SUBPROGRAMA CANNABIS FUNDACIN INSTITUTO SPIRAL

programa para pacientes con Adiccin al Cannabis

NDICE

Advertencia importante Introduccin al tratamiento Objetivos Caractersticas especficas del programa Niveles de intervencin: Abordaje mdico farmacolgico Intervencin psiquitrica Actividades psico y socioteraputicas Intervencin individual Terapia Familiar Referencias bibliogrficas

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I.

ADVERTENCIA IMPORTANTE:

Por las especiales caractersticas del consumo de derivados cannbicos, no sirve un programa uniforme, sino uno troncal y subprogramas adecuados al tipo de usuario. Dos razones lo justifican: 1) el cannabis es la 3 droga consumida tras tabaco y alcohol lo que connota mltiples morfotipos de consumidores. La 2 razn y quiz la ms importante es la PERCEPCIN GENERALIZADA DE INOCUIDAD de los cannabinoides, lo que lastra la recuperacin. En efecto, muy pocos son los pacientes que ingresan decididos a abandonar todo consumo. Inclumos aquellos que sufrieron un ataque de panico, psicosis txica o cualquier otra crisis pese a lo cual cree que el consumo cannbico no le perjudicar con argumentos del tipo: porque todo el mundo lo fuma y es menos dalino que el tabaco. Pero entre los pocos que deciden dejarlo- un 35% de usuarios del cannabis dijeron que ellos no pudieron cesar en el consumo cuando ellos quisieron, el 24% continan usando a pesar de los problemas que atribuyeron a la droga y el 13% sentan que ellos no podan controlar el consumo Thomas (1996) Dicho esto, diferenciamos los pacientes candidatos a tratamiento en tres categoras operativas segn el cannabis sea: 1. Droga principal y nica 2. Droga principal asociada a otras drogas tambin principales 3. Droga secundaria PERO LO QUE MS IMPORTA A EFECTOS TERAPUTICOS PERCEPCIN O NO DE DAO POR PARTE DEL PACIENTE. ES LA

La filosofa de este tratamiento es INCREMENTAR LA CONCIENCIA DEL PROBLEMA AL TIEMPO QUE SE NEUTRALIZA EL AUTOENGAO Y AUMENTA LA DETERMINACIN ADICTOLTICA PARA ABANDONAR DEFINITIVA, NO TEMPORALMENTE, EL CONSUMO DE CANNABIS.

II.

INTRODUCCIN AL TRATAMIENTO

EFECTOS FISIOLGICOS DE LOS -9 THC El consumo de - 9 THC produce un efecto de sedacin, euforia y cierta dispercepcin espacio temporal, acompaado de analgesia y accin antiflogstica. Estos dos ltimos efectos son empleados teraputicamente en casos excepcionales. Otros efectos fisiolgicos generales son hipotensin e hipotermia con bradi o taquicardia segn casos, y broncodilatacin. Efecto agudo e inicial de aumento del apetito que pasado un tiempo se convierte en hipo o anorexia. En el sistema msculo esqueltico se observa hipotono e incoordinacin psicomotriz.

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ASPECTOS PSICOPATOLGICOS A TENER EN CUENTA 1. SNTOMATOLOGA DE ABSTINENCIA Aparece en menos de 12 horas alcanzando el acm a las 36-48 horas. Suele tener intensidad media y en algunos casos elevada. Los sntomas principales ansiedad, irritabilidad, anorexia, mioclonas, inestabilidad anmico afectiva, diaforesis taquicardia y a veces diarrea.

2. DEPENDENCIA PSICOFSICA El riesgo de desarrollar dependencia es de 1:10 en aquellos que alguna vez han probado la droga; entre 1:5 a 1:3 en aquellos que la consumieron mas de una vez; y 1:2 en aquellos que se convirtieron en consumidores diarios (DellOrfano, 2005). El - 9 THC desarrolla tolerancia, sintomatologa de abstinencia y en consecuencia dependencia fsica y una insidiosa y difcil dependencia psicolgica. El cannabis causa dependencia y sndrome de abstinencia, actuando en los niveles de dopamina en el cerebro de una manera similar a las drogas como herona, cocana y nicotina. El umbral para un alto riesgo de dependencia parece estimarse en consumo semanal junto a una mayor apetencia por cannabis que por el alcohol (Coffey, 1993)

3. COMPLICACIONES PSIQUITRICAS EN CONSUMIDORES DE CANNABIS Demostrado incremento del riesgo de suicidio. Aflorar un trastorno psiquitrico o exacerbar un trastorno psiquitrico pre-existente De los mltiples componentes de la planta Cannabis Sativa, el principal es el delta-9-tetrahidrocannabinol (- 9 THC). Los derivados cannbicos son facilitadores de aparicin de trastornos mentales y/o del comportamiento, mucho mayor que los opiceos y similar a los psicoestimulantes, afectando tanto la neurotransmisin dopaminrgica, que explicara los efectos cognitivos y euforizantes, como la serotoninrgica, que podra relacionarse con los efectos timodepresores.

