suicidio inmediato; 2) en las formas estuporosas; 3) en las formas resistentes a la quimioterapia; 4) a las contraindicaciones de la quimioterapia. 2. La quimioterapia, (anexos 6 y 7). Se utilizan habitualmente los antidepresores tricclicos, a condicin de respetar las reglas precisas referente a la posologa y a la vigilancia, esta quimioterapia constituye una teraputica manejable cuya eficacia se observa en 60 a 70% de los casos. Los antidepresores IMAO: tienen una actividad irregular, pero a menudo muy eficiente. Son menos manejables que los triciclos, su empleo exige unas precauciones (numerosas incompatibilidades) y una vigilancia estricta. En el acceso melanclico verdadero, se da la preferencia a los antidepresivos tricclicos que se utilizan por va parenteral con dosis progresivas y adaptadas a cada sujeto, tomando en cuenta su reactividad y los efectos secundarios. No importa cuales sean el tipo de medicamentos utilizados, se debe insistir sobre: a) La posologa, muchos fracasos vienen de una posologa insuficiente; b) El tiempo de accin, el mejoramiento nunca es inmediato; c) La vigilancia en el plano somtico (efectos secundarios) y sobre el plano psquico (riesgo de inversin del humor). El riesgo suicida existe hasta la normalizacin completa del humor y puede ser incrementado al inicio del tratamiento por la suspensin de la inhibicin; d) La necesidad de continuar la curacin con dosis reducidas, durante un tiempo suficiente (dos meses mnimo) para evitar una recada; e) La posibilidad en caso de fracaso con un antidepresivo tricclico, fracaso que puede confirmarse despus de tres semanas de tratamiento con dosis suficientes, de cambiar a otro antidepresor del mismo grupo o eventualmente con un IMAO. Se puede utilizar tambin las sales de Litio las cuales, en los manaco-depresivos bipolares, parecen tener un buen efecto antidepresor. En las depresiones neurticas, en donde la prioridad es dada a las medidas psicoteraputicas, la quimioterapia es en un primer tiempo a menudo necesaria; sus resultados son sin embargo menos regulares y menos completos que en las depresiones endgenas. Para los pacientes hospitalizados y en las formas severas, el tratamiento no difiere de aquella de una depresin endgena. Para los tratamientos ambulatorios, la posologa ser moderada. Los neurticos soportando mal los efectos secundarios de los tricclicos, se utilizar los productos sedativos de preferencia en toma vespertina. En el curso de las depresiones atpicas en el esquizofrnico, se evitar utilizar antidepresores solos por miedo a una reactividad ansiosa delirante. Ellos sern siempre asociados a unos neurolpticos, las posologas respectivas siendo en funcin de cada caso. En los estados depresivos sintomticos de un ataque cerebral, los antidepresores pueden dar buenos resultados, con la condicin de ser utilizados con dosis moderadas y progresivas. 3. La psicoterapia La facilidad de emplear unos antidepresores, no debe olvidar las medidas teraputicas que comprueban ser siempre necesarias a pesar que la quimioterapia es esencial en la curacin de un melanclico.

En la inmensa mayora de los casos de accesos depresivos menores observados en la prctica medical normal, el mdico es capaz de asegurar una psicoterapia de soporte basada en la escucha y la comprensin. En algunos nmeros de casos, una intervencin psicoteraputica menos superficial es necesaria. Los mtodos utilizados varan en funcin del caso individual: psicoterapia de tipo analtica, psicoterapia de grupo, relajacin, etc. Una cura analtica tipo es algunas veces indicada. En los casos lmites, los cuales representan una fraccin importante de los estados depresivos psicgenos, la logstica teraputica debe adaptarse a las particularidades de esos casos, es decir: <Respecto al narcisismo que queda todava en ellos (que va a servir de punto de fijacin para la restauracin progresiva deseada), respecto a los lazos relacionales todava existentes los cuales les aseguran un mnimo de autonoma, serenidad frente a sus propios sentimientos de pnico (o de su familia), reduccin de sus separaciones masivas, aportndoles una posibilidad de elaborar una imagen estable, suficientemente buena, sin soporte de una impresin secundaria de dominio sobre ellos, de dominio ejercido sobre ellos, (de desdn manifestado finalmente a su consideracin). Un punto delicado a establecer en sus actitudes toca a la megalomana de sus deseos ideales que se trata de reducir rpidamente sin herirlos. En efecto, ese tipo de pacientes ponen a menudo por delante unos fines sociales o culturales muy elevados que raros son los contemporneos de aquellos que podran llegar tan lejos o tan alto; como no llegan a ser <todo> es entonces en su lgica depresiva que no son <nadie>. <Si se busca por bondad del alma>< reconciliarlos> con una imagen disminuida de ellos mismos se incrementan sus depresiones, porque ellos piensan automticamente que confirmamos que no son <nada>. Participamos as involuntariamente a sus mecanismos auto-punitivos serios; la nica solucin adecuada parece ser de nunca darles a reconocer sus lmites inferiores, pero de limitarse a hacerles reconocer a ellos mismos, y poco a poco, sus faltas de realismo de sus posiciones ideales> (Bergeret). 4) La privacin de sueo A partir de la observacin de melanclicos mejorados siguiente a circunstancias exteriores las cuales les impidi dormir, Schutte, Pflug y Tlle han propuesto la privacin del sueo como tratamiento de enfermos depresivos. Esta tcnica consiste en privar el enfermo de sueo durante una noche entera ha dado resultados interesantes, a veces duraderos, a veces pasajeros pero pudiendo ser consolidados por la repeticin de las sesiones de privacin de sueo. Como el electrochoque y las quimioterapias, los resultados mejores se observan en las depresiones endgenas. Profilaxis de los Accesos de la Psicosis Manaco-Depresiva; El Litio Desde las publicaciones iniciales de Hartigan, de Baastrup y Schou, varios estudios controlados han confirmado la actividad de las sales de Litio sobre el curso evolutivo de la psicosis manaco depresiva. Este tratamiento recetado para un tiempo largo y a dosis adecuadas ocasiona una disminucin significativa de la frecuencia y de la gravedad de los accesos. El resultado es independiente de la edad del enfermo al inicio del tratamiento y de su edad al momento del primer acceso, del sexo, del nombre de episodios anteriores. El tratamiento puede iniciarse en el curso de un acceso manaco o depresivo, o durante un intervalo libre. El Litio es un antimanaco potente, su actividad antidepresiva es ms reducida. Sin embargo, la accin profilctica del Litio se ejerce tan bien en las apariciones de las fases depresivas como en las fases manacas. En los casos favorables, el Litio conlleva una extincin de los accesos o una reduccin de su frecuencia, de su gravedad y de su duracin. En algunos pacientes mejorados persiste una oscilaciones tmicas ms o menos manifiestas que se puede corregir por una teraputica de apoyo sin que sea necesaria una hospitalizacin. Si se suspende el tratamiento del Litio nuevas crisis reaparecen. El tratamiento por el Litio se dirige sobretodo a los enfermos cuyas crisis son bastante frecuentes para invalidar su existencia. El porcentaje de buenos resultados es ms elevado en las formas bipolares que en las formas unipolares depresivas. Las formas a ciclos cortos y muy acercadas (4 ciclos o ms por ao) son a menudo mal controladas por el Litio. En las psicosis cclicas atpicas (psicosis cicloides o esquizoafectivas) el Litio influenciar la evolucin. Para los manacos-depresivos cuyas crisis son esparcidas, la indicacin del Litio se discute en algunos casos, en funcin de la gravedad de los accesos y de su tipo, de la duracin de los intervalos libres, del deseo del paciente de someterse a un tratamiento y a una vigilancia a largo plazo. El tratamiento por el Litio a pesar de la vigilancia biolgica necesaria es raramente vivido por el manaco-depresivo como apremiante. Es la ocasin de dar al paciente y a su familia una informacin objetiva sobre su enfermedad, lo que tiene un efecto tranquilizador y desculpabilizador, contribuyendo a concientizar el entorno del enfermo y a tener una actitud ms positiva frente al paciente. Conclusin

