MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA.

EVALUACIN Y DIAGNSTICO ndice

MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA TDAH

Unidad I: APROXIMACIN NEUROPSICOLGICA DEL TDA-H 1.1. La funcin ejecutiva y sus trastornos 1.2. La teora de la mente

Unidad II: APROXIMACIN NEUROBIOLGICA 2.1. Hacia una explicacin etiopatogenia de la hiperactividad 2.2. Bases neurofuncionales de la atencin

Unidad III: EVALUACIN NEUROFISIOLGICA 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. Respuestas psicofisiolgicas perifricas El estudio del sueo Los potenciales evocados Los estudios topogrficos Conclusiones

Unidad IV: EL MODELO NEUROPSICOLGICO

RECUERDA

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Unidad 1

UNIDAD I: APROXIMACIN NEUROPSICOLGICA DEL TDAH.

1.1. La funcin ejecutiva y sus trastornos. 1.2. La teora de la Mente.

1.1. LA FUNCION EJECUTIVA Y SUS TRASTORNOS.

Definicin

La funcin ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo y en el espacio (Harris, 1995; Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Pineda Ardila, Rosselli, Cadavid, Mancheno & Meja, en prensa; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Stuss & Benson, 1986; Weyandt & Willis, 1994).

Por tratarse de una funcin compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones depender de factores mltiples, tales como la naturaleza de la tarea cognoscitiva, el entrenamiento acadmico, la ocupacin, las destrezas automatizadas, las demandas de otras tareas simultneas o secuenciales y la gua cognoscitiva principal de la tarea (Fletcher, 1996; Pineda, 1996). El anlisis de cada componente de la funcin ejecutiva y su peso factorial es bastante difcil y en algunos casos confuso, pues cuando se evala la funcin ejecutiva se hace conjuntamente con otras funciones, y no es posible hacerlo de otra manera (Denckla, 1996). En otras palabras, la funcin ejecutiva sera una
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MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO serie de factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las dems actividades cognoscitivas.

Neuroanatoma
Se presume que la funcin ejecutiva es una actividad propia de los lbulos frontales, ms especficamente de sus regiones ms anteriores, las reas prefrontales, y sus conexiones recprocas con otras zonas FOTO CEREBRO del crtex cerebral y otras estructuras subcorticales, tales como los ncleos de la base, el ncleo amigadalino, el diencfalo y el cerebelo.

Desarrollo de la Funcin Ejecutiva

El perodo ms importante de desarrollo de la funcin ejecutiva ocurre entre los seis y los ocho aos. En este lapso los nios adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunque cierto grado de descontrol e impulsividad an est presente. Esta capacidad cognoscitiva est claramente ligada al desarrollo de la funcin reguladora del lenguaje (lenguaje interior) y a la aparicin del nivel de las operaciones lgicas formales y a la maduracin de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurre tardamente en el proceso de desarrollo infantil. Los procesos madurativos comprenden una multiplicidad de elementos tales como la mielinizacin, el crecimiento dendrtico, el crecimiento celular, el establecimiento de nuevas rutas sinpticas y la activacin de sistemas neuroqumicos (Golden, 1981; Luria, 1966, 1984; Vygotzky, 1934; Passler et al, 1985). Entonces, las preguntas referidas a la aparicin de la funcin ejecutiva y su relacin con la maduracin de los lbulos frontales tienen respuestas mltiples, que dependen de la naturaleza de la operacin cognoscitiva que se quiera conocer. Al igual que sucede con el lenguaje, en donde los diversos niveles tienen perodos de aparicin de tipo escalado, etapa por etapa, los diferentes actividades de la funcin ejecutiva tienen diversas edades de aparicin y consolidacin (Passler et al, 1985).

Trastornos neurolgicos y psiquitricos alteraciones de la funcin ejecutiva

asociados

con

Hay un gran nmero de enfermedades y desrdenes neurolgicos y neuropsiquatricos del desarrollo en los que se ha encontrado una alteracin en alguno o varios componentes de la funcin ejecutiva. Estos trastornos tienen como sntomas y signos comunes a aquellos observados en pacientes con lesiones de los lbulos frontales, como son la impulsividad, la inatencin, la
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MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO perseverancia, la falta de autorregulacin comportamental, la dependencia ambiental y la deficiencia metacognoscitiva.

Trastornos del Desarrollo con Disfuncin Ejecutiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Deficiencia atencional con y sin hiperactividad Sndrome de Gilles de LaTourette Sndrome de Asperger Trastorno autista Sndrome desintegrativo infantil Depresin infantil Trastorno obsesivo compulsivo infantil Trastornos de la conducta Trastorno explosivo intermitente

Trastornos en el adulto que producen disfuncin ejecutiva 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Farmacodependencia y abuso de substancias. Psicopata y trastorno violento de la conducta. Esquizofrenia Depresin mayor. Trastorno obsesivo compulsivo. Dao cerebral focal por trauma de crneo. Enfermedad de Parkinson. Esclerosis Mltiple. CADASIL. Enfermedad Vascular Lacunar. HIV.

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1.2. LA TEORA DE LA MENTE.

