POSICIN NATURAL DE LA CABEZA

* Mas Gslac, Fredy William

Cirujano Dentista UNMSM Especialista en Ortodoncia UNMSM Docente de la Segunda Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Universidad Inca Garcilaso de la Vega

REVISIN DE LITERATURA
INTRODUCCIN
El xito del tratamiento ortodncico est relacionado a un correcto diagnstico que debe tener en cuenta las medidas cefalomtricas angulares y lineales como las variaciones en espesor de los tejidos blandos. En algunos pacientes la informacin cefalomtrica no coincide con la realidad del caso, debido a que los planos de referencia intracraneal estn alterados.

Tradicionalmente, los planos de referencia intracraneal (como el Plano Horizontal de Frankfort o la lnea Sella-Nasion) han sido y son usados en la clnica para el anlisis cefalomtrico de las maloclusiones. Muchos autores, sin embargo, cuestionan la validez de stos planos por su alta variabilidad con la horizontal verdadera en posicin natural de la cabeza (PNC). Pero los clnicos, en la actualidad, usan aun el Plano de Frankfort como plano de referencia. En la dcada de los 50, debido a la alta variabilidad de Sella.Nasion y del plano Horizontal de Frankfort, se reconoci definitivamente la necesidad de usar la PNC en pelculas laterales de cabeza con propsitos cefalomtricos. La PNC ha sido materia de gran inters tanto en la literatura antropolgica como en la ortodncica. El concepto de PNC no es nuevo, fue introducido en 1861 por Von Baer y Wagner y continuado por Broca en 1862 quien defini la PNC de la siguiente manera: cuando un hombre est de pie y su eje visual est horizontal, l est en posicin natural citado por Moorrees y Kean en 1958. Sin embargo, llama la atencin la poca importancia dada tanto en revistas como en textos especializados, a una correcta orientacin de la cabeza. Recin con publicaciones de Proffit en 1992 y los artculos de Arnett reaparece la importancia de la PNC, pero an no logra imponerse del todo en el estudio clnico ortodncico actual.

OBJETIVOS
Realizar una revisin de la literatura cientfica sobre los planos de referencia craneofacial usados en ortodoncia. Revisar los conceptos de Posicin Natural de la Cabeza, mtodos de registro y reproductibilidad.

MARCO TERICO
1. Planos de referencia craneofacial Los anlisis cefalomtricos contemporneos en ortodoncia estn basados en comparar elementos de la morfologa craneofacial a planos de referencia seleccionados. Idealmente, la validez de un plano de referencia cefalomtrico debe tener las siguientes caractersticas 1: Buena fiabilidad (bajo error en el mtodo). Buena reproductibilidad intraindividual. Baja variabilidad interindividual. Promedio de orientacin cercano a la horizontal (HOR) o vertical verdadera (VER).

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RESUMEN
La posicin de la cabeza asume particular relevancia, en la evaluacin clnica y cefalomtrica, porque esto puede dirigir a un diagnstico errado, principalmente a la ubicacin sagital de los maxilares y de tejidos blandos como lo demostr Feuer en 1974 y Tng, Chang, Cook y Hagg en 1993. Tradicionalmente, los planos de referencia intracraneal (como el Plano Horizontal de Frankfort o la lnea Sella-Nasion) han sido y son usados en la clnica para el anlisis cefalomtrico de las maloclusiones. Muchos autores, sin embargo, cuestionan la validez de stos planos por su alta variabilidad con la horizontal verdadera en Posicin Natural de la Cabeza (PNC). Entonces, el objetivo de este artculo fue realizar una revisin de la literatura cientfica sobre los planos de referencia craneofacial usados en ortodoncia y los conceptos de Posicin Natural de la Cabeza as como los mtodos de registro y su reproductibilidad. Palabras clave: Planos de referencia intracraneal, Posicin Natural de la Cabeza, Horizontal Verdadera

ABSTRACT
Head position is of particular relevance, in the clinical and cephalometric evaluation, because this could lead to a wrong diagnostic, specially concerning to the sagital position of maxillae and soft tissues, as was shown by Feuer in 1974 and Tng, Chang, Cook and Hagg in 1993. Traditionally, the planes of reference intracraneal ( like the Frankfort Plane o Sella Nasion Line) have been and still are used in the clinic for cephalometric analysis of malocclusions. Many authors, nevertheless, disagree about the validity of these planes because of its high variability with the true horizontal natural head position (PNC). The objective of paper was to review scientific literature about the planes of craniofacial reference used in Orthodontics and the concepts of Natural Head Position, the methods to register and its reproducibility. Key Words: Planes of reference intracranial, Natural Head Position, true horizontal