4. PRINCIPALES COMPLICACIONES PSIQUITRICAS:

Sndrome amotivacional Deterioro cognitivo Psicosis Ansiedad

SNDROME AMOTIVACIONAL El denominado sndrome amotivacional (Smith, 1968) es una de las secuelas por cannabis ms habituales y discutidas. Ese no tener ganas de hacer nada, consiste en abulia, desmotivacin, apata y anergia. Este sndrome es ms frecuente entre consumidores diarios que aquellos que lo hacen espordicamente.

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DETERIORO COGNITIVO Se refiere a la interferencia en los procesos de aprendizaje y memoria. Tambin de la atencin y de la funcin ejecutiva en sujetos en desarrollo como los adolescentes Al parecer el consumo agudo provoca en general un deterioro reversible debido a la inhibicin de la transmisin noradrenrgica, glutamatrgica y colinrgica en tanto que el consumo crnico produce deterioro persistente.

PSICOSIS-ESQUIZOFRENIA El consumo continuado de cannabis en sujetos predispuestos puede estar relacionado con psicosis esquizofrnica cuyo primer episodio aparece tras un ao de consumo. Responden peor a los antipsicoticos y tienen ms recadas que los esquizofrnicos no consumidores. Un metaestudio (Smith, 2003) evidencia que el uso de cannabis aumenta el riesgo de esquizofrenia y de otros trastornos psicticos concluyendo que el riesgo es mayor en personas vulnerables. Tambin cuando mayor es el consumo y/o en los consumidores crnicos de cannabis. Hay estudios que demuestran que sujetos con esquizofrenia y otras psicosis que frecuentemente tienen consumo de sustancias psicoactivas llegando a una dependencia de ellos. La nicotina, alcohol y cannabis eran las ms frecuentes. Estos sujetos duales presentaban diferencias en la sintomatologa, en las respuestas a la medicacin farmacolgica respecto a los que no hacan consumo de drogas. (Margolese et al. 2004).

ANSIEDAD Las crisis de ansiedad suelen presentarse en consumidores debutantes o inexpertos, pudiendo persistir los sntomas si se mantiene el uso de cannbicos. El uso crnico o, en ocasiones, el uso aislado en sujetos sensibles, inexpertos o predispuestos puede provocar episodios breves de ansiedad y ataques de pnico. Dependiendo de la combinacin de sntomas neurticos y de la conducta, dicho estado ha sido denominado como reaccin aguda de pnico, delirum txico, estado paranoide. Estos sntomas suele tener un comienzo agudo, despus de terminar el cigarrillo de marihuana o despus de 2 horas. Y suele remitirse en pocas horas o das.

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III.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Los objetivos del programa para dependientes cannbicos entroncan con los enunciados en el Programa Teraputico Spiral. No obstante, antes de explicarlos de manera sucinta, cabe sealar que algunos de ellos (especialmente los que hacen alusin a la intervencin familiar y al proceso de reintegracin social) quedarn circunscritos a las caractersticas del rgimen residencial en que lleva a cabo el programa e imponen una estrecha coordinacin con los profesionales de referencia de cada sujeto: 1. A corto plazo 1.1 - Exploracin de la conciencia del dao por cannbicos en el paciente 1.2 - Recuperacin de las secuelas mdicas por cannabis si las hubiere 1.3 - Recuperacin de las secuelas psico (pato) lgicas 1.4.- Recuperacin de las secuelas sociorrelacionales 2. A medio plazo 2.1 - Adquisicin o reelaboracin (si procede) de la de conciencia del dao por cannbicos en el paciente 2.2 - Desarrollo de la decisin firme y sin autoengao de abandono del cannabis 2.3 - Induccin de mensajes y metamensajes saludables 2.4 - Reestructuracin responsable y modificacin de la personalidad 2.5 - Maduracin psicolgica y culminacin de la recuperacin secuelar 2.6 - Recuperacin de las secuelas somticas no inmediatas 2.7 - Aprendizaje de alternativas de ocio y de tiempo libre 2.6 - Fomento de la formacin cultural y/o acadmica 2.6 - Trabajo familiar paralelo 3. A largo plazo 3.1 - Afianzamiento de la conciencia dao por cannbicos en el paciente 3.2.- Culminacin y verificacin de la decisin firme y sin autoengao de abandono del cannabis 3.3.- Puesta a prueba de avances conseguidos mediante salidas 3.4 - Estandarizacin de pautas de vida saludables 3.5 -Intensificacin de las medidas de integracin social que sean factibles desde el centro

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IV.