<El humor es aquella disposicin afectiva fundamental, rica de todas las instancias emocionales y instintivas, que da a cada uno de nuestros estados de animo una tonalidad agradable o desagradable, oscilando entre los dos polos extremos del placer y del dolor> (J Delay). En el lenguaje popular se habla de <nimo> (tener buen o mal nimo). En un lenguaje ms cientfico, se habla de <timia>, de <funcin tmica>, de <afectos> (estados psquicos inmediatos expresando los matices del deseo, del placer, del dolor). Un humor totalmente neutro (eutimia) supondra una indiferencia total a los aleas existenciales y no se observa excepcionalmente en unas condiciones psicolgicas normales; en efecto, las fluctuaciones del humor son eminentemente moduladas por la satisfaccin o la insatisfaccin de diversas necesidades instintivas (el hambre, la sed, el sueo, la sexualidad); relacionales (vida conyugal, familial, profesional); o culturales (ocio, vacaciones). Las variaciones patolgicas del humor pueden hacerse en el sentido negativo (la depresin), positivo (un carcter muy expansivo) o inscribirse en el sentido de una indiferencia. El humor depresivo significa bajar. Los afectos depresivos expresan todos los matices de la morosidad, de la languidez, de la nostalgia, de las ideas negras, del desaliento, hasta la depresin ms autentica y ms profunda, estado de tristeza patolgico y de dolor moral. Esta disforia se acompaa de un sentimiento de desvalorizacin de si mismo, de pesimismo, de cansancio y de inhibicin. Una ansiedad viva puede agregarse sin que exista una correlacin rigorosa entre las dos. El humor expansivo expresa todos los matices de la satisfaccin, del bienestar, de la felicidad, de la euforia hasta los paroxismos de la exultacin o del xtasis. Esos estados de exaltaciones tmicos son de grados muy diversos, yendo desde la hipomana habitual de algunos sujetos hiperactivos hasta la gran excitacin tmica, idetica y motora de la mana aguda. Algunas intoxicaciones (alcohol, ter, anfetaminas) pueden dar lugar a una exaltaciones tmicas pasajeras. Algunos estados afectivos se caracterizan a la inversa de los precedentes por una frialdad, una neutralidad, una atona, por el carcter indiferenciado y apartado del humor, el cual parece inaccesible a los estmulos habituales. En los esquizofrnicos, se observan los casos ms patentes de embotamiento tmico, de indiferencia aparente, alternando a veces con unos accesos depresivos o eufricos paradoxales. Anexo 1. Esquema conceptos bsicos de los Trastornos de nimo

Introduccin Los desrdenes del estado de nimo se encuentran entre los trastornos ms frecuentes observados, tanto en la prctica psiquitrica como en el ejercicio cotidiano del mdico general. Las variaciones del estado de nimo, patolgicos en calidad y en intensidad, pueden ser desde la depresin profunda hasta la ilacin manaca, la distimia depresiva siendo mucho ms frecuente que el estado anmico expansivo y eufrico de la mana. (anexo 1) Entre los desrdenes de los estados de nimo, la psicosis manaco-depresiva es la nica entidad bien individualizada; ella no es la ms frecuente, representando ms o menos 20% de los enfermos hospitalizados por trastornos tmicos. Aqu el trastorno del estado de nimo es primario, fundamental, endgeno; todos los otros trastornos observados durante las crisis dentro de los dominios de la actividad psquica, del comportamiento, de las funciones biolgicas, son en correlacin con la perturbacin tmica y desaparecen con ella. Los trastornos del estado de nimo de origen psicgeno, extremadamente frecuentes, son nicamente del registro depresivo: elaboracin depresiva de una neurosis, descompensacin depresiva de una personalidad subnormal o patolgica debido a un traumatismo afectivo mayor. La distimia se liga en esos casos, de una manera relativamente comprensible, a la historia personal del sujeto o a su problemtica neurtica. El trastorno de nimo puede ser tambin sintomtico de una afeccin psquica caracterizada (esquizofrenia) o de un ataque cerebral orgnico (epilepsia, tumor cerebral, estado predemencial). El afecto depresivo es en este caso ms frecuente que la excitacin eufrica. Se ha asistido en el transcurso de los ltimos decenios a un fuerte incremento de la demanda de cuidados por depresin. Este fenmeno tiene una mejor relacin con una deteccin mdica y con una mejor informacin al pblico sobre las posibilidades teraputicas actuales. Es por otro lado un real incremento de frecuencia de la depresin, ligada a unos modos de vida patgenos? Ningn argumento permite resolverlo de manera decisiva. Es necesario tomar en cuenta el incremento de la longevidad, el riesgo de depresin siendo particularmente elevado en las personas de edad avanzada. Las encuestas epidemiolgicas evalan a 10% el riesgo de morbidad depresiva (life time expectancy) en la poblacin en general, con una prevalecencia en un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo sobre 5 es tratado por un mdico, un deprimido sobre 50 es hospitalizado. I. La Psicosis Manaco-Depresiva

sta se caracteriza por la sobrevenida de perturbaciones cclicas del estado de nimo bajo formas de fases manacas o de fases melanclicas, el enfermo reencuentra su estado normal en los intervalos de las diferentes fases. Histrico La mana y la melancola fueron identificadas desde la antigedad, pero los lazos estrechos que las unifican en una misma enfermedad fueron reconocidos solamente en la segunda mitad del siglo XIX. Baillarger (1854) la describe como la locura de doble forma, Falret (1854) como la locura circular, los autores alemanes estudian los trastornos peridicos del estado de nimo. En 1889, Kraepelin unifica las psicosis tmicas descritas por sus predecesores locuras alternas, intermitentes, circulares, de doble forma, en una enfermedad nica, la locura manaco-depresiva a la cual le asigna una predisposicin (constitucional, hereditaria) y reconoce un pronstico favorable a pesar de la tendencia al regreso de las fases. La unidad de las psicosis manaca-depresiva fue admitida durante largo tiempo. Sin embargo, unos estudios clnicos y genticos, mostrando la existencia de subgrupos a transmisin y a evolucin diferentes, llevan a Lonhard (1959) seguido de Angst y Perris a proponer un primer recorte sobre la base de la polaridad: 1) psicosis bipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis manacas y de crisis melanclicas en el mismo sujeto; 2) psicosis unipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis de un solo tipo, la melancola recurrente. La existencia de sus variedades en el interior de esos dos grupos, bipolar y unipolar, est sugerido por las investigaciones de Winokur y Mendlewicz. Estudio gentico

El riesgo de morbilidad para la enfermedad manacodepresiva varia segn las encuestas en la poblacin en general entre 0.6 y 1.6% (exposicin al riesgo 15-65 aos). En las familias de manaco-depresivos el riesgo es muy elevado, 15 a 25%, para los colaterales y los parientes del primer grado. La concordancia en los gemelos es del orden de 20% para los pares heterocigotos y de 60 a 70% para los pares homocigotos. La esquizofrenia y la oligofrenia no tienen asociacin gentica con la enfermedad manaco-depresiva. En cambio la frecuencia del alcoholismo masculino, en la lnea de los deprimidos endgenas, est sealada en varios estudios. (anexo 10) En las familias de pacientes bipolares, el riesgo de trastornos tmicos de tipo bipolar o de tipo unipolar depresivo es particularmente elevado y se reparte ms o menos igualmente entre los dos sexos. En las familias de unipolares depresivos, el riesgo es menor (10 a 15%), casi siempre similar, las formas bipolares son poco frecuentes; las mujeres son a menudo ms aquejadas que los hombres. En la melancola de aparicin tarda, el riesgo hereditario es bastante reducido. La herencia unilateral es mucho ms frecuente que la herencia de dos lneas parentelas. Se ha sealado en algunos rboles genealgicos un linkage entre la enfermedad manaco-depresiva y algunos marcadores genticos llevados por el cromosoma X [ceguera para los colores, grupo sanguneo Xg (a+]. El modo de transmisin sigue siendo controvertido, lo que traduce quizs la heterogenia de la enfermedad en donde algunos subgrupos tendran un determinismo gentico diferente.

La Fase Manaca La mana aguda es un estado de excitacin caracterizado por:

o o o o
Formas de inicio

una exaltacin del estado de nimo con tonalidad eufrica; una aceleracin de los procesos psquicos con fuga de ideas; una hiperactividad desordenada; una perturbacin de algunas funciones biolgicas, el sueo en particular.

En la mitad de los casos, la fase manaca aparece despus de una fase depresiva; con una fase melanclica verdadera; espontneamente o en el transcurso del tratamiento se observa un viraje del estado de nimo a menudo rpido; con un estado subdepresivo durante algunas semanas o algunos meses; poco a poco se instala una subexcitacin con una irritabilidad y exaltacin afectiva. Cuando la fase manaca se instala de manera radical, el inicio es brutal o progresivo; el sujeto se siente invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad, tiene una necesidad imperiosa de hablar, de intervenir en todo momento. En poco tiempo la agitacin crece, las noches disminuyen y desde el alba comienzan las actividades cada da ms desorganizadas. Los mismos trastornos de comportamiento inauguran cada fase, advirtiendo el entorno de la recada: gastos exagerados, extravagancias en el vestir, intensa actividad epistolar, modos intempestivos. La irritabilidad y la efusin de impulsin (desinhibicin sexual, fases etlicas) junta con la excitacin demuestran los frecuentes incidentes: escndalo nocturno, atentado en contra del pudor, escndalo sobre la va publica. La hospitalizacin en un medio especializado, siempre necesaria, es a menudo difcil llevarla a cabo, el paciente desconoce la necesidad de cuidado a pesar de tener una conciencia parcial del carcter patolgico de su estado.

Cuadro sintomatolgico 1. Presentacin Los sntomas se exteriorizan espontneamente en ese paciente voluble y jovial cuya excitacin es evidente. Su rostro es animado, los ojos brillantes, la fisonoma excesiva, hipermmica. Causa sorpresa por el desorden en su recmara, por su figura desaliada y llamativa. Su acogida es ruidosa, con una excesiva familiaridad. El verbo es arrogante, su actitud muy suelta, es gracioso o recrimina, mezclando sus palabras de advertencias custicas o de digresiones ociosas. De contacto fcil aunque superficial, el manaco es sintonizo, agarrado del ambiente. En el transcurso de la entrevista le es imposible quedarse quieto, caminando en la habitacin, haciendo garabatos o desplazando objetos. Si la entrevista se prolonga, el tono sube, la excitacin crece, el desorden del pensamiento se vuelve ms evidente. 2. Trastornos del estado de nimo y de la vida instintiva

a.

b.

c.

