ENFERMAGEM EM URGNCIAS E EMERGNCIAS CLNICAS E CIRRGICAS

BRASLIA-DF.

Elaborao

Elaborador
Luiz Henrique Horta Hargreaves

SUMRIO
APRESENTAO ........................................................................................................... 5 ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA ................................................. 6 INTRODUO ................................................................................................................ 8 ABREVIAES .............................................................................................................. 9 UNIDADE I URGNCIAS E EMERGNCIAS CLNICAS ........................................................................ 10 CAPTULO 1 SISTEMATIZAO DO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM EM EMERGNCIA ............ 10 CAPTULO 2 EMERGNCIAS EM CLNICA MDICA................................................................... 28 UNIDADE II URGNCIAS E EMERGNCIAS CIRRGICAS ................................................................... 50 CAPTULO 3 EMERGNCIAS EM CIRURGIA ............................................................................ 50 PARA (NO) FINALIZAR................................................................................................ 62 REFERNCIAS

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APRESENTAO
Caro aluno A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se entendem necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas metodologia da Educao a Distncia EaD. Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especficos da rea e atuar de forma competente e conscienciosa, como convm ao profissional que busca a formao continuada para vencer os desafios que a evoluo cientfico-tecnolgica impe ao mundo contemporneo. Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira. Conselho Editorial

ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA

Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em captulos, de forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos bsicos, com questes para reflexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradvel. Ao final, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocao Pensamentos inseridos no Caderno, para provocar a reflexo sobre a prtica da disciplina. Para refletir Questes inseridas para estimul-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua viso sem se preocupar com o contedo do texto. O importante verificar seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. fundamental que voc reflita sobre as questes propostas. Elas so o ponto de partida de nosso trabalho. Textos para leitura complementar Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionrios, exemplos e sugestes, para lhe apresentar novas vises sobre o tema abordado no texto bsico. Sintetizando e enriquecendo nossas informaes Espao para voc, aluno, fazer uma sntese dos textos e enriqueclos com sua contribuio pessoal.

Sugesto de leituras, filmes, sites e pesquisas Aprofundamento das discusses.

Praticando Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedaggico de fortalecer o processo de aprendizagem.

Para (no) finalizar Texto, ao final do Caderno, com a inteno de instig-lo a prosseguir com a reflexo.

Referncias Bibliografia consultada na elaborao do Caderno.

INTRODUO
O atendimento de urgncia e emergncia clnica-cirrgica uma das reas que mais desafiadoras para o profissional de enfermagem. H necessidade de raciocnio rpido, bom embasamento clnico e cirrgico, bem como capacidade para lidar com situaes que podem conduzir morte em minutos. H diversas patologias e condies de agravo sade, como o trauma, que esto elencadas dentre as emergncias que sero estudadas nesta disciplina. O curso requer do enfermeiro ps-graduando, grande empenho e dedicao no que diz respeito ao estudo do tema. A apostila to somente um instrumento de apoio ao aluno, sendo, portanto altamente recomendado, que o aluno busque outras fontes para aprofundamento e ao mesmo tempo, que possa aproveitar a oportunidade, para interagir com profissionais que atuam no Pronto Socorro, de tal forma a complementar os estudos.

Objetivos
Agregar conhecimentos ao profissional para prestao de assistncia adequada em urgncias e emergncias clnico-cirrgicas Apresentar as principais situaes de urgncias e emergncias clnico-cirrgicas e a atuao da enfermagem nestas situaes

ABREVIAES
APH: Atendimento Pr-Hospitalar ATLS: Advanced Trauma Life Support (Suporte Avanado de Vida no Trauma). Curso desenvolvido pelo Colgio Americano de Cirurgies voltado para mdicos. AVC: acidente vascular cerebral. OMS: Organizao Mundial de Sade. PCR: parada cardiorrespiratria. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support (Atendimento Pr-hospitalar ao Traumatizado). UTI: Unidade de Terapia Intensiva.

UNIDADE I
URGNCIAS E EMERGNCIAS CLNICAS CAPTULO 1
SISTEMATIZAO DO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM EM URGNCIAS E EMERGNCIAS

De acordo com a OMS, 02 bilhes de pessoas no tem acesso aos cuidados bsicos de assistncia em cirurgia. O trauma a principal causa de mortalidade dentre os jovens, enquanto que a doena cardiovascular ainda a maior causa de mortalidade geral no Brasil. Anualmente aproximadamente 150.000 pessoas morrem de forma trgica em nosso pas, vtima de trauma. De acordo com o Departamento de Veteranos dos Estados Unidos, nas duas guerras do Golfo, teriam morrido quase 74.000 soldados americanos, nmero superior ao oficial, que fala em torno de 56.000 mortos. Assim, no Brasil, morrem anualmente pelo menos o equivalente duas vezes o nmero de mortos em duas guerras do Oriente Mdio.

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Vejam como a situao grave! De acordo com o Colgio Brasileiro de Cirurgies, no Projeto Trauma 2025: O Brasil o pas com a maior taxa de homicdios por arma de fogo do mundo 36 mil em 2004 (SIM/MS, 2004). Em 2003 morreram 39.325 pessoas por arma de fogo, 108 pessoas por dia ou 9 pessoas a cada duas horas (Tabela 1). Os bitos por arma de fogo tm mostrado aumento acentuado desde o incio da dcada de 1990. De 1992 a 2004 observou-se um aumento de 116%. O ano de 2004 foi o primeiro ano desde 1992 a mostrar um decrscimo no nmero de bitos por arma de fogo. O risco de morte probabilidade de ocorrncia de morte por arma de fogo tambm decresceu significativamente de 2003 para 2004. A taxa de mortalidade por arma de fogo era de 22,4 por 100 mil habitantes em 2003, caindo 10% em 2004, passando para 20,3/100 mil. Metade dos homicdios cometida por cidados sem antecedentes criminais e cerca de 70% das mortes ocorrem por motivos fteis. Atualmente, trs em cada quatro homicdios so cometidos com armas de fogo. At 1979, essa proporo era de um em cada quatro. Fonte:
http://www.cbc.org.br/admin/_m2brupload/arquivos_conteudos_arquivos/22/comissoes_trauma_projet otrauma.pdf

O enfermeiro tem um papel fundamental na assistncia aos pacientes em situaes de urgncia e emergncia. Para no entanto, comearmos nosso estudo, necessrio que possamos definir o que caracteriza uma urgncia e o que a difere de uma emergncia. Urgncias so situaes que requerem cuidado mdico imediato, tendo em vista a existncia de grande sofrimento, dor ou condies clnicas e/ou cirrgicas que podem conduzir a um quadro de emergncia, no havendo, contudo, risco iminente de morte. Como exemplos temos os quadros de clica renal e biliar, a enxaqueca severa, crise hipertensiva, a fratura no complicada, dentre outras. As emergncias por sua vez, so aquelas situaes que exigem atendimento mdico imediato, dado o risco iminente de morte. Como exemplos, temos o infarto do
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miocrdio, o acidente vascular cerebral, o traumatismo craniano grave, a parada cardiorrespiratria, dentre outras. O SAMU incorporou o nome de urgncias, ao definir a sigla baseada no servio francs, entendendo a urgncia como sendo uma situao ampla que abrangeria todas as demais, com risco iminente de morte, ou no. Dito isso, importante para qualquer servio de emergncia, que seja estabelecida uma triagem dos pacientes a serem atendidos. No faz sentido que o atendimento seja realizado por ordem de chegada, mas sim, pela gravidade do quadro clnico-cirrgico apresentado. Em alguns servios, quem realiza esta triagem, a enfermagem, baseado em alguns critrios objetivos e subjetivos. O U.S. Department of Health and Human Services, equivalente ao nosso Ministrio da Sade, atravs da Agncia para Pesquisa e Qualidade em Sade ( Agency for Healthcare Research and Quality) prope a utilizao do chamado ndice de Severidade de Emergncia (Emergency Severity Index-ESI) onde atravs de algoritmos realiza a estratificao de risco dos pacientes. De acordo com a Instituio acima mencionada, em 2008, houve 123,8 milhes de atendimentos em servios hospitalares de emergncia, nos Estados Unidos, mas apenas 18% dos pacientes foram atendidos dentro dos primeiros 15 minutos, ficando os demais, aguardando em filas de espera. Assim, torna-se muito importante que a triagem seja bem criteriosa e que a classificao dos pacientes seja a mais fidedigna possvel. Em nosso pas, por exemplo, so comuns os registros, para nossa tristeza, de pacientes jogados na emergncia, inclusive idosos e crianas, muitas vezes aguardando mais de 12h para serem atendidos. Em 2002, preocupados com a realizada americana, a Associao Americana de Enfermeiros de Emergncia(ENA) em conjunto com o Colgio Americano de Mdicos de Emergncia (ACEP) estabeleceram um grupo-tarefa para propor um padro de triagem que pudesse ser utilizado nacionalmente. Desde ento, diferentes sistemas de triagem foram aceitos e muitos ainda so utilizados nas mais diversas localidades, mas em 2010, a recomendao destas
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organizaes foi no sentido de sugerir que o Emergency Severity Index-ESI, seja o modelo a ser adotado. Em pesquisa realizada em 2009, a Associao Americana de Hospitais, encontrou um ndice de 57% na utilizao do ESI. A Austrlia, o Reino Unido e o Canad possuem diferentes sistemas de triagem, mas tambm baseados na classificao em 05 nveis de risco, havendo no entanto diferenas entre eles. Para conhecer mais estes sistemas, acesse os links abaixo (em ingls):