Cuando somos testigos de cualquier tipo de actividad o secuencia de actividades llevadas a cabo por una persona o grupo de personas en general tendemos a asignarle algn significado. Somos proclives a explicarnos los comportamientos de los dems de tal manera que nos resulten consistentes y que otorguen cierta continuidad al devenir de las acciones de los otros y al discurrir de nuestros propios pensamientos. Unos dirn que nacemos especialistas y eso nos hace humanos competentes para lidiar con la opacidad de la conducta ajena. Otros van a sostener que es la propia interaccin en espacios de experiencia compartidos, Subjetivo: Relativo al sujeto, la propia dimensin intersubjetiva, la considerado en oposicin al mundo que hace posible que nos convirtamos externo. Relativo a nuestro modo de en hbiles mentalistas. Pero unos y pensar o de sentir, y no al objeto en otros no niegan que nuestra actividad s mismo. comunicativa y nuestra vida de relacin se ven seriamente afectadas si esa competencia falla. Buenos o malos lectores de las acciones o las interacciones de los dems, somos en fin, compulsivos lectores. Acciones, gestos, caras, miradas, dilogos; son vas regias para atribuir y descifrar la intencionalidad que a ellos subyace. Qu ocurre que algunas personas son ms expertas que otras para realizar estas lecturas? Qu sucede que otras son apenas novatas o no aciertan en la lectura o son analfabetas o ciegas a esos particulares grafismos, garabatos y dibujos mentales? Participamos del supuesto siguiente: las acciones humanas son guiadas por representaciones, creencias y deseos internos. Suponemos interioridad en nuestros semejantes, isomrfica con nuestra propia interioridad. Poseemos un mundo experiencial susceptible de ser compartido con nuestros congneres. Desde muy temprano compartimos experiencias. Comparte experiencias emocionales quien dialoga o discute con otra persona, quien le muestra un cuadro o un poema que ama, o una pareja cuando se mira a los ojos y crea un mundo. Tambin comparte experiencias un beb que le seala a su mam un objeto con el fin de mostrrselo, con gestos que llamamos protodeclarativos (Belinchn, Igoa y Rivire, 1992). Con menor o mayor nivel de complejidad, todo aquel que comparte experiencias, necesariamente le atribuye al otro un mundo experiencial. Qu sentido tendra si no el hecho de compartirlas? Cierto es que aquello que aparece como evidente, claro y natural nos puede dar la idea -falsa- de que implica un proceso sencillo y simple. Pero a decir verdad, la complejidad que entraan las comunicaciones humanas, las sucesivas

MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO y mltiples intuiciones y/o inferencias que se realizan en cada actividad interpersonal exige de nosotros una serie de competencias que nos permitan penetrar en los mundos mentales ajenos y propios. Es precisamente el ojo interior del que nos habla Humphrey (1986), la mirada mental referida por Rivire y Nez (1996), la que nos abre las posibilidades de desvelar la opacidad de la conducta de los otros, "leer" sus mentes, organizar el caos en el que nos sumira la ceguera mental (Baron Cohen, 1995). Nos permite dar alguna interpretacin a las conductas de las personas y realizar predicciones acerca de sus cursos de accin. Comprender que poseen deseos, creencias, intenciones. Un mundo de emociones y experiencias diversas. Son los psiclogos los que tratan de comprender las conductas humanas; de explicar por qu la gente hace lo que hace de la manera que lo hace y predecir lo que las personas harn en el futuro, qu planes seguirn, qu estrategias pondrn en marcha. Astington (1993: 2) afirma que en ese sentido todos somos psiclogos. Por su parte, seala Humphrey (1986) : Hace quince aos en ningn libro de texto que tratara el tema de la evolucin humana se haca referencia a la necesidad del hombre de hacer psicologa: slo se hablaba de la construccin de herramientas, del lanzamiento de dardos y de encender el fuego: es decir, de una inteligencia prctica ms que social. Resulta significativa est cita, por un lado porque revela que los intereses de algunos estudiosos de la evolucin humana se dirigan hacia otros campos que los implicados por el desarrollo de las capacidades interpersonales y la teora de la mente; por otro, porque promediando el ao 2000 son muy numerosos los trabajos acerca del desarrollo de habilidades mentalistas y los dficits que supone su trastorno (Baron Cohen, 2000a). Carruthers y Smith (1996) sitan como punto de partida de los trabajos de los psiclogos del desarrollo acerca de la teora de la mente, el conocido texto de primatologa de Premack y Woodruff (1978), donde se plantea el interrogante acerca de si los chimpancs tienen una teora de la mente. De manera paradjica esta pregunta descubre otra serie de asuntos no menos triviales: a qu se llama Teora de la Mente? Y qu ocurre con los humanos? Resultar obvio preguntarse acerca de las capacidades mentalistas en aquellos de quienes prototpicamente se predica mente? (Rivire, 1991) En cualquier caso, es una capacidad natural o es una teora elaborada acerca de las dems personas y de uno mismo? 0 una conjuncin de ambas posiciones? La pregunta acerca de los chimpancs la responde Rivire (1997a: 6) cuando afirma que en todo caso, de poseerla, la suya sera una teora de la mente chimpanc. Es decir, por qu habran los chimpancs de compartir la teora de la mente con la especie humana?. La pregunta inicial puede haber resultado ciertamente antropocntrica, pero ha abierto un espacio de discusin fecunda.

MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Tal discusin est lejos de haberse cerrado. De hecho, si bien algunos autores son cautos a la hora de atribuir una teora de la mente a los chimpancs, no dudan que quedan cosas por explicar respecto de su comportamiento. De Waal, en una cita recogida por Baron Cohen (1995: 124) seala que el rol crtico del contacto ocular entre chimpancs es una caracterstica en comn con los humanos. Entre los simios, es un prerrequisito para la reconciliacin. Es como si los chimpancs no confiaran en las intenciones de los otros hasta no mirar sus ojos. . Algo parecido nos pasa a los humanos si cuando tratamos de establecer una relacin comunicativa con una persona, ella o l miran el suelo o dirigen sus ojos hacia el techo. En el marco del modelo de lectura mental de Baron Cohen, el Detector de Intencionalidad (ID) y el Detector de la Direccin Ocular (EDD) funcionan en muchos primates y les permiten interpretar la conducta de otros animales en trminos de metas y deseos. De lo que no existen evidencias es de que el Mecanismo de Atencin Compartida (SAM) y el Mecanismo de Teora de la Mente (ToMM) estn presentes tambin en estos primates. En qu consiste el ToMM y cmo es su funcionamiento especfico en los seres humanos? Teora de la Mente El Mecanismo de Teora de la Mente (ToMM): es un sistema (ToMM), -cuyo nombre proviene de los trabajos para inferir el rango de Alan Leslie (1987, 1994)- incluye mucho ms completo de estados que la lectura de la conducta en trminos de mentales a partir de la deseos e intenciones, la lectura ocular en conducta, es decir, para trminos de estados mentales perceptivos o el emplear una teora de la hecho de compartir estados mentales acerca de mente. un objeto. ToMM es la va para representar el conjunto de estados mentales epistmicos (tales como simular, pensar, creer, conocer, soar, imaginar, engaar, adivinar) y relacionar todos los estados mentales -perceptivos, volitivos y epistmicos- con las acciones, para construir una teora consistente y til (Baron Cohen ofrece una exhaustiva revisin de experimentos que juzga como evidencia de los diferentes mecanismos que propone. La mencin de ese caudal de trabajos empricos excede el marco de este trabajo. Los humanos somos, para Dennett, sistemas intencionales. A lo largo de nuestra historia evolutiva comenzamos preguntndonos a nosotros mismos si el tigre deseaba comernos, para seguir preguntando -desde una perspectiva animista- si los ros queran alcanzar los mares o qu deseaban de nosotros las nubes como agradecimiento por la lluvia que les habamos pedido y nos concedieron (1996: 33). La caracterstica fundamental de la actitud intencional (intentional stance) es la de tratar a una entidad como un agente - atribuyendo creencias y deseos- para tratar de predecir sus acciones. Para Humphrey (1986), la mejor manera de caracterizar a los humanos es como Homo psicolgicos. Su habilidad para interpretar los comportamientos en trminos de estados mentales de un agente es el resultado de una larga evolucin.

MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Frente a la expresin "teora de la mente", cabra preguntarse: por qu una teora? Perner (1991), al caracterizar la mente, utiliza tres criterios: la experiencia interior, la intencionalidad (aboutness) y los constructos tericos en explicaciones de la conducta. Con respecto a estos ltimos, sostiene que los estados mentales cumplen un papel explicativo en nuestra psicologa del sentido comn de la conducta. Cuando tratamos de explicar o predecir la conducta ajena y la propia utilizamos tales constructos tericos, es decir elaboramos una teora de la mente de los dems y de la nuestra. El propio Perner manifiesta que tal vez la etiqueta de teora no sea la ms adecuada; pero es una manera de hacer observable y susceptible de ser estudiado algo que hasta el momento perteneca al dominio de la experiencia interna. Para WeIlman (1990) nuestro uso de trminos mentales comunes, nuestras asunciones cotidianas de otros pensamientos y los mtodos que utilizamos para evaluar nuestros pensamientos y los de otros tienen una base reminiscente en constructos de las explicaciones tericas de la ciencia. Las expresiones "Teora de la Mente", "psicologa popular", "psicologa intuitiva", "capacidad mentalista", son utilizadas por algunos autores como equivalentes (Baron Cohen, 2000b). Para referirse al desarrollo del conocimiento infantil acerca de las personas con sus correspondientes estados mentales, Hobson (1991) prefiere utilizar otras explicaciones tericas. Sugiero que es ms apropiado para los psiclogos, pensar en trminos de cmo los nios adquieren una comprensin de la naturaleza de las personas y un concepto o conjunto de conceptos acerca de las mentes de las personas. Tal comprensin infantil est lejos de constituir una teora, no slo por las caractersticas de dichos conocimientos, sino tambin por su modo de adquisicin. El nio-terico es concebido como un ser aislado, un sujeto casi exclusivamente cognitivo, uno sobre el que es fcilmente aplicable la metfora computacional. La tesis de Hobson es que el nio adquiere el conocimiento acerca de la naturaleza de las personas a travs de la experiencia de relaciones afectivas interpersonales. Es la implicacin intersubjetiva -para la que est biolgicamente predispuesto- la que le permite la comprensin de la naturaleza subjetiva. La concepcin de Hobson acerca del desarrollo de la mente y las capacidades de implicacin intersubjetiva (1993) y la de Trevarthen (1979, 1998) acerca de la intersubjetividad primaria y secundaria, su papel en el desarrollo simblico y la propia organizacin del self son en muchos sentidos complementarias. Por un lado porque ponderan el papel de las relaciones sociales en la constitucin del sujeto (lo cual es compatible con una concepcin vigotskyana del desarrollo psicolgico); por otro, porque tales relaciones involucran un proceso de experiencias emocionales y afectivas tempranas entre el beb y las figuras de crianza. Experiencias emocionales que configuran progresivamente escenarios de significados compartidos, que se despliegan a modo de formatos (Bruner, 1983).