CARACTERSTICAS ESPECFICAS DEL PROGRAMA

El programa para adictos al - 9 THC participa tanto de la filosofa teraputica como de los planteamientos asistenciales del programa teraputico general. Sin embargo, posee una serie de caractersticas especficas que pasamos a describir: - La primera es que, al llevarse a cabo en un rgimen residencial de horario amplio, quienes lo efecten disponen de un men de actividades teraputicas tanto generales como especficas que se va desarrollando segn avanza el sujeto en el programa y en un entorno idneo para tal fin. Se consigue as el doble objetivo de incidir en los trastornos y alteraciones propias del consumo de derivados cannbicos y de permitir al sujeto la toma de conciencia de esta peculiar y peligrosa, por minimizada, adiccin. - El centro no se entiende por ello nicamente como un recurso de aislamiento a medio/largo plazo. Es en s mismo un molde destinado a la reeducacin convivencial y a la adquisicin de nuevos hbitos. Los intensos dficits que el consumo de cocana y de estimulantes crea en el control y en la gestin de los impulsos por parte del sujeto adicto se abordan desde un marco global en el que el paciente debe aprehender una manera nueva de interaccin consigo mismo y con los dems combinando elementos tan disgregados en estos casos como el soporte normativo con la flexibilidad, el dinamismo con el autocontrol y la autoestima con la apertura emocional. - Sabida es la enorme importancia que a nuestro juicio posee el abordaje de las reas Bsicas (Sirvent, C. 1991) o trastornos centrales que mejor cualifican la psicopatologa de las adicciones. En el caso de los adictos a cannabinoides el rea bsica autoengao cobra especial relevancia. Segn nuestra experiencia, de la eficaz superacin de los trastornos de que venimos hablando va a depender gran parte del xito - por no decir todo ello - del proceso teraputico que emprenda el adicto, puesto que suponen los principales obstculos con que se encontrar en su recuperacin. Teniendo en cuenta lo dicho ms arriba, durante el programa se abordan los denominados trastornos motivo rgicos y los trastornos volitivos (Sirvent, C. 1991) que en el caso de los adictos al cannabis se sustancian en el denominado sndrome amotivacional aplicando las medidas teraputicas adecuadas para que la vitalidad perdida se recupere y se sepa mantener. De igual forma, se incide en la personalidad dependiente del sujeto para ayudarle a recobrar la capacidad para tolerar las frustraciones, para manejar el displacer, para transformar en muchos casos un estilo consumista y hedonista tanto en la relacin con los dems como en su actitud ante la vida en otro ms maduro y para manejar la adictofilia o toxicofilia (Sirvent, C. 1991), que hace referencia a esa atraccin cuasi inconsciente hacia el cannabis y en no pocos casos y hacia el perimundo en que se desarroll su adiccin (ambientes, rituales, estmulos asociados, etc.). Hablar de dependencia, por otro lado, es hablar de ausencia de autocontrol de manera que este concepto se convierte no slo en un objetivo a alcanzar por s mismo sino en la resultante del trabajo teraputico realizado en aspectos como la impulsividad y la inmediatez, aspectos que alcanzan dimensiones patolgicas en dependientes del - 9 THC y les conducen a reaccionar de manera ciega e iterativa. Decir finalmente que el programa dedica una atencin especial a todos los fenmenos ligados al autoengao y a la

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distorsin de la realidad (Mistificacin) pues crean tal coraza de desconfianza y de falta de sinceridad en el adicto que obstaculizan el proceso de ayuda en las dos direcciones (dar y recibir), hace que muchos sujetos se consideren curados prematuramente y provoca esas enormes sorpresas que a veces proporcionan este tipo de drogodependientes cuando, inopinadamente, actan de una manera que nadie esperaba y que no se puede explicar a la luz de su comportamiento previo. - Mencin aparte supone el abordaje de la psicopatologa asociada al consumo de - 9 THC. Pudiera parecer una locura que un sujeto paranoide, paranoidizado por las drogas que consume o ambas cosas a la vez sea capaz de prosperar en un entorno inicialmente tan aversivo para l como un centro convivencial. No obstante, as sucede, y las claves de ello se encuentran no slo en una intervencin multiprofesional ajustada e integral que nazca de sensibilidad del Equipo Tcnico del centro a la trayectoria y necesidades de cada paciente sino en la llamada atmsfera teraputica (ver Programa Teraputico de Instituto Spiral) tan difcil de crear y de mantener pero que, una vez conseguida, se convierte en un mecanismo de accin holstica que potencia el efecto de todo el elenco de medidas teraputicas grupales e individuales que se adopten.