La excitacin eufrica del estado de nimo es el elemento primordial de la fase manaca. Todas las sensaciones son probadas con una acuidad y un placer inhabituales; el enfermo tiene la impresin de vivir intensamente, sintindose ligero, incansable, en lo mejor de su apariencia. Siente por los seres y las cosas una impresin permanente de familiaridad; nada lo intimida. El mundo exterior le es fuente de placeres inagotables; los sonidos, los perfumes son percibidos con encanto. Construye proyectos grandiosos, se cree capaz de emprender y lograr todo. La objeciones son apartadas de un gesto, las dificultades y las molestias son abolidas. La versatilidad del estado de nimo es igual de sorprendente que su exaltacin. Tanto el humor melanclico es fijo, uniformemente depresivo y doloroso, tanto el humor manaco es cambiante; es cierto que el optimismo domina largamente, pero la crisis no es vivida en la felicidad sin nubes y con arrebatos cortos de angustia y de enojo, alternando con momentos de ilacin y de encanto. Impaciente, electrizado, el manaco se irrita con la menor contrariedad y sin causa exterior puede pasar en un instante de la risa a las lgrimas, de la despreocupacin al desaliento pasajero, de la generosidad a la agresividad malintencionada. El desborde instintivo con relajamiento de las censuras morales y sociales, la gula, la excitacin ertica, testimonian de esta bsqueda frentica del placer que hace comparar el arrebato manaco a una fiesta orgiaca, a una bacanal. Ese desencadenamiento contrasta con el comportamiento anterior en donde se puede observar en el sujeto reservado normalmente, palabras groseras, promiscuidad, exhibicionismo.

3. Trastornos de ideacin El pensamiento manaco se caracteriza por el desorden, la precipitacin, la improductividad. Los procesos psquicos son exaltados y acelerados (taquipsiquia): imaginacin desbordante, hipermnesia, afluencia de ideas y representaciones. La fuga de ideas constituye el aspecto esencial de este pensamiento inconsistente, surgiendo en desorden, las palabras se apresuran en una logorrea interminable. El enfermo salta de una idea a otra sin que juegue los procesos normales de direccin y de eleccin; su atencin se expende al capricho de solicitaciones exteriores volviendo imposible una reflexin y una sntesis. Juega con las palabras, asociando muy rpidamente de un modo superficial por asonancia o juegos verbales (chistes); unas ancdotas, una adquisiciones escolares (poemas aprendidos de memoria) son evocadas de manera automtica y recitadas por el placer. La exaltacin de la imaginacin se traduce a menudo por una fabulacin pseudodelirante que la euforia fundamental orientada hacia temas de grandeza, de misin religiosa o humanitaria. La realidad es embellecida; el manaco infla su importancia social: inventa procesos infalibles y pueriles para volverse rico o mejorar el futuro de la humanidad. Se trata ms de una fantasa imaginativa, de un delirio verbal, que de un profundo trastorno de la personalidad; el manaco no adhiere a esa turbacin que parcialmente, puede rerse de si mismo. En algunos casos, el arrebato manaco se acompaa de verdaderas experiencias delirantes y alucinatorias. Esta mana delirante puede comportar temas msticos o profticos con ideas de influencia (<Dios me ordena y habla por mi boca>, <Yo soy la Virgen Mara>) o temas de persecucin, de reivindicacin, de erotomana. 4. Trastornos de la actividad El manaco tiene una necesidad de actuar y su hiperactividad se manifiesta desde el inicio del arrebato por una multiplicidad de pasos, de cartas, de compras inconsideradas. En el transcurso de la fase , la agitacin nunca hace falta; el manaco vive con un ritmo acelerado, en el ruido y en el desorden. Ronda en la calle, gesticula, muda y manipula los objetos en su habitacin. Esta actividad incesante y dispersa tiene un carcter ldico. El manaco gusta disfrazarse, jugar papeles. Las visitas son a menudo la ocasin de un incremento de la agitacin, de una exhibicin o haciendo el payaso, el enfermo declama y canta. Este comportamiento ldico no es solamente histrionismo, es para el enfermo manaco una forma de vivir la realidad exterior transformndola a su capricho de fantasa optimista. Solo en su recmara, continua algunas veces bailando y riendo.

La grande agitacin manaca es el da de hoy excepcional: movimientos incesantes, gritos, rechazos a los alimentos, impulso a escupir y morder, insomnio completo, feroz brutalidad destructiva (furor manaco). Ello evoluciona algunas veces hacia un estado de agotamiento y de un delirio agudo hipertmico. 5. Sntomas somticos El insomnio es constante, precoz, rebelde a los hipnticos habituales, desapareciendo solamente con el fin de la fase manaca. Es un insomnio que no es pesado, a pesar de la falta de descanso, el enfermo no siente ni cansancio, ni fatiga; su resistencia fsica parece incrementar. La temperatura es normal, el pulso un tanto rpido, la presin arterial es a veces baja. El hambre y la sed son excesivos, a pesar de la voracidad, las digestiones se hacen sin dificultades. El adelgazamiento es habitual en la fase de agitacin. El peso se normaliza en el fin del acceso. Evolucin La evolucin espontnea transcurre hacia la remisin en 5 6 meses en promedio, con unos accesos muy cortos de algunas semanas y con accesos prolongados durante varios aos. Esas fases prolongadas de forma continua o remitente se observan despus de los 50 aos. Con la quimioterapia, la duracin del acceso fue recortada: dos meses en promedio. El mejoramiento sobreviene paulatinamente; la fabulacin delirante cede bastante rpido; la excitacin disminuye; la logorrea y la dispersin de la actividad son ms lentas en desparecer. La normalizacin del sueo es un buen criterio de curacin. El tratamiento quimioteraputico de mantenimiento debe proseguir durante varios meses. Una fase depresiva sucede a menudo despus del acceso manaco. Formas clnicas 1. El acceso hipomanaco Forma menor del acceso manaco, es a menudo ms observado que la grande crisis de mana aguda. Su diagnstico es fcil cuando sobreviene en un manaco-depresivo conocido: equivalente espontneamente atenuado de una crisis manaca, u oscilacin hipertmica reducida por la teraputica como es el caso en algunos manaco-depresivos incompletamente controlados por el Litio. El diagnstico es ms difcil cuando es una primera manifestacin patolgica. La sintomatologa es aquella de un acceso manaco atenuado.

hipertimia eufrica y expansiva; excitacin intelectual: logorrea, rplicas fciles, memoria viva, imaginacin brillante e inventiva; la productividad es abundante, pero de calidad mediocre; hiperactividad mal controlada: decisiones apresuradas, iniciativas mltiples, necesidad de cambio en las costumbres de la vida afectiva y profesional; inmensos proyectos llevados sin espritu de seguimiento, especulaciones arriesgadas y prodigalidad. trastornos del carcter; el hipomanaco no soporta las obligaciones, se muestra impaciente, autoritario y vindicativo. Se irrita con su entorno y le hace reproches hirientes a pesar que muchas veces tienen un fondo de verdad. Su agresividad es ms verbal que fsica, pero puede traducirse en actos: denunciaciones, peticiones, pleito.

El acceso hipomanaco marca generalmente una neta rotura con la personalidad anterior del paciente. Sin embargo, llega a suceder que en sujetos ciclotmicos o de personalidad hipomanaca, el carcter patolgico del acceso sea desconocido del entorno visto que el rendimiento puede, al menos algn tiempo, parecer excelente. El insomnio tiene en esos casos, valor de sntoma de alarma. El comportamiento manaco tiene a menudo consecuencias molestas para el enfermo y sus parientes cercanos; la hiperactividad enreda, los caprichos, la astenia vindicativa son fuente de discordias y de perturbaciones. Para sus iniciativas arriesgadas, el hipomanaco puede comprometer su situacin profesional y material. Su falta de moderacin y de escrpulos pueden conllevarlo a actos delictuosos (delincuencia financiera). La fase hipomanaca es accesible a las mismas teraputicas que la fase manaca. El ms difcil es de convencer al enfermo de la necesidad de curarse. 2. Los estados mixtos En el curso del acceso, unos sntomas manacos y unos sntomas melanclicos son estrechamente asociados. Esos estados mixtos son raros, de diagnstico difcil, se observan principalmente en la mujer. De las seis variedades descritas por Kraepelin, retenemos algunos aspectos clnicos:

Sea un humor y temas manacos asociados a una inhibicin psicomotora; Sea melancola agitada con fugas de ideas; los temas depresivos, la ansiedad se asocia a una excitacin intelectual con hiperactividad e irritabilidad; Sean unas fluctuaciones rpidas del humor variando de la xtasis a la desesperacin o a la clera coexistencia de temas de grandeza y de culpabilidad arranque de angustia con miedo a la muerte, de la damnacin, a la cuales sucede unos momentos de euforia delirante con temas de misin, de resurreccin, de persecucin.