Austrlia (ATS) : http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/g24_implementation__ats.pdf Canad (CAEP): http://caep.ca/resources/ctas Reino Unido (Manchester Triage System):
http://possibility.no/legevaktkonferansen2011/legevakt2011/wpcontent/uploads/presentasjoner/Dag%202_Plenum_Manchester%20Triage%20System_MackwayJones.pdf

frica do Sul (SATS) : http://emssa.org.za/sats/

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Cada sistema acima tem suas caractersticas prprias e no iremos nos deter sobre cada modelo. Abordaremos o ESI que o mais utilizado nos Estados Unidos. O ESI um sistema extremamente simples e fcil de ser utilizado. No entanto, h necessidade de que os responsveis pela triagem sejam enfermeiros experientes, no devendo ser delegada a funo, para auxiliares ou tcnicos. O modelo

composto por cinco nveis de severidade do quadro clnico, variando de menos urgente (nvel 5) para o mais grave e que portanto tem que ser atendido imediatamente (nvel 1). O modelo apresentado da seguinte forma:

Fonte: http://archive.ahrq.gov/research/esi/esifig3-1a.htm

O modelo acima possui portanto, 05 nveis de gravidade do quadro e basicamente 04 perguntas/observaes a serem feitas.

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O primeiro quadro, onde aparece a letra A, pergunta se o paciente requer interveno e medidas imediatas de suporte de vida. Ou seja, se no for atendido, ir morrer rapidamente. Se a resposta for positiva, estamos diante de uma emergncia e portanto a prioridade (1). Nestas circunstncias, as intervenes requeridas incluem o suporte de vias areas, medicaes de emergncia, monitoramento hemodinmico, acesso venoso e a presena de uma ou mais das seguintes condies clnicas: paciente entubado, sem sinais de respirao ou de pulso, ou ainda com severa insuficincia respiratria, mudanas importantes no estado de conscincia ou paciente inconsciente (no respondendo a estmulos verbais). Na hiptese do paciente no apresentar o quadro acima, a pergunta seguinte apresentada pela letra B, se o quadro do paciente permite que ele aguarde. Em outras palavras, busca-se saber se o quadro de urgncia, o que indicaria a prioridade (2). Assim, o paciente de alto risco? Est confuso, letrgico ou

desorientado? Apresenta sofrimento intenso (dor)? Na escala de dor, que varia de 01(praticamente sem dor) 10 (dor intensa), o paciente deveria referir dor com intensidade de pelo menos 7. Caso no seja esta a situao do paciente, a pergunta seguinte, marcada pela letra C, diz respeito aos recursos que sero necessrios para atender o paciente. Se forem muitos, a prioridade (3), sem forem poucos, a prioridade (4) e se for nenhum, a prioridade (5). Mas que recursos so esses? Vejam a tabela abaixo, extrada de http://www.ahrq.gov/research/esi/esihandbk.pdf :
Procedimentos considerados como recursos
Exames laboratoriais Eletrocardiograma, Exames de imagem (Rx, CT, ecografia) Hidratao venosa Medicaes por nebulizao, injeo IM ou IV.

Procedimentos no considerados como recursos Anamnese e exame fsico Testes rpidos de glicemia

Uso de soluo salina Medicao oral Imunizao para ttano Novas prescries Chamada telefnica para consultas Curativos simples e colocao de talas

Consulta por especialista

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No protocolo, observamos que se h necessidade de muitos recursos, feita uma pergunta adicional, com relao aos sinais vitais e dependendo da resposta, o paciente pode continuar nesta classificao (3) ou ser direcionado para um nvel maior de gravidade (2). O que so chamados de sinais vitais de risco e, portanto merecedores de atendimento mais rpido? - Crianas com menos de 03 meses, com frequncia cardaca (FC) acima de 180 bpm e frequncia respiratria(FR) acima de 50 irpm; - Crianas de 03 meses 03 anos, com FC acima de 160 e FR acima de 40; - Crianas de 03 08 anos, com FC acima de 140 e FR acima de 30; - Crianas acima de 08 anos e adultos, com FC acima de 100 e FR acima de 20. Alm disso, a saturao de O2 abaixo de 92%, tambm considerada sinal de alerta. Com relao aos pacientes peditricos, so feitas ainda consideraes com relao presena de febre. Assim: - Crianas de 01 28 dias de idade devem ser classificadas como prioridade no mnimo (2) se houver febre acima de 38C - Crianas de 1-3 meses com temperatura acima de 38C, devem ser consideradas para a prioridade (2) dependendo do quadro geral do paciente e demais fatores; - Crianas de 03 meses a 03 anos devem ser consideradas para prioridade (3) se houver temperatura acima de 39C, onde a imunizao no esteja completa e a fonte da febre no seja bvia.

Quando estamos diante de um acidente com mltiplas vtimas ou um desastre, o sistema de triagem mais comumente utilizado o START, dada a facilidade e rapidez de emprego e assim apresentado:

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Nessas circunstncias, os pacientes so submetidos a triagem e de acordo com a cor que recebem (vermelho, amarelo, verde ou preto), so colocados sobre lonas com as cores correspondentes para que possam ser devidamente atendidos. Para facilitar a identificao do paciente, so utilizados cartes, tambm conhecidos como disaster tags, que podem ter diferentes formatos, mas o mais utilizado o seguinte:

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Conforme a cor em que o paciente foi classificado, as demais so destacadas, de tal forma que sobressaia a que representa a condio do paciente. Para saber mais sobre triagem em acidente com multiplas vtimas, vejam os seguintes sites:
http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/File/primeiros_socorros_2/cap_28_amuvi.pdf http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/Marcelo_A_ATUACAO_EQUIPE_ENFERMAGEM.pdf http://www.aph.com.br/triagem_acid_multiplas_vit.htm

O atendimento na emergncia requer do enfermeiro: - Segurana na realizao dos procedimentos e na proteo do paciente; - Cortesia na forma de lidar com os pacientes e familiares - Demonstrao de qualidade na prestao do servio - Eficincia A humanizao no tratamento do paciente fundamental. Qualquer pessoa est sujeita a ficar doente ou sofrer um acidente e no gostaramos de ser atendido com falta de cortesia ou com indiferena. verdade que muitas vezes o paciente est nervoso ou agressivo. Mas por que ser? Quem sabe a dor no est muito intensa, h uma situao mais grave por trs do quadro ou h questes outras que desconhecemos? Claro que o paciente deve tambm ser corts, mas o enfermeiro no pode jamais abandonar sua obrigao de zelar pela segurana do paciente e cortesia no atendimento, mesmo quando o paciente se mostra irritado. Aos que trabalham ou pretendem trabalhar em emergncias, no h outra possibilidade que no seja a de estar sempre atualizado quanto s rotinas e algoritmos internacionais e normas do hospital em que trabalha. Periodicamente o ILCOR, que uma associao internacional de sociedades de cardiologia, revisa os protocolos para suporte bsico e avanado de vida, da mesma forma que o Colgio Americano de Cirurgies faz para o trauma. Estes protocolos devem ser de conhecimento pleno dos enfermeiros, que agiro conforme suas prerrogativas legais.

