Acta Med Port 2010; 23: 095-100

ABORDAGEM DO SNDROME VERTIGINOSO

Antnio MACEDO
RESUMO

Introduo: A tontura um sintoma no-especfico e incapacitante cujo diagnstico baseado na clnica. Sua classificao baseada nas queixas do doente e categorizada em pr-sncope, desequilbrio, enturpecimento ou vertigem. Esta ltima a causa de tontura mais prevalente. Este artigo consiste na apresentao de uma reviso clssica narrativa baseada na literatura onde se pretende abordar a avaliao do doente com vertigem, suas causas, diagnstico diferencial e tratamento. Mtodos: O material consultado para fazer esta reviso foi obtido a partir de uma pesquisa na Medline com as palavras-chave vertigo e dizziness. Foram pesquisados artigos publicados nos ltimos cinco anos em ingls, espanhol e portugus. Foram obtidos 157 artigos de reviso, dos quais foram consultados 17. Discusso: A vertigem a causa mais prevalente de tontura em cuidados primrios. A vertigem provocada por um envolvimento assimtrico da actividade basal das vias vestibulares centrais ou perifricas, ocorrendo por episdios, verificando-se uma diminuio da intensidade desta medida que o factor precipitante se dissipa ou que a compensao ocorre. A sua avaliao clnica baseando-se na histria e exame objectivo, mas nalguns casos til a utilizao de exames auxiliares de diagnstico. Nos primeiros passos desta avaliao necessria a distino entre vertigem de causa central e vertigem de causa perifrica. De seguida preciso saber qual a durao tpica dos sintomas, pesquisando factores precipitantes e sintomas associados. O exame fsico essencial devendo-se tomar especial ateno ao exame neurolgico. As manobras provocadoras de Dix-Hallpike no diagnstico de VPPB merecem especial destaque. Os meios complementares de diagnstico no tm grande utilidade com excepo da audiometria no estudo da Doena de Menire e a RMN na pesquisa de leses ocupando espao. O tratamento da vertigem deve ser especfico e dirigido causa subjacente, estando a teraputica sintomtica reservada aos episdios agudos servindo como ponte para exerccios de reabilitao, o tratamento definitivo em muitos casos. Concluso: A vertigem um diagnstico essencialmente clnico cujo diagnstico, abordagem e tratamento est ao alcance dos cuidados de sade primrios. O contacto com as especialidades deve ser reservado e incentivado para os casos mais urgentes e preocupantes.
S U M MARY

A.M.: Servio de Medicina Geral e Familiar. Centro de Sade da Senhora da Hora (ULS Matosinhos). Matosinhos 2010 CELOM

MANAGEMENT OF VERTIGO Introduction: Dizziness is a non specific and incapacitating symptom. Its classification is based on the patient complaints and categorized in pre-syncope, disequilibrium, lightheadness and vertigo. Vertigo is the most prevalent cause of dizziness. This article pretends to review the management of vertigo, its causes, differential diagnosis and treatment. Methods: The articles used in this review were obtained from a Medline search with the keywords vertigo and dizziness, from publications from the past 5 years in the English, Spanish and Portuguese languages.
Recebido em: 23 de Abril de 2008 Aceite em: 25 de Junho de 2008