V.

NIVELES DE INTERVENCIN

Abordaje mdico farmacolgico Se realiza una evaluacin previa que incluya como mnimo las siguientes determinaciones analticas: hemograma completo, bioqumica de sangre y orina, prueba de Mantoux, marcadores hepticos y AC. V.I.H.

Tratamiento psicofarmacolgico El tratamiento psicofarmacolgico nunca debe ser exclusivo. Las medidas farmacolgicas se completan con otras que normalicen al sujeto en diferentes niveles: ritmos biolgicos, equilibrio psicofsico, lucidez mental, etc. Estas medidas comprenden un rgimen de horarios, de ejercicio fsico, de normas alimenticias, etc, amn de la psicoterapia y socioterapia que ms adelante se desarrolla. A ttulo de ejemplo mencionaremos algunas posibilidades de intervencin psicofarmacolgica en dependientes del cannabis. Obviamente las posibilidades son mucho mayores y exceden el marco de este programa. Se deben tener en cuenta los componentes sintomatolgicos de la deprivacin de 9 THC, siendo los sntomas principales antes referidos (ansiedad, irritabilidad, anorexia, mioclonas, inestabilidad anmico afectiva, diaforesis taquicardia y a veces diarrea) mediante tratamiento mdico sintomtico, y segn los sntomas predominantes, alguna de las siguientes familias (a veces hasta dos o tres combinadas) ansiolticos, hipnosedantes, eutimizantes, neurolpticos e ISRS. El sndrome amotivacional puro (no complicado) suele responder a los ISRS

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Para la ansiedad y los ataques de pnico suelen prescribirse ISRS asociados a ansiolticos o buspirona. A veces es necesario el concurso de un antipsictico preferiblemente atpico de ltima generacin. Los procesos psicticos de los adictos a cannabis suelen tener bastante productividad (sintomatologa positiva) que puede requerir el concurso de un antipsictico incisivo inicialmente (por ejemplo butirofennico) para seguir ulteriormente con antipsicticos atpicos de ltima generacin. En ocasiones hay una respuesta hipotmica que precisa de ISRS o heterocclicos.

- Intervencin psiquitrica La intervencin psiquitrica est indicada en las complicaciones psicopatolgicas propias del consumo de cannabis y en trastornos asociados que se ven agravados por este consumo, o exacerbando trastornos preexistentes (psicosis, mana, etc.), reavivando la sintomatologa o descompensando el proceso, lo cual se evidencia incluso a dosis bajas. Tambin pueden desencadenar o hacer debutar procesos latentes, subclnicos o incipientes, en cuyo caso la sintomatologa suele sorprender por representar algo inesperado en un sujeto que hasta entonces no presentaba trastorno alguno. Si a llo aadimos un inicio por lo general abrupto en forma de episodio agudo y virulento, se comprender la necesidad de conocer bien las contingencias que rodean a estos trastornos, bastante frecuentes y que suponen una de las ms nominadas complicaciones psiquitricas de las drogodependencias.

- Medidas psico y socioterpicas: La intervencin psicoterpica en esta etapa es todava embrionaria ya que, por un lado, ni el paciente est plenamente consciente ni es oportuna una intervencin muy diferenciada. Se procurar motivar y animar al paciente a proseguir en el importante paso que ha dado, reforzando su decisin e implicando a la familia (si es posible). Se aprovecha para explicar en qu consiste el programa y se esboza un plan lo ms personalizado posible (sobre todo en el discurso teraputico).

- Medidas socioambientales: Se procurar un clima clido y acogedor. Se recomienda que el paciente haga ejercicio, pasear, o lo que desee de forma moderada pero activa y a se posible siempre acompaado de alguien de confianza, por si siente deseos de consumo.