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A falta de conhecimento de ingls instrumental para se atualizar no desculpa para se manter ultrapassado, mas deve ser incentivo para o estudo do idioma, que o mais utilizado nas publicaes e congressos neste campo de atuao. O servio de urgncias e emergncias pode ser prestado em trs formatos: - Pr-hospitalar mvel prestado por instituies pblicas e privadas, tem como exemplo, o SAMU. Nos Estados Unidos e no Canad, as ambulncias tanto de suporte bsico como avanado de vida, so tripuladas por tcnicos de emergncia mdica (EMTs) em diferentes nveis, onde o nvel mais elevado conhecido por paramdico. Cada estado americano no entanto, tem o poder de regulamentar as aes que podem ser praticadas por estes profissionais, que devem ser certificados e periodicamente submetidos a provas de reavaliao. Para se tornar um paramdico, h diferentes cursos e algumas universidades renomadas oferecem este treinamento, como a Universidade da Califrnia em Los Angeles (UCLA). O primeiro passo se inscrever e ser aprovado no curso de formao de Tcnico de Emergncia Mdica (EMT) com durao de cerca de 03 meses em perodo integral. Aps um mnimo de 06 meses de experincia como EMT, ele pode se candidatar para fazer o curso de paramdico que tem a carga horria de 1230h e pode ser concludo em 07 meses. So 540h de aulas tericas e procedimentos prticos, 172h de estgio em servios de emergncia hospitalar e 480h de estgio em servio pr-hospitalar mvel. Alguns estados permitem que o paramdico realize praticamente todos procedimentos de suporte avanado de vida, enquanto em outros, a ao deles mais limitada. Enfermeiros habitualmente no participam de atendimentos no prhospitalar nos Estados Unidos, exceto no transporte de pacientes crticos, tanto em ambulncias como em aeronaves. A presena de mdicos em ambiente prhospitalar naquele pas, assim como no Canad e no Reino Unido, rara e apenas ocorre em situaes muito especficas, como grandes eventos ou calamidades. O Brasil no possui paramdicos.

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Na Frana, o modelo semelhante ao do SAMU brasileiro e recebe inclusive o mesmo nome, estando presente a figura do mdico nas unidades de suporte avanado de vida. No Brasil, o pr-hospitalar possui duas modalidades. A primeira o suporte bsico de vida, que consiste na prestao dos socorros iniciais, sem a realizao de procedimentos invasivos e nem de administrao de medicamentos. Qualquer pessoa com treinamento em primeiros socorros est apta a prestar o suporte bsico de vida e toda a comunidade deveria ser preparada para este tipo de atendimento. Os servios organizados de suporte bsico de vida, como os prestados pelo Corpo de Bombeiros e pelo SAMU, so realizados por socorristas, auxiliares e tcnicos de enfermagem. A segunda modalidade suporte avanado de vida, onde so realizados procedimentos invasivos e envolve diagnstico e administrao de medicamentos. Apenas mdicos e enfermeiros podem tripular este tipo de unidade mvel e apenas mdicos podem realizar procedimentos invasivos, o que inclui a intubao orotraqueal. Como sabemos os procedimentos de enfermagem que envolvem a administrao de medicamentos s podem ser realizados mediante prescrio mdica. Informaes sobre o SAMU e legislao correlata no Brasil, podem ser obtidas atravs do seguinte site do Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=36598&janela=1

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SAMU e Corpo de Bombeiros Fonte: http://www.campograndern.com.br/?author=1

- Pr-hospitalar fixo: O atendimento de pr-hospitalar fixo, se popularizou no Brasil, atravs das chamadas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e so assim definidas pelo Ministrio da Sade: As Unidades de Pronto Atendimento - UPA 24h so estruturas de complexidade intermediria entre as Unidades Bsicas de Sade e as portas de urgncia hospitalares, onde em conjunto com estas compe uma rede organizada de Ateno s Urgncias. So integrantes do componente prhospitalar fixo e devem ser implantadas em locais/unidades estratgicos para a configurao das redes de ateno urgncia, com acolhimento e classificao de risco em todas as unidades, em conformidade com a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. A estratgia de atendimento est diretamente relacionada ao trabalho do Servio Mvel de Urgncia SAMU que organiza o fluxo de atendimento e encaminha o paciente ao servio de sade adequado situao.

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Unidade de Pronto Atendimento-UPA Fonte: http://www.saude.rs.gov.br/conteudo/458/?UPA_Santa_Maria

Nos Estados Unidos so comuns as chamadas Walk-in Clinics que so unidades no hospitalares privadas, que oferecem atendimento de sade primria, com consultas e em algumas clnicas, o atendimento de urgncia. Podem funcionar 24h ou apenas durante o expediente e no so voltadas para emergncias, mas apenas para casos urgentes e de menor complexidade.

Walk-in Clinic com atendimento de urgncia em New York Fonte: http://www.urgentcaremanhattan.com/ 22

- Hospitalar: No atendimento hospitalar, como o prprio nome j sugere, o paciente atendido em um hospital. Infelizmente a situao dos hospitais pblicos em nosso pas ainda bastante crtica, com emergncias superlotadas, falta de profissionais de sade, equipamentos sucateados e a populao refm desta situao. O descaso frequente e o SUS embora na teoria seja um sistema voltado para atender a populao de forma universal, gratuita e com qualidade, no o que visto na prtica. O desafio dos profissionais de enfermagem que trabalham em emergncias pblicas gigantesco. Dada tantas dificuldades, boa parte da populao tem se esforado para adquirir planos de sade privados e mais uma vez, infelizmente muitos planos no funcionam adequadamente, com grande dificuldade para atendimento e mesmo hospitais privados, esto constantemente lotados. Alguns hospitais que deveriam oferecer atendimento de pronto socorro populao ainda tem que conviver com a m gesto, com o desvio de dinheiro pblico e com a irresponsabilidade de profissionais que faltam plantes e agem de m f com o dinheiro pblico. O enfermeiro independente de onde esteja praticando sua profisso, deve agir com zelo, responsabilidade, atuar em estrito cumprimento ao Cdigo de tica, s leis brasileiras, com bom senso, esprito de equipe e seguir as normas da instituio em que trabalha. No h justificativa para algum faltar plantes, porque no concorda com a escala ou porque acha que o salrio baixo. H outras formas de reivindicao, que no seja a de colocar o paciente sob risco. Espera-se do enfermeiro que chegue no horrio previsto para seu turno de trabalho, de tal forma a discutir os casos de pacientes internados (no caso de hospitais), checar o material de emergncia (sobretudo em ambulncias), fazer a passagem dos medicamentos controlados, verificar o sistema de rdio (onde existir), checar quem so os demais componentes da equipe, relatar faltas e problemas ocorridos no planto. O Enfermeiro que d cobertura a comportamento inadequado, antitico ou irresponsvel de outros profissionais, age com cumplicidade

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e pode responder criminalmente inclusive. Se algum falta o planto, seja mdico ou profissional de enfermagem, esta informao deve constar do livro de planto. fundamental o cuidado com o sigilo profissional. Os pacientes devem ter sua privacidade preservada, mesmo que sejam pessoas pblicas, como artistas e polticos e o acesso deve ser restrito aos profissionais que os esto atendendo, familiares e pessoas autorizadas pelo paciente. Os pronturios e resultados de exames so documentos sigilosos que s podem ser manuseados por profissionais de sade que estejam participando do atendimento ao paciente e devidamente identificados. Familiares no tem acesso ao pronturio do paciente sem a expressa autorizao dele. Entrevistas para a imprensa s devem ser dadas por quem estiver autorizado pela instituio, a falar e casos clnicos s podem ser tratados publicamente com autorizao do paciente, ok? E o que dizer a respeito do chamado burnout? Esta uma situao que ocorre em qualquer rea profissional e diretamente relacionada ao trabalho, comumente encontrada quando existe uma sobrecarga de trabalho. Na

enfermagem, segundo artigo apresentado pela American Society of Registered Nurses (2007), esta sndrome manifesta-se pela presena de fadiga crnica, exausto, irritabilidade, raiva, cefaleias frequentes, problemas gastrointestinais, ganho ou perda anormal de peso, depresso, insnia e dificuldades respiratrias. De acordo com Yang et al (2001), h uma relao fisiolgica bem estabelecida entre os nveis de cortisol na saliva e o stress advindo do trabalho em Pronto

Socorro, mostrando que os enfermeiros que atuam nestes locais tem altos nveis de strees como medido pelos valores de cortisol pela manh. A soluo para minimizao deste quadro, de acordo com John A Schriver et al (2003) est na necessidade de uma melhor relao entre o nmero de pacientes por enfermeiro, escalas de planto adequadas, melhoria nos salrios, maior reconhecimento do trabalho, inclusive com recompensas financeiras,

desenvolvimento de rodzios para novos profissionais e investimento em educao continuada.