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Nuestros primeros prrafos se referan a nuestra capacidad de leer otras mentes y desvelar la naturaleza de las capacidades que se ponen en juego en las relaciones interpersonales y en la prctica comunicativa cotidiana, pero tambin cabra indagar qu papel juegan dichas competencias a la hora de comprender las metforas que crea un poeta o compartir una emocin personal e inenarrable frente a la singularidad de la episteme potica. Es evidente que no todos los sujetos poseen la misma capacidad para comprender o producir textos poticos. Tal capacidad supone un sistema de suspensiones (Rivire, 1997) cuya explicacin no puede reducirse a la psicologa popular aunque se halle ntimamente ligada a ella. El mundo humano parece habitar no slo esas geografas ms o menos exactas de lo que Bruner (1986) llam modalidad paradigmtica del pensamiento, sino tambin escenarios que violan las reglas de la lgica y de las mximas griceanas y siguen las vicisitudes de las intenciones humanas, entretejiendo una trama narrativa difcilmente reductible a la axiomtica de los sistemas artificiales. Rivire (1991) plantea y desarrolla los desafos a los que se enfrenta la psicologa cognitiva si pretende ser una disciplina objetiva acerca de lo mental. Se (nos) interroga sobre la posibilidad de mantener el estatuto cientfico y a la vez un enfoque mentalista en la psicologa. Analiza las caractersticas de la mente fenomnica -que llama mente uno-, de la mente computacional -la mente dos- y de la compleja relacin entre ambas mentes. Las habilidades mentalistas humanas Axioma: Proposicin clara y no son meras actividades de razonamiento, evidente que no necesita no pueden ser reducidas al plano de una demostracin. axiomtica lgica, susceptible de ser formalizada. Es decir, no estudiamos slo la mente dos cuando tratamos de dar cuenta del funcionamiento del sistema mentalista. Un sistema colonizado por experiencias emocionales y afectivas, por significados y sentidos, por una modalidad divergente de funcionamiento, es difcilmente atrapable por la sintaxis de los mecanismos de cmputo. Volver al ndice

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UNIDAD II: NEUROBIOLGICA

APROXIMACIN

2.1. Hacia una explicacin etiopatognica de la hiperactividad. 2.2. Bases neurofuncionales de la atencin.

2.1. HACIA UNA EXPLICACIN ETIOPATOGNICA DE LA HIPERACTIVIDAD

Como hemos visto en el modulo anterior, las primeras interpretaciones sobre la etiologa de la hiperactividad infantil hacan referencia a una lesin cerebral, entendida sta en un sentido amplio y ambiguo. Con los medios que se disponan en pocas anteriores, se comenz a hablar de disfuncin cerebral mnima. Sobre el origen de la disfuncin cerebral mnima se formularon varias hiptesis. Se relacion la prematuridad y el bajo peso al nacer (Fitzharding y Steven 1972), tambin se divulgo la hiptesis de una leucoencefalopata perinatal ( McCarton-Daum et al. 1983) como posibles precursores del trastorno por dficit de atencin. Otros autores (Fuller et al. 1983) sealaron anomalas neuropatolgicas en cerebros prematuros, que podran ser responsables de los los trastornos cognitivo-comportamentales en la infancia y en la misma lnea, autores como (Frank y Ben-Nun 1988) han relacionado la presencia de hiperactividad motora con la mayor incidencia de dao cerebral precoz. Por otra parte, se ha comunicado que la presencia de signos neurolgicos menores es significativamente ms frecuente en los nios hiperactivos que en la poblacin normal (Cabanyes et al. 1991). El conjunto de estas aportaciones sugiere que las alteraciones comportamentales de la hiperactividad infantil, tienen una base neuroanatmica o bioqumica. Por tanto, en este trastorno parece haber un fallo en el sustrato neurofisiolgico que apunta a una doble vertiente: la anatmica y la bioqumica.

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2.2. BASES NEUROFUNCIONALES DE LA ATENCIN.