Las lneas de referencia intracraneal son usadas en la clnica para el anlisis cefalomtrico de las maloclusiones, pero muchos autores cuestionan la validez de esta referencia por la variabilidad al plano horizontal, relacionado a la posicin natural de la cabeza (PNC). Pero los clnicos an usan la Tcnica Convencional tomando como referencia el Plano de Frankfort 2. Un plano de referencia comnmente usado es Sella-Nasion, SN (Broadbent 1931). Mientras ste plano es fiable y, por representar la base craneal anterior, es biologicamente significativo, ha sido demostrado que tiene largas desviaciones estndar interindividuales cuando lo relacionamos a la VER. Adems, debido a sta alta variacin interindividual y su promedio de orientacin de 2 a 9 de la HOR, el uso de SN como plano de referencia tiene validez cuestionable 1, 3. Otro plano de referencia ampliamente usado es la Horizontal de Frankfort (HF) como ste puede producir la estimacin ms acceptable a la HOR (Moorres y Kean, 1958). Sin embargo, otros han mostrado que la HF no solo presenta amplia variabilidad a la VER pero es tambin orientado en el promedio de 1 a 5 de la HOR. Otro defecto de la HF es la sugerencia de su baja reproductibilidad comparada con SN (Lundstrom et al, 1995) y por la tanto, la validez de usar la HF como un plano de referencia intracranial es tambin cuestionable1. Otro plano de referencia es la horizontal verdadera del registro en PNC, que segn varios autores, representa el sistema de referencia craneofacial de mayor validez por su buena reproductibilidad intraindividual y baja variabilidad interindividual 1, 3. Otros planos intracraneales evaluados en relacin a su variabilidad interindividual y promedio de orientacin incluyen al plano palatino, oclusal funcional, mandibular, eje Y, nasion-pogonion, punto A-punto B (Cooke y Wei, 1988b), basion-nasion (Lundstrom y Lundstrom, 1992) y pterigomaxilar vertical (Leitao y Nnanda, 2000). Todos esos planos craneofaciales han mostrado su variabilidad tan larga como la HF y SN. Tambin su promedio de orientacin no es cercano a la HOR, con excepcin del plano palatino 1. La lnea Krogman-Walker (KW) y el plano palatino muestran mayor variabilidad interindividual que intraindividual cuando ambos fueron relacionados a la horizontal verdadera. Adems se confirm que la vertical verdadera o el plano horizontal del registro en PNC representa el sistema de referencia craneofacial ms vlido. Cuando la PNC no es usada, tanto la lnea KW y el plano palatino ofrecen ventajas como planos de referencia craneofacial comparados con la HF y SN porque su orientacin es ms cercana a la HOR y tienen similar variabilidad1.

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2. Errores causados por mal posicionamiento de la cabeza La posicin de la cabeza en el cefalostato, asume particular relevancia porque esto puede dirigir a un diagnstico errado, especialmente en lo concerniente a la ubicacin sagital de los maxilares, tal como la relacin entre ellos, como lo demostr Feuer en 1974 y Tng, Chang, Cook y Hagg en 1993 4. Estos errores, son esencialmente el resultado de una desviacin en la postura de la cabeza en el plano sagital (flexin o extensin), desde que las olivas del cefalostato limitan la rotacin y movimientos de inclinacin de la cabeza. El error resultado de la rotacin de la cabeza, no es muy significativo en la distorsin causada por medidas cefalomtricas. Gron concluy que rotaciones hasta 5 tienen efectos despreciables en las medidas, y Van Aken refiere que rotaciones hasta 4 no causan distorsin en el perfil, mayores que 0.2mm insignificantes 4. Los errores son mucho ms sensibles cuando la cabeza se inclina sagitalmente (ventral o dorsal), siendo la consecuencia un real cambio en la relacin de la base estructural o una error en la percepcin de las referencias cefalomtricas, especialmente aquellas localizadas en las superficies curvas 4, 5. Para evitar no slo los errores causados por una incorrecta posicin de la cabeza en el cefalostato, sino tambin otros que resultan de la variabilidad de los planos de referencia intracraneal, varios autores han defendido por largo tiempo que la pelcula lateral de cabeza con propsitos diagnsticos deben ser tomados con el paciente asumiendo la posicin fisiolgica determinada, designada como la Posicin Natural de la Cabeza (PNC)4. 3. Posicin natural de la cabeza La posicin natural de la cabeza ha sido sujeto de considerable inters tanto en antropologa como en la literatura ortodoncica6. El concepto de PNC fue introducido en 1861 por Von Baer y Wagner y continuado por Broca en 1862 quien defini la PNC como cuando un hombre est de pie y su eje visual est horizontal, l est en posicin natural citado por Moorrees y Kean, 1958 7, 8, 9. Molhave en 1958 defini la PNC como la posicin asumida por el individuo, justo antes de caminar y Downs sugiri el uso de un espejo al frente del paciente quien debe mirar directamente sus propias pupilas reflejadas 4. En la dcada de lo 50, debido a la controversial estabilidad de Sella.Nasion y del plano horizontal de Frankfort, se reconoci definitivamente la necesidad de usar la PNC en pelculas laterales de cabeza con propsitos cefalomtricos4. La PNC fue introducido a la or todoncia a fines de 1950 (Downs, 1956; Bjern, 1957; Moorrees y Kean, 1958) debido a la necesidad de valorar la esttica facial en el anlisis or todntico y plan de tratamiento 6. 4. Mtodos de registro de la PNC Un mtodo tpico de registrar la PNC es basado en el trabajo de Solow y Tallgren (1971), quien cit a Molhave (1958) en el cual a los sujetos se les pide pararse en ortoposicin y mirar a sus ojos en un espejo despus de una serie de ejercicios de flexin del cuello 1, 3, 10, 11. Otros mtodos para registrar la PNC incluye instrucciones a sujetos a mirar a una pequea luz (Cleall, 1965), el uso de un nivel (Showfety et al.,1983), estimacin por un operador orientacin natural de la cabeza (Lundstrom et al., 1995), el uso de un inclinmetro (Preston et al., 1997) 1. 5. Reproductibilidad de la PNC El primer estudio de PNC fue hecho por Bjerin en 1957 quien encontr un error de 1.6 sentado, y 1.3 parado12.