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Rogers et.al (2004), mostrou que os enfermeiros escalados para 12h contnuas possuem um risco 03 vezes maior de cometer erros, devido ao stress e fadiga, do que os demais profissionais. portanto fundamental que a enfermagem esteja estruturada de tal forma a atender as demandas da emergncia da forma mais humana e profissional possvel.

Sugesto de filmes e sites para aprofundamento do tema:

Para quem quiser ter uma idia de como funcionam os servios de emergncia nos Estados Unidos, a srie ER que no Brasil foi transmitida como Planto Mdico, mostra de forma bastante prxima da realidade como se do as questes humanas e relacionadas ao atendimento, sobretudo temas polmicos. A srie possui 219 episdios e a ltima temporada foi exibida em 2009, mas so facilmente encontradas.

Capa da Primeira Temporada de ER

Outro seriado interessante Hawthorne, que tambm traz a viso da enfermagem sobre o atendimento clnico-cirrgico hospitalar, composta por trs temporadas e encerrada em 2011.
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O seriado Nurse Jack mostra a realidade da vida de uma enfermeira de emergncia em New York e aborda questes que envolvem a sndrome de burnout e a dependncia qumica. Tem sido bastante aclamada pela crtica e recebeu importantes premiaes.

Naturalmente que os seriados acima citados no servem como referncia para protocolos de atendimento, mas to somente para entretenimento e ao mesmo tempo, assistir os dramas e presses a que os enfermeiros americanos so submetidos e comparar com a nossa realidade. A Associao Americana de Enfermeiros de Emergncia (Emergency Nurses Association-ENA) possui um site bastante completo, com vrias opes para

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quem pretende trabalhar em emergncia, incluindo a possibilidade de filiao internacional. O site da ENA : http://www.ena.org/

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Captulo 2
EMERGNCIAS EM CLNICA MDICA
So inmeras as possibilidades de quadros emergenciais em clnica mdica. Nosso foco contudo no ser voltada para patologias em si, mas em anlises sindrmicas e assistncia de enfermagem em geral, com vistas ao diagnstico de enfermagem e procedimentos a serem tomados nas situaes crticas. A Clnica Mdica compreende em um modo mais amplo, todas as chamadas especialidades clnicas, como a cardiologia, a pneumologia, a gastrenterologia, a neurologia, a psiquiatria, dentre muitas outras. Estudaremos assim, as seguintes situaes clnicas: 1. Paciente Inconsciente 2. Parada cardiorrespiratria 3. Insuficincia respiratria 4. Dor torcica 5. Dor abdominal 6. Cefalia intensa 7. Convulses Paciente Inconsciente So muitas as possibilidades que levam inconscincia. Diante de um paciente nestas circunstncias, fundamental que seja seguida uma verificao do grau de conscincia do paciente, ao mesmo tempo em que so avaliados a respirao e a circulao. No protocolo de atendimento parada cardiorrespiratria, que seria o evento mais grave possvel a um paciente inconsciente, como estudado na disciplina de
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Suporte Bsico de Vida, seguida a sequncia do ABC, onde aps a a avaliao da conscincia do paciente , chama-se ajuda (se o paciente estiver inconsciente) e verifica-se as vias areas, a respirao e em seguida se h sinais de circulao. No deve ser perdido tempo precioso tentando esclarecer a causa e o nvel da inconscincia enquanto no houver a certeza de que o paciente est respirando normalmente e, portanto no estamos diante de uma parada cardaca. Na disciplina de Suporte Bsico de Vida, a avaliao de conscincia estudada atravs da utilizao da escala chamada de AVPU (em ingls) ou AVDI, onde: A Alerta V Responde estmulos verbais D Responde dor I Inconsciente (no responsiva) A escala acima fcil de ser utilizada e geralmente empregada pelo socorrista. Uma vez que o suporte especializado est sendo empregado ou mesmo com o paciente sendo socorrido por profissionais em condies de utilizao da Escala de Coma de Glasgow, esta deve ser preferida:

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O paciente completamente inconsciente, recebe a avaliao 3 e o paciente alerta e orientado, a avaliao 15. A assistncia de enfermagem diante do paciente inconsciente deve seguir os protocolos do hospital, sendo no entanto esperadas as seguintes aes: Exame Primrio (inclui ABCDE e escala AVDI/Glasgow) Exame Secundrio Oferecimento de O2 sob mscara Monitoramento cardaco Sinais vitais incluindo saturao de O2 Glicemia capilar Acesso venoso perifrico

A presena do mdico est prevista na corrente da sobrevida e corresponde letra A do ABCDE, juntamente com a avaliao da conscincia e abertura de vias areas. No existe contudo nenhuma razo e nem defesa para o enfermeiro, esperar a chegada do mdico, para proceder as demais medidas de avaliao e monitoramento.

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A menos que esteja muito clara a histria do paciente e totalmente descartada a possibilidade de trauma, as medidas de suporte de vida no trauma devem ser adotadas, o que inclui imobilizao em prancha rgida e colar cervical. Um paciente alcoolizado por exemplo, pode sofrer uma queda e em decorrncia, ter um traumatismo craniano. Se o paciente foi trazido por equipe de atendimento pr-hospitalar, fundamental que todas as informaes sejam colhidas, o que inclui a natureza e circunstncias do chamado, sem no entanto, atrasar o atendimento do paciente. Da mesma forma, fundamental que voc esteja sempre atualizado com relao novas recomendaes do Ilcor, que inclui o Conselho Europeu de Ressuscitao. As recomendaes do Ilcor de 2010, modificou a sequncia de A-B-C para leigos, para C-A-B. Assim, leigos devem ser instrudos a iniciar as manobras, j pelas compresses, no caso de paciente inconsciente e no responsivo.

Para o atendimento hospitalar e por equipe de suporte avanado contudo, a sequncia ABCDE permanece, uma vez que a ventilao a ser oferecida por estes profissionais, que possuem dispositivos para ventilao, incluindo oxignio, de mais fcil treinamento, emprego e eficcia que a respirao boca-boca. Para os leigos, o esquema abaixo deve ser ensinado:
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Fonte: Ilcor 2010 Os Guidelines Ilcor 2010 podem ser vistos em:
http://www.ilcor.org/en/news/news-archive/new-guidelines-2010-now-available (ingls)

Monitoramento do paciente H diversos equipamentos de monitoramento do paciente, disponveis no mercado. fundamental que o enfermeiro conhea a operao adequada a ser utilizada nos equipamentos existentes em seu local de trabalho. O monitoramento cardaco do paciente deve ser rapidamente colocado no paciente crtico e de fcil operao, podendo ser realizado dentro de ambulncias que disponham de monitor. No sinnimo do eletrocardiograma (ECG), que um procedimento que deve ser utilizado de rotina para pacientes com suspeita ou risco de estar apresentando uma doena coronariana. Qual a diferena entre os dois? Bom, no monitoramento cardaco, busca-se principalmente verificar se h arritmias
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presentes e qual o ritmo estabelecido. utilizado de forma contnua e pode ser acompanhado pelo monitor. O ECG, geralmente realizado em 12 derivaes, permite o diagnstico de uma srie de doenas, incluindo o infarto agudo do miocrdio, mas exames normais no excluem esta possibilidade. O esquema abaixo mostra como deve ser feita a colocao dos eletrodos no eletrocardiograma.