La funcin de la atencin tiene un soporte neurolgico, metablico y electromagntico que es bueno conocer para comprender mejor cules son los mecanismos que pueden estar fallando en un nio que presenta un trastorno de la atencin con hiperactividad. Nuestro cerebro es un sistema de comunicacin, el cual necesita de una alimentacin energtica para su funcionamiento y de unas seales de puesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado el cerebro debe ser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estmulos que llegan. Gracias a un proceso de seleccin, las partes destinadas a decodificar las seales que llegan al cerebro, las convierten en imgenes, en sonidos inteligibles o en cualquier otra seal que sea capaz el cerebro de reconvertir. La funcin del sistema nervioso consiste en seleccionar los estmulos y darles una finalidad concreta para cada uno de ellos. El sistema nervioso no tiene una nica estructura superior destinada a la integracin, tiene dos, el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo tienen una funcin distinta, claramente diferenciada. Tiene que funcionar de forma complementaria y polar porque no son hemisferios opuestos sino hemisferios complementarios. Los dos tienen que intervenir en todas nuestras experiencias y para ello, necesitan estar muy bien comunicados. El ser humano es un ser vivo que se emociona y es capaz de integrar afectos. Precisamente, en nios que sufren un TDAH, el componente emocional y afectivo del comportamiento humano juega un papel decisivo. El sistema nervioso es una estructura cambiante que se desarrolla durante la infancia y que puede evolucionar y modificar la estructura y la funcin por medio los procesos de aprendizaje. Estamos dotados de voluntad propia, de capacidad de decisin y de conciencia. Ello nos permite ser libre, o al menos, trazarnos el objetivo de alcanzar nuestra libertad. Volver al ndice

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Unidad 3

UNIDAD III: EVALUACIN NEUROFISIOLGICA DEL TDAH.

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. Respuestas psicofisiolgicas perifricas. El estudio del sueo. Los potenciales evocados. Los estudios topogrficos. Conclusiones.

Desde comienzos de la descripcin del cuadro clnico de la hiperactividad infantil, se ha pretendido buscar las bases neurofisiolgicas de este trastorno. Inicialmente, los primeros estudios sealaban alteraciones en la actividad elctrica cerebral de carcter inespecfico en algunos nios con hiperactividad. Posteriormente autores como Conners y Wells (1986), excluyeron de la hiperactividad infantil a aquellos que presentaban alteraciones electroencefalogrficas, al disponer de criterios de diagnostico ms estrictos. En consecuencia el estudio electroencefalogrfico de los nios hiperactivos no aportan diferencias significativas respecto d ellos nios normales. Las modernas tcnicas neurofisiolgicas cuentan con la extraordinaria ventaja de poder analizar, con bastante exactitud y en tiempo real, los cambios que se espera se produzcan en el sistema nervioso central ante un hecho y a su vez, permitir la monitorizacin de los distintos procesos asociados a esos cambios. Las tcnicas utilizadas en la evaluacin del TDAH son muy variadas, y muy numerosos los estudios llevados a cabo. Los ms importantes procedimientos neurofisiolgicos empleados en la evaluacin del TDAH son:

1 2 3 4

Las respuestas psicofisiolgicas perifricas El estudio del sueo Los potenciales evocados Los estudios topogrficos

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3.1. LAS RESPUESTAS PERIFRICAS.

PSICOFISIOLGICAS

El procesamiento de un estmulo pone en juego una serie de mecanismos neuronales susceptibles de ser registrados mediante diferentes tcnicas neurofisiolgicas. Con estas tcnicas se obtiene respuestas que son indicativas del modo como es procesada la informacin, En consecuencia, estas respuestas son diferentes segn el tipo de estmulo y su presentacin tempo-espacial. As, ante un estmulo esperado, se producen una serie de respuestas de anticipacin que preparan la llegada del estmulo y que son manifestacin del estado de alerta de la persona. En concreto, el sistema nervioso autnomo presenta cambios registrales como respuestas de anticipacin. De esta forma, se ha observado en los nios con problemas de aprendizaje un fracaso en la supresin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca durante las tareas que requieren atencin (Dykman et al 1983). Porges et al (1975) hallaron en nios con TDAH una respuesta cardiaca anormal, relacionada con los defectos en la realizacin de tareas, que se normalizaba, paralelamente a la mejora en el rendimiento, tras la administracin de psicoestimulantes. En la misma lnea de valoracin de respuestas del sistema nervioso autnomo, el estudio de la actividad electrodrmica, en nios hiperactivos, ha aportado datos interesantes sobre la neurofisiologa de este trastorno. Actividad electrodrmica: Respuestas medidas elctricamente o patrones de respuesta, frecuentemente de unidades individuales (p.e. clulas o grupos de clulas), o de cualquier parte del sistema nervioso. Se incluyen impulsos neurales, etc.

La labididad electrodrmica indica la frecuencia de respuestas inespecficas o espontaneas y su tasa de habituacin. Este parmetro se ha demostrado eficaz en la prediccin de la capacidad de vigilancia. En este sentido autores como Satterfield y Dawson (1971) encontraron niveles ms bajos de conductividad electrodrmica en los nios hiperactivos que en los nios normales. Sin embargo, estos estudios no han sido confirmados por otros autores como Zahn y sus col (1975). Con todo, los estudios llevados a cabo en la actividad electrodrmica han sido realizados mayoritariamente antes de la publicacin de los criterios del DSM-III para la hiperactividad infantil, por lo que adolecen de una gran heterogeneidad en la muestra empleada.