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Esta posicin es altamente reproducible en adultos y nios, hombres y mujeres, Caucsicos y no Caucsicos, y muestra una variacin de slo 4 23 el cual es menor que la variacin atribuida a la mayora de los planos de referencia intracraneal (Preston, 1997) 4. La reproductibilidad de la PNC ha sido clnicamente aceptable y, adems, ha concluido que la vertical verdadera o el plano horizontal derivados del registro en PNC representan el sistema de referencia craneofacial ms valido1, 3. La PNC como sistema de referencia craneofacial ha sido tomado principalmente por su buena reproductibilidad intraindividual a la lnea vertical en dos o ms ocaciones. Su reproductibilidad a corto plazo ha sido confirmado con un margen de error de 2.05 (Moorrees y Kean, 1958) mientras que la reproductibilidad a largo plazo a sido asociado con un margen de error de 1.9 (Cooke, 1990) a los 5 aos y 2.23 a los 15 aos (Peng y Cooke, 1999). Las caractersticas adicionales que validan el uso de la PNC en los anlisis cefalomtricos incluyen la representacin de un aspecto de la vida cotidiana (Cooke y Wei, 1988A; Lundstrom y Lundstrom, 1992) y su registro fcil. Sin embargo, el uso de la PNC no est generalizado, tal vez debido a las limitaciones practicas, tales como equipos y capacitacin del personal. Adicionalmente, los registros tomados en PNC no son siempre estn disponibles 1. Siersbaek-Nilsen y Solow estudiaron la PNC cuando es ejecutado por una asistenta dental, usando la tcnica del espejo, habiendo encontrado un error de slo 2.3 13. Esto muestra la simplicidad y reproducibilidad del procedimiento, y puso en evidencia que sta tcnica no requiere un gran conocimiento de conceptos anatmicos y tcnicos por parte del operador 4. 6. Registro radiogrfico Las definiciones clsicas de las marcas cefalomtricas usadas en cefalometra son tambin derivados de la antropologa e incluye trminos relativos como por ejemplo: inferior y ms posterior, los cuales son dependientes de su interpretacin exacta en la orientacin de la cabeza durante el registro de la radiografa. La orientacin actual de la cabeza durante la toma de la radiografa cefalomtrica lateral vara ampliamente. Las orientaciones de la cabeza ms comnmente usadas son probablemente tanto posicionando el plano horizontal de Frankfort paralelo al piso o posicionando la cabeza en una posicin de balance natural5. Cambios significativos en la postura afectan la localizacin de algunas marcas cefalomtricas y los subsecuentes datos obtenidos 5. La posicin de la cabeza debe ser estandarizado durante la cefalometra 5. La cabeza no es estabilizada en un cefalostato para registrar la PNC porque una fijacin rgida de la cabeza evita que la cabeza alcance la posicin natural relajada. En nuestra experiencia, cuando los cefalogramas son tomados, ellos tienden a producir una imagen borrosa. Al respecto, el mtodo de superimposicin fotogrfica (Ferrario er al., 1994) parece ser satisfactorio, en donde la PNC es capturada en una fotografa con una lnea de plomo y luego superimpuesto en un cefalograma convencional 11.

CONCLUSIONES
La variabilidad inherente de las estructuras intracraneales de referencia para la cefalometra hace que el anlisis basado en las mismas sea posiblemente errneo para la planificacin del tratamiento ortodncico y de ciruga ortogntica. Los planos de referencia intracraneal, Plano de Frankfort y la lnea SN, tienen mayor variabilidad interindividual que intraindividual. Muchos estudios han demostrado que la horizontal verdadera de la Posicin Natural de la Cabeza representa el sistema de referencia craneofacial de mayor validez. La Posicin Natural de Cabeza, resulta un mtodo de posicionamiento del paciente que es reproducible en el tiempo, y es el apropiado para el anlisis de la morfologa craneofacial.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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