Medidas de orden general e higinico diettico: Alimentacin equilibrada con aporte hidroelectroltico, vitamnico y calrico suficiente. -

Actividades psico y socioteraputicas Entendemos que todas las actividades que realiza el sujeto tanto en el centro como fuera del mismo (salidas) forman un conjunto concatenado en el cual no es

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posible desligar unas de otras ni establecer un orden jerrquico segn las apetencias del propio adicto o, en algunos casos, de los profesionales que le atienden. Adems, cabe recordar en este punto la regla 30/70 (relacin porcentual ideal entre tiempo dedicado a psico y socioterapias y al resto de actividades) pues variar dicha relacin significa fatigar al sujeto con excesiva psicoterapia o bien dejarle sin apoyo psico y socioteraputico (si la relacin disminuyen uno u otro sentido). Por motivos prcticos y teniendo en cuenta que el resto de actividades se recogen y describen en el Programa Teraputico global nos centraremos ahora en las actividades psico y socioteraputicas, destinadas a analizar las necesidades del sujeto en diferentes reas, adaptar las intervenciones a dichas demandas y aplicar diferentes instrumentos que posibiliten una respuesta teraputica ms fiable y objetiva. Con los datos obtenidos en ellas se dispone, adems, de una informacin ms concreta y objetiva tanto del momento evolutivo especfico en el que se puede encontrar el sujeto en cuanto a actitud, conducta, pensamiento y tiempo como de su recorrido por las diferentes etapas del proceso de cambio personal. Las principales son: Monogrficas: atienden al repertorio personalizado de elementos psicolgicos a considerar (asertividad, autoestima, autocontrol, etc.) en cada persona. Psicoeducativas: se centran en la identificacin, comprensin y aprendizaje de nuevas formas de interaccin y estilos de vida mediante la reeducacin y el entrenamiento (una vez identificado el problema) en habilidades sociales tanto de decisin como de codificacin. Sirven adems para adquirir conocimientos tericoprcticos sobre la adiccin y sus problemas asociados en una primera etapa y para el anlisis y ulterior reestructuracin de aquellos aspectos psicosociales ms ntimamente vinculados a la dependencia en etapas posteriores. Estructurales grupales: atienden al repertorio de elementos psicolgicos que comparten (de forma anloga o antagnica) los sujetos protagonistas de la sesin. Funcionales: dirigidas ms a las reas funcionales de la persona que a las afectivoemocionales. Atienden a los niveles de responsabilidad, ejecucin de tareas concretas, organizacin y cooperacin grupal. Observacionales: atienden tanto al anlisis de la trayectoria del sujeto y la adopcin de medidas para su adecuado progreso en el programa como a la verificacin de la cobertura de stas. Adictolticas: dirigidas a la prevencin de recadas pues incitan a comprender y analizar el problema con las drogas, identificar qu situaciones, pensamientos y estados emocionales pueden conducir al consumo de stas y cmo afrontarlos adecuadamente.

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Para conseguir los objetivos que abarcan cada una de las anteriores categoras generales se programan actividades concretas dirigidas al logro de tales objetivos: NIVEL TIPO Preparacin salida AMP Anlisis de salida Grupo educativo general Grupo de E.H.G. Grupo de reas Bsicas Programa Teraputico Foro temtico Grupo de E.H.E. AGP Magazine Autoanlisis Comentario Postprandial Mejora de funcionamiento Revisin funcional Agenda de autorregistro Control de objetivos Tareas Programa de prevencin de recadas

Monogrficas

Psicoeducativas

E. Grupales

Funcionales

Observacionales

Adictolticas

Intervencin individual Si bien hoy por hoy los encuadres grupales (en toda la basta extensin de modelos, metodologas, orientaciones y tcnicas que se conocen) ocupan gran parte del espacio asistencial de las adicciones al menos en lo que se refiere a las vertientes psico y socioterpicas y permiten un abordaje eficaz de trastornos que, en las reciente historia de la Psicoterapia, no hace mucho se consideraban propiedad exclusiva de la relacin terapeuta - paciente ensayada en el marco de la consulta, persiste an la necesidad de completar la oferta de servicios profesionales con planes sistematizados de intervencin individual que posean consistencia propia y refuercen los avances que cada usuario consigue a travs del grupo. No queremos establecer, sin embargo, ninguna relacin jerrquica o menos an dicotmica entre lo individual y lo grupal, dado que ambos polos vienen a entremezclarse en la realidad compleja de la actuacin teraputica y todava ms en el balance final de los cambios de personalidad que se busca promover. De hecho, el primer contacto entre un potencial usuario de la red asistencial y algn dispositivo de la misma suele venir enmarcado, precisamente, por relaciones

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personales paciente - profesional que dan comienzo al acercamiento individual a sus dificultades, porte o no el sujeto una demanda definida, cuya transcendencia puede llegar a ser decisiva sobre posteriores decisiones respecto a la rehabilitacin. Tomaremos como punto de referencia el proceso estndar que seguir una persona que realiza un tratamiento residencial de duracin y amplitud suficientes como para permitir elaborar un plan secuencial de intervencin individualizada segn etapas y objetivos y que resulte coherente y sinrgico con el resto de programas y rutinas teraputicas del proceso global.