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3.2. EL ESTUDIO DEL SUEO.

Se han hecho algunos estudios sobre las caractersticas del sueo en los nios hiperactivos. Las manifestaciones clnicas de estos nios han hecho pensar que es muy probable que presenten alteraciones del sueo. Uno de los criterios diagnsticos de este trastorno, que se recoge en el DSM-III, es la inquietud durante el sueo. Los padres sealan con frecuencia que lo nios se despiertan numerosas veces y que se mueven mucho mientras duermen. Kapaln et al. (1987) realizaron un triple estudio de los trastornos del sueo en los nios hiperactivos en edad preescolar. Los resultados de este trabajo indican que los padres de estos nios consideran que realmente sus hijos tienen problemas en el sueo a causa de sus frecuentes despertares. De hecho, los nios hiperactivos se levantan durante la noche dos veces ms que los controles. Sin embargo, en el nmero total de horas de sueo y la latencia de inicio no muestran diferencias significativas con respecto a los nios control. El estudio de la actividad elctrica cerebral durante el sueo en los nios hiperactivos ha aportado datos diversos y contradictorios. Latencia: Tiempo que transcurre entre un estmulo y la respuesta que produce, y, en particular, lapso entre el momento en que se contrae una enfermedad y la aparicin de los primeros sntomas.

En los estudios sobre el sueo en la hiperactividad infantil, la enuresis nocturna parece ser un signo frecuente. Este signo ha sido relacionado por algunos autores con trastornos de la capacidad de alerta o activacin, y asociado al sueo lento. Sin embargo, estos datos han sido discutidos en estudios polisomnogrficos (Mikkelesen et al, 1980), y es muy posible que su incidencia no sea significativamente superior a la de la poblacin normal, ya que estos tienden a consultar con menos frecuencia por este tema. Parasomnia: Trastornos episdicos En consecuencia, es necesario hacer estudios ms amplios para determinar la vinculacin de este trastorno parasmnico a la hiperactividad infantil. durante el sueo. Durante la infancia estn relacionados con las fases del desarrollo del nio, mientras que en la madurez son fundamentalmente psicgenos. Incluyen el sonambulismo, los terrores nocturnos y las pesadillas.

3.3. LOS POTENCIALES EVOCADOS.

Los potenciales evocados han demostrado tener particular inters en el estudio de los procesos cognitivos. En el adulto normal han sido ampliamente analizados, en tareas que requieren atencin o capacidad para clasificar, y se considera que son indicativos de distintos procesos cognitivos.

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MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Los diferentes trabajos han centrado su estudio, preferentemente, en el anlisis de tres componentes de los llamados potenciales evocados endgenos: N2, Nd y P3b. En conjunto, los diferentes componentes del potencial evocado permiten valorar mejor en la persona su capacidad de discriminacin, de anlisis y de codificacin de los estmulos. Los estudios realizados valorando los distintos componentes de ellos potenciales evocados en la hiperactividad infantil han aportado datos significativos y de gran utilidad para una mejor comprensin del trastorno. Numerosos trabajos de investigacin en este campo han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre sujetos controles normales y aquellos diagnosticados de hiperactividad infantil. (Buchsbaum y Wender, 19783, Prichep et al, 1976, Satterfield y Braley 1977, Klorman et al, 1979, Loisell et al, 1980, Satterfield y Schell, 1984). Exclusivamente con los datos de observacin comportamental ante una respuesta incorrecta no es posible determinar con exactitud si tal respuesta ha sido debido a un fracaso en la discriminacin de los estmulos, en la atencin de la tarea o en la inhibicin de las repuestas impulsivas. El estudio de los potenciales evocados aportan datos que permiten valorar estos tres tipos de respuesta frente a una tarea. Numerosos estudios parecen sealar que los nios con TDAH muestran un dficit en la seleccin y codificacin de la informacin. Con frecuencia estos nios son descritos como perezosos y en consecuencia, como personas que realizan un menor esfuerzo en las tareas que reclaman su atencin. Es decir, independientemente de la existencia de posibles trastornos en el procesamiento de la informacin, pondran menos esfuerzo que el requerido para la correcta realizacin de la tarea. Casi siempre, sin embargo, es muy difcil distinguir entre lo que se entiende por pereza y el trastorno en el procesamiento de la informacin. Los hallazgos encontrados en el estudio de los potenciales evocados han permitido delimitar con ms precisin cules son los defectos de base en el TDAH. Segn estos estudios no hay evidencia de un defecto en el procesamiento de las caractersticas fsicas del estmulo en la hiperactividad infantil. Es decir, la identificacin de un estmulo, en cuanto a sus rasgos fsicos, es igual en unos nios que en otros. Posiblemente las diferencias residan en la identificacin en lo que se refiere a su significado.

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3.4. LOS ESTUDIOS TOPOGRFICOS.