Diagnstico

Las embriagueses excitomotrices. El diagnstico se formula a menudo en urgencia entre una hipomana rociada y una embriaguez agitada en donde la duracin es evidentemente ms breve. Todas las embriagueses txicas (alcohol, hachs, cocana) pueden realizar, de forma pasajera, unos cuadros de aspecto manaco. La excitacin atpica en el curso de una esquizofrenia. El enfermo es sintnico, su discurso es ms confuso, su euforia ms discordante y ms sarcstica, su agitacin ms estereotipada. De hecho un primer acceso de mana delirante en el adolescente puede tener el aspecto de la experiencia delirante parecida a una esquizofrenia. En ese caso, es la evolucin quien rectifica el diagnstico (accin del Litio, accesos peridicos). El sndrome frontal de origen tumoral o atrfico (enfermedad de Pick); la mora de los frontales es un estado de excitacin con jovialidad pueril y graciosa. El frontal es menos sintnico que el manaco, ms deficitario. Los estados manacos sintomticos en el curso de afecciones endocrinas (enfermedad de Cushing), de afecciones del encfalo y de la regin hipotalmica (tumores encefalitos), en el curso de algunas quimioterapias (cortisona, L-Dopa).

(anexo 5) La Fase Melanclica La melancola es un estado de depresin caracterizado por:

o o o

un profundo dolor moral; una inhibicin psquica y psicomotora con una disminucin y abulia; una perturbacin de las funciones biolgicas: insomnio, anorexia.

Esta fase se desarrolla espontneamente hacia la curacin. Su pronstico es casi nicamente condicionado por el riesgo de suicidio, el cual est presente a lo largo de la crisis y obliga a un cuidado atento. Formas de inicio La fase se constituye progresivamente con los primeros signos que son el insomnio y la fatiga. La sintomatologa se precisa en algunas semanas o algunos meses: sentimientos de incapacidad y de desprecio; indecisiones crecientes; dificultad en interesarse a sus ocupaciones o en su entorno; rumiaciones ansiosas sobre su salud y su porvenir; ideas o gestos suicidas. El acceso melanclico sucede a veces a un acceso manaco, el viraje del humor puede ser rpido. En una cuarta parte de los casos, la sobrevenida de la fase melanclica parece surgir de una causa psicolgica (duelo, jubilacin, problemas financieros), o ms raramente por una causa fisiolgica (enfermedad infecciosa, intervencin quirrgica), o txica (quimioterapia, cortisona, etc.). Cuadro sintomatolgico 1. Presentacin El rostro es terroso, envejecido; los rasgos son poco movibles, cados, la mirada fija, las cejas fruncidas; los pliegues de la frente dibuja a la raz de la nariz el omega melanclico. El enfermo es inerte y postrado, su actividad espontnea es reducida al mnimo, sus gestos son lentos, inacabados, como penosos. Puede quedarse sentado horas, inmvil, la cabeza cada, en una actitud de concentracin dolorosa. Espontneamente habla poco; interrogado contestar con lentitud, con monoslabas, en un tono apagado, monocorde; su conversacin es entrecortada de suspiros y de gemidos. A menudo reticente, el melanclico puede tratar de esconder sus trastornos o de minimizarlos (depresin sonriente). En el curso de la melancola ansiosa, la agitacin es a veces en el primer plano del cuadro clnico. 2. La inhibicin y la disminucin Son caractersticas de la melancola (anexo 3):

inhibicin intelectual: La ideacin es lenta y empobrecida, los recuerdos son evocados con dificultad, los esfuerzos de atencin y de reflexin son imposibles. El enfermo no es capaz de seguir una conversacin o concentrarse sobre una lectura; su produccin verbal es reducida, trabada alguna vez hasta el mutismo. En la mayora de los casos, la orientacin y las percepciones son correctas; sin embargo, el enfermo completamente atrapado por su dolor psquico no presta atencin al mundo exterior y retiene solamente los elementos propios para alimentar sus rumiaciones depresivas. inhibicin de la voluntad: La indecisin y el sentimiento de impotencia que existen desde el principio de la fase se agravan hasta la abulia completa. Toda actividad es frenada, reducida. Los actos de la vida corriente demandan un esfuerzo desmedido, los cuidados corporales y la vestimenta son descuidados. inhibicin de la afectividad: Existe una <anestesia afectiva> de la cual el enfermo se desespera: <no se conmueve, no tiene sentimientos para sus familiares; nada lo emociona>.

3. El dolor moral El enfermo ha perdido el gusto por la vida; su campo de conciencia es invadido por una tristeza profunda hecha a la vez de aburrimiento, de penas y de desesperanza. Es una tristeza profunda, permanente, independiente de las circunstancias exteriores; nada puede reconfortar al melanclico atrapado en su desgracia.

Su cenestesia es penosa: cabeza vaca, malestar difuso, cansancio extremo; a menudo con una sensacin de opresin, de espasmos viscerales se agregan a su inquietud. El melanclico sufre su astenia vital, se siente muy disminuido, incapaz de concebir y de decidir, impotente en reaccionar. Las solicitaciones de su entorno que buscan distraerlo o estimularlo incrementan sus sentimientos de incapacidad y de depreciacin personal. Hace el balance de sus insuficiencias, a menudo se acusa: <Yo soy el responsable de mi enfermedad la cual es debido a una falta de voluntad>, <es monstruoso no amar a mi familia>, confiesa unos errores o faltas pasadas de los cuales no se haba percatado en el pasado incrementando su importancia. El porvenir le aparece inexorablemente tapado. Si se considera como un enfermo, tiene la certeza de ser incurable. Si se cree culpable, es seguro de tener un castigo irremediable: <No tengo solucin y nadie puede hacer nada por mi>.

4. El deseo de la muerte; las conductas suicidas La conciencia melanclica es dominada por la idea de la muerte, deseada <es mejor estar muerto que padecer esta tortura moral intolerable>; <sera mejor para mi familia que desapareciera>, buscada como una obligacin, un castigo es necesario como la nica solucin posible.

el rechazo de los alimentos es una manera de expresar ese rechazo de vivir. Antes de la era teraputica no era raro que un melanclico se dejara morir por inanicin. Las conductas suicidas son frecuentes y graves, justificando las medidas de cuidado constante que tenemos que tomar frente a los accesos melanclicos. El riesgo de suicidio dura a lo largo de la fase: suicidio inaugural de una melancola con inicio agudo o de una recada; suicidio al inicio de una quimioterapia, la suspensin de la inhibicin precedente la desaparicin del dolor moral, el riesgo del paso al acto puede verse incrementado; suicidio de la convalecencia: a pesar que aparentemente esta mejor, el enfermo no ha encontrado todava <la felicidad de vivir>; aprovecha la ampliacin de la vigilancia, de un permiso, para realizar un suicidio del cual no ha cesado de pensar desde hace unas semanas y por el cual ha cuidadosamente escondido los preparativos (almacenamiento de medicamentos por ejemplo).

En el melanclico, la autenticidad de una conducta suicida nunca se tiene que poner en duda. Una tentativa en apariencia menor, fracasando por precipitacin en su realizacin, puede ser seguido algunas horas ms tarde de un suicidio logrado. La bsqueda de <mtodos eficaces> atestiguan de la determinacin del enfermo que nada detiene en su bsqueda de la muerte, ni los lazos familiares, ni los sentimientos religiosos, ni el miedo al dolor fsico. A veces la realizacin es brutal en el curso de un acto impulsivo (estrangulacin, ahogo, aventarse por la ventana). Sucede que una madre lleve sus hijos a la muerte por altruismo delirante (suicidio colectivo). 5. Los sntomas somticos; los trastornos del ritmo nictemeral El insomnio es constante, rebelde, pesado, de ritmo variable: algunas veces total, ms a menudo inicial o sobretodo terminal, el enfermo despertndose al alba con la angustia del da por llegar. El registro EEG continuo llevado sobre un gran nmero de noches (un mes y ms), muestra en los depresivos endgenos tres hechos: 1) el sueo es interrumpido ms frecuentemente y se vuelve ms ligero que en el sujeto normal; 2) la duracin del cuarto estado del sueo (sueo profundo) con ondas delta es reducido; 3) se observa, entre los pacientes y tambin en cada enfermo, una gran variabilidad de ciclos del sueo y de la duracin proporcional de las fases de sueo incluyendo el sueo paradoxal.