VI.

DESARROLLO
Las etapas que comprende el programa individualizado de intervencin seran: 1 Etapa: Evaluacin Bio-Psico-Social. 2 Etapa: Desintoxicacin. 3 Etapa: Integracin-Reorganizacin. 4 Etapa: Maduracin.

1 ETAPA: Evaluacin Bio-Psico-Social Como ya se ha dicho, el acercamiento individual al usuario da comienzo en el instante en que se le recibe por primera vez y se inicia la evaluacin y el estudio mdico, psicolgico y social previo a su ingreso. Los objetivos de esta etapa seran, entonces, los especficos del proceso evaluador, esto es: Establecer el perfil clnico del usuario mediante un detenido estudio mdico, psicolgico y social que proporcione datos para planificar las siguientes actuaciones. Mantener a lo largo del proceso que finalmente siga una monitorizacin constante y fiable de la evolucin en los distintos niveles que se contemplan (bio-psicosocial), as como de las personas, relaciones y acontecimientos que rodean al sujeto. Obtener feedback sobre el impacto de las intervenciones que, desde niveles los ya sealados, se lleven a cabo como informacin complementaria para establecer los pasos siguientes dentro del proceso de cada usuario. El incremento de la motivacin del usuario respecto al posterior proceso teraputico mediante una clarificacin de sus verdaderas necesidades y una toma de conciencia de la naturaleza de sus problemas.

2 ETAPA: Desintoxicacin Puesto que la mecnica de la misma ya se expone en el apartado correspondiente, nicamente nos detendremos en sealar los objetivos a conseguir durante el tiempo que el sujeto la realiza, obviando aquellos de carcter mdico y sanitario. As, durante la desintoxicacin debera conseguirse:

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Que la persona sienta el apoyo constante del equipo tcnico del centro, no slo a ttulo fsico y de control somtico sino mediante el establecimiento de un primer esbozo de relacin emptica entre profesional y sujeto que proporcione a este ltimo la confianza necesaria para seguir las indicaciones y pautas que se le puedan prescribir. Que reciba informacin clara y adaptada a su estado personal (anmico sobre todo) tanto de cmo avanza en el proceso de recuperacin como de otros temas que pudieran interesarle. Que el usuario empiece a aprender a ceirse al aqu y ahora de su situacin personal, no permitiendo que crezcan hasta la desmesura las elucubraciones y los proyectos irreales tan tpicos de esta fase. Que alcance el mayor equilibrio psicolgico posible dada la enorme volubilidad anmica a que suelen estar sometidos estos sujetos y ms durante la desintoxicacin.

3 ETAPA: Integracin-Reorganizacin Se pretende la recuperacin integral del sujeto en un marco psicosocioteraputico donde se adquieran nuevas pautas comportamentales en base a una reorganizacin funcional. En esta etapa predominan los objetivos tutoriales y el trabajo teraputico individual se intensifica en los aspectos constitutivos de las reas ms funcionales, relacin y actitud ante la rehabilitacin. Consideramos como objetivos necesarios a cubrir en esta etapa y requisitos para pasar a la siguiente: En el REA RELACIONAL el usuario debe haber conseguido un nivel adecuado de socializacin normativa que se manifiesta en los siguientes aspectos: Integracin en el grupo de compaeros con relaciones grupales marcadas por el compaerismo y el respeto. La comunicacin con los dems debe ser activa y en las relaciones dar muestras de afectividad. De vital importancia nos parece la capacidad de dar y recibir crticas constructivas, por un lado, y la actitud de autocrtica, por otro. Debe de haber adquirido, igualmente, una escala de valores adaptada socialmente.

En cuanto a la ACTITUD ANTE LA REHABILITACIN es imprescindible que el usuario: Empiece a aceptar su responsabilidad personal con respecto al propio proceso. Que se encuentre con nimo para continuar el tratamiento y satisfecho por lo que ha conseguido hasta el momento. Por otra parte, debe manifestar un inters real en comprender y solucionar la adiccin y las consecuencias asociadas a la misma y mantener una implicacin activa en la dinmica del programa.

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En relacin con el Equipo Tcnico, la colaboracin y la confianza en el mismo son condiciones imprescindibles para todo lo dems.