Los registro potenciales evocados han aportado interesantes datos e informacin sobre la neurofisiologa del TDAH. Sin embargo, la posibilidad de disponer de campos mltiples y simultneos de registros en la superficie craneal permiten obtener una informacin muy valiosa sobre los potenciales regionales, vinculados estrechamente a sus generadores corticales. El grupo de Satterfiel (1988) realiz un estudio topogrfico de los potenciales evocados auditivos en nios con TDAH y los compar con un grupo control. Los resultados concluyen que los nios con este trastorno tienen en el plano comportamental dificultad para reconocer las situaciones ambientales inusuales o peligrosas, en estrecha conexin con la bien conocida tendencia de estos nios a los accidentes. Diferentes estudios han demostrado que los nios con TDAH tienen un dficit en la capacidad de discriminacin de los estmulos representativos, expresado por una anomala en los procesos automticos de diferenciacin. Se evidencia tambin una alteracin en el procesamiento frontal de la informacin, que seala un control de la voluntad sobre la atencin de estos estmulos. El estudio desarrollado por Cabanyes et al (1990), empleando la cartografa cerebral como tcnica de exploracin, pone de manifiesto que los nios con TDAH tiene dificultades para conseguir el nivel de activacin cerebral adecuado a las tareas cognitivas realizadas. De forma significativa, se han encontrado diferencias en la activacin frontal y del hemisferio izquierdo, en el mantenimiento de la lectura y la atencin. Por el contraro, no se han encontrado diferencias, en el patrn de cartografa cerebral, en la situacin basal de reposo psicofsico. Como consecuencia de estos datos aportados por la anatoma y fisiopatologa del sistema nervioso central, en la hiperactividad infantil, uno de los mecanismos patognicos de este trastorno podra corresponder a un defecto en la inhibicin de la actividad polisensorial, por parte de un estriado disfuncionante. A su vez, teniendo en Isquemia: Disminucin cuenta la particular vulnerabilidad a la transitoria o permanente del isquemia de estas estructuras, como riego sanguneo de una parte consecuencia de su localizacin a media del cuerpo, producida por una distancia de la arteria cerebral anterior y alteracin normal o patolgica media, los distintos factores que inciden de la arteria o arterias en el periodo perinatal podran jugar un aferentes a ella. papel muy importante en la etiologa de esta disfuncin del estriado.

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3.5. CONCLUSIONES NEUROBIOLGICOS.

LOS

HALLAZGOS

1. En todos los estudios no se encuentra que haya dao cerebral en los nios o adultos evaluados. Lo que se encuentra son diferencias en el flujo sanguneo, el metabolismo o el tamao de las regiones del cerebro. Estas diferencias en tamao son tenues y bajo ningn concepto estn asociadas a infecciones, lesiones, tumores u otros indicadores de dao neurolgico. 2. Las tcnicas usadas en estos estudios no permiten llegar a un diagnstico claro y conciso del TDAH. 3. La influencia tan importante que tiene la herencia para el autocontrol de la inatencin e hiperactividad-impulsividad seala que el TDAH puede ser un rasgo o patrn de conducta como cualquier otro. Es decir, estas caractersticas, en la medida que son heredadas, estn presentes en diferentes grados en los seres humanos. No se trata entonces de que algunos sean inatentos o hiperactivos-impulsivos y otros no. se trata de que todos nosotros diferimos en la tendencia a demostrar estas conductas, es decir, que estas conductas estn presentes en un continuo de poqusimo o muchsimo en los seres humanos. Las personas que, desde la niez, demuestran esta tendencia en un grado muchsimo ms alto de lo esperado para la edad, al punto de afectar su funcionamiento diario, son los que estn en riesgo de recibir el diagnstico de TDAH. 4. Las influencias neurobiolgicas, de por si o en forma aislada no causan el desarrollo del TDAH. El desarrollo de los seres humanos no puede ser explicado por una sola causa, no importa cuan significativa sea. Las influencias de la familia, la escuela y la cultura tambin juegan un papel importante. Por ejemplo, es posible que un nio con una predisposicin hereditaria a la hiperactividad y a la inatencin no llegue a ser diagnosticado si est en un ambiente familiar y escolar adecuado, es decir, en donde se hacen los ajustes necesarios para acomodarse al nio y manejar adecuadamente su comportamiento. Volver al ndice