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ARTIGO DE REVISO

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Discussion: Vertigo is the most prevalent cause of dizziness in primary care. It is caused by an asymmetric involvement in the basal activity of the central and peripheric vestibular pathways. It occurs in episodes and the intensity of this symptom diminishes as the causative factor dissipates or compensation occurs. The clinical evaluation is bases on the clinical history and physical examination. The first step in the differential diagnosis is to differentiate central vertigo from peripheral vertigo. Knowing the duration of symptoms, precipitating factors and associated symptoms and performing the DixHallpike manoeuvre is important in achieving this. The treatment of vertigo must be specific and oriented to the cause, and the use of symptomatic therapy must be reserved to the acute episodes. The definite treatment are rehabilitation exercises. INTRODUO A tontura uma causa frequente de procura de ajuda mdica e um sintoma no especfico e muitas vezes incapacitante cujo diagnstico baseado na clnica. No doente idoso est muitas vezes associado a doenas cardiovasculares ou neurolgicas, disfuno multissensorial ou a iatrogenia. Por seu lado, no doente jovem um sintoma que est muitas vezes asssociado a perturbaes vestibulares (como labirintite ou doena posicional paroxstica benigna), perturbaes psiquitricas e uso de certos grupos de frmacos como sedativos, antidepressivos ou tranquilizantes. A classificao da tontura foi realizada pela primeira vez por Drachman e Hart seguindo uma categorizao orientada pelas queixas do doente. Definiram assim quatro categorias de tontura: pr-sncope (descrita como uma sensao eminente de perda de conscincia), desequilbrio (ou sensao de queda aparente, no exclusivamente associada com o movimento), enturpecimento (descrito na literatura anglo-saxnica com light headness que no apresenta uma definio ou diagnstico associado claros) e vertigem (definida como uma iluso de movimento, geralmente com sensao de rotao). Esta ltima a causa de tontura mais prevalente1,2. Este trabalho consiste numa reviso clssica narrativa baseada na literatura onde se pretende abordar a avaliao do doente com vertigem, as suas causas, diagnstico diferencial e tratamento. MTODOS O material consultado para fazer esta reviso foi obtido a partir de uma pesquisa na Medline com as palavraschave vertigo e dizziness. Foram pesquisados artigos de reviso publicados entre 1 de Janeiro de 2002 e 31 de Dezembro de 2006, na lngua inglesa, castelhano e portugus. Foram obtidos 157 artigos de reviso, dos quais foram consultados 17, de acordo com os critrios pertinncia do tema e disponibilidade do artigo completo.
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DISCUSSO A vertigem a causa de tontura mais prevalente responsvel por 54 por cento dos casos de tontura assistidos nos cuidados de sade primrios. Destes casos 90 por cento vo ser provocados por trs patologias: Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB), neuronite vestibular ou Doena de Mniere. Os restantes casos sero iatrognicos ou provocados por causas centrais como a doena cerebrovascular, enxaqueca ou neoplasias intracraneanas1,2. A vertigem provocada por um envolvimento assimtrico da actividade basal das vias vestibulares centrais ou perifricas, ocorre em episdios e diminui de intensidade medida que o factor precipitante da vertigem se dissipa ou que a compensao central ocorre. No seu diagnstico a histria clnica e o exame objectivo so primordiais verificando-se apenas em determinados casos a utilidade de meios auxiliares de diagnstico2-4. Quando se aborda um doente que recorre consulta com queixas deste tipo necessrio distinguir de imediato se o doente tem uma verdadeira vertigem ou outro tipo de tontura. A distino possvel atravs da realizao de uma simples pergunta: Quando refere estar tonto, sente nessa altura a cabea leve ou o mundo a rodar sua volta? Uma resposta afirmativa ao segundo ponto da questo permite assegurar que o doente se queixa de facto de uma vertigem. De seguida necessrio distinguir se a vertigem de causa perifrica ou de causa central. Para tal o clnico pode verificar determinados sinais como a presena e qualidade do nistagmo que o doente apresenta, caractersticas do desequilbrio, perda auditiva, acufenos ou presena de sintomas ou sinais neurolgicos no auditivos cuja presena e caractersticas podem fazer essa distino2-4. Numa vertigem de causa perifrica o nistagmo horizontal combinado e torsional, inibido pela fixao do olhar, a direco deste no se altera com o olhar dirigido para o lado contralateral e desaparece em dias. Nestes casos o desequilbrio grave e o doente pode mesmo ser 96