Fonte: http://www.mypatraining.com/physician-assistant-specialty-cardiology

Parada Cardiorrespiratria A parada cardiorrespiratria a condio clnica mais grave que um profissional de sade pode encontrar. a tentativa de se trazer vida, quem est em morte clnica. H diversas possibilidades de causa de parada cardiorrespiratria e basicamente a parada pode se dar em assistolia, quando no h presena
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deatividade eltrica e portanto a situao mais crtica e com maior ndice de insucesso. Outra possibilidade de parada cardaca por atividade eltrica sem pulso, ou seja, h atividade eltrica, mas inefetiva e ineficaz. Apresenta-se como um ritmo eltrico ao monitor, mas o paciente no tem pulso. A terceira possibilidade a da fibrilao ventricular onde o corao tem uma alta frequncia ventricular, totalmente desorganizada. Assistolia O monitoramento cardaco do paciente ir mostrar o seguinte traado:

As causas de assistolia podem ser resumidas da seguinte forma: 6Hs e 5Ts Hipovolemia Hipxia Hipocalemia (excesso de potssio K+) Hipercalemia (falta de potssio K+) Hipotermia Hidrognio-acidose Tamponamento Cardaco Trombose (coronariana ou pulmonar) Trauma Tenso do Trax (Pneumotrax hipertensivo) Txicos e intoxicaes exgenas

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Atividade Eltrica sem Pulso No existe um padro de ECG para atividade eltrica sem pulso, que pode apresentar qualquer ritmo. O ponto chave aqui que no h presenaa de pulso, apesar da atividade eltrica. As mesmas condies reversveis de assistolia acima descritas tambm so aplicveis atividade eltrica sem pulso.

Fibrilao Ventricular O traado eletrocardiogrfico e tambm visto no monitor, da Fibrilao Ventricular, comumente o seguinte:

O procedimento mais importante para o tratamento da fibrilao ventricular a desfibrilao, que um procedimento que s pode ser executado por mdicos, mas se houver o desfibrilador externo automtico (DEA) disponvel, poder ser utilizado por qualquer profissional de sade ou socorrista treinado em sua utilizao. O DEA melhor discutido na disciplina de Suporte Bsico de Vida. O algoritmo do suporte avanado de vida da Parada cardiorrespiratria o seguinte, de acordo com o Conselho Europeu de Ressuscitao e Conselho Portugus de Ressuscitao.

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Fonte: Conselho Europeu de Ressuscitao/Conselho Portugus de Ressuscitao

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Insuficincia Respiratria O paciente com insuficincia respiratria invariavelmente tem a falta de ar como sintoma principal. O exame fsico mostra um paciente com sofrimento respiratrio nos casos mais graves, podendo apresentar batimento das asas do nariz, tiragem intercostal e em casos de hipxia pode haver alterao comportamental que pode ser confundida com alcoolismo ou um quadro psictico. Esta uma das razes pelas quais todos pacientes devem ser devidamente avaliados para serem triados, quando os sinais vitais so verificados, o que inclui a saturao de oxignio atravs do oxmetro de pulso. Alis, aproveitando a oportunidade gostaria de lembrar que nos casos de intoxicao severa por monxido de carbono, comumente encontrada em incndios ou em casas que utilizam o aquecimento a gs, a oximetria de pulso no confivel. O oxmetro identifica a saturao da hemoglobina, no distinguindo o oxignio do monxido de carbono, que tem uma afinidade quase 200 vezes maior com a hemoglobina. Assim, nesses casos, o paciente pode estar rosado, com saturao normal na medio pelo oxmetro e extremamente grave. Outra lembrana a de que o oxmetro no deve ser utilizado em pessoas com esmaltes, especialmente, escuros (o oximetro trabalha com emisso de feixes infravermelhos) e no deve ser utilizado como parmetro para diagnstico de morte.

Oxmetro de pulso

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As causas de insuficincia respiratria so variveis e podem ser classificadas conforme a tabela abaixo:

Sistema nervoso central Efeitos cardiovascular es

Aparelho respiratrio

Hipoxemia aguda Confuso Instabilidade motora Convulses/coma Iniciais: taquicardia, hipotenso Hipoxemia grave: bradicardia, sinais de baixo dbito Taquipneia Dispneia Uso de musculatura acessria

Hipercapnia Apreenso Confuso Torpor/coma Sinais de vasoconstrio vasodilatao

Taquipneia Dispneia Uso de musculatura acessria

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2152/insuficiencia_respiratoria_aguda.htm

Vejam o que diz este artigo sobre insuficincia respiratria, escrito por Andr Luiz Dresler Hovnanian e Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, publicados em www.medicinanet.com:
A insuficincia respiratria pode ser classificada, quanto fisiopatologia, em: 1. Insuficincia respiratria hipoxmica (tipo I), na qual existe alterao nas trocas gasosas pulmonares na regio da barreira alveoloarterial, acarretando hipoxemia. 2. Insuficincia respiratria ventilatria (tipo II), em que existe diminuio da ventilao alveolar e consequente hipercapnia. Causas de insuficincia respiratria hipoxmica (tipo I)

Distrbio V/Q

Shunt

Distrbios da difuso

Edema agudo de pulmo DPOC/asma Hipertenso pulmonar Doenas intersticiais Tromboembolismo pulmonar Grandes atelectasias Pneumonias lobares Edema agudo de pulmo Enfisema pulmonar Aumento do dbito cardaco Reduo da PvO2 e SvO2 Edema agudo de pulmo 38

Reduo da pvO2

Reduo da SaO2, hemoglobina, cardaco Sepse, hipertireoidismo, exerccio

dbito

Causas de insuficincia respiratria ventilatria (tipo II) Depresso do drive respiratrio Acidente vascular cerebral Hipertenso intracraniana Hiponatremia/hipocalemia Hipo/hiperglicemia Uso de opioides, benzodiazepnicos, barbitricos, neuromusculares Incapacidade do sistema Miastenia grave neuromuscular Ttano Polineuropatia/sndrome de Guillain-Barr Esclerose mltipla Bloqueadores neuromusculares Aumento da carga ventilatria Cifoescoliose Derrame pleural volumoso Politrauma Asma/DPOC Estenose traqueal, corpo estranho, edema de glote

bloqu

Indicaes para uso de Ventilao Mecnica Dispneia grave com uso de musculatura acessria e respirao abdominal paradoxal FR > 35 ipm Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg, relao PaO2/FiO2 < 200) Acidose grave (pH < 7,25) e hipercapnia grave (PaCO2 > 60 mmHg) Parada respiratria Rebaixamento do nvel de conscincia/coma Complicaes cardiovasculares Falncia VNI ou contraindicaes

O artigo acima descrito e de onde foram extraidas as tabelas, pode ser lido na ntegra em:
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2152/insuficiencia_respiratoria_aguda.htm

A insuficincia respiratria comumente dramtica para o paciente. Quem j atendeu algum paciente em crise asmtica severa ou um quadro de edema agudo de pulmo, sabe o quanto a situao crtica. Espera-se da enfermagem nestas circunstncias uma postura pr-ativa no sentido de identificar a emergncia que o caso requer, chamar imediatamente o medico plantonista, colocar oxignio no
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paciente sob mscara no paciente com hipxia, procurar acalmar o paciente, com vistas a diminuir o esforo respiratrio e agir rpido. O enfermeiro deve conhecer os protocolos para atendimento de insuficincia respiratria preconizados pela unidade hospitalar ou pr-hospitalar em que trabalha. Se no existem, devem ser elaborados, assim como para as demais urgncias e emergncias. Dor torcica Uma das queixas mais comuns em Pronto Socorro a de dor torcica. um sintoma inespecfico, mas que deve ser devidamente investigado, sob o risco de subestimarmos uma doena grave e comumente fatal como a sndrome coronariana aguda , dentre outras. Desde a dcada de 1970, diversos hospitais tem criado Unidades de Dor Torcica, com protocolos especficos e voltados para o diagnstico precoce, diferencial e tratamento destes pacientes. Um sistema simples para triagem nesses casos, simplesmente carimbar a ficha de atendimento, com a informao "Dor Torcica" e em seguida encaminhar o paciente para a devida avaliao. A dor torcica deve ser avaliada no mnimo sob os seguintes aspectos: 1. Quando comeou? O que estava fazendo quando ela comeou? 2. Onde a dor? Como a dor? Em aperto? Em facada? 3. Quanto tempo dura a dor? constante? 4. H modificao da dor quando h mudana de posio? H algo que melhora ou piora a dor? 5. Tem alguma doena pulmonar, cardaca ou torcica, conhecida? Qual? 6. Faz uso de alguma medicao? Qual? Por qual razo? 7. J sentiu esta dor antes? Quando? Quanto durou? O que foi feito? 8. A que horas foi sua ltima refeio? 9. tabagista? usurio de drogas? Qual? Quando usou pela ltima vez? 10.Pratica atividade fsica? De que tipo? 11.Tem eletrocardiograma recente? Est com voc ou no pronturio deste hospital?