Los trastornos digestivos son habituales: anorexia, estado saburral de las vas digestivas, estreimiento. El adelgazamiento es frecuente. Unos trastornos neuro-vegetativos, crisis sudorales, crisis de fro, pueden observarse. Hay generalmente una baja de la libido. La amenorrea es casi constante. La sintomatologa depresiva presenta muy frecuentemente unas variaciones espontneas en el transcurso de la jornada. Se presenta una agravacin matutina y un mejoramiento en la tarde. Este hecho junto a los trastornos del sueo invita a pensar que existe un trastorno del ritmo nictemeral de las funciones biolgicas y que parece confirmar unos estudios sobre el ritmo de la eliminacin de los electrolitos, sobre el ndice de cortisol. Evolucin La evolucin espontnea evoluciona hacia la cura en 6 7 meses en promedio, con unas fases cortas de algunas semanas y unas fases prolongadas durante varios aos; las fases de larga duracin puede ser de una sola presentacin o remitentes sucedindose sin intervalos libres notables. La quimioterapia ha notablemente recortado la duracin de las crisis (1 mes de hospitalizacin en promedio). El mejoramiento se hace generalmente de forma progresiva por reanudacin de la actividad y del apetito, la normalizacin del humor siendo ms tardo. El regreso del sueo, la recuperacin de peso son signos fieles del mejoramiento. Un enfermo puede ser considerado como curado cuando solamente ha vuelto a tener una felicidad de vivir; se desconfiara de los mejoramientos incompletos, de las oscilaciones tmicas de la convalecencia en donde el riesgo suicida sigue importante. El tratamiento quimioteraputico deber ser continuado durante un tiempo suficiente, generalmente varios meses. Formas clnicas 1. Melancola simple Forma menor, muy frecuentemente observada. La sintomatologa es atenuada o sea espontneamente, o sea bajo la influencia de unos tratamientos profilcticos a largo curso como el Litio. Los signos habituales son: astenia, el insomnio y la reduccin de la actividad. El enfermo se siente cansado, indeciso, irritable; tiene conciencia de ser inferior a su tarea, evita las conversaciones, se asla; todo le fatiga y lo aburre. El dolor moral estando en segundo plano, la naturaleza depresiva de esos episodios es a menudo desconocida; sin embargo, el riesgo suicida existe, temible en un sujeto que ha guardado suficiente dinamismo para realizar eficazmente su proyecto. 2. Melancola estuporosa En este aspecto tardo de un acceso no tratado, la inhibicin psicomotora est a su mximo. El enfermo est paralizado, inmvil; la alimentacin es muy difcil. Atrs de esa apariencia estuporosa, existe un intenso dolor moral expresndose por la mmica de la desesperacin y de unos escasos gemidos. 3. Melancola agitada La angustia esta en primer plano: opresin, sofocacin, cenestopata mltiples, desborde emocional en la cual la apariencia, algunas veces teatral, no debe hacer subestimar el dolor moral autntico. La agitacin es incesante: gesticulaciones, deambulaciones, lamentaciones con quejas montonas sobre los mismos temas de inquietud incluso sobre los mismos temas delirantes. Un acto es temible en unos paroxismos ansiosos: huidas, gesto suicida o automutilador. 4. Melancola delirante El dolor moral es vivido y expresado sobre un modo delirante. Unas interpretaciones errneas, unas construcciones imaginativas alimentan ese delirio pattico cuya elaboracin intelectual sigue siendo pobre. Unas ilusiones perceptivas de errores de identificacin se observan. Un visitante es tomado por un gendarme o un juez. El ruido de un claxon significa por el paciente la llegada de un camin lleno de policas encargados de su arresto. Algunas veces voces interiores lo acusan <tu padre est muerto por tu culpa> y lo empujan al suicidio <debes morir>. Un oneirismo nocturno terrorfico puede existir: visiones de atades, escenas de ejecucin. El delirio melanclico es siempre de tonalidad dolorosa. Es montono y fijo, el enfermo repite sin cesar las mismas ideas, nada puede quitarle su conviccin. Ese delirio tiene un carcter centrfugo y extensivo, es del sujeto que viene el mal; su entorno es progresivamente englobado en su pesimismo delirante <yo soy el responsable de las desgracias de mis allegados; ellos van a perecer conmigo; nada bueno les puede suceder>. El destino es sufrido pasivamente con agobio y desesperanza como una fatalidad inexorable que el melanclico acepta sin rebelin contra Dios, sin reivindicaciones con respeto al prjimo.

Los temas de la melancola delirante son:

a. b. c.
d.

las ideas de culpabilidad y de indignidad; la auto-acusacin es muy frecuente sustentado sobre una faltas veniales con consecuencias agrandadas hasta lo absurdo o sobre unas faltas puramente imaginarias, unos crmenes inexpiables con consecuencias aterradoras: castigo capital, damnacin eterna. Las ideas de duelo y de ruina; conviccin delirante de la muerte, de la prdida de bienes, de la fortuna. Las ideas hipocondracas; o sea una certeza absoluta de tener una enfermedad mortal, cncer, leucemia o ideas de negacin de rganos, <los intestinos estn tapados, no tengo estmago, de corazn> los cuales se asocian a veces a unos temas de negacin del mundo <nada existe>, de inmortalidad, de enormidad, de damnacin, realizando el sndrome de Cotard. Las ideas de influencia y de posesiones diablicas. Las ideas de persecucin; el melanclico reconoce el bien fundado de las persecuciones las cuales son la consecuencias de sus crmenes <la sociedad lo juzga; lo van a arrestar, ejecutarlo>.

e.

5. La depresin enmascarada La distimia es recubierta por una sintomatologa somtica y el paciente expresa su afecto depresivo en trminos de malestares fsicos; en primer plano el insomnio y la fatiga. Algunas veces las quejas somticas se focalizan: en la esfera digestiva; anorexia, gastralgia, pesadez abdominal dolorosa, estreimiento pertinaz; en la esfera cardiorespiratoria; precordalgias, opresin, crisis disneicas, lipotimias; unos dolores a la vez atpicos y persistentes polarizan a menudo la atencin del enfermo: cefaleas, algias de la esfera facial (glosodinas, odontalgias), lumbalgias, parestesias difusas. Las depresiones enmascaradas tienen el mismo curso evolutivo de fase que los accesos tpicos con los cuales pueden alternarse. La evolucin espontnea se prolonga a veces durante varios aos. A pesar de que los tratamientos sintomticos son sin efecto, las quimioterapias antidepresivas se demuestran muy eficaces. Diagnstico El diagnstico de un acceso melanclico verdadero tiene pocos problemas. Unos errores tienen que evitarse con las formas menores o atpicas. 1. No confundir ansiedad neurtica y depresin La depresin se acompaa a menudo de angustia fsica (opresin, palpitaciones) y psquicas (espera ansiosa de una desgracia), de reacciones de pnico frente a las tareas de la vida cotidiana. Esos sntomas pueden aparentar una angustia neurtica y ocasionar una teraputica inadecuada. Un tratamiento ansioltico no mejora la timia depresiva a pesar de atenuar algunos sntomas. Se tomar en cuenta la sintomatologa actual, la cual, en el depresivo tiene siempre un aspecto deficitario global: prdida de inters, bajo rendimiento, sentimiento de auto-depreciacin, a pesar de que el ansioso tiene generalmente una historia neurtica ms antigua, unas inhibiciones ms localizadas, unas dudas y una inquietud ms que tristeza. 2. No desconocer una depresin enmascarada por unos trastornos somticos Frente a un cuadro clnico hecho de quejas somticas y de trastornos funcionales, algunos elementos hacen sospechar la depresin:

la desproporcin entre los sntomas presentados y la disminucin de la actividad general. El paciente se sustrae tras sus cefaleas y su cansancio para explicar que ha abandonado la lectura y las salidas; a menudo ha dejado su trabajo, lo cual no ha mejorado su estado. la tonalidad pesimista de las respuestas, la disminucin del umbral de tolerancia a las preocupaciones y a las obligaciones de la vida, la falta de inters para las actividades habitualmente realizadas. la importancia de los trastornos del sueo. el predominio matutino de todos los trastornos: el enfermo se levanta agotado, la puesta en marcha es larga y pesada, la noche es siempre mejor. otros argumentos son igualmente a considerar. Los trastornos actuales aparecen como sntomas de una crisis en el sujeto que estuvo hasta la fecha con buena salud, sin tendencias hipocondracas. Se produjo en l un tipo de cambio, ms global que aquel sufrido en las afecciones orgnicas, ms inexplicable que en las neurosis ansiosas con expresin somtica. Las tentativas de tranquilizar al paciente por parte del mdico y de sus parientes aportan solamente una ayuda pasajera; la falta de vigor desencadena la exasperacin o la derrota. La nocin de un episodio depresivo anterior es un argumento de peso, pero muchos enfermos no lo platican espontneamente; es necesario buscarlo sistemticamente as como tambin unos antecedentes familiares similares.

Es necesario saber que la depresin melanclica puede variar en su sintomatologa de una cultura a otra. Los sntomas fundamentales encontrados en todos los pases son: la alteracin del humor, las perturbaciones de la iniciativa, los trastornos del sueo, del apetito y de la libido. Los sntomas con dependencia cultural son: los sentimientos de culpabilidad, las preocupaciones suicidas, las elaboraciones delirantes.