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incapaz de se levantar ou andar, a sensao de nusea e vmitos pode ser grave e a presena de sinais neurolgicos no auditivos rara. Pode coexistir perda de audio ou acufenos. Por outro lado na vertigem de causa central o nistagmo puramente vertical, horizontal ou torsional, no inibido pela fixao do olhar e a sua direco pode ser alterada com mudana da direco do olhar. Este nistagmo pode durar semanas a meses. Nestes casos a sensao de desequilbrio leve a moderada e rara a perda de audio ou acufenos. Os sinais neurolgicos so comuns3. Das causas perifricas a VPPB, Doena de Mniere e neuronite vestibular aguda so as principais patologias que o clnico deve ter em mente ao realizar o diagnstico diferencial. A VPPB uma vertigem transitria causada por estimulao dos rgos sensoriais vestibulares por canalolitase. geralmente provocada por movimento sbitos da cabea e um sintoma caracterstico a provocao de uma vertigem incapacitante quando o doente se mexe ou na cama ou se tenta levantar de manh5,6. A Doena de Mniere supostamente provocada por um aumento da endolinfa nos canais semicirculares. caracterizada por uma trade diagnstica constituda pela presena de vertigem, acufenos e perda de audio progressiva7. A neuronite vestibular aguda provocada pela inflamao do nervo vestibular, geralmente associada a uma infeco viral do aparelho respiratrio superior que a precede. Vo existir alteraes do impulso nervoso do lado afectado que provocam a vertigem. Esta inicialmente incapacitante mas, como a doena autolimitada, com o tempo ir resolver espontaneamente8-10. Outras causas perifricas a referir so o colesteatoma, a sndrome de Ramsay-Hunt (associado muitas vezes a imunossupresso que ir provocar a reactivao do vrus varicela-zoster) e a fstula perilinftica, que surge aps um traumatismo fsico ou brico1-3. Quando o diagnstico muito sugestivo de uma causa central os tumores do ngulo cerebelopontino e os acidentes cerebrovasculares so os problemas que mais preocupam o mdico e que motivam a maior parte das referenciaes aos cuidados de sade secundrios para um diagnstico definitivo e orientao atempados. A enxaqueca tambm aparece associada vertigem, podendo esta surgir em cerca de 25 por cento dos doentes com queixas sugestivas de enxaqueca. De notar tambm que a vertigem pode, por si s, ser factor causal da enxaqueca1-3,8. Outras causas de vertigem que merecem referncia so a vertigem de causa cervical, este um diagnstico cujo mecanismo causal ainda suscita algumas dvidas havendo autores que consideram que a vertigem causada por 97

aferncias somatosensoriais provocadas pelos movimentos da cabea ou por insuficincia vertebrobasilar. A iatrogenia sempre algo que o clnico deve estar atento e no primeiro contacto com o doente deve perguntar a sua medicao habitual para despistar o uso de frmacos ototxicos ou cujo efeito lateral seja a vertigem. Muito importante a vertigem de causa psicolgica. De suspeitar quando se est perante um doente com uma vertigem de durao muito prolongada e que resiste s provas teraputicas realizadas1-3,8. O diagnstico diferencial deve ser depois realizado atravs da inquirio sobre a durao tpica dos sintomas, factores provocantes e sintomas associados. Deste modo um episdio de vertigem que tenha um curto tempo de durao, na ordem dos segundos a minutos sugere uma causa perifrica nomeadamente VPPB e fstula perilinftica. No esquecer que o aparecimento sbito deste sintoma, especialmente quando acompanhado de sinais neurolgicos focais sugestivo de doena cerebrovascular merecendo referenciao imediata a um servio de urgncia para confirmao. Por seu lado episdios que tenham uma maior durao de aco geralmente apontam para uma causa central como enxaqueca, neurinoma do acstico, esclerose mltipla ou ps-AVC. De salientar que causas perifricas como a doena de Mniere a o estdio precoce da neuronite vestibular aguda podem tambm ter uma durao de horas a dias. A merecer especial ateno tem a vertigem de causa psicognica que deve ser suspeitada quando um doente apresenta sintomatologia com semanas de durao. Factores provocantes como alterao na posio da cabea, infeco viral recente do aparelho respiratrio superior, imunossupreso, alteraes na presso do ouvido, trauma e rudos altos bem como stress devem ser questionados assim como outros sintomas associados vertigem (de salientar a dor auricular ou mastoidea, fraqueza facial, cefaleia, fono e fotofobia, perda de audio e acufenos e presena de achados neurolgicos focais)1-3. Aps a realizao de uma histria clnica cuidada o clnico deve efectuar um exame objectivo tomando ateno em certos pontos. importante a realizao de um exame neurolgico sumrio pois este vai permitir identificar sinais neurolgicos focais e constatar a presena e caractersticas do nistagmo e avaliar uma eventual perda auditiva o que podem apontar para um determinado diagnstico. O exame da cabea e pescoo, nomeadamente a avaliao do ouvido e membranas timpnicas vai identificar a presena de alguma fstula, trauma ou vesculas que sugiram a reactivao do vrus varicela zoster. O exame cardiovascular toma particular importncia no doente idowww.actamedicaportuguesa.com