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Outras perguntas podem ser feitas, sobretudo se forem observados outros sinais e/ou sintomas, como sensao de peso no brao esquerdo, sudorese, sensao iminente de morte, nuseas, vmitos. O mdico plantonista deve ser imediatamente chamado e como regra geral, os seguintes procedimentos devem ser adotados: 1. Colocar o paciente em posio confortvel 2. Oferecer oxignio sob mscara (05l/min) 3. Monitoramento cardaco 4. Acesso venoso perifrico 5. Eletrocardiograma de 12 derivaes A dor que sugere uma doena coronariana aguda em aperto no precrdio, sendo mais comum pela manh, podendo estar associada atividade fsica e de forte intensidade, sendo comum que esteja acompanhada de sudorese e nuseas ou vmitos. O problema que nem todos pacientes referem estes sintomas, sobretudo os idosos. No incomum encontrarmos pacientes em curso de um Infarto Agudo do Miocrdio, cujo nico sintoma seja dor na regio do estmago. Com relao s caractersticas da dor torcica, podemos classific-las como tpicas de uma sndrome coronariana aguda ou atpicas, conforme o quadro a seguir:

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Fonte: http://www.hc.ufpr.br/sites/default/files/Prot_Dor_Toracica[1].pdf H diferentes protocolos a serem seguidos em Dor Torcica, como por exemplo : http://www.hc.ufpr.br/sites/default/files/Prot_Dor_Toracica[1].pdf http://pt.scribd.com/doc/3890178/Protocolos-da-Unidade-de-Emergencia-Ministerioda-Saude E qual o protocolo seguido em seu hospital, UPA ou service de prhospitalar? Nem toda dor torcica uma doena coronariana aguda, mas pode ser devido a outras condies clnicas extremamente graves. importante por esta razo que um protocolo para Dor Torcica seja estabelecido. No funo da enfermagem fazer o diagnostic diferencial da dor torcida, mas fundamental que os enfermeiros faam um diagnostico de enfermagem bem feito. Outros exames complementares podem ser solicitados e dependendo do local onde voc trabalha, pode ser necessria a realizao de exames de "beira de leito" como marcadores cardacos e BNP, bem como exames de imagem. Como dito no incio da apostila, fundamental que vocs busquem a complementao de leitura para aprofundar o estudo de vocs. No fiquem
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resumidos a esta apostila que nada mais do que um guia de abordagem geral do paciente, mas no subsititui a leitura complementar, como as que indicarei em referncias bibliogrficas. Dor abdominal A dor abdominal outra queixa muito comum e frequentemente est associada a patologias cirrgicas de urgncia ou de emergncia, como na apendicite aguda, na peritonite aguda, no infarto da mesentrica, na rotura de um aneurisma de aorta, dentre outras. A assistncia de enfermagem deve agir com presteza e identificar o quanto est doendo e fazer perguntas semelhantes s que tratamos ao falar de dor torcica, naturalmente adaptando-as para a regio abdominal e acrescentar as seguintes perguntas: 1. Voc est eliminando fezes normalmente? Quando foi ao banheiro pela ltima vez? Como estava o aspecto das fezes? Tinha presena de muco ou sangue? 2. Voc tem eliminado gases ? Quando isto ocorre, h alvio da dor? 3. Voc tem urinado normalmente? Sente ardncia ou dor ao urinar? 4. De 1 a 10, qual a intensidade da dor, onde 10 o mximo de dor? 5. Fez uso de algum medicamento? Lembre-se que dores abdominais podem ser sintomas de sndrome coronariana aguda!! Coloque o paciente em posio confortvel, chame a equipe mdica de planto e no oferea lquidos nem alimentos at que o paciente seja devidamente examinado.

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Esteja

pronto

para

prover

acesso

venoso

ao

paciente,

oxignio,

monitoramento cardaco e eventualmente preparar o paciente para cirurgia de emergncia. Os sinais vitais devem ser sempre verificados. A avaliao da dor abdominal pressupe o conhecimento das regies do abdome, como na figura abaixo:

Cefalia intensa

A cefalia uma queixa muito frequente em servios de emergncia e embora sejam muito incmodas e na maioria das vezes, benigna, temos que estar atentos aos sinais de risco para quadros graves como meningite aguda, o acidente vascular cerebral, a encefalite e outras patologias que requerem o atendimento de emergncia. Na avaliao da dor, a intensidade e caractersticas sero avaliadas da mesma forma como fizemos na dor torcica e na dor abdominal, mas aqui temos que ter em mente, a possibilidade da sndrome menngea, caracterizada por: - Cefalia intensa - Rigidez de nuca - Vmitos que podem ser em jato

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Diante desta possibilidade, o paciente deve ser colocado em isolamento at que o diagnstico possa ser confirmado ou descartado. O hospital deve ter protocolos para casos suspeitos e para quimioproteo de contactantes no caso de doena meningoccica. Outra possibilidade a da dor ser decorrente de um acidente vascular cerebral. Uma avaliao simples e que deve ser divulgada visando o diagnstico precoce do AVC a seguinte:

importante sabermos quando os sinais e os sintomas foram observados, pois tanto no acidente vascular hemorrgico como no isqumico, o tempo fundamental, No primeiro caso, porque cirurgia pode ser necessria e no segundo, porque pode ser indicada a utilizao de trombolticos. Para fins de uso de tromboltico, o incio de sinais e sintomas deve ser considerado a partir do momento
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em que surgiram. Os trombolticos s podem ser utilizados at 04h do in;icio dos sintomas e mediante critrios de incluso e excluso.Se o paciente por exemplo foi encontrado na cama dele, j com os sinais e sintomas estabelecidos, a menos que ele esteja consciente e saiba com exatido a que horas, surgiram, a anotao deste horrio fica prejudicada. Os casos suspeitos de AVC devem ser atendidos com a mesma urgncia de uma sndrome coronariana. Nos Estados Unidos, so comuns as chamadas unidades de Stroke, voltadas para a abordagem inicial e precoce do AVC. O protocolo de utilizao de tromboltico utilizado no municpio de So Paulo, pode ser encontrado em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/assistenciaf armaceutica/Alteplase.pdf Abaixo, voc encontrar as diretrizes assistenciais para AVC do Hospital Israelita Albert Einstein: http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/neurologia/AVC.pdf Veja abaixo, as recomendaes do NINDS para utilizao do tromboltico no AVC e porque o tempo to importante

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Convulses As convulses generalizadas so visualmente muito impactantes e causam grande ansiedade para quem as presencia, sobretudo, no ambiente pr-hospitalar. Diversas doenas, dentre outras, podem causar convulses: - Epilepsia - Hipoglicemia - Febril (apenas em crianas) - Intoxicao exgena - AVC - Trauma - Tumor cerebral - Neurocisticercose O quadro de convulso generalizada (tnico-clnica) pode ser assim representado:

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No importa a causa, diante de um crise generalizada, as pessoas em volta devem ser afastadas e as seguintes medidas adotadas: Proteger o paciente para que no caia do leito e se estiver no cho, para que no se machuque, sem no entanto, fazer conteno do corpo dele Proteger especialmente a cabea e mant-la lateralizada diante de secrees abundantes. No caso de suspeita de trauma deve ser feita a lateralizao com cuidado e em bloco. Chamar mdico plantonista imediatamente Seguir o ABC da corrente da sobrevivncia Buscar saber as causas. Quando o paciente est internado e tem doena de base que justifique a convulso, administrar medicamento que esteja prescrito como SOS Em ambiente pr-hospitalar, pergunte a quem est em volta, se a crise teve o incio presenciado. No assuma que trata-se de crise epiltica, sem que haja informaes precisas nesse sentido. Verificar sinais vitais e glicemia capilar A convulso na hipoglicemia uma emergncia No tente puxar e nem segurar a lngua do paciente. Se necessrio e possvel inserir cnula de Guedel para manter permeabilidade de vias areas No tendo havido testemunhas e o paciente encontrado no solo, assuma a possibilidade de trauma H muitos mitos sobre convulses e papel do enfermeiro orientar a populao e desfazer essas crenas que atrapalham e prejudicam o paciente. Alguns exemplos que orientaes que devem ser reforadas na comunidade: - Secrees de pacientes em convulso no transmitem "epilepsia" - Lnguas no enrolam, portanto, no h razo para serem tracionadas, com o risco de serem lesadas pela mordida do paciente - Pacientes no devem ser contidos

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E na sua regio? H outros mitos e preconceitos que so empregados nos casos de convulso?.