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UNIDAD IV: NEUROPSICOLOGICO

EL

MODELO

La evaluacin neuropsicolgica permite correlacionar datos cognitivocomportamentales con el estado funcional de los diferentes sistemas neuronales implicados en el procesamiento de la informacin y responsable de aquellas respuestas. Una amplia experiencia en investigacin neurolgica y neuroquirrgica ha ido estableciendo los fundamentos de los conocimientos neuropsicolgicos. Al mismo tiempo, las recientes tcnicas de neuroimagen han aportando nuevos datos en la correlacin de las funciones cognitivo-comportamentales y el sustrato neurobiolgico. As, el modelo neuropsicolgico de la hiperactividad infantil pretende el abordaje del trastorno desde una ptica disfuncional del sistema nervioso central. Esta perspectiva tiene evidentes puntos en comn con el modelo psicofisiolgico que busca explicar el TDAH desde la perspectiva de unas conductas que son expresin de una determinada fisiopatologa, pero se adhiere una orientacin ms localizacionista. En el estudio de las funciones neuropsicolgicas de los nios hiperactivos se han aplicado varios test y bateras de exploracin. As, tomando como fundamento los diferentes estudios neurofisiolgicos realizados en la hiperactividad infantil, Schaughency et al 1989, aplicaron la batera neuropsicolgica Luria-Nebraska para nios (LNNB-CR). El estudio se llevo a cabo con 54 nios entre 8 y 12 aos distribuidos en tres grupos: nios con dficit de atencin con hiperactividad, sin hiperactividad y controles normales. Los dos grupos con dficit de atencin mostraron puntuaciones ms bajas que los controles en la escala verbal y global del WISCR, pero no encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de las escalas clnicas , en las escalas de valoracin hemisfrica o en las patognomnicas del LNNB-CR, utilizando anlisis de varianza y covarianza con la edad y el CI. Por su parte, Conners y Wells 1986, sealan que los nios hiperactivos manifiestan una marcada inercia en los procesos automticos de preatencin, tanto al inicio como al final. En estos nios se observa una dificultad para ajustar los patrones de respuesta ante: un cambio de demanda de la tarea para inhibir los procesos de alerta frente a una seal cuando sta deja de presentarse para evitar la respuesta cuando un estmulo no la requiere

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MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO Este tipo de ajuste en las respuestas se encuentra directamente vinculado al lbulo frontal. As, pues, desde un modelo neuropsicolgico, el lbulo frontal juega un papel importante en la patogenia de la hiperactividad infantil. Segn diferentes estudios realizados, correlacionado datos de la exploracin neurolgica y neuropsicolgica, se podra definir un subtipo dentro de la hiperactividad infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo motor y por un dficit en las funciones procesadas por el hemisferio derecho. En el adulto, las lesiones del hemisferio derecho son responsables con frecuencia de inatencin y negligencia. Segn Voeller y Heilman 1988, habra al menos un subtipo de nios que se distinguiran por presentar un moderado sndrome de negligencia, como expresin de una disfuncin hemisfrica derecha. La existencia de este subtipo, dentro de la hiperactividad infantil, caracterizado preferentemente por un defecto en las funciones de la integracin perceptivomotoras, representara una dimensin ms en el conjunto de las funciones neurolgicas, posiblemente implicadas en esta entidad. En realidad, las funciones motoras son de por s complejas, y no suponen una nica dimensin comportamental. Las reas corticales implicadas en estos procesos estn interconectadas y solapadas; y en el curso de la evolucin, la actividad motora es requerida para la elaboracin correcta de los sistemas de percepcin. La integracin visomotora ha sido tambin valorada en los nios con TDAH, Integracin visomotora: encontrndose deficiencias en este campo. Un Retencin visual que aspecto concreto son las praxias consiste en que el sujeto grafomotoras. El dibujo y la copia son debe reproducir, de actividades sintticas complejas, en donde se memoria, una serie de produce este tipo de integracin. Se basan en dibujos, inmediatamente una informacin visual de entrada ( imgenes despus de habrselos u objetos), que es presentado. presentada al Praxia: Capacidad realizar el dibujo o para ejecutar actos desde la memoria. En ocasiones, interviene una motores simples o informacin verbal que refuerza o solicita la visual. complejos. Una vez obtenida la informacin completa para el esquema inicial de la tarea, entre en juego un nivel superior de procesamiento destinado a la ejecucin. En este nivel se produce la integracin del esquema visual bsico y la coordinacin motora, en un contexto de espacialidad. Segn Cabanyes et al (1990), valorando las praxias grafomotoras, encontr en nios con TDAH un nmero significativamente mayor de trastornos en los mecanismos de planificacin espacial e integracin visomotora. Este tipo de dispraxias no indica una lesin Dispraxia: Prdida parcial de la anatmica precisa y nica, capacidad de realizar actos sugirindose una disfuncin del coordinados. hemisferio derecho y/o de lbulo frontal.

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MDULO II: NEUROPSICOLOGA Y NEUROBIOLOGA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO En la misma lnea de valoracin neuropsicolgica, la escritura de estos nios, durante el dictado, muestra deficiencias en la conclusin de los grafismos de las letras, que no se relacionan con la rapidez en la escritura sino con un trastorno en la integracin visual-motora. La aproximacin al TDAH desde un modelo neuropsicolgico ponen en evidencia la existencia de dficits en varias de las denominadas funciones superiores del sistema nervioso central que, segn Luria (1973), poseen una localizacin dinmica en la corteza cerebral. Volver al ndice

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RECUERDA
1. La funcin ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo y en el espacio 2. Son los psiclogos los que tratan de comprender las conductas humanas; de explicar por qu la gente hace lo que hace de la manera que lo hace y predecir lo que las personas harn en el futuro, qu planes seguirn, qu estrategias pondrn en marcha 3. Nuestro cerebro es un sistema de comunicacin, el cual necesita de una alimentacin energtica para su funcionamiento y de unas seales de puesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado el cerebro debe ser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estmulos que llegan 4. Cada hemisferio cerebral tiene sus caractersticas funcionales propias que son complementarias con las del otro hemisferio Volver al ndice

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