Respecto al REA DE FUNCIONAMIENTO, los requisitos para pasar a la siguiente fase son: La adquisicin y mantenimiento de hbitos saludables de conducta y autodisciplina. El cumplimiento estricto de normas y horarios y el buen nivel en el desempeo de responsabilidades. Se requiere igualmente que el sujeto haya adquirido una actitud positiva hacia el trabajo y el deporte, es decir, que lo viva como una alternativa vlida y que lo desempee con inters y motivacin.

En el REA PSICOLGICA-PERSONAL se da prioridad a la adquisicin de vitalidad, ilusin y ganas de luchar por pequeos y grandes proyectos que, no obstante, no excedan las capacidades reales de la persona. Dado que an suele permanecer una menor o mayor tendencia a las descompensaciones afectivoemocionales, se procuran establecer objetivos individuales que incidan ms en las adquisiciones prcticas necesarias para el avance teraputico. De todas formas, en este rea podemos sealar las siguientes metas: 1. Autoimagen Adecuada capacidad de autocrtica. Reaccin positiva ante las crticas. Conocimiento e identificacin de las consecuencias derivadas de las adicciones.

2. Vitalidad, nimo y carcter Estabilidad anmica aunque pueda experimentar ciertas fluctuaciones. Adecuada tolerancia a las frustraciones. Equilibrio pesimismo/optimismo. Equilibrio relajacin/tensin.

3. Personalidad Equilibrio rigidez/flexibilidad. Adecuado nivel de sinceridad. Energa e ilusin en las cosas. Cumplimiento de metas y objetivos a corto plazo. Capacidad de esfuerzo y superacin.

En el REA TOXICOFLICA los objetivos a alcanzar seran:

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Manejo de los pensamientos sobre drogas. Amortiguacin de los deseos de consumo. Disminucin de la imperiosidad. Disminucin del hedonismo. Eliminacin consumismo actitudinal.

Finalmente, el REA FAMILIAR vendra a caracterizarse por la consecucin de una mejora en la actitud hacia la familia que se concretara en: Inters en restablecer la relacin familiar. Progresiva resolucin de conflictos anteriores. Anlisis y comprensin del sistema familiar. Resolucin del sentimiento de culpabilidad frente a la familia.

4 ETAPA: Maduracin Esta etapa se orienta clara y decididamente al trabajo psicolgico profundo en todos sus componentes. Especial importancia tiene durante la misma la incidencia sobre las reas Bsicas, pues, de hecho, el conocimiento, manejo y superacin de los dficits y carencias que se incluyen dentro de los supuestos de las reas Bsicas resultan motor, objetivo y gua de esta fase, llegndose entonces a una encrucijada teraputica de cuya resolucin depender no slo las siguientes etapas sino incluso la conclusin final del proceso de reestructuracin individual. Las consultas individuales regladas adquieren un mayor peso especfico sobre el curso teraputico del sujeto ya que nos adentramos en aspectos fundamentales de su personalidad sin cuya recuperacin el resto de ganancias obtenidas carecera de consistencia. El REA PSICOLGICA-PERSONAL es entonces el rea por excelencia en la fase de MADURACIN. La resumimos en tres aspectos importantes: Autoimagen: se concreta en el adecuado concepto y conocimiento de s mismo, la confianza en las propias posibilidades y capacidades y el afn de superacin. Vitalidad, nimo y carcter: El sujeto debe haber adquirido ya, en la anterior etapa, adecuada tolerancia a las frustraciones, equilibrio pesimismo/optimismo y equilibrio relajacin/tensin. En MADURACIN, se pretende que no presente ni exceso ni ausencia de temperamento emocional y afectivo, estabilidad anmica y autocontrol frente a la impulsividad o estado de nimo. Se trabaja, igualmente, la aceptacin de la tristeza y de la soledad as como de la monotona y el aburrimiento. Personalidad: Se pretende que la persona mantenga un equilibrio introversin/extraversin, que haya fortalecido su personalidad (disminucin de la influencialidad) y que resuelva los conflictos de forma satisfactoria.

En resumen, el objetivo de esta etapa es el de que, mediante el trabajo de las reas Bsicas, el sujeto manifieste una forma de ser-estar madura, responsable y coherente.