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UNIDADE II
URGNCIAS E EMERGNCIAS CIRRGICAS CAPTULO 3
URGNCIAS E EMERGNCIAS EM CIRURGIA
As possibilidades de eventos cirrgicos em um Pronto Socorro so inmeras, o que inclui o trauma, causa mais comum de morte entre os jovens. Todo paciente admitido no PS, deve ser devidamente avaliado pela enfermagem e os cuidados com o paciente internado, seja para observao ou para internao clnica ou cirrgica devem incluir: - Monitorar sinais vitais - Avaliar padro e frequncia respiratria. Como est a saturao de O2? - Avaliar a dor do paciente. Se necessrio medicar conforme prescrio. Se no h, chamar o plantonista - Avaliar pulso perifrico. Est cheio? O sinal mais precoce do choque a taquicardia, como tambm pacientes com febre podem apresent-la - Monitorar cuidadosamente a diurese, a ingesta e a administrao de fluidos, bem como as demais perdas - Se o paciente estiver com dreno ou cateter, avaliar as condies em que se encontram
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- Avaliar ferimentos e curativos e realizar a troca conforme prescrito - Avaliar a conscincia do paciente e a orientao no tempo e espao - Escutar o paciente para ver se h queixas e agir para remedi-las - Avaliar a perfuso perifrica e a presena de cianose, na face e nas extremidades, - Avaliar apetite e se o paciente est urinando e/ou evacuando - Saiba sempre qual a doena do paciente, as possveis complicaes, sinais e sintomas de alerta e como preveni-las. Os cuidados acima tambm devem ser aplicados ao paciente com patologia clnica. O enfermeiro precisa ter a sensibilidade de perceber que quem est doente necessita repouso e descanso. Infelizmente comum vermos em hospitais, desde as primeiras horas do dia um "entra e sai" do quarto do paciente, que no faz sentido. As vezes o paciente ficou acordado at tarde e precisa dormir. Desde cedo no entanto, o enfermeiro que troca o planto s 07h quer se apresentar ao paciente. Em seguida vem o tcnico para verificar sinais vitais. Depois vem algum da limpeza para recolher o lixo. Em seguida vem a nutricionista. Aparece ento o mdico e na sequncia outros profissionais, como fisioterapeuta, tcnicos de laboratrio, tcnicos de enfermagem para adminsitrar medicamentos, etc. Todos afirmam que descansar importante. Como? Os servios devem estabelecer uma rotina que incomode o mnimo possvel o paciente. Por que tantas visitas? No seria possvel otimiz-las? Este um desafio para voc em sua unidade, mas pense: voc gostaria que fosse assim, se voc fosse o paciente? Tente-se colocar sempre no lugar do paciente.

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Ao administrar qualquer medicamento ao paciente verifique sempre: 1. O nome do paciente no pronturio 2. O nome do paciente que encontra-se sua frente 3. A medicao prescrita e a via de administrao 4. A medicao que est pronta para ser administrada 5. Se h diferentes acessos e cateteres, verifique se o que utilizar para a medicao o correto Com frequncia a mdia apresenta casos terrveis de pacientes que receberam medicamentos errados ou em vias de acesso completamente inadequadas, que resultam em processos e podem resultar na cassao do registro profissional e cadeia. O mais grave no entanto, o risco de causar o mal ao paciente.Isto inadmissvel! O erro na rea de sade, chamado de negligncia, imprudncia ou impercia. A assistncia de enfermagem ao paciente cirrgico segue os mesmos princpios do atendimento ao paciente clnico, no PS. A enfermagem do Centro Cirrgico no entanto deve seguir protocolos de servio que orientem o atendimento aos que chegam ao Bloco Cirrgico para procedimentos.Para estes profissionais, h medidas e cuidados a serem tomados no pr, trans e ps-operatrio. A assistncia de enfermagem no Centro Cirrgico contudo, no tema de estudo em nossa disciplina. Trauma Quem trabalha em um PS cirrgico sabe que a grande maioria dos casos, est relacionada ao trauma, sobretudo em um pas como nosso, onde os ndices de violncia so altssimos e com isso so frequentes os casos de atropelamentos, coliso de veculos, ferimentos por arma de fogo e por arma branca, quedas, queimaduras, dentre outros.
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A assistncia inicial ao trauma, deve seguir sequncia de atendimento, semelhante do suporte bsico de vida, da seguinte forma: A - Avaliar conscincia Abrir vias areas sem hiperextenso do pescoo Ajuda B - Boa ventilao C - Circulao - compresso cardaca se necessrio (parada cardaca) Controlar hemorragias Colar cervical D - Direcionar a imobilizao do paciente para evitar trauma secundrio e leses de coluna. Em ingls a letra "D " refere-se palavra disability que corresponde deficincia locomotora principalmente. Ou seja, evitar que ela ocorra E - Examinar o paciente. Buscar fraturas e outros achados semiolgicos. O atendimento deve ser feito de tal forma, que o paciente seja rapidamente atendido. Voc no vai deixar uma hemorragia sem controle, para poder ir pedir ajuda. O atendimento deve ser feito em equipe O paciente com trauma grave deve ter duas vias de acesso venoso perifrico, com cateter de bom calibre. O monitoramento cardaco fundamental e se possvel tambm um ECG. Um paciente pode ter colidido o veculo aps ter desmaiado no carro em decorrncia de um infarto do miocrdio ou uma lipotmia. Verificar glicemia capilar. A manobra de abertura de vias ereas no paciente com suspeita de trauma, deve ser a seguinte. Se no resolver, proceder a abertura tradicional, evitando a extenso muito grande do pescoo.
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Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.

H diferentes tipos de colar cervical no mercado e importante que voc esteja familiarizado com o modelo existente em seu servio e como utiliz-lo corretamente. Abaixo, um exemplo de colar que permite diferentes ajustes.

O atendimento ao paciente queimado e em hemorragias discutido na disciplina de suporte bsico de vida.

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Ferimentos Uma das idas mais frequentes ao PS ou ao Centro de Sade, devido a presena de ferimentos. A avaliao do ferimento deve ser feita da seguinte forma: - H sangramento presente? Estancar o sangramento - O que causou o ferimento? Ferimentos causados por objeto prfuro-cortante (prego por exemplo) podem requerer explorao cirrgica e o mdico deve ser consultado - Qual a extenso do ferimento? Se as bordas so aproximadas, a ferida se fecha ou as bordas voltam a se distanciar? Neste caso, a sutura pode ser necessria e o mdico deve ser chamado - O ferimento superficial ou profundo (alm da fscia muscular)? - O ferimento est contaminado (presena de sujeira) ou infectado? Ferimentos simples devem ser limpos com irrigao de soro fisiolgico e lavagem com sabo , seguido de curativo simples, que permita a ventilao da ferida. As recomendaes do Ilcor 2010 para primeiros socorros indicam que o uso em abrases e ferimentos simples, de antibiticos sob a forma de creme pode representar chance menor de infeco, seguida de curativo oclusivo. No entanto, o paciente deve ser questionado se possui alergia medicao. Em pases como Estados Unidos, facilmente encontrado nas farmcias, cremes antibiticos para serem utilizados em primeiros socorros, mas o mesmo j no ocorre no Brasil, que requer receita controlada. Verificar sempre se o paciente j foi imunizado para ttano e se necessrio fazer a imunizao. Em ferimentos por mordida de cachorro, o animal deve ser observado por 10 dias, se no perodo, o animal morrer, fugir ou no puder ser observado, a imunizao para raiva deve ser iniciada. As recomendaes completas de primeiros socorros do Ilcor 2010, podem ser vistas em: http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S934.full.pdf+html O esquema de imunizao para ttano prescrito pelo Ministrio da Sade o seguinte:
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No caso de ferimentos a recomendao a seguinte:

Fonte: Ministrio da Sade

Atualmente com o atendimento pr-hospitalar sendo prestado pelos bombeiros, SAMU e empresas privadas, a qualidade da imobilizao e do suporte bsico de vida, teve melhora significativa. Espera-se, por exemplo, que o paciente ao dar entrada no Pronto Socorro, trazido por equipes desses servios, venha imobilizado, ventilando, com controle externo de hemorragias. Infelizmente, contudo, nem sempre funciona desta forma. Nem todos municpios possuem unidades de
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suporte avanado de vida e em algumas situaes os pacientes esto em condies crticas, o que inclui trax instvel, pneumotrax, tamponamento cardaco, trauma de face, fratura de bacia, evisceraes e outras condies graves. Quando da chegada de um paciente de trauma, a histria deve ser rapidamente obtida, a equipe mdica de planto acionada e o ABCDE rapidamente realizado, com os procedimentos anteriormente descritos, prontamente realizados (acesso venoso perifrico, hemostasia se necessria, monitoramento cardaco, glicemia capilar, oxignio sob mscara, colher sangue para hemograma, bioqumica , tipagem sangunea e toxicologia, exames de imagem, dentre outros que o protocolo do hospital possa indicar). A coleta do hemograma visa registrar os valores de entrada e no refletem uma hemorragia aguda, mas podem servir de parmetro para medies futuras. Procedimentos de suporte avanado de vida podem ser necessrios e o enfermeiro deve estar apto para atuar em equipe na intubao traqueal, desfibrilao, drenagem de trax, cricotireoidectomia, dentre outros. Na presena de um ferimento soprante de trax, onde h risco de desenvolvimento de pneumotrax hipertensivo , at que o trax seja drenado, pode ser feito um curativo de trs pontas, da seguinte forma:

Fonte: http://www.defesacivil.pr.gov.br

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Observem que o que foi feito foi o seguinte: 1. Colocao de plstico ou papel celofane maior que o orifcio, de tal forma a cobrir o ferimento 2. Colocao de fita adesiva ou esparadrapo em trs pontas, deixando uma portanto, livre. Quando o paciente inspira, o plstico veda o orifcio e impede a entrada de ar e quando o paciente expira, o ar sai pela ponta sem esparadrapo, funcionando como uma vlvula.

Aps o exame primrio, deve ser iniciado o exame secundrio, onde deve ser feita uma avaliao sistemtica do paciente. Cabea: A presena de equimose ao redor do olho (sinal de guaxinim) ou na base do crnio atrs da cabea (sinal de Battle), so indicativos de fratura de crnio. Verifique tambm a presena de laceraes do couro cabeludo e como esto as pupilas e como elas reagem luz. A anisocoria um outro sinal importante. Da mesma forma observe se h sada de sangue ou lquor das narinas ou do ouvido.

Sinal de Guaxinim

Sinal de Battle
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Anisocoria
Fonte: www.center4sight.com

Pescoo: Avalie a presena de edema e sobretudo, a cinemtica do trauma. O que foi que aconteceu? Houve desacelerao sbita? Houve queda? Qual a possibilidade de leso de coluna cervical? Existe algum grau de paralisia? Havendo trauma com possibilidade de leso da cervical, o paciente deve ter a coluna cervical imobilizada at que exames de imagem possam descartar leso mais grave. H ferimentos? H desvio de traquia? Como a respirao do paciente?

Trax: H presena de ferimento perfurante? Se houver, aplique o curativo de trs pontas. H sinal de dispneia? O pneumotrax hipertensivo uma emergncia e deve ser imediatamente descomprimido pela insero de cateter calibroso no segundo espao intercostal do lado atingido, seguido de drenagem torcica. H sinais de fratura de costela? O trax parece instvel respirao? Na fratura de costela, comumente h dor intensa inspirao. O que mostra o monitor cardaco? Foi feito ECG? O paciente deve ser virado em bloco, para checar se h ferimentos no dorso, manobra que deve ser realizada ainda no exame primrio. A avaliao e busca de sinais de pneumotrax hipertensivo deve ser iniciada tambm no exame primrio. H presena de sinal de uso de cinto de segurana? O paciente estava em um veculo? Usava o cinto?

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Trax Instvel com Respirao Paradoxal

Fonte: www.medlearn.com.br

Leso e sinal de uso de cinto de segurana

Fonte: www.inf.furb.br

Abdome: A palpao do abdome dolorosa? Onde di? O abdome est distendido? H ferimentos visveis? H eviscerao? Neste caso, cubra as vsceras com compressa mida, sem exercer presso e nem tentar colocar as vsceras de volta e aguarde orientao mdica.

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Quadril e membros superiores e inferiores: H sinais de fratura de quadril? O paciente queixa-se de dor? H sinais de deformidade no local? H fratura exposta? Lembre-se que para que a fratura seja exposta no h necessidade do osso ser visualizado. Um ferimento por arma de fogo que atinja um osso, ao permitir que haja comunicao do exterior com o tecido sseo, j caracteriza este tipo de fratura. Membros com suspeita de fratura devem ser imobilizados e a ortopedia deve ser chamada. No tente reduzir a fratura. Naturalmente que toda manipulao do paciente deve ser feita, com o uso de luvas descartveis, mscara e culos de proteo, de tal forma a evitar o contato com secrees.

Coluna: Se a cinemtica do trauma sugere a possibilidade de fratura ou leso de coluna, o paciente deve ser mantido estabilizado em prancha longa at realizar exames de imagem.

Imobilizao da coluna Fonte: www.itrauma.org

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PARA (NO) FINALIZAR

O atendimento em Pronto Socorro exige do enfermeiro, constante estudo e atualizao de habilidades necessrias para o correto atendimento do paciente. A apostila como j dissemos anteriormente, no o bastante para quem pretende se especializar na rea e fundamental que as referncias bibliogrficas sejam consultadas, como tambm outras publicaes. Ns chamamos a ateno do enfermeiro atravs deste material, para a importncia do tema e os principais tpicos que devem ser complementados, pelo estudo adicional. Assim deve funcionar uma Ps-graduao. A graduao ensina ao aluno a teoria e a prtica necessrias ao desempenho da profisso, enquanto a Ps, visa a especializao em um determinado tema. Cabe ao aluno portanto, tirar dvidas de contedo com o tutor e aprofundar os prprios conhecimentos. O objetivo maior da Ps dotar o aluno, de conhecimentos tericos necessrios para a especializao na rea. A prtica igualmente necessria para qualquer profisso. Para os enfermeiros que j atuam em Pronto Socorro, sugerimos que aprimorem cada vez mais as tcnicas e procedimentos mais utilizados, de tal forma a estarem sempre prontos para o enfrentamento de qualquer situao de urgncia ou emergncia. Para os que no atuam em Pronto Socorro, sugerimos que realizem treinamento prtico atravs de simulaes antes de poderem assumir suas funes. Em alguns pases, a certificao em cursos de simulao obrigatria para quem pretende atuar em emergncias e por esta razo, recomendamos que procurem informaes e obtenham estas certificaes, que embora no sejam obrigatrias no Brasil, refletem o estado da arte para quem pretende atuar em Pronto Socorro. Os cursos sugeridos so: - Suporte Bsico de Vida-BLS da American Heart Association - Suporte Avanado de Vida ACLS da American Hear Association

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- Suporte Avanado de Vida em Pediatria PALS American Hear Association - PHTLS Atendimento de Trauma Pre-hospitalar National Association of Emergency Medical Technicians - ITLS Suporte Internacional de Atendimento ao Trauma American College of Emergency Physicians - ATCN Curso Avanado de Assistncia ao Trauma para Enfermeiros- Society of Trauma Nurses (STN) - DMEP: GESTO DE DESASTRES E PREPARO PARA EMERGNCIAS- American College of Surgeons Todos cursos acima, possuem centros credenciados no Brasil, que oferem o treinamento em portugus. Geralmente os cursos duram entre 01 e 03 dias, em dedicao integral e aulas tericas e prticas. No deixem de se certificar e manter esta certificao atualizada! Estudem aspectos especficos do trauma, que podero ajuda-los a melhor compreender as leses, como tambm se aprofundem nas emergncias clnicas. Vejam as peculiaridades do atendimento peditrico, gestantes e aos idosos.

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Referncias

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