II. Aspectos Clnicos y Evolutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva Formas Unipolares y Bipolares A partir de los trabajos iniciales de Angst y de Perris (1966), numerosos estudios han confirmado el inters de una subdivisin de la psicosis manaco-depresiva en dos grandes variedades (anexo 2):

Forma bipolar caracterizada por la sobrevenida de accesos manacos y depresivos (al menos un acceso de cada clase). Se incluyen las excepcionales manas peridicas. Los pacientes bipolares tienen a menudo una personalidad con base sintnica o ciclotmica. El riesgo hereditario es muy elevado, de tipo bipolar o unipolar depresivo. Esta forma seria la ms accesible a la profilaxis por el litio. (anexo 4) Forma unipolar depresiva, la ms frecuente; tiene una neta predominacin por el sexo femenino. Incluye las depresiones endgenas con principio tardo anteriormente descrita como melancolas de involucin. Los pacientes unipolares depresivos tienen a menudo una personalidad con base astnica, inhibida, faltando de confianza en si, sin capacidad de adaptacin. El riesgo hereditario es menor que en la forma bipolar, caso siempre similar, unipolar depresivo. El curso de la enfermedad

El curso de la enfermedad es irregular, variable de un paciente a otro y de una forma a otra. Algunos caracteres evolutivos se extraen, sin embargo, de los estudios realizados sobre un gran nmero de pacientes, el ms importante siendo aquel de Angst (1973) sobre 1,027 pacientes (393 bipolares y 634 monopolares depresivos).

El inicio es ms precoz en las formas bipolares (edad promedio de inicio 30 aos) en donde la primera manifestacin, manaca o melanclica, aparece muy a menudo desde la adolescencia y solamente en el 10% de los casos despus de los 50 aos. En las formas unipolares depresivas, la edad promedio de inicio es 43 aos, ms de 10% de los casos aparece despus de los 60 aos. Las dos formas tienen una evolucin peridica con tendencia al regreso de los accesos. Es excepcional que un episodio quede aislado en el curso de la existencia. El nmero de episodios vara mucho de un paciente a otro; hay una forma en donde los accesos son escasos, separados por unos intervalos libres de larga duracin (ms de 10 aos) y unas formas invalidantes por causa de la recurrencia anual o bianual de las crisis. La evolucin es generalmente ms severa para las formas bipolares. Para un periodo de observacin de 20 aos, el nmero medio de periodos es de 7 a 9 en las formas bipolares, de 4 a 6 en las formas unipolares depresivas. En los pacientes bipolares la alternancia regular de las crisis manacas y melanclicas es rara; se observa ms bien unas evoluciones irregulares con predominio de un tipo de crisis. La duracin de los ciclos (tiempo pasado entre el inicio de un acceso y el inicio del acceso siguiente) tiene tendencia a disminuir de un episodio a otro, pudiendo estabilizarse despus de 4 5 accesos.

El Tratamiento Farmacolgico y Psicoteraputico del Trastorno Bipolar En todo tratamiento farmacolgico de trastornos afectivos (TA) hay que tener en cuenta una serie de consideraciones: el diagnstico ha de ser correcto ya que en su contrario puede dar lugar a una falta de respuesta; el retraso en el inicio del tratamiento puede producir un empeoramiento del proceso una respuesta ms lenta al tratamiento; en la eleccin del mejor frmaco es preciso un buen conocimiento de las dosis de manejo del frmaco y de su perfil de seguridad, tomar en cuenta el tiempo del tratamiento que a veces podr ser de por vida, el grado de incumplimiento de los tratamientos farmacolgicos es elevado en todos los pacientes afectivos, el mdico debe asegurarse de que ello no ocurra especialmente en caso de falta de respuesta. El Trastorno Bipolar Existen diversas formas y subtipos dentro de la propia enfermedad que tienen una forma de presentacin clnica caracterstica y unas causas genticas y biolgicas que motivan que el tratamiento sea fundamentalmente farmacolgico. Tratamiento del Trastorno Bipolar En el tratamiento de los trastornos bipolares se pueden distinguir dos fases fundamentales: la fase aguda (manaca, hipomanaca, depresiva o mixta) y la de mantenimiento. La enfermedad es un proceso longitudinal, no una mera crisis puntual. (anexo 13) Tratamiento agudo La mana

El principal problema en el tratamiento de la mana es establecer un diagnstico correcto ya que muchos casos son difciles de distinguir de una psicosis aguda sin sntomas afectivos. Aunque se ha dicho siempre, que el tratamiento de eleccin es el Litio, se trata de un frmaco de accin lenta y que la mayor parte de las veces no es suficiente para contener la importante inquietud psicomotriz del paciente manaco, por lo menos durante las dos primeras semanas. Por ese motivo se debe aadir frmacos antipsicticos, que deben darse a dosis bajas o moderadas y durante el menor tiempo posible, por el riesgo de favorecer un viraje hacia la depresin. (anexo 12) Los antipsicticos atpicos han demostrado su eficacia en la mana en estudios controlados, un perfil de efectos secundarios ms benigno que los neurolpticos convencionales. Es preferible utilizar benzodiacepinas con accin antimanaca, como el clonacepam, en el tratamiento de la agitacin y el insomnio de estos pacientes. Para las determinaciones de la concentracin srica de Litio, (entre los 0.8 y los 1.2 mEq/l) es importante tener en cuenta la pauta de dosificacin y dejar un intervalo mnimo de cinco das entre las modificaciones de la dosis y el anlisis. En pacientes que no responden o lo hagan slo parcialmente, la carbamacepina, el cido valproico o la TEC son alternativas eficaces y pueden prescribirse de entrada en cicladores rpidos, sea en monoterapia o en combinacin con Litio. Este frmaco ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la mana en diversos ensayos clnicos con una eficacia comparable a la de los neurolpticos y no superior a la del Litio. Las dosis oscilan entre 800-1,200 mg/da, para obtener niveles comprendidos entre 6 y 15 ug/ml. Para el valproato los niveles ptimos para obtener una respuesta teraputica eficaz con los mnimos efectos adversos estn comprendidos entre 45 y 125 ug/ml. La clozapina, la risperidona, la olanzapina y la ziprasidona han demostrado su eficacia en el tratamiento de la mana. La clozapina es til en caso de mana refractaria a dosis medias de 500 mg/da, la olanzapina a dosis de unos 15 mg/da y la ziprasidona a dosis de 80-160 mg/da. La TEC es quizs el tratamiento ms eficaz de la mana pero se usa poco en esta indicacin, es el tratamiento de primera eleccin en el delirium manaco, la mana catatnica y en pacientes embarazadas. Referente a la actitud del terapeuta: debe evitar entrar en discusiones bizantinas, silencios pasivos o abandono de la entrevista, salvo en caso de manifestacin agresiva por parte del paciente; debe adoptar una posicin firme y decidida no autoritaria, asumiendo un papel activo en el establecimiento de los lmites de la situacin; y debe comunicar al paciente que comprende lo que est experimentado y que est dispuesto a ayudarle. La Hipomana El principal problema teraputico es el establecimiento de un diagnstico preciso, que en este caso es especialmente difcil, por la fcil confusin con conductas voluntarias o caracteropticas. El tratamiento ideal de la hipomana son los eutimizantes, principalmente el Litio. En bipolares tipo 1 la hipomana es con frecuencia, el preludio de una fase manaca grave, por lo que puede estar indicado un antipsictico a dosis moderadas por su rapidez de accin y un hipntico. La risperidona a dosis medias de 3 mg/da se ha mostrado til en pacientes hipomanacos. La depresin bipolar El litio es un frmaco eficaz en el tratamiento de la depresin bipolar. En pacientes tratados, muchos estados depresivos de intensidad moderada responden fcilmente a un incremento de la dosis de Litio. Si resulta insuficiente, suele ser necesario aadir un antidepresivo, pero no es conveniente tratar fases depresivas leves o moderadas con estos frmacos, ya que existe un cierto riesgo de acelerar el curso de la enfermedad por induccin de mana o hipomana frmacogena. En el tratamiento de la depresin bipolar debe evitarse tanto caer en el sobretratamiento de depresiones leves como en el uso excesivamente restringido de antidepresivos, por temor a precipitar virajes. La depresin bipolar responde favorablemente tanto a tricclicos como a IMAO y a ISRS, sobre todo en combinacin con Litio. Los frmacos tiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares son tambin eficaces en stas, pero en pacientes bipolares debe tenerse en cuanta el riesgo de precipitar un viraje hacia la mana o la induccin de ciclacin rpida. Las hipomanas frmacogenas inducidas por IMAO o bupropion eran menos graves que las inducidas por tricclicos o inhibidores selectivos de la recapacitacin de serotina. Sera preferible evitar los triciclos en pacientes bipolares deprimidos, salvo en casos de resistencia a otros frmacos o en casos graves, asocindolos siempre a eutimizantes. El valproato y la carbamacepina parecen bastante ms eficaces como antimanacos que como antidepresivos. Los nuevos antiepilpticos, en cambio, podran resultar tiles: un ensayo clnico mostr la eficacia de la lamotrigina en la depresin bipolar y estudios abiertos han apoyado la utilidad de la gabapentina y del topiramato. Los estados mixtos El tratamiento de estos cuadros es especialmente complejo. El tratamiento ser tambin ms parecido al de la mana que al de la depresin, aunque con algunos matices. El mayor nfasis debe ponerse en los eutimizantes, combinando