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El REA TOXICOFLICA es igualmente importante en esta etapa. La persona se integra en esta fase con una disminucin importante de la imperiosidad, el consumismo actitudinal y el hedonismo. Ahora se trabaja el anlisis profundo y comprometido sobre las renuncias inherentes a abandonar el consumo de drogas, la eliminacin del consumo residual y la deteccin y bsqueda de alternativas a las situaciones de riesgo, tanto directas como indirectas. En cuanto a la ACTITUD ANTE LA REHABILITACIN se requiere que el sujeto analice de forma objetiva su momento en el tratamiento y se marque y desarrolle objetivos teraputicos adaptados a ello. En el REA RELACIONAL es prioritario conseguir la profundizacin en los sentimientos ntimos y la expresin asertiva de los mismos. En el REA DE FUNCIONAMIENTO se precisa interiorizar y mantener lo conseguido hasta el momento con escasa o nula presin de grupo. Se requiere, igualmente, un buen rendimiento general. En el REA FAMILIAR resulta importante lo siguiente: Pautas comunicativas saludables. Proyectos compartidos. Reconocimiento por parte de la familia del cambio efectuado.

VII. TERAPIA FAMILIAR

La familia posee un papel central tanto en las dinmicas causan, mantienen o son consecuencia de una adiccin como soluciones. Debido a ello, desde hace algunos aos se considera familiar como uno de los factores que ms contribuye al xito teraputicos en adicciones. patolgicas que en sus posibles a la intervencin de los procesos

Mucho se ha discutido acerca de lo que es o no terapia familiar, de cules son las caractersticas de la misma y de los requisitos y condiciones mnimas que deben satisfacerse para hablar en propiedad de "terapia familiar". Al margen de presupuestos metodolgicos ms o menos sofisticados, lo cierto es que hacer terapia muchas veces resulta algo ms amplio que aquello que se pone en prctica en los consultorios e instituciones profesionales, sin perjuicio de que en ellos confluyan o no una serie de condiciones estructurales y tecnolgicas mnimas (espejo unidireccional, equipo, cmara de vdeo, etc.). Por nuestra parte, entendemos que cualquier contacto entre la familia y el equipo teraputico - bien sea enmarcado dentro de estructuras formales (reuniones, sesiones de terapia familiar, entrevistas de valoracin, visitas al centro, etc.) o bien se lleve a cabo en otras circunstancias, incluso sin la presencia fsica de alguna de las dos partes (llamadas telefnicas) - que abra las puertas a un mayor conocimiento de

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la problemtica familiar y permita una mejor cooperacin entre ambos puede denominarse terapia familiar sin ningn tipo de escrpulos salvo los que se refieren a la intensidad, nivel y complejidad de dichos contactos. Digamos adems que la intervencin familiar no es una enucleacin del tratamiento general sino que se integra y sincroniza con el resto de actividades de manera que se produzca una sinergia entre todos los frentes de intervencin del programa teraputico (socioterpico, psicoterpico, familiar, etc.). Teniendo en cuenta cuanto venimos apuntando y aplicndolo al caso concreto de pacientes en rgimen residencial, la intervencin familiar se ha de llevar a cabo en paralelo desde el centro donde el contacto fundamental con las familias se realiza telefnicamente, durante las visitas que hagan a sus familiares ingresados y en las posibles entrevistas de seguimiento que se programen en el curso de las salidas de prueba - y desde el CAD o el Centro Especfico de Referencia. Recogemos para finalizar este apartado los objetivos que orientan a nuestro juicio la intervencin familiar con adictos a cocana y otros psicoestimulantes:

Objetivos generales del Programa de Terapia Familiar I. Evaluar el sistema familiar y el papel que juega el problema de la adiccin dentro de la estructura familiar. Reestablecer los roles dentro de la jerarqua familiar y buscar una lnea de actuacin comn ante el problema. Aprender y poner en prctica aquellas pautas de comunicacin ms adecuadas que fomenten la aparicin de cambios en la interaccin familiar. Modificar los esquemas relacionales que puedan estar favoreciendo el mantenimiento de la conducta adictiva. Posibilitar una redefinicin del problema que permita avanzar hacia la eficaz solucin del mismo mediante la colaboracin activa de la familia. Actuar en coordinacin con las dems actividades que el sujeto va efectuando dentro de su tratamiento, de manera que se establezca un sincronismo y sinergia de actuaciones que se ajusten en todo al "tempo" teraputico.

II.

III.

IV.

V.

VI.

VII. Favorecer el establecimiento de normas que posibiliten un funcionamiento ms adecuado en pos del mantenimiento de la abstinencia dentro del mejor clima familiar posible. VIII. Coadyuvar en la progresiva adquisicin de autonoma, independencia y autoeficacia del sujeto adicto y dems miembros familiares si procediera y estuviese dentro de nuestras posibilidades teraputicas. IX. Hacer que la familia, el sujeto y las PES (personas significativas del entorno sociofamiliar) sean capaces de detectar y prevenir una recada sabiendo

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reaccionar ante la misma con prontitud, serenidad y sin las perturbaciones en la dinmica relacional de la vez (o veces) anteriores.

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