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Fig. 1 Manobra de Dix-Hallpike. Consiste numa srie de duas manobras: A.Com o doente sentado na mesa de exame, olhando em frente e com olhos abertos, o mdico roda a cabea do doente 45 para a direita; B. De seguida, o mdico suporta a cabea do doente enquanto este se coloca rapidamente em posio supina terminando com a cabea pendurada num ngulo de 20 em relao mesa. O doente permanece nesta posio 30; C. Depois o doente retorna posio original e observado por mais 30; D. A manobra repetida, desta vez rodando a cabea do doente para o lado esquerdo; E. O teste positivo quando qualquer uma destas manobras reproduz a vertigem com ou sem nistagmo.

so pela identificao de alteraes hemodinmicas ortostticas que estejam a provocar os sintomas1-3. Finalmente e de especial importncia o clnico deve realizar manobras provocadoras, nomeadamente a manobra de Dix-Hallpike pela sua capacidade de despoletar os sintomas que trazem o doente consulta e de fornecer um diagnstico muito sugestivo de VPPB. Esta manobra est descrita na Figura 1. Os achados nesta manobra tambm permitem fazer a distino entre vertigem de causa perifrica ou central. Na vertigem perifrica existe um perodo de latncia com segundos de durao entre a provocao e o nistagmo, a gravidade da vertigem grave, muito sintomtica e o nistagmo provocado dura menos de um minuto e sofre dos fenmenos de fatigabilidade e habituao. Pelo contrrio na vertigem central no h perodo de latncia e a gravidade da vertigem ligeira. O nistagmo dura mais de um minuto e no apresenta os fenmenos de fatigabilidade ou habituao3,11,12. A realizao de exames laboratoriais no est indicada na abordagem inicial da vertigem uma vez que o diagnstico desta predominantemente clnico. A realizao de uma audiometria pode ser de alguma utilidade na suspeita de uma Doena de Mniere para a documentao de perda auditiva. Estudos radiolgicos, nomeadamente a realizao de Tomografia Computadorizada (TC), so de considerar em doentes com vertigem associada a sintomas ou sinais neurolgicos focais (como afasia, disartria, paraliwww.actamedicaportuguesa.com

sia facial ou outros), com factores de risco de doena cerebrovascular ou perda progressiva unilateral de audio. De notar que a Ressonncia Magntica (RM) pode ter maior utilidade pois permite uma melhor visualizao da fossa craniana posterior onde se registam o maior nmero de alteraes do sistema nervoso central que provocam a vertigem1-3. O tratamento da vertigem tem trs componentes: especfico, sintomtico e de reabilitao13. O tratamento especfico dirigido causa subjacente e pode ser curativo. No doente com VPPB a realizao da manobra de reposicionamento dos otolitos (manobra de Epley) geralmente curativa, trazendo grande satisfao para o mdico e o doente, e pode ser realizada no consultrio13,14. Esta est descrita na Figura 2. Na neuronite vestibular aguda o tratamento consiste no alvio sintomtico com medicamentos supressores vestibulares, podendo o mdico utilizar corticosterides ou aciclovir (no Sndrome de Ramsay-Hunt). Esta uma doena auto-limitada que com o tempo vai diminuindo de intensidade at resoluo completa da sintomatologia, podendo a realizao de exerccios vestibulares diminuir o tempo de recuperao. Na Doena de Mniere no existe um tratamento cuja evidncia esteja comprovada. Pela sugestiva patofisiologia uma dieta pobre em sal (um a dois gramas de sal por dia) e a utilizao de diurticos, geralmente a combinao de hidroclorotiazida com triamtereno, 98