2 3 de ellos si es necesario. El Litio se ha demostrado claramente menos eficaz en estos pacientes, pero superior al placebo, por lo que su uso no debe desestimarse, pero en general este tipo de cuadros parece responder mejor a la carbamacepina o al valproato. Los antipsicticos pueden ser tiles, pero a dosis no muy elevadas por el riesgo de empeorar la sintomatologa depresiva. Los antipsicticos atpicos como la clozapina, la risperidona, o la olanzapina entre otros, que parece tener menor potencial depresgeno, parecen especialmente eficaces en estos casos. La utilizacin de antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar los sntomas, incluso en caso de verdadero predominio de los sntomas depresivos, como las depresiones agitadas. Por su elevado riesgo autoltico, los estados mixtos deben ser tratados en instituciones hospitalarias en la mayor parte de los casos. La TEC es un tratamiento muy vlido en este tipo de pacientes, e incluso podra considerarse de eleccin, a pesar de algunas incgnitas que puede generar el tratamiento de mantenimiento ulterior. Tratamiento de mantenimiento Puesto que el curso del trastorno bipolar se caracteriza fundamentalmente por ser recidivante, el tratamiento de mantenimiento o profilctico es fundamental. Conviene tener en cuenta la edad del paciente, su situacin personal. Su conciencia de enfermedad, la gravedad del episodio previo, etc. En cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el paciente debe ser avisado de la altsima probabilidad de presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que reanude a tiempo el tratamiento psiquitrico si se da dicha circunstancia. Tratamiento de los trastornos bipolares I y II La principal arma para el tratamiento de la enfermedad es todava el Litio, puesto que su eficacia para reducir el riesgo de recadas ha sido demostrada. La supresin del tratamiento con Litio, sin embargo, parece precipitar en mayor medida una recada que si el paciente no lo ha recibido, especialmente si la supresin es brusca. La supresin lenta, en cambio, podra ser ms segura. La decisin de interrumpir el tratamiento preventivo debe ser meditada, ya que se han descrito resistencias al Litio aparecidas tras la interrupcin del mismo. Las litemias deben realizarse despus de cada modificacin de la dosis, y una vez ajustadas, cada 4-6 meses aproximadamente. La mayor eficacia profilctica se obtiene con unos niveles plasmticos de Litio comprendidos entre 0.8 y 1.0 mmol/l. (anexo 14) Uno de los principales problemas del tratamiento es la gran reticencia de los pacientes a seguirlo tomando cuando ya estn bien. Los pacientes con muchas recadas y, especialmente, con cicladores rpidos, se benefician en mayor medida del tratamiento con carbamacepina o cido valproico asociados o no al carbonato de Litio. La combinacin de Litio y antidepresivos no supone una mayor eficacia profilctica, por lo menos en bipolares tipo I, pero podra tener ventajas en bipolares tipo II, en los que una alternativa podra ser la lamotrigina. El riesgo de viraje manaco tras la instauracin de tratamiento antidepresivo hace que sea preferible evitar el uso de triciclos, y retirar siempre que sea posible estos frmacos tras la remisin de la depresin, salvo pacientes muchos ms propensos a sta que a la mana, o en bipolares tipo II con hipomanas suaves pero depresiones graves. La terapia electroconvulsiva de mantenimiento podra ser un tratamiento eutimizante eficaz en algunos casos y, probablemente, es un recurso infrautilizado por razones extracientficas. Consiste en la administracin de una sesin cada 2-6 semanas de forma ambulatoria. No se ha descrito secuelas por uso continuado de la TEC. Tratamiento de cicladores rpidos El tratamiento de la ciclacin rpida tiene algunos puntos en comn con los estados mixtos, pero no es exactamente igual. Un objetivo bsico es mitigar la intensidad de los sntomas al tiempo que se reduce la frecuencia de los ciclos, por lo que no se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje, como antidepresivos tricclicos o antipsicticos potentes a dosis elevadas. Actualmente parece claro que la ciclacin rpida es un estado bastante parecido, en concepto, al estatus epilptico, tanto por su reversibilidad como su respuesta teraputica preferente a anticonvulsionantes. Los predictores de respuesta al valproato en cicladores rpidos seran la ausencia de sntomas psicticos, una frecuencia regular de episodios y ausencia de trastorno lmite de la personalidad concomitante, pero no el nmero de episodios. La levotiroxina ha sido propuesta como eutimizante a partir de la observacin de una elevada frecuencia de hipertiroidismo subclnico en pacientes bipolares especialmente en cicladores rpidos, y de una buena respuesta de stos a su administracin. Las dosis son elevadas, entre 150 y 400 ug al da, pero puede ser suficiente con 100 ug/da en muchos casos. Tratamiento durante el embarazo Las pacientes bipolares embarazadas corren el riesgo de presentar malformaciones fetales si estn en tratamiento profilctico. Se ha descrito teratogenia por Litio, espina bfida por el uso de carbamacepina y por valproato, de modo que es conveniente una adecuada planificacin familiar. Generalmente, la paciente suele mantenerse eutmica durante

el embarazo. De no ser as, se tratar la recada con antidepresivos o antipsicticos de probada seguridad, hasta superar al primer trimestre. Avances en psicoterapia y rehabilitacin Es necesario realizar estudios metodolgicamente rigurosos que determinen la eficacia de las intervenciones psicolgicas en esta enfermedad. Slo el mtodo cientfico avalar o descartar de forma objetiva la aplicacin de tcnicas psicolgicas como complemento del tratamiento farmacolgico de los trastornos bipolares. Tambin debern realizarse estudios controlados de eficacia de diversas psicoterapias en el tratamiento de la depresin bipolar leve y moderada, especialmente si no se consigue encontrar un antidepresivo con baja capacidad inductora de viraje. Los pacientes bien informados, con una buena autoestima, bien entrenados para la deteccin precoz de sntomas de recada y conscientes de la necesidad del tratamiento farmacolgico tienen mejor pronstico a largo plazo. El rol desempeado por la psicoterapia en el abordaje de los trastornos bipolares a lo largo de la historia presenta un curso similar al de un paciente bipolar tipo I: de la euforia inicial en que se pretenda lograr la curacin de este tipo de pacientes mediante el uso de la palabra, se pas a una "fase depresiva" una vez hecha la constatacin de la inutilidad de la psicoterapia como mtodo de curacin para los trastornos bipolares. El progreso de la psicofarmacologa, especialmente patente en esta enfermedad, ha conllevado, en los ltimos aos, un cierto desinters hacia las posibilidades de complementar el tratamiento farmacolgico con una ayuda psicolgica. Pero, afortunadamente, en la actualidad todos los expertos coinciden en la necesidad de un apoyo psicolgico como tratamiento coadyuvante para algunos pacientes bipolares. (anexo 15) La pretensin de un abordaje psicoteraputico de los trastornos mentales graves debe partir siempre de la consideracin de que su mbito de trabajo se halla muy limitado, lo cual no quita que la aportacin de la psicoterapia resulte, para muchos pacientes, crucial en su evolucin. A pesar de ello, el papel de la psicoterapia en esta enfermedad es un tema polmico y en constante evolucin. De jugar un papel central y casi exclusivo, se ha pasado a una situacin en que se le confiere una funcin marginal o mnimamente complementaria. Lamentablemente, la investigacin aplicada en psicoterapia realizada hasta la fecha adolece de graves defectos metodolgicos que dificultan la extraccin de conclusiones objetivas. En la mayor parte de los trabajos resulta difcil distinguir las conclusiones derivadas de la personalidad de base del sujeto de las que se desprenden de los propios sntomas de la enfermedad. La mayora de estudios de personalidad del paciente bipolar hechos hasta la fecha no relatan diferencias significativas en cuanto a neuroticismo entre pacientes bipolares eutmicos y sujetos control o entre bipolares y grupos de pacientes con depresin unipolar. Puesto que no parece existir un patrn de personalidad especfico para el enfermo bipolar, la psicoterapia debera dirigirse a tratar sntomas (o las consecuencias de stos) y no a modificar la personalidad del sujeto. Psicoanlisis Por las propias caractersticas del modelo psicoanaltico, que fundamenta el abordaje del paciente ms en el diagnstico dinmico que en el diagnstico clnico, apenas hay trabajos que no sean meras descripciones de casos aislados. A pesar de no haberse demostrado su eficacia, algunos autores defienden el uso de psicoterapias de base psicoanaltica para mejorar el funcionamiento interepisdico del paciente y reducir la frecuencia de futuros episodios. Al contrario, la mayora de las veces, el resultado de la psicoterapia analtica suele ser la culpabilizacin del paciente acerca de sus sntomas y una cierta confusin acerca de la causa de la enfermedad que puede repercutir negativamente en la adhesin teraputica de estos pacientes que, ya de por s, suele ser bastante baja. Terapia de grupo Los pacientes bipolares han sido contemplados tradicionalmente como poco aptos para participar en grupos teraputicos. Afortunadamente, en los ltimos diez o quince aos, y gracias a iniciativas como las de la National Depressive and Manic-Depressive Association de Estados Unidos, se est volviendo a la creacin de grupos teraputicos para bipolares como mtodo de apoyo al cumplimiento del tratamiento farmacolgico, resolucin de problemas relacionados con la enfermedad, informacin sobre la enfermedad y desestigmatizacin; es decir, se trata de grupos fundamentalmente psicoeducativos y de apoyo. Aunque no existe por ahora el suficiente soporte cientfico para afirmarlo, la combinacin de terapia de grupo y enfoque psicoeducativo constituira el enfoque ptimo para conseguir un buen manejo de la enfermedad y sus consecuencias por parte del propio paciente, mejorar la adaptacin interpersonal y sociolaboral, y rentabilizar al mximo la intervencin. Para ello, es fundamental que uno de los objetivos primordiales del grupo sea mejorar el cumplimiento de la medicacin. Psicoeducacin

