Monitorizacin Hemodinmica

Dr. Patricio Giacaman Dr. Jos Miguel Mardonez

Introduccin El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del paciente. La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos bsicos: 1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida. 2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condicin determinada. 3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico. 4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas teraputicas implementadas. La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del Dbito Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante cateterizaciones. En este captulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinmica y su interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus complicaciones.

Manifestaciones Clnicas Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia son evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con taquicardia, la aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteracin del

sensorio, pulsos disminudos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias, e hipotensin. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulacin sostienen todos los parmetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clnica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolucin y pronstico del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica desarrollan estados de bajo Dbito Cardaco. La magnitud e intensidad de la monitorizacin variar segn la patologa, sus antecedentes patolgicos y factores de riesgo. A. Estados de bajo dbito. 1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma. 2. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico. 3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico. B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito. 1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor. 2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca. 3. Ciruga abdominal mayor.

Monitorizacin no invasiva Oximetra de pulso Por muchos considerado hoy en da como el quinto signo vital, la monitorizacin continua es un mtodo simple que mide la saturacin funcional de la oxihemoglobina. Mide adems la frecuencia cardaca y puede ser aplicada segn el tipo de sensor, en un dedo de mano o pi y el pabelln auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusin perifrica y dar lecturas errneas. Para evitar esto, si el oxmetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clsica curva de presin arterial. Adems debemos observar que la frecuencia cardaca del registro digital del oxmetro, corresponda a la frecuencia cardaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetra de pulso es la diferencia en la absorcin de

luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno puede dar resultados errneos. Registro Automatizado de Presin Arterial Los aparatos de registro automatizado, miden presin sistlica, diastlica y media, siendo esta ltima la medicin ms precisa. La precisin de su registro se ve afectada en estados de mala perfusin y en arritmias. Hay que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presin debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fstulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

Monitorizacin Invasiva Variables Hemodinmicas y su Interpretacin A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza con el catter de Swan Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la Arteria Pulmonar. La presin venosa central y la presin de aurcula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazn. Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son: 1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de diurticos. 2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular. 3. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminucin del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia. Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son: 1. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o exgena e hipotermia.

2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanrica. 3. Insuficiencia Cardaca Congestiva. B- Postcarga: Es la resistencia a la eyeccin ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor ser el dbito cardaco, de igual manera mayor ser la presin de aurcula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatacin por sepsis, hipertermia, hipotensin y drogas vasodilatadoras. Mientras que est aumentada cuando hay vasoconstriccin, hipovolemia, hipotermia, hipertensin, estenosis artica entre otros. C- Resistencia arterial sistmica: Se obtiene del clculo de la Presin Arterial Media (PAM), Presin Venosa Central (PVC) y Dbito Cardaco (DC).
PAM - PVC = ---------------DC

RVS

x 80

La presin arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se mencion los mtodos no invasivos frecuentemente en el paciente crtico, no permiten estimar con precisin la verdadera presin arterial. En condiciones de intensa vasoconstriccin, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por mtodos invasivos. Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada ntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistmica. La resistencia est tambin influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular. D- Dbito o gasto cardaco: Es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por el volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto. DC = FC x VS A menos que exista un shunt intracardaco, el dbito cardaco derecho e izquierdo es bsicamente el mismo. Para realizar la medicin del dbito es necesario insertar un catter de Swan Ganz (ver ms adelante) La decisin de medir el DC est dada por la sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular por alteraciones en la funcin cardaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un sntoma del problema ms que el problema mismo. Condiciones que disminuyen el Dbito Cardaco.

1. Mal llene ventricular por hipovolemia. 2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatas (tricspide o artica) 3. Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros. Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco. 1. 2. 3. 4. 5. Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis. Embarazo. Dolor, temor, ansiedad. (ojo) Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de las RVS.

E- Volumen Sistlico de Eyeccin (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistlico de Eyeccin (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazn disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistlico o ndice sistlico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parmetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parmetros ms importantes en la monitorizacin invasiva.
DC (ml/min.) ---------------FC (min.) = VS ---SC

VS

IS

SC = superficie corporal Factores que determinan el volumen sistlico de eyeccin (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistlico modificar el Dbito Cardaco). 1. Precarga. 2. Postcarga. 3. Contractilidad. F - Contractilidad: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una

relacin directa entre contractilidad y Dbito Cardaco. La contractilidad est aumentada por estimulacin simptica endgena o por catecolaminas exgenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuda en enfermedades que afecten al msculo cardaco, hipoxemia, acidosis y por accin de drogas con efecto inotrpico negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o ndice sistlico. Presin Arterial Directa (lnea arterial) La instalacin de una lnea arterial est indicada como ya se mencion en estados donde la monitorizacin invasiva es poco precisa. Adems cumple con el objetivo de una monitorizacin continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a mltiples punciones. Segn algunos autores debera instalarse una lnea arterial en todo paciente al que se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de eleccin son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la eleccin de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstriccin. Esto se debera a la intensa constriccin de las arterias musculares que generara gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre las complicaciones observadas con la instalacin de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fstulas A-V e infeccin. La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la seleccin de la arteria a puncionarse, la tcnica apropiada y el manejo posterior de enfermera. El Gasto Cardaco es directamente proporcional al rea bajo la curva de presin. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en pacientes ventilados con presin positiva, son un buen indicador del estado del dficit de volumen intravascular.

Presin Venosa Central En pacientes en los que se sospecha una prdida de volumen la monitorizacin de la PVC es una gua til para la reposicin de volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medicin aislada puede no tener ningn valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena funcin ventricular izquierda pueden guiar la reposicin de volumen. De utilidad diagnstica en situaciones clnicas como el neumotrax a tensin y el tamponamiento cardaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el registro de la curva.

La colocacin de catteres venosos centrales no solamente cumple con una funcin de monitorizacin (Presin Venosa Central) si no adems nos permite segn el dimetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentacin parenteral, hemodilisis o bien la insercin de catteres por su lumen como el catter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vas de eleccin son las yugulares internas y externas, el abordaje sub-clavicular de la subclavia y las venas femorales. La punta del catter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmndose su ubicacin mediante una RX de trax. Entre las complicaciones que pueden producirse est la puncin arterial y la formacin de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstruccin de va area. La formacin de hematomas por desgarro de la vena subclavia o puncin de la arteria, como es obvio no son compresibles, formndose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Trax de control. El neumotrax es la complicacin mas frecuente an en manos experimentadas y se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torcico produciendo un Quilotrax. Por ltimo la infeccin del catter es frecuente cuando no se respeta la tcnica estril.

Cateter de Swan Ganz Como ya se mencion, el catter de Swan Ganz nos permitir analizar el perfil hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o hipoperfusin. Este debe ser insertado por un mdico que conozca tanto la tcnica, las complicaciones como la interpretacin de los parmetros que se derivan de su instalacin. (Ver tabla 1 y 2)

Al avanzar el SW-G por la circulacin central, podemos medir las presiones auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria Pulmonar, la Presin de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar" (Ver Figuras 1). Por termodilucin se puede estimar el Dbito Cardaco. Entre las complicaciones descritas estn: arritmias, dao valvular, lesiones de la Arteria pulmonar entre otras.

Figura 1: Curvas de presin y su relacin con ECG RA= Aurcula Derecha, RV= Ventrculo Derecho, PA= Arteria Pulmonar, PAW= Enclavamiento