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Fig. 2 Manobra de Epley. Consiste em: A. O doente senta-se na mesa de exame, com os olhos abertos e roda a cabea 45 para o lado afectado (neste caso a direita); B. De seguida, o mdico suporta a cabea do doente enquanto este se coloca rapidamente em posio supina terminando com a cabea pendurada num ngulo de 20 em relao mesa; C. O mdico roda a cabea do doente 90 para o lado esquerdo e permanece nesta posio 30; D. Depois o mdico roda a cabea do doente 90 adicionais para a esquerda enquanto o doente roda o seu corpo 90 na mesma direco, ficando em decbito lateral. Permanece 30 nesta posio; E. O doente senta-se no lado esquerdo da mesa de exame. O procedimento pode ser repetido at o doente sentir alvio dos sintomas.

pode diminuir o grau de progresso da doena. A descompresso cirrgica est reservada para aqueles doentes com doena grave e refractria. No doente com vertigem por doena isqumica o tratamento passa essencialmente pela preveno de futuros eventos trombticos, nomeadamente o controlo de factores de risco cardiovascular como a reduo da presso arterial, diminuio da colesterolemia, cessao tabgica e inibio da funo plaquetria. A vertigem aguda neste contexto controlada com medicao de supresso vestibular e, logo que tolerado, exerccios de reabilitao vestibular. A interveno cirrgica nestes casos passa pela colocao de stents vertebrobasilares e descompresso neurocirrgica se existe o risco de aumento da presso intracraniana que provoque a compresso do tronco cerebral pelas amigadas cerebelosas. No doente com enxaqueca a vertigem responde ao tratamento daquela. Assim so sugeridas alteraes da dieta e estilo de vida de modo que o doente evite os factores precipitantes da enxaqueca. Os exerccios de reabilitao vestibular e medicao dirigida ao tratamento da enxaqueca so de grande utilidade. Na vertigem provocada por perturbaes psiquitricas, nomeadamente perturbaes ansiosas, est demonstrado que os frmacos supressores vestibu99

lares tm um efeito transitrio e o doente pode beneficiar mais com o uso de frmacos antidepressivos como os inibidores selectivos da recaptao da serotonina (citalopram, fluoxetina, paroxetina ou sertralina)13. O tratamento sintomtico tem em vista tratar os sintomas de vertigem atravs do uso de frmacos supressores vestibulares. Ele tem maior utilidade na vertigem aguda com durao de algumas horas a dias. Aqui as molculas que actuam no sistema dopaminrgico ou histaminrgico so as preferidas como a metoclopramida, dimenidrato, meclozina ou betahistina. Elas no devem ser usadas cronicamente, servindo apenas como uma ponte at o doente tolerar os sintomas vertiginosos para poder realizar exerccios de reabilitao vestibular que iro ser o tratamento definitivo13,15,16. Os exerccios de reabilitao vestibular so exerccios que modelam o crebro a usar pistas visuais e proprioceptivas alternativas para manter o equilbrio e a marcha. Devem ser iniciados aps estabilizao da vertigem aguda e paragem do uso de frmacos supressores vestibulares. Est demonstrado que melhoram o nistagmo, o controlo postural, tonturas bem como todos os outros sintomas vertiginosos tornando-se assim o tratamento definitivo para muitos doentes13,17.
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CONCLUSO A vertigem um diagnstico essencialmente clnico cujo diagnstico, abordagem e tratamento est ao alcance dos cuidados de sade primrios. necessrio seguir uma abordagem sistematizada para diagnosticar as causas mais urgentes e preocupantes como a doena cerebrovascular e neoplasias intracraneanas. No entanto, necessrio insistir para a consciencializao que o tratamento sintomtico da vertigem deve ser de curta durao servindo apenas como ponte para o doente tolerar os exerccios de reabilitao vestibular, que sero o tratamento definitivo. O contacto com as especialidade, como a Otorrinolaringologia ou Neurologia, deve ser reservado e incentivado para os casos mais urgentes, preocupantes ou que ultrapassem a capacidade de resoluo do mdico de famlia. AGRADECIMENTOS O autor deseja agradecer a Sofia Carvalho e Ricardo Gouveia pela colaborao na realizao das fotografias que incluem este trabalho.
Conflito de interesses: O autor declara no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo. Fontes de financiamento: No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste artigo.

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