La psicoeducacin parte esencialmente de un modelo mdico del trastorno mental, e intenta proporcionar al paciente un marco terico y prctico en el cual pueda comprender y afrontar las consecuencias de la enfermedad, colaborando activamente con el mdico en el tratamiento. Su aplicacin en enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, el asma o la hipertensin se ha demostrado eficaz para disminuir la intensidad, la frecuencia y el impacto de las crisis, mejorando sustancialmente la calidad de vida del paciente y de su familia. Slo exige un conocimiento exhaustivo de la enfermedad y su manejo, facilidad de comunicacin y empata, y conocimientos bsicos de psicoterapia. Esto tiene la especial virtud, aplicada a los trastornos bipolares, de enfocar el trastorno como una enfermedad biolgica y de focalizar el tratamiento, paradjicamente, en las medidas farmacolgicas, que hasta la fecha son las que han demostrado una mayor eficacia para mejorar el curso de la enfermedad. Aunque probablemente el enfoque psicoeducativo viene siendo practicado por muchos mdicos desde hace dcadas, no ha sido hasta los aos noventa que han aparecido los primeros trabajos sobre su eficacia. Previamente, algunos estudios intentaron analizar los motivos por los cuales los pacientes abandonaban el tratamiento farmacolgico. El conocimiento de que muchas veces los motivos eran prejuicios, temores irracionales e ignorancia, ms que los propios efectos secundarios, sealaron la necesidad de complementar dicho tratamiento con la psicoeducacin. Terapia cognitivo-conductual Hay poca literatura sobre el uso de la terapia cognitiva en el tratamiento del trastorno bipolar, y la mayor parte de las veces se le cita como instrumento para mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Pero, ms all de este uso, podra ser til tambin para tratar la disforia postepisdica, en la que el paciente puede sentirse culpable de las cosas que ha hecho cuando estaba manaco y de las que ha dejado de hacer estando deprimido. Por lo que se refiere a terapia conductual, se propone el uso del mtodo de registro para facilitar la identificacin de estresores psicosociales especficos y recurrentes con especial sentido para el paciente, que suelen asociarse a los episodios. Esta jerarquizacin permitira la utilizacin de tcnicas como la desensibilizacin sistemtica. La terapia de conducta podra ser til en pacientes con un tono depresivo o distmico predominante, o en la depresin leve postmanaca, en que es frecuente que el paciente se muestre ablico, desmotivado e hipoactivo; en estos casos el tratamiento farmacolgico antidepresivo puede ser contraproducente, ya que existe el riesgo potencial de inducir un viraje o acelerar los ciclos. Tcnicas de autocontrol, manejo e inoculacin del estrs, exposicin y afrontamiento podran ser tiles para abordar problemas especficos derivados de la enfermedad. Resumen sobre las Psicoterapias Desde las primeras descripciones de la enfermedad se han ensayado todo tipo de enfoques psicoteraputicos en estos pacientes, pero hay escasos datos acerca de la eficacia de dichas intervenciones. Los estudios que han referidos mejoras significativas en estos parmetros lo han hecho siempre a travs de la mejora del cumplimiento de la medicacin. Por ese motivo se ha ido imponiendo el abordaje psicoeducativo. Las terapias individuales inspiradas en el psicoanlisis, las terapias familiares y algunas tcnicas cognitivo-conductuales se han mostrado tiles en la mejora de aspectos ms subjetivos, como autoestima, autoconocimiento, relaciones interpersonales, capacidad de afrontamiento, etc. No se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente es mantenerlo asintomtico. El modelo psicoeducativo est inspirado en el modelo mdico, e intenta mejorar el cumplimiento farmacolgico, facilitar la identificacin precoz de sntomas de recada, afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenirlas de los futuros, dotando, en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso. Resumiendo, a pesar de que la evidencia sobre su eficacia todava es escasa, la psicoterapia se va afianzando da a da como una tcnica til en el abordaje de los trastornos bipolares; su campo de accin debe ser prioritariamente el abordaje de la baja adhesin teraputica, la conciencia de enfermedad y las variables carcteriales y temperamentales que pueden empeorar el curso del trastorno afectivo. La consideracin de todo ello ha llevado a la actual integracin del abordaje psicoteraputico bsicamente la psicoeducacin- como tratamiento coadyuvante al farmacolgico. Esta integracin, tan compleja y polmica como necesaria en la prctica clnica sita a la psicologa en una nueva fase de su particular curso ciclotmico.

BIPOLAR Historia natural Edad de inicio Nmero de episodios Duracin del episodio Joven Alto Mayor Adulto Bajo Menor

UNIPOLAR

Factores precipitantes Situacin familiar Epidemiologa Riesgo de por vida Frecuencia dentro del T. depresivo mayor Distribucin por sexo Comorbilidad con abuso de sustancias Suicidio Percepcin y cognicin Psicosis Personalidad Depresin/Introversin Control de impulsos ndice de divorcio Gentica Concordancia con gemelos monocigticos Mana entre familiares de 1er orden Parmetros biolgicos y fisiolgicos Sistema noradrenrgico Sistema serotonrgico Sensibilidad al dolor Patrones de sueo Duracin del sueo Estacionalidad Respuesta a tratamiento

Importantes al inicio Vivir solo no es factor de riesgo 1% 20 - 50% M=H Mayor frecuencia Mayor ndice Ms frecuente?

No importantes al inicio? Vivir solo es factor de riesgo 5% 50 - 80% Ms frecuente en mujeres Menor frecuencia Menor ndice Menos frecuente ?

Menos Menor Alto

Ms Mayor Menos normal Bajo

Perfil de personalidad (MMPI) Ms normal

Alta Frecuente No significativa

Hipofuncin Hipofuncin? Disminuida Largo Otoo e invierno = depresin? Primavera y verano = mana?

Hiperfuncin Hiperfuncin? Elevada Corto Primavera = depresin? Otoo = depresin? Raramente Poco frecuente Menor Buena

Respuesta antidepresiva al litio En ocasiones Induccin de mana por tricclicos o IMAO Respuesta profilctica al litio Respuesta profilctica a tricclicos Ms frecuente Mayor Pobre

Anexo 3. Criterios DSM-IV para el diagnstico de episodio depresivo mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para experimentar el placer. Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.

1.

Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable. (2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems).

1.

Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms de 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida de o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. (4) Insomnio o hipersomnia casi cada da. (5) Agitacin o enlentesimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). (6) Fatiga o prdida de energa casi cada da. (7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autoreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). (8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., en cuadros de hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Anexo 4. Tipos de Trastorno Bipolar: Bipolar I Bipolar II Bipolar III Bipolar IV Bipolar V Bipolar VI Mana y depresin Hipomana y depresin Mana farmacgena Ciclotimia Depresin en pacientes con historia familiar de episodios manacos Mana unipolar

Anexo 5. Patologas orgnicas que pueden originar sintomatologa manaca NEUROLGICAS Epilepsia Enfermedad de Fahr Enfermedad de Huntington Infecciones. VIH Neurosfilis Esclerosis mltiple Migraas Neoplasias

Traumatismos Enfermedad de Wilson ENDOCRINAS Enfermedad de Cushing Postparto Relacionadas con la menstruacin Hipotiroidismo / Hipertiroidismo INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS SIDA Lupus ES OTRAS Uremia Dficits vitamnicos Anexo 6. Clasificacin de los Frmacos Antidepresivos HETEROCCLICOS Tricclicos: Tricclicos I: Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Doxepina y Protadieno Tricclicos II: Amoxapina Tricclicos III: Maprotilina, Lofepramina, Amineptina Tetracclicos: Mianserina Bicclicos: Zimelidina, Viloxacina INHIBIDORES DE LAS MONOAMINOOXIDASAS (I.M.A.O.) Irreversibles Fenelcine Tranilcipromina Iproniacida Nialamida Reversibles (R.I.M.A.) Moclobemida ATPICOS O DE NUEVA GENERACIN

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (I.S.R.S.) Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Citalopram Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (I.S.R.Na.) Reboxetina Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y noradrenalina (I.S.R.S.Na.) Venlafaxina Otros Nefazodona Mirtazapina Anexo 7. Mecanismos de accin de Frmacos Antidepresivos Mecanismo de accin Bloqueo de SERT y NA Receptor adrenrgico +++ ++++ Receptor muscarnico +++ +++++ Receptor histaminrgico +++ +++++ Inhibicin NA ++ ++++ Inhibicin 5Sel HT +++ +

Frmaco Imipramina Amitriptilina

Dosis

No 100-300 No 100-300